Sunteți pe pagina 1din 4

RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC SI EVALUARE CLINICA SI/SAU

PSIHOEDUCATIONALA
I. Informaii despre Client:
Nume si Prenume (sau Cod):
________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
II. Obiectivul Psihodiagnosticului i Evalurii:
Psihodiagnosticul i Evaluarea are ca scop (ncercuiete X-ul corespunztor)
identificarea strilor psihologice de sntate i/sau boal i a
mecanismelor psihologice de etiopatogenez i/sau de sanogenez - X
I/SAU
identificarea factorilor psihologici cu relevan pentru nvare i contextul
psihoeducaional X
cu relevan pentru (descrie situaia pentru care se face evaluarea)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________
III. Descrierea Succint a Componentelor Psihologice (dac o component
nu se evalueaz, scrie n tabel, sub textul: Ce s-a evaluat?, c: Nu se aplic):

Nivel Subiectiv/Emoional (inclusiv Satisfacia/Calitatea vieii)


Ce s-a evaluat?
Cu ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nivel Cognitiv
Ce s-a evaluat?

Nivel comportamental
Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Cu ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nivel psihofiziologic
Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nivel de personalitate i Mecanisme Defensive/Adaptare


Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nivel de relaionare interpersonal (inclusiv, de cuplu, familie,


grup etc.)
Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

IV. Concluzii (Sumarizarea informaiilor n termeni psihologici):


n urma Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele conc luzii psihologice:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

[Concluziile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din testele/sarcinile/probele si/sau


interviurile utilizate; nu se asum declaraiile clientului ci se citeaz ca atare. Spre
exemplu, nu se spune de ctre psiholog: copilul a fost abuzat de X., ci se
menioneaz: copilul declar: X m-a abuzat]

V. Recomandri (Implicaii ale


Psihodiagnosticului i Evalurii):

Concluziilor

pentru

Obiectivul

n urma concluziilor Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele


recomandri asociate obiectivului psihodiagnosticului i evalurii, cu relevan pentru
situaia pentru care se face evaluarea:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
[Recomandrile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din Concluziile formulate; vor
fi evitai termenii absolutiti, decizii non-psihologice (se fac doar recomandri
asociate Obiectivului Examinrii Psihologice pe baza unor informaii psihologice
formulate n Concluzii, cu relevan pentru situaia pentru care se face evaluarea);
recomandrile fi accesibile, cu acordul clientului, unor tere pri, n funcie de
contextul n care se face Psihodiagnosticul i Evaluarea]

VI. Aviz psihologic* (in cazul in care nu se aplic se anuleaza formularul cu


o linie n diagonal peste formular)

_____________________________________________________________
(Forma de exercitare a profesiei de psiholog cu drept de libera practica)
Nr. __________/__________________

AVIZ PSIHOLOGIC
Dna./Dl.

__________________________________________________________,

CNP:

_____________________,
a fost examinat la data de: ____________________, in baza contractului de prestari servicii psihologice nr.
______/______________,
n
vederea
obinerii:
______________________________________________________________________________________________.
Concluziile examinarii psihologice:

Apt
psihologic
pentru:
________________________________________________________________________________________

Inapt
psihologic
pentru:
_______________________________________________________________________________________

Alte
concluzii:
________________________________________________________________________________________________
Observatie:
________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
_
Recomandri:
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__
Examinator
Supervizor (semnatura si parafa),

(semnatura

si

parafa),
(pentru

examinarile realizate de catre PDLP in conditii de supervizare)

*Avizul psihologic este eliberat in cazurile generale, fiind utilizat numai pentru
evaluarile a caror rezultat este solicitat in vederea angajarii/incadrarii sau mentinerii

in functie. Avizul psihologic reprezinta forma binara sau simplificata de raportare a


rezultatelor psihodioagnosticului.

Psiholog
(semnatura si parafa)