RAPORT DE EVALUARE PSIHOLOGICA

Initiale client/pacient

Problematica generala: (cu care se prezinta clientul/pacientul, de ex: dispozitie

depresiva, probleme de relationare in cuplu, probleme de adaptare la serviciu, etc)

Istoricul problematicii prezente:

Istoric psihiatric:

Istoric personal i social (aspecte relevante):

Istoric medical (aspecte relevante):

DIAGNOSTICUL DETALIAT

Diagnostice prezente conform DSM (ex: tulburare depresiva, tulburare anxioasa, etc)
Pentru fiecare tulburare notati toate simptomele prezente la pacient si pentru care ati
luat decizia diagnosticului (conform DSM).
Daca nu este prezenta o tulburare clinica, atunci notati numai simptomele prezente la
acel client.

Trasaturi de personalitate (conform DSM, interviu clinic sau teste). Daca este
prezenta o tulburare de personalitate, atunci notati detaliat criteriile de diagnostic si
modul in care se exprima la aceasta persoana
Conditii medicale cu care se confrunta clientul (orice conditie somatica care poate
constitui un eveniment activator semnificativ pentru el/ea)

Stresori semnificativi pentru client (vezi lista DSM)

CONCEPTUALIZAREA CLINICA

LISTA DE PROBLEME SPECIFICE (pe care veti lucra impreuna si obiectivele pe care vi
le propuneti pentru fiecare problema)
1.
2.
3.
....

CUM AU APARUT ACESTE PROBLEME?

Posibile dispozitii mostenite/innascute:
Posibile scheme cognitive/perspective invatate (de la parinti, de la alte persoane
semnificative):

Evenimente care au activat aceste scheme (astfel incat a aparut simptomatologia):

CUM POT FI AMELIORATE ACESTE PROBLEME?

Care este protocolul de interventie, tehnicile pe care le veti folosi?

Data:
Nume si prenume terapeut/clinician
(Parafa)