RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC ȘI EVALUARE CLINICĂ

Conform prevederilor Legii nr.213/2004 privind exercitarea profesiei de psiholog cu

drept de liberă practică, înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea Colegiului Psihologilor din
România, precum şi faptul că evaluarea psihologică este procesul de cunoaştere şi estimare
cantitativă şi calitativă, prin utilizarea unor metode şi tehnici specifice, a parametrilor de stare şi
de funcţionare psihologică, am realizat evaluarea psihologică a clientei O.F.

I. Informaţii despre client:

 Nume și Prenume: O.F.
 Data nașterii: 14.07.1979 (vârsta cronologică 40 de ani)
 Domiciliul: Rm.Vâlcea
 Nivel studii: superioare
 Profesia: contabil
 Status marital: căsătorită, are doi copii de 6 ani, respectiv 2 ani

II. Obiectivul Psihodiagnosticului și Evaluării Clinice:

 Psihodiagnosticul și Evaluarea are ca scop identificarea stărilor psihologice de
sănătate și boală și a mecanismelor psihologice de etiopatogeneză și sanogeneză, cu
relevanță pentru intervenție psihoterapeutică (grup de suport).

III. Descrierea Succintă a Componentelor Psihologice:

 Nivel Subiectiv/ Emoţional (inclusiv Satisfacţia/ Calitatea vieţii)

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/ sarcini/ probe şi/sau interviuri)
Evaluarea diferențială a tulburărilor clinice: Anamneza, Observația
- Anxietate Interviul clinic SCID-I
- Depresie Scala de anxietate Hamilton
- PTSD (Tulburare de Stres Post- Scala de depresie Beck
traumatic) STAI- xI, STAI-xII
Chestionarul de screening şi diagnostic
psihiatric PDSQ
Chestionarul de acceptare necondiţionată a
propriei persoane - USAQ

2
  Nivel Cognitiv
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/ sarcini/ probe şi/sau interviuri)
Evaluarea componentei cognitive a tulburării Scala atitudinilor și credințelor față de
anxietate - ABS2

 Nivel Comportamental
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/ sarcini/ probe şi/sau interviuri)
Identificarea comportamentelor în exces sau Observația, Interviul clinic
în deficit
Somatizări, intensitatea simptomelor Scara de intensitate a simptomelor trăite într-
un moment specific de la 0 -100

 Nivel de personalitate şi Mecanisme Defensive/ Adaptare

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/ sarcini/ probe şi/sau interviuri)
Tendințe accentuate de personalitate MILLON (MCMI-III)
Interviul clinic SCID-II

 Nivel de relaţionare interpersonală (inclusiv de familie, grup, etc.)

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/ sarcini/ probe şi/sau interviuri)
Abilităţi de relaţionare cu mediul social Observația, Interviul clinic
și/sau profesional

III. Concluziile privind evaluarea clinică și psihodiagnosticul:

Motivul prezentării la cabinet:

Pacienta s-a prezentat la cabinetul psihologic pentru evaluare clinică și intervenție
psihoterapeutică, acuzând o stare permanentă de îngijorare, teamă nejustificată, care o împiedică
să se mobilizeze în acțiunile de rutină, deoarece își face griji să nu se întâmple ceva rău
membrilor familiei propriei persoane.
Menționează faptul că, în urmă cu aproximativ 3 ani, înainte să rămână însărcinată cu al doilea
copil, părinții săi au murit într-un accident de mașină. Relația cu soțul ei și grija față de copii au
reprezentat un resort pentru a parcurge perioada de doliu într-un ritm firesc, fără ca starea
emoțională să ducă la o depresie majoră.
De fiecare dată când soțul pleacă în deplasări de serviciu ori copiii nu sunt lângă ea, se
gândește în permanență, că li s-ar putea întâmpla ceva rău. Într-o zi când soțul ei a întârziat să
2
ajungă acasă, gândul că ar fi putut suferi un accident i-a provocat un atac de panică. Recent, s-a
gândit la ce s-ar întâmpla dacă copilul cel mare ar fi nesupravegheat la grădiniță și s-ar putea
răni sau ar fugi din clasă ori o mașină l-ar accidenta pe stradă.
În ceea ce privește simptomele de anxietate asociate, clienta afirmă că este iritată, nervoasă,
agitată psihomotor, simte tensiune musculară la nivelul gâtului și a umerilor.Simptomele de
panică includ simptome emoționale (teama de a nu-și pierde controlul), simptome cognitive
(convingerea că va muri), simptome comportamentale (fumează pentru a se relaxa),  simptome
fiziologice (palpitații, sufocări, amețeli).

Ghid de observaţie :
1. Expresia și ținuta persoanei: mimică mobilă, expresivă; gestică amplă, vigilentă; ținută
vestimentară adecvată, îngrijită; atitudine cooperantă.
2. Nivelul de mobilizare al gândirii: contact verbal stabilit fără dificultate, vocabular bogat,
cultivat; vorbirea clară spontană, de tonalitate medie- scăzută a vocii, ritm ideativ nemodificat.
3. Comportamentul: agitație, retragere, hiperactivitate.
4. Conştiinţa de sine și a mediului: conștientă de sine și de ceilalți, conştiinţa bolii este
prezentă (’’panica despre cum ar fi dacă..’’), orientare spaţio-temporală adecvată, nivel
de înțelegere corespunzător, hiperprosexie.
5. Dispoziție bazală: excitație, constantă.
6. Conduită alimentară, calitatea somnului, igiena proprie: apetit alimentar scăzut, insomnie
de adormire, igienă corespunzătoare.
7. Relații sociale: are un cerc restrâns de prieteni, climat familial organizat, este integrată
socio-profesional.
8. Viața afectivă și sexuală: căsătorită, fără modificări semnificative în dinamica
sexualității.
9. Somatic/ somatizări: senzații proprioceptive (migrene, amețeli, senzaţia de amorţeală,
tensiune musculară, durere, căldură).

Anamneza - parcurs familial, evoluție personală:

Pacienta provine dintr-o familie cu un statut social crescut, mama fost director de școală,
tatăl profesor universitar, are un frate mai mare cu 7 ani medic chirurg. În copilărie a locuit în
aceeași casă cu bunicii paterni, în mediul urban. Persoana de atașament care îi oferea
necondiționat iubire în copilărie și adolescență, a fost bunica paternă, care a decedat în urmă cu

2
5 ani. Pacienta declară faptul că, așteptările înalte ale părinților și tendințele către perfecținism
ale acesteia, i-au dezvoltat acesteia nevoia de control și o capacítate crescută de auto-critică.
Pacienta a urmat un liceu cu profil economic și studii universitare în domeniul
Contabilitate- Finanțe Bănci. În timpul facultății, l-a întâlnit pe soțul ei, care este de profesie
inginer IT, cu care 2 ani mai târziu s-a căsătorit. Au rezultat 2 copii, un băiat de 6 ani care în
prezent, urmează cursurile clasei o și o fețiță de 2 ani și 2 luni.
Pacienta afirmă că și-a început viața sexuală la 18 ani, cu un coleg de liceu de aceeași vârstă iar
înainte de căsătorie a mai avut o relație care a durat 1 an, cu un bărbat mai mare cu 10 ani, însă a
renunțat deoarece se simțea controlată în permanență de acesta.
Cu părinții a avut o relație bună, fiind unicul copil. A dezvoltat un atașamentul afectiv
față de bunicii paterni, la care a crescut până la vârsta de 7 ani. Bunica sa paternă, o femeie
casnică din mediul urban, a reprezentat un model de viață pentru clientă, moștenind majoritatea
caracteristicilor fizice și de temperament. Pe mama sa și-o amintește foarte rece în perioada
copilăriei, cu convingeri și așteptări de autorealizare și perfecționism față de pacientă iar pe tată
și-l amintește ca pe o persoană caldă, suportivă, care îi oferea suport necondiționat și sprijin în
activitățile de învățare iar mai apoi, în alegerea carierei.
În prezent locuiește în mediul urban, într-un apartament de 4 camere cu soțul și cei doi
copii. Cu soțul are o relație foarte bună, bazată pe încredere și suport emoțional, viața sexuală în
cuplu nu prezintă modificări. Pacienta susține că nașterea celui de-al doilea copil a făcut-o să
devină mai responsabilă, totodată a ajutat-o să treacă mai ușor peste pierderea ambilor părinți.
În prezent, pacienta susține că are un cerc restrâns de prieteni, proveniți din zona
medicală și universitară, care o acceptă și o valorizează pentru abilitățile ei socio-umane și
profesionale.
Din p.de v. profesional, pacienta deține atât satisfacții profesionale cât și materiale.
Diagnostic prezumtiv: ANXIETATE GENERALIZATĂ CU ATACURI DE PANICĂ

Corelarea rezultatelor la testele psihometrice aplicate, cu datele din

chestionarele de evaluare:
SCID I - ANXIETATE GENERALIZATĂ cu atacuri de panică
SCID II - COD 02 – tendințe accentuate în tulburare de personalitate de tip dependentă,
total 8 criterii

Chestionarul de acceptare necondiționată a propriei persoane

(Unconditional Self Acceptance Questionnaire - USAQ)
2
Scorarea itemilor cotați invers
Scorarea itemilor cotați direct
itemul răspunsul scorul
itemul răspunsul scorul
1 7 1
2 2 2
4 4 4
3 2 2
6 2 6
5 3 3
7 7 1
8 5 5
9 5 3
11 6 6
10 4 4
16 5 5
12 6 2
17 2 2
13 5 3
18 4 4
14 7 1
20 5 5
15 4 4
Total scor itemi 34
19 6 2
direcți
Total scor itemi 31
inverși

Totalul scorului USAQ = 34 + 31 = 65 puncte

Rezultatul de clasa I – acceptare necondiționată a propriei persoane foarte scăzută

Scala de anxietate Hamilton – scor global 30 puncte – anxietate majoră

Sunt îndeplinite criteriile HAS – G (anxietate generalizată):
A – tensiune motorie – itemii 2,7,14
B – Tulburări neurovegetative – itemii 9,10,12,13
C – aşteptare tensionată, plină de teamă – itemii 1,3
D – explorarea hipervigilentă a mediului înconjurător – itemii 4,5

Inventarul de măsurarea a depresiei Beck: scor 5 puncte – normalitate.

Trairi emotionale: Scala de atitudini si convingeri (ABS II) – scor 123
Acceptarea neconditionata a propriei persoane (USAQ) - scor 65

2
Inventarul Gândurilor legate de Anxietate Wells,1999:

Subscala Social Sănătate Metacogniții

1–2 4–4 3–3

Item 2–1 5–3 6–4
8–1 7–2 11 – 4
și 9–1 10 – 4 13 – 2
12 – 1 15 – 3 16 – 4
14 – 3 19 – 3 21 – 3
răspuns 17 – 2 22 – 2
18 – 2
20 – 2

Total punctaj 23 19 22
subscale
TOTAL
punctaj 64 - semnificativ subclinic

ICD 10: F41.1

Diagnostic DSM-IV-TR:
Axa 1 (tulburări clinice): anxietate generalizată, atac de panică, unic
Axa 2 (tulburări de personalitate, retard mental): tendințe de tip dependent
Axa 3 (tulburări datorate condiției medicale generale): -
Axa 4 (condiții psihosociale și de mediu): lipsa suportului afectiv al părinților
Axa 5 (scala de evaluare globală a funcționării): scor 78

Diagnostic diferențial:
- Tulburare de stres postraumatic – nu îndeplinește criteriile DSM-IV-TR, SCID-I
- Anxietate cu atacuri de panică – atacul de panică nu este recurent
- Tulburare depresivă / episod depresiv major – un îndeplinește criteriile DSM-IV-TR iar scorul
inventarului Beck indică lipsa depresiei

Conceptualizarea cazului:
Se prezintă la cabinet o clientă de sex feminin, în vârstă de 40 de ani, acuzând stări de anxietate,
însoțită de un atac de panică.
Patologia (anxietate generalizată cu atac de panică, unic) s-a structurat pe fondul următorilor
factori:
 factori heredo-colaterali: nu se cunosc;
2
  factori declanșatori: evenimentul prin care, clienta și-a pierdut ambii părinți într-un
accident de mașină;
 factori favorizanți: pierderii figurii de atașament a bunicii paternă, coroborată cu
indisponibilitatea afectivă a părinților (preponderent a mamei);
 factori susținători: dificultățile apărute în urma nașterii celui de al doilea copil.
Diagnosticul îndeplineşte criteriile DSM-IV-TR cu un nr. total de 6 simptome asociate
(neliniște și nervozitate, fatigabilitate, dificultăți de concentrare, iritabilitate, tensiune musculară,
tulburări de somn). Perturbarea este acută, cu o durată a simptomelor de mai mult de 6 luni.

IV. Recomandări:

 Stabilirea obiectivelor intervenției psihologice în vederea:

-reducerea simptomatologiei
-întărirea eului și a imaginii de sine
-învățarea unor metode simple de relaxare
-schimbarea perspectivei de viață
-ajutarea clientei să conștientizeze resursele adaptative pe care le are la dispoziție pentru a face
față problemelor cu care se confruntă.

 Alcătuirea unui plan de intervenție terapeutică:

- Tehnici de relaxare și sugestie: metafora terapeutică, exercițiile de respirație, relaxarea
musculară progresivă (metoda Schultz și Jacobson)
- Tehnici comportamentale: planuri de activități zilnice, stabilirea unor sarcini gradate,
monitorizarea atacurilor de panică
- Tehnici cognitive: tehnici de identificare a gîndurilor ce îi survin în timpul atacului de panică,
conștientizarea resurselor adaptative pe care le are la dispoziție pentru a face față problemelor cu
care se confruntă, training asertiv pentru o mai bună comunicare.

 Reevaluarea periodică la psihiatrie, în vederea eliminării treptate a medicației.