Program terapeutic pentru copiii

cu probleme comportamentale de
tip hiperchinetic
Curs 4
 PSIHOTERAPIA COGNITIV-
COMPORTAMENTALĂ
 S-a dovedit a fi cea mai eficientă în cazul copiilor cu
ADHD.
 Este singura terapie care oferă procedee specifice
tratamentului manifestărilor hiperactive.
 În cadrul acestei terapii se pot delimita tehnici
centrate pe copil şi tehnici centrate pe familie sau pe
grădiniţă/ şcoală.
 Putem vorbi şi de o terapie modală, ce combină mai
multe demersuri.
 DEMERSURILE CENTRATE PE COPIL :

 Au drept scop diminuarea tulburărilor de

comportament.
 Se fac prin intermediul intervenţiilor directive ale
terapeutului.
 Includ, pe lângă terapia medicamentoasă, şi metode
de auto-educaţie, intervenţii prin joc şi demersuri de
auto-management.
 Prevăd şi traininguri centrate pe competenţele sociale
şi pe rezolvarea de probleme, care au ca scop
diminuarea comportamentului agresiv.
 DEMERSURILE CENTRATE PE
FAMILIE :
 Urmăresc modificarea condiţiilor familiale care
menţin simptomatologia copilului.
 În mod similar, intervenţiile centrate pe grădiniţă
sau pe şcoală au ca scop diminuarea
problemelor comportamentale din acest mediu,
prin modificarea condiţiilor care menţin
simptomatologia.
 Programul părinte-copil :

 Reprezintă nucleul central al terapiei

cognitiv-comportamentale pentru tratarea
copiilor cu ADHD.
 Îmbină intervenţiile centrate pe copil cu
cele centrate pe familie.
 Etapele terapeutice ale programului
părinte-copil sunt ordonate în câteva teme
mari, astfel:
I. Definirea problemei, conceptualizarea tulburării
şi planificarea intervenţiei
Etapa 1: Definirea problemelor comportamentale ale copilului în
familie

 Intervenţia centrată pe familie  Intervenţia centrată pe copil

- Definirea problemelor -”Eu sunt Petre cel neliniştit şi

comportamentale ale
copilului în familie.
- Pornind de la rezultatele
evaluării se formulează
problemele comportamentale
cât mai concret referindu-se la
situaţia în sine şi la apariţia
frecvenţei ei.
încăpăţânat”.
- Copilului i se va citi din
povestirile terapeutice capitolul
în care este prezentat Petre şi
problemele tipice ale copiilor
impulsivi. Copilul se va
identifica cu Petre şi cu
problemele acestuia
confruntându-se cu ele.
Împreună cu terapeutul copilul
va elabora lista sa de
nemulţumiri.
 Exemple de formulări ale problemelor
comportamentale în familie:
 Este permanent în mişcare şi nu este preocupat de o activitate mai mult de
10 minute.
 Nu vine niciodată la timp acasă,întârzie chiar şi 2 ore.
 Intervine mereu în conversaţiile altor membrii ai familiei.
 Are pe zi cel puţin doua izbucniri de furie,în care aruncă cu obiecte în jurul
.
său şi urlă chiar şi o jumătate de oră
Elaborarea listei de probleme:
- Se vor grupa problemele pe domenii iar într-o şedinţă vor fi
definite maxim 4 probleme. Săptămânal se va completa lista
cu frecvenţa apariţiei acestora iar la începutul fiecărei şedinţe
se va evalua lista de probleme pentru a controla evoluţia
intervenţiei.
 Etapa 2: Conceptualizarea tulburării
Şedinţa se centrează pe construirea unei perspective comune asupra
cauzelor problemelor comportamentale ale copilului, plecând de la
părerile părinţilor vis-a-vis de cauzele comportamentului problematic.

 Intervenţia centrată pe familie.  Intervenţia centrată pe copil.

“De ce copilul meu are probleme de “ Uraa,nu sunt o sperietoare!”
comportament?”
- Petru cel neliniştit şi încăpăţânat
- Se va realiza o conceptualizare povesteşte cum se duce împreună
comună,găsirea unui model
explicativ comun. cu părinţii la un terapeut,unde află
că el este un băieţel şmecher,iar
- Se pun în evidenţă caracteristicile
copilului,caracteristicile părinţilor terapeutul îl poate ajuta pe el şi pe
şi problemele familiale. părinţii săi. Se încearcă astfel
- Terapeutul explică părinţilor crearea unei atitudini pozitive faţă
fenomenul “cercului vicios”. de terapie.
Conceptualizarea comună a tulburării trebuie
să facă referire la următoarele aspecte:
1.Caracteristicile şi temperamentul copilului.
2.Caracteristicile şi problemele părinţilor.
3.Problemele familiale.
În general, predispoziţiile temperamentale nefavorabile ale
copilului par să joace un rol important în dezvoltarea tulburărilor
hiperchinetice şi în apariţia comportamentului agresiv. Caracteristici
asemănătoare se remarcă şi-n cazul părinţilor copiilor cu ADHD.
Din acest motiv, este important ca în cadrul şedinţei,

caracteristicile părinţilor şi ale copilului să fie discutate în paralel.

 Părinţii pot fi atenţionaţi în legătură cu posibile
corelaţii dintre acestea, pentru atenuarea fixării
lor exclusiv pe problema copilului.
 În general, caracteristicile copilului, ale
părinţilor şi problemele familiale influenţează
modul în care aceştia interacţionează: astfel este
influenţat în primul rând comportamentul
copilului, apoi modul în care comportamentul
este recepţionat de către părinţi, şi în ultimă
instanţă, reacţiile părinţilor faţă de copil.
 Etapa 3: Obiectivele şi planificarea
intervenţiei
 Intervenţie centrată pe familie.
- Formularea obiectivelor în
termeni realişti,obiective ce
presupun diminuarea problemelor
comportamentale.
- O regulă de aur -”Nu vă aşteptaţi
la minuni!”
 Intervenţie centrată pe copil.
- Pornind de la povestea “Lista
dorinţelor lui Petru” i se va cere
copilului să întocmească o listă cu
dorinţe. obiectivele terapeutice ale
părinţilor vor fi comparate cu lista
copilului,după care se va realiza o
listă comună.
 Pornind de la elementele abordate în etapa
precedentă, se elaborează un model explicativ
comun al cauzelor comportamentului
problematic; acesta va avea în vedere atât
însuşirile copilului,ale părinţilor şi problemele
familiale care influenţează comportamentul
membrilor şi interacţiunile dintre aceştia, cât şi
analiza modului în care interacţiunile
interfamiliale devin cauze nemijlocite pentru
menţinerea tulburării.
 II. Stimularea interacţiunilor şi a relaţiilor
pozitive părinţi-copil
Etapa 1: Centrarea atenţiei pe experienţele pozitive ale
interacţiunii cu copilul.
Recomandare:Această etapă este recomandată atunci când interacţiunile
negative dintre părinţi şi copii au o pondere mare.
Intervenţie centrată pe familie. Intervenţie centrată pe copil

“Observaţi calităţile copilului “Jurnalul evenimentelor plăcute”-

dumneavoastră!”
- Părinţii au sarcina de a întocmi un
bilanţ al evenimentelor pozitive şi
negative cu copilul – scopul acestei
sarcini fiind acela de a-şi îndrepta
atenţia asupra experienţelor pozitive
cu copilul.
În poveste se relatează cum
terapeuta discută cu Petru despre
evenimentele pozitive trăite de acesta
cu părinţii. El întocmeşte”Jurnalul
evenimentelor plăcute”,în care vor fi
trecute întâmplările de peste zi.
Terapeutul îl îndrumă pe copil să aibă
şi el un astfel de jurnal.
 Etapa 2: Construirea interacţiunii pozitive
prin intermediul jocului
Recomandare:Această etapă se aplică atunci când interacţiunea
părinte-copil constă în comportamente predominant
negative(ameninţări,critici,pedepse),interacţiunile pozitive fiind ţn mod
evident mult mai puţin prezente.

Intervenţia centrată pe Intervenţia centrată

familie pe copil
“Programul de distracţie şi
joc:Acordaţi-i atenţie copilului
“Am voie să mă joc
dumneavoastră atunci când se aşa cum vreau eu!”
joacă!” -Copilul decide ce şi cum se va
- Principiul după care se ghidează juca;
acest program de joc are la bază - Copilul va înţelege că părinţii
principiul terapiei nondirective prin acordă atenţie şi intereselor sale
joc-scopul acestuia fiind diminuarea reflectate de joc şi nu doar
tensiunii dintre părinţi şi copii. cicăleli,controale,ameninţări.
 III. Intervenţii în scop terapeutic pentru
diminuarea comportamentului impulsiv
Etapa 1: Regulile familiei
Recomandare:Această etapă este necesară atunci când regulile de conduită din
familie nu sunt suficient de clare. În astfel de cazuri,părinţii se plâng de
neascultarea copilului.
Intervenţie centrată pe familie Intervenţie centrată pe copil

Petru descrie cum apar certurile

Se va lucra împreună cu părinţii la
elaborarea unei liste cu reguli
importante familiei.
-Părinţii trebuie să facă diferenţa între
reguli şi cereri sau rugăminţi;
-Să formulează cel mult 10 reguli;
-Părinţii trebuie să formuleze regulile
astfel încât să-şi poată asuma
consecinţele atunci când acestea nu
sunt respectate.
în familie atunci când el nu
acordă atenţie anumitor reguli
sau limite. El însă are impresia
că regulile se schimbă
permanent şi că nu se poate
orienta în funcţie de ele.
Se discută cu copilul ce anume
îi place şi ce nu în această
poveste,prin ce experienţe
asemănătoare a trecut şi dacă
doreşte să ia parte la consiliul de
familie.
 Etapa 2: Formularea eficientă a
cerinţelor
Recomandare:Această etapă este recomandată în cazul în care
copilul nu urmează cerinţele sau în care părinţii formulează cerinţe
ineficiente(prea vag formulate sau prea multe deodată)

Intervenţie centrată pe familie. Intervenţie centrată pe copil

Părinţii sunt învăţaţi cum să “Petre fă asta,Petre lasă aia”

formuleze mai puţine cerinţe,într-
un mod mai clar,având grijă să
se asigure de atenţia copilului.
Aceştia trebuie să îndepărteze
orice distractor atunci când
exprimă o cerinţă şi să se asigure
că cerinţa a fost înţeleasă.
- Se discută împreună cu copilul
regulile de formulare a cerinţelor
eficiente şi modalităţi de acordare
a atenţiei şi a aprecierii atunci
când cerinţele sunt urmate.
 Întărire socială în cazul respectării cerinţelor

Recomandare:Această etapă este recomandată când copilul nu urmează

cerinţele şi când părinţii acordă puţină atenţie respectării lor.

“Acordaţi-i atenţie copilului dumneavoastră atunci când

vă urmează cerinţele!”
- Lăudaţi copilul atunci când îndeplineşte o cerinţă!
- Daţi copilului sarcini uşor de îndeplinit şi lăudaţi-l atunci când
le realizează!
- Lăudaţi copilul în mod deosebit atunci când a îndeplinit o
sarcină fără să-i fi adresat o rugăminte directă în acest sens!
 Întărire socială în cazul în care copilul nu vă
întrerupe activitatea
Recomandare: Această etapă se realizează în situaţiile în care
copilul îşi deranjează părinţii de la diverse activiţăţi,provocând
nemulţumire.

 Părinţii trebuie să-şi îndrume copilul spre o activitate

autonomă,neperturbantă,în perioada în care sunt ocupaţi.
 De asemenea este necesar ca părinţii să-şi rezerve timp pentru a-i acorda
copilului atenţie în exclusivitate.
 Părinţii trebuie sa precizeze clar durata în care nu vor să fie deranjaţi.
 Copilul va fi lăudat atunci când nu disturbă activitatea părintelui.
 Dacă acesta o întrerupe totuşi,va fi reorientat către activitatea sa,fără prea
multe comentarii.
 Realizarea unei monitorizări
eficiente
Recomandare:Această etapă se realizează în cazul în care părinţii relatează
comportamente problematice ale copilului atunci când acesta rămâne
nesupravegheat (de exemplu:distrugerea aparaturii stereo,joaca cu focul,sustragerea
unei mari cantităţi de dulciuri,comportament periculos pe stradă).

“Unde este copilul meu şi ce face?”

 1. Stabilirea unor reglementări clare care să includă răspunsul la
întrebările:unde? ce face? şi cât timp? De ex.”Rămâi în camera ta şi joacă-
te cu piesele Lego până mă întorc eu de la cumpărături.”
 2.Verificarea activităţii copilului atunci când este posibil.
 3.Lăsarea copilului sub supravegherea altui adult.
 4. Punerea în aplicare a consecinţelor negative atunci când copilul încalcă
regulile sau lăudarea copilului atunci când respectă regulile nefiind
supravegheat.
 Etapa 3: Consecinţe negative naturale
Recomandare: această etapă se realizează atunci când copilul nu respectă cerinţele
părinţilor şi când comportamentul problematic nu a putut fi atenuat prin aplicarea
unor consecinţe pozitive în cazul îndeplinirii sarcinilor.

Intervenţie centrată pe familie Intervenţie centrată pe copil

Aplicarea consecinţelor: “Eu suport consecinţele”

-Se argumentează aplicarea consecinţelor (ce - Petru relatează faptul că părinţii săi
regulă a încălcat,de ex.”nu ai voie să-ţi baţi reacţionează uneori în mod agresiv şi
fratele”); foarte punitiv când face ceva greşit,iar
-Se dă copilului posibilitatea de a-şi exprima alteori nu spun nimic.
părerea în legătură cu încălcarea regulii(de
ex.”mi-a luat jucăria”);
-Se argumentează încă o dată regula dacă
este cazul(de ex.”acesta nu este un motiv să-l
baţi”);
-Se pune în aplicare consecinţa negativă(de
ex.”îi vei cere iertare şi vei rămâne 10 minute
la tine în cameră”).
 Reguli în aplicarea consecinţei negative:
1. Aplicaţi consecinţa negativă cu mult calm şi cu
multă naturaleţe;
2. Nu vă întindeţi la discuţii interminabile cu copilul;
3. Aplicaţi consecinţa negativă imediat ce
comportamentul problematic a fost săvârşit sau la un
timp cât mai scurt după acesta;
4 .Perseveraţi în aplicarea consecinţelor negative ;
 IV.Metode de condiţionare operantă (de
modificare a comportamentului)
Etapa 1: Sisteme de întărire prin oferirea de puncte

Recomandare: Această componentă se aplică atunci când nu

s-au obţinut modificări satisfăcătoare în comportamentul
copilului prin întărire socială a comportamentului dezirabil şi
nici prin aplicarea consecinţelor negative naturale.

“Când lauda nu este suficientă:Planul de

puncte”.
-Copilul obţine puncte atunci când reuşeşte să urmeze anumite reguli
de comportament;
-Acumularea mai multor puncte duce la obţinerea unor recompense;

-Planul de puncte se aplică pe o perioadă mai lungă de timp(chiar şi

săptămâni întregi);
-Sistemul de acordare a punctelor este unul organizat,cu reguli clare
atât pentru copii cât şi pentru părinţi,astfel este evitată situaţia în care
acordarea recompensei depinde de dispoziţia părinţilor.
 Planul de puncte:
 1.Se alege un comportament inadecvat care trebuie modificat.
 2.Se descrie comportamentul cât mai concret,de ex.:” Petru nu se trezeşte
dimineaţa imediat după ce sună ceasul şi nu începe să se îmbrace.”
 3.Se descrie comportamentul de dorit în această situaţie,de ex.:”Petru se
trezeşte imediat după ce sună ceasul şi începe să se îmbrace.”
 4.Se alege recompensa directă (acordarea punctelor).
 5.Se aleg tipurile de comportament pentru care există o recompensă
directă.
 6.Se stabileşte lista de recompense speciale.
 7.Se stabilesc numărul de puncte necesare recompensei speciale.
 Etapa 2: Sistemele de întărire-retragere a
beneficiilor
“Concursul pentru feţe zâmbitoare”
- Reprezintă o îmbinare a consecinţelor negative cu cele pozitive;
- Comentariile negative ale părinţilor “de câte ori ţi-am spus să nu mai faci
aşa”,”lasă asta acum,te rog” vor fi înlocuite cu retragerea constantă a
punctelor fără un ton imperativ;
- Vor fi alese comportamentele de modificat cu o frecvenţă mare şi cu
impact în familie ,descrise cât mai concret.
- Se stabileşte începutul şi sfârşitul jocului.
- Jocul se porneşte cu plasarea în plan a zece feţe care nu aparţin nimănui la
început. Copilul pierde câte o faţă zâmbitoare atunci când manifestă
comportamentul problemă stabilit anterior. Dacă pe perioada jocului nu
manifestă comportamentul problemă,copilul câştigă jocul.
 Etapa 3: Pauza(time-out)
 Recomandare: Pauza trebuie introdusă când nu se pot modifica problemele
specifice de comportament nici cu intervenţiile pedagogice,nici cu
sistemele de oferire sau retragere de puncte sau atunci când copilul pierde
controlul asupra propriului comportament,de exemplu în momente de furie
excesivă.
Pauza se defineşte ca o perioadă de timp în care copilul,ca
urmare a manifestării comportamentului problemă,va trebui
să-şi petreacă timpul într-un mediu mai puţin interesant şi
atractiv.
 Aplicarea metodei time-out
 Pregătirea pauzei:
1.Alegerea comportamentului problemă;
2.Alegerea locului potrivit pauzei;
3.Stabilirea duratei pauzei;

 Desfăşurarea pauzei:
1.Prezentarea cerinţei urmată de numărarea până la 5;
2.Anunţarea pauzei;
3.Numărarea din nou până la 5;
4.Conducerea copilului la locul pauzei;
5.Începerea pauzei;
6.Aşteptarea timp de 1 minut pentru liniştirea copilului;
7.Încheierea pauzei.
Aplicarea pauzei poate fi explicată cu ajutorul unui SEMAFOR:

VERDE: 1.comunicarea cerinţei

2. aşteptarea timp de 5 secunde

GALBEN: 3.avertizarea
4.aşteptarea timp de 5 secunde

ROŞU: 5.pauza

Alte indicaţii:
- Abordările copilului în timpul pauzei vor fi ignorate;
- Pauza se aplică de cel mult 2-3 ori pe zi;
- După încheierea pauzei copilul va realiza ceea ce i s-a solicitat anterior. În
cazul unui refuz se va prelungi timpul pauzei până ce acesta îndeplineşte
sarcina care i-a fost cerută;
- Dacă în cele din urmă copilul răspunde cerinţelor, părinţii se vor arăta
mulţumiţi,evitând laudele excesive sau comentariile de genul”în sfârşit!”.
 În cazul în care copilul părăseşte
locul pauzei fără aprobare:
 Se va relua totul de la început;
 Părintele va ţine copilul de umeri(în cazul în care
acesta stă pe scaun);
 Se va folosi camera ca loc al pauzei;
 Se va anunţa copilul că părăsirea locului pauzei se va
finaliza cu retragerea unor beneficii.
Etapa 4: Trainingul de auto-educare
Recomandare: Se aplică şcolarilor cu un comportament impulsiv,uşor
influenţabil,puţin concentrat,slab structurat.
Trainingul este indicat atunci când copilul nu e capabil de comportamente
de lucru adecvat nici în condiţiile stimulării motivaţiei.

“Tehnica gândirii cu voce tare”- stabilirea şi urmarea unui plan cu

voce tare.

Exemplu:”Vreau să învăţ acum tehnica gândirii cu voce tare. Vreau să colorez

această figură fără să depăşesc contururile. O să încep cu pulovărul. Cu ce
culoare să îl colorez? O să aleg roşu. Aşa,acum o să colorez marginea
pulovărului şi o să fiu foarte atent să nu o depăşesc. Am parcurs acum
pulovărul jur împrejur la margine. Acum o să pot colora mai repede
interiorul…”
 Introducerea cartonaşelor de
semnalizare
Cartonaşele ajută copilul să urmeze pas cu pas problema de rezolvat.

1.Stop,ce urmează să fac? - copilul trebuie să-şi

oprească impulsurile de acţiune şi să formuleze problema cu
propriile cuvinte.
2.Care este planul meu? - copilul trebuie să gândească
modalităţile de rezolvare şi paşii.
3.Cu atenţie,pas cu pas spre obiectiv! – copilul
trebuie să îşi vorbească pe baza îndrumărilor şi să acţioneze
conform planului.
4.Stop,verificarea! – copilul trebuie să verifice rezultatul
după finalizarea problemei;dacă descoperă greşeli,trebuie să le
rezolve.
5.Excelent!- copilul se va recompensa pentru respectarea
planului şi pentru rezolvarea corectă a problemei.
 Etapa 5: Auto-managementul
Recomandare: Se realizează cu copii începând cu clasa a doua. Intervenţia
este exclusiv centrată pe copil.
Aplicarea metodei necesită motivaţia copilului de a schimba un anumit
comportament problemă,fie pentru a elimina dezavantajele pe care le
prezintă,fie pentru a beneficia de consecinţele pozitive ca urmare a
modificării comportamentului.

“Fişa detectiv”- presupune auto-observaţie, auto-evaluare

şi auto întărire a copilului.
 Problema mea
”Mă cert prea mult cu ceilalţi copii!”

Avantaje Dezavantaje
-scapde furie -am mai puţini prieteni
-uneori obţin prin conflict ceea ce -toţi îmi spun”eşti un bătăuş!”
doresc -am probleme cu părinţii mei şi
cu profesorii
-nimeni nu vrea să se joace cu
mine

“Aş dori foarte mult să pot controla această problemă şi sunt

pregătit să fiu propriul meu detectiv”

Semnătura: Thomas

Obiectivul meu: Vreau să mă înţeleg mai bine cu ceilalţi copii şi să nu mă mai bat
aşa de des!
Controlul problemelor comportamentale
la efectuarea temelor
Elaborarea planului:
1.Toate temele vor fi notate de către copil într-un caiet de teme.
2.Temele vor fi efectuate întotdeauna în acelaşi loc.
3.Reduceţi posibilităţile de distragere a atenţiei pe parcursul
realizării temelor.
4.Temele de casă vor fi efectuate întotdeauna în aceeaşi perioadă
de timp din cursul zilei.
5.Înţelegeţi-vă cu copilul în privinţa timpului maxim acordat
acestei activităţi.
6.Realizaţi cu copilul un plan de puncte pentru efectuarea
temelor.