Interventii validate stiintific in

ADHD
Drd. Cristina Costescu
ADHD
 Este o tulburare severa cu substrat biologic
 Inatentie, hiperactivitate, impulsivitate
 Probleme asociate in domeniile social, cognitiv, academic,
familial, si emotional

2
 Caracteristici Clinice Primare
 Inatentie
 Incapacitatea de a sustine atentia, in special in sarcini
repetitive, nestructurate si mai putin motivante
 Comportamentul inatent se refera la
 Probleme de concentrare, usor de distras
 Adesea pare sa nu asculte
 Dezorganizat,uituc
 Esec in finalizarea sarcinilor
 Are dificultati in mentinerea in sarcina, chiar si cand
doreste acest lucru

3
 Caracteristici Clinice Primare

 Hiperactivitate-Impulsivitate
 Comportamentul impulsiv include:
 Dificultate in oprirea unui comportament in desfasurare
 Inabilitatea de a rezista gratificarilor immediate
 Raspunde foarte repede
 Intrerupe pe altii
 Comportamnetul hiperactiv include:
 Se misca, are dificultati in a sta linistit atunci cand se impune
acest lucru,
 Alearga, se catara
 Vorbeste mult
 “Driven by a motor”

4
 ADHD – 3 subtipuri (DSM-IV)

ADHD

Combinat Predominant cu Predominant cu

deficit de hiperactivitate
atenţie -impulsivitate
Deficit de atenţie Deficit de atenţie Hiperactivitate-
impulsivitate
Hiperactivitate-impulsivitate

5
ADHD – diferente de gen
SIMILITUDINI
 • severitatea simptomelor
 • impulsivitate
 • performanta scolara
 • integrare sociala
 • interactiune parinte-copil
 • raspunsul la medicatie
6
DIFERENTE
 • Baietii prezinta mai
frecvent:
 hiperactivitate
 Agresivitate si
comportament antisocial
 Deficite executive
 • fetele:
 inatentie
 sunt mai putin frecvent
diagnosticate
 Evaluarea ADHD

 Nu exista un test unic (medical sau psihologic) care sa indice

prezenta ADHD.
 Evaluarea comportamentală
 Criterii DSM-IV sau ICD-10
 Interviul clinic structurat (ex. KIDSCID)
 Scale de evaluare comportamentala
 Alte proceduri de evaluare validate
 Evaluarea nivelului de inteligenţă şi de performanţă –
comorbiditati!
 Evaluarea contextului familial - suport interventional!
 Evaluarea neuropsihologica in special adresate disfuncţiilor
executive
Terapia validata stiintific in cazul ADHD
Terapii bine validate
 Medicatia stimulanta
Terapii in curs de validare
 Trainingul cu parintii
 Formarea unor deprinderi sociale
 Traingul cu profesorii
 Programe de scoala de vara
Interventia multimodală

 Training parental (acasă)

 Intervenţia cu copilul (strategii individuale)
 Intervenţia la nivelul clasei (la şcoală)
PROGRAM TERAPEUTIC PENTRU
COPIII CU PROBLEME
COMPORTAMENTALE DE TIP
HIPERCHINETIC ŞI OPOZANT

M. Dopfner, S. Schurmann, J.
Frolich, 2002
 Etapa 1- Definirea problemelor comportamentale ale
copilului în familie
1. Intervenţia centrată pe familie:
 Definirea comportamentelor problematice în termeni specifici
 Obiectivele vor fi stabilite în termeni de modificări comportamentale în
contextul familiei
 Participanţi: ambii părinţi, fără copil

2. Intervenţia centrată pe copil:

 Va fi prezentat Petre şi problemele tipice ale copiilor impulsivi,
hiperactivi şi cu comportament opozant, descrise din perspectiva
copilului
 Copilul se va identifica cu Petre şi cu problemele acestuia
 Pe baza nemulţumirilor pe care le are, copilul va formula problemele din
perspectivă proprie
 Etapa 2 – Conceptualizarea tulburării
1. Intervenţia centrată pe familie:
 Pornind de la părerile părinţilor, se va realiza o conceptualizare comună,
care va include o perspectivă macro şi una micro
 Perspectiva macro: caracteristicile copilului, ale părinţilor, problemele
familiale
 Perspectiva micro: interacţiunile interfamiliale devin cauze nemijlocite
pentru dezvoltarea şi menţinerea tulburării
 Conceptualizarea diferită a părinţilor şi a terapeutului este cea mai frecventă
cauză de eşec a intervenţiei

2. Intervenţia centrată pe copil:

 Povestea “Uraa, nu sunt o sperietoare!”
 Petre povesteşte cum merge cu părinţii lui la terapeut
Caracteristicile copilului
 Probleme de sănătate
 Aspectul fizic
 Întârzierile în dezvoltare
 Deficite de performanţă în sarcini specifice
 Nelinişte motrică şi hiperactivitate
 Probleme de concentrare
 Comportament impulsiv
 Comportament social
 Tulburări de alimentaţie, digestie, somn

Caracteristicile părinţilor
 Probleme de sănătate
 Probleme emoţionale
 Nelinişte motrică şi hiperactivitate
 Probleme de concentrare
 Comportament impulsiv
Probleme familiale

 Problemele de sănătate ale membrilor familiei

 Probleme maritale
 Probleme financiare
 Probleme cu alţi copii din familie
 Probleme la locul de muncă
 Probleme cu rudele
 Probleme cu prietenii, vecinii
 Etapa 3 – Obiectivele şi planificarea intervenţiei
1. Intervenţia centrată pe familie:
 Formularea de obiective realiste, care presupun soluţii parţiale
 Discutarea principiilor terapeutice şi modul în care se va desfăşura terapia
Ce formă ar trebui să aibă comportamentul pentru ca părinţii să îl considere
mai puţin problematic?
Ce tip de comportament poate fi definit drept un obiectiv accesibil? (mai puţin
intens, frecvent, limitarea lui numai la anumite situaţii)

2. Intervenţia centrată pe copil:

 Povestea “Lista dorinţelor lui Petre”
 Elaborarea listei de dorinţe a copilului

Discuţie despre obiectivele părinţilor şi ale copilului

 Etapa 4 – Stimularea interacţiunilor şi a relaţiilor
pozitive părinţi-copil
CENTRAREA ATENŢIEI PE EXPERIENŢELE POZITIVE ALE INTERACŢIUNII
CU COPILUL
1. Intervenţia centrată pe familie:
 Atenţia părinţilor va fi îndreptată asupra însuşirilor pozitive ale copilului
 Jurnal al părinţilor cu “evenimentele plăcute petrecute cu copilul”
 Acestea i se vor spune copilului de către părinte

2. Intervenţia centrată pe copil:

 Povestea “Jurnalul evenimentelor plăcute”
 Terapeuta discută cu Petre despre evenimentele pozitive trăite de acesta cu
părinţii, copilul fiind îndrumat să ţină şi el un jurnal.
CONSTRUIREA INTERACŢIUNILOR POZITIVE PRIN INTERMEDIUL
JOCULUI
1. Intervenţia centrată pe familie:
 Introducerea unor momente dedicate distracţiei şi jocului pentru
creşterea numărului de interacţiuni pozitive între părinte şi copil
 Prin îndrumarea părinţilor spre un comportament non-directiv se va
diminua probabilitatea de apariţie a comportamentului opozant al
copilului

2. Intervenţia centrată pe copil:

 Povestea “Am voie să mă joc aşa cum vreau eu”
 Discuţie cu copilul despre aspectele care îi plac şi care nu, şi dacă
doreşte să ia parte la un astfel de program de distracţie şi joc.
 Etapa 5 – Regulile familiei
1. Intervenţia centrată pe familie:
 Elaborarea unei liste de reguli importante familiei şi selectarea acestora în
funcţie de gradul lor de necesitate şi aplicabilitate
 În cadrul unui consiliu de familie se vor discuta şi modifica regulile familiei

2. Intervenţia centrată pe copil:

 Povestea “Cercul indienilor şi consiliul de familie”
 Discuţie cu copilul despre ce îi place şi ce nu la această poveste, dacă a
trecut prin experienţe asemănătoare şi dacă doreşte să ia parte la un consiliu
de familie
 Etapa 6 – Formularea eficientă a cerinţelor
1. Intervenţia centrată pe familie:
 Părinţii vor fi învăţaţi cum să formuleze mai puţine cerinţe, mai clare, să se
asigure de atenţia copilului şi să supravegheze respectarea lor
 Oferirea de întăriri sociale copilului în situaţia în care copilul respectă
cerinţele - reguli

2. Intervenţia centrată pe copil:

 Povestea “Petre fă asta, lasă aia!”
 Petre descrie cât de mult îl enervează cerinţele permanente din partea
părinţilor.
 Terapeutul elaborează împreună cu Petre şi părinţii săi reguli de formulare a
cerinţelor eficiente şi modalităţi de acordare a atenţiei şi a aprecierii atunci
când cerinţele sunt urmate.
Cum se formulează cerinţele ?

 Formulaţi cerinţe numai atunci când sunteţi pregatit să le şi

impuneţi!
 Îndepărtaţi orice distractor înainte de a exprima o cerinţă!
 Aveţi grijă ca atunci când formulaţi o cerinţă, copilul
dumneavoastră să fie atent!
 Exprimaţi clar cerinţa, nu sub forma unei rugaminţi!
 Formulaţi întotdeauna numai o singură cerinţă!
 Rugaţi copilul să vă repete cerinţa!
 Rămâneţi în imediata apropiere a copilului dumneavoastră pentru a
fi sigur că cerinţa va fi indeplinită.
 Concentraţi-vă mai întâi atenţia asupra unui număr mai redus de
cerinţe şi consemnaţi-le în jurnalul dumneavoastră.
 Etapa 7 – Întărire socială în cazul în care
copilul nu vă întrerupe activitatea
1. Intervenţia centrată pe familie:
- Părinţii sunt învăţaţi să-şi îndrume copilul spre o activitate
autonomă neperturbantă în perioada în care sunt ocupaţi
- Copilului i se acordă atenţie şi este lăudat pe loc

2. Intervenţia centrată pe copil:

- Citirea poveştii “Timpul meu – timpul tău”
 Etapa 8 – Realizarea unei
monitorizări eficiente

Intervenţie centrată pe familie:

 Insuficienta supraveghere a copilului este una dintre

cauzele principale ale dezvoltării comportamentului
opozant
 Atunci când apar comportamente problematice ale
copilului este atunci când rămâne nesupravegheat
 Stabilirea de reguli clare pentru perioada în care copilul
este lăsat nesupravegheat
 Verificarea respectării regulilor
 Punerea în aplicare a consecinţelor pozitive sau negative
 Etapa 9 – Aplicarea consecinţelor naturale
1. Intervenţia centrată pe familie:
 Aplicarea consistentă de către părinţi a consecinţelor pozitive în cazul
comportamentului adecvat şi a celor negative naturale în cazul nerespectării
regulilor
 Lauda copilului atunci când respectă regulile
 Aplicarea imediată a consecinţelor negative
 Denumirea regulii încălcate, argumentarea ei şi a consecinţei naturale,
ascultarea punctului de vedere al copilului, punerea în aplicare a consecinţei
naturale
 Nu se implică în discuţii interminabile cu copilul
 Consecinţele negative se aplică cu calm

2. Intervenţia centrată pe copil:

 Citirea poveştii “Eu suport consecinţele”
 Discuţie cu copilul despre aspectele cu care este de acord şi cu care nu din
poveste.
TIPURI DE CONSECINŢE NEGATIVE:

 Remedierea situaţiei (reconstruirea jocului stricat, dacă a murdărit

ceva curăţă, etc).
 Excluderea din situaţie (stă 10 minute la el în cameră, etc).
 Retragerea întăririlor sau privilegiilor (nu mai are voie să se uite la
TV)
 Restrângerea spaţiului de joacă
 Strategia de oferire a punctelor
Etapa 10 – Sisteme de întărire prin oferirea de puncte
1. Intervenţia centrată pe familie:
 Când nu s-au obţinut modificări satisfăcătoare prin întărirea socială sau prin
aplicarea consecinţelor negative naturale
 Când tulburările de comportament sunt foarte accentuate
 Planul de puncte va imprima părinţilor un comportament consistent, acordând
atenţie comportamentului pozitiv al copilului
 Oferă o întărire sistematică, transparentă tuturor participanţilor
 Descrierea cât mai concretă a comportamentului inadecvat şi a celui dezirabil
 Negocierea numărului de puncte care poate fi câştigat
 Stabilirea unei liste cu recompense si punctele aferente
 Notarea punctelor

2. Intervenţia centrată pe copil:

- Copilului i se va citi povestea “Puncte în loc de supărare”
STRATEGIA DE OFERIRE A PUNCTELOR

 Diversificarea recompenselor
 Extinderea planului şi pentru alte comportamente problematice
 Menţinerea planului pe o perioadă suficientă pentru învăţare
 Includerea unor recompense speciale mai mari
 Reducerea punctajului
 Încheierea planului prin uitare naturala
 Etapa 11 - Pauza
1. Intervenţia centrată pe familie:
 O perioadă de timp în care copilul, ca urmare a manifestării comportamentului
problemă, va trebui să-şi petreacă timpul într-un mediu mai puţin interesant şi
atractiv
 Copilul va fi izolat pentru o perioadă scurtă de timp
 Se va discuta metoda cu copilul
 După spunerea cerinţei copilului, acordaţi-i câteva secunde să o îndeplinească
 Dacă nu, anunţaţi pauza
 După câteva secunde conduceţi copilul la locul pauzei
 Aşteptaţi până când copilul stă liniştit cel puţin un minut
 Apoi încheiaţi pauza

2. Intervenţia centrată pe copil:

 Citirea poveştii “Atmosferă tensionată” în care Petre descrie disputele pe care le are
cu părinţii, care sfârşesc printr-o stare de furie
 Terapeutul discută despre metoda pauzei, care i se pare groaznică lui Petre.
 12 – Antrenament prin joc
1. Intervenţia centrată pe familie:
 Recomandată copiilor între 4 şi 8 ani dacă impulsivitatea, distractivitatea din
cadrul jocului sau a altor sarcini împiedică desfăşurarea unui joc intensiv şi
adecvat
 Pentru îmbunătăţirea intensităţii şi duratei jocului

2. Intervenţia centrată pe copil:

 Antrenamentul prin joc va fi aplicat la început de terapeut, fără părinte
 Apoi părintele va fi inclus în tehnică
a. Formarea unei relaţii pozitive cu copilul
b. Stabilirea principalelor puncte ale intervenţiei
c. Implicare intensă şi de durată în jocuri şi activităţi
d. Stabilizarea comportamentului de joc şi de activitate prin automotivare
e. Intensificarea provocărilor legate de comportamentul prin joc şi de activitate
 13 – Antrenament de auto-educare
1. Intervenţia centrată pe familie:
 Atunci când copilul nu este capabil de un comportament de lucru adecvat nici în
condiţiile stimulării motivaţiei
 Va fi realizat întâi de terapeut numai cu copilul, iar apoi va fi introdus treptat şi
părintele

2. Intervenţia centrată pe copil:

 Copilul este ajutat să îşi facă temele pas cu pas
 Copilul va fi îndrumat spre un stil de lucru bine organizat în rezolvarea de probleme
 Se urmăreşte diminuarea deficitelor atenţionale şi a comportamentului impulsiv
 Se folosesc jetoane de semnalizare şi reguli de lucru
 Treptat sunt introduşi şi părinţii şi li se explică principiile antrenamentului
 Ei vor trebui să aplice antrenamentul timp de 8 săptămâni minim
 Etapa 14 – Controlul problemelor
comportamentale la efectuarea temelor
1. Intervenţia centrată pe familie:
 Observarea copilului în timp ce îşi face temele
 Întărirea pozitivă a comportamentelor dezirabile
 Oferirea unui mediu cu cât mai puţini distractori
 Oferirea unei recompense deosebite dacă sarcina este rezolvată cu
succes
 Convenirea unei perioade de timp în care copilul să îşi termine
temele
 Stabilirea de reguli de efectuare a temelor
 Reorganizarea contextului
 Aplicarea unui sistem de întărire prin puncte

2. Intervenţia centrată pe copil:

 Povestea “Să punem capăt războiului cu temele de casă”
 Discutarea cu copilul despre modul în care îşi realizează temele de
casă şi negocierea unor reguli şi recompense
 Etapa 15 – Controlul problemelor comportamentale
manifestate în public
1. Intervenţia centrată pe familie:
 Pentru comportamente problematice în magazine, restaurante, autobuz, etc.
 Elaborarea de strategii care să-i ajute să evite comportamentul inadecvat al
copilului
 Discutarea modului de aplicare a soluţiilor elaborate în cadrul programului

2. Intervenţia centrată pe copil:

- Povestea “Haos în magazin”
Trainingul parental
 Scop:
 Părinţii să asimileze tehnici adecvate de management
comportamental
 Reducerea distresului familial
 A fost validat ca eficient în numeroase studii (Kazdin, 1997;
Chronis, Chacko, Fabiano, Wymbs, & Pelham, 2004; Pelham,
Wheeler & Chronis, 1998, Danforth, 1999, Farmer, Compton,
Burns, 2002, Pelham et al., 1998)
Conceptualizarea REBT a simptomelor
secundare ale ADHD

 Performanţa academică  Credinţe iraţionale:

scăzută (Barkley, 1998: - SD (autoevaluare globală- “sunt prost”, “sunt
ratat”)
>50%) - LFT (“Nu pot suporta asta. Este prea greu
pentru mine, ar trebui să fie mai
uşor”)→evitare (cerc vicios)
 Dificultăţi de relaţionare  Credinţe iraţionale
interpersonală (probleme  DEM (“Ei ar trebui să mă trateze frumos”)
sociale, comportament  AWF (“Este groaznic că nu se joacă cu
agresiv, tulburări de mine”)
Evaluarea globală a celorlalţi (“Colegii
comportament)

care nu se poartă frumos cu mine sunt răi
şi ar trebui pedepsiţi”)
Credinţe iraţionale comune în ADHD - la
copii

 LFT - nevoie de gratificare imediată (tind să ignore alţi stimuli,

chiar importanţi)
- prezentă în diferite grade la copii
- la ADHD forme extreme (situaţii academice şi
interpersonale)
- in ADHD pot apărea dificultăţi de a interpreta şi reacţiona
la situaţii sociale+LFT→ efecte sociale negative
- pentru ei sarcinile chiar pot fi mai grele - poate duce la
evitare şi lipsa experienţelor de învăţare de succes→ autoevaluare
negativă
Credinţe iraţionale comune în ADHD - la
copii
 Evaluarea globală a propriei persoane
- poate apărea ca rezultat al respingerii sociale şi dificultăţilor
academice
- duce la depresie, neajutorare, retragere ulterioară (lipsa oportunităţilor
de a-şi dezvolta abilităţile sociale)
Credinţe iraţionale comune în ADHD - la
copii
 Evaluarea globală a celorlalţi
- poate duce la furie (împiedică eforturile de a avea succes în
sarcinile şcolare sau în relaţiile interpersonale)
 trebuie discutată diferenţa dintre evaluarea globală şi evaluarea
comportamentului
 Acceptarea necondiţionată a propriei persoane şi a celorlalţi =
punct cheie în terapia ADHD
Credinţe iraţionale comune în ADHD - la
copii
 Cerinţe absolutiste de la sine, ceilalţi, lume
 Pot să nu fie prezente toate la acelaşi copil şi nu sunt specifice
ADHD
 DEM de la sine→ depresie
 DEM de la ceilalţi→ furie, comportament agresiv (ex. tulb de
comportament, tulb comp opozant)
 DEM de la lume→ furie, depresie
Credinţe iraţionale comune în ADHD - la
copii
 Catastrofare
 duce la anxietate
 Ex. 1 “Ce ar fi dacă aş încerca să intru în jocul lor şi ei nu m-ar
primi? Ar fi groaznic, sfârşitul lumii”→ anxietate socială
 Ex. 2 “ Dar dacă deşi mă strădui foarte mult, o să mă descurc prost
la test? Va fi groaznic, teribil”→ anxietate de performanţă
Credinţe iraţionale ale părinţilor
 CI referitoare la copil, ei înşişi şi diagnostic
 Diagnostic:
 SD (“Sunt un părinte îngrozitor pentru că am cauzat asta, este
numai vina mea”)→ vinovăţie
 AWF (“Este cel mai rău lucru care i se putea întâmpla unui copil,
este o catastrofă”) → anxietate
 LFT (“A fi părinte nu ar trebui să fie atât de greu, nu not suporta
tot ce am de făcut”) → furie
!!! A fi părintele unui copil cu ADHD necesită o toleranţă mare la
frustrare → ATENŢIE când vorbim cu părinţii de LFT: unii nu au
LFT, ci au insuficient HFT (toleranţă crescută la frustrare)!!
 Interventia in mediul scolar

1. Are la baza abordarea multimodala iar eficienta ei a fost

demonstrata in numeroase studii
2. Informare privind cauzele, traseul de dezvoltare si
tratamentul in ADHD
3. Asimilarea unor tehnici de management comportamental
adecvat al copilului in contextul clasei de elevi
Informarea educatorilor

 Ce este ADHD?
 Care sunt cauzele
 Cum afecteza ADHD invatarea si integrarea in grup
 Evitarea stigmatizarii
 Care sunt modalitatile de interventie
 Colaborarea scoala – familie - terapeut
Principii de interventie la clasa

 DuPaul si colab. (1996, 1998, 2003)

 Analiza functionala a comportamentului:
 Definirea comportamnetului tinta (problema)
 Identificarea antecedentelor (A) si consecintelor (C)
 Generarea de ipoteze privind mentinerea comportamentului problematic pe
baza analizei antecedentelor si a consecintelor
 A: sarcina dificila, stimuli distractori,
 C: atentia profesorului sau a clasei
 Manipularea A si C pentru a vedea daca se modifica B
 Implementarea interventiei prin actiuni asupra A si C
 Daca este distras de jucariile din clasa – le poate avea doar daca are un comportament
(B) dorit
Principii de interventie la clasa
 Modificarea sarcinilor
 Modificarea mediului
 Interventii cognitiv-comportamentale
Modificarea sarcinilor

 Sarcinile trebuie astfel construite incat sa se afle putin deasupra

nivelului de dezvoltare a abilitatilor elevului
 Modalitatea de prezentare sa fie variata (uzual/nou, motric/cognitiv)
 Sarcinile trebuie sa fie segmentate
 Implicarea activa a copilului in sarcini
 Introducerea unor mici pauze cu activitati motrice
 Sa existe posibilitatea de a alege ce problema sa rezolve
Modificarea mediului
 Modalitatea de asezare a copilului in clasa
 Modalitatea de aranjare a clasei
 Sistem de trainig atentional (Gordon)
Principii comportamentale
1. Regulile si cerintele trebuie sa fie clare, scurte si adesea mai evidente ca
mod de prezentare decat cele oferite in mod normal
2. Consecintele trebuie aplicate imediat si mai frecvent decat la copiii normali
3. Consecintele adesea trebuie sa aiba alta valoare decat la copiii tipici
4. Intai se lucreaza cu recompense si apoi cu pedepse
5. Recompensele trebuie alternate mai frecvent decat la copiii tipici
6. Copiii cu ADHD au nevoie de o monitorizare externa mai mare decat cei
fara ADHD
6. Interventiile comportamentale trebuie aplicate pe o perioada indelungata

Pfiffner, 1996; Invatare in paralel – copiii sunt invatati atat continutul

academic cat si modalitatea de comportament
Formularea eficientă a cerinţelor

 Formulaţi cerinţe numai dacă le puteţi impune în situaţia

respectivă.
 Formulaţi întotdeauna doar o singură cerinţă.
 Aveţi grijă ca elevul să fie atent atunci când îi adresaţi cerinţa.
 Rugaţi copilul să repete cerinţa dacă este posibil.
 Rămâneţi în apropierea copilului pentru a vă asigura că acesta
realizează ceea ce i-aţi cerut.
 Concentraţi-vă la început asupra unui număr mic de cerinţe.
 Manipularea atentiei profesorului
 Privirea, zambet, atingerea usoara pe umar, etc
 Oferirea vs. retragerea atentiei
 Ignorarea comportamentelor nedorite
 Impactul asupra ADHD netratat/subtratat
dincolo de simptomele principale

Sistemul de
îngrijire a sănătăţii Familia
↑ 50% accidente cu bicicleta1 ↑ de 3-5 ori a divorţului sau
↑ 33% vizite la camera de gardă2 Client sepărării părinţilor11, 12
↑ de 2-4 ori a certurilor cu
De 2-4 ori mai multe
fraţii/surorile13
accidente de maşină

Societatea
Şcoala & locul de muncă Abuz de substanţe:
Serviciul
Risc de 2 ori mai mare8
46% exmatriculaţi6 ↑ absenteismul părinţilor de la
35% părăsesc şcoala/locul de Debut timpuriu9 serviciu14
muncă6 Mai puţin probabil să poată ↓ productivitatea14
Şomaj crescut7 renunţa în perioada adultă10

1. DiScaba et al., 1998: 2. Liebson et al., 2001: 3. NHTSA, 1997: 4-5. Barkley et al, 1993; 1996; 6. Brakley et al., 1990; 7. Manuzza et al., 1997; 8.
Biederman et al., 1997; 9. Pomerbau et al., 1995; 10. Wilens et al., 1995; 11. Barkley, Fisher et al., 1991; 12. Brown & Pacini, 1989; 13. Mash &
Johnston, 52
1983; 14. Noe et al., 1999