Sunteți pe pagina 1din 3

CHESTIONAR TULBURRI TEMPOROMANDIBULARE & DURERI DE CAP

Chestionarul este anonim i rezultatele vor fi folosite numai pentru scopuri de cercetare
V rugm s citii fiecare afirmaie, s marcai (X) i s completa i varianta de rspuns care v
caracterizeaz cel mai bine n ultima perioad de timp
Detalii personale
1. Sex: Masculin / Feminin
2. Vrst
3. ara de natere
4. Tata -ara de natere
5. Tata - Profesie
6. Mama -ara de natere
7. Mama - Profesie
8. Starea civil: Necstorit / Cstorit / Divorat
9. Numr de copii
10. Numr de frai / surori
Studii
11. Domeniu de studiu: Medical / Dentar / Asisten Medical / Tehnic Dentar
12. Anul: 1/2/3/4/5/6
Sntate
13. Suntei sntos? Da / Nu / Detalii
14. Ai fost spitalizat? Da / Nu / Detalii
15. Sunt n prezent sub supraveghere medical? Da / Nu / Detalii
16. Luai n prezent medicamente cu regularitate? Da / Nu / Detalii
17. Avei alergii? Da / Nu / Detalii
18. Avei probleme cu tensiunea arterial? Da / Nu / Detalii
19. Avei epilepsie sau alte tulburri ale sistemului nervos? Da / Nu / Detalii
20. Avei diabet zaharat, tulburri ale glandei tiroide sau tulburri hormonale? Da / Nu / Detalii
21. Suferii frecvent de crize de fatigabilitate (oboseal), ameeli sau lein? Da / Nu / Detalii
22. Ai avut un traumatism la cap i / sau ceaf? Da / Nu / Detalii
23. Ai avut un traumatism la alte pri ale corpului? Da / Nu / Detalii
24. V-ai pierdut vreodat cunotiina? Da / Nu / Detalii
25. Avei rude de gradul nti care sufer de dureri de cap? Da / Nu / Detalii
Stil de via
26. Efectuai exerciii fizice: zilnic / 1-2 sptmn / ocazional / rar / niciodat
27. Meninei o diet echilibrat i mncai cu regularitate: niciodat / rar / ocazional / ntotdeauna
28. Consumul de tutun: niciodat / n trecut / fumtor curent. Fumez....igri pe zi n ultimii....ani
29. Consumul de alcool: niciodat / rar /....ori pe sptmn
30. Consumul de droguri: niciodat / rar /....ori pe sptmn / refuz s rspund
31. Consumul de cafea: niciodat / rar /....ceti pe zi
Chestionar dureri de cap
32. Ai suferit vreodat de o durere de cap care nu a fost cauzat de boal? Da / Nu
33. Ai suferit de o durere de cap care nu a fost din cauza unei boli n ultimele 12 luni? Da / Nu
34. Dac ai rspuns afirmativ la una din ntrebrile de mai sus:
a. La ce vrst ai nceput s suferii de dureri de cap?
b. Ai suferit de dureri de cap mai mult de o dat pe lun? Da / Nu
c. Ai suferit de dureri de cap care limiteaz funcia normal? Da / Nu
Dac suferii de dureri de cap continuai cu ntrebrile de mai jos.
35. Care este frecvena durerilor de cap? > 1 / zi / 1 pe zi / 1-2 ori pe sptmn / 1 la fiecare dou
sptmni / 1 pe lun / 1 la fiecare 2 luni / la fiecare cteva luni / o dat pe an / la fiecare 2 ani / la fiecare
civa ani
36. Cum ncep durerile dvs. de cap? Dintr-o dat / ncet
37. Durerea de cap v trezete din somn? Da / Nu
38. La ce or n timpul zilei apare de obicei durerea de cap? Dimineaa / amiaz / seara / noaptea
39. Ct a durat ultima dvs. durere de cap? Secunde / minute / <30 minute / 30 minute-4 ore / 4-12 ore / 1224 de ore / 1-3 zile / 3-7 zile / > 7 zile
40. Putei s corelai debutul / nceputul unei dureri de cap cu o anumit situaie sau eveniment? (Putei
marca mai mult de un rspuns) stres / insomnie / tulburri de somn / post/ efort fizic / lumin puternic /
expunere la soare / zgomot puternic / schimbarea vremii / mirosuri specifice / alimente specifice / alcool /
cltorie / durere n ceaf sau durere din boli (grip, rceal) / altele......... / femei; menstrua ie
41. Ct de puternic este durerea dvs.? Marcai linia de mai jos. Avnd n vedere 0 pentru lipsa durerii i
10 pentru o durere de intensitate extrem (SAV) 0 /1 / 2 / 3 / 4 /5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10

42. Locaia durerii este de obicei: unilateral / bilateral / schimbtoare (adic ambele)
43. Locaia durerii de cap este de obicei (putei marca mai mult de un singur rspuns): ntreg capul / frunte /
tmple / ochii / n jurul ochilor / ceaf / urechi / altele.....
44. V rugm s marcai localizarea durerii de cap (dreapta / stnga / frunte / ceaf)
45. Care este caracterul / calitatea durerii de cap? (Putei marca mai mult de un rspuns): apsare /
pulsaie / junghi / arsur / electrocutare / greutate / profunzime / altele....
46. Care sunt semnele sau simptomele care o nsoesc? (Putei marca mai mult de un rspuns): dificult i de
concentrare / schimbarea strii de spirit / grea / vrsturi / ameeal / sensibilitate la lumina (fotofobie) /
sensibilitate la sunet (fonofobia) / vedere nceoat / sunete stridente n urechi / lcrimare / curgerea nasului
/ umfltur / altele.......
47. Avei vreun semn cnd durerea de cap este gata s apar? (putei marca mai mult de un singur
rspuns): modificri ale vederii (imagine neclar, modificarea cmpului vizual, scntei luminoase sau altele) /
modificri ale auzului / altele...
48. Durerea dvs. de cap se nrutete la efort fizic? Da / Nu
49. Avei dureri n jurul ATM? Da / Nu
50. Avei sensibilitate sau durere la palparea articulaiilor temporomandibulare? Da / Nu
51. Credei c deschiderea gurii este limitat? Da / Nu
52. Avei dureri articulare cnd deschidei gura larg? Da / Nu
53. Avei dureri articulare cnd mestecai? Da / Nu
54. Ai auzit un clic sau alt zgomot n ATM cnd deschidei gura larg? Da / Nu
55. Ai auzit un clic sau alt zgomot n ATM cnd mestecai? Da / Nu
56. Simii sensibilitate n muchii masticatori? Da / Nu
57. Simii rigiditate n muchii masticatori? Da / Nu
Tratamentul
58. Luai vreun medicament pentru durerea dvs. de cap? Da / Nu
59. V-ai adresat medicului / medicului dentist pentru durerile dvs. de cap? Da / Nu
60. V-ai adresat medicului / medicului dentist pentru durerile dvs. articulare? Da / Nu
Scala Depresiei Zung
V rugm s citii fiecare afirmaie i s alegei varianta de rspuns care v caracterizeaz cel mai bine
V rugm s marcai (X) n coloana
corespunztoare
61. M simt trist i abtut
62. Dimineaa m simt cel mai bine
63. Plng sau simt c mi vine s plng
64. Noaptea am probleme cu somnul
65. Mnnc tot att ct obinuiam
66. nc mi place s fac dragoste (sex)
67. Am remarcat c slbesc
68. Am probleme de constipaie
69. Inima mi bate mai repede ca de obicei
70. M simt obosit fr motiv
71. Mintea mi este la fel de limpede ca de
obicei
72. mi este uor s fac lucrurile cu care sunt
obinuit
73. Sunt agitat i nu pot sta linitit
74. M simt ncreztor n legtur cu viitorul
75. Sunt mai iritabil dect deobicei
76. mi este uor s iau hotrri
77. Simt c sunt apreciat i folositor
78. Viata mi este destul de mplinit
79. Simt c pentru ceilali ar fi mai bine dac
nu a mai fi n via
80. nc mi plac lucrurile pe care obinuiam
s le fac

RAREORI

UNEORI

ADESEORI

TOTDEAUNA

V mulumim pentru participare