Despre tine

NUME

VÂRSTĂ

GEN

PROFESIE
 Date personale
ÎNĂLȚIME GREUTATE CA

CEA MAI MARE GREUTATE ÎNREGISTRATĂ

LA CE VÂRSTĂ?

FUMEZI? DA NU

DACĂ DA, CÂTE ȚIGĂRI FUMEZI ÎNTR-O ZI?

CONSUMI ALCOOL? DA NU

DACĂ DA, CÂT DE DES ȘI CÂT DE MULT?

CONSUMI CAFEA? DA NU

DACĂ DA, CÂTE CAFELE BEI ÎNTR-O ZI?

Dr.Nicoleta Lupașcu
 Istoric personal
Prezinți unele din următoarele
semne/simptome:

DURERI DE BURTĂ RETENȚIE DE APĂ

CONSTIPAȚIE INSOMNIE/TRZITI NOCTURNE

DIAREE STĂRI DE TEAMA SAU TENSIUNE

BALONARE STĂRI DE TREISTETE SAU

MODIFICARI BRUSTE ALE
SOMNOLENȚĂ/LETARGIE
DISPOZITIEI
DUPĂ MÂNCARE
DURERI ALE SÂNILOR INAINTE DE
OBOSEALĂ EXAGERATĂ
MENSTRUAȚIE

FOAME EXAGERATĂ
DURERI PUTERNICE LA
MENSTRUAȚIE
POFTĂ DE PÂINE

POFTĂ DE DULCIURI EXCRESCENȚE MARONII PE PIELE

PALPITAȚII DUPĂ BEZNI MARONII LA GAT, COTAE,

MĂNCARE AXILA, GENUNCHI

TULBURARI DE ATENȚIE ȘI PĂR SUBȚIRE CARE SE RUPE UȘOR

CONCENTRARE
TEN GRAS
CEFALEE (dureri de cap)
PĂR FACIAL, PE PIEPT SAU ABD.
AMEȚELI, VERTIJ
PIELE USCATĂ, MÂINI SI PICIOARE
DURERI MUSCULARE SAU RECI
CÂRCEI
MOTIVAȚIE SCĂZUTĂ, FĂRĂ CHEF
MENSTRUAȚII
NEREGULATE
GRĂSIME PE PARTEA INTERIOARĂ
A BRAȚELOR
MIGRENE MENSTRUALE

Dr.Nicoleta Lupașcu
1.Câte mese servești într-o zi obișnuită?

2. La ce ora servești prima masă a zilei?

3. În ce constă micul dejun?Enumeră câteva exemple reale

4. În ce constă prânzul?Enumeră câteva exemple reale

5. În ce constă cina?Enumeră câteva exemple reale

Dr.Nicoleta Lupașcu
 5. În ce interval orar iei cina?

6. Care este ora de culcare, de regulă?

7. După ce servești cina și până la culcare mai obișnuiești să

consumi ceva?

9. Obișnuiești să servești gustări între mese?

10. Peste care dintre cele 3 mese principale: mic dejun, prânz sau
cină ai putea sări?

11. Cât de des faci mișcare/sport

1. Zilnic 2. 4-5 ori/săpt. 3. 2-3 ori/săpt.

4. 1 dată pe săpt. 5. De câteva ori/lună 6. Deloc

12. Ce fel de sport practici și care este durata

Dr.Nicoleta Lupașcu
13. Ce tip de activitate fizică ai practicat cu regularitate în ultimele 12
luni?

14. Din lista de mai jos, care tip de sport îl practici?

DA NU RAR

Alergare

Antrenamente
la sală

Ciclism

Înot

Fotbal

Dans

Yoga

Aerobic

Baschet

Dr.Nicoleta Lupașcu
15. De ce faci sport ?
1. Face parte din meseria mea

2. Îmi face plăcere și îmi dă o stare de bine

3. Pentru că vreau să slăbesc

4. Vreau să mă mențin în formă

5. Alt motiv (descrie).................

16. Câte ore pe săptămână le petreci făcând sport?

17. În ultima săptămână, în câte zile ai efectuat mișcare de cel puțin

30 minute? (alergat, sală, bicicletă, dans, aerobic, yoga, etc)

18. În ultima săptămână, în câte zile ai mers pe jos cel puțin 30

minute/zi?

19. Care este perioada din zi în care preferi să faci sport?

1. Dimineața 2. După-amiaza

3. Seara 4. Seara târziu

Dr.Nicoleta Lupașcu
20. Care este ora aproximativă de culcare?

în cursul săptămânii în week-end

21. Care este ora aproximativă de trezire?

în cursul săptămânii în week-end

22. Numărul obișnuit de ore petrecute noaptea în pat?

23. Numărul de ore de somn într-o noapte obișnuită ?

24 Ai perioade în care îți este dificil să adormi? Dacă da, care este
intervalul de timp necesar să adormi ?

25. Te trezești pe parcursul nopții? Daca da, de câte ori se întâmplă

pe noapte, în mod regulat?

Dr.Nicoleta Lupașcu
26. Dormi după-amiaza? Dacă da, care este durata de timp?

27. Se întâmplă să simți somnolență pe parcursul zilei?

28. Există dimineți in care să te trezești obosit/ă chiar dacă ai dormit

noaptea?

29. Obișnuiești să bei cafea după-amiaza, după orele 16:00?

30. Care este ritualul tău înainte de somn ?

1. Mă uit la televizor până adorm

2. Lucrez sau învăț în pat

3. Obișnuiesc să beau un pahar de alcool

4. Servesc o gustare în timp ce mă uit la televizor

5. Citesc o carte înainte să adorm

6. Stau pe telefon, în special pe rețelele de socializare

Dr.Nicoleta Lupașcu
 SCALA DE PERCEPȚIE A STRESULUI
Perceived Stress Questionnaire este un chestionar elaborat de Levenstein şi colab.
(1993) cu ajutorul căruia se evaluează impactul diferitelor situații din viață asupra stării
emoționale a unei persoane. Este un instrument care oferă posibilitatea evaluării nivelul
de stres resimțit.

Fiecare întrebare evaluează sentimentele si gândurile trăite în ultima lună. Vi se va cere

să exprimați cât de des ați simțit sau gândit într-un anume fel.

Notați răspunsul cu un număr de la 1-4, primul răspuns care vă vine cel mai rapid în
minte.

1- aproape niciodată
2- câteodată
3- adeseori
4- aproape întotdeauna

1.Te simți odihnit

2. Simți că depășit de prea multe cerinţe

3. Te simți iritat sau nemulţumit

4. Ai prea multe lucruri de făcut

5. Te simți obosit

6.Te simți presat de termene fixe

7. Faci lucruri care îți plac cu adevărat

8. Te simți copleşit de responsabilităţi

9. Te simți epuizat mental

10. Te simți calm

Dr.Nicoleta Lupașcu
11. Te simți tensionat

12. Te simți singur

13. Te simți plin de energie

14. Te regăsești în situații conflictuale

15. Te simți frustrat

16. Ți-e teamă că nu îți poți atinge scopurile propuse

17. Te simți protejat şi în siguranţă

18. Simți că ți se adună prea multe probleme

19. Te simți presat de timp și mereu pe grabă

20. Ai prea multe decizii de luat

21. Ești mulţumit de tine însăți

22. Cei din jurul tău pun prea multă presiune pe tine

23. Te simți descurajat

24. Ai prea multe griji

25. Te simți ușurat și fără griji

26. Faci lucruri pentru că trebuie și pentru că îți plac

27. Te simți criticat şi judecat

28. Ți-e teamă de viitor

29. Ai suficient timp pentru tine

30. Nu poți să te relaxezi

Dr.Nicoleta Lupașcu
Pentru itemii : 1, 7, 10, 13, 17, 21, 25, 29, cota dată se inversează

4 - aproape niciodată
3 - câteodată
2 - adeseori
1 - aproape întotdeauna

Adună apoi toate scorurile pentru a obține un punctaj total

PUNCTAJUL MEU TOTAL ESTE

INTERPRETARE:

Scorul, cuprins între 30 şi 120, permite încadrarea în una dintre cele 3 categorii:

30 - 59 -> STRES REDUS

60 - 89 -> STRES MODERAT
90 - 120 -> STRES INTENS

Dr.Nicoleta Lupașcu