Chestionar-testare individuală

Data ...............................
Numele şi Prenumele
..................................................................................................................................
Adresa (localitatea)…………………………….. Ocupația de bază .........................
E-mail…………………………………. Telefon………………………………
Sex M F Vârsta ...............ani
Greutatea....................kg Înălţimea................cm
Numărul de ore petrecute la serviciu.................Numărul orelor de somn (în medie)......................
Partea I Anamneza generală
Precizaţi până la 5 probleme de sănătate care vă preocupă, în ordinea importanţei :
Nr. Probleme de sănătate Durata
d/o
1.

2.

3.

4.

5.

Ce medicamente luaţi pentru aceste probleme? (cu doza zilnică pentru fiecare)?
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
Ce alte probleme medicale aţi avut în ultimii 10 ani?..............................................
……………………………………………………………………………………...
Efectuați vizite la medic în mod regulat?.................................................................
Administrați suplimente alimentare?................ Ce fel de suplimente? .......................
………………………………………………………………………………………
Suferiți de alergii? Aveți intoleranțe alimentare?.................Care sunt produsele/agenții care le
cauzează? ………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
Care este scopul adresării Dvs. la nutriționist?................................................................
………………………………………………………………………………………….
Profilul ereditar
Aveți copii?............... Suferă aceștea de vreo afecțiune? ...........................................
Care este afecțiunea, spre care este predispus tatăl Dvs?..................................................
Care este afecțiunea, spre care este predispusă mama
Dvs? .................................................................................................................................
Ce boli ați suportat (congenitale, infecțioase,endocrine,metabolice, nervoase
ș.a.)? ...........................................................................................................................................
Stilul de viață
Practicați sport/ exerciții fizice?................ Ce fel de sport practicați? ...............
............................................................. De câte ori pe săptămînă? ..................................
Care este durata unui antrenament? ...............................................................................
Câte minute mergeți pe jos în fiecare zi? ..........................
Care este (sunt) hobby-ul (urile) Dvs?. ...........................................................................
Vă ajută acesta (aceștea) să vă relaxați?........................... Vă simțiți vinovat când vă
relaxați?............................................................................................................................
Lucrați mai mult de 60 de ore pe săptămână? .................... Sunteți o persoană
ambițioasă?...........................
Dacă ar fi să vă evaluați nivelul de stres pe o scară de la 1-10, care ar fi acesta?
………………………………………………………………………………….
Starea de stres vă urmează mereu?.................................Vă este greu să vă relaxați?
Vă enervați ușor?............................... Cum sunteți obișnuiți să vă calmați în situații stresante?
Mâncați mult în asemenea
situații ? ..................................................................................................................................................
....................................................................................................
Sunteți fumător(oare)?...................... Câte țigări fumați pe zi?.................................
Sunteți expus fumatului pasiv?.................................................................................
Consumați alcool- cu regularitate/ocazional/nu consum deloc
Ce tip de alcool preferați?.........................................................................................
Care ar fi cantitatea de alcool consumată de Dvs. în săptămână? …………………….
Nivelul dvs. de energie este mai scăzut decât de obicei?...........................................
Sunteți nehotărât în privința țelurilor Dvs?..............................................................
Petreceți mai mult de 2 ore/săptămînă în trafic? .......................................................
Câte ore pe zi petreceți în fața televizorului/calculatorului?........................................
Aveți probleme cu somnul? ............................................................
Câte mese pe zi luați de obicei?...............................................................................
De câte ori pe săptămână consumați pește?...............................................................
Câte porții de fructe și legume consumați pe zi? ............................................................ Care sunt
fructele Dvs preferate?....................................................................................
Dar legumele? ................................................................................................................
Câți litri de apă consumați zilnic?............................................................................
Câte căni de cafea consumați zilnic?.........................................................................
Care sunt preferințele Dvs. alimentare? Numiți alimentele/bucatele pe care iubiți să le
consumați.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..........................................................................................
Ce alimente vă trezesc dezgust și nu le consumați deloc sau le consumați în cantități
reduse ? ...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..............
Partea II Anamneza pe sisteme
Vă rugăm să bifați toate simptomele pe care le experimentați :
Sistemul gastro-intestinal
Eructații sau gaze în decurs de 1 oră Simțiți oboseală după masă
după masă
Arsuri stomacale sau reflux acid Unghii care se exfoliază sau se rup
ușor
Balonare la scurt timp după masă Dureri sau crampe stomacale
Respirație urât mirositoare (halitoza) Luați pastile pentru indigestie? Cât de
des?
Sentiment de suprasaturație după
masă
Mărirea abdomenului în dimensiuni
în ultima perioadă de timp
Obicei de a mânca repede
Alergii alimentare
Balonare abdominală la 1-2 ore după
masă
Constipație și diaree alternante
Scaune moi sau lichide
Limbă încărcată
Sânge în materiile fecale
Mucus în materiile fecale
Balonare excesivă sau gaze urât
mirositoare
Sistemul hepato-biliar
Discomfort după consumul
alimentelor grase
Grețuri frecvente
Scaune moi sau deschise la culoare
Vezică biliară extirpată
Vă intoxicați ușor cu alcool
Sistemul cardiovascular
Tensiune arterială peste 140/90
Hipercolesterolemie
Patologii cardiace în familie
Suferiți de dispnee( respirație
îngreunată) la efort fizic mediu/ ușor/
în repaus
Sistemul imunitar
Cât de des vă îmbolnăviți?
Rinoree frecventă
Tuse productivă
Infecții cutanate, ORL, urinare
frecvente
Ați observat alimente nedigerate în
scaun
Dificultăți de deglutiție
Diaree după masă
Există alimente la care nu puteți
renunța? Care sunt acestea?
Sunt alimente care vă produc
discomfort, oboseală sau balonare?
Care sunt acestea?
Mai puțin de un scaun pe zi
Mâncărimi anale
Colon iritabil sau colici
Scaune dificile sau constipații
Parazitoze
Crampe în abdomenul inferior
Abuz de droguri sau alcool în istoric
Hepatită
Medicamete luate pe termen lung.
Care sunt acestea?
Sunteți sensibil la substanțe chimice
(parfum,soluții de curățare, insecticide
ș.a)
Suferiți de oboseală cronică
Sunteți supraponderal
Exerciții fizice suprasolicitante
realizați rar
Fumați, consumați alcool sau droguri
Ați observat prezența edemelor pe
corp? În ce regiune?
Prurit cutanat sau dermatite
Chisturi, abcese sau erupții
Gripă sau alte viroze frecvente
În antecedente - infecții cu virusul
Epstein Barr, mononucleoză
 infecțioasă, herpes, herpes Zoster,
hepatită sau alte boli cronice virale

Pentru bărbați
Afecțiuni ale prostatei Urinat des în timpul nopții
Dificultăți în timpul urinării Scăderea libido-ului
Durere/senzație de arsură la urinare Constipație cronică

Pentru femei
Pofte exagerate în timpul Pilozitate excesivă pe față sau corp
menstruației
Menstruație abundentă Valuri de căldură
Menstruație foarte redusă Întârzieri ale menstruației

Glandele suprarenale
Insomnie Oboseală musculară rapidă
Trezire dificilă dimineața Oboseală cronică sau somnolență
frecventă
Senzație de agitație în urma Căscat frecvent
consumului de cafea

Glanda tiroidă
Dificultăți în creșterea masei Intoleranță la temperaturi ridicate
corporale, chiar în condițiile unui
apetit foarte mare
Nervozitate, emoții, imposibilitatea Mental lent, inițiativă slabă
de a lucra sub presiune
Senzație de tremor Oboseală rapidă, somnolență în timpul
zilei
Puls rapid în repaus Senzație de frig-circulație proastă
Constipație cronică Probleme legate de pierderea în
greutate

Managementul zahărului
Deșteptarea la cîteva ore după culcare,
cu dificultăți de a adormi la loc
Poftă exagerată de dulciuri
Faceți abuz de deserturi sau snacks-uri
dulci
Pofte sau apetit necontrolat
Slăbiciune atunci când întîrziați cu
masa
Sete frecventă, excesivă
Apetit excesiv
Dorință de cafea sau zahăr după-
amiază
Somnolență după-amiază
Nervozitate înainte de masă
Membri ai familiei cu diabet
Urinat frecvent
Acizii grași esențiali
Infertiliate în antecedente
Memorie și concentrație slabă
Piele uscată sau mătreață
Necesar de vitamine și minerale
Amorțeală, furnicături sau mâncărimi
la extremități
Depresie
Îngrijorat, receptiv, anxios
Extenuat cu ușurință
Oboseală musculară rapidă, frecventă
Vindecarea de lungă durată a
cicatricelor
Sensibilitate la lumină puternică
Partea III. Analiza dietei
Vă rugăm să bifați întrebările la care răspundeți DA sau să completați de câte ori mîncați alimentul
la care se referă întrebarea
Anchetă alimentară
Câte lingurițe de zahăr adăugați la
mâncare sau băuturi în fiecare zi?
Adăugați sare la mîncare?
Câte căni de ceai beți într-o zi?
De câte ori pe săptămînă mâncați
ciocolată sau produse de cofetărie?
Câte porții de mâncare instant sau
fast-food mâncați într-o săptămână?
Câte conserve la cutie mâncați într-o
săptămână?
De câte ori pe săptămână serviți
mese care conțin alimente prăjite?
Cum v-ați descrie propriul apetit-
scăxut/mediu/bun/exagerat
Suferiți de sindromul “ochiului uscat”
Sete sau transpirație excesivă
Dinți tociți
Sîngerări nazale sau gingivale
frecvente
Pete albe pe unghii
Limbă dureroasă, inflamată
Paloarea tegumentelor
Pierderea masei osoase
Crampe musculare frecvente
De obicei consumați orez alb sau
produse fabricate din făină albă?
Câte felii de pâine sau rolls-uri
mâncați pe săptămână?
Câte căni de lapte beți într-o
săptămână?
De câte ori pe săptămână consumați
carne? Ce tip de carne preferați?
Folosiți un filtru de apă sau consumați
apă îmbuteliată?
Mâncați frecvent în condiții de stres
sau fugă?
Slujba Dvs. Presupune să mâncați
frecvent în oraș?