Chestionar necesar pentru acordarea de consultanță nutrițională

Nume și Prenume… …………

Vârstă .......
Data Nașterii……………
Telefon Mobil:…
Email: ……..
Ocupaţia: …………………………………..
Numărul de ore petrecute la serviciu pe zi : …………..
Copii : …………
Înălțime…………………
Greutate……
Greutate dorită……

ISTORIC MEDICAL
Antecedente personale si familiale patologice
Vă rog să bifați dacă dumneavoastră sau membrii familiei dumneavoastră au în istoric una din
următoarele afecțiuni:

Boala Eu Familie Boala Eu Familie

Anemie Boli de rinichi
Boli de sange Obezitate
Diabet Boli de inima
Hipertensiune Afectiuni ale tiroidei
Colesterol crescut Apnee in somn
Tulburari de Afectiuni digestive
comportament alimentar (ulcer gastric/duodenal)
Cancer Altele

Care este tensiunea dvs. normală? ________________

Vă rog să bifați dacă aveți una din următoarele probleme:

Constipație
Diaree
Dureri de stomac
Greață
Vărsături
Arsuri de stomac
Balonari frecvente
Altele

Vă rog să precizați orice problemă de sănătate din prezent și trecut (în ordine cronologică):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________

V-ati verificat vreodata functia tiroidiana? Da……………..Nu…………….

Daca da, când v-ați testat și care era rezultatul?.............................................................................

Vă rog să notați toate medicamentele/vitamine/minerale/suplimente alimentare pe care le

luați în mod curent:

Numele medicamentului Doză Frecvență Prescris de….

 ISTORIC NUTRITIONAL
Eu servesc (număr)_______mese pe zi
Vă rog să bifați dacă urmați vreo dietă specială:

 restricție de carbohidrați______
 restricție de lipide_______
 vegetarian_________
 vegan___________
 “cură de slăbire”________
 restricție de sare________
 altele________
Precizați dacă aveți alergii alimentare (bănuite de d-voastra sau diagnosticate de medic)
___________________________________________

Consumați micul dejun ? _____________________

Câte felii de pâine mâncaţi pe zi? ________________________

De câte ori pe săptămână mâncaţi carne și ce fel? _________________________________

Mâncaţi frecvent în condiţii de stres sau pe fugă? _________________________________
Slujba dvs. presupune să mâncaţi frecvent în oraş? _________________________________
Câte porţii de mâncare instant sau fast-food mâncaţi într-o săptămână?__________________
În mod normal mâncaţi orez alb sau produse făcute din făină albă?______________________
Câte linguriţe de zahăr adăugaţi la mâncare sau băuturi în fiecare zi?_____________________
De câte ori pe săptămână mâncaţi ciocolată sau produse de cofetărie?___________________
Cum v-aţi descrie propriul apetit? ( de ex: scăzut, mediu, bun, etc.)_______________________

Enumeraţi primele 5 alimente favorite:

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Enumerati 5 alimente pe care nu le puteti consuma/care nu vă plac:

______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 ISTORIC LEGAT DE FUMAT SI CONSUM DE CAFEA SI ALCOOL
Fumaţi? Bifati: Da_________ Nu_________
Dacă da, câte ţigări fumaţi pe zi?..................
Aţi fumat în trecut şi aţi renunţat? Bifati: Da______ Nu_________
V-aţi îngrăşat după ce aţi renunţat la fumat? Bifati: Da______ Nu ________

Consumati cafea/ceai?Bifati:Da______Nu_________
Dacă da, câte cesti /cani consumati pe zi?...................Cu zahar?……………Cu lapte?………….
Care din urmatoarele situatii descriu cel mai bine consumul dumneavoastra de alcool:
________Nu cunsum alcool
________Consum alcool ocazional(<1 data pe saptamana)
________Consum alcool de 2-3 ori pe saptamana
________Consum alcool de 4-5 ori pe saptamana
________Consum alcool mai mult de 5 zile pe saptamana

ACTIVITATE FIZICA
Cât de mult vă place activitatea fizica? Alegeţi o variantă :
deloc______ puţin _______ moderat ________mult___________

Aveţi probleme fizice care vă împiedică să practicaţi activitatea fizică ? Da____ Nu _____
Daca da, descrieţi ________________________________________________________

În ultimele 6 luni, de câte ori aţi practicat sport/săptămână? .de............ori

Descrieţi activităţile din cursul unei zile (cât de activ sunteţi) alegând un număr de la 1 la 10, în
care 1=foarte sedentar, 10=foarte activ. Numărul dumneavoastră este_____
DESCRIEȚI 3 ZILE DIN VIAȚA DVS:
1.ora de trezire__________
2.jurnalul alimentar:
ORA MASA ALIMENTE ȘI BĂUTURI CONSUMATE

MODEL: 8:30 MIC DEJUN 1 CEASCA CAFEA +2 LINGURITE DE ZAHAR

2 OUA OCHIURI PRAJITE
3 FELII PAINE PRAJITA
SUNCA DE PUI 2 FELII
MIC DEJUN

GUSTARE

PRÂNZ

GUSTARE

CINA

GUSTARE

3.ora de culcare_________________

TARIFE:
 450 Lei - prima luna; include:
 Analiza completa a comportamentului alimentar (obiceiuri alimentare, istoric medical,
particularitati, intolerante, preferinte alimentare etc)
 Un plan alimentar personalizat conceput pe o perioada de o luna
 Tehnici prin care invățați cum să echilibrați mâncarea sănătoasă & deserturile și să slăbiți
în continuare
 Modalitati de a pregăti mese delicioase în 15 minute sau mai puțin
 Obțineți sfaturi care vă ajută să mențineți motivația și să opriți poftele
 Asistenta telefonica permanenta

 Sustinerea mea😊
  350 Lei – incepand cu luna a doua

Modalitate de plata:
Tarifele se achita prin transfer bancar in contul bancar al societatii Momuse SRL,in urma
transmiterii prezentului formular completat; contul bancar in care se va face plata tarifelor se va
comunica clientului dupa transmiterea prezentului chestionar completat.

Sunt de acord cu tarifele mentionate in prezentul chestionar.

Semnatura ___________________________

Prin completarea si semnarea prezentului chestionar, sunt de acord sa furnizez

societatii Momuse SRL datele cu caracter personal completate in prezentul. Datele cu caracter
personal cuprinse in prezentul sunt supuse prelucrarii conform celor prezentate pe pagina web
http://momuse-health.ro/, in conditiile prevazute de Regulamentul (UE) nr. 679/2016 si Legii
nr. 363/2018."

Certific că toate informațiile pe care le-am dat sunt reale și complete.

NUMELE ____________________ DATA______________
SEMNATURA_________________

Mulțumesc pentru răbdarea și timpul acordat completării acestui formular

Oana Moldovan 😊