Nume_____________________ Prenume___________________Varsta___________

Numar telefon________________________Email_____________________________

Inaltime________Greutate________ Sex_______Ocupatia____________________

Grupa sanguina(incercuiti): A/AB/B/0

Daca ai putea schimba trei lucruri despre sanatatea ta si obiceiurile

nutritionale, acestea ar fi ...

1.________________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________
3.________________________________________________________________________

Cea mai mare provocare pentru atingerea obiectivelor mele de nutritie

este / sunt:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

In trecut, am încercat urmatoarele tehnici, diete, comportamente etc.

pentru a-mi atinge obiectivele de nutritie ...

1
 __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Pe o scara de la 1 (nu este dispus) la 5 (foarte dispus), va rugam sa

indicati disponibilitatea / indisponibilitatea de a face urmatoarele:

Pentru a-ti imbunatati sanatatea, cat de dispus/pregatit esti ... 1 2 3 4 5

Modificati-va in mod semnificativ dieta

Luati suplimente nutritive în fiecare zi
Pastrati o evidenta a tot ceea ce mancati în fiecare zi
Modificati-va stilul de viata (ex: cereri de munca, obiceiuri de
somn, activitate fizica)
Exersati tehnici de relaxare
Implicati-va in mod regulat exercitii fizice / activitati fizice
Faceti teste de laborator periodice pentru a va evalua progresul

ISTORIE MEDICALA SI CHIRURGICALA

Va rugam sa indicati daca dumneavoastra sau rudele dvs. au fost diagnosticati cu oricare
dintre urmatoarele boli sau simptome (specificati ce ruda si data diagnosticarii).

Personal: Rude:
Boli/Simptome Varsta Varsta Descrieti/specificati
diagnosticului diagnosticului
 Alergii(specificati)

2
 Anemie
 Anxietate/Atac de panica
 Artrita (artroza sau
reumatoida)
 Astm
 Boli de inima (specificați)
 Depresie
 Diabet(specificati tipul)
 Dermatita
 Eczeme
 Epilepsie/convulsii
 Fibromialgia
 Viese biliare / calculi
biliari (specificați)
 Hepatita
 Grasimi ridicate in sange
(colesterol, trigliceride)
 Hipoglicemie (glicemie
scazuta
 Hipertensiune arterială
 Guta
 Boala intestinala
(specificati)
 Boala inflamatorie a
intestinului
 Sindromul colonului
iritabil
 Insuficiența rinichilor sau
pietre la rinichi
 Boala pulmonară
(specificati) 
 Osteoporoza
  PMS

3
 Sindromul ovarian
polichistic
 Pneumonie
 Probleme cu prostata
 Sinuzita
 Apnee de somn
 Accident vascular
cerebral
 Boala tiroidiana (hipo-
sau hipertiroida)
 Infecția tractului urinar 
 Altele (descrieți)

Accidentari Varsta Descrieti/specificat

 Coloana
 Rupturi
 Cap
 Gat
 Altele
Diagnostice Varsta Descrieti/specificati
 Scanarea oaselor
 Scanare CAT:
abdomen,cap,coloana,etc
 Radiografii
 Colonoscopies au
Sigmoidoscopie(specifica
ti)
 EKG
 RMN
 Altele

4
INTREBARI SIMPTOME MEDICALE
Evalueaza fiecare dintre urmatoarele simptome pe baza profilului tau de sanatate in
ultimele 30 de zile.
Scara

0 - Niciodata sau aproape niciodata

1 - Ocazional,efectele nu sunt severe
2 - Ocazional,efectele sunt severe
3 - Fregvent ,efectele nu sunt severe
4 - Fregvent, efectele sunt severe

CAP
_____________dureri de cap
_____________ameteli
_____________lesin
_____________insomnie Total _________

OCHI
____________lacrimare sau mancarimi
____________Pleoape umflate, înroșite sau lipicioase
____________Viziune încețoșată sau tunelată Total _________

URECHILE
_______ mancarime
_______ Afecțiuni, infecții ale urechii
_______ Drenarea de la ureche
_______ Tiuit in urechi/tius Total _________

NAS
_______ Nas infundat
_______ Probleme sinusale
_______ Febra fanului

5
_______ Stranuturi excesive
_______ Formarea excesiva de mucus Total _________

GURA / GATUL
_______ Tuse cronica
_______ Durere in gat, ragușeala, pierderea vocii
_______ Limba umflata sau decolorata, gingii, buze Total _________

PIELE
_______ Acnee
_______ Urticarie, erupții cutanate, piele uscată
_______ Pierderea parului
_______ Bufeuri, bufeuri
_______ Transpirație excesivă Total _________

INIMA
_______ Bataile inimii neregulate
_______ Batai rapide ale inimii
_______ Dureri in piept Total _________

PLAMANII
_______ Congestie pectorala
_______ Astm bronsita
_______ Scurtarea respiratiei
_______ Respiratie dificila Total _________

TRACTULUI DIGESTIV
_______ Greata, varsaturi
_______ Diaree
_______ Constipatie

6
_______ Senzație de balonare
_______ Belching, gaz care trece
_______ Arsuri la stomac
_______ Dureri intestinale / stomacale Total _________

ARTICULATII / MUSCHI
_______ Dureri sau dureri la nivelul articulatiilor
_______ Artrita
_______ Rigiditatea sau limitarea miscarii
_______ Dureri sau dureri in muschi
_______ Sentiment de slabiciune sau oboseala Total _________

GREUTATE
_______ Mancat / baut compulsiv
_______ Pofta de anumite alimente
_______ Greutate excesiva
_______ Mâncare obligatorie
_______ Retentie de apa
_______ Subponderal/a Total _________

ENERGIE / ACTIVITATEA
_______ Oboseala, slabiciune
_______ Apatie, letargie
_______ Hiperactivitate
_______ Neliniste Total _________

MINTE
_______ Memorie slaba
_______ Confuzie, intelegere slaba
_______ Concentratie slaba

7
_______ Coordonare fizica slaba
_______ Dificultate in luarea deciziilor
_______ Balbaiala
_______ Vorbire neclara
_______ Dificultatii de invatare Total _________

EMOȚII
_______ Modificari ale dispozitiei
_______ Anxietate, frica, nervozitate
_______ Manie, iritabilitate, agresivitate
_______ Depresia Total _________

ALTE
_______ Boala frecventa
_______ Urinare frecventa sau urgenta
_______ Mancarime sau evacuare genitala Total _________

LIFESTYLE
Activitati fizice: folosind tabelul ,va rog descrieti activitatile fizice
Tipul & intensitate Durata
Activitati #Zile pe saptamana
(scazut-mediu-alert) (minute)
Streatching/Yoga
Cardio/Aerobic
Antrenamente cu
greutati
Altele (descrie)

8
Te limiteaza ceva de la a face efort fizic?
______________________________________________________________________________________________

Indicati ce va streseaza zilnic si evaluate nivelul de stress de la 1 (scazut) la 10 (extrem de

ridicat)
Munca___Familia___Sanatatea___Finantele___Altele___

In medie, cate ore de somn aveti?

In timpul saptamanii _____
In weekend _____

Ce va ajuta sa va relaxati?
______________________________________________________________________________________________

Suneti fumator/fumatoare ?
Nu Ocazional Da De cat timp?____

Consumati alcool?
Nu Ocazional Da Ce?/Cat? /Cat de des? ___________________________

Folositi medicamente?
Nu Ocazional Da Ce?/Cat de des? __________________________________

ISTORICUL GREUTATII

Inaltime_____Greutatea curenta_____Greutatea dorita

Cea mai mare greutate pe care ati avut-o________Cand?_______Greutatea de anul trecut_____
Ati avut de curand schimbari ale greutatii de care sunteti ingrijorati? Da Nu
Daca da, va rog sa explicati: _________________________________________________________________

ISTORICUL DIGESTIEI

Asociati unele simptome digestive cu anumite alimente? Da Nu

9
Daca da, va rog sa explicati: _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Cat de des aveti un scaun? __________________________________________________________________
Daca luati laxative , ce tip, marca, si cat de des?
______________________________________________________________________________________________
Cum va descrieti scaunele ? ( incercuiti) tare, moale, lichid.
Cat de des experimentati urmatoarele simptome:
Arsuri stomacale Deseori Uneori Rar
Gaze Deseori Uneori Rar
Balonare Deseori Uneori Rar
Dureri stomacale Deseori Uneori Rar
Greata / varsaturi Deseori Uneori Rar
Diaree Deseori Uneori Rar
Constipatie Deseori Uneori Rar

ISTORICUL DIETEI
Daca urmati o anumita dieta / sau plan nutritional, bifati
fara grasimi fara carbohidrati dieta bogata în proteine dieta saraca in
sodiu(sare)
fara gluten(grau, orz, secara) dieta vegetariana dieta vegana dieta diabetica
fara lactate fara grau dieta de slabire alta

Ce mese mancati regulat, selectati.

mic de jun pranz cina gustare(la ce ora_______?)
Obiceiurile de nutriție / alimentație care sunt cele mai dificile pentru mine:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Obiceiurile de nutriție / alimentație de care ma bucur cel mai mult:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

10
Aportul de lichide: Va rog sa indicati bauturile pe care le consumati si cat de des le beti:
Completati cu “zilnic”, “saptamanal”, “lunar”.

Tipul de bautura Zilnic Saptamanala Lunara

Ex: 2-4 cani _____ ______

Cafea: ✓normala ,decaf ,latte

Apa: chiuveta,filtrata,sticla

Cafea: normala,decaf,latte

Ceai: ce tip?____________________

Suc: Natural,Acidulat

Lapte: gras, 1,5%, 3,5%

Alternative lapte: _______________

Alcool: vin ,bere, tarie

Altele: _________________________

Aportul alimentar: Va rog sa indicati frecventa cu care consumati urmatoarele alimente:

Cat de des mancati Niciodata 2-3 ori 1 pe 2-3 ori pe 1 data pe 2-3 ori pe
pe luna saptamana saptamana zii zii
Fast food
Restaurant

Cafenele/buffet

Mancare congelata

11
 Mancare gatita

Vita

Porc

Organe

Miel

Pui

Curcan

Peste

Soia

Fasole

Biscuiti (snaks)

Prajituri

Legume

Unt/margarina

Fructe

Lactate(lapte,
branza,iaurt,etc)
Prajeli(cartofi,
carne,etc)
Alimente cu
zahar/indulcitori
Oua

Alimente/mancaruri dupa care poftiti:

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Alimente/mancaruri care nu va plac:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Stil de mancat: In baza modului in care mancati in mod regulat,bifati urmatoarele variante:

12
Mancat pe fuga
Mancat neregulat
Mancat emotional(stres,plictiseala,tristete,etc)
Mancat noaptea tarziu
Mancat in timp limitat(La munca,scoala,etc)
Calatoriti prea des
Nu planificati mesele/meniul
Va bazati ”mese” pe elemente de comoditate
Iubiti sa mancati
Mancati prea mult
Mancati pentru ca, “asa trebuie”
Membrii familiei au gusturi diferite fata de dumneavoastra
Aveti o relatie “negativa” cu mancarea
Sunteti confuz/a in legatura cu alimentatia/nutritia
Mancati frecvent fast food
Alegeri neinspirate ale gustarilor

13