Aici v putem

pune numele i
adresa firmei dvs.
1. Recomandri de hrnire
Excelent
Nevoie de vitamine
Bun
Nevoia de a schimba
Hran recomandat ________________

2. Comportament
Inteligent
Agil
Sensibil
Deprimat
Insensibil
Letargic
Temperament_______
Semicom
Deranjant dureros
Altele ________________

3. Ochi
Aspect normal
Inflamai
Tumoare pe pleoape
Conjunctivit
Cataract: S___ D___

Puroi
Infecie
Diformiti oculare
Scleroz lenticular
Ulcer: S___ D___

4. Urechi
Aspect normal
Murdare / Infectate
Tumoare: S___ D___
Pr in exces

Inflamaii:S___D___
Cpue
Dureros
Rou

Citologie auricular

Stenoic

5. Gur, Dini
Aspect normal

Dinti rupi

Forme de tartru
Tumoare
Ulcer
Dureros
Pierderea de dini
Pyorrhea
Parodontoz
Gingivit
Grad de tartru dentar 0 4 _____ NAD_______

6. Nas i Gt
Aspect normal
Amigdale inflamate:
Glanda limfatic lrgit

Scurgeri nazale
S___ D___
Culoare:_______

7. Cardiovascular
Aspect normal
Ritm:
Normal
Incet
Rapid
Ritm: ________________
Puls:
Regulat
Neregulat
Putere: Normal
Slab

8. Respirator

Ritm:______________
Aspect normal
Gt:
Normal
Iritat
Pulmoni:
Normal
Anormal
Sunet:
Congestionat
Hrcit
Scrnit
Tuse: __________________

Fi de examinare PISIC
Data: __________
Numele animalului/Stapnului: _______________ / __________________
Motivul vizitei: _____________________________________________

Pisic
Felin Leuk Test

Poz

Neg Data ________________

FIV Test

Poz

Neg Data ________________

Parazii intestinali

Poz

Neg Data ________________

Controlul paraziilor externi ____________________________

Alergii la medicamente sau altele ______________________

Vrsta animalului echivalent n vrsta uman ______

Greutatea la ultima vizit ___
ngrare Slbire
E-mail: ____________ @ ____________________________
[ ] Informaii care lipsesc?
[ ] Medicaii cronice?
[ ] Avertizri?
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Istoric:__________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Examinare corporal: ____________ Greutate ____________ Temperatur
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Evaluare:________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Recomandare:___________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

9. Dermatologie
Aspect normal
Cu crust
Infecie
Mat
Mtrea
Rou / Inflamat

Nelucios
Uscat
Iradiant
Tumoare / Umflturi
Parazii externi

10. Sistemul musculo - scheletal

Aspect normal
Durere
Probleme ale unghiilor
chioptat
Ligamente cu probleme DA SA DP SP
Locaia problemelor de articulaie: _________

11. Neurologic / Comportare

Nervii cranieni:
Mduva spinrii:
Periferici:
Comportare:

Normal
Normal
Normal
Normal

Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
Fecale anormale
Parazii
Anorexie
Constipaie
Prostat mrit
Tumoare mamar
Dureros
Snge
Cryptorhid

14. Sistemul Limfatic / Splin / Ficat

Aspect normal
Mrit
Locaie__________

Tineret felin:.
Adult:.

Dureros
Multiplu

Opiuni de tratament:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________

Tensiune
D ____ S ____
Grad de uscare al ochilor
D ____ S ____
Test de ulceraie D ____ S ____

Teste recomandate:
Teste de sange:
CBC
Contur ____ tiroidian
intern
test dirofilarioz 3 x
Laborator extern
Altele ____
Radiologie
Vedere: _______ lateral, VD, DV, AP
Ecografie
da
nu
Abd / CV / piept
Telemedicin
da
nu
Teste suplimentare ____________
Exameninarea paraziilor intestinali
Analiz de urin
EKG
Culturi/Sensibilitate Citopatologic
Presiunea sangvin Altele ____
Terapie injectabil:
_______________________________
_______________________________
____________________________
Cantitate lichide subcutanate: ______
Tip L / R NaCl ____________
Spitalizare:
Durata ateptat: ____________ zile
Medicamente / produse recomandate

Rezultat:

_________________________________
_________________________________
Examinare n _________________ zile / luni.
_________________________________
Urmtoarea ntrevedere la data ___________ . Ora: _________ _________________________________
_________________________________
Numai pentru uz intern.
_________________________________
CSR internare: ________ asistent _________ dr __________
________________________________
CSR externare: ________ scanat __________ de __________
V rugm s ne anunai starea de sntate n ______ zile/luni.

13. Aparatul Genital / Urinar

Aspect normal
Urinare anormal
Secreii genitale
Testicule anormale
Neutru
Intact

Program de Vaccinare:

Altele:

12. Sistem gastrointestinal

Aspect normal
Gaze n exces
Stri de vom
Diaree

Rezumat:
Evaluare
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Zgrieturi pe piele Neg Poz

Colonii
Micoze
Bacterii
Citologie cutanat

pilule/capsule/ml ___
6 8 12 24 ore
pilule/capsule/ml ___
6 8 12 24 ore
pilule/capsule/ml ___
6 8 12 24 ore

FORMULAR MEDICAL COMPREHENSIV AL PACIENTULUI

1. Adresa de e-mail:..@.............................................

Da

Nu

2. Adresa i numrul de telefon este cel actual?

Plata se va efectua cu:

Numerar
CEC

Card de credit

Motivul vizitei de azi

3. Vaccinrile animalului sunt la zi?

...................................................................................
...................................................................................

4. Animalul este sterilizat sau castrat?

Animalul dumneavoastr a mai fost consultat i

altundeva pentru aceeai problem?
Da
Nu

5. Au fost fcute teste coproparazitologice n ultimul an?

6. I se administreaz produse pentru prevenirea paraziilor intestinali?
7. S-a efectuat examen parazitologic n ultimul an?

Dac da, unde? ...........................................................

8. A avut animalul vreo boal/leziune n ultimul an?

9. A suferit vreodat un atac de apoplexie sau probleme de comportament?

Ce medicaie i se administreaz acum?

10. A primit resturi de mncare? Tipul de mncare .

...................................................................................
...................................................................................

11. A mncat ceva n ultimele 4 ore?

Animalul dumneavoastr este alergic la vreo hran,

medicaie sau tratament?
Da
Nu

12. Ai sesizat vreo schimbare n natura urinei sau probleme de urinare?

13. Ai observat recent c vomit?
14. Ai observat tuse sau strnut?

Dac da, va rugm s descriei

...................................................................................
...................................................................................

15. Orice stare de apatie, slbiciune sau letargie?

16. Orice stare de slbiciune?

Ce produse utilizai pentru prevenirea paraziilor

intestinali?...................................................................
Ce produse utilizai pentru controlul paraziilor externi?

17. Orice semne de chioptare? Membru DA SA DP SP

18. Orice tremurare? n ce zon?.........................................................................

...................................................................................

19. Se scarpin? n ce zon?...............................................................................

23. Supurare neobinuit? n ce zon?................................................................

Animalul dumneavoastr este crescut in:

Cas . afar .
Alte animale in familie?
..Cini ..Pisici .. Exotice
Cltorii cu animalul dumneavoastr? Da Nu
Unde? .....................
Alte informaii ce ar trebui s tim?

24. Diaree sau constipaie?

...................................................................................
...................................................................................

20. Cderea prului? Dac da, n ce zon?.........................................................

21. Umflturi? n ce zon?...................................................................................
22. Respiraie greoaie?

25. Rigiditate....................................durere....................................unde?

Acelai?
Consum de lichide
Apetit
Urinare

Crescut?

Sczut?

Prin prezenta, autorizez spitalul s prescrie i s

trateze condiiile prezentate n acest formular pentru
animalul prezentat de mine. Spitalul i personalul nu
va fi nvinovit pentru vreo problem aprut. n
plus, sunt de acord s pltesc toate taxele pentru
serviciile acordate de personalul clinicii dup externarea animalului.

Defecare
Greutate

Semntura:

Data: