Studiu de caz nr.

21
În secția Nefrologie, IMSP Spitalul Clinic Municipal „Sfânta Treime” s-a internat pacienta O., 56
ani, cu acuze la: creşterea cifrelor tensiunii arteriale, cefalee difuză, vertij, edeme generalizate,
creșterea abdomenului în volum, oligurie, subfebrilitate, slăbiciune generală, astenie, fatigabilitate,
sensibilitate la frig.
Anamnesis morbi:
Pacienta este cunoscută cu patologie renală de 7 ani. Ultimii 5 ani se află în evidența cardiologului
cu diagnosticul de Hipertensiune secundară (renală). Tratamentul antihipertensiv este realizat
conform prescripțiilor medicului: Tab. Lizinoprili 10 mg x 2 ori/zi, Tab. Veroșpironi 50 mg
dimineața, Tab. Cardiomagnil 75 mg la 14.00.
Acutizarea actuală s-a dezvoltat după suportarea unei angiini streptococice, după ce au apărut
simptomele sus descrise, ceea ce a făcut să se adreseze la medicul de familie cu recomandare
ulterioare de spitalizare în staționar specializat – nefrologie.
Anamnesis vitaе:
1. Scurte date biografice. A crescut și s-a dezvoltat fără particularități.
2. Condiţii de viaţă şi muncă. După absolvirea liceului a lucrat în calitate de zootehnic.
Condițiile de muncă nesatisfăcătoare, cu suprarăceli frecvente.
3. Anamneza sexuală. Căsătorită de la 32 ani, sarcini - 2, nașteri - 1, avorturi - 1. Perioada
climacterică de la 48 ani.
4. Deprinderi nocive. Fumatul și abuzul de alcool neagă.
5. Antecedente patologice. Hepatite virale, ТВС, boli venerice - neagă. Suferă frecvent de
infecții respiratorii, tratate prin metode netradiționale. În copilărie a suportat Febră reumatismală
acută. Suferă de hipertensiune secundară (renală) de 5 ani.
6. Anamneza alergologică. Neagravată.
7. Anamneza familială şi ereditatea. Din spusele pacientei, tata suferă de patologie renală
complicată cu HTA.
Status prezens:
Starea pacientei de gravitate medie-gravă. Conștientă. La întrebări răspunde corect. Tegumentele
sunt palide, reci, uscate, cu descuamare. La gambe şi tălpi se observă edemaţiere și au apărut fisuri
prin care se elimină lichid edematos, provocând macerarea tegumentelor. „Facies nephritica”,
caracterizată prin paliditatea feţei, pastozitate în special la rădăcina nasului, buzele, pleoapele cu
edeme periorbitale. Temperatura corporală - 37,4 0C. FR – 19/ pe minut. Saturația - 94 %. La
auscultaţia cordului – zgomotele sunt ritmice, cu un accent pe aortă şi suflu sistolic la apex. TA -
200/110 mmHg. Рs 98 pe minut. Abdomenul mărit pe contul acumulării lichidului ascită.
 DOSARUL DE ÎNGRIJIRE - NURSING

DATE PERSONALE

Numele ________O___________________ Prenumele _______________________

Vârsta ____56_______Sexul feminin____________________________________

Membrii familiei _____________________________________________________

Locul de muncă _zootehnic_____________________________________________

Domiciliul ___________________________________________________________

Condiţiile de trai___satisfăcătoare_______________________________________

Situaţia familiară __căsătorită_______________ Telefonul _________________

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: ziua __________ luna _________ anul__________ora_________

Denumirea secţiei _____________________________________________________

Data externării _______________________________________________________

DIAGNOSTICUL MEDICAL

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

DIAGNOSTICUL DE NURSING

__Glomerulonefrită________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

ECHIPA DE ÎNGRIJIRE

Medic_______________________Asistenta medicală________________________
infermiera___________________________________________________________

CULEGERA DATELOR

A) DATE SUBIECTIVE
__Starea pacientei de gravitate medie-gravă, conștientă. Suferă de hipertensiune secundară(renală)
de 5 ani. La întrebări răspunde corect. Din spusele pacientei acuză creșterea cifrelor tensiunii
arteriale ,cefalee difuză, vertij, edeme generalizate, creșterea abdomenului în volum, oligurie,
subfebrilitate, slăbiciune generală, astenie, fatigabilitate, senzație de frig. Acutizarea actuală s-a
dezvoltat după suportarea unei angini streptococice, s-a adresat medicului de familie la care acela
i-a recomandat spitalizare în staționar specializat-nefrologie.

B) DATE OBIECTIVE
Starea pacientei de gravitate medie-gravă. Tegumentele sunt palide, reci, uscate, cu descuamare. La
gambe şi tălpi se observă edemaţiere și au apărut fisuri prin care se elimină lichid edematos,
provocând macerarea tegumentelor. „Facies nephritica”, caracterizată prin paliditatea feţei,
pastozitate în special la rădăcina nasului, buzele, pleoapele cu edeme periorbitale. Temperatura
corporală - 37,4 0C. FR – 19/ pe minut. Saturația - 94 %. La auscultaţia cordului – zgomotele sunt
ritmice, cu un accent pe aortă şi suflu sistolic la apex. TA - 200/110 mmHg. Рs 98 pe minut.
Abdomenul mărit pe contul acumulării lichidului ascită.
 PLANUL DE INGRIJIRE - NURSING

Nevoia Diagnostic de Nursing Îngrijirile realizate

Fundamentală Probleme Obiectivul Evaluarea Semnătura
Etiologie semne (S)
perturbată de sănătate de îngrijire Autonome Delegate periodică a/m
(E) manifestări
(P)
 FIŞA DE EVALUARE - MONITORIZAREA ZILNICĂ

Funcţiile vitale
Data R PS T TA Eliminări Igiena Evaluarea periodică Semnătura
personală
 EVALUAREA FINALĂ A PACIENTULUI EXTERNAT
Starea pacientei satisfăcătoare, tegumentele calde,mucoasele roz, umede, curate. La gambe și tălpi
nu se observă edemațiere, fisurile au dispărut
RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
Dieta N5, regim hidric adecvat. Proba de laborator dinamică

Semnătura as.med ___________________________________________