CENTRUL DE EXCELENŢĂ ÎN MEDICINĂ ŞI FARMACIE „RAISA PACALO”

CATEDRA DISCIPLINE CHIRURGICALE

Lecţie teoretică

Fracturile

Managementul pacientului cu fracturi

Bedicov Elena, profesor la disciplina

Chirurgie cu nursing specific,
grad didactic superior
 Chişinău
Lecţie teoretică
Fracturile.
Planul lecţiei

1. Fracturile. Definiţie, clasificarea.

2. Semnele clinice în fracturi.
3. Asistenţa de urgenţă la etapa de prespital.

Lecţie teoretică
Managementul pacientului cu fracturi.
Planul lecţiei

1. Principiile de tratament în fracturi.

2. Complicaţiile în fracturi. Îngrijiri specifice acordate pacientului cu
fracturi.
3. Educaţia pentru sănătate în comunitate.
1. FRACTURILE. DEFINIŢIE, CLASIFICAREA FRACTURILOR.
Fractura - este întreruperea totală sau parţială a integrităţii unui os.
Clasificarea fracturilor.
I. În funcţie de etiologie fracturile pot fi:
1. Congenitale – pot interveni intrauterin, în timpul naşterii;
2. Dobândite – apar în procesul vieţii şi pot fi:
a) mecanice;
b) patologice.
Mecanice - în urma acţiunii unei forţe mecanice, ce depăşeşte rezistenţa
osului.
Patologice - (os bolnav) în caz de tuberculoză osteoarticulară,
osteomielită, tumoare osoasă sau metastaze, lues, etc.
II. În funcţie de acţiunea forţei traumatice pot fi:
1. Directe - produse în locul de acţiune a agentului vulnerant asupra
osului;
2. Indirecte - produse la o oarecare distanţă de la locul unde a
acţionat factorul traumatizant.
III. În funcţie de caracterul lezării tegumentelor la nivelul fracturii:
1. Închise - fără lezarea tegumentelor, adică pielea şi mucoasele îşi
păstrează integritatea.
2. Deschise - sunt însoţite de întreruperea integrităţii pielii şi a
mucoaselor - ele sunt mai periculoase, infectate şi prezintă pericol
pentru viaţa bolnavului.
IV. În funcţie de caracterul fracturii pot fi:
1. Complete - fractura totală a osului;
2. Incomplecte - linia fracturii trece printr-o porţiune a osului
(fisurile, în “lemn verde ” la copii ).
Fracturile complete pot fi:
1. Fracturi fără deplasarea (dislocarea) fragmentelor osoase - mai
uşoare.
2. Fracturi cu deplasarea (dislocarea) fragmentelor osoase - foarte
complicate.
V. În funcţie de numărul de leziuni pot fi:
1. Monofracturi;
2. Polifracturi.
VI. În funcţie de localizare pot fi:
1. Epifizare;
2. Metafizare;
3. Diafizare.
VII. În funcţie de mecanismul de producere:
1. Prin îndoire (flexie);
2. Prin răsucire (torsiune)
3. Prin compresiune (tasare);
4. Prin smulgere (tracţiune).
VIII. În funcţie de traiectul liniei fracturii sunt:
1. Simple:
a) Transversale;
b) Longitudinale;
c) Oblice;
d) Spiroide.
2. Cominutive – aşchiate.
Fracturile se produc de obicei în sectorul slab al osului. Ele
depind şi de vârsta individului. La sugari locul cel mai slab este
substanţa cartilaginoasă dintre epifiză şi metafiză. La şcolari datorită
elasticităţii periostului oasele se rup ca o “creangă verde” adică fracturi
incomplete păstrând integritatea periostului. La adulţi sunt mai frecvente
fracturile diafizare şi prin răsucire. La bătrâni - fracturi metafizare, şi
cele prin compresiune.

2. MANIFESTĂRILE CLINICE ÎN FRACTURI.

Manifestările clinice în fracturi închise:
Toate manifestările în fracturi se împart în: locale şi generale.
Semnele locale ale fracturilor pot fi:
I. Semnele relative (de probabilitate):
1. Durerea constantă ce se accentuează în momentul mişcării;
2. Tumefierea ţesuturilor moi;
3. Echimoze (hematoame);
4. Poziţia anormală (antalgică) a membrului ori a sectorului lezat;
5. Limitarea sau imposibilitatea funcţională;
II. Semnele absolute - (de certitudine):
1. Mobilitatea patologică - apare în afara unei articulaţii mobile. Este
caracteristică în fracturile complete prin zdrobirea osului.
2. Crepitaţie osoasă - se determină la palpare pe proiecţia fracturii,
 reprezintă nişte zgomote ce se aseamănă cu scârţâitul aspru al
zăpezii.
3. Deformarea axului osului fracturat - se manifestă la inspecţia sau la
palpare.
4. Scurtarea absolută a segmentului fracturat în deplasări laterale a
fragmentelor osoase.
Manifestările clinice în fracturi deschise:
1. Prezenţa plăgii cu hemoragii de intensitate diversă;
2. Semnele de probabilitate;
3. Semnele de certitudine.
Semnele generale: în cazurile uşoare apar manifestări legate de dureri:
lipotimie, vertije, transpiraţii, accelerarea pulsului şi respiraţiei. În
fracturile grave se dezvoltă şocul traumatic sau/şi hipovolemic (vezi
Traumatisme)

3. ASISTENŢA DE URGENŢĂ LA ETAPA DE PRESPITAL

A/U depinde de caracterul fracturii şi se acordă după un algoritm
strict:
1. Degajarea victimei din focarul de producere a fracturii şi crearea
poziţiei cât mai comodă cu interzicerea oricărui tip de mişcare.
Controlul parametrilor organelor vitale ( Ps, TA , respiraţia, reflexul
fotomotor etc.);
2. Dacă e fractură deschisă - hemostaza provizorie. În hemoragia
arterială - aplicarea garoului Esmarch (garoului improvizat, aplicarea
tamponării plăgii cu comprese sterile, comprimarea digitală a vasului
pe traiect sau în plagă). În celelalte hemoragii aplicarea pansamentului
compresiv; punga cu gheaţă sau comprese reci etc. Se face toaleta
primară a plăgii şi aplicarea pansamentului aseptic compresiv;
3. Suprimarea sindromului algic. În prezenţa medicului administrarea i/m
a analgezicelor narcotice: sol. Promedol 1% - 1,0; Tramadol 2,0.
Dacă nu este prezent medicul se administrează i/m sol. Analgină 50%
cu sol. Dimedrol 1% - 1,0 Ketanol 2,0, Togesic 2,0, sol. Dexalgină 2,0.
4. Se aplică imobilizarea de transport cu atele fabricate sau dacă nu-s
cu atele improvizate sau imobilizarea primitivă.
5. Dacă s-a declanşat şocul traumatic (TA mai jos de 90 mm col. merc.) se
întreprind măsurile antişoc. La cele descrise mai sus, se face:
a) Venepuncţia cu instalarea sistemului pentru perfuzii şi perfuzii a
 soluţiilor - Refortan, Gelofuzin, Haes, Reopoliglucină, Poliglucină,
Dextran, sol. Fiziologică, Glucoză 5% etc.
b) Administrarea sol. Adrenalină 0,1% 0.5 - 0,75 s/c sau 1,0 i/v în
perfuzii;
c) Administrarea corticosteroizilor sol. Dexametazon 4-12 mg i/v;
d) Sedarea accidentatului sol. Relanium 1,0; Diazepam 1,0;
e) Administrarea Oxigenului umezit;
f) Încălzirea şi potolirea setei. Se dă bolnavului să bea băuturi calde (ceai,
cafea, sucuri, alte lichide), se înveleşte bine.
6. Transportarea accidentatului cu cruţare în instituţii sanitare
specializate;
7. Monitorizarea stării bolnavului pe parcursul transportării.
Accidentaţii în şoc traumatic de gr. II - IV se internează în secţii de RTI.

Imobilizarea de transport.
În cazul fracturilor şi leziunilor importante ale ţesuturilor moi, înainte de
transportare este necesar a se imobiliza regiunea traumatizată a corpului
pentru:
 A-i crea condiţii de repaus.
 A reduce durerile.
 A preveni traumatizarea suplimentară (fractura fără deplasarea
fragmentelor osoase să nu se transforme în fractură cu deplasarea
fragmentelor osoase, aşchiile oaselor să nu lezeze ţesuturile moi ca
fractura din închisă să devină deschisă).
 A preveni dezvoltarea şocului traumatic.
Se cunosc următoarele tipuri de imobilizare de transport.
1. Imobilizarea cu atele de transport standarde (Кramer, Diterix, atele
gonflabile, din masă plastică etc.)
2. Imobilizarea prin mijloace improvizate (scânduri, beţe,sârmă,carton,
umbrelă, nuiele etc.)
3. Imobilizarea primitivă – se folosesc părţile sănătoase ale corpului
(membrul superior se fixează de torace, membrul inferior de membrul
inferior sănătos).
Regulile de aplicare a atelei Kramer.
1. Imobilizarea se execută la locul accidentului sau în secţia de internare a
spitalului. Se interzice transportarea accidentatului fără imobilizare.
2. Înainte de imobilizare se execută manevrele de prim ajutor (la locul
 accidentului):
- degajarea traumatizatului din focar;
- executarea în caz de necesitate a manevrelor de resuscitare cardio-
respiratorie şi cerebrală;
- aplicarea garoului sau a pansamentului compresiv în cazul prezenţei
hemoragiei;
- suprimarea sindromului algic – administrarea preparatelor
analgezice;
3. Înainte de utilizare atela se căptuşeşte cu un strat din vată şi tifon apoi
se acoperă cu muşama pentru evitarea murdăririi ei.
4. Atelele de transport înainte de a fi aplicate se modelează conform
reliefului anatomic al membrului sănătos al accidentatului.
4. Atelele de transport se aplică peste îmbrăcămintea/încălţămintea
victimei.
În caz de leziuni deschise, hainele se îndepărtează, fiind tăiate cu
foarfece pe la cusături.
6. Se imobilizează 2 sau 3 articulaţii vecine (una proximală, iar alta
distală) regiunii lezate/afectate.
7. Imobilizarea de transport trebuie să fie simplă pentru a putea fi utilizată
de persoanele mai puţin instruite.
8. Atelele de transport se fixează cu feşi de tifon.
9. În lipsa atelelor fabricate pentru imobilizare de transport se folosesc
mijloace improvizate: tifoane, basma, curea, haine, scânduri, beţe,
umbrele, nuiele etc.
De reţinut: când este accidentat membrul superior indiferent de nivelul
traumatizării, trebuie scoase de pe degete inelele (se invită să o facă
bolnavul, iar dacă nu poate singur va fi ajutat de salvator). Dacă inelul se află
pe degetul fracturat, se taie inelul cu aprobarea bolnavului (în instituţia
specializată).
MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU FRACTURI

1. Principiile de tratament în fracturi.

2. Complicaţiile în fracturi. Îngrijiri specifice acordate pacientului cu

fracturi.
3. Educaţia pentru sănătate în comunitate.

1. PRINCIPIILE DE TRATAMENT ÎN FRACTURI.

Examinarea preventivă obţine următoarele date:

1. Datele obţinute de la accidentat referitor la circumstanţele
accidentatului.
2. Examenul clinic local şi general.
3. Examenul radiologic - se efectuează în 2 proiecţii - în faţă şi
profil. Pe baza lui se confirmă fractura şi tipul fracturii.
Tratamentul fracturilor urmăreşte anumite principii:
1. Reducerea (repoziţia) fracturii (în fracturi cu deplasarea fragmentelor
osoase);
2. Fixarea (imobilizarea curativă) fragmentelor osoase în poziţia
normală pentru formarea calusului osos.
3. Accelerarea proceselor de consolidare a fracturii şi restabilirea
funcţiei regiunii anatomice lezate.
a) Tratamentul funcţional cu aplicarea gimnasticii medicale,
masajului, procedurilor fizioterapeutice;
b) Ameliorarea stării generale ale bolnavului ( alimentaţia,
aeroterapia, vitaminoterapia), intervenţiile specifice de
nursing.
Reducerea fragmentelor osoase trebuie efectuată imediat până la
declanşarea edemului. Reducerea poate fi:
1. Într-un singur timp.
Reducerea într-un singur timp se face manual sub anestezie locală sau
generală de către medicul traumatolog şi 2 asistenţi. După reducere se
imobilizează cu aparat ghipsat.
Cu cât mai bine se va face repoziţia, cu atât mai prielnice vor fi
condiţiile de consolidare.
2. Treptat - cu aparate speciale sau prin extensie continuă.
Fixarea - imobilizarea fragmentelor osoase se face prin mai multe
metode:
1. Cu aparate ghipsate;
2. Aplicarea extensiei scheletale continue cu broşă metalică;
3. Intervenţia chirurgicală - metaloosteosinteză cu broşe, cuie, plăci
metalice, tije etc;
4. Prin fixarea externă transosoasă cu ajutorul aparatelor de metal
Ilizarov.
Aparatele ghipsate - vezi pregătirea la tema: “ Desmurgia ”.
Aparatul ghipsat poate fi circular, atelă, atelă+circular; cu fereastră, armat,
pat ghipsat etc.
Extensia scheletală este metoda funcţională de tratament a fracturilor.
Avantajele:
1. Asigură imobilitatea fragmentelor osoase cu păstrarea mobilităţii în
articulaţii şi a funcţiei muşchilor.
2. Membrul nu este comprimat şi nu se dereglează circulaţia
sangvină, ceea ce accelerează formarea calusului osos.
3. Previne atrofia musculară.
4. Nu formează decubitusuri ale ţesuturilor moi pe membru lezat.
5. Membrul este accesibil inspecţiei, iar mişcările se încep din primele
zile de tratament, ceea ce duce la păstrarea funcţiei membrului.
Dezavantajele:
1. Menţinerea îndelungată şi forţată a bolnavului la pat.
2. Imposibilitatea de a fi transportat şi tratat la domiciliu.
Există 2 tipuri de extensie:
1. Cutanată - cu leucoplast;
2. Transosoasă.
Extensia transosoasă: Sub anestezie locală sau generală prin os se
trece o andrea de metal cu ajutorul sfredelului electric ( condilii
femurului, calcaneu, tibia). De ea se uneşte o potcoavă de metal de
care mai apoi se fixează sârma trecută prin scripete de care se atârnă
greutăţi până la 14kg. Membrul inferior se aşează pe atela Beller.
Membrul superior se suspendă pe o bară de metal. Pentru membrul
inferior se folosesc 8-14kg, pentru cel superior - 4-8kg. Nu se aplică
maximal toată greutatea chiar de la începutul tratamentului, pentru ca
sistemul muscular să nu se contracte. Pentru început se va atârna 1/3
din greutate, iar peste 1-2 ore câte 1kg, până se ajunge la cea necesară.
După aceea partea inferioară a patului în fracturile membrelor inferioare
se înclină prin ridicarea lui cu 30-40cm. Pentru contracţiune, pentru
piciorul sănătos se pune un suport.
Cel mai bine e să se facă extensia Dempfer - propusă de profesorul
Mitiunin. După această metodă în sistemul de extensie se introduce o
spirală de oţel ce amortizează puterea de tracţiune.
Metaloosteosinteza - pe cale chirurgicală când nu se izbuteşte
tratamentul conservator.
Metaloosteosinteza este de 2 tipuri:
1. Supra- şi transcorticală - legarea fragmentelor osoase cu catgut,
mătasă, sârmă, fixarea cu şurupuri, cu plăci metalice, broşe, diverse
construcţii metalice, aparate Ilizarov.
2. Intramedulară - introducerea tijelor metalice, auto- sau
aloconservanţilor, fixatorilor sintetici în canalul medular pe timp de
6-8 luni.
După metaloosteosinteză se face recuperarea funcţională.

2. COMPLICAŢIILE ÎN FRACTURI. ÎNGRIJIRI SPECIFICE

ACORDATE PACIENTULUI CU FRACTURI.

Complicaţiile în fracturi
1. Complicaţiile imediate ( locale şi generale ).
2. Tardive - locale.
Complicaţiile generale imediate:
1. Şocul traumatic şi hemoragic hipovolemic.
2. Embolia grăsoasă - din fragmente osoase nimeresc grăsimi cu
torentul sangvin, ce sunt transportate în vasele organelor vitale ca
plămânii, dezvoltând embolia pulmonară - exprimată prin junghi
toracic, cianoză, dispnee etc. Embolul grăsos - poate obtura un vas
sangvin masiv după care survine moartea subită. Această complicaţie
apare de regulă în fracturile diafizare ale femurului sau a colului femural.
Complicaţiile generale tardive:
Sunt favorizate de imobilizarea îndelungată la pat.
1. Pneumonia/bronhopneumonia;
 2. Escarele de decubit;
3. Retenţia acută a urinei şi infecţia căilor urinare, mai ales în
cazul prezenţei adenomului de prostată.

Complicaţii locale tardive:

1. Calusul vicios - rezultatul consolidării incorecte a fracturii. Corectarea
lui se face mai apoi pe cale chirurgicală;
2. Pseudoartroza - întârzierea în consolidarea fracturii. Se tratează apoi
chirurgical.
3. Osteomielita posttraumatică - apare după 3-4 săptămâni mai ales în
fracturi deschise tratament corespunzător;
4. Osteoporoza posttraumatică - demineralizarea intensă şi decalcificarea
osului. Suplimentar se indică sărurile de Ca, vitamina D;
5. Consolidarea fracturii cu dereglarea structurii anatomice (cu
scurtare, încurbare şi funcţie proastă a membrului);
6. Supurarea plăgii în fracturi deschise.

Îngrijirea bolnavilor cu fracturi:

1. Schimbarea lenjeriei de pat şi de corp.
2. Profilaxia escarelor.
3. Alimentaţia bogată în calorii, săruri de Ca, vitamine.
4. Efectuarea exerciţiilor de gimnastică curativă.
5. Respectarea asepsiei şi antisepsiei în timpul pansării bolnavului.
6. Supravegherea bolnavilor cu extensie scheletală. Locurile unde este
introdusă andrica se examinează atent pentru a preveni semnele de
inflamaţie. În jurul ei se prelucrează tegumentele zilnic cu sol. Iodonat
1%, sol. Alcool 80%, sol. Betadină, se aplică pansamente cu sol. de
Alcool, apoi se fixează plutele de cauciuc.
7. Se are grijă de eliminările funcţionale - servirea ploştii, urinarului,
toaleta intimă etc.

3. EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE ÎN SECTORUL PRIMAR.

Educaţia pentru sănătate se face în sectorul primar de către a/m în comun cu
medicul de familie în formă de discuţii, lecţii, exemple pentru a preveni
traumatismul habitual, rutier, al pietonilor etc.
Bibliografia:
1. Golovin B., Bedicov E., Creţu E., Chirurgie generală.- Ghid pentru
lecţii practice, Î.I. “Angela Levinţa”, Chişinău, 2004;
2. Bedicov E.,Ignatenco S., Chirurgie - Compendiul deprinderilor
practice, Chişinău, 2004;
3. Gudumac E., Benea T., Golovin B., Creţu E., Chirurgie,
Î.S.F.E.”Tipogr. Centrală”, Chişinău, 2009;
4. Spînu A., Chirurgie generală şi semiologie chirurgicală, CEP Medicina,
Chişinău, 2008;
5. Spînu A., Chirurgie,Tip. Centrală, Chişinău, 2000;
6. Daşchevici S., Mihăilescu M., Chirurgie, ed. Medicală, Bucureşti 1998;
7. Anghelescu N., Patologie şi nursing chirugical, ed. Medicală, Bucureşti,
1998;
9. Standarde/protocoale a deprinderilor practice, CNMF, Chişinău, 2008;
10. Гудумак Е., Бенеа Т., Головин Б., Крецу Е., Практическое
руководство по оказанию первой медицинской помощи и уходу
за хирургическими больными, red. A.Levinţa, Kишинэу, 2005;
11. Titircă L., Urgenţele medicochirurgicale, Bucureşti, 2005.
12. Stamatin S., Marin I., Pulbere P.,Traumatologie şi ortopedie,
Universitas, Chişinău, 1993;
13.Nicolaescu M., Fracturile, generalităţi, Bucureşti, 2011;
14. Gornea F., Ortopedie şi traumatologie, Medicina 2010.