Difteria este o afectiune bacteriana ale carei simptome clinice sunt legate de producerea unei toxine de catreCorynebacterium diphtheriae,

numit si bacilul Klebs Loeffler. In forma respiratorie, in functie de localizarea infectiei, difteria afecteaza amigdalele, faringele, laringele si nasul; la tropice, forma cutanata cauzeaza ulceratii ale pielii. Difteria este o boal

infecioas a cilor respiratorii, agentul etiologic fiind Corynebacterium diphtheriae, o bacterie gram-pozitiv care produce toxina difteric. . Toate celulele umane au receptorul pentrutoxina difterica, astfel incat toate
tesuturile pot fi afectate in cadruldifteriei.

Boala a fost numit astfel de ctre medicul francez Pierre Fidle Bretonneau (1778 - 1862), care a preluat termenul din limba greac: - diphthra = suluri de piele. Numele a fost dat dup pseudomembranele difterice care apar pe mucoasele distruse de boal.

Difteria afecteaza toate grupele de varsta, dar in special copiii sub 15 ani nevaccinati. Boala apare mai ales in timpul iernii si in zonele temperate. Factori predispozanti pentru aparitia bolii sunt: spitalizarea prelungita, imunodepresia si terapia antimicrobiana anterioara. Difteria este o boala bacteriana foarte contagioasa care se raspandeste prin tuse si stranut sau prin atingerea obiectelor atinse de persoane infectate. Perioada de incubatie variaza intre 2 si 5 zile. Primele simptome sunt durere in gat, greata, tuse si febra de 38-39 grade Celsius. Pe masura ce boala progreseaza, pete alb-murdar apar pe amigdale si in faringe. Faringele si laringele se umfla, facand ca actul inghitirii sa fie foarte dificil. Tumefierea laringelui poate ingreuna respiratia ducand, in cazuri severe, la sufocare si moarte. Boala necesita tratament medical si se trateaza cu antibiotice ca penicilina sau eritromicina. Astazi, probabilitatea de a contracta difterie este, pentru copilul dvs., aceeasi cu probabilitatea de a fi muscat de un sarpe cobra. Cu toate acestea, milioane de copii sunt vaccinati impotriva difteriei cu injectii repetate la doua, patru, sase si 18 luni de viata si apoi din nou vaccinati cand intra la scoala. (nota traducatorului : la noi in tara vaccinul DTP se administreaza la 2, 4, 6 si 12 luni, cu rapel la 2 ani si 6 luni) Si aceasta, in ciuda dovezilor acumulate in ultimii ani, in care mici epidemii au aparut in randul copiilor ; cu aceste prilejuri s-a observat ca cei vaccinati nu au dus-o mai bine decat cei nevaccinati, boala afectandu-i pe toti deopotriva. In anul 1969, in timpul unei mici epidemii de difterie in Chicago, comisia de sanatate a orasului a raportat ca 4 din cei 16 copii bolnavi erau vaccinati la zi cu toate vaccinurile si rapelurile, iar alti 5 copii bolnavi primisera una sau mai multe doze din vaccin. Doi din ultimii 5 mentionati, desi imbolnaviti de difterie, au prezentat titru protector de anticorpi la testele de sange facute cu ocazia epidemiei. Un alt raport al unei epidemii in care 3 persoane au decedat, a aratat ca unul din cele trei decese a survenit la o persoana vaccinata si ca 14 din cei 23 de purtatori descoperiti, fusesera vaccinati conform schemei. Aceste episoade zdruncina argumentul ca disparitia difteriei sau a oricarei alte boli ale copilariei se datoreaza vaccinarii. Cum explica sustinatorii vaccinarii aceste incidente ? Numai aprox. jumatate din statele americane au prevederi legale care obliga la vaccinarea impotriva bolilor infectioase si procentul de copii vaccinati variaza de la stat la stat. In consecinta, zeci de mii, poate chiar milioane de copii din zonele unde serviciile medicale sunt limitate si pediatrii aproape inexistenti, n-au fost niciodata vaccinati impotriva bolilor infectioase si ar trebui sa fie vulnerabili la ele. Totusi, incidenta bolilor infectioase nu se coreleaza in nici un fel cu existenta sau inexistenta vaccinarii obligatorii in statele americane respective. Tinand seama de raritatea bolii in prezent, de existenta tratamentului antibiotic eficient impotriva difteriei, de protectia indoielnica oferita de vaccin, de costul anual impovarator al administratii lui (de mai multe milioane dolari) si de vesnica prezenta a potentialelor efecte adverse nocive pe termen lung ale acestui vaccin ca si ale oricarui alt vaccin, consider continuarea vaccinarii impotriva difteriei ca inutila. Recunosc ca

nu s-au semnalat efecte nocive periculoase ale vaccinului, dar asta nu inseamna ca ele nu exista. In jumatatea de secol de cand vaccinul se foloseste, nici un fel de cercetare a efectelor pe termen lung ale vaccinarii nu s-a intreprins !
Difteria reprezinta o infectie acuta, produsa de bacilul difteric (Corynebacterium diphtheriae), cu afectarea locala a membranelor sau mucoaselor. Caracteristica este producerea unei pseudomembrane la locul cantonarii bacilului. Pseudomembrana = o falsa membrana, un exudat fibrinos ce se detaseaza sub forma de lambouri, care nu se dizolva in apa. Anumite tulpini bacteriene din aceasta specie, pot produce toxine foarte puternice (toxina difterica), ce vor afecta miocardului. Toxina difterica blocheaza sinteza unor proteine cu aparitia leziunilor degenerative. Tulpinile cu tropism respirator sunt frecvent producatoare de toxina difterica. Difteria este contagioasa; atunci cand afecteaza copilul, se poate manifesta sub forma unei angine (amigdalite) sau laringite, cu aparitia de manifestari toxice, afectarea miocardului, a rinichiului si a sistemului nervos periferic. Azi, datorita vaccinului antidifteric, boala este foarte rara, statistic se aprecia ca la nivelul anului 2002 un numar de 5000 indivizi sufereau de pe urma acestei infectii. Trivaccinul DTP (vaccin anti-difterie, anti-tetanos, anti-tuse convulsiva) a fost introdus in practica medicala in anul 1957, fiind inclus in schema de imnunizari obligatorii. Asadar, difteria poate fi prevenita prin imunizarea cu anatoxina (forma non-toxica a toxinei difterice), rezultand anticorpi (antitoxina) ce vor neutraliza toxina difterica. Antitoxina nu va conduce la eradicarea starii de purtator de C.diphtheriae. Boala poate si contractata atunci cand persoanele neimunizate calatoresc in regiunile endemice de pe glob (Asia). Omul bolnav sau purtator reprezinta sursa de infectie. Bacteria se transmite prin contact apropiat, de la individul purator la cel susceptibil. Pacientii simptomatici au un risc mai mare de a transmite infectia, fata de indivizii asimptomatici. Bacilul poate supravietui timp indelungat in mediul extern insa transmiterea indirecta, prin obiecte contaminate este rara. Bacteria afecteaza in mod uzual tractul respirator. Difteria respiratorie se manifesta la 2-3 zile de la incubatie. Infectia respiratorie apare pe toata durata anului, dar mai ales in lunile reci. In zona tropicala predomina infectia cutanata, aparuta secundar altor dermatoze.

Mod de transmitere
Difteria se transmite pe cale respiratorie (prin tuse, stranut) si prin contactul direct cu pielea contaminata. Sursa debacili difterici este reprezentata de purtatorii sanatosi sau persoanele bolnave de difterie, care prezinta bacili difterici la nivelul orofaringelui sau la nivelul pielii.
Bolnavul este contagios timp de 6 saptamani, in absenta tratamentului. In timpul izbucnirilor epidemice copiii purtatori de germeni la nivelul orofaringelui sau pielii, care nu prezinta semne si simptome de boala, pot transmite boala. Cauza este reprezentata de infectia cu Corynebacterium diphtheriae, o bacterie care se gaseste in tractul
respirator superior, in plagi, pe tegumentele persoanelor infectate sau la purtatori sanatosi.

Simptome
Perioada de incubatie este de 2-6 zile, dar simptomele pot sa apara uneori si dupa un interval de sase zile. Tabloul clinic depinde de localizarea si intensitatea procesului difteric. Forma laringiana este grava; forma nazala este mai putin severa, dar cu posibilitate de cronicizare. Numeroase cazuri sunt subestimate, deoarece infectia se poate manifesta si in forme inaparente. In angina si laringita difterica primele simptome sunt durerea de gat, pierderea apetitului (anorexie), febra moderata. Dupa 2-3 zile se formeaza false membrane alb-sidefii, aderente, care cuprind tot

faringele, sangerande la incercarea de a le indeparta. Evolutia poate fi spre vindecare sau deces in urmatoarele zile. In forma cutanata, leziunile sunt dureroase. Orice leziune cutanata cronica poate fi infectata cu bacilul difteric. Complicatiile se datoreaza mai ales toxinei difterice, care difuzeaza in organism, determinand fenomene toxice la distanta, afectand mai ales inima (miocardita) si sistemul nervos. In forma respiratorie, boala e mortala in 5-10% din cazuri

Care sunt semnele si simptomele difteriei?

Exista 2 faze ale evolutiei difteriei: o faza initiala cu faringita severa cumembrane care pot determina sufocare si o a doua faza, tardiva, sistemica determinata de efectele toxinei circulante asupra tesuturilor. Simptomele si semnele difteriei sunt: - la debut: astenie, anorexie, febra, dureri faringiene; - edem important al regiunii submandibulare si cervicale anterioare cu limfadenopatie ce determina aspectul de " gat de taur"; - raguseala; - tuse uscata; - respiratie zgomotoasa si prelungita; - prezenta unei membrane asimetrice la nivelul amigdalelor, adenopatie cervicala; - secretii nazale purulente sau sero-sanguinolente; - ulcere tegumentare cu margini edematiate care nu se vindeca la tratament obisnuit; -caracteristica difteriei este formarea unei membrane la nivelul unei plagicare nu se vindeca; - tahicardie, marirea frecventei cardiace; - paloare.

Manifestari clinice Incubatia bolii dureaza maxim o saptamana. Exista indivizi purtatori de bacili difterici la nivelul tractului respirator dar care sunt asimptomatici. Boala are un debut gradat, cu un tablou clinic ce variaza functie de localizarea infectie. Pacientul prezinta frecvent ,,durere in gat, greata si varsaturi. Alte simptome: -febra: 37,8-38,9 grade Celsius. -disfagie (dificultate la inghitirea alimentelor, care se face cu durere). -tuse si raguseala (datorita afectarii corzilor vocale prin diseminarea regionala a infectiei) -frison. -rinoree (secretii seroase/mucoase de la nivelul mucoasei nazale). Toxina difterica este raspunzatoare de manifestarile sistemice. Pacientii la care toxina a patruns in sange, vor avea o stare generala alterata, cu apatie, paloare si tahicardie; daca nu se intervine prompt, se poate ajunge la colaps circulator. Infectia tractului respirator superior se manifesta cel mai adesea sub forma de angina difterica; de la acest nivel , boala se va extinde catre cavitatea nazala, laringe si trahee, cu formarea pseudomembranelor de culoare gri-inchis. Pseudomembranele se vor extinde progresiv si vor cuprinde pilierii anteriori si posteriori, lueta si palatul moale. Pseudomembranele pot fi indepartate, lasand in urma o sangerare. Bacilul se poate localiza si la nivelul mucoasei nazale, cu aparitia rinoreei serosanguinolente. Localizarea infectiei la nivelul laringelui, va determina tuse si raguseala. De asemenea, boala se poate cantona la nivelul conjunctivei, la nivelul mucoasei genitourinare sau gastrointestinale. Infectia cutanata apare de obicei secundar altor dermatoze, afectand regiunea trunchiului, membrele, gatul

sau capul; in zonele calde, leziunea tegumentara se prezinta sub forma unui ,,ulcer perforat, acoperit de, cruste cu marginile bine delimitate.

Tratament
Se recomanda izolarea pacientului pentru a evita transmiterea bolii. Pacientii devin ne-contagiosi dupa doua zile de la inceperea tratamentului. Antibioticele de tipul penicilinei sau eritromicinei sunt in general eficiente in eliminarea bacilului difteric de la pacientii bolnavi sau purtatorii sanatosi. Modul cel mai eficace pentru prevenirea difteriei este mentinerea unui nivel inalt de imunizare in comunitate. In majoritatea tarilor din lume vaccinul antidifteric se administreaza concomitent cu vaccinul antitetanic si antipertussis (DTP). Este recomandat un rapel de vaccin asociat antidifteric-antitetanic la fiecare zece ani, pentru a prelungiimunitatea.

Care este

tratamentul difteriei?
Difteria este o boala infecto-contagioasa, grava, care necesita o schema complexa de terapie. Tratamentul difteriei include: - tratament specific cu Antitoxina difterica cu scopul de a neutraliza toxina care nu estefixate pe celule; - antibioticele stopeaza producerea de toxina la pacientii infectati ( Panicilina,Eritromicina). Dupa 48 de ore de tratament cu antibiotice pacientii nu mai sunt contagiosi. Tratamentul difteriei dureaza 14 zile. - suport nutritiv (alimente bogate in toate principiile energetice: carne, lactate,fructe, legume); - repaus strict la pat in cursul perioadei acute de difterie (timp 30-60 de zile).

Tratament Difteria necesita in mod obligatoriu spitalizarea si izolarea pacientului. Tratamentul specific consta in administrarea cat mai rapida a antitoxinei, care va neutraliza toxina difterica din sange. Antitoxina este extrasa din serul de cal, de aceea inainte de administrare, pacientul va fi testat pentru o eventuala alergie la acest ser. Vom avea la indemana o seringa cu epinefrina (adrenalina), utila in caz de reactie alergica severa. Serul se administeraza intravenos, in solutie salina. Dupa 24 de ore de la administrarea serului, se va face si vaccinarea cu anatoxina difterica. Bacilul este sensibil la penicilina; in caz de reactie adversa a pacientului la penicilina, se poate administra eritromicina. Scopul antibioterapiei este de a eradica focarele infectioase si de a preveni raspandirea bolii. Distrugerea bacilului va fi dovedita prin negativarea culturilor din cele 2-3 probe locale. Pe durata intregii spitalizari, vom monitoriza cu atentie functia cardiaca si respiratorie. La nevoie se practica intubarea oro-traheala, daca apar semne de obstructie a cailor aeriene superioare. Nu vom adimnistra droguri care mascheaza eventualele simptomele respiratorii. De asemenea, se impune monitorizarea electrocardiografica si tratamentul prompt al aritmiilor. Tratamentul cu penicilina G se realizeaza timp de 10 zile, cand vom administra 2-3 mil. U.I./zi. In cazul infectiilor cu tulpini toxigene se recomanda administrarea de corticosteroizi (dexametazona), dar si vitamine din grupul B. Bolnavul va urma repaus la pat aproximatix 4 saptamani si un regim alimentar hipercaloric.

Care sunt complicatiile difteriei?

Infectia cu C. diphtheriae determina o serie de complicatii sistemice aparute ca urmare a prezentei toxinei in sange: - complicatiile cardio-vasculare (miocardita) pot surveni in primele 2-4 saptamani de la debutul bolii si sunt insotite de astenie progresiva, dispnee, insuficienta cardiaca, uneori stop cardiac; - complicatii neurologice cu paralizia valului palatin si imposibilitatea alimentatiei corecte, paralizia nervului oculomotor ce determina tulburari de vedere si polinevrita periferica.

- complicatii renale care pot evolua catre insuficienta renala acuta sau cronica; - suprarenalita toxica prin leziuni hemoragice sau degenerative.

Complicatii ale difteriei Expansiunea membranelor la nivelul cailor aeriene superioare, va conduce la aparitia unor fenomene obstructive cu urmatoarele simptome: dispnee (respiratie dificila), cianoza (albastrirea tegumentelor). Membranele desprinse pot fi absorbite in caile aeriene inferioare. Copii sunt mai frecvent afectari de obstructie, deoarece caile aeriene au dimensiuni mai mici. Toxina difterica determina aparitia manifestarilor toxice sistemice, cu afectarea miocardului si a nervilor periferici. Cu cat infectia este mai severa, cu atat mai grava este atingerea acestor structuri. Cordul poate fi afectat atat in timpul manifestarii bolii dar si tardiv, dupa vindecare. Paraclinic se semnaleaza anomalii electrocardiografice: extrasistole, fibrilatie si tahicardie ventriculara. Clinic se constata asurzirea zgomotelor caridace, ritm de galop si suflu sistolic. Polinevrita apare mai ales in cazurile severe de difterie; si se manifesta prin paralizia faringelui si a palatului moale. Polinevrita periferica se manifesta abia la 1-3 luni dupa infectie. Este afectata musculatura centurii pelvine dar si musculatura respiratorie. In mod normal polinevrita se vindeca fara a lasa sechele; afectarea neuromusculara poate fi evidentiata clinic, prin masurarea vitezei de conducere de la nivelul nervilor periferici. Difteria se mai poate complica cu: pneumonie, insuficienta renala, encefalita, infarct cerebral sau embolie pulmonara. Terapia cu antitoxina poate determina aparitia de reactii imune severe (boala serului).

Cum se stabileste diagnosticul de difterie?

Exista o serie de persoane predispuse la infectia cu C. diphtheriae: cele carenu au fost vaccinate pentru difterie sau au intrat in contact cu persoane cu aceasta afectiune. Si persoanele care au calatorit intr-o regiune in caredifteria nu a fost eradicata (Africa, Asia) prezinta un risc crescut. Prezenta unei membrane amigdaliene asimetrice, aderente, insotita deadenopatie si tumefierea (umflarea) regiunii cervicale la o persoana cufebra, stare generala alterata, astenie, paloare sunt elemente sugestive pentru diagnosticul de difterie. Confirmarea diagnosticului se realizeaza prin efectuarea examenelor de laborator: - izolarea C.diphtheria din diferite prelevate (tampon nazal, faringian); - testul Elek- demonstreaza prezenta toxinei in sange; - examen microscopic direct.

Diagnostic Tipic, la examenul cavitatii orale se va observa prezenta pseudomembranelor. Aceste membrane trebuiesc diferentiate de alte tipuri de exudat, cum ar fi cel din infectii streptococice (streptococ beta hemolitic grup A). Disfagia, odinofagia (durere la inghitire), adenopatia cervicala, rinoreea seroganguinolenta, toate acestea ne pot orienta catre diagnosticul de infectie difterica. Imediat dupa stabilirea diagnosticului etiologic, se va incepe tratamentul cu toxina antidifterica. Bacilul poate fi izolat prin metode de laborator, pe medii speciale de cultura, prelevand material din leziunile locale. Toate tulpinile de bacil difteric, vor fi testate pentru toxicitate. La pacientii cu infectie difterica, se mai poate izola din acelasi material patologic si streptococul beta hemolitic de grup A, dar si Staphylococcus aureus. In majoritatea cazurilor, difteria cutanata cu aspecte de ,, ulcer perforat, nu poate fi deosebita de alte dermatoze; de aceea vom efectua culturi din leziunile cutanate, pentru izolarea bacilului.

Cum se realizeaza profilaxia difteriei?

Difteria afost tratata cu succes inca din 1913 cand a fost creat vaccinulcompus din toxina difterica denumita anatoxina. Din 1940 se realizeaza profilaxia difteriei prin vaccinul combinat DTP (diftero-tetano-

Pertussis). Imunizarea in copilarie determina persistenta antitoxinei pana in perioada adulta, cand este necesar un nou rapel, de aceasta data cu toxoid difteric. Rapeluri regulate cu toxoid difteric sunt importante pentru adultii care calatoresc in zonele in curs de dezvoltare in care difteria reprezinta o problema de sanatate.

Profilaxie Profilaxia difteriei se face prin administrarea trivaccinului DTP (diftero-tetano-pertusis). La copilul mic se administraza in total 3 doze de vaccin, intramuscular, la interval de o luna, urmate de revaccinare la 1,5 ani si la 6 ani. Periodic, dupa vaccinare se poate administra anatoxina difterica, pentru mentinerea imunizarii. La pacientii cu plagi murdare, se administreaza obligatoriu anatoxina tetanica sub forma de vaccin DTP; astfel este mentinuta imunitatea in fata tetanosului dar si a difteriei. Infectia difterica nu confera neaparat imunitate, de aceea toti pacientii vindecati vor fi ulterior vaccinati. De asemenea, vor fi evaluati si supravegheati timp de o saptamana, toti indivizii aparent sanatosi care au intrat in contact cu bolnavii difterici. Contactii apropiati vor fi revaccinati; se poate administra acestora si un regim preventiv cu antibiotice pentru a preintampina declansarea bolii. Patologie si patogeneza Bacilul difteric afecteaza cel mai frecvent mucoasa respiratorie, determinand aparitia unui edem local cu hiperemia mucoasei, urmate apoi de necroza si inflamatie acuta. Microorganismul se multiplica la poarta de intrare, eliberand in acelasi timp toxina difterica. Toxina va actiona atat local cat si sistemic; local ea va contribui la producerea pseudomembranelor; sistemic, dupa absorbtia la nivel sanguin, va produce miocardita, nevrita si nocroza in diferite organe (rinichi, ficat, suprarenale). Prin actiunea sa distructiva, difteria va afecta ireversibil miocardul; de asemenea, la nivelul sistemului nervos, va determina demielinizarea structurilor nervoase periferice. Toxina difterica este formata din doua fragmente: fragmentul A si B. Fragmentul B este responsabil de fenomenele infalmatorii locale, iar fragmentul A produce leziunile nervoase. O singura molecula de fragment A patrunsa in citoplasma, poate ucide celula. Evolutie si prognostic Persoanele neimunizate prezinta risc crescut de infectie si boala. Chiar si dupa administrarea antitoxinei, pseudomembranele vor continua sa creasca pentru inca 24 de ore. In urmatoarea saptamana ele vor deveni mai putin aderente si in final vor disparea. Functie de severitatea infectiei, boala poate evolua catre deces. Decesul se produce mai ales in prima saptamana de boala, in cazurile complicate cu miocardita (fibrilatie ventriculara). Infectia cutanata cu bacil difteric prezinta un risc mai scazut de miocardita si neuropatie periferica.

Difteria faringoamigdaliana membranoasa: - debut lent, progresiv; - febra; - angina difterica cu membrane false pe amigdale: compacte, albc-cenusii, uneori galbui, dure, greu detasabile (la detasarea lor fortata lasa mucoasa sangeranda si dupa 2-3 ore reapar daca nu s-a administrat ser antidifteric), nu se strivesc la presiune intre doua lame de sticla, se scufunda in apa; - adenopatie submandibulara. Difteria faringoamigdaliana insulara - debut lent; - subfebrilitate, rar febra; membrane false pe amigdale sub forma de insulite, liniare, usor detasabile; adenopatie submandibulara. Difteria faringoamigdaliana eritematoasa - temperatura corpului normala sau subfebrilitate; - dureri in deglutitie; - amigdale usor tumefiate, hiperemiate, fara depuneri; - adenopatie submandibulara.

Difteria faringoamigdaliana difuza - febra; - semne toxice pronuntate; - membrane false pe amigdale, stalpii palatini, uvula; - dureri in deglutitie; - adenopatie submandibulara. Difteria faringoamigdaliana toxica: - debut acut, brutal; - hiperpirexie; - greturi, vome; - anorexie; - cefalee; - astenie; - uneori - convulsii, tulburari de constiinta, semne meningiene; - dureri in deglutitie; - respiratia nazala ingreuiata; - paliditate pronuntata; - edem cervical neconsistent, nedureros; - edem faringean si amigdalian; - congestie a mucoaselor slaba, cianotica; - membrane false, extinse, depasind amigdalele; - adenopatie submandibulara; - afectiuni poliorganice. Difteria laringeana (crupul difteric): - febra; - voce ragusita, afonie; - tuse seaca, aspra, apoi afonica; - respiratie zgomotoasa, suieratoare; - tiraj al partilor moi ale cutiei toracice; - agitatie, apoi somnolenta; - cianoza, acrocianoza; - asfixie. Difteria nazala - rinita cu secretii scroase, sau mucosangui-nolente; - cruste hemoragice; - membrane false; - erodarea narinei. Difteria laringiana si nazala se intalnesc rar si in asociere cu difteria faringiana toxica.

CLASIFICAREA

Conform localizarii procesului (difteria faringoamigdaliana, laringeana etc.) Difteria faringoamigdaliana (angina difterica) - localizata (membranoasa, insulara, crite-matoasa) - difuza (extinsa); - toxica (subtoxica, gr I, gr II, gr III); - hipertoxica; - hemoragica. Difteria faringoamigdaliana asociata cu alte localizari. Se bazeaza pe date:

epidemiologice (focar sau contact cunoscut, situatie epidemica in zona); anamnestice (absenta vaccinarii); clinice (angina cu false membrane nedetasabile, edem faringian si cervical, complicatii precoce caracteristice, crup). Orice suspiciune obliga un examen de laborator imediat. Nu se va astepta rezultatul acestor cercetari bacteriologice pentru initierea tratamentului. angina lacunara, foliculara, nccrotica, angina ulcero-mcmbranoasa Vinccnt, angina micotica, mononucleoza infectioasa, oreionul, limfadenita cervicala, angina herpetica, peritonzilita, aspectul dupa tonzilectomie, abcesul retrofaringian, epiglotita, laringita acuta stcnozanta (crapul fals), corp strain.

La copii neimunizati - forme grave frecvente; - se intalneste difteria laringiana si forme cu localizari multiple; - complicatii frecvente; - frecvent se asociaza cu infectii bacteriene sau virale; - cazuri letale frecvente. La copii imunizati - se intalneste mult mai rar; - forma clinica cea mai frecventa este difteria faringoamigdaliana localizata; - formele grave sunt exceptionale; - formele asociate apar rar;

- difteria laringeana nu se inregistreaza; - membranele false pot fi mai putin compacte, nu intotdeauna aderente; - e posibila autovindecarea; - complicatiile sunt exceptionale; - sunt frecvente formele atipice; La adulti forma cea mai frecventa este difteria faringoamigdaliana localizata: - febra; dureri in deglututie; - hipercmie deseori aprinsa a mucoaselor faringiene; - membrane false uneori galbui, compacte, deseori usor detasabile, pot fi unilaterale; - membrane tipice numai la 1/3 din pacienti; - pot fi si forme toxice, forme cu localizari multiple, cu complicatii si sfarsit letal; - in 1/3 din cazuri difteria este asociata cu infectia streptostafilococica.

miocardita toxica precoce (in primele 10 zile) sau tardiva (in saptamana a 2-3a). poliradiculoneuropatii. paralizii de nervi cranicni (n. glossofarin-gian, n. oculomotor, n. facial). nefroza toxica depistarea si izolarea precoce a bolnavului. izolarea contactilor pe 7 zile. examinarea clinica si bacteriologica a contactilor. spitalizarea purtatorilor de bacili difterici toxigeni si a bolnavilor cu forme atipice. spitalizarea provizorie a bolnavilor cu angina din focar. precizarea nivelului imunitatii antidifterice la contacti (RHA1) si la necesitate (titrul de antitoxine sub 0,03 UA/ml) de vaccinat. actiuni de educatie sanitara.