Infectia Meningococica

PROTOCOL CLINIC NAIONAL
Ministerul Sntii al Republicii Moldova
INFECIA MENINGOCOCIC LA COPIL
PCN-6
Chiinu 2008
MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
INFECIA MENINGOCOCIC LA COPIL

Protocol clinic naional
Chiinu 2008
Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 6.06. 2008, proces verbal nr. 3. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 248 din 19.06.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Infecia meningococic la copii Elaborat de colectivul de autori: Galina Rusu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase la Copii Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Stela Semeniuc Marcu Rudi Ion Iliciuc Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare Coordonator: Mihai Rotaru Ministerul Sntii al Republicii Moldova Ludmila Manic Elena Maximenco
Lidia Dolghieru Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan
Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu
EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Infecia meningococic la copil, Chiinu 2008
CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ............................................................................................................................ 4 PREFA ......................................................................................................................................................................................... 4 A. PARTEA INTRODUCTIV ...................................................................................................................................................... 4 A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................................... 4 A.2. Codul bolii (CIM 10) ............................................................................................................................................................ 4 A.3. Utilizatorii ............................................................................................................................................................................. 4 A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................................... 5 A.5. Data elaborrii protocolului .................................................................................................................................................. 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri ...................................................................................................................................................... 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...................... 5 A.8. Definiiile folosite n document ........................................................................................................................................... 6 . A.9. Informaia epidemiologic .................................................................................................................................................... 6 B. PARTEA GENERAL ............................................................................................................................................................... 7 B.1. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc .............................................................................................. 7 . B.2. Nivel de asisten medical primar ..................................................................................................................................... 8 . B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulator ....................................................................................................... 11 B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc ............................................................................................................................ 13 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ........................................................................................................................................... 15 C.1.1. Algoritmul de conduit i de asisten urgent a pacientului cu IM generalizat, la etapa prespitaliceasc .................. 15 . C.1.2. Algoritmul de profilaxie a IM ......................................................................................................................................... 16 . C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ..................................................................... 17 C.2.1. Clasificarea IM ................................................................................................................................................................ 17 C.2.2. Profilaxia IM..................................................................................................................................................................... 18 C.2.3. Conduita pacientului cu IM ............................................................................................................................................. 18 C.2.3.1. Anamneza.................................................................................................................................................................. 18 C.2.3.2. Manifestrile clinice n IM ....................................................................................................................................... 19 C.2.3.2.1. Manifestrile clinice ale strilor urgente n IM ............................................................................................... 22 C.2.3.3. Investigaiile paraclinice n IM ................................................................................................................................ 23 C.2.3.4. Diagnosticul diferenial al IM .................................................................................................................................. 25 C.2.3.5. Criteriile de transportare i de spitalizare ............................................................................................................... 28 C.2.3.6. Tratamentul IM ......................................................................................................................................................... 28 C.2.3.6.1. Tratamentul strilor de urgen n IM la etapa prespitaliceasc .................................................................... 29 . C.2.3.6.2. Tratamentul pacienilor cu IM la etapa spitaliceasc ...................................................................................... 30 C.2.3.7. Evoluia i prognosticul IM ...................................................................................................................................... 35 C.2.3.8. Criterii de externare a pacienilor cu IM ................................................................................................................. 36 C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu IM ............................................................................................................................. 36 C.2.4. Complicaiile i sechelele IM (subiectul protocoalelor separate) ................................................................................... 36 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ....................................................................................................................................... 37 D.1. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc ....................................................................................... 37 D.2. Instituiile de asisten medical primar. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator ................ 37 D.3. Instituiile/seciile de asisten medical spitaliceasc: secii de boli infecioase ale spitalelor raionale, municipale, republicane i spitalelor de boli contagioase. Secii de reanimare i terapie intensiv ................................... 38 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI .......................................................... 39 ANEXE............................................................................................................................................................................................ 41 Anexa 1. Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i raportare A39 infecia meningococic .................................................................................................................... 41 . Anexa 2. Aprecierea intensitii comei dup scorul Glascow ................................................................................................... 42 . Anexa 3. Formular de conduita a pacientului n vrst de pn la 18 ani cu IM, forme generalizate ......................................... 43 Anexa 4. Ghidul pacientului cu IM ............................................................................................................................................ 45 . BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................................................................ 47
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AMP IM i.m. i.v. FCC FR LCR TA PVC TI asisten medical primar infecie meningococic intramuscular intravenos frecven a contraciilor cardiace frecven a respiraiei lichid cefalorahidian tensiune arterial presiune venoas central oc toxiinfecios
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Boli infecioase la copii a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind infecia meningococic la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Infecia meningococic la copil

Exemple de diagnostice clinice de baz: 1. Infecia meningococic, meningococemie, meningit purulent, form grav. 2. Infecia meningococic, rinofaringit acut, form medie. 3. Infecia meningococic, meningoencefalit purulent, form grav.
A.2. Codul bolii (CIM 10): A39.0 A39.9 A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (infecioniti); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i infecioniti); serviciile de asisten medical urgent prespitaliceasc (echipele AMU specializate i de profil general); seciile de boli infecioase, reanimare i de terapie intensiv ale spitalelor raionale, municipale (infecioniti, pediatri infecioniti, pediatri, reanimatologi); spitalele de boli contagioase (infecioniti, pediatri infecioniti, reanimatologi). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.
4
A.4. Scopurile protocolului:
1. A spori calitatea examinrii clinice, paraclinice i a tratamentului la pacienii cu IM, forme generalizate. 2. A facilita depistarea precoce (n primele 12-24 de ore ale bolii) a bolnavilor cu IM, forme generalizate i acordarea primului ajutor medical la etapa prespitaliceasc. 3. A facilita depistarea, tratamentul i monitorizarea pacienilor cu rinofaringit meningococic la domiciliu. 4. A spori calitatea supravegherii convalescenilor dup IM, forme generalizate, n perioada postexternare. 5. A contribui la reducerea sechelelor la pacienii care au suportat IM, forme generalizate. 6. A reduce letalitatea prin IM la copii.
A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: mai 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat n elaborarea protocolului
Numele Dr. Galina Rusu, doctor n medicin, confereniar universitar tel: 737033; 205519 Dr. Ludmila Manic Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia deinut ef catedr Boli infecioase la copii, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, specialist principal n boli infecioase la copii al MS ef secie Reanimare i terapie intensiv, Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase la Copii, Chiinu expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Persoana responsabil semntura
Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Catedra Boli infecioase la copii, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Societatea Boli Infecioase din RM
Asociaia Medicilor de Familie din RM Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv Comisia metodic de profil Patologia infecioas Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document [4, 20, 21, 25, 26]

Infecie meningococic: boal contagioas uman produs de meningococi i caracterizat clinic prin meningit purulent sau/i meningococemie, printr-o evoluie, de obicei, grav sau chiar letal n absena tratamentului antimicrobian respectiv i cu risc de sechele importante. Meningococemie fulminant (purpura fulminans): orice purpur febril din mai multe elemente, dintre care cel puin unul este necrotic, trebuie considerat indicaie de spitalizare urgent. Meningococ: diplococ gram-negativ situat intra- i extracelular i poate fi depistat n secreiile rinofaringiene, snge, LCR, elementele cutanate. n afara organismului uman nu supravieuiete dect 30 de minute. Copii: persoane cu vrsta de pn la 18 ani. Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.
A.9. Informaia epidemiologic

n Republica Moldova, morbiditatea prin IM n aa. 1945-1969 a constituit n medie 0,98 de cazuri la 100 000 de populaie, n 1970 a crescut considerabil (de 220-230 de ori comparativ cu 1963) i s-a meninut la acelai nivel pn n 1989. n continuare s-a instalat perioada interepidemic cu 2-4 cazuri la 100 000 de populaie din 2000 pn n 2007, inclusiv, constituind 1,4-2,47 cazuri la 100 000 de populaie; letalitatea n ultimii ani nu depete 0,8-1,0%1. Letalitatea n perioade epidemice constituie 3-10%; n formele grave, fulminante atinge 60-70%. n reducerea letalitii sunt decisive depistarea precoce a bolnavilor (n primele ore de debut), asistena prespitaliceasc corect i acordat la timp, respectarea regulilor de transportare a pacienilor la spital i terapia intensiv corect n seciile de reanimare i de terapie intensiv [1, 2, 3, 26]. Sursa de infecie o constituie bolnavul cu meningit, meningococemie sau cu rinofaringit meningococic i persoana sntoas, purttoare de meningococ. Perioada de contagiune ncepe cu ultimele 1-2 zile ale incubaiei i dureaz pe tot parcursul bolii (mai puin n cazul tratamentului cu antibiotice). Calea de transmitere este cea aerian prin picturi, n condiii de contact apropriat. Este posibil transmiterea transplacentar. Receptivitatea este general. IM se ntlnete mai frecvent la copii cu vrste sub 4-5 ani n special la cei sub 3 ani (70-80% din cazuri). Copiii n vrst de pn la 3 luni fac IM foarte rar. Pot s se mbolnveasc nou-nscuii (cazuri excepionale). Sezonalitatea maladiei vizeaz, n special, iarna i primvara. Evoluia IM este sporadic, endemic sau epidemic (la intervale de 5-10-15 ani).
Sursa: Rapoarte anuale privind starea sanitaro-epidemiologic n RM pentru anii 2000-2007.
B. PARTEA GENERAL
Motive (repere) Protejarea de contact cu lichidele biologice, de expunere la ageni infecioi se efectueaz n timpul contactului cu pacientul. Pai (modaliti i condiii de realizare) Obligatoriu: Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, mti, halate).
Descriere (msuri) Protecia personalului
B.1. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc
1. Diagnosticul 1.1. Examenul clinic Obligatoriu: Diagnosticul urgenelor n infecia meningococic permite aplicarea interveniilor medicale rapide ce contribuie la reducerea considerabil a complicaiilor. Iniierea timpurie a tratamentului de urgen stopeaz progresia bolii i va preveni consecinele grave [3, 14, 20, 23, 25, 27]. Obligatoriu:
Anamneza (caseta 6). Date obiective (casetele 7-10, tabelele 2-4).
2. Tratamentul
2.1. Tratamentul strilor de urgen la etapa prespitaliceasc
C.2.3.6.1 (algoritmul C.1.1)
Tratamentul meningococemiei cu oc toxiinfecios i cu edem cerebral acut (algoritmul C.1.1). Tratamentul meningitei meningogocice la etapa prespitaliceasc (caseta 14).
3. Transportarea n secia specializat
C.2.3.5
Obligatoriu: Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permite evaluarea complicaiilor i transportarea Aprecierea criteriilor de stabilizare i asigurarea pacientului n staionarul de profil. posibilitilor de transport (casetele 12, 13).
Descriere (msuri) I Protecia personalului
1. Profilaxia 1.1. Profilaxia specific La moment nu se aplic n Republica Moldova. Scopul localizarea infeciei [5, 6, 21, 26].
Motive (repere) II Protejarea de contact cu lichidele biologice, de expunere la ageni infecioi se efectueaz n timpul contactului cu pacientul.
B.2. Nivel de asisten medical primar

Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, mti, halate).
C.2.2 1.1. Msurile antiepidemice n focar
(algoritmul C.1.2) C.2.2
Obligatoriu: Depistarea precoce a bolnavilor i spitalizarea lor. Declararea cazului la CMP teritorial. Evidena persoanelor de contact (lista). Examenul clinic i bacteriologic al persoanelor de contact. Chimioprofilaxia persoanelor de contact (tabelul 1). Supravegherea persoanelor de contact. Identificarea purttorilor de meningococ i tratamentul lor. Identificarea bolnavilor cu rinofaringit meningococic i tratamentul lor n condiii de izolare la domiciliu.
I Anamneza clinico-epidemiologic permite suspectarea IM [13, 21, 24]. Datele obiective ne permit suspectarea IM cu forme generalizate n 100% din cazuri [1, 2, 9, 19, 24]. Numai cultura pozitiv a secreiilor rinofaringiene la meningococ permite diagnosticul rinofaringitei meningococice [9, 24, 26]. Analiza general a sngelui (leucocitoz, neutrofilie, VSH accelerat) n rinofaringita meningococic permite diferenierea ei de rinofaringita viral (leucopenie, limfocitoz, VSH normal) [20]. Determinarea precoce a gradului de urgen n IM va permite asistena prespitaliceasc corect, precoce i prevenirea consecinelor grave [25, 27]. Anamneza clinico-epidemiologic (caseta 6). Date obiective (casetele 7-10, tabelele 2, 3, 4). Examenul de laborator: hemoleucograma, culturile secreiilor rinofaringiene la meningococ (n rinofaringit meningococic) (tabelul 5). Diagnosticul diferenial (tabelele 7, 8). Determinarea gradului de urgen i a posibilitii de transportare a pacientului (algoritmul C.1.1; tabelele 3, 4; caseta 13). Obligatoriu:
2. Diagnosticul 2.1. Diagnosticul preliminar al IM
II
III
C.2.3 (algoritmul C.1.1)
2.2. Luarea deciziei: necesitatea consultaiei specialistului i/sau a spitalizrii.
Recomandarea consultaiei specialistului numai pacienilor cu IM, forme localizate. Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 12).
3. Tratamentul 3.1. Tratamentul strilor de urgen la etapa prespitaliceasc
C.2.3.6.1 (algoritmul C.1.1)
Obligatoriu: Iniierea precoce a tratamentului de urgen stopeaz evoluia bolii i va preveni consecinele Tratamentul meningococemiei cu oc toxiinfecgrave [10, 12, 16, 24]. ios i cu edem cerebral acut (algoritmul C.1.1).
Tratamentul meningitei meningococice la etapa prespitaliceasc (caseta 14).
10
I II III Recomandabil (n prezena condiiilor de izolare 3.2. Tratamentul persoanelor cu rino- n majoritatea cazurilor n formele localizate nu la domiciliu i a supravegherii medicale la fiecare faringit meningococic la domiciliu este necesar spitalizarea [25]. 2-3 zile): i al persoanelor purttoare de meningococ Antibiotice. Antipiretice (numai la febr 38o). C.2.3.6 Vitamine (tabelul 9) (algoritmul C.1.2)
4. Supravegherea 4.1. Supravegherea formelor localizate ale IM pe parcursul bolii
4.2. Supravegherea formelor generalizate ale IM postexternare
C.2.3.9
5. Recuperarea
Va permite depistarea semnelor de progresie a Obligatoriu: infeciei n forme generalizate i aprecierea posi- Contactul cu pacientul i aprecierea eficienei bilelor semne de urgen [25]. tratamentului (dup 48-72 de ore), vizit activ. Reevaluarea criteriilor de spitalizare (tabelul 9). Repetarea culturilor din secreiile rinofaringiene la meningococ: (peste 5 zile de la finisarea tratamentul cu antibiotice n rinofaringit; i peste 3 zile la persoanele purttoare de meningogoc) (algoritmul C.1.2). Obligatoriu: Scopurile: tratamentul convalescenilor; Dispensarizarea se va face consultnd neurolo evaluarea i tratamentul sechelelor IM (n gul sau neuropediatrul (caseta 22). colaborare cu medicii specialiti). Conform programelor existente de recuperare i recomandrilor specialitilor.
Pacienii vor fi consultai la solicitarea medicului de familie n cazuri neclare de diagnostic i de conduit terapeutic. Descriere Motive Pai (msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare) I II III Protecia personalului Protejarea de contact cu lichidele biologice, de Obligatoriu: expunere la ageni infecioi se efectueaz n Protecia personalului prin utilizarea articolelor timpul contactului cu pacientul. de protecie (mnui, mti, halate). 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia specific La moment nu se aplic n Republica Moldova. C.2.2 Scopul localizarea infeciei [5, 6, 21, 26]. Obligatoriu: Depistarea precoce a bolnavilor i spitalizarea lor. Examenul clinic i bacteriologic al persoanelor de contact. Chimioprofilaxia persoanelor de contact (tabelul 1). Identificarea purttorilor de meningococ i tratamentul lor. Identificarea bolnavilor cu rinofaringit meningocic i tratamentul lor n condiii de izolare la domiciliu.
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulator
1.1. Msurile antiepidemice n focar (algoritmul C.1.2) C.2.2
Not: Toate activitile se efectueaz n colaborare cu medicul. Anamneza clinico-epidemiologic permite suspectarea IM [13, 21, 24]. Datele obiective ne permit suspectarea IM cu forme generalizate n 100% din cazuri [1, 2, 9, 19, 24]. Obligatoriu: Anamneza clinico-epidemiologic (caseta 6). Date obiective (casetele 7-10, tabelele 2-4). Examenul de laborator: hemoleucograma, culturile secreiilor rinofaringiene la meningococ (n rinofaringit meningococic) (tabelul 5).
2. Diagnosticul 2.1. Diagnosticul preliminar al IM C.2.3 (algoritmul C.1.1)
11
12
II Numai cultura pozitiv a secreiilor rinofaringiene la meningococ permite diagnosticul rinofaringitei meningococice [9, 24, 26]. Analiza general a sngelui (leucocitoz, neutrofilie, VSH accelerat) n rinofaringita meningococic permite diferenierea ei de rinofaringita viral (leucopenie, limfocitoz, VSH normal) [20]. Determinarea precoce a gradului de urgen n IM va permite asistena prespitaliceasc corect, precoce i prevenirea consecinelor grave [25,27].
III Diagnosticul diferenial (tabelele 7, 8). Determinarea gradului de urgen i a posibilitii de transportare a pacientului (algoritmul C.1.1; tabelele 3, 4; caseta 13).
2.2. Luarea deciziei: necesitatea consultaiei altor specialiti i/sau a spitalizrii.
3. Tratamentul 3.1. Tratamentul strilor de urgen Iniierea precoce a tratamentului de urgen Obligatoriu: la etapa prespitaliceasc stopeaz progresia bolii i va preveni consecinele Tratamentul meningococemiei cu oc grave [10, 12, 16, 24]. C.2.3.6.1 toxiinfecios i cu edem cerebral acut (algoritmul C.1.1) (algoritmul C.1.1). Tratamentul meningitei meningococice la etapa prespitaliceasc (caseta 14). Recomandabil (n prezena condiiilor de izolare 3.2. Consult tratamentul persoanelor n majoritatea cazurilor, n formele localizate nu la domiciliu i a supravegherii medicale la fiecare cu rinofaringit meningococic la este necesar spitalizarea [25]. 2-3 zile): domiciliu i al persoanelor purttoare de meningococ Antibiotice. Antipiretice (numai la febr 38). Vitamine (tabelul 9).
Recomandabil: Recomandarea consultaiei altor specialiti numai a pacienilor cu IM, forme localizate. Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 12).
C.2.3.6 (algoritmul C.1.2)
Descriere (msuri) I Protecia personalului
1. Profilaxia 1.1. Msurile antiepidemice Vor fi spitalizate persoanele care prezint cel puin un criteriu de spitalizare [20, 23, 24].
Motive (repere) II Protejarea de contact cu lichidele biologice, de expunere la ageni infecioi se efectueaz n timpul contactului cu pacientul.
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, mti, halate).
2. Spitalizarea C.2.3.6
Obligatoriu: Respectarea condiiilor de izolare. Declararea cazului la CMP teritorial. Pacienii cu IM se vor spitaliza n seciile de boli infecioase ale spitalelor raionale (municipale) i n spitalele clinice de boli infecioase. n seciile de reanimare i terapie intensiv se vor spitaliza copiii cu IM, forme grave i/sau cu stri urgente. Obligatoriu: Anamneza clinico-epidemiologic (caseta 6). Date obiective (casetele 7-10, tabelele 2-4). Examenul de laborator (tabelul 5). Diagnosticul diferenial (tabelele 7, 8). Determinarea gradului de urgen (tabelele 3, 4). Luarea deciziei vizavi de necesitatea consultului medical: neurolog sau neuropediatru, oftalmolog, ORL (la necesitate).
3. Diagnosticul 3.1. Confirmarea diagnosticului de IM 3.2. Evaluarea gradului de severitate a bolii 3.3. Efectuarea diagnosticului diferenial Tactica de conduit a pacientului cu IM i alegerea tratamentului medicamentos depinde de severitatea i de complicaiile bolii, precum i de factorii de risc i maladiile concomitente (premorbidul nefavorabil) [26].
13
14
I 4. Tratamentul 4.1. Continuarea tratamentul strilor de urgen Continuarea tratamentului n strile de urgen Obligatoriu (numai n stri de urgen): va preveni consecinele grave [9, 11, 12, 20, 21, Se continu tratamentul iniiat la etapa 22]. prespitaliceasc (algoritmul C.1.1). n majoritatea cazurilor, n formele localizate nu este necesar spitalizarea [26]. Obligatoriu: Tratamentul IM se va efectua conform formelor clinice i gradului de severitate a bolii (tabelele 10, 11). Obligatoriu: Conform criteriilor de externare (caseta 21).
II
III
C.2.3.6.2 (algoritmul C.1.1) 4.2. Tratamentul IM conform formelor clinice
C.2.3.6 Externarea pacientului se recomand dup vindecarea complet, ameliorarea/sau normalizarea indicilor LCR i n prezena unui rezultat negativ la o cultur din secreiile rinofaringiene la meningococ [26].
5. Externarea
6. Externarea, nivel primar de tratament (perioada de convalescen) i supravegherea
Extrasul din foaia de observaie va conine obligatoriu: Diagnosticul confirmat detaliat. Rezultatele investigaiilor efectuate. Recomandrile explicite pentru pacient . Recomandrile pentru medicul de familie.
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de conduit i de asisten urgent a pacientului cu IM generalizat, la etapa prespitaliceasc [15, 22, 27]
Caz suspect de IM generalizat Meningococemie: febr, semne de intoxicaie general, elemente hemoragice, stelate pe corp. Meningit:
(i/sau)
hipertermie, agitaie psihomotorie sau somnolen, vome repetate, cefalee pronunat, convulsii, semne meningiene pozitive.
Asistena de urgen la etapa prespitaliceasc, efectuat de medicul de familie i/sau medicul de la ambulan.
IM, oc toxiinfecios (TI) de gradele I i II: 1. Prednisolon 5-10 mg/kg. 2. Cloramfenicol 25 mg/kg sau Cefotaxim 50 mg/kg per dosis. 3. Furosemid (TI gr. I) 1-2 mg/kg. 4. Sol. Metamizol 50% 0,1 ml/an via. Sol. Difenhidramin 1% 0,1 ml/an via. Sol. Papaverin 2% 0,2 ml/an via. 5. Diazepam 0,5-1 mg/kg (n caz de convulsii). 6. Oxigen.
Edem cerebral acut gradele I i II: 1. Dexametazon 1-1,5 mg/kg. 2. Sol. Metamizol 50% 0,1 ml/an via. Sol. Difenhidramin 1% 0,1 ml/an via. Sol. Papaverin 2% 0,2 ml/an via. 3. Furosemid 1-2 mg/kg. 4. Cloramfenicol 25 mg/kg sau Cefotaxim 50 mg/kg per dosis. 5. Diazepam 0,5-1,0 mg/kg (n caz de convulsii). 6. Oxigen.
TI de gradul III i edem cerebral acut de gradul III (coma cerebral profund) 1. Prednisolon 10-15 mg/kg pn la 20 mg/kg i.v. 2. Dexametazon 1-1,5 mg/kg (n caz de edem cerebral). 3. Perfuzii intravenoase cu: Sol. Glucoz 10%; Sol. Clorur de sodiu 0,9%; Dextran 40. 4. Dopamin 5-10 cg/kg/min (pn la stabilizarea indicilor hemodinamici). 5. Cloramfenicol 25 mg/kg per dosis la fiecare 6 ore. 6. Diazepam 0,5-1,0 mg/kg (n caz de convulsii). 7. Furosemid 1-2 mg/kg (la necesitate).
Toate preparatele se administreaz i.v. (n lipsa accesului la ven i.m.)
Transportarea urgent la spital cu ambulana (echipa pediatric de reanimare) dup stabilizarea strii bolnavului 15
C.1.2. Algoritmul de profilaxie a IM [6, 14]

MSURI ANTIEPIDEMICE N FOCAR
Evidena persoanelor de contact
Depistarea precoce a bolnavului, spitalizarea (izolarea) lui i tratamentul
Examenul clinic al persoanelor de contact de ctre medicul de familie
Supravegherea persoanelor de contact (10 zile de la izolarea ultimului bolnav)
Aerisirea ncperii, dereticarea umed de 2-3 ori pe zi
Examenul bacteriologic al secreiilor rinofaringiene la meningococ (la persoanelor de contact din colectiviti i la cei din focare familiale).
REZULTAT POZITIV
REZULTAT NEGATIV
Purttor de meningococ
Bolnav de rinofaringit meningococic
TRATAMENT Rifampicin, 5 zile: Copii n vrsta de la 1-15 ani: 10 mg/kg de 2 ori pe zi. Nou-nscui: 5 mg/kg de 2 ori pe zi. Aduli: 600 mg 2 ori pe zi sau Ampicilin 50-100 mg/kg/24 de ore 5 zile. Asanarea orofaringelui (gargarisme cu antiseptice).
CHIMIOPROFILAXIE (membrii familiei,
copiii i personalul instituiilor precolare, lucrtorii medicali, care au acordat asisten urgent prespitaliceasc bolnavilor cu IM) Rifampicin intern, 2 zile: Copii n vrsta de 1-15 ani: 10 mg/kg de 2 ori pe zi. Nou-nscui: 5 mg/kg de 2 ori pe zi. Aduli: 600 mg 2 ori pe zi. Contraindicaii: sarcin, hepatite severe, porfirie, alcoolism, hipersensibilitate la rifampicin. Asanarea orofaringelui (gargarisme cu antiseptice).
Examen bacteriologic la meningococ al secreiilor rinofaringiene dup 3 zile de la sistarea antibioterapiei
Negativ
Pozitiv Purttor de meningogoci persistent Permisiunea de a frecventa o colectivitate de copii se va elibera dup o analiz bacteriologic negativ a secreiilor rinofaringiene la meningococ, efectuat dup 5 zile de la externarea pacientului din staionar.
TRATAMENT: Ampiox 100 mg/kg/24 de ore n 4 prize sau Cloramfenicol 50 mg/kg/24 de ore n 4 prize
16
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea IM [23, 26]

Caseta 1. Clasificarea clinic Localizate: Portaj de meningococ. Rinofaringita acut. Generalizate: Meningita, meningoencefalita. Meningococemia. Meningita asociat cu meningococemie. Rar nregistrate: Endo-, mio-, pericardita. Artrita (sinovita, poliartrita). Pneumonia. Iridociclita, iridociclohorioidita. Caseta 2. Clasificarea n funcie de tipul bolii Forme clinice: Tipice: Meningita, meningoencefalita. Meningococemia. Meningit asociat cu meningococemie. Atipice: Formele localizate. Formele rar nregistrate. Caseta 3. Clasificarea n funcie de gradul de severitate a bolii: Forme clinice: Uoare. Medii. Grave. Fulminante. Caseta 4. Clasificarea n funcie de durata de evoluie a bolii: Forme clinice: Fulgertoare. Acut (1,5-2 luni). Trenant (pn la 3 luni). Cronic (meningococemia la aduli) mai mult de 3 luni. Caseta 5. Clasificarea n funcie de caracterul evoluiei bolii: Ciclic. Cu complicaii i cu maladii intercurente. Cu acutizri i cu recidive.
17
C.2.2. Profilaxia IM
1. Profilaxia specific nu se aplic n Republica Moldova. 2. Msurile antiepidemice n focar (algoritmul C.1.1) Tabelul 1. Chimioprofilaxia persoanelor de contact cu bolnavii de infecie meningococic [18] Vrst Rifampicina* 1 lun > 1 lun Doze Durat Eficacitatea % Atenionri speciale Administrarea concomitent cu anticoagulante reduce eficacitatea ultimelor
5 mg/kg, per os, 2 zile fiecare 12 ore 10 mg/kg (maxim 2 zile 600 mg) per os, fiecare 12 ore 125 mg, i.m. 250 mg, i.m. 1 doz 1 doz 1 doz
72-90
Ceftriaxon * 15 ani > 15 ani
97 90-95
Ciprofloxacina* 500 mg, 18 ani per os * Nu se recomand n timpul sarcinii.
C.2.3. Conduita pacientului cu IM [18, 20, 21, 23, 24, 26] C.2.3.1. Anamneza
Caseta 6. Recomandri pentru culegerea anamnesticului Datele epidemiologice: Contact cu bolnavul cu IM. Contact cu persoana purttoare de meningococ. Situaie epidemic la IM n zona geografic. Cazuri de IM n instituia colar, precolar etc. Pacient din focarul de IM. Date clinice: Debut acut. Febr. Vome repetate. Cefalee pronunat. Hiperestezie cutanat. Fotofobie. Hiperacuzie. Semne meningiene pozitive. n forme grave: Convulsii, tulburri de contien, semne de focar cerebral. Erupii cutanate hemoragice (sau rozeole, macule mici) stelate cu sau fr necroze n centru, pe membrele inferioare i pe fese.
18
C.2.3.2. Manifestrile clinice n IM

Caseta 7. Date obiective n meningococemie Cnd i cum apare erupia 1-2-a zi simultan. Localizarea: membrele inferioare, fesele, n formele severe toracele, membrele superioare, faa, mucoasele. Caracterul: hemoragii stelate cu sau fr necroze centrale; n formele severe gangrene. Culoarea: roii, apoi brune pn la negru. Tenul pielii: normal sau cianotic, marmorat, hipostaze. Conflueaz: pe alocuri da. Dimensiunile: peteii, hemoragii, echimoze. La palpare: consistente, uor proeminente, nu dispar. Evoluia: hemoragiile treptat devin brune i dispar: necrozecrustedefecte cicatrice. n formele uoare erupie puin mrunt, stelat, sub form de macule mici sau peteii Not: La sugari: n debut erupii maculo-papuloase rozeole ce persista 12-24 de ore; apoi apar elemente hemoragice. Se nregistreaz rar la copiii sub 1 an. Tabelul 2. Date clinice n meningita meningococic (purulent) Meningita Meningoencefalita Meningita cu ependimatit Febr. Predomin encefalita: Com. Vome repetate. tulburri de contien; Convulsii generalizate. Cefalee. Rigiditate muscular convulsii; Fotofobie. generalizat. pareze, paralizii de Agitaie, iritabilitate, delir Opistotonus. nervi cranieni etc. Convulsii Miciuni i scaune Semne meningiene mai Tulburri de contien: involuntare. puin pronunate. sopor; Caexie. com. Hiperestezie cutanat. Hiperacuzie. Mialgii. Semne meningiene pozitive: redoarea cefei; semnele Kernig, Brudzinscki. Reflexe osteotendinoase exagerate Not: Meningita meningococic se asociaz cel mai frecvent cu meningococemia.
19
Caseta 8. Date clinice n rinofaringit meningococic: Debut acut. Febr. Dureri discrete n deglutiie. Obstrucie nazal, secreii mucopurulente din nas. Tuse seac. Semne de intoxicaie pronunate. Hiperemie faringian difuz i granularea mucoasei. Not: uneori IM debuteaz cu semne clinice de rinofaringit, apoi progreseaz n meningit cu sau fr meningococemie (schema 1). Schema 1. Evoluia formelor localizate ale IM
portaj de meNINgoCoC SaU RINOFARINGITA MENINGOCOCIC
Bacteriemie tranzitorie
Meningococemie
Meningit (meningoencefalit)
Acut
Fulgertoare
Forme rar atestate:
Cronic (rareori la aduli)
miocardit; artrit; iridociclit (iridociclohorioidit); pneumonie.
20
Caseta 9. Particularitile clinice i de evoluie ale IM la sugari Debut atipic cu sindrom respirator sau cu sindrom digestiv. Febr. Hiperestezie cutanat pronunat, hiperacuzie, fotofobie. Sindrom convulsiv frecvent. ipt inconsolabil. Uneori: subfebrilitate, regurgitaie, vom. Fontanela anterioar bombat. Dilatare a vaselor sanguine n zona temporal i pectoral. Semne meningiene n primele 1-2 zile absente sau slab pronunate, sau disociate. Redoare a cefei, cel mai frecvent simptom meningian. Simptomul Lesaj pozitiv. Meningita meningococic frecvent se asociaz cu meningococemia. Meningitele bacteriene acute (Meningococcus, Pneumococcus, Haem. influenzae) evoluie grav, durabil, ondulant, cu complicaii, sechele. Frecvent se asociaz cu encefalita, uneori cu ependimatita. Frecvent: edem cerebral acut. Rareori hipotensiune cerebral (colaps ventricular). Caseta 10. Particularitile clinice i de evoluie ale IM la nou-nscut Se nregistreaz rareori. Agitaie, insomnie. Refuz pieptul. Tremor al membrelor. Convulsii. Constipaie. Cianoz, acrocianoz. Semne meningiene nu se determin (rigiditate muscular fiziologic). Diagnostic: puncia lombar analiza LCR.
21
C.2.3.2.1. Manifestrile clinice ale strilor urgente n IM

1. Edemul cerebral acut. 2. ocul toxiinfecios. Tabelul 3. Manifestrile clinice ale edemului cerebral acut [10]. Nr. Semnele clinice I Excitaie psihomotorie Superficial Gradul de edem cerebral acut II III Inhibiie psihomotorie Stupor, com pn la sopor Somnolen Stupor, com Tonico-clonice, se repet frecvent
1. Contiena 2. Somnul 3. Convulsiile
Tonico-clonice sau tonice, stare de ru convulsiv, dispar n com profund 4. Pupile Moderat miotice, Mioz, reacia slab la Mioz pronunat, reacie vie la lumin lumin reacia la lumin lipsete 5. Nervii cranieni Fr patologie Rareori sunt implicai Frecvent sunt afectai nervii III, IV, VII nervii III, IV, VII, IX, X 6. Hiperchinezele Tremor al membrelor, Micri automate, Nu sunt caracteristice tremor generalizat dereglri de coordonare 7. Dereglrile bulbare Lipsesc Rareori apar dup starea Caracteristice pentru de ru convulsiv copiii sugari 8. Tonusul muscular Sporit Sczut Sczut pn la atonie 9. Reflexele osteotendinoase 10. Fontanela anterioar 11. Dereglrile de sensibilitate 12. Semnele meningiene 13. Dereglrile vegetative nviorate Tensionat Hiperestezie Diminuate Tensionat sau bombat Hipostezie Diminuate sau abolite Bombat sau excavat, nu pulseaz Hipostezie i anestezie Sunt pronunate sau dispar n coma profund Hiperhidroz, cianoz difuz cu nuan pmntie, tegumente marmorate. Hiper- sau hipotermie, dereglri profunde ale sistemului vegetat
Stare preconvulsiv sau convulsii
Rigiditatea muchilor Moderat pronunate occipitali La nceput hiperemie, apoi uscciune i paliditatea tegumentelor, acrocianoz, hipertermie, simpaticotonie Tahipnee moderat Hiperhidroz, acrocianoz i cianoz difuz cu nuan marmorat, hipertermie cu membre reci, parasimpaticotonie Tahipnee pronunat
14. Disfuncia centrului respirator 15. Disfuncia centrului Tahicardie moderat cardiovascular
22
Tahipnee pronunat, respiraie aritmic Tahicardie pronunat Tahicardie sau bradicardie, aritmii
Tabelul 4. Manifestrile clinice ale ocului toxiinfecios Gradul I febr (38-39C) hiperexcitabilitate paliditate, cianoz erupii hemoragice stelate pe gambe, fese tahicardie TA n norm sau uor crescut puls plin tahipnee PVC n norm diureza adecvat ( 2 ml/kg/or) contiena clar hipercoagulare Gradul II t 39-40C paliditate, cianoz, acrocianoz erupii hemoragice mari cu necroze centrale pe membre, fese, trunchi, mucoase tahicardie pronunat tahipnee TA sczut la 50% din norma TA de vrst puls slab PVC sczut oligurie obnubilare hipocoagulare Gradul III t subnormal erupie cutanat confluent hemoragic, necroze profunde erupii hemoragice pe mucoase cianoz, acrocianoz, hipostaze membre reci tahicardie (cu 70-80% peste norm), apoi bradicardie, bradiaritmie TA sczut sau nu se determin puls filiform tahipnee sau bradipnee anurie sopor, com coagulopatie de consum, fibrinoliz
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice n IM

Tabelul 5. Investigaii paraclinice n IM Rezultatele scontate Formele generalizate Formele localizate Analiza general a sngelui leucocitoz, neutrofilie, VSH leucocitoz, neutrofilie, accelerat VSH accelerat Trombocitele sczute n limitele normei Analiza general a urinei leucociturie, rareori albuminurie, n limitele normei n formele grave microhematurie Cultura secreiilor rinofaringiene pozitiv pozitiv la meningococ LCR LCR tulbure, proteinorahie LCR (la necesitate) fr crescut, pleiocitoz neutrofilic modificri (95-100%), glucorahie i clorurorahie reduse Cultura LCR la meningococ pozitiv Hemocultura la meningococ pozitiv Bacterioscopia picturii groase a diplococi, gram-negativi, intra- i sngelui la meningococ extracelulari Bacterioscopia LCR la diplococi, gram-negativi, intra- i meningococ extracelulari Reacia Latex aglutinare la pozitiv meningococ Investigaia paraclinic Not: nsmnarea LCR, sngelui i a secreiilor rinofaringiene la meningococ pe mediu de cultur se va face imediat dup colectarea lor, aa cum meningococul nu este rezistent la mediul extern. LCR poate fi pstrat la t0 370C n termostat, nu mai mult de 12 ore. Se recomand de transportat la laborator la t0 370C.
23
Caseta 11. Indicaii pentru efectuarea punciei lombare n cazul suspectrii meningitei meningococice. n cazul meningococemiei chiar i n absena semnelor meningiene. n caz de rinofaringit meningococic, n prezena cefaleei pronunate i a semnelor meningiene (sau a convulsiilor). Numai dup recuperarea semnelor de oc toxiinfecios (gradele II-III) i a edemului cerebral acut (gradele II-III). Cu acordul informat al pacientului sau al prinilor (al tutorilor) sau, n absena lor, la decizia unui consiliu medical. Exclusiv n condiii aseptice de spital (secia de boli infecioase sau secia de reanimare i de terapie intensiv a spitalelor raionale (municipale), a spitalelor de boli infecioase. Tabelul 6. Monitorizarea pacienilor cu IM, forme generalizate grave, pe parcursul tratamentului de spital Monitorizarea clinic Monitoring cardiopulmonar continuu; dac nu este posibil FR, FCC fiecare 15 minute. Saturarea cu oxigen. Diureza fiecare or. TA fiecare or. Timpul de recolorare. Reexaminare clinic fiecare or. Not: La necesitate mai frecvent. Monitorizarea paraclinic Ionograma (K, Na, Cl, Ca) sngelui. Echilibrul acido-bazic. Ureea. Creatinina. Glucoza. Indexul protrombinic. Timpul de coagulare. Electrocardiograma. Not: n primele 2-3 zile ale bolii se recomand zilnic, apoi la necesitate. Grupa sangvin. Rh-factorul.
24
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial al IM

Septicemia Gripa
Tabelul 7. Diagnosticul diferenial al meningococemiei la copil
Semnele i sindroamele
Meningococemia
Anamneza
V Contact cu bolnavii de grip
Debutul bolii
Febra
Acut 38-40C din ziua 1-2-a a bolii 2-3
Ziua de instalare a bolii n care apare erupia
Purpura Vasculita hemoragic trombocitopenic I II III IV Contact cu bolnavii de Septicemie. Stomatit Intoxicaie cu mercur, IM sau cu purttorii de necrotic alte meningococ Acut, brutal Acut Treptat Acut 39-400C, progreseaz n 39-400C, progreseaz Nu este caracteristic, Rareori cteva ore treptat n 2-3 zile n forme grave poate atinge 380C 1-2 Spre sfritul 1-2, deseori reprezint 1-3 sptmnii primul semn de boal
Caracterul erupiei Nu se specific
Pustuloas, hemoragii Hemoragic de la Papule, urticarii, Foarte rar peteii unice i pustule peteii la echimoze eriteme rotunde, dup mari, nu proemineaz 1-2 zile capt un caracter hemoragic Pe fa, gt
Localizarea erupiei
Hemoragiile n mucoase
Stelat, hemoragic, uneori proeminent, de diferite dimensiuni cu sau fr necroze n centru Membrele inferioare, fesele, n cazuri grave membrele superioare, trunchiul, faa Deseori n conjunctive
Partea flexorie a Partea extensorie membrelor, pe toracele a membrelor, anterior periarticular simetric
Rareori n conjunctive Frecvente
Hemoragiile nazale (epistaxis)
Sunt posibile, rareori abundente
Deseori n conjunctive Rareori n conjunctive. Absente (punctiforme) Frecvente n mucoasa bucal Sunt posibile Frecvente, uneori Absente abundente
25
26
Alte manifestri hemoragice Artrit purulent sau seroas Posibil meningit purulent Rareori hemoragie subarahnoidian Artrit seroas, periartrit Rareori hemoragie subarahnoidian Absente
I Sunt posibile Rareori Frecvente
II
IV
V Excepional n forme grave
Artropatiile
Posibile rareori
III Frecvente, ndeosebi sngerarea mucoasei bucale Absente
Afeciunile sistemului nervos central
LCR
Analiza general a sngelui
Meningit sau meningoencefalit purulent Purulent cu pleiocitoz neutrofilic Leucocitoz, neutrofilie cu deviere spre stnga, VSH accelerat Purulent cu pleiocitoz Hemoragic Hemoragic neutrofilic Anemie. Leucocitoz, Anemie. Leucocitoz Fr modificri neutrofilie cu deviere moderat, VSH n spre stnga, VSH norm. accelerat Trombocitopenie
Neurotoxicoz (encefalopatie toxiinfecioas) Fr modificri, dar hipertensiv Leucopenie, limfocitoz, VSH n norm. Uneori trombocitopenie nensemnat. VSH n norm
Tabelul 8. Diagnosticul diferenial al meningitei meningococice versus meningitele de alte etiologii la copii
Semnele i sindroamele
Vrsta
Premorbidul
Sezonalitatea
Meningite purulente cu Haemophilus cu Meningococcus cu Pneumococcus influenzae, tip b I II III Copiii n vrst pn la Copiii n vrst pn la Copiii n vrst pn la 3 ani (rar copiii sub 3 3 ani 18 luni (nou-nscuii luni) fac boala rar) Nemodificat Pneumonie, sinuzite, Hiponutriie, rahitism, otit i IRA recent IRA frecvente, otite, pneumonie Iarna-primvara Toamna-iarna Toamna-iarna La copiii mici treptat, Mai frecvent treptat la cei mari acut
Debutul bolii
Acut, brutal
Meningite seroase (enterovirale, cu Stafilococcus urliene) IV V Nou-nscuii i copiii Precolari, colari n primele luni de via Leziuni purulente ale pielii, oaselor, organelor interne, septicemie Nu se manifest Vara-toamna (n oreion iarna-primvara) Treptat, rareori acut Acut
Febra maxim, durata febrei Pronunate, uneori disociate Clar
I 39-40 C, 3-7 zile

0
II 39-40 C, 7-25 zile 38-39 C

0
Semnele meningiene Pronunate din primele Pronunate, uneori ore ale bolii disociate Tulbure, albicios Tulbure, verzui LCR
Pleiocitoza cel/mcl
Proteinorahia, g/l
Analiza general a sngelui
Sindromul clinic de baz
Neutrofilic 1000-15000 0,6-4,0 Leucocitoz, neutrofilie, VSH accelerat Meningian, toxic Convulsii epileptiforme, pareze de nervi cranieni, membre Focare metastatice purulente
Neutrofilic 500-1500 0,9-8,0 Leucocitoz. neutrofilie, VSH accelerat Toxic, encefalitic
III IV La nceput 39-400C, 39-400C, mai rar apoi subfebrilitate pn subfebrilitate, la 4-6 sptmni ondulant Pronunate, uneori Pronunate moderat, disociate uneori disociate Tulbure, verzui Tulbure, de nuan glbuie Neutrofilic Neutrofilic 1000-2000 1500-3000 0,3-1,5 0,3-0,6 Anemie, leucocitoz, Anemie, leucocitoz, neutrofilie, VSH neutrofilie, VSH accelerat accelerat Toxic Septic Limfocitar (40-200800) 2,0-12,0 Leucopenie, limfocitoz, VSH n norm Meningian Rareori convulsii, tulburri de contien, pareze de nervi cranieni, ataxie
Afeciunile sistemului nervos central
Alte semne
Herpangin, diaree, hepatomegalie, mialgie sau parotidit, orhit etc. Trenant. Formarea de Acut. Asanarea LCR abcese n 2-3 sptmni
Evoluia bolii
n primele zile: Tablou de meningoUneori pareze, tulburri de contien, encefalit: tulburri de paralizii de nervi convulsii contien, convulsii, cranieni, pareze de pareze, paralizii de nervi membre cranieni, hidrocefalie Artrit, miocardit, erup- Pneumonie otit, Traheit, bronit, ii hemoragice stelate sinuzite. Uneori pneumonie, artrit, cu sau fr necroze, pe erupii hemoragice conjunctivit, membrele inferioare i osteomielit, celulit pe fese; n formele grave i pe trunchi, pe fa Acut, asanarea LCR n La copii mari acut, Ondulant, asanarea a 8-12 a zi la copiii mici frecvent LCR n a 10-20-a , trenant. Asanarea LCR uneori a 30-60-a zi n a 14-30-a zi
27
C.2.3.5. Criteriile de transportare i de spitalizare

Caseta 12. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu IM Meningit. Meningoencefalit. Meningococemie. Meningococemie i meningit. oc toxiinfecios gradele I, II, III. Edem cerebral acut. Alte stri grave n IM. Rinofaringita meningococic n lipsa condiiilor de izolare la domiciliu sau la pacienii din centre de plasament, coli-internate etc. Caseta 13. Criteriile de transportare a pacienilor cu IM n forme uoare, medii i grave (fr oc toxiinfecios sau edem cerebral acut). n prezena edemului cerebral acut (gr. I) sau a ocului toxiinfecios (gr. I) dup acordarea asistenei urgente. Bolnavul cu IM n com cerebral sau/i cu oc toxiinfecios, gradele II-III va fi tratat la etapa prespitaliceasc, nainte de transportarea la spital, care se va efectua n regim de protecie, nsoit de echipa de reanimare pediatric ambulant.
C.2.3.6. Tratamentul IM
Tabelul 9. Tratamentul rinofaringitei meningococice Tipul de tratament Recomandri obligatorii Tratamentul nemedicamentos Regimul zilei Repaus la pat 3-4 zile (pn la cedarea febrei) Igiena cavitii bucale (gargarisme cu sol. Hidrocarbonat de sodiu 2%) Dieta Regimul alimentar adaptat toleranei digestive cu excepia alimentelor picante Aport de lichide (ap mineral plat, sucuri, compot, ceai, lapte) Tratamentul medicamentos Antibiotice Rifampicin copiilor n vrst de 1-15 ani 10mg/kg de 2 ori pe zi, 5 zile, sau Cloramfenicol 50 mg/kg /zi, divizate n 4 administrri per os, 5 zile Antipiretice Paracetamol 250-500 mg la fiecare 6 ore Vitamine Acid ascorbic 100 mg de 2 ori pe zi, 5 zile Supravegherea medical la domiciliu
28
Va dura 5-7 zile de la debutul bolii
1. Luarea temperaturii de 2 ori pe zi. 2. La apariia vomei, cefaleei, semnelor meningiene sau/i a erupiilor cutanate rozeoliforme sau/i hemoragice, copilul se va spitaliza. 3. Apariia urgenelor n IM necesit asisten prespitaliceasc urgent i spitalizare urgent n secia (spitalul) de boli infecioase sau n secia de terapie intensiv i reanimare. 4. Izolarea la domiciliu (sau spital) a pacientului va dura pe tot parcursul tratamentului pn la rezultatul negativ al culturii din secreiile rinofaringiene la meningococ (se va efectua peste 5 zile dup externare din spital sau dup vindecare, n caz de tratament la domiciliu). Not: n condiii de ambulatoriu (la nivel de asisten medical primar i specializat) se vor trata pacienii cu rinofaringit meningococic, n prezena condiiilor de izolare.
C.2.3.6.1. Tratamentul strilor de urgen n IM la etapa prespitaliceasc

Caseta 14. Paii obligatorii n acordarea asistenei de urgen prespitaliceasc n meningococemie (algoritmul C.1.1): 1. Determinarea gradului de urgen. 2. Asistena urgent prespitaliceasc. 3. Aprecierea transportabilitii pacientului. 4. Transportarea pacientului la spital.
29
30
C.2.3.6.2. Tratamentul pacienilor cu IM la etapa spitaliceasc
Tabelul 10. Tratamentul clinic al copiilor cu meningococemie
Principii de tratament
Fr oc toxiinfecios
Management
Regim al zilei
Diet
Antibioterapie
Antipiretice
Anticonvulsive
Cu oc toxiinfecios gradul I gradul II gradul III Tratamentul se va efectua n Tratamentul se va efectua n secia de reanimare i terapie intensiv: secia de boli infecioase sau Oxigen prin cateter nazal sau masc, sau respiraie asistat n regim de n secia (salonul) de terapie hiperventilare moderat. Cateterizarea vezicii urinare pentru monitorizarea diurezei orare n regim de intensiv instilare a vezicii urinare cu Nitrofural 1:5000 i administrare de Cloramfenicol n 10-20 ml de Clorur de sodiu 0,9% de 2 ori n 24 de ore. Monitorizare: TA, FCC, FR, caracterul erupiei cutanate, apariia erupiei noi, diureza orar. Repaus la pat pe tot parcursul fazei acute a bolii. Dieta de tip hidrolactozaharat. Regim alimentar adaptat toleranei digestive. Alimente semisolide calorice, bogate n vitamine din momentul n care pacientul se va putea alimenta. Alimentaie natural pentru sugari. Benzilpenicilin 300-400 Cloramfenicol 80-100 mg/kg/24 de ore i.v., la intervale de 6 ore (4 ori pe zi), mii U/kg/24 de ore i.m. sau nedepind 2 g n 24 de ore, pn la dispariia semnelor de oc (aproximativ 24-48 de i.v., la intervale de 4 ore (6 ore), pn la stabilizarea TA i a diurezei (chiar i n prezena meningitei), cu trecerea ori pe zi) ulterioar la tratamentul cu Benzilpenicilin. Copiilor n vrst de pn la 3 luni 500 mii U/kg/24 ore Sol. Metamizol 50% 0,1 ml/an Sol. Difenhidramin 1% 0,1ml/an Sol. Papaverin 2% 0,1 ml/an Not: se va administra i.v. sau i.m. Sol. Diazepam 0,5% 0,1-0,2 ml/an sau 0,3-0,5 ml/an. n caz de ineficien Fenobarbital 10 mg/kg cu sol. Clorur de sodiu 0,9%, i.v. (n 10-15 min), sau Sol. Hidroxibuterat de sodiu 20% 50-150 mg/kg (n absena tulburrilor de respiraie)
Cu oc toxiinfecios gradul III gradul I gradul II Aport de lichide peroral sau/i Se va determina volumul de lichide pentru 24 de ore, care va fi egal cu necesarul fiziologic de lichide (100% sau 75%); n perfuzie i.v. se va administra 1/3 (n ocul n perfuzie i.v.: sol. Glucoz de gradul III 2/3) din acest volum: sol. Glucoz 10%, sol. Ringer, sol. Albumin 10% i sol. Ringer. Volumul 10% sau Plasm proaspt congelat 10ml/kg, Dextran 40 (pentru ameliorarea de lichide pentru 24 de ore va microcirculaiei i a reologiei) 10ml/kg. Raportul coloizi:cristaloizi =1:3. fi egal cu necesarul fiziologic n prezena insuficienei renale acute i a edemului pulmonar, coloizii nu se vor de lichide (100% sau 75%). administra. Intravenos se va administra 1/3 n prezena semnelor de oc toxiinfecios de gradul III i de insuficien renal acut din acest volum. n prezena Terapie de detoxifiere (anurie): meningitiei, se va administra Volumul de lichide va fi constituit din: lichidul pierdut prin respiraie (12-25 ml/ concomitent Acetazolamid kg/24 de ore) i lichidul pierdut prin scaune diareice i prin vom. 0,06-0,25 mg o singur Indicaii pentru hemodializ: hiperkaliemia ( > 7,0 mmoli/l), hiperhidratarea (edem doz, dimineaa pe nemncate, cerebral, edem pulmonar), hiperazotemia (creatinina depete 0,5 mmol/l). conform schemei 3-2-3. Soluia de start se va selecta n funcie de sindromul de baz care determin gravitatea bolii. Durata terapiei perfuzionale 2-3 zile. Lichidul restant se va administra peroral. Dopamin 2-3 cg/kg/min Dopamin 5-10 cg/kg/ Dopamin 10-15 i.v. min i.v. cg /kg/min i.v. Inotrope Dobutamin 2,5 10 cg /kg/min i.v.
Principii de tratament
Fr oc toxiinfecios
Corticoterapie
Prednisolon 5 mg/kg/24 de Prednisolon 10 mg/kg/24 ore sau Hidrocortizon de ore i Dexametazon 20 mg/kg/24 de ore i.v. 1 mg/kg/24 de ore sau/i Hidrocortizon 30 mg/kg/24 de ore i.v.
Prednisolon 10-30 mg/kg/24 de ore i Dexametazon 1-2 mg/kg/24 de ore sau/i Hidrocortizon 50-70mg/kg/24 de ore i.v.
31
32
Principii de tratament gradul III Faz de activizare a fibrinolizei:
Fr oc toxiinfecios
Corecie a sindromului CID
Cu oc toxiinfecios gradul I gradul II Faza de hipercoagulare: Faza de hipocoagulare: Perfuzii i.v. Perfuzii i.v. Pentoxifilin 3-5 mg/ Plasm proaspt kg/24 de ore n 2 prize i.v. congelat 10 ml/kg. Heparin 100-200 U/ kg/24 de ore n 4-6 prize i.v. sau Nadroparin 0,1-0,3 ml de 1-2 ori pe zi. Dextran 40 10 ml/kg. Perfuzii i.v. Plasm proaspt congelat 10 ml/kg. Aprotinin 1000020000AtrU de 2 ori/zi i.v. n perfuzie. Plasmaferez. Dextran 40 este contraindicat.
Caseta 14. Tratamentul meningitei meningococice la etapa prespitaliceasc Antipiretice: sol. Metamizol 50% 0,1 ml/an. sol. Difenhidramin 1% 0,1 ml/an. sol. Papaverin 2% 0,1 ml/an. Diuretice Furosemid 1-2 mg/kg/24 de ore i.m. Anticonvulsive sol. Diazepam 0,5% 0,1-0,2 ml/an. Glucocorticoizi Prednisolon 1-2 mg/kg sau Dexametazon 0,5 mg/kg (n caz de edem cerebral). Oxigen.
Tabelul 11. Tratamentul meningitei meningocogice la etapa spitaliceasc
Tipul de tratament Recomandrile obligatorii Tratamentul nemedicamentos Regimul zilei Repaus la pat pe parcursul perioadei acute a bolii Igiena cavitii bucale (gargarisme cu sol. Hidrocarbonat de sodiu 2%) Dieta Regimul alimentar adaptat toleranei. Alimentaie natural (la sn) sugarilor. Aport de lichide (iaurt, sucuri, supe) Aport de lichide (ap mineral plat, sucuri, compot, ceai, lapte) Tratamentul medicamentos Antibioterapia Antibiotice de eleciune: Cloramfenicol 80-100 mg/kg/24 ore (nedepind 2,0 n 24 de ore) i.v. sau i.m., la fiecare 6 ore (n primele 1-2 zile); apoi Benzilpenicilin 300-400 mii U/kg/24 de ore, la fiecare 6 ore, i.m. sau i.v. (copiilor n vrst pn la 3 luni 400-500 mii U/kg/24 de ore). Antibiotice de rezerv: Cefotaxim 150 mg/kg/24 de ore la fiecare 8 ore, i.v. sau i.m., sau Ceftriaxon 150 mg/kg/24 de ore la fiecare 12 ore, i.v. sau i.m. Durata antibioterapiei 10-14 zile Terapia de detoxifiere Rehidratare peroral (ceai, sucuri) Perfuzii intravenoase cu soluii de Glucoz 10%, Ringer i coloizi (Dextran 40, sol. Albumin 10%). Raportul coloizi: cristaloizi =1:3 Monitorizarea diurezei orare Terapia de deshidratare Furosemid 0,1-0,2 ml/kg/24 de ore, 1-2 zile, i.v. Acetazolamid 0,06-0,25 mg o singur doz dimineaa pe nemncate, conform schemei 3-2-1, 3-4 sptmni Hidroclorotiazid i antikaliiuretice 1 doz de vrst de 1-2 ori/zi Pentoxifilin 5-10 mg/kg/zi, i.v. Vinpocetin 0,5-1,0 mg/kg/zi. curs de 3-4 sptmni
Ameliorarea circulaiei sangvine cerebrale
33
Tipul de tratament Corticoterapia (n prezena edemului cerebral acut) Anticonvulsivantele
Recomandrile obligatorii Dexametazon 0,5-1,0 mg/kg/24 de ore, i.v. sau i.m. Prednisolon 2 mg/kg/24 de ore, i.v. sau i.m. Sol. Diazepam 0,5% 0,1-0,2 ml/an sau 0,3-0,5 ml/an. Sol. Hidroxibuterat de sodiu 20% 50-150 mg/kg (n absena tulburrilor respiraorii) Fenobarbital 10 mg/kg cu sol. Clorur de sodiu 0,9% i.v. (n 10-15min) Oxigen prin cateter nazal sau prin masc, sau respiraie asistat n formele grave ale meningitei: Aprotinin 10 000-20 000 AtrU 2 ori pe zi (sau 1000 AtrU/kg) i.v., n perfuzii
Oxigen Antiproteoliticele
Caseta 15. Indicaii pentru suspendarea terapiei cu antibiotice n meningita meningococic: Starea de ameliorare, absena febr. Pleiocitoza sub 100 cel/mcl. Predominarea limfocitelor n LCR (2/3). Proteinorahia n norm. Glucorahia n norm. Caseta 16. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) meningogocice cu edem cerebral acut: 1. Oxigenarea prin cateter nazal, masc sau aparat pentru respiraie asistat. 2. Deshidratarea Furosemid 0,5-1 mg/kg sau/i Manitol 1,0/kg, i.v. 3. Puncia lombar se va face cu precauie, elibernd nu mai mult de 2-3 ml lichid prin sering cu mandren. 4. Perfuziile intravenoase 20-50 ml/kg/zi (n 1 sau 2 prize), lent. Se va administra: sol. Glucoz 10% i sol. Ringer (2:1,1:1), Dextran 40, sol. Albumin 10%, Plasm proaspt congelat. Volumul de coloizi va ocupa 1/3 sau 1/2 din volumul perfuzatului. Monitorizarea diurezei i a masei corporale (care nu se va mri sau micora mai mult de 5% n primele 2-3 zile de tratament). 5. Corticosteroizii Dexametazon 2-4 mg/kg/24 ore i.v., n 3-4 prize, n primele 1-3 zile, apoi se va anula. 6. Pentoxifilin 5 mg/kg/zi sau Vinpocetin 0,5-1 mg/kg/zi i.v. n perfuzie (chiar din primele 2 zile de tratament). 7. Anticonvulsivantele (Diazepam, Fenobarbital, Hidroxibuterat de sodiu). 8. Antiproteoliticele (Aprotinin). 9. Antibioticoterapia.
34
Caseta 17. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) meningogocice cu angajarea creierului: 1. Respiraia asistat la aparat fr hiperventilaie. 2. Poziie n pat cu capul la nivel mai jos dect corpul. 3. Furosemid, apoi Dextran 40 5-10 ml/kg n 2 ore (Manitol nu este eficace). 4. Perfuzie i.v. cu coloizi: Dextran 40, sol. Albumin 10-15%, Plasm congelat (10ml/kg) n total 20-30 ml/kg/24 de ore. Lichide peroral. Volumul nictemeral de lichide nu va depi 80% din necesarul fiziologic n primele 2-3 zile de tratament. 5. Dexametazon 10 mg/kg/24 de ore de 4-6 ori i.v., 2-5 zile. 6. Diazepam, Hidroxibuterat de sodiu n aceleai doze (caseta 16), se vor administra ritmic la fiecare 4-6 ore (n caz de convulsii pn la jugularea lor). 7. Antiproteolitice (Aprotinin). 8. Antibioticoterapia: Benzilpenicilin 500 mii 1mln U/kg/24 de ore sau Cefotaxim 150 mg/kg/24 de ore uneori n combinaie cu Gentamicin 5-7 mg/kg/24 de ore. Caseta 18. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) meningogocice n perioada de convalescen: 1. Pentru ameliorarea metabolismului cerebral cura de tratament 1-1,5 luni: 1.1. Vinpocetin 0,5-1 mg/kg i 1.2. Pantogam 0,125-0,5 de 3 ori pe zi. 1.3. Piracetam: 3-7 ani 0,4-0,8; 7-12 ani 0,4 (0,8)-1,2 (2,0); 12-16 ani 0,8-2,4 de 2 ori pe zi. 2. Diuretice (la necesitate) : 2.1. Acetazolamid 0,06-0,25 mg o singur doz dimineaa pe nemncate conform schemei 3-2-3. 2.2. Ceaiuri diuretice. 3. Multivitamine i microelemente cura de tratament 1-1,5 luni. 4. Anticonvulsivante (la necesisate) Diazepam rectal.
C.2.3.7. Evoluia i prognosticul IM

Caseta 19. Aspecte evolutive ale IM: n rinofaringit meningococic durata bolii este aproximativ de 7-8- zile. n consecin, vindecarea complet sau declanarea formelor generalizate (schema 1). n formele generalizate pe fundalul tratamentului adecvat i timpuriu, n 4-5 zile survine stabilizarea clinic, scade febra, dispare cefaleea i semnele meningiene. Dup 7-8 zile mai pot persista unele semne meningiene, ns indicii LCR revin la cifrele ce permit suspendarea antibioterapiei. n cazurile n care survin maladii intercurente, IM va dura mai mult. n meningoencefalit i n meningita cu ependimatit sunt posibile sechele (caseta 23).
35
Caseta 20. Semne de prognostic nefavorabil n meningococemie: Vrsta fraged (n special, pn la 18 luni). Suprafaa tegumentelor cuprins de purpur sau de plci cianotice, cnd depete 15% din suprafaa corporal total. Extinderea erupiei hemoragice pe trunchi, membrele superioare, fa. Existena unui colaps important sau de durat (mai mult de 1 or). Alterarea contienei. Hemograma cu numrul de leucocite sub 10 x 109/l, trombocitopenie.
C.2.3.8. Criterii de externare a pacienilor cu IM

Caseta 21. Criterii de externare pentru formele generalizate: Vindecarea (ameliorarea) clinic. Rezultatul negativ al unei culturi din secreiile rinofaringiene la meningococ dup 3 zile de la sistarea antibioterapiei. Copiii din colectiviti vor fi reintegrai dup un examen bacteriologic al secreiilor faringiene, efectuat n a 5-a zi de la externare.
C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu IM

Caseta 22. Supravegherea postexternare a pacienilor cu IM generalizat Dispensarizarea va fi efectuat de medicul de familie i de neurolog sau neuropediatru. Durata nu mai puin de 2-3 ani. Frecvena: anul 1 o dat la 3 luni; anii 2-3 o dat la 6 luni. Caracterul supravegherii: examenele clinic i paraclinic (neurosonografia, ecografia cranian, electroencefalografia). n primele 3 luni dup externare se evit: expunerea la soare, sportul.
C.2.4. Complicaiile i sechelele IM (subiectul protocoalelor separate) [2, 3, 9, 10, 13]

Caseta 23. Complicaiile i sechelele IM Complicaii: Insuficien renal acut. Edem pulmonar. Pneumonie. Necroze masive cutanate. Hidrocefalie (piocefalie). Surditate, strabism, cecitate (orbire). Exsudaie subdural. Ependimatit. Pareze, paralizii. Sechele: Hipertensiune intracranian. Hidrocefalie. Sindrom epileptiform. Sechele psihice, retard mintal.
36
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTaRea PReVedeRILoR PRoToCoLULUI

Personal: medic reanimatolog-pediatru; asistent medical. Aparataj, utilaj: fonendoscop; tonometru (copii, aduli); electrocardiograf portabil; oftalmoscop; ciocan neurologic; perfuzoare; seringi. Medicamente:
D.1. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc
corticosterozi (Prednisolon, Dexametazon); antibiotice (Cloramfenicol); antipiretice; anticonvulsive (Diazepam); analgezice; sedative; antihistamine; diuretice (Furosemid); sol. Glucoz 5%, 10%; sol. Ringer; sol. Clorur de sodiu 0,9%. Personal: medic de familie; asistenta medicului de familie. Aparataj, utilaj: fonendoscop; tonometru (copii, aduli); electrocardiograf portabil; oftalmoscop; cntar; ciocan neurologic; laborator clinic standard pentru realizarea de: analiz general a sngelui i sumar al urinei; perfuzoare. Medicamente:
D.2. Instituiile de asisten medical primar. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator
corticosterozi (Prednisolon, Dexametazon); antibiotice (Cloramfenicol); antipiretice; anticonvulsive (Diazepam); analgezice; sedative; antihistamine; diuretice (Furosemid); sol. Glucoz 5%, 10%; sol. Ringer; sol. Clorur de sodiu 0,9%.
37
Personal: infecioniti; infecionitipediatri; reanimatologi; medici de laborator; asistente medicale; acces la consultaii calificate (neurolog, oftalmolog, medic ORL, chirurg). Aparataj, utilaj: aparat pentru respiraie asistat; masc; cateter nazal; aspirator electric; cardiomonitor; lineomat; catetere i.v. periferice; sisteme Butterfly; perfuzoare; seringi; catetere urinare; sond gastric; oxigen. Medicamente: antibiotice (Cloramfenicol, Benzilpenicilin, Cefotaxim, Ceftriaxon, Rifampicin); corticosterozi (Prednisolon, Dexametazon, Hidrocortizon) ; anticonvulsivante (Diazepam, Hidroxibuterat de sodiu Fenobarbital); diuretice (Furosemid, Manitol, Acetazolamid; sol. Glucoz 5%, 10%; sol. Ringer, Dextran 40, sol. Albumin 10%, 15%, plasma congelat; inotrope (Dopamin); antiproteolitice (Aprotinin); sol. Hidrocarbonat de sodiu 4%; sol. Clorur de potasiu 4%; sol. Clorur de sodiu 0,9%; sol. Gluconat de calciu 10%; sol. Sulfat de Magneziu 25%; Heparin; Nadroparin; Pentoxifilin; Vinpocetin de uz ntravenos; sol. Acid ascorbic 5%; Cocarboxilaz; Solcoseril (42,5mg/ml); Solcoseril (gel, unguent); Permanganat de potasiu; sol. Nitrofural 1:5000; sol. Sulfacetamid 20%; sol. Cloramfenicol 0,25%.
D.3. Instituiile/seciile de asisten medical spitaliceasc: secii de boli infecioase ale spitalelor raionale, municipale, republicane i spitalelor de boli contagioase. Secii de reanimare i terapie intensiv
38
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Indicatorul
Nr.
Scopul
1.
A spori calitatea examinrilor clinice, paraclinice i a tratamentului la pacienii cu IM, forme generalizate
2.
A facilita depistarea precoce (n primele 1224 de ore ale bolii) a bolnavilor cu IM, forme generalizate i acordarea primului ajutor medical la etapa prespitaliceasc
3.
4.
A facilita depistarea, tratamentul i monitorizarea pacienilor cu rinofaringit meningococic la domiciliu. A spori calitatea supravegherii convalescenilor dup IM, forme generalizate, n perioada postexternare
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni, cu diagnosticul Numrul total de pacieni 1.1. Proporia pacienilor cu IM, forme generalizate, crora li s-a cu IM, forme generalizate, diagnosticul de IM, forme generalizate, crora li s-a efectuat efectuat examenele clinice, paraclinice spitalizai pe parcursul examenele clinic, paraclinic i i tratamentul obligatoriu, conform ultimului an. recomandrilor protocolului clinic tratamentul obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naional IM la copil, n condiii de naional IM la copil, pe parcursul unui staionar, pe parcursul ultimului an x 100 an Numrul de pacieni cu IM, forme Numrul total de pacieni 2.1. Proporia pacienilor depistai generalizate, depistai precoce (n cu vrsta de pn la18 ani precoce (n primele 12-24 de ore cu IM, forme generalizate, ale bolii) cu IM, forme generalizate, primele 12-24 de ore ale bolii), crora crora li s-a acordat primul ajutor li s-a acordat primul ajutor la etapa supravegheai de ctre medical la etapa prespitaliceasc, prespitaliceasc, conform recomandrilor medicul de familie pe conform recomandrilor protocolului protocolului clinic naional IM la copil, parcursul ultimului clinic naional IM la copil, pe pe parcursul ultimului an x 100 an parcursul unui an 3.1. Proporia pacienilor cu rinofaringit Numrul de pacieni tratai la domiciliu Numrul total de meningococic tratai la domiciliu i cu diagnosticul de rinofaringit pacieni cu diagnosticul, monitorizai de ctre medicul de familie, meningococic, i monitorizai de ctre de rinofaringit conform recomandrilor protocolului medicul de familie, conform recomandrilor meningococic, pe clinic naional IM la copil, pe parcursul protocolului clinic naional IM la copil, pe parcursul ultimului an unui an parcursul ultimului an x 100 4.1. Proporia pacienilor cu IM, forme Numrul de pacieni cu IM, forme Numrul total de pacieni generalizate, supravegheai n perioada generalizate, supravegheai n perioada cu IM, forme generalizate, de convalescen de ctre medicul de de convalescen de ctre medicul de supravegheai n perioada familie, conform familie, conform protocolului clinic de convalescen de ctre recomandrilor protocolului clinic naional IM la copil, pe parcursul medicul de familie, pe naional IM la copil, pe parcursul unui ultimului an x 100 parcursul ultimului an an
39
40
Nr. Indicatorul
Scopul
5.
6.
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor A contribui la reducerea 5.1. Proporia pacienilor cu sechele Numrul de pacieni cu sechele dup Numrul total de pacieni sechelelor la pacienii care dup IM, forme generalizate, pe IM, forme generalizate, pe parcursul dup IM suportat, forme au suportat IM, forme parcursul unui an ultimului an x 100 generalizate, de pe lista generalizate medicului de familie, pe parcursul ultimului an A reduce letalitatea prin 6.1. Rata total a deceselor prin IM, Numrul de decese prin IM, forme Numrul total de pacieni IM la copii forme generalizate, la pacienii cu generalizate, la pacienii cu vrsta de cu diagnosticul de IM, vrsta de pn la 18 ani, pe parcursul pn la 18 ani, pe parcursul ultimului an forme generalizate, de pe unui an x 100 lista medicului de familie, pe parcursul ultimului an 6.2. Rata deceselor la domiciliu prin Numrul de decese la domiciliu prin Numrul total de decese IM, forme generalizate, pe parcursul IM, forme generalizate, pe parcursul prin IM, forme generalizate, unui an ultimului an x 100 la pacienii cu vrsta de pn la 18 ani, pe parcursul ultimului an 6.3. Rata deceselor n primele 24 de Numrul de decese n primele 24 de ore, Numrul total de decese ore, din momentul spitalizrii prin din momentul spitalizrii prin IM, forme prin IM, forme generalizate, IM, forme generalizate, la pacienii cu generalizate, pe parcursul ultimului an x pe parcursul ultimului an vrsta de pn la 18 ani, pe parcursul 100 unui an
aNeXe Anexa 1. Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i raportare A39 infecia meningococic
Caz suspect: mbolnvire cu debut brusc, febr, vom, cefalee pronunat i unul sau mai multe semne din urmtoarele: n formele generalizate (meningit i/sau meningococemie): redoarea cefei, semnele Kernig i Brudzinski, tulburri de contien, convulsii (la sugari fontanela anterioar bombat, semnul Lesage), erupie cutanat hemoragic stelat, de diverse dimensiuni (de la peteii pn la echimoze) cu sau fr necroze centrale, localizat pe fese i membrele superioare, mucoase, gangrene (ale degetelor minilor, picioarelor, vrfului nasului etc.). n rinofaringita meningococic: febr, tuse, rinit cu secreii mucopurulente. Caz probabil: caz suspect i prezena modificrilor hematologice (leucocitoz, neutrofilie,VSH accelerat) cu sau fr modificri ale LCR (tulbure, pleiocitoz neutrofilic, albuminorahie crescut, glucorahie sczut) sau prezena erupiei cutanate caracteristice meningococemiei i/sau contactul cu un caz confirmat. Clasificarea final a cazurilor de infecie meningococic: Caz confirmat prin: caz probabil confirmat prin una sau mai multe metode de laborator: Detectarea antigenelor Neisseria meningitidis n reacia de Latex-aglutinare. Depistarea diplococilor gram-negativi intra- i extracelulari, necapsulai la microscopia LCR i picturii groase a sngelui. Izolarea Neisseria meningitidis din snge, LCR, secreiile rinofaringiene. Detectarea acidului nucleic al Neisseria meningitidis n snge, LCR i alte fluide normal sterile (PCR). Caz confirmat clinico-epidemiologic: caz probabil n lipsa datelor de laborator, cu un contact stabilit (2-10 zile) cu un bolnav/purttor cu diagnostic confirmat sau cu situaie epidemiologic nefavorabil la infecia meningococic n teritoriu, sau deplasarea/vizita n ultimele 2-10 zile n/din localiti cu situaie epidemiologic la infecia meningococic nefavorabil. Caz confirmat clinic: caz probabil n lipsa datelor de laborator i epidemiologice cu diagnostic stabilit de un consiliu medical consultativ, cu participarea infecionistului i epidemiologului. Caz de rinofaringit meningococic: rinit cu secreii mucopurulente, dureri i senzaii de disconfort n rinofaringe, cefalee, tuse cu sau fr febr cu izolarea Neisseria meningitidis din secreiile rinofaringiene. Purttor de meningococi (Z22.3): persoan investigat n scop profilactic sau ca contact n focar, la care a fost izolat Neisseria meningitidis din secreiile rinofaringiene, fr semne clinice, confirmate de otolaringolog i de infecionist.
41
Anexa 2. Aprecierea intensitii comei dup scorul Glascow [15]

Pacientul (a)__________________________________brbat/femeie. Anul naterii________ Criterii Deschiderea ochilor Manifestare Spontan La comand La durere Nu rspunde La comand verbal rspunde La stimuli dureroi respinge Flexie Flexie anormal Extensie Nu rspunde Orientat i converseaz Dezorientat, dar converseaz Cuvinte fr sens Zgomote fr neles Nu rspunde n norm ncetinit Neuniform Anisocorie Absent Pstrat Dispar reflexele: reflexul genelor reflexul corneal reflexul traheal Absente Locale Generale tranzitorii Generale continue Hipotonie n norm Periodic Hiperventilaie Hipoventilaie Apnee 4 3 2 1 6 4 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Punctaj
Rspunsul motor
Rspunsul verbal
Fotoreacia pupilelor
Reacia nervilor cranieni
Convulsiile
Respiraia spontan
Sumar:
35 de puncte com absent; 35-15 puncte contien clar; 13-14 puncte obnubilare, somnolen; 12-9 puncte sopor. Mai puin de 8 puncte com.
42
Anexa 3. Formular de conduita a pacientului n vrst de pn la 18 ani cu IM, forme generalizate

(Examenele clinic i paraclinic, tratamentul de baz, consecinele) FACTORII EVALUAI I. Manifestrile clinice 1. Febr 2. Cefalee pronunat 3. Vome repetate 4. Hiperestezie cutanat 5. Fotofobie 6. Hiperacuzie 7. ipt inconsolabil 8. Tulburri de contien 9. Convulsii 10. Semne de focar cerebral 11. Semne meningiene: redoarea cefei semnele Kerning i Brudzinski 12. Semnul Lesage 13. Bombarea fontanelei anterioare 14. Poziia n coco pe puc 15. Erupii cutanate hemoragice (sau rozeole, sau macule mici), stelate, cu/sau fr necroze n centru, localizate pe membrele inferioare i pe fese II. Datele paraclinice 1. Analiza general a sngelui + trombocitele 2. Analiza general a urinei 3. Puncia lombar i analiza LCR: citologic biochimic 4. Ionograma sngelui (K, Na, Ca, Cl) 5. Echilibrul acido-bazic 6. Ureea 7. Creatinina 8. Glucoza 9. Indexul protrombinic 10. Timpul coagulrii 11. Grupa sangvin 12. Rh-factor-ul 13. Electrocardiograma 14. Cultura secreiilor rinofaringiene la meningococ 15. Hemocultura la meningococ 16. Pictura groas a sngelui i LCR la meningococ (bacterioscopia) 17. Reacia Latex aglutinare la meningococ DAT
43
III. Tratamentul 1. Antibiotice: - Benzilpenicilin - Cloramfenicol - Hemisuccinat - Ceftriaxon 2. Corticosteroizi: - Prednisolon - Dexametazon 3. Perfuzii intravenoase: - sol. Ringer + sol. Glucoz 10% - Dextran 40 - sol. Albumin (10%, 15%) - Plasm - Altele 4. Diuretice: - Manitol - Furosemid - Acetazolamid - Altele 5. Antiproteaze: - Aprotenin 6. Inotrope 7. Pentoxifilin 8. Heparin 9. Vitamine IV. Supravegherea postexternare 1. Pe parcursul primului an la fiecare 3 luni 2. Pe parcursul anilor 2 i 3 la fiecare 6 luni 3. Neurosonografia 4. Ecografia cranian 5. Electroencefalografia
44
Anexa 4. Ghidul pacientului cu IM

Infecia meningococic la copii (Ghid pentru pacieni, prini i persoane de ngrijire) Introducere Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul copiilor cu IM n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova i este destinat pacienilor cu IM, familiilor acestora, prinilor i persoanelor de ngrijire; celor care doresc s cunoasc mai multe informaii despre aceast infecie. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament al IM, n Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea n detalii a maladiei, analizele i tratamentul necesar. Despre acestea v vor informa medicul de familie i/sau asistenta medical. Tot aici sunt incluse ntrebri-model care, adresate medicului, v vor ajuta n acumularea cunotinelor necesare n administrarea unui tratament. Sunt prezentate i surse suplimentare de informaii. Indicaiile din ghidul pentru pacieni includ: Modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan sufer de IM. Tratamentul diverselor forme de IM la copii la etapa prespitaliceasc. Urgenele n IM i tratamentul lor. Modul n care trebuie s fie supravegheat un copil cu IM. Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i ngrijirea medical de care beneficiai trebuie s ine cont de necesitile i de preferinele dvs. personale. Avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii accesibile i relevante, s v trateze cu respect, sensibilitate i loialitate i s v explice pe neles ce este IM i care este tratamentul care vi se recomand. Informaia oferit de cadrele medicale trebuie s includ detalii despre avantajele i eventualele riscuri n administrarea tratamentelor. n tratamentul i n asistena medicala de care beneficiai e necesar s se in cont i de alte aspecte: religie, etnie etc. Trebuie s se in cont i de ali factori: dizabilitile fizice, problemele de vedere sau de auz, dificultile de vorbire. Infecia meningococic IM este o maladie cauzat de meningococ ce se transmite pe calea aerian prin picturi i se caracterizeaz prin rinofaringit sau prin meningit purulent, cu sau fr erupii hemoragice pe piele. Diagnosticul IM se stabilete n baza manifestrilor bolii (febr, cefalee, vome, redoarea cefei, semne meningiene: Kernig, Brudzinski, Lesage pozitive, bombarea fontanelei anterioare, erupii hemoragice cu necroze pe piele). Se ia n considerare i contactul cu un bolnav de IM sau cu un purttor de meningococ. Instruirea i echipamentul Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii de modul n care se examineaz un pacient cu IM, ndeosebi cu febr, cefalee, vom i cu erupii hemoragice. Diagnosticarea IM Analizele bolnavilor cu IM, forme generalizate, spitalizai trebuie s includ 1-2 analize de snge, 1-2 analize de urin, 2 analize ale lichidului cefalorahidian, dobndit prin puncia lombar
45
(investigaie obligatorie pentru confirmarea diagnosticului de meningit), culturi (nsmnri) ale sngelui, ale lichidului cefalorahidian i ale secreiilor faringiene la meningococ (investigaie obligatorie) pentru confirmarea infeciei meningococice, analize biochimice ale sngelui (1-2) pentru aprecierea gradului de severitate. Dup obinerea rezultatelor testelor i a analizelor de laborator, medicul trebuie s discute rezultatul cu dvs. i s v comunice modalitile de tratament Tratamentul medicamentos De la prima consultaie, medicul evalueaz gradul de severitate a bolii i criteriile de spitalizare. Diagnosticul de infecie meningococic odat stabilit indic iniierea imediat a tratamentului antibacterian (antibiotice). n caz de meningit cu sau fr meningococemie (erupii hemoragice pe piele), forme grave, medicul de familie va apela Ambulana, iniiind pe parcurs asisten medical urgent prespitaliceasc. n caz de rinofaringit meningococic medicul de familie va indica copilului izolare i tratament antibacterian la domiciliu, va monitoriza starea bolnavului pe parcurs pentru a determinat evoluia bolii i efectul tratamentului. Dup finisarea tratamentului se va efectua analiza de control (cultura faringian la meningococ). Tratamentul nemedicamentos Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu dvs. despre alimentaia i programul de exerciii fizice necesare. Dup externare din spital, medicul de familie trebuie s supravegheze starea sntii dvs., s consulte medicul neurolog (dac ai suportat meningita). ntrebri-model despre medicamentele utilizate n IM Explicai-mi de ce ai ales s-mi prescriei aceste medicament? Cum mi va ajuta medicamentul? Care sunt efectele secundare n administrarea acestui medicament? La ce trebuie s fiu atent() ndeosebi? Ce trebuie s fac n caz de efecte secundare? (s sun medicul de familie sau s chem Ambulana, sau s merg la secia de urgene a unui spital?) Ct timp va dura tratamentul? Ce se va ntmpla dac refuz acest medicament? Unde mai pot citi despre acest medicament? ntrebri-model despre evidena tratamentului Exist alte medicamente pentru aceast boal, pe care le-a putea administra? Pot s schimb pe parcurs doza medicamentului? Dac m voi simi bine, pot s ntrerup luarea medicamentului mai devreme dect a fost indicat? Cnd trebuie s m programez pentru o alt vizit? Continuarea sau ntreruperea tratamentului De regul, tratamentul rinofaringitei meningococice dureaz 5 zile. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar de medicul dvs. Dup finisarea tratamentului, peste 5 zile se va efectua o analiz a secreiilor faringiene la meningococ. Dac pe parcursul tratamentului starea dvs. se va agrava (febr, vome, cefalee, convulsii) medicul de familie (sau medicul Ambulanei) v va acorda ajutorul medical necesar i v va spitaliza.
46
BIBLIogRaFIe
1. American Academy of Pediatrics. Meningococcal infections. In: Pickering LK, ed. 2000 red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2000:396401. 2. Andersen J., Backer V., Voldsgaard P. et al. Acute Meningiococcal Meningitis: Analysis of Features of the Disease According to the Age of 225 Patients. J Infect. 1997; 34:227. 3. Booy R., Habibi P., Nadel S., DeMunter C., Britto J., Morrison A., Levin M. Reductionin case fatality rate from meningococcal disease associated with improved healthcare delivery. Archives of Disease in Childhood. November 2001;85:386390. 4. Case Definitions: Meningococcal Disease and Viral Meningitis. Epidemiological Bulletin, Vol. 22; No. 4; December 2001. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Control and prevention of meningococcal disease and Control and prevention of serogroup C meningococcal disease: evaluation and management of suspected outbreaks: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1997; 46(No. RR-5). 6. Control of epidemic meningococcal disease. WHO practical guidelines. 2nd edition World Health Organization Emerging and other Communicable Diseases, Surveillance and Control 82 p. 7. Dagan R. Epidemiology of pediatric meningitis caused by Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae and Neisseria meningitidis in Israel. Isr. J. Med. Sci; 1994; 30:3515. 8. Iliciuc I., Gherman D., Gavriliuc M. Encefalopatia toxiinfecioas acut la sugari. Chiinu,1996. 9. Kirsch EA., Barton RP., Kitchen L. et al. Pathophysiology, treatment and outcome of meningococcemia: a review and recent experience [see comments]. Pediatr. Infect. Dis. J., 1996; 15:96778. 10. Kornelisse RF., Hazelzet JA., Hop WCJ. et al. Meningococcal septic shock in children: clinical and laboratory features, outcome, and development of a prognostic score. Clin. Infect. Dis., 1997; 25:6406. 11. Malley R., Inkelis SH., Coelho P. et al. Cerebrospinal fluid pleocytosis and prognosis in invasive meningococcal disease in children. Pediatr. Infect. Dis. J., 1998; 17:8559. 12. Nadel S., Levin M., Habibi P. Treatment of meningococcal disease in childhood. In: Cartwright K, ed. Meningococcal Disease. Chichester: John Wiley and Sons, 1995:20743. 13. PHLS Meningococcus Forum. Guidelines for public health management of meningococcal disease in the UK. Comm Dis. Public Health 2002; 5:187204. 14. Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales (20-e edition) 2006. 15. Prgaru BP. et al. Terapia intensiv n strile critice la copii, Chiinu, 1995 16. Pollard AJ., Britto J., Nadel S., DeMunter C., Habibi P., Levin M. Emergency management of meningococcal disease. Arch. Dis. Child., 1999; 80:2906. 17. Red Book Report of the Committee on Infections Diseases, American Academy of Pediatrics 2003. 18. Riordan FA., Thomson AP., Sills JA., Hart CA. Who spots the spot? Diagnosis and treatment of early meningococcal disease in children. BMJ 1996; 313:12551256. 19. Wang VJ., Kuppermann N., Malley R., Barnett ED., Cody HM., Schmidt EV. et. al. Meningococcal Disease among Children Who Live in a Large Metropolitan Area, 19811996 Clinical Infectious Diseases, 2001;32:10041009. 20. .. , , 1986. 21. .. , 2002. 22. .. . , - 2001 2002. 23. .. . 2- - 2001. 24. .. . , , 2003. 25. .. . , -, 2005. 26. .. . , 1998. 27. . . . . , , 2005.
47
48

Infectia Meningococica

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Infectia Meningococica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PROTOCOL CLINIC NAIONAL

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

INFECIA MENINGOCOCIC LA COPIL

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

INFECIA MENINGOCOCIC LA COPIL

Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copil, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copil, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Infecia meningococic la copil

A.2. Codul bolii (CIM 10): A39.0 A39.9 A.3. Utilizatorii:

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copil, Chiinu 2008

A.4. Scopurile protocolului:

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copil, Chiinu 2008

A.8. Definiiile folosite n document [4, 20, 21, 25, 26]

A.9. Informaia epidemiologic

Sursa: Rapoarte anuale privind starea sanitaro-epidemiologic n RM pentru anii 2000-2007.

Descriere (msuri) Protecia personalului

B.1. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc

Anamneza (caseta 6). Date obiective (casetele 7-10, tabelele 2-4).

2.1. Tratamentul strilor de urgen la etapa prespitaliceasc

C.2.3.6.1 (algoritmul C.1.1)

3. Transportarea n secia specializat

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copil, Chiinu 2008

Descriere (msuri) I Protecia personalului

B.2. Nivel de asisten medical primar

C.2.2 1.1. Msurile antiepidemice n focar

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copil, Chiinu 2008

(algoritmul C.1.2) C.2.2

2. Diagnosticul 2.1. Diagnosticul preliminar al IM

C.2.3 (algoritmul C.1.1)

2.2. Luarea deciziei: necesitatea consultaiei specialistului i/sau a spitalizrii.

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul strilor de urgen la etapa prespitaliceasc

C.2.3.6.1 (algoritmul C.1.1)

Tratamentul meningitei meningococice la etapa prespitaliceasc (caseta 14).

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copil, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copil, Chiinu 2008

4. Supravegherea 4.1. Supravegherea formelor localizate ale IM pe parcursul bolii

4.2. Supravegherea formelor generalizate ale IM postexternare

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulator

1.1. Msurile antiepidemice n focar (algoritmul C.1.2) C.2.2

2. Diagnosticul 2.1. Diagnosticul preliminar al IM C.2.3 (algoritmul C.1.1)

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copil, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copil, Chiinu 2008

2.2. Luarea deciziei: necesitatea consultaiei altor specialiti i/sau a spitalizrii.

C.2.3.6 (algoritmul C.1.2)

Descriere (msuri) I Protecia personalului

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copil, Chiinu 2008

C.2.3.6.2 (algoritmul C.1.1) 4.2. Tratamentul IM conform formelor clinice

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copil, Chiinu 2008

6. Externarea, nivel primar de tratament (perioada de convalescen) i supravegherea

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copil, Chiinu 2008

Toate preparatele se administreaz i.v. (n lipsa accesului la ven i.m.)

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copil, Chiinu 2008

C.1.2. Algoritmul de profilaxie a IM [6, 14]

Depistarea precoce a bolnavului, spitalizarea (izolarea) lui i tratamentul

Examenul clinic al persoanelor de contact de ctre medicul de familie

Supravegherea persoanelor de contact (10 zile de la izolarea ultimului bolnav)

Aerisirea ncperii, dereticarea umed de 2-3 ori pe zi

Bolnav de rinofaringit meningococic