Sunteți pe pagina 1din 46

PROTOCOL CLINIC NAIONAL

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

CONVULSII FEBRILE LA COPIL

PCN-8

Chiinu 2008

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

CONVULSIILE FEBRILE LA COPIL


Protocol clinic naional

Chiinu 2008

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 06.06.2008, proces verbal nr. 3. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 250 din 19.06.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Convulsii febrile la copii Elaborat de colectivul de autori: Ion Iliciuc Valeria Diaconu Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Veceaslav Groppa Marcu Rudi Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare Coordonator: Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ............................................................................................................................. 4 PREFA .......................................................................................................................................................................................... 4 A. PARTEA INTRODUCTIV ....................................................................................................................................................... 4 A.1. Diagnosticul ........................................................................................................................................................................... 4 A.2. Codul bolii (CIM 10) ............................................................................................................................................................. 5 A.3. Utilizatorii .............................................................................................................................................................................. 5 A.4. Scopurile protocolului ............................................................................................................................................................ 5 A.5. Data elaborrii protocolului ................................................................................................................................................... 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri ....................................................................................................................................................... 5 A.7. Lista i informaii de contact ale autori i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului .............................. 5 A.8. Definiiile folosite n document.............................................................................................................................................. 6 A.9. Informaia epidemiologic ..................................................................................................................................................... 7 B. PARTEA GENERAL ................................................................................................................................................................ 9 B.1. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipele de profil general i specializat 903 (112) ................................................................................................................. 9 B.2. Nivel de asisten medical primar (medic de familie) ...................................................................................................... 10 B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (neuropediatru)............................................................................... 12 B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc ............................................................................................................................. 14 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ............................................................................................................................................ 16 C.1.1. Algoritmul de conduit i de asisten urgent a pacientului cu CF complicate, etapa prespitaliceasc .......................... 16 C.1.2. Algoritmul de conduit i de diagnosticare a pacientului cu CF, etapa prespitaliceasc .................................................. 17 C.1.3. Algoritmul de conduit i de diagnosticare a pacientului cu CF, etapa spitaliceasc........................................................ 18 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ....................................................................... 19 C.2.1. Clasificarea CF i a statusului epileptic............................................................................................................................. 19 C.2.2. Conduita pacientului cu CF ............................................................................................................................................... 19 C.2.2.1. Anamneza................................................................................................................................................................... 20 C.2.2.2. Examenul fizic............................................................................................................................................................ 21 C.2.2.3. Investigaiile paraclinice ........................................................................................................................................... 21 C.2.2.4. Diagnosticul diferenial ............................................................................................................................................. 23 C.2.2.5. Criteriile de spitalizare .............................................................................................................................................. 25 C.2.2.6. Tratamentul ............................................................................................................................................................... 26 C.2.2.6.1. Tratamentul strilor de urgen n CF, etapa prespitaliceasc ......................................................................... 26 C.2.2.6.2. Tratamentul CF, etapa spitaliceasc ................................................................................................................. 27 C.2.2.7. Evoluia CF ............................................................................................................................................................... 29 C.2.2.8. Supravegherea pacienilor cu CF.............................................................................................................................. 31 C.2.3. Profilaxia recurenelor ....................................................................................................................................................... 32 C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) ............................................................................................................... 33 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI .......................................................................................................................................................................... 35 D.1. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc 903 (112) ....................................................................... 35 D.2. Instituiile de asisten medical primar ............................................................................................................................. 35 D.3. Instituiile de asisten medical specializat de ambulator ................................................................................................. 35 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de pediatrie ale spitalelor raionale; secii de neuropediatrie ale spitalelor municipale i republicane ......................................................................................... 36 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ........................................................... 37 ANEXE............................................................................................................................................................................................. 39 Anexa 1. Formular de consultaie la medicul de familie (convulsii febrile)................................................................................ 39 Anexa 2. Ghidul pacientului cu convulsii febrile ........................................................................................................................ 40 BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................................................................. 43

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


AMP AMU CF CT EEG FCC FR i.m. i.r. i.v. ICOSM i C LCR NSG RMN SATI TA TAd TAs TIC asisten medical primar asisten medical de urgen convulsii febrile tomografie computerizat electroencefolagram frecven a contraciilor cardiace frecven a respiraiei intramuscular (administrare intramuscular) intrarectal (administrare intrarectal) intravenos (administrare intravenoas) Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului lichid cefalorahidian neurosonografie transfontanelar rezonan magnetic nuclear secia anestezie i terapie intensiv tensiune arterial tensiune arterial diastolic tensiune arterial sistolic tensiune intracranian

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Cursului de Neuropediatrie al Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind convulsiile febrile la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale n funcie de posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Convulsiile febrile la copil


Exemple de diagnostice clinice: 1. Convulsii febrile simple (benigne), generalizate, tonico-clonice. 2. Convulsii febrile complexe, focale.

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

A.2. Codul bolii (CIM 10): R56.8 A.3. Utilizatorii:


oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie, asistentele medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie, asistentele medicale de familie); insituiile/seciile consultative (neuropediatri); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i neuropediatri); serviciile de asisten medical urgent prespitaliceasc (echipele AMU specializate i profil general); seciile de pediatrie, neuropediatri, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale, municipale i republicane (neuropediatri, pediatri, reanimatologi). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:


1. Sporirea calitii n examinriile clinice i paraclinice ale pacienilor cu CF. 2. Sporirea calitii tratamentului prescris pacienilor cu CF. 3. Sporirea gradului de profilaxie recurentelor la pacieni cu CF. 4. Reducerea numrului de cazuri de invalidizare neuropsihic prin CF. 5. Reducerea numrului de cazuri de deces prin CF.

A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: aprilie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut Dr. Ion Ilciuc, doctor habilitat n ef cursul Neuropediatrie, USMF Nicolae Testemianu, medicin, profesor universitar specialist principal neuropediatru al MS RM Dr. Valeria Diaconu secundar clinic, cursul Neuropediatrie, USMF Nicolae Testemianu Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat


Denumirea instituiei Cursul Neuropediatrie, USMF Nicolae Testemianu Asociaia Neuropediatrilor din RM Societatea tiinifico-Practic a Pediatrilor din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Neurologie Comisia tiinifico-Metodic de profil Pediatrie Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Urgent Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura

A.8. Definiiile folosite n document


Convulsii febrile: convulsii ocazionale (accidentale), ce survin la un copil de la 3 luni pn la 5 ani, pe fundalul unor pusee de febr > 38,0C, n absena oricror semne de suferin cerebral. Sunt 3 factori principali care pot fi cauza convulsiilor febrile: febra, vrsta i predispoziia genetic. Convulsiile febrile se clasific n funcie de evoluie n: 1) convulsii febrile simple (benigne); i 2) convulsii febrile complexe. Convulsii febrile simple (benigne): convulsii care apar la un copil cu o anamnez neurologic sugestiv pentru CF, cu vrsta de la 6 luni pn la 5 ani, pe fundal de febr. Sunt primar generalizate (tonice, tonico-clonice sau atonice), dureaz pn la 15 minute, nu se mai repet pe parcursul aceluiai puseu febril sau n afebrilitate. Deficitul motor postcritic este absent. Este absent patologia neurologic anterioar. Alctuiesc 70-75% din CF. Convulsii febrile complexe: dureaz peste 15 minute, sunt focale sau unilaterale, pot trece n status epilepticus, se repet n serie pe parcursul a 24 de ore sau pe fundal de febr, pot genera deficite
7

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

motorii postcritice (paralizia Todd). Survin pn la vrsta de 1 an. Este specific retardul psihomotor anterior crizei sau datele anormale la examenul neurologic. Anamnez familial este sugestiv pentru epilepsie. Pot contribui la dezvoltarea epilepsiei n 10% din cazuri. Alctuiesc 35% din CF. Status epilepticus: orice criz epileptic care dureaz mai mult de 5 minute sau succesiuni subintrante de crize epileptice timp de 15 minute i mai mult, n decursul crora starea de contien a copilului nu revine la normal. Status epilepticus convulsiv generalizat (grand mal): crize convulsive generalizate tonice, tonicoclonice, clonice sau atonice subintrante, fr recuperarea contienei ntre crize. Status epilepticus convulsiv parial: crize motorii succesive, ntre care persist un deficit motor permanent. Uneori, crizele se limiteaz la cteva secuze clonice ntr-un teritoriu limitat i pe prim plan este deficitul motor. Un aspect particular are epilepsia parial continu Kojevnikow, n cadrul creia are loc o activitate clonic permanent ntr-un teritoriu limitat. Status epilepticus, n form de absen sau status epilepticus generalizat nonconvulsiv (status petit mal): perturbare a contienei n msur variabil (de la o simpl lentoare intelectual la o torpoare profund). Manifestrile clinice atipice pot include: catatonia i tulburrile de memorie. Status epilepticus parial nonconvulsiv: absene complexe, frecvente, clasice, fr revenirea contienei ntre crize sau episoade continue de confuzie mental i tulburri comportamentale, cu sau fr automatisme. E posibil alternarea perioadelor de pierdere total i parial a contienei. Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaia epidemiologic


Convulsiile febrile reprezint convulsii ocazionale (accidentale), constituind unul dintre problemele majore ale neurologiei pediatrice. Sunt una dintre cele mai frecvente cauze declanatoare ale status-ului epileptic la copii [4]. n SUA, America de Sud i n Europa de Vest 2-5% dintre toi copiii pn la 5 ani prezint una sau mai multe crize de CF, pe fundalul unei boli nsoite de febr [11, 20, 25]. CF sunt mai frecvente n rile din Asia. Predomin ca frecven la biei [26]. Vrsta de debut cea mai frecvent 18-22 de luni. Mortalitatea prin CF este mic. n studiul NCCP (National Cooperative Perinatal Project) nu s-a constatat niciun caz de deces n grupul din 1821 de pacieni cu CF [21]. Dezvoltarea mental i neurologic la pacienii cu CF este normal, la majoritatea pacienilor cu o dezvoltare normal anterior CF [21]. ntr-un studiu efectuat n Marea Britanie nu s-au determinat diferene de comportament la copiii cu CF n anamnez versus restul populaiei [23].
8

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

Sechelele cele mai frecvente sunt: hemiplegia, diplegia, coreoatetoza i rigiditatea de decorticare [3]. Cel mai mare risc asociat CF aparine recurenelor. 30-37% dintre pacieni vor prezenta minim o recuren. n majoritatea cazurilor apar 2-3 recurene. 50% din recurene survin n primele 6 luni de la primul episod de CF i 3/4 pn la 1 an. Gradul de frecven a recurenelor sunt n funcie de precocitatea primului episod. Epilepsia secundar poate apare la 3-8% dintre copiii cu CF simple. n cazul CF complexe, riscul dezvoltrii epilepsiei este de 10% [14, 15]. CF preced 15% din cazurile de debut al epilepsiei n copilrie. Dar, deoarece CF sunt mai rare ca frecven comparativ cu epilepsia copilului, mai puin de 5% dintre copiii care au fcut CF pot dezvolta epilepsia. La pacienii cu CF n anamnez pot fi atestate toate tipurile de epilepsie, inclusiv absenele, crizele generalizate tonico-clonice i pariale complexe [5]. Exist unii factori de risc care pot contribui la dezvoltarea epilepsiei dup CF [5, 7]. Recent a aprut conceptul sindrom epileptic genetic epilepsie generalizat plus CF (GEFS + generalized epilepsy plus febrile seizures). GEFS se manifest prin mai multe fenotipuri, inclusiv CF, CF plus (debut n medie la 1 an de CF multiple, diferite de CF tipice, cu asociere de convulsii afebrile, cu durata de pn la 5-6 ani) i epilepsia mioclonic-astatic, mai rar [24]. Ar fi binevenit studiul genetic molecular a familiilor cu un astfel tip de manifestri, pentru identificarea genelor specifice CF i ale epilepsiilor generalizate. Este frecvent asocierea CF i a epilepsiei cu scleroz temporal medial, n special n cazul CF complicate, cu o durat ndelungat [7]. Prognosticul pe termen lung al epilepsiei secundare, al capacitilor neurologice, motorii, cognitive i educaionale nu a fost influenat de tipul de tratament aplicat n copilrie [22]. Exist o asociere preferenial ntre CF i epilepsia temporal i o asociere mai puin preferenial ntre CF i epilepsia generalizat [19]. Conform studiilor, CF nu par a fi un factor de risc evident pentru epilepsia extratemporal. Relaia ntre CF i epilepsia secundar este frecvent genetic. Studiile genetice moleculare i clinice recente sugereaz c sunt o serie de sindroame genetice specifice pentru CF [23]. Impactul CF asupra cheltuielilor de resurse ale serviciului de ocrotire a sntii au determinat studierea mai intens a acestora ncepnd cu anii 90 ai secolului trecut n mai multe ri. n SUA i n Europa grupurile de experi au elaborat primele ghiduri de management i de tratament al CF. n ntreaga lume medical solicitrile pentru ghidurile de practic sunt n cretere continu. Societile tiinifice medicale internaionale reediteaz periodic (1 dat la 3-4 ani) ghidurile deja publicate. Actualitatea bolii se contureaz i n spaiul postsovietic, inclusiv n Republica Moldova apar publicaii cu referire la CF, au fost editate primele recomandri locale de management al copilului cu CF.

10

B. PARTEA GENERAL

Descriere (msuri) Protecia personalului

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

1. Diagnosticul 1.1. Examenul clinic

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) Protejarea personalului medical n timpul contactului cu Obligatoriu: pacientul. Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, halate, mti).

B.1. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipele de profil general i specializat 903 (112)

Diagnosticarea de urgen a CF permite acordarea Obligatoriu rapid a ajutorului medical care contribuie la reducerea Anamneza (casetele 6, 7). considerabil a complicaiilor. Examenul fizic (caseta 8).

2. Tratamentul 2.1. Tratamentul de urgen la Iniierea timpurie a tratamentului de urgen stopeaz Obligatoriu: etapa prespitaliceasc progresia i previne sechelele grave [21]. Tratamentul CF complicate cu status epilepticus i cu edem cerebral acut (Algoritmul C.1.1) C.2.2.6.1 (caseta 17). (Algoritmul C.1.1) Tratamentul CF, la etapa prespitaliceasc (caseta 18). 2.2. Transportarea n secia Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permite Obligatoriu: specializat evaluarea complicaiilor i transportarea pacientului n Evaluarea criteriilor de spitalizare i asigurarea staionarul de profil. posibilitilor de transport (casetele 14, 15). C.2.2.5

B.2. Nivel de asisten medical primar (medic de familie)


Motive (repere) II Obligatoriu: Anamneza (casetele 6, 7). Examenul fizic (caseta 8). Examene de laborator, paraclinice i imagistice (caseta 9). Diagnosticul diferenial (casetele 10, 11, 12, 13). Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul

2.2. Confirmarea Anamneza permite suspectarea CF la majoritatea diagnosticului de CF i pacienilor [3, 21]. evaluarea gradului de afectare Sindromul convulsiv este prezent la toi pacienii cu CF [15, 16, 21]. C.2.2.1 C.2.2.4 Semnele fizice patologice pot lipsi, dar sunt prezente semnele neurologice patologice [21]. Diagnosticul de CF necesit investigaii de laborator, paraclinice i imagistice pentru confirmare [15, 16, 21]. 2.2. Luarea deciziei: consultaia specialistului i/ sau spitalizare

C.2.2.5

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

2. Tratamentul 2.1. Tratamentul CF simple, uoare, fr boli concomitente i semne Obligatoriu: nemedicamentos la domiciliu neurologice anterioare, pot fi tratate cu succes la domiciliu Regimul la pat pentru toat perioada febril. [15, 16, 21]. C.2.2.6 Consumarea fluidelor pentru corecia deshidratrii i pentru meninerea unui debit urinar adecvat. Regimul alimentar limitat n primele 1-2 zile, apoi consum de alimente bogate n vitamine, uor asimilabile i cu potenial alergizant redus, cu limitarea condimentelor i produselor iritante (caseta 21). Aplicarea metodelor nemedicamentoase (fizice) de tratament antipiretic (caseta 18).

Recomandarea consultaiei specialistului pacienilor cu dificulti de diagnostic diferenial i pacienilor cu o ineficien a tratamentelor antipiretic i anticonvulsivant. Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 14, 15).

11

12

I II III 2.2. Tratamentul medicamentos la domiciliu 2.2.1. Tratamentul antipiretic La pacienii acestui grup (CF simple, uoare) efectul clinic Obligatoriu: i cel anticonvulsivant adecvat poate fi obinut prin administrarea antipireticelor Tratamentul antipiretic medicamentos n caz de i a anticonvulsivantelor [20, 21]. febr > 38,0C (Paracetamol, Metamizol) C.2.2.6 (caseta 18). Tratamentul anticonvulsivant: Diazepam i.v. sau i.r., apoi Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 de ore per os, pentru toat durata febrei (casetele 22, 23, 24). Tratamentele de susinere i de prevenire a convulsiilor dup suprimarea lor: Fenobarbital (caseta 26). Evaluarea gradului de eficien a tratamentului antipiretic (caseta 20).

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

2.3. Tratamentul de urgen, etapa prespitaliceasc 2.3.1. Tratamentul de urgen, Iniierea timpurie a tratamentului de urgen suprim Obligatoriu: etapa prespitaliceasc progresia i previne sechelele grave [21]. Tratamentul CF complicate cu status epilepticus i cu edem cerebral acut (Algoritmul C.1.1) C.2.2.6.1 (caseta 17). (Algoritmul C.1.1) Tratamentul CF, etapa prespitaliceasc (caseta 18). 2.3.2 Transportarea n secia Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permit Obligatoriu: specializat evaluarea complicaiilor i transportarea pacientului n Evaluarea criteriilor de spitalizare i asigurarea staionarul de profil. posibilitilor de transport (casetele 14, 15). C.2.2.5

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (neuropediatru)

Descriere Motive Pai (msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare) I II III 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea Anamneza permite suspectarea CF la majoritatea Obligatoriu: diagnosticului de CF i pacienilor [3, 21]. Anamneza (casetele 6, 7). evaluarea gradului de afectare Sindromul convulsiv este prezent la toi pacienii cu Examenul fizic (caseta 8). CF [15, 16, 21]. C.2.2.1 C.2.2.4 Examene de laborator, paraclinice i imagistice Semnele fizice patologice pot lipsi, dar sunt prezente (caseta 9). semnele neurologice patologice [21]. Diagnosticul diferenial (casetele 10, 11, 12, 13). Diagnosticul de CF necesit investigaii de laborator, paraclinice i imagistice pentru confirmare [15, 16, 21]. 1.2. Luarea deciziei n tactica Reevaluarea criteriilor de spitalizare de tratament: staionar versus (casetele 14, 15). ambulatoriu

C.2.2.5 2. Tratamentul la domiciliu 2.1.Tratamentul CF simple, uoare, fr boli concomitente i semne Obligatoriu: nemedicamentos neurologice anterioare, pot fi tratate cu succes la domiciliu Regimul la pat pentru toat perioada febril. [15, 16, 21] C.2.2.6 Consumarea fluidelor pentru corecia deshidratrii i pentru meninerea unui debit urinar adecvat. Regimul alimentar limitat n primele 1-2 zile, apoi consum de alimente bogate n vitamine, uor asimilabile i cu potenial alergizant redus, cu limitarea condimentelor i a produselor iritante (caseta 21). Aplicarea metodelor nemedicamentoase (fizice) de tratament antipiretic (caseta 18).

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

13

14

I II III 2.2. Tratamentul medicamentos 2.2.1. Tratamentul antipiretic La pacienii acestui grup (CF simple, uoare) efectul clinic Obligatoriu: i cel anticonvulsivant adecvat poate fi obinut prin administrarea antipireticelor Tratamentul antipiretic medicamentos n caz de febr i a anticonvulsivantelor [20, 21]. > 38,0C (Paracetamol, Metamizol) (caseta 18). C.2.2.6 Tratamentul anticonvulsivant: Diazepam i.v. sau i.r., apoi Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 de ore per os, pentru toat durata febrei (casetele 22, 23, 24). Tratamentele de susinere i de prevenire a convulsiilor dup suprimarea lor: Fenobarbital (caseta 26).

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

Evaluarea gradului de eficien a tratamentului antipiretic (caseta 20). 3. Supravegherea temporar Supravegherea temporar realizat neuropediatru este Obligatoriu: indicat pacienilor cu un risc sporit pentru evoluia Reevaluarea criteriilor de spitalizare (n caz de trenant a bolii [17]. ineficien a tratamentului). Consultaia medical dup examinrile de laborator, paraclinic, imagistic repetat.

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc

C.2.2.5

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III CF simple, uoare, fr boli asociate i semne Criteriile de spitalizare n seciile de profil neurologice anterioare, pot fi tratate cu succes la neuropediatric (spitale raionale i municipale) domiciliu [15, 16, 21]. (casetele 14, 15).

Vor fi spitalizate persoanele care prezint cel puin un Criteriile de spitalizare n seciile neuropediatrie criteriu de spitalizare [21, 22]. (spitale republicane):

Persoanele, care prezint cel puin 2 criterii de cazurile n care nu este posibil stabilirea spitalizare n SATI, necesit internare n SATI [21, 22]. diagnosticului i/sau tratamentul la nivel raional (municipal). Obligatoriu: Anamneza (casetele 6, 7). Examenul fizic (caseta 8). Examene de laborator, paraclinice i imagistice (caseta 9). Diagnosticul diferenial (casetele 10, 11, 12, 13). Obligatoriu: Regimul fizic. Regimul alimentar (caseta 21).

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de CF

2.2. Evaluarea gradului de afectare

2.3. Diagnosticul diferenial

Tactica de conduit a pacientului cu CF i alegerea tratamentului medicamentos depind de gradul de afectare i de complicaiile bolii, de factorii de teren (vrst i boli asociate), aprecierea crora n unele cazuri este posibil numai n condiii de staionar [21, 22, 23].

C.2.2.1 C.2.2.4

3. Tratamentul 3.1 Tratamentul nemedicamentos

C.2.2.6

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

15

16

I II III 3.2. Tratamentul medicamentos 3.2.1 Tratamentul antipiretic Tratamentul antipiretic continu pn la normalizarea Obligatoriu: i cel anticonvulsivant al CF temperaturii, iar cel anticonvulsivant de susinere n Tratamente antipiretice medicamentos n caz funcie de indicaii [17, 23]. de febr > 38,0C (Paracetamol, Metamizol + C.2.2.6 Difenhidramin (caseta 19). Tratamentul anticonvulsivant: Diazepam i.v. sau i.r., apoi Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 de ore per os, pentru toat durata febrei (casetele 22, 23, 24). Tratamentele de susinere i de prevenire a convulsiilor dup anihilarea lor: Fenobarbital (caseta 26).

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

4. Externarea

Evaluarea eficacitii tratamentului antipiretic (caseta 20). La pacientul fr boli concomitente, pe fundalul Criteriile de externare (caseta 32). tratamentului adecvat, n urmtoarele 24-72 de ore survine stabilizarea clinic [21].

n unele cazuri CF pot avea o evoluie progresiv [2, 21].

Externarea pacientului se recomand dup dispariia convulsiilor i a febrei, a manifestrilor neurologice; normalizarea TA, FCC, FR [21].

Extrasul din foia de observaie va conine obligatoriu: Diagnosticul exact detaliat. Rezultatele investigaiilor efectuate. Recomandrile explicite pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie.

5. Externarea, nivelul primar de tratament (perioada de convalescen) i de supraveghere

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008 Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de conduit i de asisten urgent a pacientului cu CF complicate, etapa prespitaliceasc
Caz suspect de CF CF simple (benigne): CF complexe:

febr, semne de intoxicaie general, criz convulsiv generalizat (tonic, clonic, tonicoclonic) sau atonic, durata < 15 min, se poate repeta o dat timp de 24 de ore, fr antecedente neurologice anterioare, istoric familial negativ pentru epilepsie, dar posibil pozitiv pentru CF.

febr, semne de intoxicaie general, criz convulsiv focal motorie, sau unilateral, durata > 15 min, se poate repeta multiplu timp de 24 de ore, antecedente neurologice anterioare, istoric familial pozitiv pentru epilepsie idiopatic sau genetic, semne meningiene (rigiditate occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje), afectarea strii de contien, complicaii (status epilepticus, edem cerebral acut).

Asistena de urgen la etapa prespitaliceasc, efectuat de medicul de familie i/sau de medicul de la ambulan. Status epilepticus Edem cerebral acut

1. Msuri primare ABC: A) eliberarea cilor respiratorii; B) aprovizionarea cu Oxigen; C) meninerea pulsului i TA prin perfuzie optim de lichide 0-30ml/kg. 2. Sol. Glucoz 20% 1ml/kg, i.v. 3. Tratamentul anticonvulsivant: a) Diazepam, i.v. sau i.r. 0,3-0,5 mg/kg (24 de ore), poate fi repetat peste 5-20 min. Aciune maxim peste 20 de min. Poate provoca depresie respiratorie sau b) Fenobarbital 10-20 mg/kg, i.v., lent (1 mg/kg/min), poate fi repetat peste 20 min, 1-2 ori, cte 5 mg/kg (maxim 30 mg/kg), sau c) Lorazepam 0,05-0,2 mg/kg, i.v. aciune mai ndelungat ca Diazepamul, sau d) Fenitoin 10-20 mg/kg n 20 min, i.v. n ser fiziologic, poate fi repetat peste 20 min, cte 5 mg/kg, maxim 1-2 ori (doza maxim n 24 de ore 30 mg/kg). 4. Puncia lombar n primele 30 de minute ale statusului epilepticus. 5. Dup ieirea din status epilepticus se va administra Fenitoin + Fenobarbital 5-10 mg/kg + preparate de Ca, per os. Dac convulsiile se repet: a) Fenobarbital 10-20 mg/kg/24 de ore per os sau i.v. sau b) Fenitoin 5 mg/kg, per os, sau c) Paraldehid 0,1-0,3 ml/kg (1:1 cu ulei de msline), i.r.

1. Poziia culcat cu ridicarea capului la 30-40 (prentmpin staza venoas). 2. Aplicaii reci pe cap. 3. Barbiturice: Fenobarbital 10-20 mg/kg/24 ore per os sau i.v. 4. Dexametazon 0,5-1 mg/kg/24 de ore i.m. sau i.v. 5. Diuretice: Acetazolamid 15-20 mg/kg/24 de ore per os, sau Glicerol 1 g/kg/24 de ore per os, sau Furosemid 1-2 mg/kg/24 de ore, per os sau i.v. 6. Oxigen umezit. Atenie! Limitarea introducerii lichidului n organism cu 50-60% din necesar (dac nu este prezent hipotonia arterial).

Transportarea urgent la spital cu ambulana (echipa pediatric de reanimare), dup ameliorarea strii bolnavului

15

17

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

C.1.2. Algoritmul de conduit i de diagnosticare a pacientului cu CF, etapa C.1.2. Algoritmul prespitaliceasc de conduit i de diagnosticare a pacientului cu CF, etapa prespitaliceasc
Prima vizit CLINICE Anamneza: - Febr, criz convulsiv specific CF. - Antecedente neurologice. - Boli concomitente. Examenele fizic i neurologic. PARACLINICE Analiza general a sngelui. Analiza electrolitic a sngelui. Analiza biochimic a sngelui: ureea. Glicemia. Ionograma: calciu, magneziu. Oftalmoscopia. Examenul ecografic al organelor interne. Consultaiile specialitilor din alte domenii (pediatru, oftalmolog, infecionist, genetician, neurochirurg, nefrolog, endocrinolog etc.). EVALUAREA GRADULUI DE AFECTARE - Febra. - Starea de contien. - Manifestrile cardiovasculare (TA, FCC) i respiratorii (FR). - Manifestrile neurologice - Complicaiile.

Examinrile

Luarea deciziei de spitalizare


Nu necesit spitalizare (lipsesc criteriile de spitalizare) Iniierea tratamentului la domiciliu Contactul telefonic a 2-a zi (dup 24 de ore de la iniierea tratamentului) A doua vizit (peste 48h de la iniierea tratamentului) Aprecierea eficacitii tratamentului Reevaluarea necesitii spitalizrii
Prezint criterii de spitalizare: Vrsta < 2 ani. Imposibilitatea vizitei precoce a medicului la domiciliu. Necesitatea de a exclude sau de a confirma o patologie cerebral, n special o neuroinfecie. Necesitatea de a investiga i a trata cauza febrei. CF complex cu durata > 20 min, cu manifestri focale, repetat n timpul aceluiai episod de boal sau cu recuperare incomplet dup 1 or. CF complexe asociate cu anomalii neurologice postcritice, semne meningiene i afectarea strii de contien. CF complexe asociate cu anomalii neurologice postcritice, semne meningiene, afectarea strii de contien i status epilepticus, edem cerebral acut. Prezena a cel puin a unuia dintre criteriile de spitalizare n SATI. Condiiile inadecvate de ngrijire a copilului la domiciliu. Minim unul dintre criteriile de spitalizare n SATI: Afectarea strii de contien. Hiperpirexie (temperatura corporala > 39C). Tahipnee (FR > 30-40/minut). Necesitatea ventilaiei asistate. Hipotensiune: TAs < 90 mm Hg, i/sau TAd < 60 mm Hg sau prabuirea TA cu peste 40 mm Hg fr o alt cauz cunoscut. Tahicardia excesiv: FCC >125/minut sau neadecvat febrei. Semnele de TIC ridicat (edem papilar, bombare a fontanelei). Semnele meningiene (redoare occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje). CF complexe, recurente, cu grad sever de afectare. Status epilepticus. Edemul cerbral acut. Anxietatea pronunat a prinilor sau a tutorelui.

Pacientul trebuie spitalizat!

16
18

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

C.1.3. Algoritmul de conduit i de diagnosticare a pacientului cu CF, etapa C.1.3. Algoritmul de conduit i de diagnosticare a pacientului cu CF, etapa spitaliceasc
spitaliceasc
Copil, 3 luni-5 ani, internat cu CF
Sunt prezente criteriile: 1. Febr. 2. Criz convulsiv focal sau unilateral. 3. Durata > 15 minute. 4. Status neurologic fr schimbri patologice. 5. Lipsesc antecedentele neurologice.

Nu

Criteriile de evaluare i de tratament pentru un copil cu convulsii nonfebrile

Da
1. Evaluarea pentru determinarea cauzei febrei. 2. Tratamentul adecvat al maladiei infecioase, dac a fost depistat. 3. Tratamentul antipiretic. 4. Dup necesitate: electroliii serici, Ca, Mg, P, glicemia. 5. Dup necesitate: radiografia cranian, oftalmoscopia, EEG, NSG, CT/RMN. 1. Semne meningiene (redoare occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje). 2. Status epilepticus.

Da

Puncia lombar Evaluarea posibilitii punciei lombare (absena semnelor meningiene la un copil < 1 an nu exclude meningita)

Nu
Copil < 1 an

Da

Nu
Au fost administrate antibiotice anterior adresrii cu CF ?

Da Evaluarea posibilitii punciei


lombare (antibioterapia poate masca semnele meningiene)

Tratamentul meningitei bacteriene

Nu
Copil 12-18 luni

Da

Evaluarea posibilitii punciei lombare (semnele meningiene la 12-18 luni pot fi mascate)

Semnele de meningit bacterian

Nu
Copil > 18 luni cu CF, fr semne meningiene A fost realizat puncia lombar?

Da

Rezultatele anormale ale punciei lombare

Nu Da Puncia lombar nu se va efectua!


Copil cu CF

Nu Da
Evaluarea i tratamentul altor anomalii depistate 1. ngrijirea obinuit 2. Instruirea prinilor despre CF 3. Nu necesit EEG pentru supraveghere

Pacient stabil Spitalizare

17
19

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea CF i a statusului epileptic


Caseta 1. Clasificarea clinico-evolutiv Convulsiile febrile simple (benigne) sunt primar generalizate, cu o durat medie mai mult de 5 minute, nu se mai repet pe parcursul aceluiai puseu febril sau n afebrilitate, fr anomalii neurologice postcritice sau afectarea strii mentale. Convulsiile febrile complexe sunt focale sau unilaterale, durata medie peste 5 minute, se pot repeta n serie pe parcursul a 24 de ore sau pe fundal de febr, pot trece n status epilepticus, cu anomalii neurologice postcritice, semne de iritaie meningeal sau cu afectarea strii mentale.

C.2.2. Conduita pacientului cu CF


Caseta 2. Clasificarea internaional a statusului epileptic 1. Status epilepticus convulsiv (generalizat) 1.1. tonico-clonic (grand mal) 1.2. tonic, clonic 1.3. mioclonic 1.4. atonic 2. Status epilepticus nonconvulsiv* 2.1. Status absen (stupor spike i de und, status epilepticus cu spike-uri i cu unde 3 pe secund, status epilepticus minor) 3. Status epilepticus parial 3.1. simplu (focal motor, epilepsia partialis continua) 3.2. disfazic 3.3. complex (status epilepticus repetat, stupor epileptic prelungit, status epilepticus de lob temporal, status epilepticus psihomotor) 4. Neonatal * Hipsaritmia este considerat de muli autori o form de status epilepticus nonconvulsiv. Caseta 3. Obiectivele metodelor de diagnosticare n CF Identificarea unei afeciuni neurologice sau metabolice n cazul CF complexe iniiale. Identificarea etiologiei CF. Estimarea factorilor de risc pentru evoluia nefavorabil a CF. Caseta 4. Tehnici de diagnosticare n CF Anamnez. Examenul clinic complet, inclusiv examenul neurologic. Investigaiile de laborator i paraclinice. EEG, NSG transfontanelar, CT/RMN. Oftalmoscopia. Puncia lombar.

20

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

Caseta 5. Paii obligatorii n conduita pacientului cu CF Determinarea gradului de afectare a copilului: stare de contien; manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie, astenie etc.); manifestri convulsive (crize generalizate (tonice, tonico-clonice, clonice, atonice), crize focale sau unilaterale); manifestri neurologice de focar; manifestri cardiovasculare (TA, FCC); manifestri neurovegetative (respiratorii, aritmii, cianoz; vasomotorii (accese de paloare)); complicaii (traumatism prin cdere sau prin rnire de obiectele nconjurtoare, aspiraia de lichid n cile aeriene, reacii adverse ale medicamentelor utilizate, status epilepticus, edem cerebral acut, decorticaie, decerebrare, epilepsie, paralizie cerebral, deces). Investigarea obligatorie versus criteriile de spitalizare, inclusiv n SATI, bolile concomitente. Alctuirea schemei de tratament.

C.2.2.1. Anamneza
Caseta 6. Recomandri n culegerea anamnezei Debutul bolii cu febr (acut sau insidios, cnd anume). Semnele bolii cu febr la care s-a asociat criza convulsiv (congestie nazal, rinoree, otalgie, cefalee, dureri n gt, polipnee, dureri abdominale, vom, diaree (scaune mucopurulente, cu striuri de snge). Debutul crizei convulsive. Durata crizei convulsive. Descrierea crizei convulsive (tip, localizare). Asocierea (sau nu) cu pierderea de contien. Prezena/absena fenomenului de urinare spontan. Mucarea limbii. Durata perioadei postcritice. Deficitul motor tranzitor sau permanent (paralizia Todd) n perioada postcritic. Manifestrile neurologice postcritice (copilul este mai moale, nereceptiv la joac). Repetarea crizei convulsive n aceeai zi. Evidenierea factorilor de risc pentru recurena crizei convulsive: vrst mic de debut; istoric de CF la rudele de gradul I; un durat scurt a febrei nainte de prima criz convulsiv; febr relativ joas n momentul crizei convulsive iniiale; posibil istoric familial de convulsii afebrile; un Bolile cronice n antecedente. Infeciile recurente n antecedente. Crizele convulsive anterioare. Antecedentele de suferin pre- intra- i postnatal (hipoxie, traumatism obstetrical etc.).

21

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

Caseta 7. Factori de risc cu care se poate asocia debutul unei CF iniiale Rude de gradele I sau II, cu un istoric de CF sau afebrile. Condiii precare de ngrijire. Retard neonatal > 28 de zile. Retard n dezvoltare. Febr foarte nalt. Infecii virale (influenza A, herpes virus uman-6, metapneumovirus). Anemie feripriv. Concentraie seric sczut de Na. Dificulti de respiraie. Asfixie neonatal. Circulare de cordon ombilical. Vaccinare: difteria-tetanus-pertussis (DTP), rujeol, rubeol, varicela.

C.2.2.2. Examenul fizic


Caseta 8. Regulile examenului fizic n CF Examen fizic complet. Examen neurologic: semne de focar; semne meningiene (redoare occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje); starea contienei. Not: Tabloul clinic al CF este foarte variat n funcie de etiologie, vrst, boli concomitente, reactivitatea organismului-gazd. Particularitile clinice pot fi generalizate n urmtoarele momente-cheie: Manifestrile clinice clasice ale CF (debutul acut, cu febr cert, criz convulsiv generalizat, absena altor semne de afectare a sistem nervos etc.) nu sunt specifice pentru toate cazurile; uneori pot lipsi. Recurenele convulsive sunt mai frecvente atunci cnd prima criz convulsiv apare precoce (nainte de 1 an 50%; dup 1 an 28%). diagnostic etiologic cert de CF nu este posibil doar n baza datelor clinice i de laborator. Un Cele mai frecvente infecii asociate cu CF sunt: infecia tractului respirator superior (n special, virozele acute), otita medie, pneumonia, gastroenterita, infecia tractului urinar, exantema subitum (Human Herpes Virus 6).

C.2.2.3. Investigaiile paraclinice


Caseta 9. Investigaii paraclinice Investigaii obligatorii:
22

Analiza general a sngelui. Analiza general a urinei. Analiza biochimic a sngelui: ureea. Glicemia a jeune.

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

Investigaii recomandabile: Puncia lombar i examinarea LCR. Indicaii relative: copiii sub 18 luni, starea grav inexplicabil. Indicaii absolute: semne meningiene (redoare occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje) i simptome de meningit (peteii cutanate, somnolen, slbiciune etc., fontanela tensionat i bombat, dehiscena suturilor craniene). complexe (focale, cu durata > 15 min, multiple n 24 de ore), rezistente. CF status epilepticus. Contraindicaii relative: simptome de oc septic; diagnostic clinic de meningit invaziv cu erupii hemoragice; TIC ridicat cu edem tumefierea creierului; simptome neurologice de focar n fosa posterioar a creierului. Ionograma sngelui: calciu, magneziu. Amoniemia. Hemocultura. Coprocultura (n cazul prezenei unei diarei mucopurulente sau sangvinolente). Screening toxicologic (n special, la suspecia intoxicaiei cu Pb sau cu unele medicamente (antidepresive triciclice, Clorpromazin, Atropin, Acid acetilsalicilic, Valproat administrate n doze mari). EEG. NSG transfontanelar, CT/RMN n caz de: schimbri la examenul neurologic, persisten a CF n pofida tratamentului profilactic, CF complexe, CF simple recidivante ( > 2). Oftalmoscopia. Examenul ecografic al organelor interne (la pacienii cu boli concomitente). Consultaiile specialitilor din alte domenii (pediatru, genetician, oftalmolog, neurochirurg, infecionist, nefrolog, endocrinolog etc.). Not: Investigaiile paraclinice sunt necesare, n special, n cazul convulsiilor febrile complexe iniiale, pentru precizarea unei afeciuni neurologice sau metabolice. Puncia lombar i examinarea LCR va efectua conform indicaiilor; se confirm CF complexe determinate de afeciuni neurologice (meningita bacterian, meningoencefalita viral); rezultat negativ nu exclude ntotdeauna o meningit la debut, de aceea se recomand un repetarea examinrii; permite evaluarea n dinamic a procesului patologic, rezoluia sau progresia; confirm unele complicaii: status epilepticus, edem cerebral acut; amelioreaz starea copilului (dispar convulsiile, scade febra) prin scderea TIC.
23

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

Hemocultura are o valoare diagnostic limitat. Examenul EEG Este recomandat n toate cazurile CF primare. Este necesar n caz de CF complexe, anomalii neurologice anterioare. Poate fi efectuat la cteva zile sau sptmni dup criza convulsiv n secia Epileptiologie i diagnostic neurofuncional a ICOSM i C. Anomaliile lente, focale indic o afeciune focal, acut (encefalit, infarct cerebral, tumoare cerebral, stare postictus). Anomaliile lente, generalizate indic un proces difuz (encefalit, edem cerebral, anomalie cerebral persistent, stare postictus). Vrfurile localizate indic o localizare probabil a activitii convulsivante. Descrcrile vrf-und se consider epileptogene. Anomaliile paroxistice sunt mai specifice copiilor cu CF complexe. Tomografia computerizat i/sau RMN sunt necesare la pacienii cu aspecte patologice depistate la examenul neurologic, persistena anomaliilor neurologice de focar, convulsiilor pariale continue sau anomalii lente, focale depistate pe EEG. Nu sunt necesare n cazul CF simple.

C.2.2.4. Diagnosticul diferenial


Caseta 10. Diagnosticul diferenial al CF: Frisonul febril. Debutul unei epilepsii cronice asociat cu febr. Crizele simptomatice n cadrul unor afeciuni neurologice acute (meningitele purulente, encefalitele virale, tumorile, abcesele cerebrale etc.). Caseta 11. Condiii n care febra poate fi prezent ca simptom Maladiile infecioase: virale; bacteriene; boala Lyme, malaria, sifilisul, tularemia. Reacia la un vaccin. Colagenozele (boala Kawasaki, purpura Schonlein-Henoch, artrita reumatoid juvenil, febra reumatic acut). Maladiile maligne: limfom Hodjkin sau non-Hodjkin; maladii limfoproliferative; carcinom renal i hepatocelular; leucemia.

24

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

Maladiile reumatice: arterit temporal/arterit cu celule gigante; boala Still; lupus eritematos sistemic; sarcoidoza; artrit reumatoid. Maladiile intestinale cu sindrom inflamator. Indus de medicamente (administrarea unui medicament nou sau a unui produs biologic, des asociat cu rash cutanat, eozinofilie). Maladiile endocrine (tireotoxicoza, feocromocitom). Embolia pulmonar (febr uoar, semne ale unei maladii trombembolice). Osteomielita. Abcesul ocult. Abcesul intraabdominal. Maladiile genetice (febr familial mediteranean). Caseta 12. Condiii n care convulsiile pot fi prezente ca simptom Epilepsia i sindroamele epileptice primare. Convulsiile secundare (epilepsiile simptomatice): disgenezii cerebrale (tulburri de migrare neuronal, heterotopii, lissencefalie); infecii congenitale (complexul TORCH toxoplasmoz, rubeol, citomegalovirus, herpes simplex virus, sifilis). anomaliile metabolice (tulburri electrolitice (hiponatriemia, hipernatriemia, hipomagneziemia, hipocalciemia), hipoglicemia); deficiena de piridoxin; maladiile metabolice (aminoacidopatii, acidemii organice, defecte ale ciclului ureei, maladii mitocondriale, maladii peroxisomale, maladii de depozitare a glicogenului, maladii ale metabolismului glucidic, sialidoze); maladiile degenerative (maladia Alpers, sindromul Rett, maladia Unterricht-Lundborg, maladia Lafora, lipofuscinoza ceroid neronal); maladiile genetice (sindromul Angelman, sindromul Aicardi, sindromul Smith-Lemli-Opitz); efectul unor medicamente, intoxicaii sau suspendarea unor medicamente (frecvent, sedative) traumatismul craniocerebral; leziunile structurale cerebrale (tumori, hematom subdural, abces); maladiile cerebrovasculare (ischemie cerebral, hemoragie intracerebral, hemoragie subarahnoidian); encefalopatia hipoxi-ischemic; neuroinfeciile (meningit, encefalit); encefalita Rasmussen, encefalita Hashimoto; hipoxia. Convulsii nonepileptice (nu sunt asociate cu o activitate cerebral patologic, frecvente n sincope, lipotimii, reflux gastroesofagian, aritmii, migren, vertij paroxismal benign, parasomnii, afeciuni psihice (pseudoconvulsii) etc.).
25

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

Caseta 13. Maladii n care CF pot fi prezente ca simptom Sindrom Gitelman defect ereditar rar al tubilor contori distali renali. Neuropatia ereditar senzorial i autonom de n. III (HSAN III sau disautonomie familial) maladie genetic a sistemului nervos vegetativ, motenit autozom recesiv; se datoreaz mutaiei genei IKBKAP de pe cromozomul 9q31. Sindromul de retard mental, keratokonus, bloc sinoatrial.

C.2.2.5. Criteriile de spitalizare


Caseta 14. Criteriile de spitalizare planic a pacienilor cu CF Vrsta copiilor < 2 ani. Imposibilitatea vizitei precoce a medicului la domiciliu. Necesitatea de a exclude sau de a confirma o patologie cerebral, n special o neuroinfecie. Necesitatea de a investiga i de a trata cauza febrei. CF complex cu durata > 15 min, cu manifestri focale, repetat n timpul aceluiai episod de boal sau cu recuperare incomplet dup 1 or. CF complexe asociate cu anomalii neurologice postcritice, semne meningiene i afectarea strii de contien. CF complexe asociate cu anomalii neurologice postcritice, semne meningiene (redoare occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje), afectarea strii de contien, status epilepticus, edem cerebral acut, semne de hipertensiune intracranian. Prezena a cel puin a unuia dintre criteriile de spitalizare n SATI. Condiii inadecvate de ngrijire a copilului la domiciliu. Not: Dorina familiei unui pacient, care suport convulsii febrile simple cu un grad de afectare uoar, de a se trata n condiii de staionar, de asemenea, pledeaz pentru spitalizarea bolnavului. Caseta 15. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu CF Afectare a strii de contien. Hiperpirexie (temperatura corporala > 38,5C). Tahipnee (FR > 30/minut). Necesitate a ventilaiei asistate. Hipotensiune: TAs < 90 mmHg i/sau TAd < 60 mmHg sau prbuirea TA cu peste 40 mmHg fr o alt cauz cunoscut. Tahicardie excesiv: FCC >125/minut sau neadecvat febrei. Semne de TIC ridicat (edem papilar, bombarea fontanelei). Semne meningiene (redoare occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje). CF complexe, recurente, cu un grad sever de afectare. Status epilepticus. Edem cerebral acut. Anxietatea prinilor sau tutorelor copilului.
26

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

C.2.2.6. Tratamentul
Odat stabilit, diagnosticul de CF indic necesitatea scoaterii pacientului din criz i iniierii medicaiei antipiretice, n caz de febr > 38,0C, i a medicaiei anticonvulsivante. Caseta 16. Recomandri n evitarea complicaiilor n timpul crizei convulsive febrile Copilul va fi plasat aa mod nct s se evite traumatismul fizic. Asigurarea libertii cilor aeriene prin poziionare n decubit lateral. Capul va fi nclinat lateral, pentru evitarea obstruciei cilor aeriene superioare cu secreii. Tratarea rapid a CF complexe, prelungite pentru prevenirea sechelelor neurologice.

C.2.2.6.1. Tratamentul strilor de urgen n CF, etapa prespitaliceasc


Caseta 17. Paii obligatorii n acordarea asistenei de urgen prespitaliceasc n CF (Algoritmul C.1.1) 1. Determinarea gradului de urgen. 2. Asistena de urgen prespitaliceasc. 3. Aprecierea gradului de transportabilitate a pacientului. 4. Transportarea pacientului la spital. Caseta 18. Tratamentul CF, la etapa prespitaliceasc Metode nemedicamentoase de scdere a febrei: descoperirea parial a tegumentelor; tergerea tegumentelor cu burete nmuiat n ap cldu; masarea uoar tegumentar (netezire) stimularea vasodilataiei. Antipiretice per os i/sau i.r.: Paracetamol 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 ore sau 60 mg/kg/24 de ore. Al doilea antipiretic se va prescrie numai n caz de eec al monoterapiei corect prescrise: i.v. (n caz de intoleran digestiv, febr > 38C sau antecedente convulsive): Metamizol 50% 0,2 ml + sol. Difenhidramin 1% 0,5 ml, i.m. sol. Anticonvulsive Diazepam (n tratamentul de urgen): i.m., i.v. (0,3 mg/kg, cte 1 mg/min) sau i.r. 0,5 mg/kg (maxim 5 mg pn la vrsta de 3 ani, maxim 10 mg la vrsta > 3 ani), apoi, Fenobarbital profilactic, per os 5-10 mg/kg/24 de ore pentru toat durata febrei. Tratament de susinere Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 de ore per os, timp de 10-12 zile de temperatur corporal normal.

27

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

C.2.2.6.2. Tratamentul CF, etapa spitaliceasc


Caseta 19. Tratamentul febrei > 38,0C, etapa spitaliceasc 1. Metode nemedicamentoase fizice Se va evita supranclzirea prin: descoperirea parial a tegumentelor; tergerea tegumentelor cu un burete nmuiat n ap cldu; friciile tegumentare uoare pentru stimularea vasodilataiei. os sau i.r.: per Paracetamol 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 ore sau 60 mg/kg/24 de ore, sau Metamizol 10 mg/kg de 4 ori n 24 de ore. Al doilea antipiretic se va prescrie numai n caz de eec al monoterapiei corect prescrise: (n caz de intoleran digestiv, febr > 38C i.v. sau antecedente convulsive): sol. Metamizol 50% 0,1-0,2 ml/an + sol. Difenhidramin 1% 0,1-0,2 ml/an, i.m. Caseta 20. Criteriile de evaluare a eficacitii tratamentului antifebril: Temperatura corpului < 38,0C. Lipsa CF recurente. Caseta 21. Tratamentul simptomatic nemedicamentos al pacientului cu CF Regimul la pat se va respecta pentru toat perioada febril. Se va ncuraja schimbarea poziiei corpului (ntoarcerea de pe o parte pe alta). Consumarea fluidelor pentru corecia strii de deshidratare i meninerea unui debit urinar adecvat (peste 1-1,5 l/24 de ore). Regimul alimentar limitat n primele 1-2 zile (sucuri, compoturi, ceaiuri, fructe), apoi consum de alimente bogate n vitamine, uor asimilabile, cu un potenial alergizant redus, cu limitarea condimentelor i a produselor iritante.

2. Metode medicamentoase antipiretice

28

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

Caseta 22. Tratamentul anticonvulsivant al pacientului cu CF, etapa spitaliceasc Diazepam i.m., i.v. (0,3 mg/kg, cte 1mg/minut) sau i.r. 0,5 mg/kg (maxim 5 mg pn la vrsta de 3 ani, maxim 10 mg la vrsta > de 3 ani). Not: Nu se permite depirea dozei de 3 mg/kg risc de stop respirator. Fenobarbital 10-25 mg/kg/24 de ore i.v. Dup stoparea acceselor i recptarea contienei, se administreaz Fenobarbital 5-10 mg/ kg/24 de ore per os pn la 1 lun. Atenie! n caz de edem cerebral acut 1. Pat funcional cu ridicarea capului la 30-40 (prentmpin staza venoas). 2. Compresii reci pe cap. 3. Limitare a introducerii lichidului n organism cu 50-60% din necesar (dac nu este exclus hipotonia arterial). 4. Hiperventilaie PCO2 25 mmHg pn la 36 de ore. 5. Dexametazon 0,5-1 mg/kg/24 ore, i.v. 6. Barbiturice: Tiopental de sodiu 1 mg/kg/or, i.v., Etaminal de sodiu 1 mg/kg/or, i.v., Fenobarbital 10-20 mg/kg/24 ore, i.v. sau per os. 7. Lidocain 1,5 mg/kg/24 ore, i.v. 8. Tratament de deshidratare (n primele ore de edem): sol. Manitol 15% 1 g/kg/24 ore n infuzie, Glicerol 1 g/kg/24 ore, per os, Furosemid 1-2 mg/kg/24 ore, per os sau i.v. . Not: Diureticele sunt periculoase i pot agrava starea pacientului n prezena unui edem intracelular (tumefierea creierului). 9. Oxigen umezit. Caseta 23. Recomandri n administrarea i.r. a Diazepamului Diazepamul nediluat este administrat cu ajutorul unei seringi de mrime ct mai mic sau cu un cateter mic plasat pe sering. Medicamentul va fi administrat prin introducerea cateterului la o adncime de 4 cm lng mucoasa rectal. Fesele sunt ridicate, apoi strnse timp de 5 minute, n scopul evitrii evacurii coninutului rectal. Diazepamul poate fi introdus repetat de 1-2 ori, cu un interval de 5-10 minute. Caseta 24. Recomandri n prevenirea recurenei CF n cteva ore Administrarea Diazepam, i.r. (5 mg/o singur priz pn la vrsta de 3 ani, 10 mg/o singur priz la vrsta > 3 ani). Imediat dup suprimarea accesului epileptic, se administreaz Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 de ore, per os cu Glicerofosfat de calciu 30-50 mg/kg/24 de ore.

29

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

Caseta 25. Tratamentul anticonvulsivant n cazul CF continue Fenobarbital 10-25 mg/kg/24 de ore, i.v. Doza de ntreinere 5-10 mg/kg/24 de ore. n caz de dispariia, a convulsiilor, se va face un tratament per os. Dac CF nu cedeaz, se va trece la msurile indicate pentru status epilepticus. Caseta 26. Tratamentul de susinere dup stoparea CF Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 ore, timp de 10-12 zile de temperatur corporal normal. Este un preparat cu o aciune de lung durat, are o aciune antiedem cerebral.

C.2.2.7. Evoluia
Caseta 27. Aspecte evolutive ale CF tratate medicamentos La pacientul cu CF de scurt durat, fr boli concomitente, pe fundalul tratamentului adecvat: Vindecare complet dup una sau dup mai multe recurene n mod frecvent, majoritatea pacienilor. Evoluie nespecific spre epilepsie neobinuit. La pacientul cu CF complexe mai puin severe, de lung durat, cu boli concomitente, pe fundalul tratamentului: Scleroz temporal medial dac CF au aprut la sugar. Evoluie spre epilepsie mioclonic parial sau spre epilepsie polimorf (care se poate remite) rar. Vindecare complet rar. La pacientul cu CF complexe severe, de lung durat, cu boli concomitente, pe fundalul tratamentului: CF complexe, unilaterale, foarte ndelungate, pot apare sechele: hemiplegie, retard n psihomental rar. Deces frecvent. Caseta 28. Mortalitatea n CF Este mic, dac nu se pierde niciun minut n tratamentul de urgen. Majoritatea pacienilor reacioneaz satisfctor la tratamentele antipiretic i anticonvulsivant.

30

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

Caseta 29. Dezvoltarea psihomental n CF La majoritatea pacienilor care s-au dezvoltat psihomental normal anterior episodului de CF, aceasta rmne normal. Pentru CF simple nu sunt caracteristice tulburrile n dezvoltrile intelectual i instructiveducativ. Se pot nregistra disfuncii cerebrale minime. Caseta 30. Factori de risc ai macroorganismului n evoluia trenant a CF Vrsta mic de debut. Predispoziia genetic. Anomaliile neurologice anterioare. Bolile concomitente. Evoluia sever a bolii. Inoportunitatea i/sau ineficacitatea tratamentelor antipiretic i anticonvulsivant. Caseta 31. Convulsiile afebrile secundare CF Apar n 5-7% din cazuri, cu o rat de 2-10 ori mai mare, comparativ cu populaia general. Tipuri frecvente: convulsii motorii generalizate (50%), epilepsie parial secundar (n special, epilepsia de lob temporal), absene, absene mioclonice, epilepsia rolandic benign, epilepsia mioclonic sever, sindromul Lennox-Gastaut, epilepsia mioclonic benign, epilepsia mioclonic juvenil. Cauze posibile: leziuni neurologice preexistente, predispoziie genetic, leziuni neurologice dobndite. Caseta 32. Criteriile de externare Accesele convulsive nu se mai repet. Temperatura corpului < 37,2C. Lipsa sindromului de impregnare infecioas. Stabilitate hemodinamic (normotensiune, lipsa tahicardiei). Dinamica pozitiv a semnelor fizice i neurologice. Lipsa dinamicii negative la investigaiile de laborator, paraclinice i imagistice.

31

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

C.2.2.8. Supravegherea pacienilor cu CF


Caseta 33. Supravegherea pacienilor cu CF Pe parcursul spitalizrii se va monitoriza zilnic temperatura corpului, FR, pulsul, TA, stare de contien i statusul neurologic. EEG se va efectua repetat 1 dat la 3 luni, pn la dinamica vizibil pe 3 EEG succesive. EEG se va repeta n caz de agravare a strii pacientului i/sau de suspecie a progresiei (CF complexe, complicaii). Alte examinri de laborator, paraclinice i imagistice se vor efectua dup necesitate. Caseta 34. Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu CF de ctre medicul de familie Pacienii cu CF, forme uoare: tratai la domiciliu trebuie vizitai dup 48 ore de la iniierea tratamentelor antipiretic i Cei anticonvulsivant (contactul telefonic este recomandat a 2-a zi). cer supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii. Se Pacienii cu CF, gravitate medie: cer examinai la 2-3 saptamni dup debutul bolii. Se cer supravegheai timp de 1 an dup debutul bolii. Se Pacienii cu CF, forme severe i foarte severe: cer supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii, dup externare. Se cer supravegheai timp de 1-3 ani dup debutul bolii, dup externare. Se Not: CF asociate cu boli concomitente necesit o supraveghere suplimentar n funcie de recomandrile pentru supravegherea bolilor asociate. Caseta 35. Recomandri n imunizarea pacienilor cu CF Imunizrile antidifterie, antitetanus, antipertussis i antipoliomielit se vor realiza n perioada de sntate perfect i e de dorit ca timp de 2-4 luni copilul s nu fac febr. Copiii < 4 luni, care au fcut CF, vor fi examinai de medicul de familie. Copiii, care au fcut CF nainte de imunizare, vor fi supui acestei proceduri nu nainte ca prinii s fie instruii versus managementul febrei i utilizarea Diazepamului i.r., sub acoperire de Fenobarbital 5 mg/kg/24 de ore per os + Glicerofosfat de calciu 50 mg/kg/24 de ore per os, n ajun de vaccinare i 10 zile dup vaccinare. Imunizarea copiilor care au suportat CF (antirujeol, antirubeol i antivaricel) se va efectua conform calendarului de imunizri, cu instruirea prinilor versus managementul febrei i utilizarea Diazepamului i.r. sub acoperirea de Fenobarbital 5 mg/kg/24 de ore per os + Glicerofosfat de calciu 50 mg/kg/24 de ore per os, n ajun de vaccinare i 10 zile dup vaccinare.

32

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

C.2.3. Profilaxia recurenelor


Recurenele pot fi asociate cu riscul unor leziuni cerebrale permanente i cu diminuarea coeficientului intelectual (IQ). Caseta 36. Factori care pot prognostica apariia unei recurene Vrst mic de debut (< 12 luni). Istoric de CF sau de epilepsie la rudele de gradul I. Interval scurt ntre debutul febrei i prima criz convulsiv. Febr relativ joas n momentul crizei convulsive iniiale (< 40C). Un posibil istoric familial de convulsii afebrile. Sunt 3 metode de profilaxie: a) profilaxia intermitent, administrat la primele semne de boal asociat cu febr; b) profilaxia continu, care presupune administrarea zilnic a unui anticonvulsivant; c) fr profilaxie administrarea imediat a unui anticonvulsivant la debutul crizei convulsive. Profilaxia continu sau intermitent nu este recomandat n cazul CF simple. Caseta 37. Profilaxia continu Indicaii: Copii < 1 an. CF prelungite. Convulsii repetate n timpul aceluiai episod febril. Rude de gradul I cu un istoric de convulsii afebrile. Dezvoltare anormal anterioar CF. Medicament Dozaj Concentraii Dezavantaje terapeutice Fenobarbital < 1 an 4-11 mg/kg/24 15 g/ml Diminuare uoar a IQ la o utilizare de ore; de lung durat. 1-6 ani 3-7 mg/kg/24 de ore. Caseta 38. Profilaxia intermitent Medicament Diazepam Dozaj 0,3 mg/kg/24 ore, per os; < 3 ani 5 mg; 3-6 ani 7,5 mg, i.r., la un interval de 12 ore, n debutul febrei sau al convulsiilor. 5-10 mg/kg/24 de ore n caz de febr, per os. Dezavantaje Complian redus. Febra poate fi uoar pn la apariia CF.

Fenobarbital

33

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

Caseta 39. Fr profilaxie Medicament Diazepam Dozaj Dezavantaje < 3 ani 5 mg/ntr-o singur repriz, Disconfort familial n momentul n i.r. care survine o convulsie 3-6 ani 7,5 mg/ntr-o singur repriz, i.r., n debutul convulsiilor Caseta 40. Managementul pentru termen ndelungat Minimizarea anxietii prinilor. Profilaxia medicamentoas este controversat. Antipireticele nu au fost demonstrate ca fiind eficiente n profilaxia recurenelor CF. Nu exist date conform crora tratamentul de profilaxie a recurenelor ar preveni dezvoltarea epilepsiei. Caseta 41. Medicamentele contraindicate copiilor, care au fcut CF sau sunt supui unui risc de dezvoltare a convulsiilor Camforul (toxic, n special pentru copiii mici). Alte terpene administrate n infecii respiratorii pot stimula convulsiile pentru un termen ndelungat sau atunci cnd sunt asociate cu alte medicamente convulsivante (simpatomimetice, derivai cu piperazinei, antihistaminice). Valproat, Acid acetilsalicilic, perfuzii dac nu sunt indicaii vitale.

C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 42. Complicaiile CF Traumatism prin cdere sau prin rnire de obiectele nconjurtoare. Aspiraie de lichid n cile aeriene. Reacii adverse ale medicamentelor utilizate. Status epilepticus. Edem cerebral acut. Decorticaie, decerebrare. Epilepsie. Paralizie cerebral. Deces.

34

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

Caseta 43. Factori de risc care pot contribui la dezvoltarea epilepsiei dup CF Dezvoltare neurologic suspect sau anormal nainte de prima criz convulsiv. Un istoric familial de convulsii afebrile. Debut cu CF complexe. CF simple recurente ( > 3). Caseta 44. Sechelele CF Hemiplegia. Diplegia. Coreoatetoza. Rigiditatea de decerebrare. Retardul psihoverbal. Caseta 45. Puncte de recapitulare Pacienii cu CF simple, uoare pot fi tratai cu succes la domiciliu (antipiretice, Fenobarbital i Ca). Pacienii care prezint cel puin un criteriu de spitalizare trebuie spitalizai. Pacienii care prezint cel puin 2 criterii de spitalizare n SATI trebuie spitalizai n serviciul de terapie intensiv. Diagnosticul de CF se stabilete n baza: anamnezei, examenului clinic, investigaiilor de laborator, paraclinice i imagistice. Pacientul cu CF trebuie s beneficieze, fr ntrziere de tratament anticonvulsiv i de cel antipiretic. Investigaiile nu trebuie s fie o cauz de trgnare tratamentului. Toi copiii din grupul de risc (encefalopatii perinatale hipoxiischemice, hipoxitraumatice, encefalopatiile toximetabolice, toxiinfecioase, deateze exsudative, anemii, rahitism, paratrofie etc.) trebuie s administreze Fenobarbital 5 mg/kg/ 24 de ore per os + Glicerofosfat de calciu 50 mg/kg/ 24 de ore per os n febr.

35

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI


Personal: medic de urgen; felcer/asistent medical. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf portabil; Medicamente: antipiretice (Paracetamol, sol. Metamizol 50%, sol. Difenhidramin 1%); anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital). Personal: medic de familie; asistenta medicului de familie; laborant cu studii medii sau/i medic de laborator. Aparataj, utilaj:

D.1. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc 903 (112)

D.2. Instituiile de asisten medical tonometru; fonendoscop; primar

laborator clinic standard pentru realizare de: analiz general a sngelui, analiz general a urinei, determinarea de: uree, glicemie. Medicamente: antipiretice (Paracetamol, sol. Metamizol 50%, sol. Difenhidramin 1%); anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital). Personal:

D.3. Instituiile de asisten medical specializat de ambulator

neuropediatru; neurochirurg; pediatru; oftalmolog; infecionist; funcionalist; medic imagist; medic de laborator; laborant cu studii medii; asistente medicale.

36

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; cabinet de diagnosticare funcional dotat cu electroencefalograf (ICOSM i C); ultrasonograf; tomograf computerizat, aparat RMN; laborant cu studii medii; medic de laborator; laborator clinic standard pentru realizare de: analiz general a sngelui, analiz general a urinei, electrolii, ionogram, coprogram; determinare de: indici biochimici (glicemie, uree seric), indici toxicologici, amoniemie, hemocultur. Medicamente: antipiretice (Paracetamol, sol. Metamizol 50%, sol. Difenhidramin 1% etc.); anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital); preparate de Ca; preparate metabolice; preparate desensibilizante; glucocorticoizi (Dexametazon etc.). Personal: D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: neuropediatru; funcionalist; medic imagist; medici de laborator; laborani cu studii medii; asistente medicale; acces la consultaii calificate: pediatru, genetician, neurochirurg, oftalmolog, infecionist, nefrolog, endocrinolog. Aparataj, utilaj: este identic cu cel din seciile consultativ-diagnostice raionale, municipale i republicane; laboratoare microbiologic i imunologic. Medicamente: antipiretice (Paracetamol, sol. Metamizol 50% etc.); anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital); preparate de Ca; oxigen; medicamente pentru tratamentul complicaiilor; medicamente pentru tratamentul maladiilor concomitente.

secii de pediatrie ale spitalelor raionale; secii de neuropediatrie ale spitalelor municipale i republicane

37

38

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


Indicatorul

Nr.

Scopul

1.

Sporirea calitii n examinrile clinice i paraclinice ale pacienilor cu CF

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

2.

1.1. Proporia de pacieni, cu vrsta de pn la18 ani, diagnosticai cu CF, crora li s-a efectuat examenul clinic i cel paraclinic, obligatoriu complet (n condiii de ambulatoriu i de staionar), conform recomandrilor din protocolul clinic naional Convulsiile febrile la copil pe parcursul ultimelor 12 luni Sporirea calitii tra- 2.1. Proporia pacienilor, cu vrsta de pn tamentului prescris la18 ani, diagnosticai cu CF, crora li s-a pacienilor cu CF acordat primului ajutor calificat la etapa prespitaliceasc de ctre AMU general i specializat, conform recomandrilor din protocolului clinic naional Convulsiile febrile la copil, pe parcursul ultimelor 12 luni

2.2. Proporia pacienilor, cu vrsta de pn la18 ani, diagnosticai cu CF, crora li s-a acordat primului ajutor calificat la etapa prespitaliceasc de medicul de familie, conform recomandrilor din protocolului clinic naional Convulsiile febrile la copil, pe parcursul ultimelor 12 luni

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni, cu vrsta de pn Numrul total de pacieni, cu la18 ani, diagnosticai cu CF, crora li vrsta de pn la 18 ani, care se s-a efectuat examenul clinic i cel para- afl n supravegherea medicului clinic, obligatoriu complet (n condiii de familie cu diagnosticul de de ambulatoriu i de staionar), conform CF, pe parcursul ultimelor 12 recomandrilor din protocolului clinic luni naional Convulsiile febrile la copil, pe parcursul ultimelor 12 luni x 100 Numrul de pacieni, cu vrsta de pn Numrul total de pacieni, cu la18 ani, diagnosticai cu CF, crora li vrsta de pn la18 ani, care se s-a acordat primul ajutor calificat la eta- afl n supravegherea medicului pa prespitaliceasc de ctre AMU gene- de familie cu diagnosticul de ral i specializat, conform recoman- CF, pe parcursul ultimelor 12 drilor din protocolului clinic naional luni Convulsiile febrile la copil, pe parcursul ultimelor 12 luni x 100 Numrul de pacieni, cu vrsta de pn Numrul total de pacieni, cu la18 ani, diagnosticai cu CF, crora vrsta de pn la18 ani, care se li s-a acordat primul ajutor calificat la afl n supravegherea medicului etapa prespitaliceasc de medicul de fa- de familie, cu diagnosticul de milie, conform recomandrilor din pro- CF, pe parcursul ultimelor 12 tocolului clinic naional Convulsiile fe- luni brile la copil, pe parcursul ultimelor 12 luni x 100

3.

Sporirea gradului de profilaxie a recurentelor la pacienii cu CF

3.1. Proporia pacienilor, cu vrsta de pn la18 ani, cu diagnosticul de CF, care au dezvoltat recurente pe parcursul ultimelor 12 luni

Numrul de pacieni, cu vrsta de pn la18 ani, cu diagnosticul de CF, care au dezvoltat recurente, pe parcursul ultimelor 12 luni x 100

4.

Reducerea numru- 4.1. Proporia pacienilor, cu vrsta de pn Numrul de pacieni, cu vrsta de pn lui de cazuri de inva- la18 ani, invalidizai neuropsihic prin CF, la18 ani, invalidizai neuropsihic prin lidizare neuropsihic pe parcursul ultimelor 12 luni CF, parcursul ultimelor 12 luni prin CF

5.

Reducerea numru- 5.1. Proporia pacienilor, cu vrsta pn Numrul de pacieni, cu vrsta pn la18 lui de cazuri de deces la18 ani, care au decedat prin CF pe parcur- ani, care au decedat prin CF pe parcursul prin CF sul ultimelor 12 luni ultimelor 12 luni

Numrul total de pacieni, cu vrsta de pn la18 ani, care se afl n supravegherea medicului de familie, cu diagnosticul de CF, pe parcursul ultimelor 12 luni Numrul total de pacieni, cu vrsta de pn la18 ani, aflai n supravegherea medicului de familie, cu diagnosticul de CF, pe parcursul ultimelor 12 luni Numrul total de pacieni, cu vrsta pn la 18 ani, aflai n supravegherea medicului de familie cu diagnoza de CF pe parcursul ultimelor 12 luni

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

39

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

ANEXE Anexa 1. Formular de consultaie la medicul de familie (convulsii febrile)


Pacientul (a)___________________________________biat/fat. Anul naterii__________ Nr. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Factorii evaluai Febra (da/nu, specificai) Alte simptome i semne de impregnare infecioas (da/nu, specificai) Tabloul crizei convulsive (specificai) FR (specificai) FCC (specificai) Nivelul TA sistolice i TA diastolice (specificai) Alte semne fizice patologice (da/nu, specificai) Analiza general a sngelui Analiza general de urin Glicemia a jeun Ureea seric Consultaia neuropediatrului (concluzia) Data Data Data Data

40

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

Anexa 2. Ghidul pacientului cu convulsii febrile


Convulsiile febrile la copil (ghid pentru pacieni) Introducere Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul persoanelor cu convulsii febrile (convulsii ocazionale, care pot apare la copii (de la 6 luni pn la 5 ani), pe fundal de febr > 38,0C) n cadrul Serviciului de Sntate din Republica Moldova. i este destinat familiilor copiilor cu convulsii febrile, celor care doresc s afle ct mai multe despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament, disponibile n Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea n detaliu a maladiei, analizele i tratamentele necesare. Aceste aspecte le putei discuta cu cadrele medicale, adic cu medicul de familie sau cu o asistent medical. Tot aici sunt incluse ntrebri-model care, adresate medicului, v vor ajuta n acumularea cunotinelor necesare n administrarea unui tratament. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaii. Indicaiile din ghidul pentru pacieni acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac copilul are convulsii febrile; prescrierea medicamentelor pentru tratarea convulsiilor febrile; modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu convulsii febrile. Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiaz copilul dvs. trebuie s in cont de necesitile i de preferinele personale. Avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii accesibile i relevante pentru starea copilului dvs., s v trateze (pe dvs. i pe copilul dvs.) cu respect, sensibilitate i cu loialitate i s v explice pe neles ce sunt convulsiile febrile, care este prevalena lor, prognosticul i tratamentul cel mai potrivit pentru copilul dvs. Informaia oferit de cadrele medicale trebuie s includ detalii despre avantajele i eventualele riscuri n administrarea tratamentelor. n tratamentul i n asistena medical de care beneficiaz copilul dvs., precum i n oferirea informaiilor trebuie s in cont i de alte aspecte: religie, etnie sau cultur precum i de ali factori suplimentari, cum sunt dizabilitile fizice. Convulsiile febrile Convulsiile febrile sunt convulsii ocazionale (accidentale), ce survin la un copil (de la 3 luni pn la 5 ani), pe fundalul unor pusee de febr > 38,0C, n absena oricror semne de suferin cerebral. Sunt 3 factori principali care pot cauza convulsiilor febrile: febra, vrsta fraged i predispoziia genetic. Diagnosticul de convulsii febrile se stabilete n baza manifestrilor bolii (febr, convulsii, pierdere a contienei, tulburri neurovegetative (respiratorii, aritmii, cianoz), tulburri vasomotorii (accese de paloare), absena altor semne ce pledeaz pentru o suferin cerebral, semne fizice pe care medicul le evideniaz n timpul examinrii bolnavului) aprute recent i poate fi confirmat prin examen suplimentar paraclinic.

41

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

Factorii care pot predispune la apariia CF sunt: febra > 38,0C la o vrst mic, istoric de CF la rudele de gradul I, un posibil istoric familial de convulsii afebrile, antecedente neurologice, unele boli concomitente. Instruire i echipament Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii n modul n care s examineze un pacient cu convulsii febrile. Diagnosticarea convulsiilor febrile Medicul de familie va stabili diagnosticul de convulsii febrile i va aprecia gradul de severitate a bolii n baza rezultatelor examenului clinic i a rezultatelor investigaiilor paraclinice pe care le va indica obligator tuturor pacienilor. Testele i analizele obligatorii Analizele trebuie s includ o analiz de urin, analiza general a sngelui (dintr-o proba de snge) glicemia i ureea seric. Diagnosticul poate rmne incert fr o confirmare electroencefalografic sau imagistic. Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor medicul de familie trebuie s discute cu dvs. rezultatul analizelor i s v comunice modalitile de tratament. Tratamentul medicamentos Dac la prima consultaie copilului dvs. i s-a stabilit diagnosticul de CF, medicul evalueaz gradul de afectare i criteriile de spitalizare. Odat stabilit, diagnosticul de CF indic iniierea imediat a tratamentelor antipiretic i anticonvulsivant. Pacienii cu CF simple, forme uoare, fr boli concomitente i antecedente neurologice, pot fi tratai cu succes la domiciliu cu antipiretice perorale i anticonvulsivante i.r. i per os. Alegerea antipireticului i anticonvulsivantului este empiric, determinat de gradul de severitate a CF, de vrsta pacientului i de bolile concomitente prezente la pacient, ns cele mai eficiente sunt Paracetamolul, Fenobarbitalul i Diazepamul. Tratamentul nemedicamentos Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu dvs. alimentaia i modul de via al copilului dvs. ntrebri-model despre medicamentele utilizate n CF putei explica de ce ai ales s prescriei acest tip de medicament copilului meu? mi Cum i va ajuta medicamentul? Care sunt cele mai frecvente efecte secundare ale tratamentului? Exist unele efecte la care ar trebui s atrag atenia? trebuie s fac dac la copil apar efectele secundare? (trebuie s sun medicul de familie, s Ce merg la secia de urgen a unui spital?) timp va dura tratamentul copilului meu? Ct Exist alte opiuni de tratament? se va ntmpla, dac voi alege s nu dau medicamentul copilului meu? Ce Exist vreo brour despre tratamentul pe care pot s-l administrez?
42

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

ntrebri-model despre evidena tratamentului Exist diferite tratamente pe care l-a putea administra copilului meu? Este necesar s schimb doza tratamentului curent? Cnd trebuie s m programez pentru urmtoarea vizit? Continuarea sau ntreruperea tratamentului Scopul tratamentul este tratarea CF. De regul, tratamentul de susinere mai continu nc 7-10 zile cu Fenobarbital i Ca glicerofosfat. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar de medicul dvs. Medicul v poate recomanda repetarea testelor de laborator, a examenelor paraclinice i imagistice, pentru a verifica tratamentul CF.

43

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

BIBLIOGRAFIE
1. Abstracts of 26th International Epilepsy Congress, 30th August 2005, Paris, France/Safeguarding developmental and psychosocial outcomes of childhood epilepsy through evidence-based management. Novartis Educational Symposium. 2. Appleton R., Gibbs J. Epilepsy in Childhood and Adolescence, third edition. London and New-York: Martin Dunitz, Taylor&Francis Group, 2004. 3. Bancaud J., Roger J. and Bureau M. Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence. London: John Libbey, 1992, p. 374-379. 4. Behrman R.E., Kliegman R.M. (eds). Nelson textbook of paediatrics, 15th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1996, p. 1691. 5. Berkovic S.F., Scheffer I.E. Febrile seizures: genetics and relationship to other epilepsy syndromes. // [Review] [53 refs] Current Opinion in Neurology. V. 11(2), Apr., 1998, p. 129-34. 6. Bureau M., Dravet C, Genton P., Roger J., Weber M. Les epilepsies de lenfant. // - Marseille: Documentation medicale Labaz, 1993. 7. Camfield P., Camfield C, Gordon K., Dooley J. What types of epilepsy are preceded by febrile seizures. A population-based study of children. // Developmental Medicine & Child Neurology.V. 36, 1994, nr. l0, p. 887-92. 8. Clark D.A., Kidd I.M., Collingham K.E. Diagnosis of primary human herpesvirus 6 and 7 infections in febrile infants by polymerase chain reaction. // Arch Dis Child 1997; 77: 42-45. 9. Commission on Classification and Terminology of The International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. // Epilepsia. V. 30, 1989, p. 389-399. 10. Galland M.C., Griguer Y., Morange S., Jean-Pastor M., Rodor F., Jouglard J. Febrile convulsion: Should some drugs be contraindicated? // Therapy 1992; 47: 409-414. 11. Groppa St., Coropceanu D. Sindroamele epileptice. Chiinu, 2005, 42 p. 12. Hauser W.A. The prevalence and incidence of convulsive disorders in children. // Epilepsia. V. 35, 1994, Suppl. 2, p. l-6. 13. Hirtz D.G. Generalized tonic-clonic and febrile seizure. // Pediatric Clinic of North America 1989; 36: 365-382. 14. Ilciuc I., Brca A., Hadjiu S., A. Rotaru, Olaru T., G. Barari. Sindroamele epileptice si epilepsia la copii. Recomandare metodic, 1998. 15. Ilciuc I., Brc A. .a. Epilepsia i sindroamele epileptice la copii. Chiinu, 2000, 100 p. 16. Ilciuc I.. Manual de neuropediatrie. Chiinu, 2002, 560 p. 17. Idem. Chiinu, 2007, 568 p. 18. Kumar P. Clark M (eds). Clinical Medicine. 3rd ed. London: Bailliere Tindall; 1994, p. 913. 19. Maher J., Mclachlan R.S. Febrile convulsions. Is seizure duration the most important predictor of temporal lobe epilepsy. // Brain 1995; 118 (Pt 6): 1521-1528. 20. Nelson K.B., Ellenberg J.H. Febrile seizures. - New York: Raven Press, 1981. 21. Popescu V. Neurologie pediatric. Vol. 1, 2. - Bucureti: Teora, 2001.

44

Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil, Chiinu 2008

22. Popescu V., Arion C. Convulsiile hiperpiretice. Tratament. // Muncitorul sanitar. V 50, 1980, p. l. 23. Saleh F. Al-Ajlouni, Imad H. Kodah. Febrile convulsions in children. // Saudi Medical Journal 2000; Vol. 21 (7): 617-621. 24. Scheffer I.E., Berkovic S.F. Generalized epilepsy with febrile seizure plus. A genetic disorder with heterogeneous clinical phenotypes. // Brain 1997; 120 (Pt 3): 479-490. 25. Shimazak S., Kuremoto K., Oyama S. Efficacy of rectal diazepam suppository in the prophylaxis of febrile seizures: Comparison with chloral hydrate suppository. // No To Hottatsu 1997; 29: 278284. 26. Verity CM, Butler NR, Golding J. Febrile convulsion in a national cohort followed up from birth. 1. Prevalence and recurrence in the first five years of life. Br Med J 1985; 290: 1307-1310.

45