MINISTERUL

SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

CATARACTA
LA COPIL
Protocol clinic naional

Chiinu 2008

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

din 18.12.2008, proces verbal nr. 6.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 530 din 29.12.2008
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Cataracta la copil
Elaborat de colectivul de autori:
Eudochia Magdei

Corina Magdei
Elena Maximenco
Nina Prepelia
Natalia Scripnic

IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii Emilian Coaga

IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii Emilian Coaga
Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului
pentru Buna Guvernare
IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii Emilian Coaga
IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii Emilian Coaga
Recenzeni oficiali:

Natalia Lupaco
Grigore Bivol
Victor Ghicavi
Valentin Gudumac
Ivan Zatusevski
Iurie Osoianu
Maria Bolocan

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Mihai Rotaru

Coordonator:
Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Prvu

EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2008.
Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 4
PREFA...................................................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIV................................................................................................................................... 4
A.1. Diagnosticul....................................................................................................................................................... 4
A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 4
A.3. Utilizatorii.......................................................................................................................................................... 5
A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 5
A.5. Data elaborrii protocolului............................................................................................................................... 5
A.6. Data urmtoarei revizuiri................................................................................................................................... 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului... 5
A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................... 6
A.9. Informaia epidemiologic................................................................................................................................. 7
B. PARTEA GENERAL............................................................................................................................................ 8
B.1. Nivel de asisten medical primar................................................................................................................... 8
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu................................................................................... 9
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ........................................................................................................ 10
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT........................................................................................................................ 12
C.1.1. Algoritmul general de conduit a copilului cu cataract............................................................................... 12
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR................................................... 13
C.2.1. Clasificarea cataractei.................................................................................................................................... 13
C.2.2. Factori de risc n cataract la copil................................................................................................................ 14
C.2.3. Screening-ul cataractei la copil...................................................................................................................... 15
C.2.4. Conduita copilului cu cataract..................................................................................................................... 15
C.2.4.1. Anamneza.............................................................................................................................................. 15
C.2.4.2. Examenul clinic..................................................................................................................................... 16
C.2.4.3. Investigaiile clinice i paraclinice........................................................................................................ 16
C.2.4.4. Diagnosticul diferenial......................................................................................................................... 17
C.2.4.5. Tratamentul complex n cataract.......................................................................................................... 17
C.2.4.5.1. Tratamentul chirurgical................................................................................................................. 17
C.2.4.5.1.1. Etapa preoperatorie............................................................................................................... 18
C.2.4.5.1.2. Intervenia chirurgical......................................................................................................... 19
C.2.4.5.1.3. Etapa postoperatorie precoce................................................................................................ 20
C.2.4.5.2. Tratamentul de recuperare............................................................................................................. 21
C.2.4.6. Complicaiile tratamentului chirurgical................................................................................................. 22
C.2.4.7. Supravegherea....................................................................................................................................... 25
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR DIN PROTOCOL...................................................................................................................... 26
D.1. Instituiile de asisten medical primar......................................................................................................... 26
D.2. Insituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu.............................................................. 27
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secia oftalmologie, SCRC Emilian Coaga....................... 28
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................... 29
ANEXE........................................................................................................................................................................ 30
Anexa 1. Informaie pentru copiii cu cataract i pentru prinii lor....................................................................... 30
BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................... 32

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AV
CA
CC
CP
CT
CU
CV
FE
FO
IMSP SCRC
PF
i.m.
i.v.

acuitate vizual
camer anterioar
cataract congenital
cataract patologic
cataract traumatic
cataract uveal
corp vitros
fakoemulsificare
fund de ochi
Instituia Medico-Sanitar Public Spitalul Clinic Republican pentru Copii
pseudofak, cristalin artificial
intramuscular
intavenos

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii IMSP SCRC Emilian Coaga n colaborare cu
Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare,
finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de
Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale
privind cataracta la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La
recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare
suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Cataracta la copil.
Exemple de diagnostic clinic de baz:
1. Cataracta congenital complicat.
2. Cataracta traumatic.
3. Cataracta complicat.
4. Cataracta secundar etc.

A.2. Codul bolii (CIM 10):

Q12.0 Cataracta congenital
H26.1 Cataracta traumatic
H26.2 Cataracta complicat
H26.4 Sechele de cataract
H26.8 Alte cataracta precizat
H28.0* Cataracta diabetic

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);

centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
instituiile/seciile consultative (oftalmologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i oftalmologi);
secia Oftalmologie Pediatric a IMSP SCRC Emilian Coaga.

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. A optimiza depistarea precoce a copiilor cu opacifieri ale cristalinului.
2. A accelera termenele de reabilitare chirurgical a cataractei, prin operare precoce.
3. A cuprinde n tratamentul de dezambliopizare un numr mai mare de copii operai de
cataract.
4. A reduce numrul de copii cu handicap vizual, cauzat de cataract.

A.5.Data elaborrii protocolului: septembrie 2008

A.6. Data urmtoarei revizuiri: septembrie 2010
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au
participat la elaborarea protocolului
Numele
Dr. Eudochia Magdei
Dr. Corina Magdei, doctor n
medicin
Dr. Elena Maximenco, MPH
Nina Prepelia
Natalia Scripnic

Funcia deinut
ef secie Oftalmologie, IMSP SCRC Emilian Coaga,
Specialist principal n Oftalmologia pentru copii, MS RM
oftalmolog, secie Oftalmologie IMSP SCRC Emilian
Coaga
expert local n sntate public, Programul Preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare
asistenta medical n blocul operatoriu, IMSP SCRC
Emilian Coaga
pacient

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat i aprobat

Denumirea

Persoana responsabil semntura

Catedra Oftalmologie USMF Nicolae Testemianu

Asociaia Oftalmologilor din RM
Asociaia Medicilor de Familie
Asociaia Medicilor Pediatri
Comisia tiinifico-Metodic de Profil
Otorinolaringologie i Oftalmologie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document

Cataracta traumatic: rezult n condiiile n care un ochi sntos sufer o afeciune traumatic
i cristalinul i pierde transparena. Cnd agentul vulnerant provoac o plag ocular i atinge
cristalinul, perfornd capsula acestuia declaneaz opacifierea stromei cristalinului. n condiiile
unei contuzii se produce o eclatare a cristalinului, cu modificarea parenchimului cristalinian,
care reacioneaz prin opacifiere. n cazul plgilor penetrante, cnd agentul vulnerant a afectat
direct structurile cristaliniene, opacifierea se face rapid i constatm cum, prin ruptura capsulei,
nfloresc fragmente de mase cristaliniene. Invazia acestor mase n camera anterioar pot declana
prin mecanismul fakotoxic un glaucom secundar, ceea ce impune evacuarea lor de urgen.
Pleoptica: tratament de dezambliopizare cu scopul ameliorrii acuitii vizuale.
Afakie: stare a globului ocular lipsit de cristalin.
Artifakie: glob ocular cu implant de PF
Ambliopie: scdere esenial a funciilor vizuale cauzat de vicii de refracie, strabism, patologia
mediilor optice i a retinei etc.
Fakoemulsificare: aspiraie a maselor cristaliniene cu fakoemulsificatorul.
Fakoaspiraie: aspiraie a maselor cristaliniene opace prin metod manual
Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz
individual.
6

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

A.9. Informaia epidemiologic

Tulburrile de transparen a cristalinului la copii pot avea diferite aspecte din punct de vedere
morfologic i al cauzelor care le genereaz.
Frecvena complicaiilor din partea cristalinului provocate de factorii endogeni variaz de la 7,5%
pn la 68% [1, 11, 22, 24]. Acest decalaj al datelor din literatur se explic prin multitudinea
factorilor etiologici, lipsa criteriilor unice de apreciere a cataractei la copil. Conform datelor
literaturii, n 48,8% din cazuri patologia cristalinului la ft este rezultatul diferitelor patologii ale
gravidei. n infeciile virale congenitale, ochii sunt afectai n 8,8% din cazuri, rubeola afecteaz
cristalinul n 25%-37% din cazuri [7]. Majoritatea cataractelor uveale la copii sunt rezultatul
infeciilor n perioada intrauterin sau n cea postnatal: colagenoze, toxoplasmoz, infecii
streptococice, infecii virale.
Cataracta congenital este cauza frecvent a cecitii i a invalidizrii copilului. n structura cecitii
deine 10-45% [11, 22, 24]. Conform datelor oferite de Academia American de Oftalmologie,
cataracta congenital constituie 15-20% din cauzele cecitii i ale vederii sczute la copiii din
colile de slab-vztori [5, 20]. Conform datelor statistice, n Republica Moldova n structura
invaliditii oculare la copii, cataracta deine locul III. Anual se nregistreaz 5-6 cazuri de cataract
congenital primar depistat; 7-8 cazuri de cataract complicat uveal, 10-12 cazuri de cataract
traumatic1.
O problem actual medico-social, n chirurgia cataractei, este frecvena patologiei cristalinului
i a procentul nalt de invaliditate.

Rapoartele anuale ale specialistului principal oftalmolog pentru copii al MS RM Despre starea asistenei oftalmologice copiilor din Republica Moldova i msurile de perfecionare

C.2.7

Algoritmul C.1
4. Supravegherea

C.2.4

Suspect de cataract
Confirmarea cataractei

3. Diagnosticul

C.2.3

2. Screening-ul

oftalmologul o dat n 2-3 luni (casetele 29, 30).

Aplicarea testelor-screening: (caseta 7).

Asanarea focarelor de infecii cronice (n
colaborare cu ali specialiti).
Consultaia oftalmologului.
n scopul profilaxiei ambliopiei obscurative i al compli- Obligatoriu:
caiilor [11, 24].
Dispensarizarea se va face n colaborare cu

6 luni, 1 an, 3 ani fr, midriaz medicamentoas

(caseta 7).
Recomandarea consultaiei la oftalmolog, pentru
examen profund n condiii de midriaz a copiilor
la vrstele decretate (caseta 7).
Selectarea copiilor din grupul de risc n
dezvoltarea cataractei pentru consultaia
oftalmologului n maternitate (casetele 6, 7).
Examenul local permite suspectarea i confirmare opaci- Obligatoriu:
fierilor n cristalin [20, 21, 22].
Anamneza (caseta 9).

Evidena gravidelor la medicul de familie, la ginecolog.

Asanarea focarelor de infecii cronice.
Depistarea precoce a opacifierilor cristalinului permite Obligatoriu:
aplicarea tratamentului chirurgical precoce, cu rezultate Efectuarea testelor screening pentru controlul profifuncionale mai bune [11, 22, 24].
lactic a copiilor la vrstele decretate: 1 lun, 3 luni,

C.2.2

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
Obligatoriu:

Motive
(repere)
Profilaxia infeciilor cronice la gravide [22, 24].

B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere
(msuri)
1. Profilaxia primar

B. PARTEA GENERAL

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

Decizia asupra tacticii de

tratament

Algoritmul C.1

C.2.4

2. Diagnosticul

C.2.3

Descriere
(msuri)
I
1. Screening-ul

tratamentul pleoptic: ocluzia, midriaz

medicamentoas (sol. Tropicamid 0,5-1%, sol.
Ciclopentolat 0,5-1%) 1 dat n sptmn;
corecia optic (la indicaie);
examenul complex (casetele 10, 11).
ndreptarea n secia Oftalmomicrochirurgie
pediatric pentru tratament chirurgical.

Recomandabil:
Investigaii clinice i paraclinice recomandabile
(caseta 11).
Consultaia altor specialiti (caseta 11).
Tratamentul chirurgical fr alternativ [2, 8, 9, 10, 12, Obligatoriu:
13].
Pregtirea preoperatorie:

(caseta 11).
Diagnosticul diferenial (caseta 12).

Motive
Pai
(repere)
(modaliti i condiii de realizare)
II
III
Depistarea precoce a opacifierilor cristalinului permite Obligatoriu:
aplicarea tratamentului chirurgical precoce, cu rezultate Controlul medical profilactic al copiilor la vrstele
funcionale mai bune [11, 22, 24].
decretate: 1 lun, 3 luni, 6 luni, 1 an, 3 ani, cu
aplicarea testelor screening n condiii de midriaz
medicamentoas (caseta 7).
Consultaia copiilor din grupul de risc n dezvoltarea
cataractei n maternitate (casetele 6, 7).
Obligatoriu:
Confirmarea diagnosticului:
Aprecierea termenelor optime de reabilitare
Anamneza (caseta 9).
chirurgical.
Examenul clinic (caseta 10).
Alegerea tehnicii operatorii adecvate [20, 21, 22].
Investigaiile clinice i paraclinice obligatorii

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

10

III

Obligatoriu:
Tratamentul postoperatoriu de recuperare medicosocial (caseta 24).
Obligatoriu
Dispensarizarea se va face n colaborare cu
medicul de familie (casetele 29, 30).

Obligatoriu:
Aplicarea conduitei postoperatorii (caseta 22).

Investigaiile clinice i paraclinice recomandabile

(caseta 11).
Consultaia altor specialiti (caseta 11).

Recomandabil:

Descriere
Motive
Pai
(msuri)
(repere)
(modaliti i condiii de realizare)
I
II
III
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea diagnosticu- Reabilitarea chirurgical precoce prin tehnici moder- Obligatoriu:
lui de cataract
ne.
Se spitalizeaz toate formele de cataract

Reducerea
numrului
de
copii
slab-vztori
i
orbi
(suspectate i verificate).
1.2. Spitalizarea conform in(din cauza cataractei) [20, 21, 22].
Anamneza (caseta 9).
dicaiilor
Examenul clinic (caseta 10).
C.2.4
Investigaiile clinice i paraclinice obligatorii
Algoritmul C.1
(caseta 11).
Diagnosticul diferenial (caseta 12).

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

I
II
3. Tratamentul n condiii de ambulatoriu
3.1. Tratamentul medica Ameliorarea metabolismului n cristalin,
mentos postoperatoriu
Profilaxia complicaiilor.
C.2.4.5.1.3
3.2. Tratamentul de recuperare
C.2.4.5.2
4. Supravegherea
Dinamica funciilor vizuale.
permanent
Profilaxia complicaiilor postoperatorii i tardive.
C.2.4.7

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

II
Alegerea tacticii operatorii optime: FE / FA.
Prognosticul AV scontat [2, 8, 9, 10, 12, 13].

Obligatoriu:

III

diagnosticul exact detaliat;

rezultatele investigaiilor efectuate;

tratamentul administrat;

recomandrile referitoare la tratamentul
postoperatoriu; medicamentos i la tratamentul
de recuperare a funciilor vizuale n condiii de
ambulatoriu;

recomandrile explicite pentru pacient (casetele
29, 30).

Selectarea termenelor i a tacticii operatorii

(casetele 14, 15, 16, 17).
Examenul complex preoperatoriu (casetele 10, 11).
2. Tratamentul chirurgical Este indicat n toate tipurile de cataract cu AV mai mic Obligatoriu:
Etapa preoperatorie (caseta 18).
(extragerea cataractei sub an- de 0,2 (conform indicaiilor) [2, 8, 9, 10, 12, 13].
Intervenia chirurgical (casetele 19, 20, 21).
estezia general)
Etapa postoperatorie precoce (caseta 22).
C.2.4.5.1
Tratamentul complicaiilor (tabelul 3).
Obligatoriu:
3. Externare, la niveluri primar
i secundar de tratament i de
Extrasul din foaia de observaie va conine n mod
supraveghere
obligatoriu:

I
Selectarea metodei de
tratament

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

11

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

C. 1.
CONDUIT
C ALGORITMII
1.1 AlgoritmulDE
general
de conduit a copilului cu cataract
C 1.1 Algoritmul general de conduit a copilului cu cataract

Medicii de familie, pediatrii, asistentele medicale, prinii

Screening-ul depistarea opacifierii cristalinului prin inspecia
segmenului anterior al globului ocular i oftalmoscopie
Atenie la culoarea i la forma pupilei, micrile de urmrire i de fixare

Suspect de cataract recomandarea consultaiei la oftalmologul pentru copii

Seciile consultative
raionale i municipale
Consultaia oftalmologului:
anamnesticul;
istoricul bolii;
examenul clinic i
investigaiile paraclinice.
Confirmarea diagnosticului
i luarea deciziei

Instituiile/seciile
consultative republicane
pentru copii

IMSP SCRC
Emilian Coaga, secia
Oftalmologie

Consultaia oftalmologului:
anamnesticul;
istoricul bolii;
examenul clinic i
investigaiile paraclinice;
examen ultrasonor.
Confirmarea diagnosticului i
Confirmarea diagnosticului i
luarea deciziei
luarea deciziei
Programarea pentru spitaliDIAGNOSTICUL CONFIRMAT zare
Consultaia oftalmologului:
anamnesticul;
istoricul bolii;
examenul clinic i
investigaiile paraclinice.

Pentru aprecierea etiologiei cataractei

Consultaia specialitilor: pediatru, neurolog, genetic, otorinolaringolog,
reumatolog, cardiolog, infecionist-virusolog etc.
Investigaiile clinice i paraclinice, la indicaia specialitilor (toxoplasmoz, rubeol,
herpes simplex, clamidioz, colagenoz, citomegalovirus) etc.
Pentru spitalizarea n secia Oftalmomicrochirurgie Pediatric, este obligatoriu:
analiza general a sngelui, coagulograma (trombocitele, timpul de sngerare, timpul
de coagulare, timpul de recalcificare activat, protrombina (la indicaii)), analiza
sumar a urinei, analiza maselor fecale la helmini, electrocardiograma, probele
biochimice (glicemia, ALT, AST, bilirubina i fraciile ei, creatinina), probele
reumatice, imunologice la indicaii;
frotiul din sacul conjunctival cu antibiograma;
consultaia medicului de familie, a neurologului, a pediatrului i a anesteziologului
pentru a permite intervenia chirurgical sub anestezie general, cu acordul prinilor
sau a tutorelui.

12

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea cataractei
Caseta 1. Clasificarea cataractei [22]

Cataracta congenital (ereditar i neereditar)

Cataracta traumatic
Cataracta complicat (patologic)
Cataracta secundar
Cataracta n sindroame

Caseta 2. Clasificarea cataractei congenitale [22]

Cataracta zonular (procesul de opacifiere a cristalinului este zonular).
Cataracta central i cataracta total (procesul de opacifiere a cuprins ntreaga mas a
cristalinului).
Cataracta semiresorbtiv i membranoas (prezint o membran rigid cu aspect
neregulat i cu resturi de mase cristaliniene ntrite).
Cataracta atipic (prezint un polimorfism i forme rar atestate).
Caseta 3. Clasificarea cataractei complicate (patologice)
CP de cauz general:
Cataracta tetanic n insuficiena glandelor paratiroide.
Cataracta n perturbarea metabolismului calciului.
Cataracta diabetic n perturbarea metabolismului glucidic.
Cataracta n afeciuni dermatologice sistemice.
Cataracta galactozemic.
Cataracta de prematuritate.
CP de cauz local:
Cataracta n procese supurative oculare.
Cataracta n procese inflamatorii oculare nesupurative.
Cataracta cu heterocromia irisului.
Cataracta n boli degenerative oculare genetice.
Cataracta n miopie degenerativ.
Cataracta n dezlipire de retin.
Cataracta n glaucom.
Cataracta complicat indus de corp strin intraocular (siderotic, calcozic).
Cataracta uveal:
Cataracta uveal care apare n urma procesului inflamator intrauterin i al celui postnatal.
Cataracta complicat n colagenoz.
Cataracta complicat n uveita tuberculoas.
Cataracta complicat n toxoplasmoz.

13

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

Caseta 4. Cauzele apariiei cataractei secundare

Extracia parial a capsulei anterioare.

Resturi de mase cristaliniene cu resorbie lent.
Amestecul maselor cristaliniene cu corp vitros, n urma ruperii capsulei posterioare.
Procesele oculare inflamatorii cronice.
Hemoragia n camera anterioar.
Fibroplazia i opacitatea capsulei posterioare a cristalinului.

Not: CS constituie 25-39% din complicaiile oculare postoperatorii

Caseta 5. Cataracta n sindroame

Cataracta n sindromul Conradi

Cataracta n sindromul Markezani
Cataracta n sindromul Rothmund
Cataracta n sindromul Lowe
Cataracta n sindromul Marinescu-Forston-Sjogren
Cataracta n sindromul Van der Hoeve
Cataracta n sindromul Marfan
Cataracta n distrofia Mullermann
Cataracta n boala Wilson

Tabelul 1. Clasificarea clinic a cataractei n funcie de gradul opacifierii cristalinului [22, 24]
Gradul de opacifiere a
cristalinului
Gradul I
Gradul II
Gradul III

Vizualizarea fundului de ochi

FO se vizualizarea n detalii
FO se vizualizeaz parial
FO nu se vizualizeaz

Valorile acuitii vizuale

AV 0,1-0,2
AV 0,08-0,1
AV sub 0,04

C.2.2. Factorii de risc n cataracta la copil

Caseta 6. Factorii de risc n cataracta la copil
Factorii de risc n cataracta la copil
Factorii infecioi:
Infecii virale materne: rubeola, parotita, gripa, varicela, rugeola, herpes Zoster.
Infecii bacteriene specifice: sifilis.
Infecii parazitare: toxoplazmoza la mam.
Factorii metabolici:
Galactozemia.
Diabetul zaharat.
Hipoglicemia.
Hipocalcemia.
Hipovitaminozele.
Factorii toxice:
Medicamente.
Radiaie ionizant.
Fumatul.
Alcoolul.
14

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

Incompatibilitatea maternofetal de Rh-factorul.

Factorii locali.
Inflamaii oculare intrauterine.
Persistena unor resturi embrionale ale foselor hialoidiene.
Factorii de risc n CT:
Este cea mai frecvent complicaie a plgilor penetrante oculare i a contuziilor de glob ocular.
Factorii de risc n CU:
Este rezultatul infeciilor n perioada intrauterin sau postnatal (reumatism, tuberculoz,
toxoplazmoz la mam, infecii streptococice, virale etc.)

C.2.3. Screening-ul cataractei la copil

Caseta 7. Screening-ul cataractei
Screening-ul cataractei pediatrice se va efectua tuturor copiilor la vrstele decretate: 1
lun, 3 luni, 6 luni, 1 an, 3 ani de ctre specialitii n oftalmologie (n condiii de midriaz
medicamentoas), de ctre medicii de familie (fr midriaz) prin urmtoarele teste:
Reflexul de fixare i de urmrire.
Starea i aspectul pupilei: reaciile pupilare, forma i culoarea.
Oftalmoscopia direct i indirect, atenia la reflexul de pe retin (reflex roz, suriu,
abolit).
Copiilor din grupul de risc de dezvoltare a CC, se recomand consultaia oftalmologului n
maternitate.

C.2.4.Conduita copilului cu cataract

Caseta 8. Principiile generale n conduita pacientului cu cataract
Aprecierea istoricului sarcinii i a infeciilor suportate de mam: maladiile somatice:
cardiovasculare, procesele inflamatorii cronice (colecistite, hepatite), dereglri endocrine,
maladiile tractului urogenital etc.
Confirmarea etiologiei cataractei prin:
consultaie medico-genetic;
examen virusologic (virusul citomegalic, herpes simplex tip 1 i tip 2, virusul Epstein
Barr etc.);
examen imunologic;
examen la toxoplasmoz, clamidioz i alte infecii cronice;
rubeol la mama i la copil etc.
Tratamentul i reabilitarea medico-social.

C.2.4.1. Anamneza
Caseta 9. Anamneza pacientului cu cataract pediatric
Anamneza se face prin dialog cu prinii.
Se stabilete istoricul sarcinii i infeciile suportate de mam: maladiile cardiovasculare,
procesele inflamatorii cronice (colecistite, hepatite), dereglrile endocrine, maladiile tracului
urogenital, consumul de medicamente, contactul cu boli infecioase etc.

15

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

Se precizeaz starea somatic a copilului, dezvoltarea fizic i cea psihic, apariia strabismului,
orientarea copilului n spaiu, reflexul de fixare i de urmrire.
Se apreciaz factorii declanatori n cataract (congenital, postraumatic, patologic,
secundar, n sindroame).

C.2.4.2. Examenul clinic

Caseta 10. Examenul clinic la copilul cu cataract
Examenul clinic complex include:
Consultaia specialitilor:
cardiolog;
neurolog;
hepatolog;
ORL;
anesteziolog;
fizioterapeut;
Examenul oftalmologic complex cuprinde:
Visometria fr i n midriaz.
Skiascopia.
Refractometria.
Biomicroscopia.
Oftalmoscopia direct, indirect.
Radiografia orbitei.
Gonioscopia.
Tonometria.
A/B scan (parametrii anatomici).
Calculul pseudofakului.

C.2.4.3. Investigaiile clinice i paraclinice

Caseta 11. Investigaiile n cataracta la copil
Investigaiile clinice i paraclinice obligatorii pentru aprecierea strii sntii copilului
i a riscurilor anesteziei generale:
Examenul de laborator obligatoriu i recomandabil.
Asanarea focarelor de infecie cronic.
Investigaii obligatorii:
Analiza general a sngelui.
Coagulograma (trombocitele, timpul de sngerare, timpul de coagulare a sngelui,
protrombina, fibrinogenul).
Analiza sumar a urinei.
Analiza maselor fecale la helmini.
Electrocardiograma.
Investigaii recomandabile:
Analizele biochimice (ALT, AST, bilirubina i fraciile ei, creatinina, Ca).
Glicemia.
Protrombina, fibrinogenul.
16

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

Examenul virusologic.
Examenul imunologic.
Examenul la toxoplasmoz, rubeol.
Radiografia orbitei pentru excluderea corpului strin intraocular.
Consultaia medico-genetic.
Consultaia pediatrului, cardiologului, hepatologului, ORL, stomatologului, neurologului,
etc.
Analiza bacteriologic (frotiu) din sacul conjunctival cu antibiograma.
Not: Acordul informat al prinilor pentru actul operatoriu, care include informaii despre
severitatea afeciunii, complicaiile intra- i postoperatorii care pot interveni, rezultatele
funcionale scontate; consimmntul n scris al prinilor sau al tutorelui pentru intervenie
chirurgical sub anestezie general.

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 12.Diagnosticul diferenial
Se va face cu:
Retinopatia prematurului.
Fibroplazia retrolental.
Decolarea de retin.
Uveita intrauterin.
Retinoblastomul.
Toxoplasmoza etc.
Se va efectua prin 3 metode selective:
Examenul ultrasonor A/B-scan.
Biooftalmomicroscopia cristalinului, corpului vitros.
Oftalmoscopia (direct i indirect).

C.2.4.5. Tratamentul complex n cataract

Caseta 13. Principiile generale de tratament
Tratamentul chirurgical, fr alternativ, cu respectarea conduitei preoperatorii.
Tratamentul postoperatoriu precoce:
medicamentos;
fizioterapie.
Tratamentul postoperatoriu de recuperare medico-social a pacientului:
corecia optic;
tratamentul ortoptic;
corecia strabismului secundar;
tratamentul complicaiilor tardive (cataracta secundar i glaucomul secundar).

C.2.4.5.1. Tratamentul chirurgical

Termenele de reabilitare chirurgical a CC (precoce, amnat, tardiv) sunt n funcie de gradul
opacifierii cristalinului (tabelul 1), starea somatic i vrsta copilului.

17

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

Caseta 14. Indicaii pentru tratamentul chirurgical al CC

Operaiile precoce (vrsta pn la 1 an) se indic:
n cataracta zonular cu gradul II-III de opacifiere.
n cataracta difuz, semirezorbtiv, membranoas.
n orice form de cataract nsoit de nistagmus i de strabism.
Operaiile amnate (vrsta dup 1-2 ani)se indic:
n cataracta zonular cu gradul I de opacifiere.
n cataracta central n funcie de funciile vizuale pstrate.
n cataracta atipic parial.
Caseta 15. Termenele de extragere a CT
Extracia CT:
extracia primar a CT n timpul chirurgiei primare de urgen a plgii perforante;
extracia CT primar amnat n termenele de pn la 2 luni;
extracia CT precoce n termenele de 2-6 luni (la indicaii stricte);
extracia CT tardiv n termenele de 8-12 luni, dup traumatismul suportat;
Extracia CT intumescente se face n mod urgent n urmtoarele cazuri:
lezarea major a capsulei anterioare a cristalinului, cu evadarea maselor cristaliniene n
camera anterioar;
contactul maselor cristaliniene cu endoteliul cornean;
agravarea uveitei posttraumatice cu sindrom iridocicliar marcant;
hipertensiunea ocular.
Caseta 16. Indicaiile pentru extragerea CS
Cataracta total, fr gaur optic.
Cataracta secundar semitransparent, cu scderea esenial a AV.
Cataracta secundar, cu localizare central.
Caseta 17. Contraindicaiile pentru extragerea cataractei la copil

AV mai mare de 0,2

AV zero
Subatrofia globului ocular
Decolarea de retin total
Fibroza corpului vitros, cu sindrom de traciune
Uveita traumatic recidivant, cu sindrom hipotonic

C.2.4.5.1.1. Etapa preoperatorie

Caseta 18. Conduita msurilor terapeutice preoperatorii
Diuretice: Acetozolamid 0,25-0,5 dimineaa, timp de 2-3 zile, sol. Furosemid 1% 0,5 ml
i.m. cu 30 minute nainte de operaie.
Sedative (Oxazepam 10 mg pe noapte, per os, o dat nainte de operaie; extract de Valerian
1 comprimat de 3 ori pe zi, per os).
Midriaz maxim (sol. Fenilefrin 1%, sol. Ciclopentolat 0,5-1% 2 pic. 2-3 ori/zi).
Colire antiinfecioase (sol. Tobramicin 0,3% sau sol. Levofloxacin 0,3% 2 pic. 4 ori/zi).
18

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

Aseptizarea cmpului operatoriu (sol. alcoolic de Iod 5% sau sol. Povidon iodat 7,5% sau sol.
alcoolic Verde de briliant 1% etc.).
Nota! Intraoperatoriu se recomand perfuzie cu Dexametazon 4 mg/1 ml (n cataractele uveale
i n cele congenitale complicate).

C.2.4.5.1.2. Intervenia chirurgical

Caseta 19. Etapele interveniei chirurgicale n cataracta
1. Determinarea toleranei la anestezice (proba la sol. Procain 2% i sol. Lidocain 2% etc.).
2. Premedicaia.
3. Anestezia general.
4. Extragerea cataractei (prin diverse tactici operatorii moderne):
Metoda extracapsular: aspiraia-irigaia.
Metoda fakoemulsificare.
Metoda disciziei, cu capsuloectomie.
Lasercapsulotomia, cu facoaspiraie.
Metoda lensectomiei.
Extragerea cataractei traumatice, cu reconstrucia segmentului anterior.
Laserdiscizia cataractei secundare.
5. Ieirea din anestezia general.
Caseta 20. Principiile obligatorii n extragerea cataractei

Anestezie general
Aplicarea tehnicii microchirurgicale
Extragerea extracapsular a cataractei
Efectuarea operaiei n condiii de presiune ocular micorat
Midriaz maxim preoperatorie
Efectuarea etapelor operatorii multiple, cu meninerea volumului camerei anterioare
Pstrarea capsulei posterioare

Caseta 21. Etapele operatorii obligatorii n extragerea cataractei

Incizia minim cornean (limbal).

Colorarea capsulei anterioare.
Viscoelasticele n CA.
Capsulorexesul anterior.
Aspiraia maselor cristaliniene.
Polisarea capsulei posterioare.
Implantarea PF.
nlturarea viscoelasticelor.
Refacerea CA cu aer steril sau cu soluie fiziologic.
Ermetizarea inciziei prin sutur.
Mioza postoperatorie.
Injectarea subconjunctival a antibioticelor cu glucocorticosteroizi.

Nota! Nu se practic FE la copii, n cazurile de cataract semirezorbtiv, membranoas,

microftalm, microcornea, pupila rigid, glaucom.
19

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

C.2.4.5.1.3. Etapa postoperatorie precoce

Caseta 22. Conduita msurilor terapeutice postoperatorii precoce
Regim la pat 2-3 zile.
Alimentaie uoar.
Sedative (Oxazepam 10 mg 1-2 ori/zi, per os; extract de Valerian 1 comprimat de 3 ori/zi,
per os).
Pansament steril 2-3 ori pe zi
sol. Levofloxacin 0,4% sau sol. Tobramicin 0,3%, sau sol./ung. Ciprofloxacin 0,3%, sau
sol./ung. Ofloxacin 0,3% 2 pic. x 4 ori pe zi 5 zile.
sol. Neomicin cu Polimixin i Dexametazon 2 pic. x 4 ori pe zi 5-7 zile.
sol. Tropicamid 0,5-1,0% 2 pic. sol. Pilocarpin 2-4% 2 pic. 5 zile (joc pupilar).
sol. Lincomicin 30% 0,2 ml cu sol. Dexametazon 0,4% 0,2ml 3-5 zile.
Metode fizioterapeutice electroforez (fonoforez) cu preparate enzimatice (Fibrinolizin,
Chimotripsin, Tripsin), preparate cu efect rezorbtiv (extract Aloe, sol. Iodur de potasiu
3%) prin pleoape ori bie 7-10 proceduri.
Nota! La indicaie se recomand: antibiotice peroral (Ampicilin 50-200 mg/kg/zi n 4 prize
sau Amoxicilin 20 mg/kg/zi n 3 prize etc.), antiinflamatoare nesteroidiene (Indometacin
25 mg de 2-3 ori pe zi, per os etc.), H1 antihistaminice (Cloropiramin 25 mg (1/3-1/2 din
comprimat de 2-3 ori pe zi, per os), tratament de resorbie (extract Aloe, Fibs 1 ml, i.m. etc.)
Problema implantrii PF la copii rmne actual i discutabil. Se recomand de implantat PF per
primam i per secundam n funcie de severitatea ambliopiei i de tipul cataractei (complicat/
necomplicat):
Tabelul 2. Indicaiile i contraindicaiile pentru implantarea PF
Indicaii pentru implantarea PF n
cataractele cu risc
Contraindicaii pentru implantarea PF
minim de ambliopie
Din partea organului vizual:
cataracta zonular de gradul I
cataracta total bilateral
cataracta nuclear central
cataracta zonular de gradele II-III
cataracta traumatic
microftalm
cataracta contuziv (riscul ambli fibroza corpului vitros
opiilor profunde este mai mic)
patologia fundului de ochi
nistagmul, unicul ochi
patologie sever la alt ochi (miopie forte,
glaucom)
Din partea strii somatice:
dereglarea psihicului
comportamentul neadecvat al copilului
ciroza ficatului
statut alergic
stare de imunodeficit

20

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

Caseta 23. Calculul PF

Calculul PF se face dup formul regresiv (SRC Sanders RETZ Craff): P = A-2,5L- 0,9K
P puterea PF
L axa anterioposterioar apreciat prin A scanare
K curbura corneei apreciat prin keratometrie
A constanta specific pentru diferite PF
Not: La copii, se recomand implantri de PF foldabile acrilice de tip single-piece.

C.2.4.5.2. Tratamentul de recuperare

Caseta 24. Tratamentul postoperatoriu de recuperare medico-social
Este obligatoriu:
Corecia ochiului afak.
Tratamentul pleoptic (de dezambliopizare).
n afakia bilateral, se prescriu 2 perechi de ochelari, pentru aproape i pentru distan.
n afakia monolateral, se prescriu 2 perechi de ochelari:
Pentru purtare permanent corecie suportat + 4,0D diferen dintre ochi.
Pentru tratamentul ambliopiei corecia optic optim conform refraciei cu ocluzia
ochiului congener.
De reinut! Corecia optic se verific fiecare 4 luni n primul an, apoi 1 dat per an conform
datelor refractometriei i evoluiei astigmatismului postoperatoriu.
Not! Copiilor slab-vztori (cu AV 0,02-0,2) li se recomand ochelari telescopici, lupe pentru
citit, ochelari cu magnificare, monitoare.
Caseta 25 Tratamentul pleoptic include:

Ocluzia direct la ochiul congener.

Exerciiile pentru sporirea ateniei vizuale: cu sutur, constructor, mozaic, desene, puzzle.
Localizator-corector.
Iluminarea maculei dup Avetisov, Kuppers.
Stimularea general a retinei cu filtru rou.
Laser-stimularea retinei.
Programele computerizate.

Caseta 26. Metode pleoptice moderne de tratament n ambliopiile obscurative i eficacitatea

lor:
Ocluzia cea mai veche metod de dezambliopizare (1756), folosit de sine stttor ori
combinat cu alte metode pleoptice. Eficacitatea 65%.
Tratamentul ambliopiei dup metoda Bangherter, Cuppers, Avetisov. Principiul de baz al
acestei metode const n excitarea de fovea cu un fascicul de lumin orbitor, eficacitatea ei
fiind de 15-20%.
Utilizarea Pattern-F stimulare combinat cu electrostimulare VSO-002 sau laser-stimulare.
Esena acestei metode const n prezentarea Pattern-F de pe ecranul calculatorului, la distana
35-40 cm de la ochiul bolnavului. Pacientul urmrete Pattern-ul pe orizontal, vertical,
diagonal. Eficacitatea metodei de 15-30% n funcie de gradul ambliopiei.
Tratamentul ambliopiei folosind stimuleni polistructuralicromatici, cu o eficacitate de 48%.
21

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

Tratamentul ambliopiei prin stimularea de fovea cu fascicule monocromatice. Eficacitatea la

lumina roie 16,6%, la lumina verde 40%.
Metod de iradiere folosind razele interferente laser de intensitate minor. Principiul de
aciune: la trecerea fasciculului coerent de raze laser prin ecranul de dispersie se formeaz o
imagine interferent neregulat, cu dimensiunile unor pete pe fundul de ochi, care corespunde
acuitii vizuale 0,05-1,0. Aceast imagine se percepe de ctre pacient ca o granulozitate
mobil, haotic ce provoac microoscilaii funcionale ale ochiului, fiind un excitant pentru
aparatul senzorial al sistemului optic. Eficacitatea de 50%.
Metoda autotreningului computerizat se bazeaz pe analiza computerizat a biocurenilor
analizatorului optic i pe utilizarea metodei computerizate EYE. Eficacitatea metodelor
este de circa 85%.
Aplicarea tehnicilor moderne de extragere a cataractei, operaiile precoce favorizeaz rezultatele
funcionale i cosmetice, sporete eficacitatea reabilitrii medico-sociale, reduce numrul de
complicaii postoperatorii. n pofida tehnicilor performante i efectelor optice cosmetice bune,
rezultatele funcionale las de dorit. Cauzele principale ale funciilor vizuale minime sunt: prezena
ambliopiilor mixte profunde i a malformaiilor congenitale asociate, a modificrilor retinei i ale
papilei nervului optic (nistagm, strabism, hipoplazie a retinei, atrofie a papilei nervului optic etc.).
Caseta 27. Rezultatele funcionale ateptate
Rezultatele funcionale menionate difer de la autor la autor i sunt n funcie de tactica
operatorie, vrsta copilului, starea somatic, patologia ocular asociat, severitatea ambliopiei.
Cele mai bune rezultate funcionale se atest n extragerea cataractei zonulare, centrale;
rezultatul funcional scontat n limite 0,2-0,5 se atest n 76% din cazuri (A. V. Chvatov). n
cataracta secundar: AV mai mare de 0,3 n 46-48% din cazuri; AV n limitele 0,06-0,02 n
38-40% din cazuri.
Rezultate funcionale minime se atest n cataracta monolateral, n cataracta complicat
asociat cu nistagm, strabism, hipoplazia retinei; AV nu depete limitele 0,1-0,2 n
majoritatea cazurilor.
Vederea binocular poate fi restabilit dup tratamentul pleoptic de lung durat n 18-20% din
cazuri, poziia simetric a globilor oculari poate fi obinut n 35-48% din cazuri.
Not! Chirurgul trebuie s aib n vedere factorii care pot influena reuita interveniei i
recuperarea funciilor vizuale, individualizndu-i n raport cu tipul cataractei, vrsta copilului,
uni sau bilateralitatea interesrii cristalinului, gradul opacifierii cristalinului, asocierea cu alte
malformaii oculare i malformaii ale altor organe, starea general precar a copilului, posibilitatea
interesrii perseverente a prinilor n aplicarea de durat a tratamentului postoperatoriu, care
necesit consum deosebit de energie, timp i efort din partea lor.

C.2.4.6. Complicaiile tratamentului chirurgical

Tabelul 3. Complicaiile postoperatorii precoce i tardive
Complicaiile

Msurile de tratament
Complicaii postoperatorii precoce
Hemoragie n camera
splarea CA cu ser fiziologic.
anterioar i n corpul vitros
cauterizarea buzelor plgii.
tamponarea plgii cu burete hemostatic.
22

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

Hernia corpului vitros:

Irita, iridociclita acut:

Inclavarea de iris

enzimoterapie cu Fibrinolizin 300 UN sau Prourochinaza

0,3 ml subconjunctival, parabulbar x 1 dat/zi nr. 5
keratocentez
tratamentul medicamentos sistemic:
- sol. Etamsilat 12,5% 1-2 ml, i.m., nr. 5
- sol. Gluconat de calciu 10% 5 ml, i.v., nr. 5-10
- sol. Glucoza 40% 5-10 ml cu sol. Acid ascorbic 5% - 2
ml, i.v., nr. 5-10
tratamentul medicamentos local:
- sol. Metiletilpiridinol 1% 2 pic. x 4 ori/zi
- sol. Clorur de calciu 3% 2 pic. x 4 ori/zi
- sol. Dexametazon 0,1% 2 pic. x 4 ori/zi
- sol. Etamsilat 12,5% 0,3 ml subconjunctival, parabulbar
x 1 dat/zi, nr. 5
- Fibrinolizin 300-600 UN sau Prourochinaz 0,3 ml
subconjunctival, parabulbar x 1 dat/zi, nr. 5
- Fizioterapie, la indicaii
repoziia CV
eliberarea plgii de fibrile CV
mioz
iridectomia bazal
vitrectomia anterioar
tratamentul medicamentos sistemic:
- Cefazolin 100 mg/kg/zi n 3 prize sau sol. Lincomicin
30% 30 mg/kg/zi n 3-4 prize, sau Gentamicin 6-7,5
mg/kg/zi n 3 prize.
- Diclofenac 0,025- 0,05 3 ori pe zi, per os
- Etamsilat 0,25 3 ori pe zi, per os
- Cloropiramin 0,025, sau Difenhidramin 0,025 2 ori
pe zi, per os
- Dexametazon (4 mg/1ml) n perfuzii, i.v., cte 24-32
mg cu sol. Clorur de sodiu 0,9% 100 ml, nr. 3-5 (la
indicaii stricte)
tratamentul medicamentos local:
- sol. Levofloxacin 0,5% sau sol. Gentamicin 0,3% sau
sol. Tobramicin 0,3% 2 pic. 4-6 ori/zi
- sol. Lincomicin 30% sau Vancomicin, sau
Gentamicin 0,3 ml cu sol. Dexametazon 0,2 ml
subconjunctival sau parabulbar
- Colire/unguente n combinaie: Neomicin cu Polimixin
i Dexametazon sau sol. Diclofenac 0,1% cu sol.
Gentamicin 0,3%, sau sol. Tobramicin 0,3% cu sol.
Dexametazon 0,1% 2 pic. 3-4 ori/zi.
- sol. Pilocarpin 1-4% i sol. Tropicamid 0,5-1,0% 2
pic. 1 dat/zi 5-7 zile (joc pupilar).
refacerea suturii plgii, cu repoziia irisului

23

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

Blocul pupilar

sol. Dexametazon 0,1% 2 pic. 4 ori/zi

sol. Tropicamid 0,5-1% 2 pic. 2 ori/zi
Acetozolamid 0,25-0,5 sau
sol. Furosemid 1% 0,5 ml, i.m.
Tramadol (100mg/1ml) 1-2 mg/kg pic. buvale sau
Tramadol, supozitoare 100 mg, sau
Ketorolac 100 mg
Reintervenie chirurgical:
iridectomie bazal
disprirea (ruperea) sinechiilor n aria pupilar vitrectomie
anterioar
operaii prin laser.
Resturile de mase cristaliniene sol. Diclofenac 0,1%, 2 pic. 4 ori/zi
sol. Dexametazon 0,1%, 2 pic. 4 ori/zi
sol. Tropicamid 0,5% 1%, 2 pic. 2 ori/zi
Fizioterapie cu enzime (Chimotripsin sau Fibrinolizin,
sau Prourochinaz)
Extract Aloe 1-2 ml i./m.
Acetozolamid 0,25-0,5 (la indicaie)
facoaspiraie repetat
Reaciile exsudative ca reacii tratament medicamentos local i sistemic (vezi tratamentul
la PF
pentru Resturi de mase cristaliniene).
Edemul macular
sol. Dexametazon 0,1%, 2 pic. 4 ori/zi
sol. Diclofenac 0,1%, 2 pic. 4 ori/zi
Etamsilat 0,25 3 ori pe zi, per os
sol. Dexametazon 0,4%, 0,2-0,3 ml parabulbar
sol. Glucoza 40% 5-10 ml cu sol. Acid ascorbic 5% 2
ml i.v., nr. 5-10
Cloropiramin 0,025 etc.
Filtraia plgii postoperatorii
aplicarea suturilor suplimentare
pansamentul binocular
regimul strict la pat
Edemul cornean i keratopatia sol. Glucoz 20% 2 pic. 3 ori/zi
gel Solcoseril 20% 2 pic. 3 ori/zi
gel Dexpantenol 2 pic. 3 ori/zi
sol. Metiletilpiridinol 1% 2 pic. 4 ori/zi
sol. Tocoferol acetat 10% 2 pic. 4 ori/zi
Infecia purulent intraocular Vezi tratamentul pentru Irita i iridociclita acut,
(endoftalmit)
keratocentez cu evacuarea supuraiei (la indicaie)
vitrectomie (la indicaie)
vitreopusectomie (la indicaie)
Complicaiile postoperatorii tardive
Fibroza capsulei posterioare
se trateaz prin lasercapsulodiscizie
Cataracta secundar
se trateaz prin lasercapsulodiscizie
Distrofia cornean
gel Solcoseril 20% 2 pic. 3 ori/zi
gel Dexpantenol 2 pic. 3 ori/zi
sol. Metiletilpiridinol 1% 2 pic. 4 ori/zi
sol. Tocoferol acetat 10% 2 pic. 4 ori/zi
24

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

Invazia epitelial a camerei

anterioare

Glaucomul secundar

sol. Taurin 4% 2 pic. 4 ori/zi

fizioterapie cu enzime (Chimotripsin sau Fibrinolizin,
sau Prourochinaz)
sol. Dexametazon 0,1% 2 pic. 4 ori/zi
sol. Dexametazon 0,4% 0,2-0,3 ml parabulbar sau
subconjuctival
redeschiderea plgii
chiuretarea epiteliului invadat
cauterizarea buzelor plgii
iridectomia
suturarea plgii operatorii
operaii prin laser,
operaii antiglaucomatoase,
miotice (sol. Timolol 0,25-0,5% sau sol. Betaxolol 2 pic.
2 ori/zi)
diuretice (Acetozolamid 0,25-0,5 sau
sol. Furosemid 1% 0,5 ml, i.m.

Caseta 28. Complicaiile induse de implantarea pseudofakului

Complicaii precoce:
blocaj pupilar;
atalamie;
keratit striat;
hemoragie.
Complicaii tardive:
iridociclit recidivant;
edem cornean;
opacifieri ale corpului vitros;
glaucom secundar.
Complicaii mixte:
luxaie i subluxaia PF;
iridociclit;
cataract secundar.

C.2.4.7. Supravegherea
Caseta 29. Conduita de supraveghere a copilului operat de cataract

Tratamentul medicamentos prescris de oftalmolog (vezi tabelul 3).

Prescrierea coreciei optice, pentru aproape i distan.
Prescrierea lentilelor de contact.
Efectuarea tratamentului pleoptic n condiii de ambulatoriu i n cabinete de protecie a
vederii.
Depistarea complicaiilor postoperatorii precoce i tardive i tratamentul lor (vezi tabelul 3).
Eliberarea de la educaia fizic i de la competiiile sportive timp de 1 an.
Vaccinarea se va efectua dup 3 luni postoperatoriu.
Grupul de sntate II.
25

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

Caseta 30. Algoritmul de supraveghere

n prima lun n fiecare 2 sptmni.

n urmtoarele 3 luni 1 dat n lun.
Pn la 1 an 1 dat n 2 luni.
n urmtorii 3 ani 2 ori pe an.
Dup 3 ani 1 dat n an.

Se monitorizeaz urmtorii indicatori:

starea globului ocular;
sindromul iritativ al globului ocular;
acuitatea vizual;
forma i aspectul pupilei;
presiunea intraocular;
fundul de ochi.
Nota! Copiii cu cataract, afakie i cu artifakie se in sub supraveghere permanent la
oftalmolog i la medicul de familie.

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU

RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

D.1. Instituiile de
asisten medical
primar

Personal:
medic de familie;
asistent a medicului de familie;
medic de laborator i laborant cu studii medii.
Aparate, utilaj:
oftalmoscop;
tabele pentru testarea acuitii vizuale;
laborator clinic standard pentru determinare de: analiz
general a sngelui, analiz sumar a urinei i analiz a
maselor fecale la helmini.
Medicamente:
sol. Levofloxacin 0,4%;
sol. Ciprofloxacin 0,3%;
sol. Tobramicin 0,3%;
sol. Gentamicin 0,3%;
sol. Dexametazon 0,1%;
sol. Neomicin cu Polimexin cu Dexametazon 0,1%;
ung. Neomicin cu Polimexin cu Dexametazon sau ung.
Tobramicin 1% cu Dexametazon 0,1%;
ung. Hidrocortison 0,5%;
sol. Diclofenac 0,1%;
sol. Tropicamid 0,5-1%;
sol. Pilocarpin 1-2%;
sol. Tetracain 0,5-1% sau sol. Proparacain* 0,4%.

Not: *preparatul nu este nregistrat n RM

26

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

Personal:
oftalmolog;
asistent medical;
medic de laborator i laborant cu studii medii;
imagist;
ali specialiti.
Aparate, utilaj:
tabele ori proiector pentru determinarea AV;
oftalmoscop direct i indirect;
lampa cu fant;
laborator clinic standard pentru determinare de: analiz
general a sngelui, analiz sumar a urinei i analiz a
maselor fecale la helmini etc.
cabinet de diagnostic funcional.
Medicamente:
D.2. Instituiile/
sol. Lincomicin 30% 2 ml;
seciile de asisten
Cefazolin 1,0 flacon;
medical specializat de Indometacin 0,025, comprimate;
Cloropiramin 0,025 comprimate;
ambulatoriu
sol. Levofloxacin 0,4%;
sol. Ciprofloxacin 0,3%;
sol. Tobramicin 0,3%;
sol. Gentamicin 0,3%;
sol. Ofloxacin 0,3%;
sol. Dexametazon 0,1%;
sol. Neomicin cu Polimexin cu Dexametazon 0,1%;
ung. Neomicin cu Polimexin cu Dexametazon sau ung.
Tobramicin 1% cu Dexametazon 0,1%;
ung. Hidrocortizon 0,5%;
sol. Diclofenac 0,1%;
sol. Tropicamid 0,5-1%;
sol. Pilocarpin 1-2%;
sol. Tetracain 0,5-1% sau sol. Proparacain* 0,4%;
Chimotripsin sau Fibrinolizin sau Prourochinaz (pulbere).

Not: *preparatul nu este nregistrat n RM

27

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

Personal:
oftalmolog;
asistent medical;
asistent n sala de operaii;
radiolog;
anesteziolog;
medic de laborator i laborant cu studii medii;
fizioterapeut;
imagist;
ali specialiti.
Aparate, utilaj:
tabele ori proiector pentru determinarea AV;
oftalmoscop direct i indirect;
lamp cu fant;
microscop chirurgical;
set cu microinstrumentariu;
A/B scan;
fakoemulsificator;
vitreotom;
YAG laser;
suturi (8,0-10-0);
ace atraumatice (3/8);
D.3. Instituiile de
viscoelastice;
asisten medical
pseudofak monoptic (Acrisof);
spitaliceasc: secia
laborator clinic standard cabinet de diagnostic funcional.
Oftalmologie, SCR Copii Medicamente:
Emilian Coaga
Vancomicin, fiole;
sol. Lincomicin 30% 2 ml;
Cefazolin 1,0 flacon;
Indometacin 0,025, comprimate;
Cloropiramin 0,025 comprimate;
sol. Levofloxacin 0,4%;
sol. Ciprofloxacin 0,3%;
sol. Tobramicin 0,3%;
ung. Tobramicin 0,3%;
ung. Ofloxacin 0,3%;
sol. Gentamicin 0,3%;
sol. Dexametazon 0,1%;
sol. Neomicin cu Polimexin cu Dexametazon 0,1%;
ung. Neomicin cu Polimexin cu Dexametazon sau ung.
Tobramicin 1% cu Dexametazon 0,1%;
sol. Diclofenac 0,1%;
sol. Tropicamid 0,5-1%;
sol. Pilocarpin 1-2%;
Acetilholin 20 mg, fiole;
sol. Tetracain 0,5-1% sau sol. Proparacain* 0,4%;
Chimotripsin sau Fibrinolizin, sau Prourochinaz
(pulbere).
28

3.

2.

Numrul de nou-nscui din grupul

de risc de dezvoltare a cataractei,
consultai de ctre oftalmolog n
maternitate, pe parcursul ultimului
an x 100
Numrul de copii cu diferite forme
de cataracte, care au fost operai, pe
parcursul ultimului an x 100
Numrul de copii cu diferite forme
de cataract, crora li s-a aplicat
tratamentul pleoptic, pe parcursul
ultimului an

Numrul total de copii cu diferite forme

de cataracte de pe lista medicului de familie, pe parcursul ultimului
Numrul total de copii cu diferite forme
de cataract de pe lista medicului de familie i oftalmologului, pe parcursul ultimului an

Numrul total de copii nou-nscui din

grupul de risc de dezvoltare a cataractei
de pe lista medicului de familie, pe parcursul ultimului an

A reduce numrul de copii 4.1. Ponderea copiilor cu sta- Numrul de copii cu statut de copil Numrul total de copii cu cataract de pe
cu handicap vizual, cauzat de tut de copil invalid, cauzat de invalid, cauzat de cataract, pe par- lista medicului de familie, pe parcursul
cataract
cataract, pe parcursul unui an cursul ultimului an
ultimului an

Metoda de calcul a indicatorului

Numrtor
Numitor
Numrul de copii, crora li s-a efec- Numrul total de copii cu vrsta de la 3
tuat screening-ul cataractei la vrsta ani 6 luni de pe lista medicului de famide 1, 3, 6, de la12 luni i la 3 ani, pe lie, pe parcursul ultimului an
parcursul ultimului an x 100

4.

Indicatorul

A optimiza depistarea preco- 1.1. Ponderea copiilor, crora

ce a copiilor cu opacifieri ale li s-a efectuat screening-ul cacristalinului
taractei la vrsta de 1, 3, 6, 12
luni i 3 ani, pe parcursul unui
an
1.2. Ponderea nou-nscuilor
din grupul de risc de dezvoltare a cataractei, consultai de
ctre oftalmolog n maternitate, pe parcursul unui an
A accelera termenele de re- 2.1. Ponderea copiilor cu difeabilitare chirurgical a cata- rite forme de cataract, operai
ractei, prin operare precoce pe parcursul unui an
A cuprinde n tratamentul de 3.1. Ponderea copiilor cu difedezambliopizare (pleoptic) rite forme de cataract, crora
un numr mai mare de copii li s-a aplicat tratamentul pleopoperai de cataract
tic, pe parcursul unui an

Scopul

1.

Nr.

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

29

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

ANEXE
Anexa 1. Informaie pentru copiii cu cataract i pentru prinii lor
Reabilitarea copiilor cu cataract include un complex de msuri de diagnosticare precoce,
chirurgie oportun, corecie optim n dinamic, tratament adecvat medicamentos, pre- i
postoperatoriu, de asemenea, i tratamentul complicaiilor postoperatorii.
Toate acestea n final determin rezultatele recuperrii medico-sociale a copilului cu cataract.
O importan deosebit o are att profilaxia infeciilor intrauterine, evitarea factorilor nocivi
n primii ani de via a copilului: factori traumatici, factori metabolici, toxici, actinici etc., evidena,
reabilitarea copiilor cu patologia cristalinului, ct i includerea msurilor curative de profilaxie i
de igien.
Prinii trebuie s fie informai:
Cataracta se supune interveniei chirurgicale prin diverse tehnici operatorii moderne.
Termenele optime pentru extragerea cataractei congenitale primul an de via a
copilului.
Extragerea cataractei traumatice se face n primele 6-12 luni dup traumatism.
Extragerea cataractei intumescente n mod urgent.
Extragerea cataractei uveale complicate se poate efectua numai n perioada de
remisiune i necesit tratament etiologic specific pre- i postoperatoriu.
Este obligatorie examinarea n dinamic i dispensarizarea copiilor operai de cataract n
scopul evitrii complicaiilor postoperatorii.
Se recomand un tratament de dezambliopizare de lung durat (ocluzia, stimularea retinei)
cu scopul ameliorrii funciilor vizuale, tratamentul de educare a vederii binoculare, corecia
strabismului etc.
n perioada postoperatorie este necesar de respectat urmtoarele reguli:
purtarea pansamentului steril;
purtarea permanent a ochelarilor prescrii de medic;
pzirea ochiul operat de ap;
nu frecai ochiul operat;
putei face baie dup ce pansamentul va fi luat de pe ochi;
folosii numai prosoape i erveele curate;
nu lovii i nu zguduii capul;
nu ridicai greuti;
nu practicai niciun fel de sport;
eliberarea de la educaia fizic;
evitai televizorul i computerul.
Prinii vor atrage atenia la:
- starea globului ocular;
- sindromul iritativ (lacrimare, fotofobie);
- acuitatea vizual la ochiul operat;
- forma, aspectul i culoarea pupilei.

30

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

Apelai urgent la oftalmolog n cazurile n care:

- persist dureri n ochiul operat;
- ochiul este rou, lcrimos;
- scade sau dispare brusc vederea;
- apare edemul i nroirea pleoapelor;
- avei senzaie de scnteieri, luminie n ochiul operat.
Se recomand respectarea strict a algoritmului de supraveghere a copilului operat de cataract:
n prima lun n fiecare 2 sptmni.
n urmtoarele 3 luni 1 dat n lun.
Pn la 1 an 1 dat n 2 luni.
n urmtorii 3 ani 2 ori pe an;
Dup 3 ani 1 dat n an.
Copiii cu cataract cu/sau fr cristalin artificial se in sub supraveghere permanent la oftalmolog
i medicul de familie.
n concluzie:
1. Cataracta la copil este una dintre cele mai frecvente cauze ale cecitii i ale ambliopiei.
2. Copilul cu cataract, afakie i cu artifakie este slab-vztor i adesea necesit statut de
copil invalid i colarizare n instituii specializate corecionale.
3. Cecitatea i ambliopia la copilul cu cataract pot fi evitate prin aplicarea precoce a
sistemului complex de msuri de diagnosticare, curative i de reabilitare medico-social.

31

Protocol clinic naional Cataracta la copil, Chiinu 2008

BIBLIOGRAFIA
1. Basti S., Rarushaukar U., Gupta S. Resuls a propectiv evoluation of three methods of manage-

ment of pediatric cataracts. Ophthalmology. 1996;103:713-720.

2. Cakmak S. S., Caca I., Unlu M. K., Cakmak A., Olmez G., Sakalar Y. B. Surgical technique and

postoperative complications in congenital cataract surgery. Med. Sci. Monit., 2006;1:31-35.

3. Cataract in child 2.
4. Cernea P., Vladuiu C. Tratat de oftalmologie. Bucureti, 1997, p. 971.
5. Ceyhan D., Schnall B. M., Breckenridge A., Fontanarosa J., Lehman S. S., Calhoun J. C. Risk
factors for amblyopia in congenital anterior lens opacities. J. AAPOS. 2005 Dec; 9(6):537-41.
6. Constantinescu T., Schmidt L., Watson R., Hess R. F. A residual deficit for global motion processing after acuity recovery in deprivation amblyopia. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2005;
46(8):3008-12.
7. Cusnir V., Slepova O., Cruglova T., Dumbrava V., Cunir R., Vovc E. The role of HBV infection in development of cataracts in children and adults. Oftalmologia. 2004; 4:318-322.
8. Dharmaraj S., Azar N. Controversies of implanting intraocular lenses in infancy. Int. Ophthalmol. Clin., 2005 Fall; 45(4):61-81.
9. Forbes B. J., Guo S. Update on the surgical management of pediatric cataracts. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus., 2006 May-Jun; 43(3):143-51.
10. Foster A., Gilbert C. Epidemiology of visual impairment in childhood. Practical pediatric ophthalmology. 2nd ed. Cambridge; 1996.
11. Ivanov Gh. Cataracta pediatric. Diagnostic, tratament, reabilitare. tez de doctor n medicin.
2005, p. 105.
12. Khvatova A. V., Arestova N. N., Egian E. S. Combined laser instrumental extraction of congenital cataracts in children Vestn Oftalmol. 2005 Jul-Aug; 121(4):17-21.
13. Kugelberg M., Kugelberg U., Bobrova N., Tronina S., Zetterstrom C. Implantation of singlepiece foldable acrylic IOLs in small children in the Ukraine. Acta. Ophthalmol. Scand., 2006;
84(3):380-3.
14. Lambert S. R. Treatment of congenital cataract. Br. J. Ophthalmol., 2004 Jul; 88(7): 905-910.
15. Long V., Chen S. Surgical interventions for bilateral congenital cataract. Cochrane Database
Syst. Rev., 2001; (3):CD003171.
16. Merula R. V., Fernandes L. C. Infantile cataract: the importance of early treatment and diagnosis. Arq. Bras. Oftalmol., 2005 May-Jun; 68(3): 299-305.
17. Petric I., Lacmanovic Loncar V. Surgical technique and postoperative complications in pediatric
cataract surgery: retrospective analysis of 21 cases. Croat. Med. J., 2004 Jun; 45(3): 287-91.
18. Taylor D. Pediatric Ophthalmology. London, 1997.
19. Vasavada A. R., Nihalani B. R. Pediatric cataract surgery. Curr. Opin. Ophthalmol., 2006;
17(1): 54-61.
20. Wilson M. E. Jr. The challenge of pediatric cataract surgery. J. AAPOS. 2000 Oct; 4(5): 323.
21. Zetterstrom C., Lundvall A., Kugelberg M. Cataracts in children. Cataract. Refract. Surg.,
2005 Apr; 31(4): 824-40.
22. . ., . ., . . .
, 1987, 493 .
23. . ., . .
- .
, , 2000, 82-86.
24. . . , 1982, 200 .
http://health.indiamart.com/eye-care/cataract.html

32