MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

MALFORMAIA LUXANT A OLDULUI

Protocol clinic naional

Chiinu 2009

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 05.06.2009, proces verbal nr. 2. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 185 din 19.06.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Malformaia luxant a oldului Elaborat de colectivul de autori: Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Ala Nemerenco Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Raisa Ciobanu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare Asociaia Curativ-Sanatorial i de Recuperare IMSP Policlinica

Petru Moroz Argentina Sandrosean Sergiu Danilov Elena Maximenco

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2009. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 4 PREFA...................................................................................................................................................................... 4 A. PARTEA INTRODUCTIV................................................................................................................................... 4 A.1. Diagnosticul....................................................................................................................................................... 4 A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 4 A.3. Utilizatori........................................................................................................................................................... 4 A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 5 A.5. Data elaborrii protocolului............................................................................................................................... 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri................................................................................................................................... 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului... 5 A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................... 6 A.9. Informaia epidemiologic................................................................................................................................. 7 B. PARTEA GENERAL............................................................................................................................................ 8 B.1. Nive de asisten medical primar................................................................................................................... 8 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (ortoped-pediatru, chirurg-pediatru). ..................... 9 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc........................................................................................................ 11 C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT..................................................................................................................... 13 C.1.1. Algoritmul de conduit a pacientului cu ML. ............................................................................................. 13 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR................................................... 14 C.2.1.Clasificarea ML............................................................................................................................................ 14 C.2.2. Etiologia ML............................................................................................................................................... 14 C.2.3. Factorii de risc............................................................................................................................................... 14 C.2.4. Screening-ul................................................................................................................................................... 15 C.2.5. Conduita pacientului cu ML. ....................................................................................................................... 16 C.2.5.1. Anamneza. ............................................................................................................................................. 16 C.2.5.2. Manifestrile clinice.............................................................................................................................. 17 C.2.5.3. Investigaiile paraclinice....................................................................................................................... 19 C.2.5.4. Diagnosticul difereniat......................................................................................................................... 19 C.2.5.5. Criteriile de spitalizare. ........................................................................................................................ 20 C.2.5.6. Tratamentul. .......................................................................................................................................... 20 C.2.5.6.1. Tratamentul conservativ. ................................................................................................................ 20 C.2.5.6.2. Tratamentul chirurgical.................................................................................................................. 20 C.2.5.6.2.1. Indicaiile pentru tratament chirurgical................................................................................ 20 C.2.5.6.2.2. Conduita preoperatorie. ........................................................................................................ 21 C.2.5.6.2.3. Intervenia chirurgical......................................................................................................... 21 C.2.5.6.2.4. Etapa postoperatorie............................................................................................................. 21 C.2.5.7. Supravegherea pacienilor.................................................................................................................... 22 C.2.6. Complicaiile................................................................................................................................................. 22 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL...................................................................................................................... 23 D.1. Instituiile de AMP........................................................................................................................................... 23 D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice ambulatorii............................................................................... 23 D.3. Seciile de traumatologie i ortopedie pediatric ale spitalelor municipale, republicane.............................. 24 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................... 25 ANEXE........................................................................................................................................................................ 27 Anexa 1. Ghidul pacientului cu malformaie luxant congenital a oldului........................................................ 27 BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................... 29

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AMP USMF MS RM ECG USG ML ICOSM i C i.v. i.m. Asistena medical primar Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Ministerul Sntii a Republicii Moldova Electrocardiograma Ultrasonografia Malformaia luxant a oldului Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului intravenos intramuscular

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Ortopedie, Traumatologie, Chirurgie i Anesteziologie Pediatric a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, ai Clinicii de Ortopedie i Traumatologie Pediatric a Centrului Naional tiinifico-Practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind malformaia luxant a oldului la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Malformaia luxant a oldului.

Exemple de diagnostic clinic: 1. Malformaie luxant congenital a oldului. Displazie coxofemural, gradul I bilateral. 2. Malformaie luxant congenital a oldului. Displazie coxofemural, gradul II, pe stnga i gradul I, pe dreapta. 3. Malformaie luxant congenital a oldului. Displazie coxofemural, gradul II, pe stnga i gradul III, pe dreapta. Luxaie congenital de old, pe dreapta, capul femural la nivelul aripei iliace.

A.2. Codul bolii (CIM 10): Q65.0- Q65.6 A.3. Utilizatori:

Oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistentele medicale de familie). Centrele de sntate (medici de familie). Centrele medicilor de familie (medici de familie).

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

Instituiile/seciile consultative (chirurgi-pediatri, ortopezi-traumatologi pediatri). Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, chirurgi-pediatri, ortopezitraumatologi pediatri). Maternitile din toate instituiile medicale din republic (specialiti neonatologi, ortopezi-traumatologi pediatri). Seciile/paturi de chirurgie (pediatric), secii de ortopedie i traumatologie, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale; municipale (chirurgi-pediatri, ortopezitraumatologi pediatri, reanimatologi). Seciile de ortopedie i traumatologie pediatric, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor republicane (ortopezi-traumatologi pediatri, reanimatologi). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. A majora numrul de copii din primul an de via, crora li s-a efectuat screening-ul ML. 2. A ameliora diagnosticul precoce (pn la 3 luni) de ML etapa prespitaliceasc. 3. A spori calitatea examinrii i a tratamentului acordat pacienilor cu malformaie luxant de old, etapa prespitaliceasc. 4. A spori calitatea examinrii i a tratamentului pacienilor cu malformaie luxant de old, etapa spitaliceasc. 5. A contribui la reducerea numrului de pacienii supui tratamentului chirurgical. 6. A ameliora supravegherea pacienilor cu ML, etapa ambulatorie.

A.5. Data elaborrii protocolului: ianuarie 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: ianuarie 2011 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut Dr. Petru Moroz, doctor habilitat n ef Clinica Ortopedie i Traumatologie Pediatric, medicin, profesor universitar ef catedr Ortopedie, Traumatologie, Chirurgie i Anesteziologie Pediatric a USMF Nicolae Testemianu Dr. Argentina Sandrosean, confereniar universitar, catedra Chirurgie Pediatric a doctor n medicin, confereniar USMF Nicolae Testemianu universitar Dr. Sergiu Danilov asistent universitar, catedra Ortopedie, Traumatologie, Chirurgie i Anesteziologie Pediatric a USMF Nicolae Testemianu Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

Protocolul a fost discutat i aprobat

Denumirea Catedra Ortopedie, Traumatologie, Chirurgie i Anesteziologie Pediatric a USMF Nicolae Testemianu Societatea de Ortopedie Pediatric din Moldova Asociaia Traumatologilor Ortopezi din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Asociaia Chirurgilor Pediatri din RM Comisia tiinifico-Metodic de Profil Ortopedie i traumatologie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS RM Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura

A.8. Definiiile folosite n document

Malformaia luxant a oldului: afeciune care cuprinde un larg spectru de anomalii ale componentelor osoase, cartilaginoase, ct i a esuturilor moi, evolund de la simpla instabilitate cu laxitate capsuloligamentar pn la o complet deplasare a capului femural n afara cavitii cotiloide anormal dezvoltat. Displazie coxofemural: insuficien de dezvoltare sau o dezvoltare patologic antrennd defecte ale capsulei, extremitii proximale a femurului i a cotilului. Copii persoane cu vrsta egal sau mai mic ca 18 ani. Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

A.9. Informaia epidemiologic

Displazia oldului are o frecven de 2%-5% cu tendin spre cretere. Patologia dat este absent sau cazuistic n unele ri din Africa, Asia, America de Sud i foarte frecvent nregistrat n Europa: Frana, Italia, Germania etc. [1, 6, 15]. Cercetrile noastre au permis aprecierea luxaiei de old n peste 16% din displaziile oldului. Trebuie de menionat, c displazia oldului nu ntotdeauna este un proces dinamic cu trecere n gradul III. Sunt cazuri cnd displazia de gradul I rmne constant, analogic poate avea loc i n cazuri de displazie de gradul II. Sexul feminin este afectat cu preponderen versus cel masculin, oldul din stnga este mai frecvent interesat dect cel din dreapta. Atunci cnd localizarea este bilateral, oldul din stnga prezint leziuni sau defecte mai avansate. Afeciunea este mai frecvent la primul nou-nscut i la cei nscui n prezentaie pelvin. Principiul de baz n diagnosticul clinic al malformaiei luxante a oldului este diagnosticarea patologiei la nou-nscut, ncepnd cu prima examinare n maternitate. Cercetarea minuioas, atenia deosebit se vor acorda semnelor clinice precoce, aprecierea i interpretarea lor corect n majoritatea cazurilor permite constatarea diagnosticului adecvat n perioada cea mai timpurie. Numai diagnosticarea precoce la nou-nscut i tratamentul funcional adecvat i la timp efectuat duc la cele mai bune rezultate. Apariia semnelor clinice tardive, deci i diagnosticul tardiv, nu pot fi apreciate ca indici calitativi n ortopedia pediatric. Din acest motiv inem s semnificm noiunea de oldul cu risc, care trebuie bine neleas; reprezint acel old care, la natere, este aparent normal, dar care asociaz nite factori care fac posibil existena malformaiei luxante a oldului. Asocierea a 2 din totalul de 16 factori de risc multiplic de 4 ori riscul existenei malformaiei luxante.

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu:

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia antenatal

Informarea gravidelor despre ducerea unui mod de via sntos, evitarea folosirei substanelor medicamentoase (excepie, necesitatea major), excluderea noxelor profesionale, evitarea situaiilor stresante i a contactului cu bolnavii contagioi. Recomandabil:

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

2. Screening-ul C.2.4

Cuplurile care i doresc copii se vor consulta n Centrele de Planificare a Familiei, cu scopul aprecierii anamnezei eredocolaterale. Screening-ul copiilor pentru excluderea patologiei Obligatoriu: ortopedice, diagnosticarea precoce a ML i a altor Aprecierea semnelor de suspecie a ML la prima anomalii ortopedice, aplicarea tratamentului la timp. vizit: Limitarea abduciei n articulaia de old. Semnul de pocnitur n old. Asimetria pliurilor cutanate ale coapselor. Recomandarea consultaiei la ortopedul-pediatru sau la chirurgul-pediatru, cu specializare n ortopedie, a tuturor copiilor la vrsta de 1 i de 3 luni (caseta 5).

3. Diagnosticul

C.2.5.1-C.2.5.3 3.1. Diagnosticul preliminar al malformaiei de old

Examenul clinic local permite suspectarea malformaiei luxante a oldului.

Obligatoriu: Anamneza (caseta 7). Suspectarea patologiei oldului n baza datelor obiective:

III Limitarea abduciei n articulaia de old. Semnul de pocnitur n old. Asimetria pliurilor cutanate ale coapselor. 3.2. Indicarea consultaiei or- Managementul adecvat al supravegherii copilului de pn Obligatoriu: topedului (conform standar- la 1 an. Tuturor copiilor li se recomand consultaia delor de dezvoltare a copilului ortopedului-traumatolog. < 1 an) sau a spitalizrii Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 12). Pregtirea copiilor cu ML pentru spitalizare planic, la indicaia ortopedului-pediatru sau a chirurgului-pediatru (tabelul 1).

II

C.2.5.5

4. Supravegherea 4.1. Supravegherea tratamen- Se va petrece n colaborare cu ortopedul-pediatru sau cu Obligatoriu: tului indicat de ortoped chirurgul-pediatru, cu specializare n ortopedie. Recomandri prinilor referitor nfatul copilului pe larg. C.2.5.7 Fiziokinetoterapie. Vitaminoterapie (la necesitate). Consultaia ortopedului-traumatolog pediatru conform schemei individuale de supraveghere, elaborate de ctre ortopedul-pediatru (caseta 20).

Descriere (msuri) I 1. Screening-ul C.2.4

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (ortoped-pediatru, chirurg-pediatru)

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Screening-ul copiilor pentru ML va permite aplicarea Obligatoriu: tratamentului conservativ precoce. Examinarea obligatorie a nou-nscutului de ctre ortopedul-traumatolog pediatru sau de ctre chirurgul-pediatru, cu specializare n ortopedia pediatric, n prima zi de via.

10

II

2. Diagnosticul

III Consultaia tuturor copiilor la vrsta de 1 i 3 luni de ctre ortopedul-pediatru sau de ctre chirurgulpediatru, cu specializare n ortopedie. Efectuarea USG oldului la copii, la vrsta de 6 sptmni (dup posibiliti). Efectuarea radiografiei oldului la copiii, cu factori de risc i la cei suspeci la ML, ncepnd cu vrsta de 3 luni i pe parcurs, cu consultaia ortopeduluipediatru, o dat n 3 luni (caseta 5).

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

C.2.5.1-C.2.5.4 2.1. Stabilirea diagnosticului Diagnosticul se va stabili n baza manifestrilor clinice i Obligatoriu: preventiv semnelor radiologice i ultrasonografice [7]. Anamneza (caseta 7). Examenul clinic i ortopedic special (casetele 8-11). Examenul ultrasonografic pn la vrsta de 3 luni. Examenul radiologic dup vrsta de 3 luni. Recomandabil: Consultaia altor specialiti, la necesitate. Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 12).

2.2. Determinarea tacticii de tratament: ambulatoriu versus staionar

C.2.5.5 3. Tratamentul 3.1. Tratament conservativ C.2.5.6.1

Tratamentul conservativ iniiat precoce permite: 1) profilaxia progresrii gradului de displazie i crearea condiiilor de facilitare a reducerii luxaiei congenitale de old [1, 8, 11].

Obligatoriu: Cureluele Pawlik, pernua Freika, atela Volkov. Atela de abducie (Wilenskii, simpl etc). Fiziokinetoterapie. Ghipsare dup Lange. Tratament simptomatic (caseta 13).

I 4. Supravegherea C.2.5.7 Obligatoriu: Elaborarea schemei individual de supraveghere. Consultaiile repetate conform schemei individuale de supraveghere (caseta 20).

II Se va face n colaborare cu medicul de familie.

III

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea Criteriile de spitalizare

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Motive (repere) II

Pai (modaliti i condiii de realizare) III

C.2.5.5

2. Diagnosticul Obligatoriu: 2.1. Confirmarea diagnosticu- Persistena luxaiei de old. lui preventiv Grad sever de displazie coxofemural sau insuficien Anamneza (caseta 7). acetabular. Examenul obiectiv, general i local (casetele 8-11). C.2.5.1-C.2.5.4 Examenul de laborator i instrumental (tabelul 1). Diagnosticul diferenial (tabelul 2). Evaluarea riscului complicaiilor (caseta 21). 3. Tratamentul 3.1.Tratament conservativ n Pregtirea jonciunii coxofemurale pentru restabilirea Obligatoriu: caz de displazie coxofemural corelaiilor biomecanice. Tratament conservativ funcional staionar de gradele IIIII Crearea condiiilor pentru dezvoltarea acetabulului i (caseta 13). centrarea capului femural. C.2.5.6.1

Pacienii cu malformaie luxant congenital de old se vor spitaliza n secia de ortopedie pediatric a IMSP ICOSMiC (caseta 11).

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

11

12

I II 3.2. Tratament chirurgical n Restabilirea fizic a raporturilor anatomice ale articulaiei caz de displazie coxofemural coxofemurale pentru o biomecanic adecvat [2, 3, 5, 9, de gradele III i II, cu un grad 15]. sever de insuficien acetabular C.2.5.6.2 Obligatoriu: Evaluarea indicaiilor pentru tratamentul chirurgical (caseta 14). Tratamentul chirurgical: Conduita preoperatorie (caseta 15). Intervenia chirurgical (caseta 16). Conduita postoperatorie (casetele 17, 18).

III

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

4. Externarea, niveluri specializat de ambulatoriu i primar

Externarea pacientului se recomand dup normalizarea Obligatoriu: strii generale i locale. Evaluarea criteriilor de externare (caseta 19). Eliberarea extrasului cu indicaii pentru ortopedulpediatru din secia consultativ i pentru medicul de familie care va include: Diagnosticul precizat desfurat. Rezultatele investigaiilor efectuate. Tratamentul efectuat. Recomandrile explicite pentru pacient cu specificarea respectrii regimului ortopedic. Recomandrile pentru ortopedul-pediatru i pentru medicul de familie.

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT

C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul conduit pacientului cu malformaia malformaia luxant aa oldului C.1.1. Algoritmul dede conduit aapacientului luxant oldului
Examinarea ortopedic primar

Alte malformaii ale aparatului locomotor

Malformaia luxant congenital de old

Alte patologii

Displazia coxoemural, gradul I

Displazia coxoemural, gradul II

Displazia coxofemural, gradul III

Ultrasonografia pn la vrsta de 3 luni Dup 3 luni radiografia obligatorie a oldului

nfatul pe larg Gimnastic curativ Masaj al regiunii fesiere

Control la ortoped, la 6 luni

nfatul pe larg Gimnastic curativ Masaj al regiunii fesiere Cureluele Pawlik Pernua Freika Atela Volkov

Gimnastic curativ Masaj al regiunii fesiere Cureluele Pawlik Pernua Freika Atela Volkov

Radiografia la vrsta de 6 luni

Radiografia la vrsta de 6 luni

Atela Wilenskii Imobilizare dup Lange

Atela Wilenskii Imobilizare dup Lange nfatul pe larg Gimnastic curativ Masaj al regiunii fesiere

Tratamentul conservativ staionar traciune cutanat 2 sptmni Reducere nchis a luxaiei, ap. ghipsat coxofemural

Schimbarea periodic a poziiei n aparate ghipsate

Controlul la ortoped, peste fiecare 3 luni

Radiografia la vrsta de 9 luni Tratamentul chirurgical

Eviden pentru tot parcursul creterii

13

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1.Clasificarea ML

Caseta 1. Clasificarea radiologic Displazie coxofemural, gradul I preluxaie, displazie uoar, old subluxabil Displazie coxofemural, gradul II subluxaie, displazie moderat, old luxabil Displazie coxofemural, gradul III luxaie, displazie exagerat, old luxat Caseta 2. Clasificarea gradului de luxare Capul femural lateralizat i cranializat, aflndu-se la nivelul sprncenii acetabulare Capul femural lateralizat i cranializat, aflndu-se mai sus de nivelul sprncenii acetabulare Capul femural lateralizat i cranializat, aflndu-se la nivelul osului iliac (luxaie iliac)

C.2.2. Etiologia ML
Caseta 3. Etiologia ML Este o anomalie congenital polietiologic nedeterminat. Displazia oldului are o frecven de 2%-5%, cu o tendin de cretere. Patologia dat este absent sau cazuistic n unele ri din Africa, Asia, America de Sud i foarte frecvent nregistrat n Europa: Frana, Italia, Germania etc. Cercetrile noastre au permis aprecierea luxaiei de old n peste 16% din displazii ale oldului. Trebuie de menionat, c displazia de dezvoltare a oldului nu ntotdeauna este un proces dinamic, cu trecere n gradul III. Sunt cazuri cnd displazia de gradul I rmne constant, analogic poate avea loc i n cazuri de displazie de gradul II. Sexul feminin este afectat cu preponderen, oldul stng este mai des vizat dect cel drept. Atunci cnd localizarea este bilateral, oldul stng prezint leziunile cele mai avansate. Afeciunea este mai frecvent la primul nou-nscut i la cei nscui n prezentare pelvin.

C.2.3. Factorii de risc

Caseta 4. Factorii de risc n dezvoltarea ML
14

Antecedente familiale de malformaie luxant a oldului Prezentare pelvin Natere, prin cezarian indicat, dat fiind prezentarea pelvin a ftului Oligohidramnios generat de o malformaie renal a ftului sau de o ruptur prematur a membranelor Hipertensiune arterial matern Retenie de cretere intrauterin Primiparitate i/sau gemilaritate Greutate mare la natere Picior strmb congenital Torticolis Limitare a abduciei n articulaiile de old Tulburare de tonus muscular prin hiper- sau prin hipotonie unilaterale Sex feminin Zon geografic sau etnia Existen a oricrei alte malformaii

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

C.2.4. Screening-ul
Caseta 5. Screening-ul Examinarea obligatorie a nou-nscutului de ctre traumatologul-ortoped pediatru sau de ctre chirurgul-pediatru, cu specializare n ortopedia pediatric, n prima zi de via. Aprecierea semnelor de suspecie a ML de ctre medicul de familie, la prima vizit. Consultaia de ctre ortopedul-pediatru sau de ctre chirurgul-pediatru, cu specializare n ortopedie, a tuturor copiilor la vrsta de 1 i 3 luni. Efectuarea USG oldului la copii la vrsta de 6 sptmni (dup posibiliti). Efectuarea radiografiei oldului la copii cu factori de risc i la cei suspeci la ML, ncepnd cu vrsta de 3 luni i pe parcurs, nsoit de consultaia ortopedului-pediatru o dat n 3 luni. Se recomand i utilizarea urmtorului model: RECOMANDRI MAJORE Criteriile de corespundere a Colegiului American de Radiologie / ACR Appropriateness Criteria Diagnosticul: Malformaia luxant a oldului (ML) Varianta 1: Pacientul, vrsta < 4 luni, semne fizice pozitive (manevrele Ortolani sau Barlow). Examenul radiologic Proceduri USG, oldul bilateral Gradul de corespundere 8 Comentariu Se va efectua examenul ultrasonografic al oldului nu mai devreme de atingerea vrstei de 2 luni de la natere

Radiografia, oldul 3 bilateral, inciden AP Scala criteriului de corespundere 123456789 1 = corespundere minor; 9 = corespundere major

Varianta 2: Pacientul, vrsta < 4 luni, semne fizice echivoce, dubioase. Examenul radiologic Proceduri USG, oldul bilateral Gradul de corespundere 8 Comentariu Se va efectua examenul ultrasonografic al oldului nu mai devreme de atingerea vrstei de 2 luni de la natere

Radiografia, oldul 2 bilateral, inciden AP Scala criteriului de corespundere 123456789 1 = corespundere minor; 9 = corespundere major

15

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

Varianta 3: Pacientul, vrsta < 4 luni, prezentare pelvin la natere sau antecedente familiale Examenul radiologic Proceduri USG, oldul bilateral Gradul de corespundere 5 Comentariu Se va efectua examenul ultrasonografic al oldului nu mai devreme de atingerea vrstei de 2 luni de la natere

Radiografia, oldul 2 bilateral, inciden AP Scala criteriului de corespundere 123456789 1 = corespundere minor; 9 = corespundere major

Varianta 4: Pacientul n vrst de 4 luni i mai mult. Suspectare clinic pentru ML (limitarea Examenul radiologic Gradul de Proceduri corespundere Comentariu USG, oldul bilateral 8 Radiografia, oldul 3 bilateral, inciden AP Scala criteriului de corespundere 123456789 1 = corespundere minor; 9 = corespundere major Varianta 5: Suspectare clinic pentru luxaie teratogen Examenul radiologic Gradul de Proceduri corespundere Comentariu USG, oldul bilateral 8 Radiografia, oldul 5 bilateral, inciden AP Scala criteriului de corespundere 123456789 1 = corespundere minor; 9 = corespundere major

C.2.5. Conduita pacientului cu ML

Caseta 6. Principiile de baz a conduitei pacientului cu ML Depistarea precoce Evidena semnelor obiective Evidena semnelor clinice subiective

C.2.5.1. Anamneza
Caseta 7. Date anamnestice Include colectarea informaiei despre antecedente familiare, depistarea grupului de risc (caseta 5) Interogarea privitor evoluia strii generale a copilului i dezvoltarea lui fizic Constatarea existenei unor posibile semne clinice locale deja apreciate de mam ca unele abateri de la norm
16

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

C.2.5.2. Manifestrile clinice

Caseta 8. Simptome generale Retenia dezvoltrii fizice ntrzierea mersului Caseta 9. Simptome locale Semne clinice locale Semne de scurtare a membrului inferior 1. Inegalitatea de nlime a pliurilor fesiere. 2. Semnul Ombredanne (este numit i semnul Betman, Galeazzi) vizualizeaz scurtimea de femur dup nivelul genunchilor din poztiia de flexie a coapselor n old la 90 i genunchii n flexiune complet tlpile fiind plasate pe mas maleol lng maleol. 3. Semnul Peter Bade asimetria pliurilor pe partea median a coapsei (pliurile adductorilor, inghinal i suprapatelar). La copiii sntoi aceste pliuri sunt simetrice, la unul i acelai nivel, de lungime i adncime egal. n caz de patologie displazic de old, numrul de pliuri se majoreaz, pliurile devin asimetrice dup nivel, lungime i adncime. Examinarea copilului se efectueaz n decubit dorsal, cu membrele inferioare n extensiune. Aprecierea este foarte simpl, nu necesit manevre suplimentare, poate fi observat de personalul medical i de prini. 4. Semnul lui Savariaud (Galeazzi) aprecierea diferenei de lungime a membrelor inferioare ridicnd copilul din decubit dorsal. 5. Semnul Lance la fetie, se determin oblicitatea fantei vulvare ctre partea bolnav. 6. Semnul Schwarz distana ntre spina iliac anterosuperioar i marele trohanter este mai mic din partea bolnav. 7. Semnul Charier distana dintre crista iliac i marele trohanter este mai mic din partea bolnav. Semne de laxitate capsular: 1. Semnul pistonului lui Dupuytren alunecarea n sus a trohanterului uneori nsoit de o senzaie de rezort n timpul mpingerii de jos n sus a membrului inferior, a doua mn fiind plasat pe trohanterul mare. 2. Semnul lui Gourdon rotaia intern a coapsei este mai ampl comparativ cu norma (n norm, amplitudinea fiind de 90 pe cnd la un old luxat amplitudinea poate ajunge la 100) 3. Semnul lui Lance exagerarea rotaiei externe a coapsei, amplitudinea normal fiind de 90. 4. Semnul lui Pravaz exagerarea flexiunii. 5. Semnul lui Nove-Josserand exagerarea adduciei coapsei pe partea bolnav. 1. 2. 3. 4. 5. Alte semne Semnul lui Zaepin (Ioachimstahl) limitarea abduciei coapsei de partea oldului afectat. n norm la nou-nscut abducia coapselor flectate la 90 are loc pn la nivelul planului orizontal (mesei de examinare). ntrzierea mersului la copii la vrsta de un an. Mers de ra sau cltinat la copilul de peste un an cnd a nceput deja a merge. Mers cioptat. Semnul lui Trendelenburg cnd n ortostatizm copilul se sprijin pe membrul inferior bolnav, se constat bascularea bazinului spre partea opus pentru a se echilibra i nclinarea trunchiului i coborrea fesierelor de partea bolnav.
17

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

1. 2. 3.

4. 1.

Semne de ascensiune a marelui trohanter Depirea trohanterului mare a liniei Roser-Nelaton. Linia Schomacker ce unete vrful trohanterului mare cu spina iliac anteriorsuperioar prelungit trece pe sub umbilic. n norm, ea traverseaz abdomenul de asupra umbilicului. Triunghiul femural al lui Bryan-Ogston care n plan sagital e format unindu-se printr-o linie vrful trohanterului mare cu spina iliac anterior superior ulterior din punctul de pe spina iliac anterior superior se duce o linie spre posterior perpendicular pe planul frontal, iar de pe vrful trohanterului mare se prelungete o linie cranian perpendicular pe planul orizontal se obine un triunghi n norm fiind isoscel. n cazul existenei luxaiei latura femural a triunghiului este scurtata, iar triunghiul chiar inversat. Linia bitrohanteric a lui Mathieu-Peter pierde paralelismul cu cea bispinoas. Manevre de diagnosticare a ML Semnul cardinal n aprecierea luxaiei oldului este semnul de pocnitur, de reducere i de luxaie (semnul Putti-Ortolani-Marx-Von Rosen-Gerdy-Hilgenreiner). Semnul se determin din aceeai poziie a copilului i analogic instalarea minilor medicului. Treptat i blnd se efectueaz abducia membrelor inferioare n flexiune la old i la genunchi. La un moment dat se aude o pocnitur i se simte acest clic, cnd capul femural se plaseaz n cotil i abducia devine majorat. La micarea inversat, de adducie, se apreciaz din nou semnul de pocnitur, care corespunde deplasrii capului femurului din cotil. Unii autori descriu semnul Ortolani prin provocarea reducerii capului femurului cu ajutorul degetului situat pe trohanter i apsnd spre anterior i median, pe cnd membrul inferior opus este meninut cu alt mn n poziie fiziologic a nou-nscutului (flexiune i abducie la old). n aa apreciere manevra Ortolani este o manevr de provocare a luxaiei. Testul Barlow este tot un test de provocare a luxaiei. Poziia copilului i plasarea minilor sunt analogice ca i la manevra Ortolani. n testul Barlow se identific dou momente. n primul moment se efectueaz provocarea luxaiei prin mpingerea cu policele a femurului proximal spre lateral, totodat, apsnd cu palma pe genunchi pentru a mpinge capul femural spre posterior. n acest moment se produce clicul de ieire a capului femural din cotil. n al doilea moment se efectueaz micri analogice ca la manevra Ortolani. Testul Palmen este tot un test de provocare a luxaiei. Se efectueaz micare de rotaie intern concomitent cu mpingerea spre posterior, coapsa fiind n adducie. Testul Tomas obiectiveaz dispariia contracturii fiziologice n flexiune a oldului i a genunchiului n caz de old luxat.

2.

3. 4.

Caseta 10. Particularitile clinice i de evoluie la nou-nscut Hipertonus muscular Limitarea abduciei Poziie vicioas a membrului Scurtime relativ a membrului inferior (negativ n patologie bilateral) Caseta 11. Particularitile clinice i de evoluie la copii de vrst mai mare Hipertonus muscular Limitarea abduciei Scurtime relativ a membrului inferior (negativ n patologie bilateral) Poziie vicioas a membrului Rotaia extern a membrelor inferioare ntrzierea mersului Mers balansat (de ra)
18

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

C.2.5.3. Investigaiile paraclinice

Tabelul 1. Investigaiile paraclinice n malformaia luxant a oldului Investigaiile paraclinice Semnele sugestive pentru malformaia luxant a oldului Aprecierea gradului de maturitate a oldului dup Graff (conform clasificrii) Creterea oblicitii acetabulare Decentrarea capului femural, lateralizare, cranializare, dislocare Nivelul acordrii asistenei medicale Nivel Nivel Nivel AMP consultativ staionar O O

Ecografia oldului Radiografia oldului

Analiza sumar a urinei (pregtirea preoperatorie) Analiza general a sngelui (pregtirea preoperatorie) Analiza biochimic a sngelui (proteina general, bilirubina, probele hepatice, P, Ca, Na) Grupul sangvinic i Rh-factorul ECG (pregtirea preoperatorie) Not: O obligatoriu; R recomandabil.

O O

O O R

O O O O O

O O

C.2.5.4. Diagnosticul diferenial

Tabelul 2. Diagnosticul diferenial al ML Criteriile Anamneza Simptome Ecografia oldului Malformaia luxant a oldului Limitarea abduciei Inegalitatea nensemnat a membrelor Diverse grade de imaturitate a oldului, structural formaiunile fiind normale ns dizlocate Creterea oblicitii acetabulare Decentrarea capului femural, lateralizare, cranializare, dislocare Luxaie teratologic de old Limitarea micrilor old rigid Poziie vicioas stabil Diformitatea articulaiei cu un caracter dismorfic Creterea oblicitii acetabulare Decentrarea capului femural, lateralizare, cranializare, dislocare old dismorfic rigid asociat Maladia Aitken Limitarea micrilor Scurtime exagerat Divers grad de subdezvoltare a capului femural, uneori absena lui, semne similare a luxaiei de old Creterea oblicitii acetabulare Decentrarea capului femural, lateralizare, cranializare, dislocare, grad divers de subdezvoltare a capului femural, pn la nite formaiuni rudimentare, scurtimea femurului

Radiografia oldului

19

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

C.2.5.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 12. Criteriile de spitalizare a copiilor cu ML Luxaia, subluxaia i preluxaia cu grad major de displazie acetabular la vrsta mai mare de 6 luni; luxaia la vrsta mai mare de 3 luni Luxaia, subluxaia i preluxaia cu grad major de displazie acetabular persistent dup tratamentul conservativ Coxa valga displazic i dup tratamentul conservativ n aparate ghipsate a ML old displazic, cu un grad major de antetorsiune a colului femural

C.2.5.6. Tratamentul C.2.5.6.1. Tratamentul conservativ

Caseta 13. Tratamentul conservativ complex n ML De la natere pn la vrsta de 3 luni gimnastic curativ (micri de abducie i rotatorii n olduri): masaj al regiunii fesiere; nfatul pe larg, cureluele Pawlik. De la vrsta de 3 luni pn la vrsta de 6 luni: gimnastic curativ (micri de abducie i rotatorii n olduri); masaj al regiunii fesiere; nfatul pe larg, cureluele Pawlik; atele de abducie Wilenskii etc.; vitaminoterapie. De la vrsta de 6 luni este indicat tratamentul conservativ staionar: Traciune cutanat dup Sommerville timp de 2 sptmni. Reducere nchis sub anestezie general. Aparat ghipsat coxofemural n poziii speciale (Loren I) schimbat n Loren II peste 1,5 luni ulterior, la necesitate Lange.

C.2.5.6.2. Tratamentul chirurgical C.2.5.6.2.1. Indicaiile pentru tratamentul chirurgical

Caseta 14. Indicaii pentru tratamentul chirurgical n ML Displazia coxofemural, gradele III i II, persistent dup vrsta de 1 an Insuficiena sever acetabular Persistena luxaiei i a subluxaiei dup tratamentul conservativ Coxa valga displazic, cu sau fr antetorsiune

20

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

C.2.5.6.2.2. Conduita preoperatorie

Caseta 15. Conduita preoperatorie Organizarea corect a regimului general, care ar asigura un nivel funcional adecvat, dar nu suprancrcat al articulaiei coxofemurale. Alimentarea raional cu scop de a micora rata complicaiilor postoperatorii i pentru o recuperare mai adecvat. Msurile ndreptate la meninerea nivelului normal al pasajului intestinal i a aeraiei pulmonare, pentru toat perioada pre- i postoperatorie, ct i pentru ntreaga perioad a aflrii bolnavului n poziie orizontal.

C.2.5.6.2.3. Intervenia chirurgical

Caseta 16. Metodele interveniei chirurgicale la pacienii cu malformaie luxant a oldului 1. Osteotomia subtrohanteric de corecie, corectarea tuturor componentelor: lichidarea valgusului, antetorsiunea i centrarea capului femural. Plastie supraacetabular (Dega, Pemberton) 2. Osteotomia Salter, Chiari 3. Osteotomia intertrohanteric de corecie (Moroz, Pawels)

C.2.5.6.2.4. Etapa postoperatorie

Caseta 17. Conduita postoperatorie Regim alimentar. Examen obiectiv zilnic. Preparate antibacteriene: Antibiotice: Cefalosporine, generaiile I-IV: Cefazolin 50-100 mg/ kg n 3 prize, per os, sau Cefalexin 25-50 mg/kg n 3 prize, per os, sau Cefuroxim 50-100 mg/kg/24 de ore, i.m., sau Cefotaxim 70-100 mg/kg n 2 prize, i.m., sau Cefepim 50 mg/ kg/24 de ore, i.v., 2 prize etc., n medie 7-10 zile. n caz de complicaii inflamatorii se va aprecia sensibilitatea germenilor la antibiotice, sau Lincosamide: Lincomicin 20 mg/kg n 2-3 prize, i.m., sau Peniciline semisintetice + Acid clavulanic 250 mg (5 ml) n 2 prize, per os, n medie 7 zile. Preparate antimicotice: Fluconazol etc. Preparate antipiretice: Paracetamol doza maxim 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 ore 2-3 zile. Sol. Solcoseril, soluie pentru injecii 2 ml, i.m., 15 zile. Preparate antioxidante sol. Acid ascorbic 5% sau 10% 50-100 mg pe zi 10 zile; Tocoferol 50 mg 1 lun; sol. Citohrom C 0,25 % 20-30 mg 1-2 ori pe zi 10 zile. Preparate antihistaminice: Cloropiramin 0,025 o dat pe zi, per os, sau sol. Cloropiramin 2% 1 ml o dat pe zi, i.m., sau Clemastin 1 mg de 2 ori pe zi, per os, sau Clemastin 2 mg 2 ml o dat pe zi, i.m. 3-5 zile. Tratament local (pansamente cu soluii antiseptice (sol. Iod, Alcool etilic etc.), soluie hiperton i sol. Nitrofural 1:5000 i folosirea unguentelor ce conin antiinflamatoare (ung. Diclofenac) i anticoagulante (ung. Heparin) pentru diminuarea edemului posttraumatic i al celui postoperatoriu) 2-3 sesiuni pn la cicatrizarea plgii i extragerea firelor chirurgicale. Vitaminoterapie (Retinol, Tiamin, Riboflavin, Piridoxin, Cianocobalamin) 10 zile.

21

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

Caseta 18. Terapie intensiv postoperatorie (la indicaii, n cazuri severe) Dextran 40 Sol. Plasm nativ Sol. Clorur de natriu 0,9% Sol. Glucoz 5-10% Sol. Metamizol 50% Sol. Etamsilat 12.5% Sol. Acid ascorbic 5% 100-200 ml, i.v. 100-200 ml, i.v. 5-10 mg/kg/24 de ore, i.v. 5-10 mg/kg/24 de ore, i.v. 0,1 ml la 1 an de via, i.m. 2 ml, i.v. 1-2 ml, i.v.

Caseta 19. Criterii de externare Normalizarea strii generale Lipsa febrei Lipsa complicaiilor postoperatorii

C.2.5.7. Supravegherea pacienilor

Caseta 20. Supravegherea pacienilor cu ML Controlul ortopedului peste 1,5 luni. Evidena medicului de familie, conform planului individual elaborat de ctre ortopedul pediatru. Respectarea regimului ortopedic cel puin 6 luni dup operaie. Radiografia obligatorie naintea extragerii fixatoarelor n cazul pacienilor operai. Kinetoterapia continu de sine stttoare la domiciliu pn la recuperarea complet a micrilor. La necesitate, oldul opus se va opera dup extragerea fixatoarelor i dup restabilirea micrilor articulaiei coxofemurle deja operate. Radiografiile de control peste 6 luni i peste 1 an dup corecia chirurgical, la necesitate; controlul radiologic mai frecvent va fi bine argumentat de ctre specialist. Tratamentul de recuperare anual, inclusiv sanatorial. Bolnavii operai obligatoriu vor respecta regimul fizic special pentru ntreaga perioad de cretere i chiar pentru restul vieii. Riscul de apariie a artrozei coxofemurale e cu mult mai mare dect la persoanele sntoase, dar cu mult mai mic dect la persoanele neoperate, la care a fost indicat tratamentul chirurgical.

C.2.6. Complicaiile
Caseta 21. Complicaiile ML Dezvoltarea unei neoarticulaie (n cazuri nediagnostificate la timp) Luxaia de old n caz de o displazie medie i uoar unde tratamentul a fost neglijat Osteonecroza aseptic Coxartroza

22

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

Personal: Medic de familie. Asistent a medicului de familie. Laborant cu studii medii. Aparate, utilaj:

D.1. Instituiile de Mas pentru examinare a copiilor. asisten medical Cabinet radiologic. Aparat de ultrasonografie. primar
Medicamente: Sol. Solcoseril, solutie pentru injecii. Compr. Pentoxifilin. Preparate antihistaminice: Cloropiramin. Vitaminoterapie: Tiamin, Piritoxin, Aevit, Acid ascorbic, Acid folic. Personal: Ortopedtraumatolog pediatru. Asistent medical. Medic de laborator. Aparate, utilaj: Mas pentru examinare a copiilor. Cabinet radiologic, ultrasonografie. Laborator clinic. Medicamente: Sol. Solcoseril, solutie pentru injecii. Compr. Pentoxifillin. Preparate antihistaminice: Cloropiramin. Vitaminoterapie: Tiamin, Piritoxin, Aevit, Acid ascorbic, Acid folic.

D.2. Seciile i instituiile consultativdiagnostice ambulatorii

23

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

Personal: Ortopedultraumatolog pediatru. Pediatru. Chirurg. Ortoped-pediatru. Neurolog. Anesteziolog. Asistent a medicului ortopedtraumatolog. Asistent a pediatrului. Asistent a neurologului. Asistent a anesteziologului. Medic de laborator. Medicamente: Sol. Solcoseril, solutie pentru injecii. Compr. Pentoxifilin. Preparate antihistaminice: Cloropiramin. Preparate antioxidante: Acid ascorbic, Tocoferol, sol. Citohrom C. Vitaminoterapie: Tiamin, Piritoxin, Aevit, Acid ascorbic Preparate antibacteriene: Antibiotice: Cefalosporine, generaiile I-IV: Cefazolin, Cefalexin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim. Lincosamide: Lincomicin. Peniciline semisintetice + Acid clavulanic. Preparate antimicotice: Fluconazol etc. Preparate antipiretice: Paracetamol. Perioada postoperatorie, n cazuri severe: Dextran, Plasm nativ, sol. Clorur de sodiu 0,9%, sol. Glucoz 5-10%, sol. Metamizol 50%, sol. Etamsilat 12,5%.

D.3. Seciile de traumatologie i ortopedie pediatric ale spitalelor municipale, republicane

Not: *preparatul nu este nregistrat n RM

24

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Indicatorul

Nr.

Scopul

1.

2.

A majora numrul de copii din pri- 1.1. Ponderea nou-nscuilor care mul an de via, crora li s-a efec- au fost consultai de ctre medituat screening-ul ML cul specialist (ortoped-pediatru) n maternitate, pe parcursul unui an 1.2. Ponderea copiilor din primul an de via, cu factori de risc n dezvoltarea ML, crora li s-a efectuat screening-ul conform recomandrilor din protocolul clinic naional Malformaia luxant a oldului, pe parcursul unui an A ameliora diagnosticul precoce 2.1. Ponderea copiilor diagnos(pn la 3 luni) de ML, etapa pre- ticai precoce (pn la 3 luni) cu spitaliceasc ML la etapa prespitaliceasc, pe parcursul unui an

3.

A spori calitatea examinrii i a tratamentului acordat pacienilor cu malformaie luxant de old, etapa prespitaliceasc

4.

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

3.1.Ponderea copiilor cu ML, examinai i tratai la etapa prespitaliceasc, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Malformaia luxant a oldului, pe parcursul unui an A spori calitatea examinrii i a 4.1. Ponderea copiilor cu ML tratamentului pacienilor cu mal- examinai i tratai, conform reformaie luxant de old, etapa comandrilor din protocolul clispitaliceasc nic naional Malformaia luxant a oldului, n staionar, pe parcursul unui an

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de nou-nscui care au Numrul total de nou-nscui, pe fost consultai de ctre medicul parcursul ultimului an specialist (ortoped-pediatru) n maternitate, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de copii din primul an de Numrul total de copii din privia, cu factori de risc n dezvol- mul an de via, cu factori de risc tarea ML, crora li s-a efectuat n dezvoltarea ML, care se afl screening-ul conform recomand- sub supravegherea medicului de rilor din protocolul clinic naional familie i a medicului specialist Malformaia luxant a oldului, pe (ortoped-pediatru), pe parcursul parcursul ultimului an x 100 ultimului an Numrul de copii diagnosticai Numrul total de copii cu ML, precoce (pn la 3 luni) cu ML la care se afl sub supravegherea etapa prespitaliceasc, pe parcursul medicului de familie i a medicuultimului an x 100 lui specialist (ortoped-pediatru) pe parcursul ultimului an Numrul de copii cu ML, exa- Numrul total de copii cu ML, minai i tratai la etapa prespita- care se afl sub supravegherea liceasc, conform recomandrilor medicului de familie i medicudin protocolul clinic naional Mal- lui specialist (ortoped-pediatru), formaia luxant a oldului, pe par- pe parcursul ultimului cursul ultimului an x 100 Numrul de copii cu ML exami- Numrul total de copii cu ML nai i tratai, conform recomand- internai n staionar, pe parcurrilor din protocolul clinic naional sul ultimului an Malformaia luxant a oldului, n staionar, pe parcursul ultimului an x 100

25

26

Nr.

Scopul

Indicatorul

5.

A contribui la reducerea numru- 5.1. Ponderea copiilor cu ML, lui de pacienii supui tratamentu- supui tratamentului chirurgical, lui chirurgical pe parcursul unui an

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

6.

A ameliora supravegherea pacien- 6.1. Ponderea copiilor cu ML, ilor cu ML, etapa ambulatorie supravegheai de ctre medicul de familie i medicul specialist (ortoped-pediatru), conform recomandrilor din protocolul clinic naional Malformaia luxant a oldului, pe parcursul unui an

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de copii cu ML, supui Numrul total de copii cu ML, tratamentului chirurgical, pe par- care se afl sub supravegherea cursul ultimului an x 100 medicului de familie i medicului specialist (ortoped-pediatru), pe parcursul ultimului an Numrul de copii cu ML, supra- Numrul total de copii cu ML, vegheai de ctre medicul de fami- care se afl sub supravegherea lie i medicul specialist (ortoped- medicului de familie i medicupediatru), conform recomandrilor lui specialist (ortoped-pediatru), din protocolul clinic naional Mal- pe parcursul ultimului an formaia luxant a oldului, pe parcursul ultimului an x 100

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

ANEXE Anexa 1. Ghidul pacientului cu malformaie luxant congenital a oldului

Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul copiilor cu malformaie luxant congenital a oldului n cadrul Serviciului de Sntate din Republica Moldova i este destinat pacienilor cu ML, dar i familiilor acestora, prinilor i tuturor celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre aceast maladie. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de profilaxie, de ngrijire i de tratament al malformaiei luxante congenitale a oldului. Ghidul nu ofer prezentarea n detalii a maladia, analizele i tratamentul necesar. Despre acestea v vor informa medicul de familie. Malformaia luxant a oldului este o afeciune care cuprinde un larg spectru de anomalii mergnd de la simpla instabilitate cu laxitate capsuloligamentar pn la o complet deplasare a capului femural n afara cavitii cotiloide anormal dezvoltat. Semnele clinice: Exist o sumedenie de semne clinice pe care specialistul le observ, pentru a aprecia diagnosticul precoce de malformaie luxant a oldului, ns este de menionat faptul c aceast malformaie este cea mai ascuns i cu sechele severe, dac la timp nu-i depistat. Aa c nainte de enumra unele dintre ele rugm sa atragei atenia la cele mai importante: Limitarea abduciei coapselor (desfacerea picioruelor nu este simetric sau insuficient); la nou-nscut picioruele se desfac pn la planul orizontal a msuei de nfat. Plici masive asimetrice pe partea median a coapsei. Scurtimea unui membru (ATENIE: n caz de afeciune bilateral inegalitate nu este). Limitare de micri n old hipertonus muscular. ntrzierea mersului! (Pn aici nu-i de dorit de ajuns). n caz de apariie a acestor simptome este necesar consultaia medicului de familie care v va direciona la ortoped pentru depistarea semnelor obiective ale malformaiei luxante congenitale a oldului, multiple i diverse. Stabilirea precis a diagnosticului se va efectua de ctre ortopedulpediatru din secia consultativ care, cu atenie, va analiza semnele obiective ale malformaiei luxante congenitale a oldului. Pentru patologia congenital a articulaiei oldului la copil sunt descrise multe semne clinice, cu ajutorul crora se poate aprecia prezena displaziei de old. Diagnosticul displaziei de old necesit apreciere n maternitate. Nou-nscutul trebuie s fie examinat de obstetrician, neonatolog, ortoped, chirurg i de neurolog. Se folosesc urmtoarele semne clinice care deseori sunt greu de apreciat chiar de ortoped. Unul dintre cele mai simple i elementare semne de apreciere este asimetria pliurilor pe partea median a coapsei (semnul Bade) pliurile adductorilor, inghinal i suprapatelar. La copiii sntoi aceste pliuri sunt simetrice, la unul i acelai nivel, de o lungime i de o adncime egal. n caz de patologie displazic de old, numrul de pliuri se majoreaz, pliurile devin asimetrice dup nivel, lungime i dup adncime. Examinarea copilului se efectueaz n decubit dorsal, cu membrele inferioare n extensiune. Aprecierea este foarte simpl, nu necesit manevre suplimentare, poate fi observat de personalul medical i de prini. Acest semn este un semn de alarm. Copilul necesit control la ortopedul-pediatru. Semnul de limitare a abduciei n articulaia oldului (semnul Ioachimstahl) n majoritatea cazurilor poate fi unicul semn pozitiv n displazia de old.

27

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

Semnul se apreciaz n modul urmtor. Copilul este plasat n decubit dorsal cu membrele n flexiune la genunchi i la old sub < 90. Ambele palme ale examinatorului sunt situate pe articulaiile genunchilor. Treptat, fr for se efectueaz abducia n articulaia oldurilor. La nounscuii sntoi abducia este posibil pn la planul orizontal sau 90. Limitarea abduciei are o importan deosebit n ansamblu cu alte semne patologice pozitive. Rotaia extern a membrelor inferioare (semnul Lance) este un indice ndeosebi semnificativ n patologia unilateral, care deseori atrage atenia prinilor. Semnul cardinal n aprecierea luxaiei oldului este semnul de pocnitur, de reducere i de luxaie (semnul Putti-Ortolani-Marx-Von Rosen-Gerdy-Hilgenreiner). Semnul se determin din aceeai poziie a copilului i, analogic, se instaleaz minile medicului. Treptat i blnd se efectueaz abducia membrelor inferioare n flexiune la old i la genunchi. La un moment dat se aude o pocnitur i se simte acest clic, cnd capul femural se plaseaz n cotil i abducia devine majorat. La micarea inversat, de adducie, se apreciaz din nou semnul de pocnitur, care corespunde deplasrii capului femurului din cotil. Unii autori descriu semnul Ortolani prin provocarea reducerii capului femurului cu ajutorul degetului situat pe trohanter i apsnd spre anterior i median, pe cnd membrul inferior opus este meninut cu o alt mn n poziie fiziologic a nou-nscutului (flexiune i abducie la old). n aa apreciere manevra Ortolani este o manevr de provocare a luxaiei. Testul Barlow este tot un test de provocare a luxaiei. Poziia copilului i instalarea minilor medicului sunt analogice ca i n manevra Ortolani. n testul Barlow se identific dou momente. n primul moment se efectueaz provocarea luxaiei prin mpingerea cu policele a femurului proximal spre lateral, totodat, apsnd cu palma pe genunchi pentru a mpinge capul femural spre posterior. n acest moment se produce clicul de ieire a capului femural din cotil. n al doilea moment se efectueaz micri analogice ca la manevra Ortolani. Testul Palmen este tot un test de provocare a luxaiei. Se efectueaz micare de rotaie intern concomitent cu mpingerea spre posterior, coapsa fiind n adducie. Testul Tomas obiectiveaz dispariia contracturii fiziologice n flexiune a oldului i a genunchiului n caz de old luxat. Semnul Ombredanne (este numit i semnul Betman, Galeazzi) vizualizeaz scurtimea de femur dup nivelul genunchilor din poziia de flexiune a oldurilor i a genunchilor. Semnul Gourdon rotaia intern a coapsei este mai ampl, n comparaie cu norma. Semnul Ciaklin proeminena zonei trohanterului se determin prin traversarea ambelor palme pe prile laterale ale corpului spre distal pn la regiunea medie a coapsei. Tratamentul malformaiei luxante congenitale a oldului depinde de gradul de dezvoltare a ultimei, dar pn la o anumit vrst se trateaz conservativ fiind atestate rezultate bune. Tratamentul e de lung durat, necesit o disciplin dur i o strict respectare a prescripiilor i a regimului recomandat de specialist n ortopedia pediatric. n cazul insuccesului tratamentului conservativ i n cazuri severe sau uoare, dar tardive, este indicat tratamentul chirurgical. Dispenserizarea copiilor ce sufer de malformaie luxant a oldului sau care au suportat o intervenie chirurgical n patologia dat se efectueaz de ortopedul-pediatru. De dou sau (dac tratamentul a fost chirurgical) de 4 ori per an se recomand consultaia specialistului i, la necesitate, se efectueaz argumentat radiografia oldurilor. Respectai regimul tratamentului prescris, recomandrile medicului i regimul de control. Este necesar de efectuat tratamentul de recuperare, inclusiv sanatorial. Toate aceste msuri sunt ndreptate spre nsntoirea copilului dvs. i previn dezvoltarea de complicaiilor severe.

28

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

BIBLIOGRAFIE
1. Barlow T. G. Early diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip, J. Bone Joint Surg., 44B: 292: 1962. 2. Chun Shih., Po-Cheng Lee., Wen-E Yang., Zhon Liau Lee. A Modified Periacetabular Osteotomy with Use of the Transtrochanteric Exposure. The Journal of Bone & Joint Surgery, Vol. 85-A, Number 2, 2003, p. 244-250. 3. Ching-Jen Wang., Chien- Fu Jeff Lin. Periacetabular Osteotomy Through a Modified Oliier Transtrochanteric Approach for Tratment of Painful Dysplastic Hips. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2002,Vol. 84-A, Number 9, 2002, p. 244-250. 4. Franc di Fazio., Won Yong Chon., Eduardo A., Salvati., Philip D. Wilson Longterm results of total hip artroplasty with a cemented custom designed swan-neck femoral component for congenital dislocation of severe dysplasia. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2002, Vol. 84-A, Number 2, 2002, p. 204-207. 5. Francois D., Lalonde Steven L., Frick Dennis R. Wenger. Surgical correction of residual hip dysplasia in two pediatric age-groups. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2002, Vol. 84-A, Number 7, 2002, p. 1148-1156. 6. Goea D. Patologia ortopedic a oldului la copil. Iai, 2005. 7. Graf R: Sonographie der Sauglinshufte Bucherei des Orthopaden, Stuttgart, 1985, Ferdinand Enke Verlag. 8. Grill F., Bensahel H., Canadell J. et al. The Pavlik harness in the treatment of congenital dislocating hip: report on a multicenter study of the European Paediatric Orthopaedic Society, J. Pediatr. Orthop., 8:1:1988. 9. Grudziak J. S., Ward W. T. Dega osteotomy for the treatment of congenital dysplasia of the hip, J. Bone Joint Surg., 83A: 845: 2001. 10. Inoue T., Naito M., Nomiyama H: Treatment of developmental dysplasia of the hip with the Pavlik harness: factors for predicting unsuccessful reduction, J. Pediatr. Orthop., B 10: 186: 2001. 11. Lerman J. A., Emans J. B., Millis M. B. et al. Early failure of Pavlik harness treatment for developmental hip dysplasia: clinical and ultrasound predictors, J. Pediatr. Orthop., 21: 348: 2001. 12. Michael S., Dietrich H., Martin Radespier-Troger., Rocco P. P. Treatment of the Dysplastic Acetabulum with Wagner Spherical Osteotomy. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2003, p. 808-814. 13. Stuart L.,Weinstein Scott J., Mubarak Dennis R. Wenger. Developmental hip dysplasia and dislocation. The Journal of Bone & Joint Surgery, Vol. 85-A, Number 10, 2003, p. 20242035. 14. Thomas I. H., Dunin A. J., Cole W. G. et al. Avascular necrosis after open reduction for congenital dislocation of the hip: analysis of causative factors and natural history, J. Pediatr. Orthop., 9: 525: 1989. 15. Taschjiceans PEDIATRIC ORTHOPEDICS IV Edition, 2008. 16. Screening for developmental dysplasia of the hip: recommendation statement1. 17. ACR Appropriateness Criteria developmental dysplasia of the hip.2

1 2

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=8397&nbr=004705&string=hip#s25 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=8601&nbr=004788&string=hip

29

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

30

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

31

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

32