PCN-059 Pielonefrita Acuta La Adult PDF

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
PIELONEFRITA ACUT
LA ADULT
Protocol clinic naional
Chiinu 2009
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din 05.06.2009, proces verbal nr. 2.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 173 din 19.06.2009
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Pielonefrita acut la adult
Elaborat de colectivul de autori:
Adrian Tnase Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Mihai Popov Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Petru Cepoida IMSP Spitalul Clinic Republican
Elena Maximenco Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului
pentru Buna Guvernare
Recenzeni oficiali:
Alin Axenti IMSP Centrul Naional tiinifico-Practic Medicin de Urgen

Boris Curajos Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin
Maria Bolocan Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Prvu
EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2009.

Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..........................................................................................................5
PREFA.......................................................................................................................................................................5
A. PARTEA INTRODUCTIV....................................................................................................................................6
A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................6
A.2. Codul bolii (CIM 10): N10.................................................................................................................................6
A.3. Utilizatorii...........................................................................................................................................................6
A.4. Scopurile protocolului.........................................................................................................................................7
A.5. Data elaborrii protocolului: ianuarie 2009........................................................................................................7
A.6. Data urmtoarei revizuiri: ianuarie 2011.............................................................................................................7
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului....7
A.8. Definiiile, folosite n document..........................................................................................................................8
A.9. Informaia epidemiologic................................................................................................................................10
B. PARTEA GENERAL...........................................................................................................................................11
B.1. Nivel de asisten medical primar..................................................................................................................11
B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipe AMU generale)...................................12
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (interniti, nefrologi, chirurgi, urologi)....................13
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal, republican)......................................................14
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT.........................................................................................................................17

C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu pielonefrit acut...............................................................17
C.1.2. Algoritmul pacientului cu pielonefrit acut emfizematoas.........................................................................18
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR....................................................19

C.2.1. Clasificarea clinic.........................................................................................................................................19
C.2.2. Factorii de risc................................................................................................................................................20
C.2.3. Profilaxia PNA................................................................................................................................................20
C.2.4. Screening-ul PNA...........................................................................................................................................21
C.2.5. Conduita pacientului cu PNA.........................................................................................................................21
C.2.5.1. Anamneza...............................................................................................................................................21
C.2.5.2. Examenul clinic......................................................................................................................................22
C.2.5.3. Examenul paraclinic...............................................................................................................................23
C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv................................................................................................................................26
C.2.5.5. Diagnosticul diferenial..........................................................................................................................26
C.2.5.6. Criteriile de spitalizare i de transfer......................................................................................................27
C.2.5.7. Tratamentul.............................................................................................................................................27
C.2.5.7.1. Tratamentul nemedicamentos.........................................................................................................27
C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos.............................................................................................................28
C.2.5.8. Criteriile de externare i de transfer.......................................................................................................31
C.2.5.9. Supravegherea pacienilor......................................................................................................................32
C.2.5.10. Evoluia pielonefritei acute...................................................................................................................32
C.2.6. Strategiile terapeutice n condiii particulare..................................................................................................33
C.2.6.1. Pielonefrita acut la vrstnici..................................................................................................................33
C.2.6.2. Pielonefrita acut la pacienii cu diabet zaharat.....................................................................................33
C.2.6.3. Pielonefrita acut la gravide...................................................................................................................34
C.2.6.4. Pielonefrita acut la pacienii imunodeprimai.......................................................................................34
C.2.6.5. Pielonefrita xantogranulomatoas..........................................................................................................35
C.2.6.6. Pielonefrita acut emfizematoas...........................................................................................................36
C.2.7. Complicaiile..................................................................................................................................................37
3
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

PREVEDERILOR DIN PROTOCOL.......................................................................................................................38
D.1. Instituiile de asisten medical primar..........................................................................................................38
D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc....................................................................38
D.3. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu.............................................................38
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii specializate (urologie, nefrologie) sau de profil
general (raionale, municipale, republicane)......................................................................................................39
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI........................................42
ANEXE.........................................................................................................................................................................43
Anexa 1. Ghidul pacientului cu PNA........................................................................................................................43
Anexa 2. Formular cu obinerea de acord al pacientului..........................................................................................44
Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare referitoare
la pacieni, efectuate n baza protocolului.................................................................................................46
Anexa 4. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale............................................................................................47
Anexa 5. Dozele preparatelor antibacteriene n tratamentul ITU la adult................................................................48
Anexa 6. Structura etiologic a infeciilor urinare....................................................................................................48
BIBLIOGRAFIE..........................................................................................................................................................49
4
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AGS analiz general de snge, hemoleucogram desfurat
AGU analiz general de urin, urinogram desfurat
ALT alaninaminotranferaz
anti-HBc anticorpi ctre AgHBc
anti-HBs anticorpi ctre AgHBs
anti-VHC anticorpi ctre spectrul de proteine ale virusului hepatitei C
anti-VHD anticorpi ctre spectrul de proteine ale virusului hepatitei D
AMT asociaie medical teritorial
AMU asisten medical de urgen
BCR boal cronic de rinichi
DS deviere standard
DZ diabet zaharat
FCC frecven a contraciilor cardiace
FR frecven respiratorie
FG filtraie glomerular
F.N.P. familia, numele, patronimicul
AgHBs antigenul HBs
HTA hipertensiune arterial
IMSP Instituie Medico-Sanitar Public
IRA insuficien renal acut
IRC insuficien renal cronic
IRM imagistic prin rezonan magnetic
ITU infecie a tractului urinar
K/DOQI iniiativ de ameliorare a calitii n managementul pacienilor cu patologie renal
(Kidney Disease Outcome Quality Initiative)
PNA pielonefrit acut
PNC pielonefrit cronic
RIR renografie izotopic
SATI secia anestezie i terapie intensiv
SIRS sindromul al rspunsului inflamator de sistem (systemic inflammatory response
syndrome)
TA tensiune arterial
TC tomografie computerizat
TGI tract gastrointestinal
USG ultrasonografie, ecografie
c/v cmp de vedere
i.v. intravenos
s.c. subcutanat
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii catedrei Urologie i Nefrologie Chirurgical a
Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i ai Centrului de Dializ i
Transplant renal al IMSP Spitalul Clinic Republican (Chiinu, Republica Moldova).
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu sursele tiinifice contemporane
privind conduita pacientului n pielonefrita acut. Recomandrile i algoritmii expui corespund
principiilor medicinii bazate pe dovezi i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi
folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse in protocolul clinic naional. 5
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Pielonefrita acut

n diagnostic obligatoriu vor fi reflectate urmtoarele compartimente:
1. Entitatea nosologic de baz (pielonefrita acut).
2. Caracterul uni- sau bilateral al afectrii renale.
3. Partea afectat (dreapt, stng).
4. Caracterul primar (lipsesc factorii de risc caseta 2) sau secundar (factorii de risc sunt
prezeni caseta 2) al pielonefritei acute.
Not: n caz de pielonefrit acut secundar se indic factorul/ factorii de risc.
5. Complicaiile pielonefritei acute (tabelul 13).
6. Microorganismul cauzal (dac a fost decelat).
Not: Se specific originea intraspitaliceasc a infeciei.
Not: Poate fi specificat calea presupus de infectare a parenchimului renal.
7. Severitatea pielonefritei acute se apreciaz n funcie de severitatea sindromului de rspuns
inflamator de sistem (uoar, medie, sever) (SIRS lipsete; SIRS prezent; sepsis sever, oc
septic, oc septic refractar tabelele 1, 2, 3).
8. Interveniile urologice efectuate (denumirea, complicaiile operaiei, dac exist, data
efecturii).
9. Maladiile renale preexistente, cu indicarea stadiului BCR, conform clasificrii K/DOQI,
2002.
10. Bolile asociate i complicaiile lor.
Exemple de diagnostice clinice:
Pielonefrit acut primar pe dreapta, cauzat de Escherichia coli (ascendent), forma uoar.
Hepatit cronic viral B, faz de integrare. Colecistita cronic acalculoas, remisiune.
Pielonefrit acut primar bilateral apostematoas, cauzat de Staphylococcus aureus
(hematogen), form sever. SIRS. Sepsis sever. oc septic. Infarcte renale bilaterale.
Nefroscleroz bilateral. BCR, gradul II (K/DOQI, 2002). Bronit cronic simpl, remisiune.
Pielonefrit acut secundar (nefrolitiaz, diabet zaharat) pe stnga, cauzat de o asociere
bacterian a Enterococcus faecalis cu Citrobacter (ascendent), form sever. Abces renal.
SIRS. Sepsis sever. Nefrostomie deschis. Drenare a abcesului renal (26.06.2008). Hemoragie
din plaga postoperatorie (27.06.2008). Reviziune a plgii postoperatorii (27.06.2008).
Paranefrit. Nefrectomie pe stnga (30.06.2008). Diabet zaharat, tipul II, insulinoindependent,
form medie. Nefropatie diabetic, stadiul II, a unicului rinichi chirurgical pe dreapta. BCR,
gradul III (K/DOQI, 2002).
A.2. Codul bolii (CIM 10): N10
A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie).
Echipele AMU (medicii i felcerii de urgen, asistentele medicale de urgen).
Seciile/instituiile consultative (urologi, nefrologi, chirurgi, terapeui).
Asociaiile medicale teritoriale (urologi, nefrologi, chirurgi, terapeui).
Seciile de urologie, nefrologie, chirurgie, terapie, anestiziologie i terapie intensiv (SATI).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
6
A.4. Scopurile protocolului:

Sporirea msurilor profilactice pentru prevenirea dezvoltrii PNA, la pacienii din grupul de
risc, niveluri de asisten medical primar, specializat de ambulatoriu i spitaliceasc.
Facilitarea diagnosticrii precoce a PNA.
Sporirea de calitate a tratamentului acordat pacienilor cu PNA.
Sporirea calitii n supravegherea pacienilor cu PNA.
Reducerea letalitii prin PNA.
A.5. Data elaborrii protocolului: ianuarie 2009
A.6. Data urmtoarei revizuiri: ianuarie 2011

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au
participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut
Dr. Adrian Tnase, doctor habilitat ef catedr Urologie i Nefrologie Chirurgical a USMF
n medicin, profesor universitar Nicolae Testemianu; specialist principal n urologie,
hemodializ i transplant renal al MS RM
Dr. Mihai Popov, doctor n confereniar universitar, catedra Urologie i Nefrologie
medicin, confereniar universitar chirurgical a USMF Nicolae Testemianu
Dr. Petru Cepoida, doctor n nefrolog, Centrul de Dializ i Transplant Renal, IMSP
medicin Spitalul Clinic Republican
Dr. Elena Maximenco, magistru n expert local n sntate public, Programul Preliminar de
sntate public ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare
Protocolul a fost discutat i aprobat

Persoana responsabil -
Denumirea instituiei
semntura
Catedra Urologie i Nefrologie Chirurgical, USMF
Nicolae Testemianu
Societatea Urologilor din RM
Comisia tiinifico-Metodic de Profil Chirurgie
Asociaia Medicilor de Familie din RM
Agenia Medicamentului
Consiliul de Experi al MS RM
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
7
A.8. Definiiile, folosite n document

Pielonefrit acut: proces infecios acut al parenchimului renal cu afectare preponderent
a esutului tubulointerstiial i a sistemului pielocaliceal [9, 19, 42]. Poate fi cauzat de bacterii
(la majoritatea pacienilor), clamidii, micoplasme sau virusuri. Complicaiile purulente ale
pielonefritei se unesc sub denumirea de pionefrit [43].
Pielonefrita acut apostematoas (abcese renale corticale): prezen a focarelor mici
multiple purulente plasate n stratul renal cortical [43, 46]. Pielonefrita acut apostematoas, de
regul, totdeauna este cauzat de o septicopiemie stafilococic (mai frecvent) sau eneterococic.
Abcesul renal (abces cortico-medular): focar purulent cert delimitat n parenchimul renal, care
poate fi vizualizat macroscopic (arbitrar cu dimensiunile 0,5 cm) [42, 46]. Existena mai multor
abcese renale cu tendin de confluare i de formare a cavitii comune este caracteristic pentru
carbunculul renal [19, 46]. n caz de predominare n parenchimul renal a proceselor necrotice
asupra celor purulente se dezvolt papilita necrotic [43, 46]. Necroza papilar este cauzat
de dereglrile locale de circulaie sangvin, tromboze arteriale i venoase. Supuraia sistemului
pielocaliceal cu transformare purulent a urinei n puroi este definit ca pionefroz [19, 46].
Expansiunea procesului inflamator purulent n afara rinichiului se definete ca perinefrit [43].
Paranefrita (flegmon perinefric): un proces purulent juxtapus rinichiului, fr o delimitare cert
de la esuturile adiacente [43]. Dac focarul supurativ perirenal secundar infeciei renale este bine
delimitat de esuturile adiacente, atunci procesul patologic poart denumire de abces perirenal.
Boala cronic de rinichi (BCR): prezen a semnelor clinice i paraclinice, caracteristice
patologiei renale timp mai mult de 3 luni sau diminuarea susinut a filtraiei glomerulare sub
60 ml/min / 1,73 m2, timp de mai mult de 3 luni (chiar n lipsa semnelor de patologie renal)
[19]. Insuficiena renal cronic: BCR gradul III (cu FG 60 ml/min/ 1,73 m2) [10, 19].
Hipertensiunea arterial (HTA): valorile TA sistolice 140 mm Hg i/ sau TA diastolice 90
mm Hg.
Bacteriurie asimptomatic: prezena n urin a bacteriilor n titrul diagnostic n lipsa
sindromocomplexului clinic de infecie urinar [19]. Noiune de titrul diagnostic pentru un
microorganism, depistat la nsemnare a urinei, este definit prin intermediul cuantificrii
unitilor formatoare de cultur (UFC). UFC reprezint o colonie bacterian n mediu de
cretere [19, 40]. Titrul diagnostic este calculat ca numr de UFC, nsemnate din 1 ml de material
biologic colectat. Urocultura este considerat pozitiv (cu titrul diagnostic pozitiv) [19, 38,
40, 46] dac germenul detectat este prezent cu concentraia UFC 105 (indiferent de agentul
patogen i de existena simptomatologiei clinice), UFC 104 (agentul patogenul cu ponderea
5% pentru mediul dezvoltrii infeciei i/sau triada clinic prezent, la brbai), UFC 103, n caz
de microorganism patogen caracteristic i/ sau de simptomocomplex clinic complet, la pacienii
cu infecie urinar complicat, n caz de germeni cu cretere ncet i fungi. Noiunea de infecie
urinar complicat se refer la pacienii n prezena factorilor de risc, cele mai elocvente exemple
fiind diabetul zaharat, sarcina, obstrucia infrarenal sau o anomalie congenital, cu dereglarea
urodinamicii, pielonefrit cronic a unicului rinichi n acutizare) [19, 43].
Sepsisul: reacie sistemic inflamatorie a macroorganismului la agent/ ageni infecioi
[5, 12].
Bacteriemie: prezena agentului patogen n snge.
Sindromul rspunsului inflamator de sistem (SIRS): 2 semne (tabelul 1). SIRS +
prezena procesului infecios actualmente se percepe ca echivalent cu termenul sepsis [5, 12].
Sepsis sever: SIRS + disfuncia cel puin a unui organ sau sistem (tabelul 2).
Sindromul insuficienei poliorganice (MODS): disfuncia a 2 sau a mai multe organe /
sisteme [12, 41].
8
oc septic: sepsis sever + semnele de hipoperfuzie periferic (n primul semnele de

instabilitate hemodinamic), incorijabile la suplinire volemic adecvat [5, 12].
Instabilitate hemodinamic (hipotensiune arterial): TA sistolic < 90 mm Hg sau TA
medie < 70 mm Hg sau diminuarea TA sistolice cu 40 mm Hg sau cu 2 D, conform vrstei, de la
valorile iniiale [5, 12].
oc septic refractar: oc septic, cu persistena hipotensiunii arteriale pe fundalul unor
terapii vasoconstrictoare, inotrope i transfuzionale adecvate [5, 10, 12].
Tabelul 1 Criteriile SIRS (1992, cu modificri din 2008) [1, 5, 10, 12, 41]
Variabile Simptome de baz
Aduli Copii
Temperatura > 38,3oC sau < 36oC > 38,5oC sau < 35oC (rectal, cateter Foley) (criteriu
corpului obligatoriu la copii)
Tahicardia FCC 90/ min FCC > 2DS conform normei de vrst timp 30 min
(n absena medicaiei cu efect cronotrop pozitiv, a
durerii); FCC < 10 procentile ale normei de vrst
la nou-nscui timp 30 min (n absena stimulaiei
vagale, a medicaiei cronotrop negative)
Tahipneea FR 20/ min i/sau hiper- FR > 2DS conform normei de vrst sau necesitatea
ventilaie cu hipocapnie n respiraie asistat (n absena unei suferine
PaCO2 32 mm Hg musculare sau a anesteziei)
Formula Leucocitoz 12 x 109/l sau Leucocitoza sau leucopenie conform normelor
leucocitar leucopenie 4 x 109/l sau vrstnice sau forme tinere ale neutrofilelor > 10%
forme tinere > 10%
Tabelul 2. Criteriile SOFA (septic organ function alteration)(2000, revizuite n 2008) [1, 5, 12]
SISTEM/ ORGAN CRITERII CLINICE I DE LABORATOR
Sistemul cardiovascular TA medie 70 mm Hg sau TA sistolic 90 mm Hg sau diminuarea
TA sistolice cu 40 mm Hg sau cu 2DS conform vrstei de la valorile
iniiale timp 1 or (VSC N)
Sistemul uropoetic DU 0,5 ml/kg/or sau Creatinin plasmatic 2N sau creterea
creatininei cu 44,2 mol/l
Sistemul respirator Necesitatea RA sau Infiltrate bilaterale pe radiografia pulmonar
sau IR (raportul PaO2/FiO2) 250
Afectarea TGI Transaminaze (ALT sau AST) 2N sau Bilirubin (total) 34
mol/l (timp 2 zile) sau Ileus funcional
Sistemul de hemostaz Trombocitopenie 100,000 x 109/l sau 50% iniiale ( 3 zile) sau
INR 1,5 sau TTPA 60 sec
Disfuncia metabolic i pH 7,3 sau BE 5,0 mmol/L sau creterea concentraiei lactatului
modificrile inflamatoare 1,5 N sau tegumentele n marmur (dereglrile perfuziei la
nivelul capilarelor) sau hiperglicemie ( > 7,7 mmol/l) n absena
diabetului zaharat sau creterea PCR sau procalcitoninei 2 DS
Sistemul nervos central Scara Glasgow 15 (agitaie, confuzie, com)
Not: N n norm; IR insuficien respiratorie; RA respiraie asistat; VSC volumul sngelui
circulant; pH logaritmul zecimal luat cu semnul invers al concentraiei ionilor de hidrogen;
BE exces de baze; DU debit urinar; PCR proteina C reactiv; TA tensiune arterial; INR
raportul internaional normalizat; TTPA timpul de tromboplastin, parial activat.
9
Criteriile adugate conform revizuirii din 2008 sunt date n italice.

Criteriile SOFA (2008) sunt considerate echivalente criteriilor SIRS (2008).
A.9. Informaia epidemiologic

Pielonefrita acut reprezint o patologie infecioas sever, cu un prognostic nefavorabil
la pacienii netratai sau n cazul unei adresri ntrziate [9, 10, 19]. n majoritatea cazurilor paci-
enii cu pielonefrit acut necesit o spitalizare de urgen n seciile de urologie sau de nefrologie
(numai variantele necomplicate de PNA), n lipsa seciilor specializate sau dac pacientul este
netransportabil n seciile de chirurgie sau terapie. Instalarea ocului toxicoseptic sau a compli-
caiilor purulente poate necesita transfer n SATI sau o intervenie chirurgical de urgen.
PNA poate s se dezvolte la orice vrst. La nou-nscui PNA se nregistreaz de 1,5 ori
mai des la biei. n alte grupuri de vrst predomin sexul feminin cu un raport de 10 : 1 [16, 19].
Dup vrsta de 65 de ani, incidena PNA la brbai i la femei se egaleaz [16]. Factorii principali
de risc cuprind: anomaliile structurale ale rinichiului sau ale tractului urinar, nefrolitiaza, ca-
teterizarea tractului urinar, instalarea stendurilor sau a drenurilor, sarcina, diabetul zaharat,
imunodeficitele primare i secundare, vezica neurogen [19, 43, 46]. Escherichia coli este cel
mai frecvent agent patogen incriminat, fiind rspunztor pentru 75-95% din cazuri de ITU, apoi
este urmat de Staphilococcus saprophyticus (5-20%), alte reprezentante ale familiei Enterobacte-
riacea (n special, Klebsiella spp., Proteus spp. i Pseudomonas aeruginosa, care sunt, de obicei,
antibioticorezistente i predomin la pacienii cu infecie nosocomial) [9, 10, 19, 43]. La pacienii
imunodeprimai pot fi decelai germeni oportunistici sau fungi. La vrstnici i la diabetici se ates-
t flora anaerob. Potenial majoritatea infeciilor virale acute cu viremie, pot cauza dezvoltarea
PNA, incidena real, ns, fiind sub 1%. n SUA, din 200,000 250,000 de spitalizri anuale n
ITU, majoritatea este efectuat pentru tratamentul PNA [16, 19, 42].
Beneficiile respectrii protocolului clinic
Respectarea protocolului clinic naional va ameliora evaluarea i conduita pacienilor
cu pielonefrit acut, optimiznd distribuirea resurselor umane i materiale i, n acelai timp,
asigurnd acordarea ajutorului medical de nalt calitate.
10
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Profilaxia primar Micorarea riscului de dezvoltare a PNA. Obligatoriu:
C. 2.2, C.2.3 Reducerea numrului total de cazuri de PNA. Identificarea pacienilor din grupul de risc (caseta
2), evaluarea lor (casetele 6, 7).
Implementarea complexului de msuri profilactice
(caseta 3).
2. Profilaxia secundar Prevenirea dezvoltrii de complicaii ale PNA. Spitalizarea de urgen (tabelul 7).
C. 2.2, C.2.3 Tratamentul ambulatoriu n PNA uoar
necomplicat (casetele 11, 14, 15), implementarea
msurilor profilactice (caseta 4).
3. Screening-ul Identificarea factorilor de risc ai PNA. Obligatoriu:
C. 2.4 Evaluarea incidenei traumatismului renale. Screening-ul se efectueaz n grupurile de risc
(casetele 2, 5).
4. Diagnosticul Evaluarea prezumptiv a severitii PNA. Obligatoriu:
C. 2.5.1-C.2.5.5 Determinarea clinic a complicaiilor PNA. Anamneza i examenul clinic (casetele 6, 7;
Algoritmul C.1.1 tabelele 1, 2, 3).
Investigaiile paraclinice (tabelul 4).
Consultaia altor specialiti (la necesitate).
5. Spitalizarea pacientului Asigurarea spitalizrii precoce, la necesitate. Obligatoriu:
C. 2.5.6 Criteriile de spitalizare (tabelul 7).
6. Tratamentul Prevenirea dezvoltrii de complicaii ale PNA. Obligatoriu:
C. 2.5.7 Ameliorarea simptomatic a strii pacientului. Acordarea primului ajutor i a tratamentului de
Algoritmul C.1.1 urgen la etapa prespitaliceasc (la necesitate)
(tabelul 11; antioc D.1).
11
12
I II III
Recomandabil:
Tratamentul ambulatoriu n PNA uoar necompli-
cat, dup consultaia urologului (casetele 11, 14,
15).
7. Supravegherea Prevenirea de complicaii ale PNA. Obligatoriu:
C. 2.5.9 Asigurarea la timp a consultaiei la medicii specialiti. Supravegherea se efectueaz conform algoritmilor
Algoritmul C.1.1 speciali (algoritmul C.1.1; casetele 17, 18).
8. Recuperarea Prevenirea dezvoltrii de BCR. Obligatoriu:
C. 2.5.7.1, C.2.5.10 Tratamentul ambulatoriu (algoritmul C.1.1; casete-
Algoritmul C.1.1 le 11, 14, 15).
Implementarea strategiilor nefroprotectoare
(tabelul 12).
B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipe AMU generale)

I II III
1. Diagnosticul Evaluarea prezumptiv a severitii PNA. Obligatoriu:
C. 2.5 Depistarea complicaiilor PNA i evaluarea strilor de Anamneza (caseta 6).
Algoritmul C.1.1 urgen. Examenul clinic (caseta 7; tabelele 1, 2, 3).
2. Tratamentul Prevenirea dezvoltrii de complicaii ale PNA. Obligatoriu:
urgen la etapa prespitaliceasc (la necesitate)
3. Transportarea Transferul n instituia medico-sanitar. Obligatoriu:
n staionar Aprecierea posibilitilor de transportare a pacien-
C. 2.5.6 tului.
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (interniti, nefrologi, chirurgi, urologi)
II I III
1. Profilaxia primar Micorarea riscului de dezvoltare a PNA. Obligatoriu:
C. 2.2, C.2.3 Reducerea numrului total de cazuri de PNA. Identificarea pacienilor din grupul de risc (caseta
2), evaluarea lor (casetele 6, 7).
Implementarea complexului de msuri profilactice
(caseta 3).
2. Profilaxia secundar Prevenirea dezvoltrii de complicaii ale PNA. Obligatoriu:
C. 2.2, C.2.3 Spitalizarea de urgen (tabelul 7).
Tratamentul ambulatoriu n PNA uoar
necomplicat (casetele 11, 14, 15), implementarea
msurilor profilactice (caseta 4).
3. Screening-ul Identificarea factorilor de risc ai PNA. Obligatoriu:
C. 2.4 Evaluarea incidenei PNA. Screening-ul se efectueaz n grupurile de risc
(casetele 2, 5).
4. Diagnosticul Evaluarea prezumptiv a severitii traumatismului Obligatoriu:
renale. Anamneza (caseta 6).
C. 2.5.1-C.2.5.5 Depistarea traumatismului altor organe i evaluarea Examenul clinic (caseta 7, tabelele 1, 2, 3).
Algoritmul C.1.1 strilor de urgen. Investigaiile paraclinice (tabelul 4).
5. Spitalizarea pacientului Asigurarea spitalizrii la timp, la necesitate. Obligatoriu:

C. 2.5.6 Evaluarea criteriilor de spitalizare (tabelul 7).
13
14
II I III
6. Tratamentul Prevenirea dezvoltrii complicaiilor PNA. Obligatoriu:
Algoritmul C.1.1 urgen la etapa prespitaliceasc (la necesitate)
Recomandabil:
Tratamentul ambulatoriu n PNA uoar necompli-
cat, dup consultaia urologului (casetele 11, 14,
15; algoritmul C.1.1).
7. Supravegherea Prevenirea complicaiilor PNA. Obligatoriu:
C 2.5.9 Asigurarea la timp a consultaiei la medicii specialiti. Supravegherea se efectueaz conform algoritmilor
Algoritmul C.1.1 speciali (algoritmul C.1.1; casetele 17, 18).
8. Recuperarea Prevenirea dezvoltrii BCR. Obligatoriu:
C. 2.5.7.1, C.2.5.10 Tratamentul ambulatoriu (algoritmul C.1.1; casete-
Algoritmul C.1.1
le 11, 14, 15).

Implementarea strategiilor nefroprotectoare
(tabelul 12).
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal, republican)

I II III
1. Profilaxia secundar Prevenirea dezvoltrii de complicaii ale PNA. Respectarea unui set de msuri de diagnostic
C. 2.2, C.2.3 diferenial i pozitiv (algoritmul C.1.1; tabelele 3,
4, 5, 6; caseta 8).
Implementarea complexului de msuri de profilaxie
secundar (caseta 4).
Acordarea tratamentului adecvat (casetele 9-15;
tabelele 9-11).
I II III
2. Spitalizarea i transferul Precizare diagnosticului, efectuarea diagnosticului Obligatoriu:
C. 2.5.5, C.2.5.7 diferenial. Necesitatea i direcia spitalizrii se efectueaz
Implementarea msurilor de profilaxie, secundar i conform criteriilor de spitalizare (tabelul 7).
teriar. Evaluarea criteriilor de transfer n SATI (tabelul 8).
Optimizarea terapiei i asigurarea volumului adecvat Evaluarea criteriilor de transfer n alte secii (caseta
de tratament, inclusiv al celui chirurgical. 16).
4. Diagnosticul Determinarea prezenei PNA. Obligatoriu:
C. 2.5.1-C.2.5.5, C.2.7 Depistarea severitii PNA. Anamneza (caseta 6).
Algoritmii C.1.1-C.1.2 Stabilirea prezenei complicaiilor acute i cronice ale Examen clinic (caseta 7).
PNA (tabelul 13). Investigaiile paraclinice obligatorii (tabelul 4).
Evaluarea severitii SIRS (tabelele 1, 2, 3).
Stabilirea diagnosticului pozitiv, a diagnosticului
diferenial i a severitii PNA (casetele 1, 8;
tabelele 3, 5, 6), a complicaiilor PNA (tabelul 13),
inclusiv n condiii particulare (casetele 20-30).
Recomandabil:
Investigaiile paraclinice recomandabile (tabelul 4).
4. Tratamentul Prevenirea dezvoltrii de complicaii acute ale PNA. Obligatoriu:
C. 2.5.7, C.2.7 Continuarea tratamentului de urgen, iniiat la
Algoritmii C.1.1-C.1.2 etapa prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 11;
antioc - D.1).
Modificare de regim (tabelul 10) i tratamentul
nemedicamentos (tabelul 9).
Tratamentul conservator (casetele 9-15; tabelul 11).
Tratamentul chirurgical (caseta 10).
Particularitile tratamentului: la copii, la vrstnici
(caseta 20); la diabetici (caseta 21); la gravide
(caseta 22); la pacienii imunodeprimai (caseta
23).
15
16
I II III
Particularitile tratamentului pielonefritei xanto-
granulomatoase i PNA emfizematoase (casetele
24-29; algoritmul C.1.2).
Evaluarea necesitii de substituie a funciei renale.
5. Supravegherea Prevenirea complicaiilor PNA. Obligatoriu:
C. 2.5.9 Asigurarea la timp a consultaiei la medicii specialiti. Supravegherea se efectueaz conform algoritmilor
Algoritmul C.1.1 speciali (algoritmii C.1.1; casetele 17, 18).
6. Externarea sau transferul Revenirea pacientului n cmpul de munc. Obligatoriu:
C.2.5.8. Asigurarea n continuare a condiiilor de recuperare Evaluarea criteriilor de externare i de transfer
eficient. (caseta 16).

C.1.ALGORITMII
C.1. ALGORITMIIDEDE CONDUIT
CONDUIT
C.1.1.Algoritmul
C.1.1. Algoritmul general
general dede conduit
conduit a pacientului
a pacientului cu pielonefrit
cu pielonefrit acut
acut
Sindromul clinic Medic de familie, medic- Prezena
(casetele 6, 7) specilaist, medic de urgen factorilor de risc
(tabelul 4) Suspectarea PNA (caseta 2)
Evaluarea prezenei SIRS (tabelele 1, 2) iniial; n dina- PNA primar

mic (apariie sau agravare, ambulatoriu / n staionar uoar
terapeutic consultaia urologului); caracterului primar sau
secundar al PNA (caseta 2); al dezvoltrii de complicaii
(tabelul 13) Tratamentul
ambulatoriu la medicul
de familie/ terapeut/
nefrolog/ urolog
PNA primar sever; PNA primar medie

PNA secundar medie /sever PNA secundar uoar
Staionarul chirurgical Staionarul terapeutic

Tratamentul Da
strilor de urgen
(tabelele 8, 11), Evaluarea
Strile de urgen strilor de urgen,
la necesitate (tabelele 8, 11)
transfer n SATI consultaia urologului
Nu
Tratamentul Da Tratamentul
Necesitatea Nu
chirurgical antibacterian
interveniei chirurgicale
(caseta 10) (caseta 11)
(caseta 10)
Da
Tratamentul sindromului algic
Sindromul algic
(casetele 12, 13)
Nu
Nu Criteriile de externare i de Tratamentele de dezintoxicare

transfer (ambulatoriu i antiagregant, tratamentul
finalizarea tratamentului patologiilor asociate
Da
Tratamentele antiagregant, fitoterapeutic, vasoprotector, nefroprotector

n condiii de ambulatoriu (casetele 14, 15; tabelul 12)
Evaluarea repetat la 3 luni (caseta 18):

patologiile renale asociate i secundare PNA, boala cronic de rinichi
Lipsesc Prezente
Pacientul Conduit conform patologiei renale depistate
relativ sntos sau conform protocolului naional BCR
17
15
C.1.2. Algoritmul
C.1.2. pacientului
Algoritmul cu cu
pacientului pielonefrit acut
pielonefrit emfizematoas
acut emfizematoas
PNA la pacientul
din grupul de risc (caseta 27)
cu evoluie sever, fr rspuns
la antibioticoterapie, timp de 3 zile
Tomografia
computerizat de urgen
(caseta 28, stadializarea
conform Hung-Tseng)
PNA emfizematoas localizat PNA emfizematoas extensiv

(stadiile I-II, Hung-Tseng) (stadiile III-IV, Hung-Tseng)
Drenajul percutanat + Insuficiena Insuficiena

antibioticoterapie unui organ sau a unui poliorganic
(casetele 11, 29) sistem (tabelele 1, 2, 3) (tabelul 2)
Ameliorarea Agravarea Neferectomia +

clinic clinic antibioticoterapia
(casetele 11, 29)
Continuarea drenajului percutanat +

antibioticoterapie + TC de control
(casetele 11, 27, 29; tabelul 4)
Algoritmul este
Algoritmul elaborat
este conform
elaborat [21,
conform 22,22,
[21, 25].
25].
Not: Simultan
Not: cu tratamentele
Simultan chirurgical
cu tratamentele i i
chirurgical antibacterian expuse
antibacterian expusennacest
acestalgoritm,
algoritm,seseefectueaz
efectueaz
compensarea diabetului zaharat, resuscitarea funciilor vitale, se administreaz suport volemic i alt
compensarea diabetului zaharat, resuscitarea funciilor vitale, se administreaz suport volemic
tratament antioc. n caz de suspecie la flora gram-pozitiv, n loc de cefalosporine din generaia a
i alt tratament antioc. n caz de suspecie la flora gram-pozitiv, n loc de cefalosporine din
III-a se recomand Amoxicilina sau Vancomicina (coci rezisteni la Meticilin).
generaia a III-a se recomand Amoxicilina sau Vancomicina (coci rezisteni la Meticilin).
Intervenie chirurgical se efectueaz dup o stabilizare cardiorespiratorie.
Intervenia chirurgical se efectueaz dup o stabilizare cardiorespiratorie.
18
16
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea clinic
Caseta 1. Clasificarea pielonefritei acute [9, 10, 19, 39, 40, 42, 46, 50, 54]
Prezena factorilor de risc:
PNA primar (fr SIRS este echivalent cu noiune de ITU superioar necomplicat).
PNA secundar (caseta 2) (PNA secundar i PNA primar asociat cu SIRS sunt
echivalente cu noiune de ITU superioar complicat).
Calea de infectare:
Ascendent.
Hematogen.
Mult mai rar se nregistreaz cile limfogen i direct (iatrogen, n timpul interveniei
chirurgicale sau al manoperelor diagnostice pe sistemul uropoietic, sau posttraumatic).
Substratul morfologic:
PNA seroas (necomplicat);
PNA purulent:
- Abcese corticale (termen echivalent cu PNA apostematoas).
- Abces corticomedular (termen echivalent cu abcesul renal).
- Carbuncul renal.
- Abces perinefric.
- Flegmon perinefric (termen echivalent cu paranefrita).
PNA necrotic:
- Papilita necrotic.
- PNA emfizematoas.
- PNA sau PNC xantogranulomatoas.
Severitatea PNA (tabelul 3):
Uoar.
Medie.
Sever.
Caracterul agentului infecios:
PNA bacterian:
- Gram-negativ (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, Enterobacter, Citrobacter etc.).
- Gram-pozitiv (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp.).
- Anaerob.
PNA fungic.
PNA viral.
PNA clamidian i micoplasmatic.
Circumstanele contractrii infeciei:
Extraspitaliceasc (comunitar): se dezvolt n afara spitalului sau n primele 48 de ore
dup internare n spital.
Intraspitaliceasc (nosocomial): apare peste 48 de ore dup internarea n spital.
19
Tabelul 3. Clasificarea riscului letal din cauza complicaiilor infecioase [5, 12, 14, 41]
Indice/ Risc Risc sczut Risc moderat Risc sporit
SIRS Lipsa SIRS SIRS + proces infecios sepsis sever, oc septic,
( = sepsis) insuficien poliorganic
Echivalent Forma uoar Forma medie Forma sever
pentru PNA
Not: Prezena complicaiilor purulente sau necrotice ale PNA imediat o clasific ca form sever,
indiferent de severitatea manifestrilor SIRS.
C.2.2. Factorii de risc

Caseta 2. Factorii principali de risc n dezvoltarea PNA [9, 10, 19, 38, 40, 42, 46, 50, 54]
Bacteriuria asimptomatic nu indic geneza primar sau secundar a PNA, dar este un
factor modificabil de risc;
Malformaiile congenitale ale rinichilor i ale cilor urinare (stricturile, dedublarea
incomplet a sistemului calice, refluxul vezicoureteral, valva posterioar a uretrei etc.).
Dereglrile dobndite ale pasajului urinar (postoperatorii, posttraumatice, nefrolitiaz,
vezic neurogen, nefroptoz, sarcin).
Patologiile ereditare: polichistoza renal autosomal dominant, sindromul Alport etc.;
Strile de imunodeficien congenital.
Strile de imunodeficien dobndit (infecia HIV/SIDA, chimioterapie anticanceroas,
imunodepresia n cadrul tratamentului maladiilor de sistem sau transplantului de organe).
Patologiile somatice severe: diabet zaharat, hemoblastoze etc.
C.2.3. Profilaxia PNA

Caseta 3. Profilaxia primar a PNA [9, 10, 19, 39, 40, 47, 54]
Identificarea pacienilor din grupurile de risc i informarea lor despre pericolul PNA.
Tratamentul bacteriuriei asimptomatice (anexele 5 i 6; caseta 11).
Corecia chirurgical (conform indicaiilor clinice) a anomaliilor congenitale ale sistemului
uropoietic, a dereglrilor posttraumatice, postchirurgicale sau de alt natur (ex., nefrolitiaz)
ale tranzitului urinar.
Tratamentul vezicii urinare neurogene i al altor dereglri funcionale ale tranzitului urinar.
Limitarea maxim a interveniilor i a manoperelor chirurgicale pe tractul urinar, precum i a
administrrii medicamentelor potenial nefrotoxice.
Utilizarea bine argumentat a medicamentelor cu efect imunodepresiv.
Compensarea adecvat a maladiilor somatice severe (ex., diabet zaharat).
Tratamentele fitoterapeutic i dezagregant la pacienii din grupurile de risc (casetele 14, 15).
20
Caseta 4. Profilaxia secundar a PNA [9, 10, 19, 38, 54]

Adresare timpurie (algoritmul C.1.1) dup consultaia nefrologului / urologului pentru
eficientizarea tratamentului.
Tratament antibacterian adecvat, iniial empiric (caseta 11), apoi modificat conform
rezultatelor antibioticosensibilitii germenului decelat.
Tratament chirurgical de corecie a anomaliilor organice i funcionale ale tranzitului urinar,
a complicaiilor purulente ale PNA (de urgen i de plan) (tabelul 10).
Fitoterapie i administrarea dezagregantelor dup controlul episodului PNA (casetele 14-15).
Utilizare a tehnicilor nefroprotectorii dup controlul puseului de PNA (tabelul 12).
C.2.4. Screening-ul PNA

Caseta 5. Screening-ul PNA [9, 10, 19, 39, 40, 54]
Identificarea grupurilor de risc (caseta 2).
Evaluarea prezenei, actuale sau anamnestice, a tabloului infeciei urinare (disurie, piurie).
n grupurile de risc, cu prezena anamnestic sau actual a sindromocomplexului sugestiv
pentru PNA (casetele 6, 7), depistate la nivelul medicului de familie, se efectueaz obligatoriu
urmtoarele investigaii: analiza general de urin, analiza general de snge, creatinin.
La nivelul AMT (nivelul consultativ-specializat) sau n staionar, n baza datelor anamnestice
i clinice (casetele 6, 7) se efectueaz analiza general de snge, analiza general de urin,
creatinina i ecografia renovezical i abdominal.
C.2.5. Conduita pacientului cu PNA

C.2.5.1. Anamneza
Caseta 6. Anamneza n PNA [9, 10, 19, 38, 42, 50, 54]
Anamnesticul:
Prezena factorilor de risc (caseta 2).
Infecia urinar inferioar recent (disurie, piurie, polakiurie, miciuni imperative, dureri
pubiene, n special asociate sau agravate de actul micional).
Activitile, ce majoreaz riscul infeciei urinare ascendente (ex., act sexual, n special, la
femei) sau dup manopere chirurgicale / diagnostice pe sistemul uropoietic.
Suprarcire sau aciunea altor factori, care diminueaz activitatea imunitii nespecifice.
Acuzele:
Sindromul inflamaiei locale (durerea lombar surd sau colicativ, eventual cu iradiere pe
traiectul ureterelor). Durerea lombar, de obicei, este unilateral sau evident mai pronunat
dintr-o parte.
Sindromul inflamaiei generale (febr, frisoane, hipertranspiraii, cefalee, mialgii, osalgii,
stare de ru, astenie, fatigabilitate sporit, diminuare a capacitii de munc, dereglri ale
somnului) (SIRS tabelele 1, 2).
Simptomele infeciei urinare inferioare (disurie, piurie, polakiurie, miciuni imperative,
dureri pubiene, n special asociate sau agravate de actul micional).
Combinarea acestor simptome cristalizeaz triada clinic clasic n PNA: febra, lombalgia
(de obicei, unilateral) i modificrile sedimentului urinar sub form de piurie / bacteriurie.
Acuzele legate de complicaiile PNA: complicaiile locale necrotice i septicopurulente
(tabelul 3), complicaiile infecioase sistemice (sepsis sever i oc septic (tabelele 1, 2),
sindromul insuficienei poliorganice.
21
C.2.5.2. Examenul clinic

Caseta 7. Examenul clinic la pacieni cu PNA [9, 10, 19, 39, 46, 54]
Stabilirea factorului provocator i a condiiilor patologice de risc sporit pentru aprecierea
caracterului, primar sau secundar, al PNA (caseta 2).
n PNA secundar (caseta 2), sunt evideniate manifestrile strii patologice cu rol cauzal.
Sindromul inflamaiei locale (sistemul uropoietic): semnul Giordano pozitiv, rinichiul
dureros la palpare, disurie, polakiurie, piurie (urin tulbur, cu un miros neplcut).
Complicaiile locale necrotice i purulente: nroirea, edemul i defigurarea zonei
tegumentare adiacente focarului purulent, brusc sensibil la palpare, fluctuaia n zona
focarului purulent, macrohematurie i eliminare de sechestre (papilit necrotic, abces sau
carbuncul renal), aerourie sau crepitaie tegumentar (extrem de rar) (PNA emfizematoas),
pertonism, peritonint, ileus dinamic.
Prezena semnelor reaciei inflamatorii generalizate (SIRS): febr, frisoane, tahipnee,
performan de munc sczut, astenizare, greuri, vome (tabelele 1, 2).
Sistemul cardiovascular: TA (hipo- sau hipertensiune), Ps i FCC.
Statusul volemic: edeme (IRA) sau hipotensiune (n oc).
Aprecierea strii altor organe i sisteme, cu evidenierea manifestrilor patologice,
caracteristice pentru complicaiile PNA (oc toxicoinfecios, sindrom uremic, anemie toxic,
insuficiena poliorganic n sepsis sever).
22
C.2.5.3. Examenul paraclinic
Tabelul 4. Investigaii instrumentale i de laborator n PNA [2, 8, 9, 10, 19, 24, 26, 29, 45, 38, 40, 44, 45, 46, 54]
Examenul de laborator Manifestarea n pielonefrit acut Nivelul de acordare
sau instrumental a asistenei medicale
MF AMT staionar staionar
specializat
Analiza general de Leucociturie ( 5 n c/v, la brbai, 8 n c/v, la femei); microhematurie (mai
urin I,RS,U des n nefrolitiaz); leucocituria predomin hematuria n PNA, cu excepia
infarctului renal sau formarea focarelor purulente n rinichi; macrohematurie
(papilit necrotic, erupia abesului / carbuncului renal n cile urinare);
R O O O
epiteliul renal (proces inflamator sever n parenchimul renal); cilindrii granuloi
i leucocitari (indic un proces patologic inflamator renal avansat); cristaluria
(poate fi asociat nefrolitiazei sau micronefrolitiazei); corpii cetonici, glucozuria
(diabetul zaharat)
Proba Neciporenko I, RS, U Cuantificarea eritrocitelor, a leucocitelor i a cilindrilor n urin. Este mai
R R O O
specific i mai sensibil ca analiza general de urin
Leucoformula urinei I, Rp Neutrofilurie (> 80%) este caracteristic pentru o ITU, acut sau n acutizare.
Predominarea limfocitelor sau eozinofiluria ( 5%) este caracteristic pentru - - R O
alte maladii
Proba Pentru o infecie urinar superioar inclusiv pielonefrit este caracteristic
O O O
cu 3 pahare I prezena piuriei n toate 3 probe
Proteinuria nictemiral I Este caracteristic proteinuria < 1 g/zi, care coreleaz cu gradul BCR i
cu leucocituria. Este necesar mai mult pentru diagnosticul diferenial cu - - R O
glomerulonefrit cronic
FG I, RS Gradul de afectare a funciei de filtraie (n prezena diurezei nictemirale cel
- - O O
puin 500 ml)
Proba Zimniki Evaluarea capacitii renale de concentraie - - O O
Analiza general de Leucocitoza, neutrofiloz, deviere spre stng i creterea VSH-ului ca reacia la
snge I, RZ, U leziunile inflamatorii Celulele plasmatice, granulaia toxic i anemie progresiv R O O O
(gradul sporit de intoxicaie)
23
24
specializat
Examinri biochimice de Creatinina, ureea (severitatea afectrii funciei renale), glicemia (diabet
baz a sngelui I, RZ, U zaharat), ALT (modificrile hepatice toxice), bilirubina (direct, indirect i R O O O
total gradul de hemoliz toxic i hepatit toxic), sodiul, potasiul
Alte analize biochimice Calciul (total i ionizat), fosforul, magneziul, clorul (gradul disechilibrului
a sngelui I, RS electrolitic, cauzat de IRA),fosfataza alcalin (sindromul icteric asociat),
- - O O
amilaza, lipaza (pancreatit toxic)
Examinrile imunologice AgHBs, anti-HBs, anti-VHC, anti-HBc IgG + M, anti-VHD (patologia hepatic),
de baz I, Rp analiza HIV, reacia MRS; Rh i grupul sangvinic (transfuziile de snge); - - O O
proteinograma desfurat (severitatea i caracterul procesului inflamator)
I,U
Echilibrul acido-bazic Necesitile de compensare a dereglrilor metabolice n IRA sever - - R O
Oxigenarea i lactatul I,U Evaluarea obiectiv a severitii i a evoluiei ocului toxicoseptic - - R O
Examinrile culturale de Urocultura, hemocultura, nsemnarea din alte esuturi i lichide biologice
baz I, RS, Rp (sepsis, postoperatoriu). Se efectueaz cu o determinare obligatorie a - - O O

antibioticosensibilitii
Alte examinri Helminii n mase fecale, BK prin flotaie i prin PCR
- - R O
culturale I, Rp Dup consultaia specialitilor respectivi
I, RS, U
ECG Prezena hiperpotasiemiei (IRA) R O O O
USG renal i a cilor Dimensiunile renale sunt normale sau mrite, parenchimul renal are o grosime
I, RS, U
urinare normal sau mrit, se terge grania corticomedular, crete ecogenitatea
parenchimului, n PNA secundar se determin dilatare pielocaliceal, bloc
renal (calculi, cheaguri de snge, tumoare, strictura etc.), zone hipoecogene R O O O
intra- i perirenale i sechestre sunt caracteristice pentru complicaiile purulente,
deformarea sistemului calice-bazinet i fibroza pielocaliceal exclud PNA,
confirmnd diagnosticul de PNC
Radiografia/MRF Complicaiile cardiorespiratorii (ex., pericardita, pleurezia, pneumonia asociate)
I, RS, U - R O O
toracic
specializat
EcoCG I,U Prezena complicaiilor cardiovasculare (endocardita infecioas, pericardita
- R R O
uremic)
Scintigrafia renal Funcia i poziia renal, acumulrile de preparat radiofarmaceutic din cauza
- - R O
dinamic, RIR I, Rp dereglrilor de tranzit urinar, prezena refluxului vezicoureteral. Afectarea renal
Urografia i.v. este asimetric. urografia i.v., suplimentar: nefrolitiaz, dilatarea / deformarea
sistemului pielocaliceal. Ambele investigaii au aplicare limitat la pacieni cu
PNA (dereglrile funciei renale distorsioneaz rezultatul cercetrii imagistice). - - R O
Urografia i.v. este important pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului
de PNC
TC i/ sau IRM eventual Sunt importante pentru depistare precoce a complicaiilor purulente i necrotice
- - R O
cu contrast I, Rp ale PNA, care servesc drept indicaii pentru intervenie chirurgical.
Modelul monitorizrii: I evaluare iniial; RS repetat o dat pe sptmn pe parcursul perioadei oligoanurice; RZ repetat o dat per
zi pe parcursul perioadei oligoanurice; Rp repetat, la necesitate; U urgent.
Caracterul implementrii metodei diagnostice: O obligatoriu; R recomandabil; MF medic de familie; AMT asociaie medical
teritorial.
25
C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv

Caseta 8. Diagnosticul pozitiv al PNA [2, 8, 19, 24, 26, 29, 39, 44, 48, 50, 54]
Prezena factorilor de risc (caseta 2).
Datele anamnestice (caseta 6).
Datele clinice (caseta 7).
Datele de laborator (tabelul 4):
Leucociturie semnificativ, cu predominarea neutrofilelor n formula leucocitar.
Bacteriurie / urocultura pozitiv cu ageni infecioi n titrul diagnostic.
Datele examinrilor instrumentale (tabelul 4). Afectarea renal este, de obicei, asimetric:
Ecografia renal: Dimensiunile renale sunt normale sau mrite, parenchimul renal are
o grosime normal sau mrit, se terge grania corticomedular, crete ecogenitatea
parenchimului, n PNA secundar se determin dilatare pielocaliceal, bloc renal
(calculi, cheaguri de snge, tumoare, strictur etc.), zone hipoecogene intra- i perirenale
i sechestre sunt caracteristice pentru complicaiile purulente, deformarea sistemului
calice-bazinet i fibroza pielocaliceal exclud PNA, confirmnd diagnosticul de PNC.
Tomografia computerizat: important pentru depistarea precoce a complicaiilor
purulente i necrotice ale PNA, care servesc drept indicaii pentru intervenie chirurgical.
Scintigrafia renal dinamic: Funcia i poziia renal, acumulrile de preparat
radiofarmaceutic din cauza dereglrilor de tranzit urinar, prezena refluxului vezicoureteral
i urografia i.v., suplimentar: nefrolitiaz, dilatarea / deformarea sistemului pielocaliceal.
Ambele investigaii au aplicare limitat la pacieni cu PNA (dereglrile funciei renale
distorsioneaz rezultatul cercetrii imagistice). Urografia i.v. este important pentru
confirmarea sau infirmarea diagnosticului de PNC.
C.2.5.5. Diagnosticul diferenial
Tabelul 5. Diagnosticul diferenial ntre PNC n acutizare i PNA [19, 29, 38, 39, 42, 54]
Indice PNC n acutizare Pielonefrit acut
Anamnestic Infeciile urinare repetate n
Nu este precedat de infecii
antecedente urinare n antecedente
Factori de risc Frecvent prezeni Relativ rari
Debut Treptat (3-5 zile) Brusc i brutal (1-2 zi)
Tablou clinic Se agraveaz treptat n dinamic
Deodat are o manifestare maxim
Cale de infectare Practic exclusiv ascendent
Poate fi hematogen sau prin tran-
slocare limfatic din intestinul gros
Funcie renal Rar se amelioreaz semnificativ Iniial o scdere brusc, apoi o
n rezultatul tratamentului ameliorare la evoluie favorabil
Complicaii necrotice i Rare Frecvente
septicopurulente
Complicaii Frecvente Rare
noninfecioase
26
Tabelul 6. Diagnostic diferenial ntre PNA i infeciile urinare inferioare [19, 40, 50]
Indice Pielonefrit acut ITU inferioar
Semnele disurice De fond Predomin
Sindromul inflamaiei locale Prezent Absent
SIRS Poate fi prezent Absent
Proba cu 3 pahare Piurie n toate probele Piurie numai n unele probe
Prezena cilindrilor n AGU Cilindrii leucocitari Abseni
Prezena epiteliului renal Prezent Absent
n AGU
C.2.5.6. Criterii de spitalizare i de transfer

Tabelul 7. Indicaii pentru spitalizare i de transfer n PNA [10, 19, 20, 39, 54]
Indicaii pentru Particulariti de spitalizare
spitalizare
PNA primar uoar Spitalizare de urgen n seciile terapeutice n caz de prezena
patologiilor asociate severe / n acutizare
PNA primar medie Spitalizare de urgen n seciile terapeutice, inclusiv cele specializate
PNA secundar uoar (n funcie de factorii de risc) (nefrologie, endocrinologie etc.)
PNA primar sever Spitalizare urgent n secia Urologie (dac pacientul este
PNA secundar netransportabil cea mai apropiat secie chirurgie, obligatoriu cu
medie / sever SATI n spital), cu o eventual intervenie chirurgical de urgen
Not: n PNA primar uoar, tratamentul se recomand a fi fcut n condiii de ambulatoriu la
nefrolog / medic de familie, dup consultaia urologului.
Tabelul 8. Indicaii pentru transfer n SATI la pacienii cu PNA [12, 19, 20, 38, 51]
Starea patologic Indicaiile
oc toxicoseptic Monitorizarea funciilor vitale
Dereglrile de contien Necesitatea efecturii terapiei intensive
Insuficien poliorganic Efectuarea tratamentului de suport
Dup intervenie chirurgical Sedarea pacientului
Suportul funciilor vitale (ex., respiraie asistat)
C.2.5.7. Tratamentul
C.2.5.7.1. Tratamentul nemedicamentos

Tabelul 9. Alimentaia i suplimentele dietetice, recomandate pacienilor cu PNA [9, 19, 39, 54]
Dieta Recomandrile
Aportul hidric Aportul zilnic de lichide = diurez + lichid dializat (n caz de IRA, tratat
prin metodele de substituie a funciei renale) + pierderi extrarenale (de obicei,
0,5 l) La fiecare 5oC n plus ale mediului ( 25oC) i la fiecare 1oC n plus a
temperaturii corpului ( 37oC), se recomand creterea aportului de ap cu 0,5-
1 l/zi. n nefrolitiaz, aportul hidric se mrete cu 0,5-1,0 l/zi
27
Prelucrarea Se recomand administrarea alimentelor termic prelucrate (fierte, coapte, fcute

produselor la vapor), uor digerabile, fr adaos de condimente
alimentare Se exclud produsele de mncare iute, acre, srate, condimentate; soiuri grase
de carne i pete (gsc, ra, carne de porc, de capr, de miel), gustri acre,
produse alimentare prjite, srate i afumate, slnina, ficat, leguminoase, cafea,
ceai i cacao tare, buturi alcoolice
Aportul caloric Se recomand la nivelul 25-30 kkal/kg/zi, dar n caz de sepsis sau de IRA
hiperkatabolic 35 kkal/kg/zi, poate fi necesar alimentaie artificial
Aportul proteic n perioada acut n lipsa IRA aportul obinuit de proteine 1-1,2 g/kg/zi. n
timpul reconvalescenei aportul puin diminuat de proteine (0,8 g/kg/zi)
Aportul de 0,7-1,0 g/kg/zi, cel puin 1/3 din grsimi trebuie s fiu de provenien vegetal
lipide (acizii grai polinesaturai)
Carbohidratele Se recomand la nivelul 4-5 g/kg/zi. Se prefer carbohidratele uor digerabile
Potasiul Se limiteaz la pacienii cu IRA (fructe i produsele din ele)
Sodiul Se limiteaz pn la 3-5 g/zi n caz de edeme i/sau HTA
Fosforul Se limiteaz n caz de IRA (carne, pete, produsele lactate)
Vitaminile i Acid ascorbic, comprimate 0,5 x 3 ori/zi i Tocoferol acetat 400 UI, 1-2 capsule/
antioxidantele zi au efect pozitiv, n special, n timpul reconvalescenei
Tabelul 10. Regimul pacientului n funcie de severitate PNA [10, 19, 40, 54]
Regim /
De pat De salon Liber
severitatea PNA
PNA, forma iniial i dup pn la externare dup externare
sever operaie (caseta 17) (algoritmul C.1.1)
PNA, forme medie dup externare
tratamentul n staionar
i uoar (algoritmul C.1.1)
Not: Se recomand limitarea i evitarea stresurilor emoionale i eforturilor fizice sporite. Pe
parcursul ntregii perioade de tratament pentru PNA + 3 luni dup externare din staionar, pacientul
trebuie s evite deplasrile, serviciile de noapte, orele de munc suplimentare.
C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos

Caseta 9. Principiile de tratament n PNA [9, 10, 19, 39, 40]
Tratamentul etiologic:
Tratamentul chirurgical (caseta 10).
Terapia antibacterian (casetele 11).
Tratamentul patogenetic:
Tratamentele antiinflamator, analgezic i antispastic (caseta 12, 13).
Tratamentul antiagregant (caseta 14).
Fitoterapia (caseta 15).
Tratamentul simptomatic (inclusiv, cel de urgen) (tabelul 11).
Tratamentul patologiilor asociate conform protocoalelor clinice naionale corespunztoare.
Implementarea strategiilor nefroprotectoare (tabelul 12).
28
Tabelul 11. Managementul strilor de urgen [10, 12, 20, 41, 51]
Starea de urgen Managementul recomandat
oc toxicoseptic Suplinire volemic (soluii coloidale; ex., dextrani, Albumin,
Hidroxietilamidon sau cristaloide; ex., sol. Clorura de sodiu 0,9% sau
sol. Glucoz 5%), medicamente vasoconstrictoare (Norepinefrin,
Dopamin, Fenilefrin), glucocorticosteroizii (Hidrocortizon sau
Prednisolon), antibioticoterapie (caseta 11)
Edem pulmonar Diuretice de ans (Furosemid), vasodilatatoare periferice (ex., nitraii),
glicozide cardiace (Strofantin), glucocorticosteroizii (Prednisolon)
Hiperkaliemie Sol. Glucoza 40% + Insulin (cu durata rapid de aciune, 1 UI pe 4 g
de Glucoz) + Bicarbonat de sodiu (2,4% 200 ml, i.v.) + sol. Calciu
gluconat 10% sau sol. Calciu clorid 5% + -adrenomimetice (Salbu-
tamol, inhalaii, 1-2 puff-uri x 3-4 ori/zi)
Not: Pentru precizarea conduitei concrete a strii de urgen, consultai protocoalele naionale
corespunztoare.
Caseta 10. Tratamentul chirurgical n PNA [19, 40, 42, 43, 46, 47]
Se efectueaz n seciile de urologie sau n seciile de chirurgie (pacientul este netrans-
portabil) (algoritmul C.1.1).
Drenarea focarului patologic (paranefrit, abces perirenal etc.).
Nefrostomia clasic sau percutanat (bloc infrarenal, abces renal corticomedular).
Pielolitotomia, ureterolitotomia cu plastia ureterului sau introducerea stendului ureteral (n
nefrolitiaz sau bloc infrarenal de alt natur).
Nefrectomie (pionefroz, carbuncul renal, paranefrit avansat).
Caseta 11. Terapia antibacterian n PNA: medicaie empiric [10, 12, 19, 36, 38, 39, 41, 47,
54]
Tratamentul antibacterian este iniial empiric, iar n continuare este modificat conform
antibioticosensibilitii germenului bacterian depistat;
PNA (forma uoar primar, necomplicat, fr SIRS): durata tratamentului 7-10
zile:
Monoterapie cu forme solide de Ciprofloxacin (500 mg x 2 ori/zi) sau Trimetoprim/
Sulfametoxazol (160/800 mg x 2 ori/zi) sau Amoxicilin/Acid clavulanic (500/125 mg
x 3 ori/zi): pentru tratament ambulatoriu. Acelai preparate din de doz: cu scop
profilactic.
PNA (forma uoar, cu risc redus tabelul 3): durata tratamentului 7-10 zile:
Monoterapie cu forme parenterale, eventual biterapie (al 2-lea preparat poate fi sub form
de comprimate sau capsule anterior citate): Ampicilin 1,0 x 4 ori/zi sau Cefazolin 1,0 x
4 ori/zi, sau Amoxicilin 1,0 x 4 ori/zi sau Ciprofloxacin 200 mg dizolvate pe 200 ml sol.
Clorur de sodiu 0,9% sau Ceftriaxon 1,0 x 2 ori/zi formele tabletate sus-enumerate.
PNA (forma medie, cu risc moderat tabelul 3): durata tratamentului 14 zile:
Biterapie sau triterapie parenteral: Ampicilin 2,0 x 3-4 ori/zi sau Cefazolin 1,0 x 4
ori/zi, sau Amoxicilin 1,0 x 4 ori/zi, sau Ceftriaxon 1,0 x 2 ori/zi, sau Ceftazidim (1,0)
x 2 ori/zi + Ciprofloxacin 200 mg dizolvate n 200 ml sol. Clorur de sodiu 0,9%, sau
Amikacin 0,25 x 3 ori/zi, sau Gentamicin 3-5 mg/kg ntr-o infuzie unic.
29
PNA (forma sever, cu risc sporit tabelul 3): durata tratamentului 21-28 de zile:
Tratamentul chirurgical (bloc renal sau existena unui focar purulent bine exprimat).
Tratamentul antibacterian:
- Ceftazidim 2,0 x 2 ori/zi sau Ceftriaxon 2,0 x 2 ori/zi + Ciprofloxacin 200 mg, sau
400 mg dizolvate n 200 ml sol. Clorur de sodiu 0,9%.
- Imipenem + Cilastatin 0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii x 4 ori/zi.
- Amoxicilin / Acid clavulanic 1000 mg / 200 mg x 4 ori zi sau Ceftazidim 2,0 x 2 ori/
zi + Amikacin 0,25 x 3 ori/zi, sau Gentamicin 3-5 mg/kg.
Germenii bacterieni particulari:
Coci gram-pozitivi rezisteni la Meticilin (Oxacilin): Vancomicin, infuzii per 200 ml
sol. Clorur de sodiu 0,9% cte 0,5-1,0 x 2 ori/zi.
Pseudomonas aeruginosa: Cefipim sol. i.v., pn la 4 g/zi sau Imipenem + Cilastatin 0,5 +
0,5) x 4 ori/zi, sau combinaia Amikacin 0,25 x 3 ori/zi + aminopeniciline protejate (ex.,
Amoxicilin + Acid clavulanic, 1000 mg + 200 mg) x 4 ori zi.
Anaerobe: asociere la regimul terapeutic Metronidazol 0,5 100 ml x 2 ori/zi.
Obligatoriu se efectueaz profilaxia infeciei cu candide:
Ketoconazol 200 mg x 2 ori/zi sau Fluconazol 100 mg o dat n 3 zile.
Caseta 12. Tratamentul analgezic n PNA [9, 10, 19, 38, 47, 54]
Sindromul algic uor:
Nimesulid: suspensie pentru administrare per os, cte 100 mg n plic x 3 ori/zi.
Paracetamol 0,5 x 3-4 ori/zi.
Sindromul algic moderat:
Ketorolac: iniial sol. 30 mg/1 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate, cte 10 mg
x 2 ori/zi.
Diclofenac: iniial pulbere 75 mg/3 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate, cte 50
mg x 3 ori/zi.
Metamizol: sol. 50%/2 ml pn la 3-4 ori/zi.
Sindromul algic pronunat:
Tramadol: iniial sol. 50 mg/1 ml pn la 3 ori/zi, apoi n capsule, cte 100 mg x 3 ori/zi.
Premedicaia preoperatorie, anestezia interveniei chirurgicale i tratamentul analgezic
postoperatoriu se efectueaz conform regulilor convenionale i recomandrilor n domeniul
respectiv.
Caseta 13. Tratamentul antispastic n PNA [10, 19, 55]

Tratamentul antispastic se recomand n cazuri de dureri colicative:
Durata recomandat de administrare 3 zile.
Lipsa eficienei la distan de 3 zile subnelege alt mecanism pentru sindromul algic.
Drotaverin 1-2 comprimate (0,04-0,08) x 3 ori/zi (sindromul algic nepronunat).
Lipsa efectului de la administrarea dozei unice perorale fundamenteaz trecerea la
formele parenterale de preparate antispastice: sol. Drotaverin 2%/2 ml x 3-4 ori/zi sau
sol. Platifilin 0,2%/1 ml, s.c. x 3-4 ori/zi (sindrom algic moderat sau pronunat).
30
Caseta 14. Tratamentul antiagregant n PNA [9, 10, 38, 54]

Se administreaz cu scopul minimizrii nefrosclerozei la pacienii cu PNA. Este
indicat pacienilor fr macrohematurie i hemoragie (peste 2-3 zile dup dispariia
lor). Nu se recomand n primele 2-3 sptmni postoperatoriu.
n staionar:
Sol. Pentoxifilin 5%/2 ml, i.v., dizolvat n 200500 ml sol. Clorur de sodiu 0,9% sau
sol. Glucoz 5%. Durata tratamentului 5-7-10 zile.
n condiii de ambulatoriu:
Pentoxifilin-retard, comprimate cte 0,4, se administreaz cte 1 compr./zi.
Dipiridamol, comprimate cte 0,1, se administreaz cte 1 compr. de 3ori/zi.
Se administreaz n cure ndelungate n combinare cu fitoterapia.
Caseta 15. Fitoterapia [7, 10, 32, 38, 54]

Se administreaz n cure ndelungate cu scop profilactic.
Se recomand schimbarea preparatului vegetal fiecare 10-14 zile.
Infuzie sau, mai rar, macerat apos reprezint formele farmacologice principale.
Preparatele vegetale posed proprieti antiinflamatoare, emoliente, spasmolitice, diuretice,
antibacteriene.
Preparatele vegetale tabletate: Cyston*, ililingtong*, Kanefron* etc.
Preparatele vegetale combinate: ceai renal.
Preparatele vegetale cu aciune preponderent antiinflamatorie: muguri de pin (Turiones Pini),
muguri de plop (Gemmae Populi), frunze i rdcini de nalb mare (Folium et Radix Althaea),
nalb de grdin (Althaea rosea), muguri de mesteacn (Gemmae Betulae).
Not: * preparat compus
Tabelul 12. Strategiile nefroprotectoare n boala cronic de rinichi [10, 38, 52, 54]
Metodele Coninutul
Nemedicamentoase Dieta hiposodat
Abandonarea fumatului
Normalizarea ponderal
Compensarea dereglrilor metabolismului glucidic
Corecia dietetic a hiperuricemiei
Limitarea sau excluderea administrrii medicamentelor nefrotoxice
Medicamentoase Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (Captopril, Lisinopril)
Blocanii receptorilor angiotensinei II (Losartan, Valsartan)
Blocanii canalelor de calciu (nedihidropiridinice: Verapamil, Diltia-
zem)
Statinele (Atorvastatin, Simvastatin)
C.2.5.8. Criteriile de externare i de transfer

Caseta 16. Criterii de externare n PNA [19, 38, 40, 46, 50]
Dispariia semnelor de inflamaie local i general, apreciate clinic i paraclinic.
Stabilizarea funciei renale i a modificrilor patologice renale, apreciate clinic i paraclinic.
Dezvoltarea n urma puseului de PNA a BCR, gradele III-IV transfer n secia Nefrologie
(acordat).
31
Dezvoltarea n urma puseului de PNA a BCR, gradul V transfer n Centrul de Dializ

(acordat).
Dezvoltarea n urma puseului de PNA a IRA transfer n spital care dispune de Centrul de
Dializ (acordat).
Agravarea evoluiei altor maladii dup controlul PNA i complicaiilor lui sau conform
gravitii patologiei asociate pacientul poate fi transferat n seciile specializate corespunztoare
pentru continuarea tratamentului respectiv.
Dezvoltarea ocului toxicoseptic, a insuficienei poliorganice sau a altor complicaii (tabelele
8, 11) transfer n SATI, dup controlul strii de urgen (+ 1 zi) transfer n secie.
C.2.5.9. Supravegherea pacienilor

Caseta 17. Supravegherea pacienilor cu PNA [10, 19, 38, 50]
Conduita general a pacientului cu PNA (algoritmul C.1.1).
Conduita pacientului n condiii speciale (algoritmii C.1.1, C.1.2; casetele 20-30).
Abordarea complex n timpul tratamentului n staionar i dup externare (algoritmul C.1.1;
casetele 9-15; tabelele 9-12):
Reglementarea comportamentului pacientului, a particularitilor dietetice (tabelele 9-10).
Evaluarea necesitii transferului n SATI, a continurii tratamentului n SATI sau a
transferului din SATI n secie (tabelele 8, 11).
Stabilirea volumului i a caracterului msurilor terapeutice i diagnostice la etapele
consecutive de management (caseta 9; tabelul 4; algoritmul C.1.1).
Precizarea necesitii tratamentului chirurgical (algoritmii C.1.1-C.1.2; caseta 10).
Determinarea necesitii implementrii metodelor de substituie a funciei renale (conform
protocoalelor naionale respective).
Evaluarea pacientului cu PNA la distan de 3 luni (caseta 18), cu supravegherea
consecutiv conform patologiei restante renale depistate.
Caseta 18. Evaluarea pacientului cu PNA la distan de 3 luni dup externare [19, 38, 40, 54]
Evoluia PNA (caseta 19).
Patologiile renale preexistente (n special, factorii de risc caseta 2).
Acuzele.
Examenul fizic: TA, FCC, statusul volemic, acuzele, caracteristice pentru sindromul uremic.
Investigaiile de laborator: creatinin, FG (sau FG estimat), uree, analiz general de snge,
analiz general de urin, microalbuminurie / proteinurie nictemiral, K+, Na+, Ca2+.
Investigaiile instrumentale: USG abdominal (inclusiv renovezical), ECG.
C.2.5.10. Evoluia pielonefritei acute

Caseta 19. Variantele de evoluie a PNA [9, 19, 38, 47, 50, 54]
Evoluie subclinic, cu cronicizare i cu dezvoltarea BCR sau a altor complicaii cronice.
Evoluie clasic, cu cronicizare i cu dezvoltarea BCR sau a altor complicaii cronice.
Evoluie clasic, fr complicaii acute i cronice.
Evoluie clasic, cu complicaii acute locale, tratate medicamentos.
Evoluie clasic, cu complicaii acute locale, tratate chirurgical.
Evoluie clasic, cu complicaii septice.
32
C.2.6. Strategiile terapeutice n condiii particulare

2.6.1. Pielonefrita acut la vrstnici
Caseta 20. Particularitile pielonefritei acute la vrstnici [17, 27, 54, 55]
Particularitile etiopatogenetice:
Raportul brbai : femei este de 1: 1 pn la 1 : 4 n diferite studii;
Rata decelrii Escherichia coli este micorat ( 50%), se nregistreaz mai frecvent
Klebsiella pneumoniae, coci gram-pozitivi, germeni condiionat-patogeni i anaerobi.
Mai des se complic cu bacteriemie.
Frecvent se asociaz patologiile somatice severe (DZ, procese neoplastice, strile dup
intervenii chirurgicale abdominale) i patologie renal, n special nefrolitiaz.
BCR i anemia frecvent coexistente ( 50%) agraveaz evoluia maladiei i deterioreaz
prognosticul pacientului.
Particularitile clinice i evolutive:
Prezentare clinic frust (triada clasic i sindromul de inflamaie local pot fi puin
manifeste).
Debutul este relativ frecvent prin oc toxicoseptic sau confuzie mintal.
Se consider o cauza subestimat a letalitii geriartrice.
Particularitile de tratament:
Mai frecvent este necesar aplicarea procedurilor urologice i interveniile chirurgicale.
n caz de ITU, pe fundalul obstruciei, obligatoriu se exclude o cauza neoplastic.
La necesitate, doza de preparate se ajusteaz conform FG, circa 25% la vrstnici.
Conduita eficienta a maladiilor asociate este esenial n reuita terapeutic final.
2.6.2. Pielonefrita acut la pacienii cu diabet zaharat

Caseta 21. Particularitile pielonefritei acute la pacienii cu diabet zaharat [4, 19, 31, 34, 37, 54]
n ITU superioare, uoare i medii, spectrul etiologic este, de regul, similar cu agenii
bacterieni la pacienii fr diabet.
La pacienii cu PNA sever mai des se nregistreaz germeni-productori de gaze i
anaerobe.
Incidena bacteriuriei asimptomatice este de 3-5 ori mai nalt la pacienii diabetici.
Glucozuiria scade imunitatea, local i celular, promoveaz adeziunea bacterian,
iar modificrile locale n parenchimul renal, induse de stresul metabolic cronic, cresc
sensibilitatea lui fa de invazia bacterian, promovnd astfel dezvoltarea PNA.
Mai des se nregistreaz evoluia mai sever sau complicat a PNA: complicaiile septice
locale i sistemice, pielonefrita xantogranulomatoas, PNA emfizematoas.
Manifestrile locale sunt deseori limitate, pe prim plan fiind frecvent simptomatologia
SIRS.
Imposibilitatea controlului glicemic uneori mascheaz existena unei patologii suprapuse
la pacientul diabetic, inclusiv a ITU.
Controlul glicemic este important pentru tratamentul reuit al diabeticilor cu PNA.
Tratamentul este exercitat conform recomandrilor generale (caseta 11). n studii recente
a fost demonstrat c germenii patogeni sunt sensibili la aminopenicilinele protejate,
cefalosporinele din generaiile III i IV, carbapeneme i la fluorchinolone.
33
2.6.3. Pielonefrita acut la gravide

Caseta 22. Particularitile pielonefritei acute la gravide [11, 13, 19, 30, 35, 36, 53]
2% dintre femei sufer de PNA n timpul sarcinii, n 23% ITU acut superioar recidiveaz.
Spectrul etiologic i factorii de risc sunt similari ITU superioare la femeile adulte.
Riscul sporit al dezvoltrii PNA la paciente gravide este secundar modificrilor anatomice,
hormonale i imunologice, cauzate de sarcina, care duc la deplasarea ureterelor, contraciile
mai rare ale muchilor ureterali i imunotoleran relativ.
Riscul sporit de sepsis matern sau de natere prematur.
Infecia intrauterin poate cauza decesul ftului sau hipotrofia fetal.
Manifestrile clinice sunt similare oricrei ITU superioare, ns tabloul algic poate fi
nespecific datorit modificrilor viscerotopice, induse de sarcin.
IRM i USG sunt metodele imagistice de eleciune n evaluarea patologiei sistemului
uropoietic datorit aplicrilor limitate ale urografiei i.v. i TC la gravide. Se recomand
reevaluarea imagistic la 48-72 de ore n caz de evoluie nefavorabil.
Se recomand spitalizarea, cu excepia cazurilor de PNA uoar la gravide, fr alte
patologii asociate, cnd poate fi sugerat compliana nalt a pacientei.
Este important hidratarea (peroral sau parenteral) adecvat a pacientelor.
O parte dintre antibiotice sunt contraindicate datorit efectului potenial teratogen
(fluorchinolone, tetracicline). Preparatele de prima eleciune sunt: Cefalotina, Fosfomicina
i aminopenicilinele protejate (Amoxicilin + Acid clavulanic) (perorale) i cefalosporinele
de generaiile I-III (parenteral) (Cefazolin, Cefuroxim, Ceftriaxon, Ceftazidim).
n bacteriurie asimptomatic sunt recomandate: Cefalotin, Ceftibuten, Amoxicilin +
Acid clavulanic sau Fosfomicin n cure scurte (7 zile).
La paciente cu sepsis, conform indicaiilor vitale, tratamentul este efectuat conform
regulilor generale (caseta 11).
2.6.4. Pielonefrita acut la pacienii imunodeprimai

Caseta 23. Particularitile pielonefritei acute la pacienii imunodeprimai [10, 18, 19, 23, 49,
54]
Incidena crescut a germenilor patogeni polirezisteni, a agenilor batcerieni comensali.
Tratamentul imunosupresor, precum anomaliile organice i funcionale ale sistemului
urinar (ex., la pacienii cu transplant renal), particularitile imunologice (pacieni cu
cancer tratai chimioterapeutic, pacieni cu maladii de sistem) cresc evident (de 4-10 ori)
riscul dezvoltrii i al recidivrii ITU.
n primele 3 luni de tratament imunosupresor predomin forme simptomatice ale ITU.
La distana mai mult de 3 luni de la nceputul tratamentului imunosupresor predomin
formele fruste ale ITU. Uneori o ITU recidivant favorizeaz controlul medicamentos
insuficient al patologiei de baz.
n ITU rezistent cu urina steril, trebuie s fie excluse infeciile virale cu afectarea
sistemului uropoietic.
34
Tratamentul este iniial empiric, cu modificarea conform antibioticosensibilitii.
Fluorchinolonele, cefalosporinele generaiile III-IV, aminopenicilinele protejate i
carbapenemele sunt antibioticele de prima linie.
n cazuri de control insuficient al ITU sau instaurarea complicaiilor septice este necesar
de revizuit i de adaptat tratamentul imunosupresiv.
2.6.5. Pielonefrita xantogranulomatoas

Caseta 24. Particularitile etiopatogenetice ale pielonefritei xantogranulomatoase [15, 20,
28]
Pielonefrita xantogranulematoas reprezint o infecie bacterian agresiv, cu afectare
necrotic a parenchimului renal, care se caracterizeaz microscopic prin prezena
granuloamelor din macrofagele spumoase, cu acumulri masive de lipide, i este, de obicei,
asociat cu nefrolitiaza obstructiv, complicat cu ITU recidivant.
Este o patologie relativ rar, preponderent se dezvolt la pacienii cu nefrolitiaz
(90%) coraliform (75%), care produce o obstrucie infrarenal complet (pielonefrita
xantogranulomatoas clasic 80-90%) sau parial (de focar 10-20%).
Germenii bacterieni cel mai des implicai sunt Escherichia coli i Proteus mirabilis, care
simultan pot produce gaze, simulnd tabloul radiologic de PNA enfizematoas.
A fost raportat la pacienii cu transplant renal i cu tumori renale.
Majoritatea pacienilor sunt cu vrsta de 45-65 de ani, raportul brbai : femei este de 1 :
3-4.
Caseta 25. Particularitile clinico-evolutive ale pielonefritei xantogranulomatoase [2, 33, 44,
48]
Evoluia poate fi trenant, cu recidivele ITU timp de civa ani, sau acut, procesul patologic
fiind capabil s induc transformarea granulomatoas a rinichiului timp de 2 sptmni.
Prezentarea clinic este tipic pentru o ITU superioar cu triad clasic: febr, lombalgie
i piurie. Urocultura este frecvent steril din cauza curelor repetate de antibioticoterapie i
obstrucia cilor urinare. La circa 50% se determin dereglrile funciilor hepatice, care revin
n norm dup nefrectomie.
Ultrasonografia renal depisteaz o mas cu contururi neregulate, alternana focarelor
de ecodensitate sporit i sczut n proiecia rinichiului afectat, care eventual implic tot
rinichiul n ntregime, imaginea parenchimului renal neschimbat lipsete. Este caracteristic
fibroza peribazinetal semnificativ, care previne dilataia sistemului calice-bazinet, calcul
poate fi fr umbr. Diferenierea cu mase renale tumorale este problematic.
Urografia i.v., precum i metodele scintigrafice determin rinichiul afectat ca mut,
afuncional (cu excepia pielonefritei xantogranulomatoase de focar), fundamentnd astfel
necesitatea nefrectomiei pentru nlturarea focarului purulent. Radiologic la circa 80% dintre
pacieni se determin triada clasic: majorarea unilateral a rinichiului afectat, care este
afuncional, iar n bazinetul renal se vizualizeaz calcul coraliform, ce provoac obstrucia
cilor urinare.
35
Tomografia computerizat este foarte important pentru evaluarea gradului de extindere a

maselor necrotice (densitatea variaz ntre 0 i 75 UH, mai des ntre 10 i 30 UH), ceea ce
determin caracterul i volumul interveniei chirurgicale (clasificarea Malek-Elder):
Stadiul I procesul patologic se limiteaz la parenchimul renal.
Stadiul II procesul patologic penetreaz pn n spaiul perirenal.
Stadiul III procesul patologic se extinde pn la spaiul pararenal, uneori cu dezvoltarea
complicaiilor extrarenale ca fistule renodigestive sau renotegumentare (pn la 20% din
cazuri) i flegmonul paravertebral.
Caseta 26. Particularitile de tratament al pielonefritei xantogranulomatoase [20, 28, 33]

Nefrectomia reprezint tratamentul de prim intenie n pielonefrit xantogranulomatoas
datorit prezenei unui rinichi afuncional (1-18% din nefrectomii din cauza inflamatorie).
Rezecia rinichiului este posibil n cazuri rarisime de pielonefrit xantogranulomatoas de
focar i este orientat spre pstrarea parenchimului renal funcional dup nlturarea celui
patologic schimbat, precum i a cauzei obstruciei caliceale.
n cazuri de extindere extrarenal a procesului patologic, este necesar corecia fistulelor
renodigestive i renotegumentare, sanarea flegmonului paravertebral i a spaiului pararenal.
2.6.6. Pielonefrita acut emfizematoas

Caseta 27. Particularitile etiopatogenetice ale PNA emfizematoase [3, 20, 22]
Pielonefrita acut emfizematoas reprezint o complicaie necrotic a PNA, care se
caracterizeaz prin prezena gazului n parenchimul renal, n spaiul perirenal i/ sau n
cavitile excretoare ale sistemului uropoietic.
Este o patologie rar, dar cu o cretere recent considerabil a incidenei. Acest fapt este,
probabil, legat de incidena n cretere a DZ, n special de tip II, pe plan global.
Este provocat de bacteriile aerobe de microaerofile, cu proprietatea de a sintetiza gaze:
E. coli, Kl. pneumoniae, Aerobacter aerogenes, mai rar se ntlnesc Proteus, Citrobacter,
Enterobacter, Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus Faecalis, Salmonella;
Se atest aproape n exclusivitate la diabetici (85%-96% din cazurile raportate).
Alte grupuri de pacieni cu risc sporit: pacienii dup transplant renal, cu tumori renale, cu
nefrolitiaz, cu vezica neurogen, polichistiza renal, etilism cronic i a toxicomanie i.v.
Majoritatea pacienilor sunt cu vrsta de 50-60 de ani, raportul brbai : femei este de 1 : 1,8.
Caseta 28. Particularitile clinice i evolutive ale PNA emfizematoase [2, 21, 22, 25, 44, 48]
Este ntotdeauna asociat cu SIRS, frecvent se complic cu oc septic i cu insuficien
poliorganic, avnd astfel un prognostic defavorizat. Letalitatea fr tratament atinge 100%.
Letalitatea n caz de tratament intensiv este n medie 40%.
Poate fi suspectat la un pacient diabetic cu PNA, care nu rspunde la tratamentul antibacterian
convenional. Clinic la triada ITU superioare acute (febr, lombalgie i pieurie) frecvent se
asociaz dereglrile gastrointestinale i/ sau neurologice. Pneumaturia este rar.
Gradul de hematurie, de creatininemie, de trombocitopenie, de proteinurie, dereglrile de
contien i ocul coreleaz cu prognosticul pacientului. Urocultura i hemocultura sunt
informative numai n 40-60% din cazuri.
36
Radiografia abdominal i USG atest prezena aerului n cile urinare sau n parenchimul
renal. TC este esenial n depistarea PNA emfizematoase i ofer posibilitate de stratificare
prognostic a pacienilor (clasificarea Huang-Tseng, modificaie Michaeli):
Stadiul I gaz se apreciaz numai n cile excretorii.
Stadiul II gaz se determin numai n cile excretorii i n parenchimul renal.
Stadiul III A expansiunea gazului sau masei abcedante n spaiul perinefric.
Stadiul III B expansiunea gazului sau masei abcedante n spaiul pararenal.
Stadiul IV PNA emfizematoas bilateral sau a unicului rinichi.
Caseta 29. Particularitile de tratament al PNA emfizematoase [21, 22, 25]

Conduita general este expus n algoritmul C.1.2. Se administreaz antibiotice bactericide, cu
efect postantibiotic, n doze maxime, parenteral (preferabil, i.v.): combinaie cefalosporin de
generaia a III-a (ex., Ceftriaxon, Ceftazidim 2-4 g/zi) sau Impipenem + Cilastatin (4 g/zi)
i fluorchinolone (Ciprofloxacin 0,4-0,8/zi n 2 prize) sau aminoglicozid (ex., Gentamicin
3-5 mg/kg/zi ntr-o singur perfuzie) eventual i Metronidazol (1 g/zi n 2 prize).
Drenarea percutanat, cu aspiraia coninutului patologic sub control radiologic / ecografic,
se efectueaz sub anestezie local, cu asigurarea consecutiv a efluxului de urin prin cateter
ureteral sau nefrostom. Starea pacientului n majoritatea cazurilor se amelioreaz timp de 24
de ore. Poate fi necesar redrenarea sau schimbarea cateterului. n caz de evoluie favorabil
se efectueaz TC de control peste 4-7 zile, evoluia agravat pledeaz pentru o TC de urgen.
Nefrectomia se recomand n caz de expansiune extrarenal a procesului necrotic i purulent,
sau atunci, cnd drenarea rinichiului este imposibil, i se efectueaz prin lumbotomie
extraperitoneal. Exist riscul de focare regionale purulente restante i embolie grsoas n
timpul manipulaiilor chirurgicale pe rinichi.
C.2.7. Complicaiile
Tabelul 13. Complicaiile PNA [9, 10, 19, 20, 38, 40, 42, 46, 50, 54]
Grupul de Complicaiile
complicaii
Acute oc: toxicoseptic.
Supurative: abcese corticale (PNA apostematoas), abces corticomedular
(abces acut renal), carbuncul renal, abces perinefric, flegmon perinefric
(paranefrit).
Necrotice: papilit necrotic, pielonefrit xantogranulomatoas, pielonefrit
emfizematoas.
Renale: insuficien renal acut renoparenchimatoas, insuficien renal
acut obstructiv (nefrolitiaz, stricturi, materialul renal necrotic etc.).
Vasculare: tromboza arterelor i a venelor renale, hemoragia din vasele
renale per arrosio.
Cronice Boal cronic de rinichi: unicul rinichi chirurgical, pielonefrit cronic
secundar, nefroscleroz secundar, chist / chisturi renale secundare.
Insuficien renal cronic (BCR gradul III).
Hipertensiune arterial secundar (renal).
37
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU

RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
Personal:
Medic de familie.
Asistent a medicului de familie.
Laborant cu studii medii i/sau medic de laborator.
Aparataj, utilaj:
Tonometru i fonendoscop.
D.1. Instituiile Laborator clinic, pentru determinare de: analiz general de snge,
de asisten analiz general de urin, creatinin.
medical Medicamente, instrumentar:
primar Set antioc: glucocorticosteroizii (ex., Prednisolon 30 mg n fiole,
nr. 10); vasoconstrictoare (ex., Norepinefrin 0,1%/1 ml, n fiole,
nr. 2), antihistaminice (ex., Difenhidramin 1%/1 ml, n fiole, nr. 5),
analgezice (ex. Diclofenac 75 mg/3 ml, n fiole, nr. 5), suport volemic
(sol. Clorur de sodiu 0,9% sau sol. Glucoz 5%, flacoane cte 500 ml,
nr. 2), diuretic de ans (ex., Furosemid 20 mg/fiol, nr. 10), seringi,
ace, seturi pentru perfuzie (toate de unic folosin).
Personal:
D.2. Serviciul Medic de urgen/felcer.
de asisten Asistent a medicului de urgen.
medical Aparataj, utilaj:
urgent la etapa Tonometru i fonendoscop.
prespitaliceasc Medicamente, instrumentar:
Set antioc: vezi D.1.
Personal:
Interniti, nefrologi, chirurgi, urologi.
Asistente medicale.
Medic de laborator i laborani cu studii medii.
Aparataj, utilaj:
D.3. Instituiile/
Electrocardiograf (se prefer portabil).
seciile de Ultrasonograf (se prefer portabil).
asisten Laborator clinic, capabil pentru determinare de: analiz general de
medical snge i de urin, creatinin, uree, glicemie, potasiu n snge.
specializat de Medicamente, instrumentar:
ambulatoriu Set antioc: vezi D.1.
Medicaia hemostatic: vezi D.4 (cu excepia produselor din snge).
Medicaia antibacterian: vezi D.4 (seciile nespecializate).
Medicaiile antispastic i analgezic: vezi D.4.
Medicaia antiagregant: vezi D.4.
Fitoterapia: vezi D.4.
38
Personal:
Medici specialiti (nefrolog, internist, urolog, chirurg).
Ali specialiti (funcionalist, imagist, neuropatolog, chirurg vascular).
Asistente medicale.
Medici laborani i laborani cu studii medii.
Specialiti ai serviciului morfologic.
Aparataj, utilaj:
Electrocardiograf (se prefer portabil).
Ultrasonograf (pentru secii specializate suplimentar: examinarea
organelor interne n regimul Doppler color, sunt preferate aparate
portabile).
Aparat radiografic (se prefer mobil).
Laborator clinic pentru aprecierea urmtorilor parametri:
biologici analiz general de snge, analiz general de urin;
biochimici (n snge) creatinin, uree, glicemie, potasiu, sodiu;
D.4. Instituiile n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar: calciu
de asisten (total i ionizat), bilirubin, ALT, amilaz, fosfataz alcalin;
medical biochimici (n urin) proteinurie; n seciile specializate
(urologie, nefrologie) suplimentar: amilaz, proteinurie
spitaliceasc:
nictemiral, glucozurie, corpi cetonici;
secii specializate imunologici Rh-factorul i grupul sangvinic, AgHBs, anti-HBs,
(urologie, anti-VHC, anti-HBc IgG+M, anti-VHD, analiza HIV, reacia MRS;
nefrologie) sau culturali: urocultur, hemocultur; n seciile specializate
de profil general (urologie, nefrologie) suplimentar: nsemnare din alte esuturi
(raionale, i lichide biologice normale i patologice, cu determinarea
antibioticosensibilitii;
municipale,
coagulogram trombocite, timpul de sngerare, timpul de
republicane) coagulare, protrombin, fibrinogen; n seciile specializate
(urologie, nefrologie) suplimentar: INR, TTPA, timpul de
trombin, activitatea fibrinolitic, markerii activrii intravasculare
a coagulrii i a fibrinolizei);
n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar:
- cistoscop flexibil;
- proba Reberg (probele renale funcionale);
- proba Neciporenko;
- proba Zimniki.
n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar:

Posibilitate de efectuare a urografiei intravenoase (standarde i prin
infuzie).
Posibilitate de efectuare a cistoscopiei.
Laborator de medicin nuclear, pentru efectuare de: scintigrafie
renal dinamic.
Posibilitate de efectuare a TC (obligatoriu) i a IRM.
39
Medicamente, instrumentar:
Set antioc: vezi D.1.
Medicaia antibacterian:
Cefalosporinele: Cefazolin (pulbere 1,0 n flacon) i Ceftriaxon
(pulbere 1,0 n flacon).
Aminopenicline: Ampicilin (comprimate sau capsule cte 0,5 i
pulbere 1,0 n flacon) sau Amoxicilin (comprimate sau capsule
0,5 i pulbere 1,0 n flacon).
Fluorchinolone: Ciprofloxacin (comprimate sau capsule cte 500
mg i sol. 200 mg 100 ml).
Metronidazol (comprimate cte 500 mg).
Ketoconazol (comprimate sau capsule cte 200 mg) sau Fluconazol
(comprimate sau capsule cte 100 mg).
Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul seciilor
specializate (urologie, nefrologie):
- Amoxicilin + Acid clavulanic (pulbere 500 mg + 100 mg sau
1000 mg + 200 mg).
- Ceftazidim sau Cefepim (pulbere 1,0 n flacon).
- Metronidazol (sol. 500 mg 100 ml).
- Vancomicin (pulbere liofilizat pentru infuzii 0,5 sau 1,0).
- Amikacin (pulbere liofilizat 0,2510 ml).
- Imipenem + Cilastatin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii).
Medicaia hemostatic:
Preparatele sngelui (mas eritrocitar, plasm proaspt congelat).
Calciu gluconat (sol. 10% 5 sau 10 ml) sau Calciu clorid (sol.
5% 5 sau 10 ml).
Etamzilat (sol. 12,5%/2 ml).
Acid aminocapronic (sol. 5% 100 ml).
Trombin**.
Medicaia analgezic:
Nimesulid (suspensie pentru administrare per os cte 100 mg n
plic) sau Paracetamol (comprimate cte 500 mg).
Ketorolac (comprimate cte 10 mg i pulbere 30 mg/1 ml) sau
Diclofenac (comprimate cte 50 mg i pulbere 75 mg/3 ml), sau
Metamizol (sol. 50%/2 ml).
Tramadol (sol. 50 mg/1 ml i capsule cte 100 mg).
Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul seciilor
specializate (urologie, nefrologie):
- Morfin clorhidrat (sol. 1%/1 ml).
40
Terapia de dezintoxicare:
Sol. Clorur de sodiu 0,9% 200 sau 500 ml.
Sol. Glucoz 5% 200 sau 500 ml i 40% 10 sau 20 ml.
Medicaia antispastic:
Drotaverin (comprimate cte 40 sau 80 mg i sol. 2%/2 ml).
Platifilin (sol. 0,2% 1ml).
Medicaia antiagregant:
Pentoxifilin (comprimate retard cte 400 mg, sol. 2%/5 ml).
Dipiridamol (comprimate cte 0,1).
Medicaia antioxidant:
Acid ascorbic (comprimate cte 0,5 i sol. 5%/5 ml).
Tocoferol acetat (capsule cte 400 UI).
Fitoterapia:
Ceai renal.
Cyston*.
Antihipotensive: sol. Cafein benzoat de sodiu 20%/1 ml i sol.
Nicetamid 25%/1 ml.
Ace, seringi (2, 5, 10, 20 ml), seturi pentru perfuzii de unic folosin.
Sal de operaii i instrumente chirurgicale (anexa 4).
Not: * preparat compus
** preparatul nu este nregistrat n RM
41
42
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
Metoda de calculare a indicatorului
Nr. Scopul Indicatorul
Numrtor Numitor
1. Sporirea msurilor pro- Ponderea persoanelor / pacienilor Numrul de persoane / pacieni din gru- Numrul total de persoane / pacieni
filactice pentru preve- din grupul de risc n dezvoltarea pul de risc n dezvoltarea PNA, care au din grupul de risc n dezvoltarea PNA,
nirea dezvoltrii PNA, PNA, care au fost informai sub fost informai sub form de discuii / care se afl sub supravegherea medi-
la pacienii din grupul form de discuii / ghid al pacientu-
de risc, niveluri de asis- lui etc. despre PNA de ctre medi- ctre medicul de familie sau de ctre alist (urolog / nefrolog), pe parcursul
ghid al pacientului etc. despre PNA de cului de familie i a medicului speci-
ten medical primar, cul de familie sau de ctre medicul medicul specialist (urolog / nefrolog), ultimului an
specializat de ambula- specialist (urolog / nefrolog), pe pe parcursul ultimului an x 100
toriu i spitaliceasc parcursul unui an
2. Facilitarea diagnostic- Ponderea pacienilor diagnosticai Numrul de pacieni diagnosticai pre- Numrul total de pacieni, cu PNA
rii precoce a PNA precoce cu PNA, primar i secun- coce cu PNA primar i secundar (n care se afl sub supravegherea medi-
dar, (n primele 3 zile dup debu- primele 3 zile dup debutul bolii) n cului de familie i a medicului speci-
tul bolii) n instituia medico-sani- instituia medico-sanitar, pe parcursul alist (urolog / nefrolog), pe parcursul
tar, pe parcursul ultimului an ultimului an x 100 ultimului an
3. Sporirea de calitate a Ponderea pacienilor cu PNA care Numrul de pacieni cu PNA care au Numrul total de pacieni cu PNA,
tratamentului acordat au dezvoltat BCR gradul III i dezvoltat BCR gradul III i spitalizai care au fcut tratament n staionar, pe
pacienilor cu PNA spitalizai n instituia medico-sani- n instituia medico-sanitar, pe parcur- parcursul ultimului an
tar, pe parcursul unui an sul ultimului an x 100
4. Sporirea calitii n su- Ponderea pacienilor cu PNA su- Numrul de pacieni cu PNA supra- Numrul total de pacieni cu PNA care
pravegherea pacienilor pravegheai conform recomand- vegheai conform recomandrilor din se afl sub supravegherea medicului
cu PNA rilor din protocolul clinic naional protocolul clinic naional Pielonefrita de familie i a medicului specialist
Pielonefrita acut la adult, de ctre acut la adult, de ctre medicul de fami- (urolog / nefrolog), pe parcursul ulti-
mului an
dicul specialist (nefrolog / urolog), log / urolog) n condiii de ambulatoriu,
medicul de familie i de ctre me- lie i de ctre medicul specialist (nefro-
pe parcursul unui an pe parcursul ultimului an x 100

5. Reducerea letalitii Ponderea pacienilor cu PNA dece- Numrul de pacieni decedai, prin Numrul total de pacieni, cu PNA,
prin PNA dai, pe parcursul unui an PNA, pe parcursul ultimului an x 100 care se afl sub supravegherea medi-
cului de familie i a medicului speci-
alist (urolog / nefrolog), pe parcursul
ultimului an
ANEXE
Anexa 1. Ghidul pentru pacient
Pielonefrit acut reprezint o inflamaie acut bacterian a parenchimului renal,

survenit pe parenchimul renal neafectat. Pacienii cu pielonefrit acut constituie pn la 3-5%
dintre pacienii internai n clinicele urologice i nefrologice. Este o afeciune renal extrem de
sever, care, fr tratament antibacterian adecvat administrat la timp, se complic cu supuraie
i are o letalitate nalt. Astfel, diagnosticul i tratamentul precoce sunt absolut necesare pentru
salvarea vieii pacientului. n SUA anual se nregistreaz circa 200-300 de cazuri de pielonefrit
acut, care necesit spitalizare, la un milion de populaie. Letalitatea, chiar n condiii de terapie
intensiv, atinge 10-20% n unele grupuri de pacieni.
Pielonefrita acut poate fi ascendent, care se dezvolt n urma unei infecii a cilor urinare,
care s-a ridicat pn la rinichi; sau hematogen, cnd germenul bacterian nimerete n parenchimul
renal dintr-un focar infecios situat la distan. Pielonefrita acut ascendent cel mai des este
provocat de Escherichia coli i de alte enterobacterii, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa.
Pielonefrita acut hematogen este, n majoritatea cazurilor, condiionat de Staphilococcus
aureus i de Enterococcus spp. Pielonefrita se poate complica cu supuraia focarelor inflamate ale
parenchimului renal (pielonefrit apostematoas, abces renal, carbuncul renal), care n continuare
poate s se rspndeasc la structurile anatomice adiacente (pionefroz, paranefrit) sau poate
determina dezvoltarea septicemiei i a septicopiemiei.
Simptomatologia pielonefritei acute cuprinde o triad diagnostic: durerea lombar (n
flanc), modificrile patologice n urin piurie (urin tulbure, uneori cu sediment i cu un
miros neplcut) i febra (se pot asocia i alte semne ale inflamaiei sistemice ca frisoanele,
transpiraiile, dereglrile de contien, durerile n muchi, n oase, n articulaii etc.). Debutul
maladiei este brusc, cu manifestare maxim a tabloului clinic practic din prima zi.
Diagnosticul pielonefritei acute se bazeaz pe confruntarea datelor clinice i anamnestice
(triada diagnostic), confirmarea prezenei unei infecii urinare acute (creterea bacteriilor n
urin, leucociturie neutrofilic, cilindrurie leucocitar) i a sindromului rspunsului inflamator
de sistem (leucocitoz neutrofilic, deviere spre stng, creterea VSH-ului i a reactanelor
fazei acute de inflamaie). Riscul nalt al complicaiilor locale supurative, evaluarea factorilor
poteniali de risc, precum i necesitatea diferenierii de pielonefrita cronic oblig aplicarea
dinamic intensiv a metodelor imagistice ca ecografia renovezical, urografia, i.v., tomografia
computerizat i imagistica prin rezonan magnetic (eventual cu contrast). Uneori este necesar
efectuarea nsemnrii bacteriene din snge. Depistarea unui focar purulent cert delimitat sau
a unui bloc infrarenal, care favorizeaz dereglrile pasajului urinar i meninerea procesului
inflamator la nivelul sistemului calice-bazinet i al parenchimului renal, servesc drept indicaii
pentru intervenie chirurgical.
De reinut c, n pielonefrit cronic, predomin deficitul factorilor de protecie a gazdei, iar
n pielonefrit acut procesul patologic renal este n mare parte determinat de virulen i de alte
proprieti agresive ale microorganismului n cauz, care afecteaz esutul renal indemn. Astfel,
tratamentul antibacterian adecvat reprezint cheia de bolt n succesul final al tratamentului
pielonefritei acute. Tratamentul pielonefritei acute este complex i cuprinde: respectarea
repausului fizic i a regimului dietetic pn la dispariia semnelor de inflamaie renal i sistemic,
administrarea antibioticelor, terapia sindromului algic, mai trziu tratamentul antiagregant i
fitoterapeutic. n caz de complicaii supurative poate fi necesar o intervenie chirurgical de
urgen. Prezena maladiilor asociate somatice severe semnificativ complic evoluia pielonefritei
acute.
43
Profilaxia dezvoltrii pielonefritei acute poate fi realizat prin evitarea suprarcelilor i a

altor aciuni nefaste ale mediului nconjurtor, ce afecteaz statusul imun; prin tratamentul la timp al
infeciilor tractului urinar inferior; tratamentul adecvat al patologiilor somatice severe; minimizarea
i respectarea regulilor de antiseptic i de aseptic n decursul interveniilor chirurgicale pe
sistemul uropoietic, care trebuie s fie efectuate sub acoperirea preparatelor antibacteriene.
Anexa 2. Formular pentru obinerea de acord al pacientului

F.N.P.
Adresa
Persoana i telefonul de
contact
Nr. poliei de asigurare
Nr. buletinului de identitate
Vrsta / sexul / invaliditatea
Acord privind aplicarea msurilor diagnostice, terapeutice,

anestezice, de reanimare i a interveniei chirurgicale
1. Autorizez medicul curant i medicii din instituia medical s execute asupra mea procedurile
diagnostice i de tratament medical sau chirurgical, considerate necesare.
2. Am fost informat privind etiologia, patogeneza, evoluia, prognosticul i complicaiile posibile
ale pielonefritei acute, cu specificarea particularitilor cazului meu, necesitatea aplicrii
msurilor diagnostice i de tratament la fiecare etap de acordare a ajutorului medical. Am
primit rspuns la ntrebrile adresate.
3. Am fost informat despre natura i scopul procedurilor diagnostice i terapeutice; intervenia
chirurgical; beneficiile i prejudiciile posibile, complicaiile i riscurile posibile. Mi s-a
rspuns la ntrebrile adresate.
4. Sunt contient c, n decursul interveniei diagnostice, chirurgicale sau al unui act terapeutic
pot aprea situaii imprevizibile, care necesit proceduri diferite de cele preconizate. Consimt
efectuarea interveniilor chirurgicale i a procedurilor diagnostice, pe care medicii le consider
necesare.
5. Privind intervenia programat, declar c am fost informat despre tipul de anestezie, la care
voi fi supus i despre tehnicile de monitorizare a funciilor vitale. Mi s-a explicat c exist
un risc n anumite complicaii. Accept ca anesteziologul s modifice tratamentul anestezic
programat.
6. Rezultatele examinrilor, lichidelor biologice, esuturilor sau al prilor de organe, obinute n
urma interveniei chirurgicale sau a procedurii diagnostice, pot fi folosite n scopuri medicale
i tiinifice.
7. Fiind contient de beneficiile i de riscurile msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de
reanimare, chirurgicale, le accept fr a solicita asigurri suplimentare n privina rezultatelor.
8. Confirm c am citit i am neles n ntregime textul.
44
Indicele Medicul Medicul de Nivelul consul- Nivelul spitalicesc

de familie urgen tativ specializat (inclusiv secii
specializate)
Data
Acordul de obinere
a anamnezei i
de efectuare a
examenului fizic
Acordul de efectuare
a investigaiilor
instrumentale
i de laborator
a tratamentului
nemedicamentos
a tratamentului
medicamentos
a interveniilor
chirurgicale
Not: Dac pacientul este incontient i n momentul implementrii msurilor diagnostice,
terapeutice, anestezice, de reanimare, al interveniilor chirurgicale, atunci documentul este semnat
de o persoan nsoitoare. n loc de copiilor semneaz prinii sau persoanele cu funcie de tutel.
45
Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a

aciunilor ulterioare referitoare la pacieni, efectuate n baza protocolului
F.N.P.
Adresa
Persoana i telefonul de
contact
Nr. poliei de asigurare
Nr. buletinului de
identitate
Invaliditatea
Vrsta / sexul
nlimea / masa
Indicele Medicul Nivelul Nivelul Nivelul
de familie consultativ spitalicesc spitalicesc
specializat specializat
Data / ora
Manifestrile clinice
TA, PS
Severitatea SIRS
Urocultura
Antibioticosensibilita-
tea
Leucocitoza, VSH-ul
Creatinin
USG renal
Urografia renal
TC (sau IRM)
Complicaiile
Tratamentul
conservator
Tratamentul chirurgical
Medicul curant
Asistenta medical
46
Anexa 4. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale

Sala de operaii asigurat cu ap (rece i cald), nclzire, sistem de ventilaie
Lamp chirurgical
Mas chirurgical (funcional)
Lmpile UV
Instrumentele chirurgicale
Coagulator
Bisturii
Pense Coher, Mosquit, Fiodorov
Foarfece curbe i drepte
Deprttoare
Sonde
Seringa Janet
Material de sutur
Catgut nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6
Vikril 000
Mtase nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6
Capron nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6
Mijloacele de protecie (pentru fiecare chirurg, asistent medical din sala de operaie,
infirmier)
Halat
Costum chirurgical
Masc
Mnui
Ochelarii de protecie
Bahile
Consumabile (sterile de unic folosin sau sterilizate)
Biurete hemostatice
Drenuri
Seringi
Ace chirurgicale
Ace vasculare
Sisteme de perfuzii
Catetere ureterale 4, 5, 6
Catetere Foley 20, 22
Catetere Petzer 28, 30, 32
Fa
Tamponae
Tifon
erveele
Instrumentar i set de medicamente necesare pentru efectuarea anesteziei locale i
generale (conform standardelor naionale corespunztoare)
Set antioc (vezi D.1)
Alcool etilic 96%, alcool etilic 70%
Iod, Betadin
Dezinfectante
47
Anexa 5. Dozele preparatelor antibacteriene n tratamentul ITU la adult

Doza profilactic,
Doza terapeutic Doza terapeutic
Preparat o dat pe zi,
peroral parenteral
peroral
Amoxicilin 0,25-0,5 x 3 ori/zi - -
Ampicilin 0,25-0,5 x 4 ori/zi 0,5-1,0 x ori/zi -
Amoxicilin/clavulanat 0,375-0,625 x 3 ori/zi 1,2 x 3 ori/zi -
Ampicilin/sulbactam - 1,5-3,0 x 4 ori/zi -
Cefalexin 0,5 x 4 ori/zi - 0,125
Cefaclor 0,25-0,5 x 3 ori/zi - 0,250
Cefuroxim de sodiu - 0,75-1,50 x 3 ori/zi -
Cefuroxim axetil 0,25-0,5 x 2 ori/zi - -
Cefixim 0,20-0,40 x 2 ori/zi - -
Cefoperazon - 2,0 x 2-3 ori/zi -
Ceftriaxon - 1,0-2,0 o dat/zi -
Cefepim - 1,0-2,0 x 2 ori/zi -
3-5 mg/kg x zi ntr-o
Gentamicin - -
perfuzie
5 mg/kg pe zi ntr-o
Tobramicin - -
perfuzie
Imipinem/Cilastatin - 0,5 x 3-4 ori/zi -
Meropenem** - 0,5 x 3-4 ori/zi -
Norfloxacin 0,4 x 2 ori/zi - 0,200
Ofloxacin 0,2-0,4 x 2 ori/zi 0,2-0,4 x 2 ori/zi 0,100
Ciprfloxacin 0,25-0,5 x 2 ori/zi 0,2-0,4 x 2 ori/zi 0,250
Sulfametoxazol/
0,96 x 2 ori/zi 0,96 x 2-3 ori/zi 0,240
Trimetoprim
Nitrofurantoin 0,1 x 4 ori/zi - 0,050
Fosfomicin 3,0 o dat/zi - -
Anexa 6. Structura etiologic a infeciilor urinare

Etiologie Bolnavi ambulatorii Bolnavi spitalizai
Infecie Infecie cronic Secii de profil general SATI
acut
Escherichia coli 90% 75% 42% 24%
Proteus spp. 5% 8% 6% 5%
Klebsiella / Enterobacter < 1% 6% 15% 16%
Eneterococcus spp. < 1% 3% 15% 23%
Staphylococcus spp. < 1% 3% 7% 5%
Streptococcus spp. 2% < 1% < 1% < 1%
Pseudomonas aeruginosa < 1% < 1% 7% 17%
Ali germeni gram-negativi 3% 5% 8% 10%
Not: ** preparatul nu este nregistrat n RM
48
BIBLIOGRAFIE
1. Abraham E., Singer M. Mecanisms of sepsis-induced organ dysfunction // Crit. Care Med.,
2007; 35 (10): 240816.
2. American College of Radiology. ACR appropriateness criteria. Acute Pyelonephritis.
(1995, revised in 2008), 5 p.
3. Aswathaman K., Gopalakrishnan G., Gnanaraj L. et al. Emphysematous Pyelonephritis:
Outcome of Conservative Management // Urology,Mar 25,2008.
4. Bonadio M., Costarelli S., Morelli G., Tartaglia T. The influence of diabetes mellitus on the
spectrum of uropathogens and the antimicrobial resistance in elderly adult patients with
urinary tract infection // BMC Infect. Dis., 2006 Mar 17; 6: 54.
5. Bone R. C., Balk R. A., Cerra F. B. et al. Definition for sepsis and organ failure and
guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/ SCCM Consensus
Conference Committee. American College of Ches Phycisians/ Society of Critical Care
Medicine // Chest, 1992; 101 (6): 164455.
6. Bone R. C., Grodzin C. J., Balk R. A. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the
disease process // Chest 1997: 112: 235-243.
7. Bojor O., Popescu O. Fitoterapia tradiional i modern, Ediia a 4-a, editura Fiat-Lux,
Bucureti, 2005, p.188-203.
8. Brown D. F., Rosen C. L., Wolfe R. E. Renal ultrasonography. Emerg. Med. Clin. North.
Am., 1997; 15(4): 877893.
9. Cioclteu A., Mnescu M., Rdulescu D. Infeciile tractului urinar n Nefrologie sub
redacia A. Cioclteu, Editura Infomedica, Bucureti, 2001, p. 443-523.
10. Costica I. Infeciile tractului urinar n Medicin Intern, bolile aparatului renal, sub
redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 2002, p. 243-261.
11. Cunningham F., Lucas M. Urinary tract infections complicating pregnancy. Baillieres
Clin. Obstet. Gynaecol., 1994; 8: 353.
12. Dellinger R. P., Levy M. M., Carlet J. M. et al. Surviving Sepsis Campaign: International
guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit. Care. Med., 2008;
36: 296327.
13. Delzell J. E., Lefevre M. L. Urinary tract infections during pregnancy // Am. Fam.
Physician, 2000; 61: 713.
14. Ewig S., de Roux A., Bauer T., Garcia E., Mensa J., Niederman M., Torres A. Validation of
predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia // Thorax 2004:
59: 421-7.
15. Fallatah A., Tarakji M., Amuesi J. Xanthogranulomatous pyelonephritis: a retrospective
study of 10 cases and review of the literature. Saudi. J. Kidney Dis. Transpl., 2001: 12:
520-4.
16. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic
costs. Am. J. Med., 2002 Jul 8; 113 Suppl. 1A: 5S-13S.
17. Gleckman R., Blagg N., Hibert D., Hall A., Crowley M., Pritchard A., Warren W. Acute
pyelonephritis in the elderly. South. Med. J., 1982; 75: 551-554.
18. Grimaldi A., Barletta A., Rascente M., Pisani F., Iaria G. et al. Infectious complications in
the renal transplant recipient. Transplant Proc., 2005 Jul-Aug; 37(6): 2502-3.
19. Grabe M., Bishop M., Bjerklund-Johansen T., Botto H., Cek M., Lobel B., Naber K.,
49
Palou J., Tenke P. The management of urinary and man genital tract infections. European
Association of Urology official guideline. p. 1-76.
20. Hashim H., Reynard J., Cowan N. Urological emergencies in clinical practice. Springer-
Verlag, USA, 2005, p. 32-45.
21. Huang J., Tseng C. Emphysematous pyelonephritis: clinico-radiological classification,
management, prognosis, and pathogenesis. Arch. Intern. Med., 2000; 160: 797-805.
22. Hudson M., Weyman P., van der Vliet A., Catalona W. Emphysematous pyelonephritis:
successful management by percutaneous drainage. J. Urol., 1986; 136: 884-6.
23. Jombo G. T., Egah D. Z., Ayeni J. A. Bacteriology of urinary tract infection among patients
with acquired immunodeficiency syndrome in Jos, Nigeria. Niger J. Med., 2005 Oct-Dec;
14 (4): 422-4.
24. June C., Browning M., Smith P. et al. Ultrasonography and computed tomography in
severe urinary tract infection // Arch. of Int. Med., 1985; 145: 841-845.
25. Kaiser E., Fournier R. Pyelonephrite emphysemateuse: diagnostic et traitement // Elsevier,
2005, SAS, Urologie, serie EMC, 9 p.
26. Kawashima A., LeRoy A. Radiologic evaluation of patients with renal infections // Infect.
Dis. Clin. N. Amer., 2003; 17: 433-456.
27. Kang S. C., Tsao H. M., Liu C. T., Perng C. L., Hwang C. J. The chracteristics of acute
pyelonphritis and geriartric patients: experiences in rural northeastern Taiwan // Tohoku
J. Exp. Med., 2008, 214, 61-67.
28. Korkes F., Favoretto R. L., Brglio M. et al.Xanthogranulomatous pyelonephritis: clinical
experience with 41 cases// Urology.Feb2008; 71(2): 178-80.
29. Lemaitre L., Puech P., Fauquet I., Delomez J., Leroy C., Fantoni J.-C., Biserte J. Apport
de limagerie dans la prise en charge des infections de lappareil urinaire. Elsevier, 2005,
SAS, Urologie, serie EMC, 20 p.
30. Lin K., Fajardo K., Screening for asymptomatic bacteriuria in adults: evidence for the U.S.
Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement // Ann. Intern.
Med., 2008; 149: W20.
31. Lye W. C., Chan R. K., Lee E. J., Kumarasinghe G. Urinary tract infections in patients with
diabetes mellitus. J. Infect., 1992; 24: 169-174.
32. Lynch D. Cranberry for prevention of urinary tract infections. Am. Fam. Physician., 2004;
70: 2175-77.
33. Malek R. S., Elder J. S. Xanthogranulomatous pyelonephritis: a critical analysis of 26
cases and review of the literature. J. Urol., 1978; 119(5): 589-93.
34. Merta M., Rysav R., Tesar V. Urinary tract infection in patients with diabetes mellitus.
Vnitr. Lek., 2006 May; 52 (5): 423-5.
35. Millar L. K., Cox S. M. Urinary tract infections complicating pregnancy // Infect. Dis.
Clin. North Am., 1997; 11: 13.
36. Nicolle L., Bradley S., Colgan R. et al. Infectious Diseases Society of America guidelines
for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin. Infect. Dis.,
2005; 40: 643.
37. Nicolle L. E. Urinary tract infection in diabetes // Curr. Opin. Infect. Dis., 2005 Feb; 18(1):
49-53.
38. Ramakrishnan K., Sheid D. Diagnosis and maangement of acute pyelonephritis in adults.
Am. Fam. Physician., 2005; 71: 933-942.
39. Rollino C. Acute pyelonephritis in adults // G. Ital. Nefrol., 2007; 24: 121-131.
40. Rostocker G., Benmaadi A., Lagrue G. Infections urinaires hautes: pylonphrites //
Elsevier, 2005, SAS, Urologie, serie EMC, 32 p.
50
41. Sen N., Matthias A., Raj J. Role of critical care in urological sepsis. Indian Journal of
Urology, 2006; June, 6: 32-40.
42. Sinescu I. Urologie clinic, sub redacia, Editura Medical AMALTEA, Bucureti, 1998,
p. 102-111.
43. Sinescu I., Gluck G. Tratat de Urologie, sub redacia, ediia I-a, volumul II, Editur
Medical, Bucureti, 2008, p. 875-932.
44. Soulen M., Fishman E., Goldman S. et al., Bacterial renal infection: role of CT // Radiology,
1989; 171: 703-707.
45. Stucknell H., Buckley O., Feeney J. et al. Imaging of acute pyelonephritis in the adult //
Eur. Radio., 2007; 17: 1820-1828.
46. Tnase A. Urologie i Nefrologie Chirurgical, Chiinu, 2005, 354 p.
47. The Philippine Clinical Practice Guideline on the Diagnosis and Management of Urinary
Tract Infections: A Quick Reference Guide for Clinicians // Report of the Task Force on
Urinary Tract Infections, 1998, 23 p.
48. Vourganti S., Agarwal P., Bodner D. et al. Ultrasonographic evaluation of renal infections.
Radio. Clin. N. Amer., 2006; 44: 763-775.
49. Zandman-Goddard G., Shoenfeld Y. Infections and SLE // Autoimmunity. 2005 Nov; 38
(7): 473-85.
50. . . , , , 4-, 1995, . 188-222.
51. . , ..
, , -, 1998, . 129-181.
52. . . . , , 2005,
, . 181-208.
53. . ., . . : ,
, . , 2008 , . 16, . 1,
. , . 10-13.
54. . ., . . , -, -,
1996, 239 .
55. . . .
, 1998 , . 6, . 21, , . 12-16.
51
52

PCN-059 Pielonefrita Acuta La Adult PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PCN-059 Pielonefrita Acuta La Adult PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL

Elaborat de colectivul de autori:

Adrian Tnase Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Alin Axenti IMSP Centrul Naional tiinifico-Practic Medicin de Urgen

Redactor: Eugenia Mincu

Tiprit T-PAR SRL, 2009.

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..........................................................................................................5

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT.........................................................................................................................17

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR....................................................19

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI........................................42

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

A.1. Diagnosticul: Pielonefrita acut

A.2. Codul bolii (CIM 10): N10

A.4. Scopurile protocolului:

A.5. Data elaborrii protocolului: ianuarie 2009

A.6. Data urmtoarei revizuiri: ianuarie 2011

Protocolul a fost discutat i aprobat

Comisia tiinifico-Metodic de Profil Chirurgie

Asociaia Medicilor de Familie din RM

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile, folosite n document

oc septic: sepsis sever + semnele de hipoperfuzie periferic (n primul semnele de

Criteriile adugate conform revizuirii din 2008 sunt date n italice.

A.9. Informaia epidemiologic

Descriere Motive Pai

5. Spitalizarea pacientului Asigurarea spitalizrii la timp, la necesitate. Obligatoriu:

le 11, 14, 15).

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal, republican)

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Evaluarea prezenei SIRS (tabelele 1, 2) iniial; n dina- PNA primar

PNA primar sever; PNA primar medie

Staionarul chirurgical Staionarul terapeutic

Nu Criteriile de externare i de Tratamentele de dezintoxicare

Tratamentele antiagregant, fitoterapeutic, vasoprotector, nefroprotector

Evaluarea repetat la 3 luni (caseta 18):

PNA emfizematoas localizat PNA emfizematoas extensiv

Drenajul percutanat + Insuficiena Insuficiena

Ameliorarea Agravarea Neferectomia +

Continuarea drenajului percutanat +

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.2. Factorii de risc

C.2.3. Profilaxia PNA

Caseta 4. Profilaxia secundar a PNA [9, 10, 19, 38, 54]

C.2.4. Screening-ul PNA

C.2.5. Conduita pacientului cu PNA

C.2.5.2. Examenul clinic

baz I, RS, Rp (sepsis, postoperatoriu). Se efectueaz cu o determinare obligatorie a - - O O

C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv

C.2.5.5. Diagnosticul diferenial

C.2.5.6. Criterii de spitalizare i de transfer

C.2.5.7.1. Tratamentul nemedicamentos

Prelucrarea Se recomand administrarea alimentelor termic prelucrate (fierte, coapte, fcute

C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos

Caseta 13. Tratamentul antispastic n PNA [10, 19, 55]

Caseta 14. Tratamentul antiagregant n PNA [9, 10, 38, 54]

Caseta 15. Fitoterapia [7, 10, 32, 38, 54]

C.2.5.8. Criteriile de externare i de transfer

Dezvoltarea n urma puseului de PNA a BCR, gradul V transfer n Centrul de Dializ

C.2.5.9. Supravegherea pacienilor

C.2.5.10. Evoluia pielonefritei acute

C.2.6. Strategiile terapeutice n condiii particulare