Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
OSTEOPOROZA LA ADULT
Protocol clinic naional
Chiinu 2009
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 12.06.2009, proces verbal nr. 3. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 243 din 03.08.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Osteoporoza la adult Elaborat de colectivul de autori: Liliana Groppa Elena Deseatnicova Svetlana Agachi Laura Vremi Larisa Rotaru Eugen Russu Daniela Cepoi-Bulgac Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Nelli Revenco Ala Nemerenco Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Raisa Ciobanu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare Asociaia Curativ-Sanatorial i de Recuperare IMSP Policlinica Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .........................................................................................................5 PREFA ......................................................................................................................................................................5 A. PARTEA INTRODUCTIV ...................................................................................................................................5 A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................5 A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................6 A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................6 A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................7 A.5. Data elaborrii protocolului ...............................................................................................................................7 A.6. Data urmtoarei revizuiri ...................................................................................................................................7 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...7 A.8. Definiiile folosite n document ..........................................................................................................................8 A.9. Informaia epidemiologic i patofiziologic .....................................................................................................9 B. PARTEA GENERAL ..........................................................................................................................................10 B.l. Nivel de asisten medical primar..................................................................................................................10 B.2. Nivel de asisten medical spitaliceasc (reumatolog) ...................................................................................13 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc .........................................................................................................14 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ........................................................................................................................17 C.1.1. Algoritmul de diagnostic al osteoporozei ......................................................................................................17 C.1.2. Schema procesului de management al osteoporozei n prezena fracturilor osteoporotice antecedente i a altor factori de risc n funcie de vrst ..................................................................................................18 C.1.3. Algoritmul profilaxiei osteoporozei steroid induse n funcia de doza GCS administrate ............................19 C.1.4. Algoritmul de tratament al osteoporozei ......................................................................................................20 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ...................................................21 C.2.1. Clasificarea osteoporozei ...............................................................................................................................21 C.2.2. Factorii de risc ...............................................................................................................................................22 C.2.2.1. Condiii, maladii i medicaii care pot fi asociate cu dezvoltarea osteoporozei ....................................22 C.2.2.2. Factorii de risc n osteoporoz i n fracturile osteoporotice .................................................................23 C.2.3. Profilaxia........................................................................................................................................................25 C.2.4. Conduita pacientului cu osteoporoz.............................................................................................................26 C.2.4.1. Anamnesticul .........................................................................................................................................26 C.2.4.2. Examenul fizic .......................................................................................................................................26 C.2.4.3. Investigaiile paraclinice ........................................................................................................................27 C.2.4.4. Diagnosticul ...........................................................................................................................................31 C.2.4.4.1. Diagnosticul pozitiv ............................................................................................................................31 C.2.4.4.2. Diagnosticul diferenial ntre tipurile principale de osteoporoza primar .....................................32 C.2.4.4.3. Diagnosticul diferenial cu alte tipuri de osteoporoza i maladii...................................................32 C.2.4.5. Criteriile de spitalizare...........................................................................................................................33 C.2.4.6. Tratamentul ............................................................................................................................................33 C.2.4.6.1. Tratamentul medicamentos al osteoporozei ...................................................................................34 C.2.4.6.2. Tratamentul nemedicamentos al osteoporozei ...............................................................................37 C.2.4.7. Supravegherea pacienilor cu osteoporoz ............................................................................................37 C.2.5. Complicaiile osteoporozei ............................................................................................................................38
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ....................................................................................................................39 D.1. Instituiile de asisten medical primar .........................................................................................................39 D.2. Instituiile de asisten medical specializat de ambulatoriu..........................................................................39 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de reumatologie ale spitalelor municipale ...................40 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: seciile de reumatologie ale spitalelor republicane................41 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI .......................................42 ANEXE.........................................................................................................................................................................44 Anexa 1. Testul de un minut pentru osteoporoz .....................................................................................................44 Anexa 2. Probabilitatea dezvoltrii (%) fracturilor osteoporotice la femeile de 60 de ani pentru 10 ani, bazat pe densitatea mineral osoas a colului femural (FRAX) ............................................................44 Anexa 3. Continutul de calciu in diferite produse alimentare (mg de calciu per 100 de g de produs) ....................45 Anexa 4. Absorbiometria dual cu raze X ..............................................................................................................46 Anexa 5. Diagnosticul osteoporozei prin radiografie...............................................................................................48 Anexa 6. Tabelele recomandate pentru evidena supravegherii pacientului cu osteoporoza ...................................49 Anexa 7. Formularele diagnosticului de osteoporoz (desfurat) ..........................................................................50 BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................52
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Medicin Intern nr.1 FR i SC a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Chaellenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind osteoporoza (OP) i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
M80.0. Osteoporoza postmenopauzal, cu fractur patologic M80.1. Osteoporoza postovarectomie, cu fractur patologic M80.2. Osteoporoza de inactivitate, cu fractur patologic M80.3. Osteoporoza consecutiv unei malabsorbii postchirurgical, cu fractur patologic M80.4. Osteoporoza datorit unor medicamente, cu fractur patologic M80.5. Osteoporoza idiopatic i cu fractur patologic M80.8. Alte osteoporoze, cu fractur patologic M80.9. Osteoporoza, cu fractur patologic, fr precizare M81. Osteoporoza, fr fractur patologic M81.0. Osteoporoza postmenopauz M81.1. Osteoporoz dup ovarectomie M81.2. Osteoporooza de inactivitate Cu excepia: atrofia Sudeck-Leriche (M89.0) M81.3. Osteoporoza consecutiv unei malabsorbii postchirurgicale M81.4. Osteoporoza datorit unor medicamente M81.5. Osteoporoza idiopatic M81.6. Osteoporoza localizat (Lequesne) Cu excepia: atrofia Sudeck-Leriche (M89.0) M81.8. Alte osteoporoze Osteoporoza senil M81.9. Osteoporoza, fr precizare M82. Osteoporoza n decursul unor boli clasate la alte locuri M82.0. Osteoporoza n decursul mielopatozei multiple (C 90.0+) M82.1. Osteoporoza n decursul bolilor endocrine (E00-E34+) M82.8. Osteoporoza n decursul altor afeciuni clasate la alte locuri
A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie). Centrele de sntate (medici de familie). Centrele medicilor de familie (medici de familie). Centrele consultative raionale (medici reumatologi). Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici reumatologi). Seciile de reumatologie ale spitalelor municipale. Seciile de reumatologie ale spitalelor republicane. Protocolul poate fi utilizat i de ctre specialiti.
A.5. Data elaborrii protocolului: martie, 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: martie, 2011 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut Dr. Liliana Groppa, doctor habilitat ef catedr Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea n medicin, profesor universitar de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Preedintele Asociaiei Medicilor Interniti din RM Dr. Elena Deseatnicova, doctor n confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr.1 medicin FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Dr. Svetlana Agachi, doctor n confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr.1 medicin FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Dr. Laura Vremi, doctor n confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr.1 medicin FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Dr. Larisa Rotaru, doctor n confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr.1 medicin FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Dr. Eugen Russu asistent universitar, catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Dr. Daniela Cepoi-Bulgac doctorand, catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n Sntate Public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
7
10
Profilaxia primar
Obligatoriu [3, 7]: Depistarea. Profilaxia primar permite atingerea apogeului masei Depistarea factorilor de risc (tabelul 1; caseta 2; osoase determinate genetic. anexa 1). Recomandrile pentru corecia factorilor modificabili de risc prin: Recomandarea alimentaiei bogate n calciu (caseta 16; anexa 3). Administrarea suplimentelor de calciu n caz de caren (tabelul 7; anexa 3). Recomandrile despre supravegherea poziiei corecte a colarilor n banc. Propagarea gimnasticii curative din copilrie pentru ntrirea aparatului musculoligamentar. Obligatoriu [3, 7]: Depistarea. Profilaxia secundar permite scderea ratei n pierderii Depistarea factorilor de risc (tabelul 1; caseta 2; masei osoase dup atingerea apogeului masei osoase. anexa 1). Recomandrile pentru corecia factorilor modificabili de risc prin: Recomandarea alimentaiei bogate n calciu (caseta 16; anexa 3). Administrarea suplimentelor de calciu n caz de caren (tabelul 7; anexa 3). Recomandabil: Depistarea i corecia cauzelor osteoporozei secundare.
I Profilaxia cderilor
2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea diagnosticu- Elucidarea semnelor precoce de osteoporoz este impor- Obligatoriu [13]: lui de osteoporoz tant pentru stabilirea ct mai timpurie a diagnosticului i Anamneza (caseta 6). pentru iniierea tratamentului individualizat. Factorii de risc (caseta 2; tabelul 1). Calcularea riscului de fractur OP timp de 10 ani (caseta 3). Examenul fizic (caseta 7). Examenul paraclinic: Hemograma. Urograma. Calciu seric, calciuria. n caz de suspecie de prezen a osteoporozei, obligatoriu se indic consultaia reumatologului. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 11). Recomadabil [7, 13]: Radiografia coloanei vertebrale, poriunile toracic i lombar (caseta 8; anexa 5). Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 11).
II III Profilaxia cderilor permite scderea ratei fracturilor oste- Obligatoriu [7]: oporotice i, ca urmare, a costului tratamentului. Depistarea i corecia factorilor de risc n cderi (tabelul 2).
2.2. Decizii asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedica- Scopul tratamentului este nlturarea factorilor de risc, nmentos lturarea simptomelor cum sunt durerile i crampele musculare, calmarea durerii, prevenirea declinului funcional i meninerea calitii vieii.
Obligatoriu [3, 7, 13]: Acordarea asistenei educaionale pacientului. Corijarea dietei (anexa 3). Gimnastica curativ. Organizarea obiectelor la domiciliu pentru a diminua riscul cderilor (tabelul 2).
11
12
I II III 3.2. Tratamentul medicamentos 3.2.1. Patogenic (antiresorb- Se indic pentru scderea ratei resorbiei osoase pe fundal Obligatoriu [3, 7, 13]: tiv) de suplimentare obligatorie cu preparate de Calciu i cu Suplimentare cu Calciu i cu vitamina D (tabelul 7). vitamina D. Recomandabil: Tratamentul antiresorbtiv (conform indicaiilor reumatologului) (caseta 15; tabelele 6, 7). Obligatoriu [3, 7, 13]: Analgezice, AINS la prezena fracturilor osteoporotice (caseta 17).
3.2.2. Simptomatic
4. Dispensarizarea 4.1. Supravegherea perma- Luarea la evidena de dispensar a pacienilor cu osteopo- Obligatoriu [13]: nent a pacienilor cu osteo- roz din momentul stabilirii diagnosticului. Stabilirea frecvenei cercetrilor de plan a bolnaviporoz lor. Consultaia la medicul specialist. Determinarea necesitii tratamentului staionar. Estimarea indicaiilor pentru tratamentul fizioterapic i balneo-sanatorial. 5. Recuperarea 5.1. Tratamentul recuperator Obligatoriu [7, 13]: Reabilitarea conform programelor recuperatoare existente, ct i recomandrilor medicilor specialiti (caseta 18). Tratament sanatorial (caseta 19).
1.1. Confirmarea diagnosticu- Diagnosticul i tratamentul individualizat precoce pot: Obligatoriu [3, 7, 13]: lui de osteoporoz opri evoluia bolii; preveni declinul funcional; apariia Aprecierea factorilor de risc (tabelele 1, 3; caseta 2). complicaiilor; i menine calitatea vieii. Anamneza, scorul FRAX (casetele 3, 6; anexa 2). Examenul fizic, inclusiv evaluarea statutului funcional (caseta 7). Radiografia coloanei veretebrale pentru determinarea fracturilor veretebrale (caseta 8; anexa 5). Estimarea indicaiilor pentru consultaia specialitilor n cazul osteoporozei secundare sau al altor patologii care necesit consultaii specializate: endocriolog, ginecolog, gastrolog, ortoped, traumatolog (tabelul 1). Confirmarea diagnosticului de osteoporoz presupus de ctre medicul de familie (casetele 1, 9, 10; tabelul 5). Recomandabil [3, 7, 13]: Investigaiile paraclinice, inclusiv DXA (caseta 8; anexa 4). Obligatoriu:
1.2. Decizii asupra tacticii de tratament: staionar versus Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 11). ambulatoriu 2. Tratamentul 2.1. Tratamentul medicamen- Scopul tratamentului: scderea ratei pierderii masei osoa- Obligatoriu [3, 7, 13]: tos i de reabilitare n condiii se, prevenirea fracturilor osteoporotice, ameliorarea cali- Elaborarea programului de tratament al pacientului de ambulatoriu. tii vieii. cu OP confirmat (casetele 12, 13, 14, 16).
13
14
II
III Suplimentarea cu Calciu i cu vitamina D (tabelul 7). Tratamentul patogenic (caseta 15; tabelele 6, 7): Bifosfonaii: Alendronat, Ibandronat, Acid zolendronic. Recomandabil: Tratamentul simptomatic (caseta 17): Analgezice (Paracetamol, Acetaminofen). AINS (Naproxen, Ibuprofen, Diclofenac).
3. Supravegherea 3.1. Supravegherea perma- Tratamentul permanent sub supraveghere va duce la nce- Obligatoriu [7, 13]: nent tinirea progresrii bolii i ameliorarea calitii vieii. Elaborarea programului pentru supravegherea pacientului n condiii de ambulatoriu (casetele 5, 13, 14, 16; tabelul 5). Evaluarea necesitii de spitalizare (caseta 11).
Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Diagnosticul precoce i tratamentul patogenic administrat Obligatoriu [13]: din start pe fundal de suplimentare cu preparate de Calciu Spitalizarea n seciile de reumatologie conform crii corecia cauzelor modificabile ale osteoporozei poate teriilor (caseta 11). minimaliza impactul bolii asupra vieii pacientului, precum i poate reduce sau ntrzia apariia complicaiilor. Obligatoriu [3, 7, 13]: Aprecierea factorilor de risc (caseta 2; tabelele 1, 3). Anamneza, scorul FRAX (casetele 3, 6; anexa 2). Examenul fizic, inclusiv evaluarea statutului funcional (caseta 7).
I II III 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticu- Diagnosticul precoce i tratamentul individualizat preco- Investigaiile paraclinice: lui de osteoporoz ce duc la meninerea calitii vieii i previn apariia com Hemograma. plicaiilor principale. Urograma. Proteina C-reactiv. Calciul seric. Creatinina. Radiografia coloanei vertebrale pentru determinarea fracturilor vertebrale (caseta 8; anexa 5). Estimarea indicaiilor pentru consultul specialitilor n cazul osteoporozei secundare sau al altor patologii ce necesit consultaii specializate: endocriolog, ginecolog, gastrolog, ortoped, traumatolog (tabelul 1). Confirmarea diagnosticului de osteoporoz (casetele 1, 9, 10; tabelul 5). Recomandabil: Investigaiile paraclinice: Fibrinogenul. Calciuria. Fosfataza alcalin. ALT. AST. Proba cu timol. Ureea. Dozarea hormonilor, ce praticip n metabolismul osos. Dozarea Calcitriolului. DXA (caseta 8; anexa 4).
15
16
I II III 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul medicamen- Scopul tratamentului este scderea ratei n pierderea ma- Obligatoriu [3, 7, 13]: tos sei osoase, prevenirea fracturilor osteoporotice, ameliora- Suplimentarea cu Calciu i cu vitamina D (tabelul 7). rea calitii vieii. Tratamentul patogenic (caseta 15; tabelele 6, 7): Preparate antiresorbtive de prima linie Bifosfonaii (Alendronat, Ibandronat, Acid zolendronic), nclusiv bifosfonaii cu administrare parenteral. indicaii, preparate de linia a doua. La Recomandabil:
Tratamentul simptomatic (caseta 17): Analgezice (Paracetamol). AINS (Naproxen, Ibuprofen, Diclofenac). Preparate opioide (Tramadol, Codein). Tratament adjuvant Vasculare, Miorelaxante, Antidepresive. 3.2. Tratamentul chirurgical Scopul tratamentului este de a restiabili funcia, de a pre- Recomandabil [3, 7, 13]: (nu este subiectul protocolu- veni declinul funcional i de a menine calitatea vieii. Corecia ortopedic fracturilor vertebrale. lui) Tratamentul chirurgical (endoprotezare n cazul fracturii colului femural). Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul definitiv desfurat. Rezultatele investigaiilor i ale consultaiilor efectuate. Recomandrile pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie.
Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009 Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009
C.1. ALGORITMIIDE CONDUIT C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de diagnostic alal osteoporozei C.1.1. Algoritmul de diagnostic osteoporozei
Test de 1 minut pentru OP Pacient Prezena factorilor de risc ai OP Prezena cauzelor OP secundare
Calciul seric, calciuria, fosfataza alcalin Statutul hormonal: testosteron, TSH, parathormonul Densitometrie ultrasonografic Radiografia coloanei vertebrale: regiunile lombar i toracic Tratament DXA
Da
Investigaii paraclinice
Analiza de sintez a rezultatelor obinute: T-scor, Z-scor, date R-grafiei, date biochimice, factori de risc
Diagnostic de osteoporoz
17
C.1.2. Schema procesului de management al osteoporozei n prezena fracturilor osteoporotice antecedente i a altor factori de risc n funcie de C.1.2. Schema procesului de management al osteoporozei n prezena fractuvrst [7] rilor osteoporotice antecedente i a altor factori de risc n funcie de vrst [7]
Femei cu factori de risc
Tratament
Testare DXA
Cauze OP secundare Fumatul Alcool > 3 doze/zi Tratai, dac T < -2,5
18
C.1.3. Algoritmul profilaxiei osteoporozei steroid-induse n funcie de doza GCS administrate C.1.3. Algoritmul profilaxiei osteoporozei steroid-induse n funcie de doza GCS administrate
Iniierea terapiei cu GCS Cercetarea prezenei factorilor de risc
Femei pn la menopauz Brbai pn la 70 de ani Densitometrie (DXA) Fiecare 1-3 ani Riscul mic: Calciu + vitamina D
Riscul sporit
17
19
Fiecare pacient
Asistena educaional, consultaia, dieta bogat n Calciu, msurile de profilaxie a cderilor, sistarea fumatului i a abuzului de alcool, de nvat exerciiile corespunztoare pentru a ntri musculatura Suplimentarea cu preparate de Calciu i cu vitamina D n dozele recomandate Cercetarea pentru prezena cauzelor osteoporozei secundare Administrarea tratamentului antirezorbtiv cu bifosfonai
18
20
Artrita reumatoid Lupus eritematos de sistem Spondiloartrita anchilozant II. Maladiile tractului gastrointestinal: Starea dup rezecia de stomac Malabsorbia Maladiile cronice hepatice III. Maladiile renale: Insuficiena renal cronic Acidoza tubular renal Sindromul Fanconi IV. Maladiile hematologice: V. Mielomul multiplu Talassemia Mastocitoz de sistem Leucoze i limfoame Alte maladii i stri: Imobilizarea Ovariectomia Boala obstructiv pulmonar cronic Etilismul Anorexia nervoas Dereglrile n alimentaie Transplantul de organe
21
VI. Patologii genetice: Osteogeneza imperfect Sindromul Marfan Sindromul Ehlers-Danlos (desmogeneza imperfect) Homocistinuria i lizinuria Glucocorticosteroizi Anticonvulsive Imunosupresoare Agonitii hormonului gonadotropin releasing Antacizii, ce conin aluminiu Hormonii tiroidieni
C.2.2. Factorii de risc C.2.2.1. Condiii, maladii i medicaii care pot fi asociate cu dezvoltarea osteoporozei
Tabelul 1. Condiii, maladii i medicaii ca factori de risc a osteoporozei i fracturilor osteoporotice [3] Condiiile de via Caren de calciu Deficitul vitaminei D Abuzul de cofein Abuzul de sare de buctrie Alcoolul (3 sau mai multe doze Activitatea fizic insuficient zilnic) Fumatul (activ i pasiv) Cderile Factorii genetici Fibroza chistic Homocisteinuria Sindromul Ehlers-Danlos Hipofosfatazia (defect congenital al fosfatazei alcaline) Maladia Gaucher Hipercalicuria idiopatic Defectele congenitale ale Sindromul Marfan metabolismului glicogenului Hemocromatoza Sindromul Menkes Hipogonadismul Asensibilitatea la androgeni Hiperprolactinemia Anorexia nervoasa i bulimia Panhipopituitarismul Amenoreea atletitilor Insuficiena ovarian prematur Maladiile endocrine Insuficiena adrenal Diabetul zaharat Sindromul Cushing Hiperparatireoza Maladiile gastrointestinale Celiachia Maladiile pancreasului Malabsorbia Bypass gastric Chirurgia TGI de alt localizare Maladiile inflamatorii intestinale
22
Deficitul vitaminei A Aluminiu (din antacide) Imobilizare prelungit Subponderalitate Osteogenez imperfect Fracturile colului femural la prini Porfiria Sindromul Riley-Day
Artrita reumatoid Hemofilia Leucemia Limfoame Etilism Amiloidoza Acidoza metabolic cronic Insuficiena cardiac cronic Depresia Anticoagulante (Heparina) Anticonvulsive Inhibitorii aromatazei Barbiturate
Maladiile reumatice Lupusul eritematos de sistem Maladiile hematologice Mielomul multiplu Anemia sickle cell Diferite Emfizemul Insuficiena renal terminal Epilepsia Scolioza idiopatic Scleroza multipl Medicamente Chimioterapia
Spondilita anchilozant Mastocitoza sistemic Talasemia Fracturi precedente la aduli Sarcoidoza Distrofie muscular Nutriie parenteral Afeciuni posttransplant ale mduvei osoase Agonitii hormonului releasing honadotrop Litiu
Pentru prognostic are importan numrul i localizarea fracturii. Fracturile vertebrale suportate mresc riscul viitoarelor fracturi mai mult de 4 ori i sunt predecesoarele fracturilor cu alte localizri, n special ale colului femural. Fracturile antebraului pot preceda fracturile vertebrale i colului femural. Fracturile suportate a colului femural cresc riscul viitoarelor fracturi cu aceeai localizare. Hipogonadismul Deficitul hormonilor sexuali att la femei ct i la brbai. Femeile cu menopauz precoce ( pn la 45 de ani). Masa corporal Indicele sczut al masei corporale (indicele masei corporale (IMC) < 20 kg/m) Pierderea masei corporale mai mult de 10% la o vrst > 25 de ani. Tratamentul cu glucocorticosteroizi Administrarea sistemic de GCS mai mult de 3 luni sau per os > 5 mg/zi Prednison (echivalentul). Activitatea fizic Activitatea fizic redus. Exist legtur ntre activitatea fizic i nivelul mai nalt al DMO n perioada tinereii. Lipsa activitii fizice poate duce la pierderea masei osoase. Fumatul La fumtori DMO este de 1,5-2 ori mai sczut dect la nefumtori. Aportul insuficient de Calciu Este demonstrat c cantitatea necesar de Calciu administrat cu produsele alimentare, scade riscul fracturilor osteoporotice. Exist corelarea ntre folosirea laptelui i DMO nalt la femeile n premenopauz de vrst 45-49 de ani. Calciul ncetinete pierderea masei osoase dependente de vrst i poate scdea riscul fracturilor. Aciune pozitiv asupra esutului osos o are att aportul de Calciu cu produsele alimentare ct i administrarea preparatelor de Calciu. Deficitul de vitamina D Vitamina D este necesar pentru asigurarea absorbiei Calciului i a schimbului de substane din esutul osos. Odat cu vrsta scade nivelul seric al vitaminei D, progreseaz insuficiena funciei renale, scade expunerea la soare i capacitatea pielii de formare a vitaminei D. Insuficiena sau deficitul vitaminei D duce la hiperparatiroidismul primar care, la rndul su, duce la accelerarea metabolismului osos. Predispunerea ctre cderi Cderile sporesc riscul de fracturi. Prevenirea cderilor scade numrul fracturilor. Abuzul de alcool Exist legtur ntre abuzul de alcool i DMO joas. Imobilizarea Imobilizarea prelungit (mai mult de 2 luni), are loc pierderea masei osoase cu 0,3-0,4% lunar. Concluzie: mbinarea ctorva factori de risc pentru OP i pentru fracturi au un efect cumulativ: la creterea numrului acestora se majoreaz riscul. Riscul fracturilor prognosticat pentru 10 ani trebuie calculat folosind sistemul FRAX.
24
Caseta 3. Factorii de risc obligatorii pentru cercetare, inclui n calcularea scorului FRAX [7] Vrsta. Sexul. Indicele masei corporale (kg/m2). Fractrui ale colului femural la prini. Fracturi osteoporotice precedente, nclusiv vertebrale confirmate morfometric . Osteoporoza secundar. Artrita reumatoid. Consumul de alcool (mai mult de 3 doze n zi). Fumatul. Glucocorticosteroizii per os > 5 mg/zi Prednison sau echivalentul > 3 luni (oricnd n viaa); DMO la nivelul colului femural (nu este obligatoriu).
Pentru a prognoza pentru 10 ani riscul total fracturilor osteoporotice i riscul fracturei colului femural accesati http://www.shef.ac.uk/FRAX/ i utilizai calculatorul electronic, aprobat de OMS, care automat va da rezultatele. Unele rezultate sunt prezentate n Anexa 2. Tabelul 2. Factorii de risc pentru cderi [4, 7] Baie nearanjat corect din punct de vedere al securitii Iluminaie nesatisfctoare Condiii lunecoase Vrsta Disritmii Depresie Mobilitate dificil Medicaii ce cauzeaz sedare (narcotice, anticonvulsante, psihotrope) Scderea vederii i folosirea linzelor bifocale Probleme mentale i cognitive Deficitul vitaminei D < 30 ng/ml (75 nmol/l) Balana i propriocepie dereglat Fric de cdere Covorae lunecoase Obstacole la mers Agitaie Deshidratare Sexul feminin Malnutriie Hipotensiune ortostatic Cderi antecedente Incontinena acut a urinei Cifoza Musculatura slab dezvoltat
C.2.3. Profilaxia
Caseta 4. Profilaxia osteoporozei pentru atingerea i meninerea picului masei osoase [3, 7] Se iniiaz din copilrie. Se recomand alimentaia adecvat cu aportul suficient de Calciu conform recomandrilor n funcie de vrst pentru atingerea picului masei osoase determinat genetic (caseta 22; anexa 3). Alimentaia bogat n Calciu i suplimentarea cu preparate de Calciu i vitamina D3 tuturor persoanelor cu factori de risc ai osteoporozei (n medie 500 mg Carbonat de calciu i 200-400 UI de vitamina D3). Micorarea consumului de alcool i evitarea fumatului, a excesului de cofein. Este benefic expunerea dozat la razele solare indirecte (maxim 15 minute per zi).
25
n copilrie trebuie de monitorizat poziia corect a colarilor n banc, pentru evitarea formrii scoliozei adolescentului. Copiii trebuie sistematic s fac gimnastic pentru a ntri aparatul musculoligamentar. Persoanele cu dereglri de masa corporal i, n special, persoanele cu hipostatur, n familiile crora sunt bolnavi cu osteoporoz, trebuie s normalizeze masa corporal, s urmreasc raportul dintre nlime i masa corporal. Trebuie s fac exerciii fizice, n special se recomand notul, exerciiile de for, mersul regulat. Sunt benefice msurile tonifiante plimbrile scurte cu perioade de odihn, duul matinal i fricionrile uscate, care amelioreaz microcirculaia i metabolismul musculaturii. Persoanelor ce administreaz glucocorticosteroizii, li se recomand administrarea tratamentului medicamentos profilactic conform schemei recomandate (C 1.3). Calcularea anual a riscului fracturilor osteoporotice conform scorului FRAX. Testarea DXA n prezena indicaiilor pentru diagnosticarea precoce a osteoporozei. Efectuarea msurilor pentru profilaxia cderilor la btrni baston, corecia vederii, suporturi speciale n baie.
C.2.4.1. Anamnesticul
Caseta 6. Recomandri n colectarea anamnesticului Particularitile simptomelor clinice n osteoporoz: Durerea de-a lungul coloanei vertebrale. Durerea de-a lungul oaselor lungi. Inspiraie complet dificil. Simptome caracteristice paradontozei. Cderea prului, unghiile subiate, uor fracturate. Schimbri de inut. Deformaii ale cutiei toracice. Fracturi vertebrale, preponderent n regiunile lombar i toracic, determinate radiologic. Fracturi atraumatice sau la traumatism minor cu alte localizri, inclusiv a colului femural.
26
Diagnosticul osteoporozei prin radiografie [13] Metoda radiologic nu i-a pierdut importana, rmne unica metod de cercetare ce permite stabilirea specificitii anatomice a oaselor i a structurilor esutului osos, la fel i schimbrilor patologice. Unul dintre deficienele radiografiei n diagnosticul OP este sensibilitatea joas, care permite aprecierea scderii masei osoase cnd gradul mineralizrii atinge 20-40%. Aceast metod se refer la metoda cantitativ, cu ajutorul creia se poate cu exactitate de msurat cantitatea de Hidroxiapatit de Calciu din oase, nu permite aprecierea structurii, formei i a dimensiunilor oaselor. Bazndu-ne pe aceste date, putem afirma c radiografia standard i densitometria se completeaz reciproc. Combinndu-le pentru diagnostic obinem mai mult informaie despre OP i comlicaiile acesteia. Aceste metode permit stabilirea cauzei scderii DMO i efectuarea diagnosticului diferenial dintre diferite procese din oase. Coloana vertebral este una dintre regiunile obligatorii semnificativ n aprecierea indicelui radiologic al scderii masei osoase. Recomandri pentru cerecetarea prin radiografie 1. Pentru diagnosticul fracturilor trebuie efectuat examenul radiologic. 2. La stabilirea pe radiogram a semnelor de osteopenie i de OP, este necesar de efectuat densitometria. Metoda radiografic nu poate fi folosit n diagnosticul OP primare, cu excepia evidenierii deformrilor vertebrale specifice OP. 3. n cazul majorrii cifozei toracale i/sau scderea n nlime mai mult de 2,5 cm, trebuie efectuat examenul radiologic n scopul depistrii fracturilor vertebrale. 4. Pentru diagnosticarea fracturilor vertebrale i a dinamicii lor trebuie folosit metoda radiologic morfometric. Fractura osteoporotic se stabilete la un indice de 20%. 5. n prezena fracturilor osteoporotice pe radiograme, nu este necesar de efectuat densitometria, deoarece astfel de pacieni se consider candidai pentru iniierea tratamentului, indiferent de datele DMO. Not: * metoda nu este disponibil n RM.
28
Tabelul 3. Investigaii paraclinice a pacientului cu osteoporoz n funcie de nivelul de acordare a asistenei medicale Semnele sugestive n osteoporoza Pentru excluderea unui proces inflamator Pentru excluderea afectrilor renale ca i cauz a acutizrii durerilor lombare O R R R O O O R R R R R R O Nivelul Nivel Nivelul de de AMP consultativ staionar O O O O O O O O O O R R R R R
Biochimia seric (Calciu seric, fosfataza alPentru determinarea indicilor biochimici n pierderea masei calin, ionograma, ALT, AST, bilirubina toosoase, supravegherea inofensivitii tratamentului tal i fraciile ei, ureea, creatinina), calciuria Proteina C-reactiv, fibrinogenul Pentru excluderea unui proces inflamator
Examinarea radiologic a coloanei vertebra- Apreciaz modificrile structurale ale vertebrelor, caracterile n 2 proiecii zeaz diagnosticul, permite aprecierea comparativ a evoluiei bolii Absorbiometria dual cu raze X (DXA)* Permite aprecierea cert a DMO la toate nivelurile scheletului, cele mai certe fiind nivelul lombar al coloanei vertebrale i nivelul colului femural Testarea nivelului hormonilor (Parathormon, Permite aprecierea statutului hormonal, determinarea cauzelor FSH, LH, estradiol, progesteron, cortizol, osteoporozei secundare i corecia acestora testosteron, TSH, T3, T4 liberi) Ultrasonografia osoas Permite aprecierea DMO n cazul lipsei cercetrii DXA. Se recomand asocierea cu cercetarea radiologic Electrocardiografia Permite stabilirea dereglrilor de ritm i de conducere n cazul afectrilor cardiace, a strilor ce pot influena tactica de tratament Ecocardiografia Permite depistarea afectrilor cardiace organice, a componentelor sau a complicaiilor maladiilor ce duc la osteoporoza secundar
29
30
Tomografia computerizat, rezonana magNecesar pentru efectuarea diagnosticului diferenial netic nuclear Scintigrafia scheletic Necesar pentru diagnosticul diferenial n cazul durerilor cronice n coloana vertebral Ultrasonografia organelor interne Permite depistarea afectrilor organelor interne n cadrul maladiilor care favorizeaz osteoporoza secundar Consultaia specialitilor ginecolog / uroPentru efectuarea diagnosticului diferenial i pentru excludelog, ortoped, vertebrolog, endocrinolog, nerea osteoporozei secundare frolog, gastrolog Not: * metoda nu este disponibil n RM. O obligatoriu. R recomandabil.
n alegerea tratamentului este necesar de luat n consideraie DMO i datele clinice i paraclinice. DXA este metoda cea mai exact de monitorizare a tratamentului. Pn n prezent nu au fost efectuate studii prospective asupra tehnologiilor diagnostice pentru osteoporoz, doar studii pe preparatele farmacologice antiosteoporotice. Screening-ul tuturor femeilor n perioada postmenopauzal nu are sens de efectuat, deoarece cresc cheltuielile pentru tratamentul fracturilor osteoporotice de 2-10 ori. De aceea cea mai logic strategie este screening-ul selectiv n grupurile de risc. Astfel, screening-ul populaiei feminine n vrst de 50 de ani i mai mult a demonstrat c costul tratamentului pentru fiecare bolnav cu OP alctuiete 304 Euro, pe cnd screening-ul femeilor n vrst de 60 de ani i mai mult, cu un indice al masei corporale (IMC) mai mic de 27 kg/m, scad cheltuielile cu 39% (185 de Euro). Diagnosticul la femei n postmenopauz: Sunt folosite criteriile OMS. Diagnosticul la femei n perioada premenopauzal (vrsta de la 20 de ani pn la menopauz): Criteriile OMS nu trebuie folosite ca metod de diagnostic la femeile n perioada premenopauzal. De preferin este folosirea Z-scorului. OP se stabilete, dac se asociaz o DMO sczut pe fundalul de cauze secundare ale OP (tratamentul cu GCS, hipogonadism, hiperparatireoidism), cu prezena factorilor de risc pentru fracturi. Diagnosticul de OP n perioada premenopauzal nu trebuie s se bazeze numai pe datele densitometrice. Monitorizarea tratamentului se recomand de efectuat o dat per an. Diagnosticul la brbai (vrsta de 20 de ani i mai mult): Criteriile OMS nu se folosesc pentru brbai n vrst de pn la 50 de ani. La brbaii n vrst de 65 de ani i mai mult este necesar de folosit T-scorul, iar diagnosticul se stabilete la un T-scor egal 2,5 devieri standard. La vrsta ntre 50 i 65 de ani se poate folosi T-scorul i diagnosticul se stabilete la un T-scor de 2,5 i mai mult, plus prezena altor factori de risc. La brbai, indiferent de vrst, cu o DMO sczut din cauze secundare (tratamentul cu GCS, hipogonadism, hiperparatiroidism), diagnosticul se stabilete n baza datelor clinice i a DMO sczute.
31
Dinamica se stabilete la o majorare a DMO mai mult de 2-3% n decursul unui an, n lipsa noilor fracturi. Evoluia stabil se consider absena producerii noilor fracturi, dar nu se nregistreaz o majorare a DMO. Progresia OP se stabilete la producerea noilor fracturi pe fundalul de tratament i/sau la o diminuare a DMO mai mult de 3% n decurs de un an.
C.2.4.6. Tratamentul
Caseta 12. Scopurile principale ale tratamentului osteoporozei [7] Prevenirea fracturilor. Stabilirea sau creterea masei osoase. Ameliorarea simptomatologiei secundare fracturilor i a deformaiilor scheletare. Ameliorarea funciei fizice i a calitii vieii.
Caseta 13. Treptele obligatorii n managementul pacientului cu OP [12] 1. Schimbrile modului de via: dieta, preparatele de Calciu i vitamina D3 (Ergocarciferol), exerciiile fizice, prevenirea cderilor, sistarea fumatului, evitarea abuzului de alcool. 2. Evaluarea prezenei i corecia cauzelor OP secundare (maladii, medicamente). 3. Remedii antiresorbtive i anabolice. Caseta 14. Indicaiile tratamentului medicamentos n osteoporoza postmenopauzal conform rezultatelor DXA [12] Femeile cu scor T < -2,5, fr factori de risc. Femeile cu scor T < -2,5, cu unul sau cu mai muli factori de risc. Femeile, cu o fractur prevalent de old sau vertebral.
33
Alendronat Risedronat* Ibandronat Acid zolendronic THS Raloxifen* Teriparatida i PTH* Ranelat de stroniu*
Not: NE nu sunt datele bazate pe studiile clinice controlate randomizate. + preparatul este eficace. a Femei cu fracturi vertebrale precedente. b Numai n lotul pacienilor (analiza posthoc). c Grupul heterogen de pacieni, cu sau fr fracturi prevalente vertebrale. * preparatul nu este nregistrat n RM.
34
Tabelul 6. Tratamentul antiosteoporotic specific: mecanisme principale, administrare, durata [3, 7] Stroniu Ranelat de stroniu remodelarea ++ Per os (1/zi) 3 ani 2 linie ++ ++ + Subcutanat 1/zi 18 luni 2 linie osteoformare Parathormon Teriparatida Calcitonin Calcitonina de somon
Familia Substana
Remodelare osoas
Efecte
formarea resorbia -
Indicaii Osteoporoza fr < 70 ani2 70 ani3 fractur Osteoporoz cu fractur1 Calea administrrii 4 ani 1 linie 4 ani 2 linie
Bifosfonai Raloxifen Alendronat Raloxifen4 Risedronat Ibandronat Acid Zolendronic remodelarea formarea resorbia Antecedente de Maladii tromboemesofagit bolice venoase +++ +++ +++ +++ +++ Per os (1/ Per os (1/zi) sptmn, 1/lun) ++ + Spray nazal 1/zi, injecii i.m. sau s.c. 1/zi 4 ani 2 linie
Not:
Osteopenie fr fractur dar cu factori de risc pentru fractur, T-scor < -2. < 70 de ani, risc vertebral predominant. 3 70 de ani, risc femural predominant. 4 Osteoporoza cu fractur vertebral sau de col femural (NB! Raloxifenul se indic numai n afectrile vertebrale) Studiul CORE continuat 8 ani, a artat o scdere cu 66% a cazurilor noi de cancer al glandei mamare la pacientele tratate cu Raloxifen, n comparaie cu placebo [3].
35
Caseta 16. Monitorizarea tratamentului antiresorbtiv DXA, radiografia coloanei vertebrale: La 6-12 de luni de la iniierea tratamentului n caz de: corticoterapie, n menopauza precoce, terapia hormonal de substituie discontinu. La 12-24 de luni de la iniierea tratamentului n caz ideal la toi cei tratai. Tratamentul este considerat ca fiind de succes n caz de stabilitate sau de cretere a DMO. Tratamentul este considerat ca fiind eec n caz de scdere a DMO sau de apariie a fracturilor vertebrale noi la radiografie. Cele mai frecvente cauze ale eecului terapeutic: aderena sczut; administrarea inadecvat a bifosfonailor; aportul inadecvat de Calciu i vitamina D; aprecierea incorect a unor cauze de OP secundar. Tabelul 7. Necesitile zilnice n Calciu (National Institute of Health, SUA, 2005) Copii i adolesceni 1-3 ani 4-8 ani 9-18 ani Maturi: femei i brbai 19-49 de ani > 50 ani Gravide, perioada de alptare < 18 ani 18 ani Caseta 17. Tratament analgezic n fracturile osteoporotice Preparatele analgezice includ: preparatele analgezice neopioide (Paracetamol sau Acetaminofen 3-4 g/zi); preparate opioide cu activitate mic (Codein, Tramadol). AINS se aplic n cure scurte de 1 spmn - 1 lun, la necesitate pentru o perioad i mai ndelungat. Dozele AINS, echivalente cu 150 mg Diclofenac sunt: Naproxen 1100 mg Ibuprofen 2400 mg Flurbiprofen 300 mg Ketoprofen 300 mg Piroxicam 20 mg Nimesulid 200 mg Celecoxib 200 mg Se indic Paracetamol, n caz de ineficien se adaug AINS sau opioide slabe (Tramadol, Codein). Not: Este necesar monitorizarea continu a reaciilor adverse la tratament cu AINS greuri, vome, dispepsie, diaree, constipaii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee, micorarea trombocitelor, fotosensibilitate. Pacienii cu tratament ndelungat cu AINS (mai mult de 3-4 saptamni) n mod obligatoriu necesit monitorizarea hemogramei, a creatininei, a ureei i a transaminazelor.
36
37
Caseta 22. Complicaiile cele mai frecvente n urma tratamentului osteoporozei Afectarea tractului gastrointestinal: sindromul dispepsic, esofagita, reflux-esofagita, ulcere esofagiene, balonare, diaree. Sindromul pseudogripos, durerile musculare tranzitorii. Reaciile alergice. Afectarea toxic hepatic (hepatita), a glandei pacreatice (pancreatita), hematologic, a rinichilor. Osteonecroza maxilei/mandibulei.
38
39
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de reumatologie ale spitalelor municipale
Personal: Reumatolog acreditat. Medic funcionalist acreditat. Asistente medicale. Acces la consultaii calificate: endocrinolog, traumatolog, ortoped, fizioterapeut. Aparataj, utilaj: Tonometru. Fonendoscop. Electrocardiograf. Panglic-centimetru. Cntar. Cabinet de diagnostic funcional. Cabinet radiologic. Densitometru prin raze X. Tomograf computerizat. Rezonan magnetic nuclear. Ultrasonograf articular. Laborator clinic standard pentru determinarea de: hemogram, sumar de urin, protein C-reactiv, fibrinogen. Laborator pentru determinarea nivelului de hormoni. Secie de reabilitare. Secii specializate endocrinologie, nefrologie etc. Secie de traumatologie i ortopedie. Medicamente: Preparate de Calciu i vitamina D. Bifosfonai (enteral i parenteral). Preparate antiresorbtive de a 2-a linie. Analgezice neopioide i opioide cu activitate mic. AINS. Kinetoterapie. Tratament chirurgical.
40
Personal: Reumatolog acreditat. Medic funcionalist acreditat. Asistente medicale. Acces la consultaii calificate: endocrinolog, traumatolog, ortoped, fizioterapeut etc. Aparataj, utilaj: Tonometru. Fonendoscop. Electrocardiograf. Panglic-centimetru. Cntar. Cabinet de diagnostic funcional. Cabinet radiologic. D.4. Instituiile de Densitometru prin raze X. asisten medical Tomograf computerizat. spitaliceasc: seciile Rezonan magnetic nuclear. Ultrasonograf articular. de reumatologie ale spitalelor republicane Laborator clinic standard pentru determinarea de: hemoleucogram, sumarde urin, protein C-reactiv, fibrinogen. Laborator pentru determinarea nivelului de hormoni. Secie de reabilitare. Secii specializate endocrinologie, nefrologie. Secie de traumatologie i ortopedie. Medicamente: Preparate de calciu i vitamina D. Bifosfonai (enteral i parenteral). Preparate antiresorbtive de a 2-a linie. Analgezice neopioide i opioide cu activitate mic. AINS. Kinetoterapie. Tratament chirurgical.
41
42
Nr.
Scopul
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Ponderea pacienilor, crora li s-au Numrul de pacieni, crora li s-au de- Numrul total de pacieni, care se depistat factorii de risc ai osteopo- pistat factorii de risc ai osteoporozei i afl sub supravegherea medicului de rozei i li se efectueaz profilaxia li se efectueaz profilaxia osteoporo- familie, pe parcursul ultimului an osteoporozei zei, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de pacieni, din grupul de risc al osteoporozei i al fracturilor osteoporotice, care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu osteoporoz, care se afl sub supraveghere medicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu diagnosticul de osteoporoz, care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu diagnosticul de osteoporoz, care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an
Ameliorarea profilaxiei osteoporozei prin depistarea precoce a factorilor de risc ai osteoporozei i ai fracturilor osteoporotice Sporirea numrului de pacieni din grupul de risc al osteoporozei i alfracturilor osteoporozice, crora li se efectueaz msurile profilactice Majorarea numrului de pacieni cu osteoporoz, diagnosticat n stadiile precoce ale bolii Ameliorarea calitii examinrilor clinice i paraclinice ale pacienilor cu osteoporoz Numrul de pacieni din grupul de risc al osteoporozei i al fracturilor osteoporotice, crora li se efectueaz profilaxia osteoporozei, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu osteoporoz, crora li s-a stabilit diagnosticul pn la apariia fracturilor osteoporotice, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu diagnosticul de osteoporoz, crora li s-a efectuat examenele clinic i paraclinic obligatorii conform recomandrilor din protocolul clinic naional Osteoporoza la adult, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu diagnosticul osteoporoz, care au fcut tratament conform recomandrilor din protocolul clinic naional Osteoporoza la adult, pe parcursul ultimului an x 100
Ponderea pacienilor din grupul de risc al osteoporozei i al fracturilor osteoporotice, crora li se efectueaz profilaxia osteoporozei
Ponderea pacienilor cu osteoporoz, crora li s-a stabilit diagnosticul pn la apariia fracturilor osteoporotice Ponderea pacienilor cu diagnosticul de osteoporoz, crora li s-a efectuat examenele clinic i paraclinic obligatorii conform recomandrilor din protocolul clinic naional Osteoporoza la adult Sporirea calitii de tratament Ponderea pacienilor cu diagnostia pacienilor cu osteoporoz cul de osteoporoz, care au fcut tratament conform recomandrilor din protocolul clinic naional Osteoporoza la adult
Nr.
Scopul
Indicatorul
Ponderea pacienilor cu diagnosticul de osteoporoz, care au fost supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Osteoporoza la adult
Sporirea de calitate n supravegherea pacienilor cu osteoporoz, supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Reducerea ratei de complicaii ale osteoporozei i sporirea calitii vieii pacienilor cu osteoporoz
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni cu osteoporoz, Numrul total de pacieni, cu diacare au fost supravegheai conform re- gnosticul de osteoporoz, care se comandrilor din protocolul clinic na- afl sub supravegherea medicului de ional Osteoporoza la adult, pe parcur- familie, pe parcursul ultimului an sul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu osteoporoz, Numrul total de pacieni cu osteocare nu au dezvoltat complicaiile os- poroz, care se afl sub supravegheteoporotice, pe parcursul ultimului an rea medicului de familie, pe parcurx 100 sul ultimului an
43
Anexa 2. Probabilitatea dezvoltrii (%) fracturilor osteoporotice la femeile de 60 de ani pentru 10 ani, bazat pe densitatea mineral osoas a colului femural (FRAX)
Numrul de factori de risc 0 1 2 3 4 DMO T-criteriu (deviaii de standard) -4,0 23 32 (29-37) 44 (38-54) 58 (48-68) 71 (59-68) -3,0 12 18 (15-21) 25 (19-34) 35 (25-49) 46 (35-59) -2,0 7,7 11 (8,2-14) 16 (10-24) 23 (14-36) 31 (22-44) -1,0 5,5 8,0 (5,5-11) 12 (6,7-18) 16 (8,7-28) 22 (14-35) 0 4,6 6,8 (4,5-9,5) 9,8 (5,4-16) 14 (6,9-25) 19 (11-31) 1,0 4,1 6,0 (3,9-8,4) 8,6 (4,6-14) 12 (5,9-22) 17 (9,4-28)
Probabilitatea dezvoltrii (%) fracturilor osteoporotice la femeile de 60 de ani pentru 10 ani, bazat pe densitatea mineral osoast a colului femural (FRAX) Numrul de factori IMC kg/m2 de risc 0 1 2 3 4
15 7,4 12 (8,4-16) 18 (11-26) 27 (16-40) 39 (26-53) 20 6,5 10 (7,2 -13) 15 (9,0-24) 23 (1336) 33 (22-47) 25 6,0 9,3 (6,5-12) 14 (7,9-22) 20 (11-34) 29 (19-44) 30 5,2 8,1 (5,6-11) 12 (6,9-20) 18 (9,5-30) 26 (16-39) 35 4,6 7,0 (4,9-9,2) 11 (5,9-17) 16 (8,2 -27) 23 (14-35) 40 4,0 6,1 (4,2 -8,0) 9,2 (5,1-15) 14 (7,1-24) 20 (12-31) 45 3,5 5,3 (3,7-7,0) 8,1 (4,4-13) 12 (6,1-21) 17 (10-27)
44
Anexa 3. Coninutul de Calciu n diferite produse alimentare (mg de Calciu la 100 g de produs)
Produs Sezam Cacaval rusesc, olandez Halva Cacaval topit Ca, brnz din lapte de vaci Semine de rsrit Lapte condensat cu zahr prote n ulei (conserve) Amigdale Ptrunjel verdea Ciocolat de lapte Caise uscate Brnza, 5% ngheat plombir Brnza gras Fasole Chefir degresat Iaurt (1,5%, 6%) Lapte pasteurizat (1,5%, 2,5%, 3,2%) Chefir gras Smntna, 20% Stafide Frunze de salat Crupe de hric Crupe de ovz Pete proaspt atlantic Ou Varz Morcov Pine de secar Zmeur Orez Sfecl roie Pine din fin de gru Coacz neagr Portocale Calciu, mg 1474 1000 824 760 530 367 304 300 273 245 199 166 164 159 150 150 126 124 120 120 86 80 77 70 64 60 55 48 46 44 40 40 37 37 36 34
45
DXA central pentru diagnostic Punctele scheletului, n regiunea crora se recomand de efectuat msurrile: Determinarea DMO se efectueaz tuturor pacienilor n regiunea coloanei vertebrale, n proiecie posteroanterioar i regiunilor proximale ale oaselor femurale. Determinarea DMO a regiunii antebraului trebuie efectuat n urmtoarele condiii: cnd nu este posibil de efectuat msurrile sau interpretarea rezultatelor, obinute la msurrile coloanei vertebrale i oaselor femurale; prezena hiperparatiroidiei; la pacienii cu obezitate exprimat. Coloana vertebral ca regiune de msurare Msurarea DMO n regiunea lombar se apreciaz pe L1-L4. Pentru msurri se folosesc dou vertebre accesibile, cu excepia vertebrelor cu schimbri de structur local sau cu artefacte. Dac msurrile nu pot fi efectuate pe 4 vertebre, atunci se fac pe 3 sau 2. Proiecia lateral poate fi folosit pentru analiza morfometric a vertebrelor. DMO a coloanei vertebrale poate fi folosit pentru monitorizare.
46
Regiunile proximale ale oaselor femurale ca regiune de msurare Pentru msurare se ia n consideraie indicele comun pentru regiunile proximale a osului femural, colului femural sau trohanterului mare, alegnd cel mai mic. DMO poate fi apreciat n oricare din oasele femurale. Nu este nc demonstrat dac poate fi folosit pentru diagnostic media T scorului al ambilor regiuni proximale a osului femural. Media DMO pentru regiunile proximale a oaselor femurale poate fi folosit pentru monitorizare. Antebraul ca regiune pentru msurare Pentru diagnostic se folosete regiunea antebraului minii nedominante. Alte regiuni ale antebraului nu sunt recomandate. n cazul n care nu este posibil msurarea la nivelul lombar al coloanei vertebrale i al regiunii proximale a oaselor femurale, se pot folosi datele DMO a antebraului. Osteodensitometria periferic radiologic Criteriile OMS pentru diagnosticul OP, osteopeniei nu trebuie folosite pentru densitometria periferic, cu excepia nivelului al antebraului. Msurrile periferice: sunt necesare pentru aprecierea riscului fracturilor; nu trebuie folosite pentru monitorizare.
47
48
(n cazul modificrii dozelor se trece data de ncepere i data de ntrerupere a fiecrei doze) Data de ntrerupere (ZZ/ LL/AAAA) Observaii (motivul ntreruperii, reacii adverse, ineficiena etc.)
Medicamentul
Doza
II. b. TRATAMENTE PATOGENETICE ACTUALE Medicament Doza Data de ncepere Data de evaluare (ZZ/LL/AAAA) (ZZ/LL/AAAA) Observaii (efect, reacii adverse etc.)
III.
49
50
Masa osoas a oamenilor maturi este egal cu apogeul masei osoase, care se atinge spre 1825 de ani minus cantitatea de os pierdut PACIENT INFORMAIA PENTRU ulterior. Apogeul masei osoase este determinat preponderent de factorii genetici, cuaun impact nutriional, statutulcu apogeulactivitile fizice i starea Masa osoas oamenilor maturi este egal endocrin, masei osoase, care se atinge spre sntii 18-25 de ani minus cantitatea de os pierdut ulterior. Apogeul masei osoase este determinat n perioada de cretere. Procesul remodelrii osoase, care menine sntatea scheletului, poate fi considerat procesfactorii genetici, cu cruia osulnutriional, statutul endocrin, activitile fizice i preponderent de preventiv, n urma un impact btrn este eliminat i restituit cu un os tnr i sntos. sntii n perioada de cretere. Procesul remodelrii i este reabsorbit o por-sntatea starea Pierderea osoas apare cnd aceas bilan se deregleaz osoase, care menine iune mai mare de os poate ceaconsiderat de novo. Aceast bilan dereglat apare btrn este eliminat i scheletului, dect fi construit proces preventiv, n urma cruia osul n menopauz restituit cu un os instalarea menopauzei, rata remodelrii osoase crete. Prierderea masei i la o vrst avansat. Cu tnr i sntos. Pierderea osoas apare cnd aceas bilan se deregleaz i este reabsorbit o poriune mai mare de os crete riscul fracturii. n figura 1 sunt prezentate osoase duce la dereglarea architectonicii osoase idect cea construit de novo. Aceast bilan dereglat apare n menopauz i la vrst Trabecule osoase sunt menopauzei, rata architecschimbrile n urma pierderii maseioosoase. avansat. Cu instalareapierdute, ca rezultatremodelrii osoase crete. Prierderea masei osoase duce la dereglarea architectonicii osoase i crete riscul tonica osului este slbit pe fundalul masei osoase semnificativ reduse. Apar mai multe date care fracturii. n remodelarea prezentate schimbrile n urma pierderii masei i n resorbia osoas) dovedesc cfigura 1 sunt rapid (conform indicilor biochimici n formarea osoase. Trabecule osoase sunt pierdute, osului i riscul fracturii. Pierderea este slbit la creterea riscului osoase semnificativ crete fragilitatea ca rezultat architectonica osului osului duce pe fundalul masei de fractur care este reduse. Aparde ali factori, legai de procesul de mbtrnire.rapid (conform indicilor biochimici influenat i mai multe date care dovedesc c remodelarea n formarea i n resorbia osoas) crete fragilitatea osului i riscul fracturii. Pierderea osului duce la creterea riscului de fractur care este influenat i de ali factori, legai de procesul de mbtrnire.
Figura 1. Microfotografia osului normal i a osului porotic [3]. Figura 1. Microfotografia osului normal i a osului porotic [3]. n figura 22sunt prezentai factorii de risc n fracturile osteoportice. Acetia sunt factori generali, n figura sunt prezentai factorii de risc n fracturile osteoportice. Acetia sunt factori generali, legai de procesul mbtrnirii ii de deficiena hormonilor sexualide factori specifici, legai de procesul mbtrnirii de deficiena hormonilor sexuali i i de factori specifici, ca ca administrarea glucocorticosteroizilor, care duc la duc la pierdereaosoase, osoase, care condiioneaz administrarea glucocorticosteroizilor, care pierderea masei masei care condiioneaz reducerea calitii osului i osului i deterioaraea integritii microarchitecturii. Fracturile apar cnd osul reducerea calitii deterioaraea integritii microarchitecturii. Fracturile apar cnd osul slbit este supus unei suprasarcini, des din cauza cderilorcderilor sau a anumitor activiti zilnice [3]. slbit este supus unei suprasarcini, des din cauza sau a anumitor activiti zilnice [3].
mbtrnire Hipogonadism i menopauza Factori de risc clinici Remodelare sporit
Apogeul neadecvat al masei osoase
Densitatea mineral osoas joas Deteriorarea calitii osului Cderile Unele activiti Fragilitatea scheletului
Sarcina excesiv
F R A C T U R I L E
BIBLIOGRAFIE
1. American association of clinical endocrinologists, Medical guidelines for clinical practice for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition, with selected updates for 2003., Endocrine Practice Vol 9 No. 6 November/December 2003 2. Bachman D.M., Crewson P.E. Comparison of heel ultrasound and finger DXA to central DXA in the detection of osteoporosis. Implications for patient management. // J. Clin. Densitom - 2002, summer, n5, p. 131-141 3. Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporsis, 2008. National Osteoporosis Foundation, NY, USA. http://nof.org/professionals/NOF_clinicians_guide.pdf 4. Dawson-Hughes B, Tosteson ANA, Melton LJ, Baim S, Favus MJ, Khosla S, Lindsay L. Implications of absolute fracture risk assessment for osteoporosis practice guidelines in the U.S. Osteoporos Int. 2008;19(4):449-458. 5. Gluer C.C., Eastell R., et.al. Assotioanton of five quantitative ultrasound devices and bone densitomety with osteoporotic vertebral fractures in a population based saple: the OPUS Study// J. Bone. Miner. Res. 2004, May. N 19 (5). P.782-793. 6. Kanis JA on behalf of the World Health Organization Scientific Group. Assessment of Osteoporosis at the Primary Health Care Level. 2008 Technical Report. University of Sheffield, UK: WHO Collaborating Center; 2008. 7. KanisJ., Burlet N., Cooper C., Delmas P., J.-Y. Reginster, Borgstrom, Rizzoli on behalf of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO)European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women, International Osteoporosis Foundation and National Osteoporosis Foundation, 2008 http://74.125.77.132/search?q=cache:z5dkLKXlZqUJ:tip.org.pl/ pamw/files/articlepdf/223/en.html+Kanis,+osteoporosis,+2008&cd=12&hl=mo&ct=clnk &gl=md 8. Khosla S, Riggs BL. Pathophysiology of age-related bone loss and osteoporosis. Endocrinol Metab Clin N Am. 2005;(34):1015-1030. 9. Krieg M.A., Cornuz J., et.al. Quality controls for two heel bone ultrasounds used in the Swiss Evaluation of the Methods of Measurement of Osteoporotic Fracture Risc Study// J. Clin. Densitom. 2002, winter, n5, p. 335-341. 10. National Osteoporosis Foundation. Americas Bone Health: The State of Osteoporosis and Low Bone Mass in Our Nation. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2008. 11. Tosteson ANA, Melton LJ, Dawson-Hughes B, Baim S, Favus MJ, Khosla S, Lindsay RL. Cost-effective osteoporosis treatment thresholds: The U.S. perspective from the National Osteoporosis Foundation Guide Committee.Osteoporos Int. 2008;19(4):437-447. 12. US Department of Health and Human Services. Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General; 2004. 13. .. , .. . . , . , -, 2009
52