Sunteți pe pagina 1din 52

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

OSTEOPOROZA LA ADULT
Protocol clinic naional

Chiinu 2009

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 12.06.2009, proces verbal nr. 3. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 243 din 03.08.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Osteoporoza la adult Elaborat de colectivul de autori: Liliana Groppa Elena Deseatnicova Svetlana Agachi Laura Vremi Larisa Rotaru Eugen Russu Daniela Cepoi-Bulgac Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Nelli Revenco Ala Nemerenco Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Raisa Ciobanu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare Asociaia Curativ-Sanatorial i de Recuperare IMSP Policlinica Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2009. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .........................................................................................................5 PREFA ......................................................................................................................................................................5 A. PARTEA INTRODUCTIV ...................................................................................................................................5 A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................5 A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................6 A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................6 A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................7 A.5. Data elaborrii protocolului ...............................................................................................................................7 A.6. Data urmtoarei revizuiri ...................................................................................................................................7 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...7 A.8. Definiiile folosite n document ..........................................................................................................................8 A.9. Informaia epidemiologic i patofiziologic .....................................................................................................9 B. PARTEA GENERAL ..........................................................................................................................................10 B.l. Nivel de asisten medical primar..................................................................................................................10 B.2. Nivel de asisten medical spitaliceasc (reumatolog) ...................................................................................13 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc .........................................................................................................14 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ........................................................................................................................17 C.1.1. Algoritmul de diagnostic al osteoporozei ......................................................................................................17 C.1.2. Schema procesului de management al osteoporozei n prezena fracturilor osteoporotice antecedente i a altor factori de risc n funcie de vrst ..................................................................................................18 C.1.3. Algoritmul profilaxiei osteoporozei steroid induse n funcia de doza GCS administrate ............................19 C.1.4. Algoritmul de tratament al osteoporozei ......................................................................................................20 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ...................................................21 C.2.1. Clasificarea osteoporozei ...............................................................................................................................21 C.2.2. Factorii de risc ...............................................................................................................................................22 C.2.2.1. Condiii, maladii i medicaii care pot fi asociate cu dezvoltarea osteoporozei ....................................22 C.2.2.2. Factorii de risc n osteoporoz i n fracturile osteoporotice .................................................................23 C.2.3. Profilaxia........................................................................................................................................................25 C.2.4. Conduita pacientului cu osteoporoz.............................................................................................................26 C.2.4.1. Anamnesticul .........................................................................................................................................26 C.2.4.2. Examenul fizic .......................................................................................................................................26 C.2.4.3. Investigaiile paraclinice ........................................................................................................................27 C.2.4.4. Diagnosticul ...........................................................................................................................................31 C.2.4.4.1. Diagnosticul pozitiv ............................................................................................................................31 C.2.4.4.2. Diagnosticul diferenial ntre tipurile principale de osteoporoza primar .....................................32 C.2.4.4.3. Diagnosticul diferenial cu alte tipuri de osteoporoza i maladii...................................................32 C.2.4.5. Criteriile de spitalizare...........................................................................................................................33 C.2.4.6. Tratamentul ............................................................................................................................................33 C.2.4.6.1. Tratamentul medicamentos al osteoporozei ...................................................................................34 C.2.4.6.2. Tratamentul nemedicamentos al osteoporozei ...............................................................................37 C.2.4.7. Supravegherea pacienilor cu osteoporoz ............................................................................................37 C.2.5. Complicaiile osteoporozei ............................................................................................................................38

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ....................................................................................................................39 D.1. Instituiile de asisten medical primar .........................................................................................................39 D.2. Instituiile de asisten medical specializat de ambulatoriu..........................................................................39 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de reumatologie ale spitalelor municipale ...................40 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: seciile de reumatologie ale spitalelor republicane................41 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI .......................................42 ANEXE.........................................................................................................................................................................44 Anexa 1. Testul de un minut pentru osteoporoz .....................................................................................................44 Anexa 2. Probabilitatea dezvoltrii (%) fracturilor osteoporotice la femeile de 60 de ani pentru 10 ani, bazat pe densitatea mineral osoas a colului femural (FRAX) ............................................................44 Anexa 3. Continutul de calciu in diferite produse alimentare (mg de calciu per 100 de g de produs) ....................45 Anexa 4. Absorbiometria dual cu raze X ..............................................................................................................46 Anexa 5. Diagnosticul osteoporozei prin radiografie...............................................................................................48 Anexa 6. Tabelele recomandate pentru evidena supravegherii pacientului cu osteoporoza ...................................49 Anexa 7. Formularele diagnosticului de osteoporoz (desfurat) ..........................................................................50 BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................52

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


AINS ALT AMP AST DMO DXA i.m. FR i SC FRAX GCS OMS OP s.c. VSH antiinflamatoare nesteroidiene alaninaminotransferaz asisten medical primar aspartataminotransferaz densitate mineral osoas Absorbiometrie dual cu raze X (Dual X-Ray Absorptiometry) intramuscular Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic Instrumentul OMS pentru Aprecierea Riscului de Fractur Osteoporotic (WHO Fracture Risc Assesment Tool) glucocorticosteroizi Organizaia Mondial a Sntii osteoporoz subcutanat vitez de sedimentare a hematiilor

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Medicin Intern nr.1 FR i SC a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Chaellenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind osteoporoza (OP) i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul


Osteoporoz postmenopauzal, fr fracturi cu pierderea masei osoase preponderent n vertebre (T scor - 2,6). Osteoporoz postmenopauzal (pe fundalul menopauzei chirurgicale la 40 de ani), forma sever cu fracturi ale corpurilor vertebrale cu compresiune (Th10, Th12, L1), fractura osului radial, T scor -4,5, evoluie progresiv. Osteoporoz secundar, forma sever, genez mixt (colita nespecific + GCS + menopauza precoce), cu fracturi multiple ale corpurilor vertebrale cu compresiune, fracturi ale osului radial i humeral, pierderea masei osoase (T-scor -5,1), dinamic negativ.

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

A.2. Codul bolii (CIM 10): M80 M85


M80 Osteoporoza cu fractur patologic

M80.0. Osteoporoza postmenopauzal, cu fractur patologic M80.1. Osteoporoza postovarectomie, cu fractur patologic M80.2. Osteoporoza de inactivitate, cu fractur patologic M80.3. Osteoporoza consecutiv unei malabsorbii postchirurgical, cu fractur patologic M80.4. Osteoporoza datorit unor medicamente, cu fractur patologic M80.5. Osteoporoza idiopatic i cu fractur patologic M80.8. Alte osteoporoze, cu fractur patologic M80.9. Osteoporoza, cu fractur patologic, fr precizare M81. Osteoporoza, fr fractur patologic M81.0. Osteoporoza postmenopauz M81.1. Osteoporoz dup ovarectomie M81.2. Osteoporooza de inactivitate Cu excepia: atrofia Sudeck-Leriche (M89.0) M81.3. Osteoporoza consecutiv unei malabsorbii postchirurgicale M81.4. Osteoporoza datorit unor medicamente M81.5. Osteoporoza idiopatic M81.6. Osteoporoza localizat (Lequesne) Cu excepia: atrofia Sudeck-Leriche (M89.0) M81.8. Alte osteoporoze Osteoporoza senil M81.9. Osteoporoza, fr precizare M82. Osteoporoza n decursul unor boli clasate la alte locuri M82.0. Osteoporoza n decursul mielopatozei multiple (C 90.0+) M82.1. Osteoporoza n decursul bolilor endocrine (E00-E34+) M82.8. Osteoporoza n decursul altor afeciuni clasate la alte locuri

A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie). Centrele de sntate (medici de familie). Centrele medicilor de familie (medici de familie). Centrele consultative raionale (medici reumatologi). Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici reumatologi). Seciile de reumatologie ale spitalelor municipale. Seciile de reumatologie ale spitalelor republicane. Protocolul poate fi utilizat i de ctre specialiti.

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

A.4. Scopurile protocolului:


1. Ameliorarea profilaxiei osteoporozei prin depistarea precoce a factorilor de risc ai osteoporozei i a factorilor de risc ai fracturilor osteoporotice. 2. Sporirea numrului de pacieni cu factori de risc ai osteoporozei i ai fracturilor osteoporotice, crora li se efectueaz msurile profilactice. 3. Majorarea numrului de pacieni cu osteoporoza diagnosticat n stadiile precoce ale bolii. 4. Ameliorarea calitii examinrilor clinice i paraclinice ale pacienilor cu osteoporoz. 5. Sporirea calitii tratamentului pacienilor cu osteoporoz. 6. Ameliorarea supravegherii pacienilor cu osteoporoz supravegheai conform recomandrilor protocolului clinic naional. 7. Reducerea ratei de complicaii ale osteoporozei i sporirea de calitate a vieii pacienilor cu osteoporoz.

A.5. Data elaborrii protocolului: martie, 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: martie, 2011 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut Dr. Liliana Groppa, doctor habilitat ef catedr Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea n medicin, profesor universitar de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Preedintele Asociaiei Medicilor Interniti din RM Dr. Elena Deseatnicova, doctor n confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr.1 medicin FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Dr. Svetlana Agachi, doctor n confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr.1 medicin FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Dr. Laura Vremi, doctor n confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr.1 medicin FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Dr. Larisa Rotaru, doctor n confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr.1 medicin FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Dr. Eugen Russu asistent universitar, catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Dr. Daniela Cepoi-Bulgac doctorand, catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n Sntate Public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
7

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

Protocolul a fost discutat i aprobat


Denumirea Catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, USMF Nicolae Testemianu Asociaia Medicilor Interniti Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de Profil Cardiologie i Reumatologie Agenia Medicamentului Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura

A.8. Definiiile folosite n document


Osteoporoz: boal a scheletului caracterizat prin compromiterea rezistenei mecanice a osului, care are ca consecin creterea riscului de fractur. Rezistena depinde de masa osoas i de calitatea osului.

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

A.9. Informaia epidemiologic


Osteoporoza prezint o problem cu o importan global i a fost plasat de ctre OMS n lista maldiilor legate cu mbtrnirea populaiei. Se observ o cretere a frecvenei osteoporozei n ultimul deceniu. De exemplu, prin cercetarea densitometric a persoanelor n vrst de peste 50 de ani, n baza criteriilor OMS, n Rusia osteoporoza se stabilete la 30,5-33,1% dintre femei i la 22,8-24,1% dintre brbai; la o populaie de 145167 mii (datele anului 2002) aceasta constituie mai mult de 10 mln. Una dintre trei femei i unul dintre cinci brbai la aceast vrst au osteoporoz. Indici analogici de rspndire a osteoporozei la femei au fost stabilii la rasa alb n America de Nord i unele ri ale Europei de Est [13]. Importana social a osteoporozei este apreciat prin consecinele sale fracturi vertebrale i ale oaselor scheletului periferic, condiioneaz creterea mbolnvirii, a invalidizrii i a mortalitii persoanelor de vrst naintat i, respectiv, creterea cheltuielelor. Printre populaia urban la 24% dintre femei la i 13% dintre brbai de vrst mai mult de 50 de ani se nregistreaz cel puin o fractur clinic manifest [3, 13]. Cele mai dificile urmri medico-sociale reprezint fracturile regiunii proximale a osului femural. Datele statistice din rile fostei CSI indic c mortalitatea n decursul primului an dup fractur variaz de la 30,8 pn la 35,1%, iar din supraveuitori 78% dup un an de la fractur i 65,5% dup 2 ani de la fractur necesit ngrijire permanent. Astfel, costul unui an de tratament al fracturii osului femural, incluznd spitalizarea, reabilitarea ulterioar, n Belgia alctuiete 15 mii Euro, n Anglia 12 mii funi sterling, n Canada 26,5 mii de dolari canadieni. Conform datelor autorilor rui (Ecaterinburg), costul anual al tratamentului fracturii regiunii proximale a osului femural alctuiete 490 de dolari SUA, al fracturii antebraului 45 dolari i al fracturii vertebrale 80 de dolari, ceea ce este condiionat, n primul rnd, de ajutorul chirurgical redus la aceti bolnavi. Aceste cifre por fi extrapolate i pentru rile fostei CSI, nclusiv Republica Moldova [13].

10

B. PARTEA GENERAL B.l. Nivel de asisten medical primar


Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

Profilaxia primar

Profilaxia pierderii masei osoase dup atingerea apogeului masei osoase

Obligatoriu [3, 7]: Depistarea. Profilaxia primar permite atingerea apogeului masei Depistarea factorilor de risc (tabelul 1; caseta 2; osoase determinate genetic. anexa 1). Recomandrile pentru corecia factorilor modificabili de risc prin: Recomandarea alimentaiei bogate n calciu (caseta 16; anexa 3). Administrarea suplimentelor de calciu n caz de caren (tabelul 7; anexa 3). Recomandrile despre supravegherea poziiei corecte a colarilor n banc. Propagarea gimnasticii curative din copilrie pentru ntrirea aparatului musculoligamentar. Obligatoriu [3, 7]: Depistarea. Profilaxia secundar permite scderea ratei n pierderii Depistarea factorilor de risc (tabelul 1; caseta 2; masei osoase dup atingerea apogeului masei osoase. anexa 1). Recomandrile pentru corecia factorilor modificabili de risc prin: Recomandarea alimentaiei bogate n calciu (caseta 16; anexa 3). Administrarea suplimentelor de calciu n caz de caren (tabelul 7; anexa 3). Recomandabil: Depistarea i corecia cauzelor osteoporozei secundare.

I Profilaxia cderilor

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea diagnosticu- Elucidarea semnelor precoce de osteoporoz este impor- Obligatoriu [13]: lui de osteoporoz tant pentru stabilirea ct mai timpurie a diagnosticului i Anamneza (caseta 6). pentru iniierea tratamentului individualizat. Factorii de risc (caseta 2; tabelul 1). Calcularea riscului de fractur OP timp de 10 ani (caseta 3). Examenul fizic (caseta 7). Examenul paraclinic: Hemograma. Urograma. Calciu seric, calciuria. n caz de suspecie de prezen a osteoporozei, obligatoriu se indic consultaia reumatologului. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 11). Recomadabil [7, 13]: Radiografia coloanei vertebrale, poriunile toracic i lombar (caseta 8; anexa 5). Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 11).

II III Profilaxia cderilor permite scderea ratei fracturilor oste- Obligatoriu [7]: oporotice i, ca urmare, a costului tratamentului. Depistarea i corecia factorilor de risc n cderi (tabelul 2).

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

2.2. Decizii asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedica- Scopul tratamentului este nlturarea factorilor de risc, nmentos lturarea simptomelor cum sunt durerile i crampele musculare, calmarea durerii, prevenirea declinului funcional i meninerea calitii vieii.

Obligatoriu [3, 7, 13]: Acordarea asistenei educaionale pacientului. Corijarea dietei (anexa 3). Gimnastica curativ. Organizarea obiectelor la domiciliu pentru a diminua riscul cderilor (tabelul 2).

11

12

I II III 3.2. Tratamentul medicamentos 3.2.1. Patogenic (antiresorb- Se indic pentru scderea ratei resorbiei osoase pe fundal Obligatoriu [3, 7, 13]: tiv) de suplimentare obligatorie cu preparate de Calciu i cu Suplimentare cu Calciu i cu vitamina D (tabelul 7). vitamina D. Recomandabil: Tratamentul antiresorbtiv (conform indicaiilor reumatologului) (caseta 15; tabelele 6, 7). Obligatoriu [3, 7, 13]: Analgezice, AINS la prezena fracturilor osteoporotice (caseta 17).

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

3.2.2. Simptomatic

4. Dispensarizarea 4.1. Supravegherea perma- Luarea la evidena de dispensar a pacienilor cu osteopo- Obligatoriu [13]: nent a pacienilor cu osteo- roz din momentul stabilirii diagnosticului. Stabilirea frecvenei cercetrilor de plan a bolnaviporoz lor. Consultaia la medicul specialist. Determinarea necesitii tratamentului staionar. Estimarea indicaiilor pentru tratamentul fizioterapic i balneo-sanatorial. 5. Recuperarea 5.1. Tratamentul recuperator Obligatoriu [7, 13]: Reabilitarea conform programelor recuperatoare existente, ct i recomandrilor medicilor specialiti (caseta 18). Tratament sanatorial (caseta 19).

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul

B.2. Nivel de asisten medical spitaliceasc (reumatolog)


Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

1.1. Confirmarea diagnosticu- Diagnosticul i tratamentul individualizat precoce pot: Obligatoriu [3, 7, 13]: lui de osteoporoz opri evoluia bolii; preveni declinul funcional; apariia Aprecierea factorilor de risc (tabelele 1, 3; caseta 2). complicaiilor; i menine calitatea vieii. Anamneza, scorul FRAX (casetele 3, 6; anexa 2). Examenul fizic, inclusiv evaluarea statutului funcional (caseta 7). Radiografia coloanei veretebrale pentru determinarea fracturilor veretebrale (caseta 8; anexa 5). Estimarea indicaiilor pentru consultaia specialitilor n cazul osteoporozei secundare sau al altor patologii care necesit consultaii specializate: endocriolog, ginecolog, gastrolog, ortoped, traumatolog (tabelul 1). Confirmarea diagnosticului de osteoporoz presupus de ctre medicul de familie (casetele 1, 9, 10; tabelul 5). Recomandabil [3, 7, 13]: Investigaiile paraclinice, inclusiv DXA (caseta 8; anexa 4). Obligatoriu:

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

1.2. Decizii asupra tacticii de tratament: staionar versus Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 11). ambulatoriu 2. Tratamentul 2.1. Tratamentul medicamen- Scopul tratamentului: scderea ratei pierderii masei osoa- Obligatoriu [3, 7, 13]: tos i de reabilitare n condiii se, prevenirea fracturilor osteoporotice, ameliorarea cali- Elaborarea programului de tratament al pacientului de ambulatoriu. tii vieii. cu OP confirmat (casetele 12, 13, 14, 16).

13

14

II

III Suplimentarea cu Calciu i cu vitamina D (tabelul 7). Tratamentul patogenic (caseta 15; tabelele 6, 7): Bifosfonaii: Alendronat, Ibandronat, Acid zolendronic. Recomandabil: Tratamentul simptomatic (caseta 17): Analgezice (Paracetamol, Acetaminofen). AINS (Naproxen, Ibuprofen, Diclofenac).

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

3. Supravegherea 3.1. Supravegherea perma- Tratamentul permanent sub supraveghere va duce la nce- Obligatoriu [7, 13]: nent tinirea progresrii bolii i ameliorarea calitii vieii. Elaborarea programului pentru supravegherea pacientului n condiii de ambulatoriu (casetele 5, 13, 14, 16; tabelul 5). Evaluarea necesitii de spitalizare (caseta 11).

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Diagnosticul precoce i tratamentul patogenic administrat Obligatoriu [13]: din start pe fundal de suplimentare cu preparate de Calciu Spitalizarea n seciile de reumatologie conform crii corecia cauzelor modificabile ale osteoporozei poate teriilor (caseta 11). minimaliza impactul bolii asupra vieii pacientului, precum i poate reduce sau ntrzia apariia complicaiilor. Obligatoriu [3, 7, 13]: Aprecierea factorilor de risc (caseta 2; tabelele 1, 3). Anamneza, scorul FRAX (casetele 3, 6; anexa 2). Examenul fizic, inclusiv evaluarea statutului funcional (caseta 7).

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

I II III 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticu- Diagnosticul precoce i tratamentul individualizat preco- Investigaiile paraclinice: lui de osteoporoz ce duc la meninerea calitii vieii i previn apariia com Hemograma. plicaiilor principale. Urograma. Proteina C-reactiv. Calciul seric. Creatinina. Radiografia coloanei vertebrale pentru determinarea fracturilor vertebrale (caseta 8; anexa 5). Estimarea indicaiilor pentru consultul specialitilor n cazul osteoporozei secundare sau al altor patologii ce necesit consultaii specializate: endocriolog, ginecolog, gastrolog, ortoped, traumatolog (tabelul 1). Confirmarea diagnosticului de osteoporoz (casetele 1, 9, 10; tabelul 5). Recomandabil: Investigaiile paraclinice: Fibrinogenul. Calciuria. Fosfataza alcalin. ALT. AST. Proba cu timol. Ureea. Dozarea hormonilor, ce praticip n metabolismul osos. Dozarea Calcitriolului. DXA (caseta 8; anexa 4).

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

15

16

I II III 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul medicamen- Scopul tratamentului este scderea ratei n pierderea ma- Obligatoriu [3, 7, 13]: tos sei osoase, prevenirea fracturilor osteoporotice, ameliora- Suplimentarea cu Calciu i cu vitamina D (tabelul 7). rea calitii vieii. Tratamentul patogenic (caseta 15; tabelele 6, 7): Preparate antiresorbtive de prima linie Bifosfonaii (Alendronat, Ibandronat, Acid zolendronic), nclusiv bifosfonaii cu administrare parenteral. indicaii, preparate de linia a doua. La Recomandabil:

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

Tratamentul simptomatic (caseta 17): Analgezice (Paracetamol). AINS (Naproxen, Ibuprofen, Diclofenac). Preparate opioide (Tramadol, Codein). Tratament adjuvant Vasculare, Miorelaxante, Antidepresive. 3.2. Tratamentul chirurgical Scopul tratamentului este de a restiabili funcia, de a pre- Recomandabil [3, 7, 13]: (nu este subiectul protocolu- veni declinul funcional i de a menine calitatea vieii. Corecia ortopedic fracturilor vertebrale. lui) Tratamentul chirurgical (endoprotezare n cazul fracturii colului femural). Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul definitiv desfurat. Rezultatele investigaiilor i ale consultaiilor efectuate. Recomandrile pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie.

4. Externarea 4.1. Externarea, nivel primar de continuare a tratamentului i de supraveghere

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009 Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

C.1. ALGORITMIIDE CONDUIT C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de diagnostic alal osteoporozei C.1.1. Algoritmul de diagnostic osteoporozei
Test de 1 minut pentru OP Pacient Prezena factorilor de risc ai OP Prezena cauzelor OP secundare
Calciul seric, calciuria, fosfataza alcalin Statutul hormonal: testosteron, TSH, parathormonul Densitometrie ultrasonografic Radiografia coloanei vertebrale: regiunile lombar i toracic Tratament DXA

Da

Investigaii paraclinice

Examen clinic minuios n prezena semnelor clinice ale OP

Analiza de sintez a rezultatelor obinute: T-scor, Z-scor, date R-grafiei, date biochimice, factori de risc

Diagnostic de osteoporoz

Evidena n dinamic pentru stabilirea diagnosticului precoce

17

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu,


Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

C.1.2. Schema procesului de management al osteoporozei n prezena fracturilor osteoporotice antecedente i a altor factori de risc n funcie de C.1.2. Schema procesului de management al osteoporozei n prezena fractuvrst [7] rilor osteoporotice antecedente i a altor factori de risc n funcie de vrst [7]
Femei cu factori de risc

Fractur atraumatic antecedent Tratament 65 de ani i mai mult

Ali factori de risc Pn la 65 de ani

Tratament

Testare DXA

Fractura colului femural la prini Tratai, dac T < -1

Glucocorticosteroizi Tratai, dac T < -2

Cauze OP secundare Fumatul Alcool > 3 doze/zi Tratai, dac T < -2,5

18

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

C.1.3. Algoritmul profilaxiei osteoporozei steroid-induse n funcie de doza GCS administrate C.1.3. Algoritmul profilaxiei osteoporozei steroid-induse n funcie de doza GCS administrate
Iniierea terapiei cu GCS Cercetarea prezenei factorilor de risc

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

Sfaturi generale: Calciu + vitamina D Doza GCS i fracturi n anamneza

Doza mare 7,5 mg/zi Sau fractura antecedent

Doza medie (2,5 7,5 mg/zi)

Doza mic 2,5 mg/zi

Femei n postmenopauz Brbai peste 70 de ani ncepe bisfosfonaii

Femei pn la menopauz Brbai pn la 70 de ani Densitometrie (DXA) Fiecare 1-3 ani Riscul mic: Calciu + vitamina D

Riscul sporit

17

19

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

C.1.4. Algoritmul de tratament al osteoporozei [12]


1
2 n caz de eec al terapiei de prima linie

C.1.4. Algoritmul de tratament al osteoporozei [12]

Fiecare pacient

Minoritatea pacienilor, cazuri cu complicaii

Asistena educaional, consultaia, dieta bogat n Calciu, msurile de profilaxie a cderilor, sistarea fumatului i a abuzului de alcool, de nvat exerciiile corespunztoare pentru a ntri musculatura Suplimentarea cu preparate de Calciu i cu vitamina D n dozele recomandate Cercetarea pentru prezena cauzelor osteoporozei secundare Administrarea tratamentului antirezorbtiv cu bifosfonai

Tratamentul de a doua linie sau combinat, n caz de eec

Tratamentul fracturilor de orice localizare, inclusiv chirurgical


Tratamentul analgezic al fracturilor vertebrale

18

20

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea osteoporozei


Caseta 1. Clasificarea osteoporozei [13] Osteoporoza primar: Osteoporoza postmenopauzal (tipul I) Osteoporoza senil (tipul II) Osteoporoza juvenil Osteoporoza idiopatic Osteoporoza secundar: Patologiile sistemului endocrin Hipocorticismul endogen (boala sau sindrom Cuing) Tireotoxicoza Hipogonadismul Hipoparatireoza Diabetul zaharat (insulinodependent) Hipopituitarismul, insuficiena endocrin poliglandular I. Maladiile reumatice:

Artrita reumatoid Lupus eritematos de sistem Spondiloartrita anchilozant II. Maladiile tractului gastrointestinal: Starea dup rezecia de stomac Malabsorbia Maladiile cronice hepatice III. Maladiile renale: Insuficiena renal cronic Acidoza tubular renal Sindromul Fanconi IV. Maladiile hematologice: V. Mielomul multiplu Talassemia Mastocitoz de sistem Leucoze i limfoame Alte maladii i stri: Imobilizarea Ovariectomia Boala obstructiv pulmonar cronic Etilismul Anorexia nervoas Dereglrile n alimentaie Transplantul de organe
21

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

VI. Patologii genetice: Osteogeneza imperfect Sindromul Marfan Sindromul Ehlers-Danlos (desmogeneza imperfect) Homocistinuria i lizinuria Glucocorticosteroizi Anticonvulsive Imunosupresoare Agonitii hormonului gonadotropin releasing Antacizii, ce conin aluminiu Hormonii tiroidieni

VII. Preparate medicamentoase:

C.2.2. Factorii de risc C.2.2.1. Condiii, maladii i medicaii care pot fi asociate cu dezvoltarea osteoporozei
Tabelul 1. Condiii, maladii i medicaii ca factori de risc a osteoporozei i fracturilor osteoporotice [3] Condiiile de via Caren de calciu Deficitul vitaminei D Abuzul de cofein Abuzul de sare de buctrie Alcoolul (3 sau mai multe doze Activitatea fizic insuficient zilnic) Fumatul (activ i pasiv) Cderile Factorii genetici Fibroza chistic Homocisteinuria Sindromul Ehlers-Danlos Hipofosfatazia (defect congenital al fosfatazei alcaline) Maladia Gaucher Hipercalicuria idiopatic Defectele congenitale ale Sindromul Marfan metabolismului glicogenului Hemocromatoza Sindromul Menkes Hipogonadismul Asensibilitatea la androgeni Hiperprolactinemia Anorexia nervoasa i bulimia Panhipopituitarismul Amenoreea atletitilor Insuficiena ovarian prematur Maladiile endocrine Insuficiena adrenal Diabetul zaharat Sindromul Cushing Hiperparatireoza Maladiile gastrointestinale Celiachia Maladiile pancreasului Malabsorbia Bypass gastric Chirurgia TGI de alt localizare Maladiile inflamatorii intestinale
22

Deficitul vitaminei A Aluminiu (din antacide) Imobilizare prelungit Subponderalitate Osteogenez imperfect Fracturile colului femural la prini Porfiria Sindromul Riley-Day

Sindromul Turner Sindromul Klinefelter Tireotoxicoza Ciroza biliar primar

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

Artrita reumatoid Hemofilia Leucemia Limfoame Etilism Amiloidoza Acidoza metabolic cronic Insuficiena cardiac cronic Depresia Anticoagulante (Heparina) Anticonvulsive Inhibitorii aromatazei Barbiturate

Maladiile reumatice Lupusul eritematos de sistem Maladiile hematologice Mielomul multiplu Anemia sickle cell Diferite Emfizemul Insuficiena renal terminal Epilepsia Scolioza idiopatic Scleroza multipl Medicamente Chimioterapia

Spondilita anchilozant Mastocitoza sistemic Talasemia Fracturi precedente la aduli Sarcoidoza Distrofie muscular Nutriie parenteral Afeciuni posttransplant ale mduvei osoase Agonitii hormonului releasing honadotrop Litiu

Ciclosporina A i Tacrolimus Depo-medroxiprogesterona Glucocorticosteroizii ( 5 mg/zi a Prednisonei sau echivalent 3 luni)

C.2.2.2. Factorii de risc n osteoporoz i n fracturile osteoporotice


Caseta 2. Factorii de risc pentru osteoporoz: argumentarea i evaluarea [3, 13] Scderea densitii minerale osoase: DMO sczut este factorul cel mai important al osteoporozei. Se apreciaz prin msurarea DXA. Sexul Sexul feminin are un risc mai elevat pentru osteoporoz, determinat de: Specificul statusului hormonal. Mrimea mai mic a oaselor i a masei osoase. Menopauza sporete rata n pierderea masei osoase. Longevitatea vieii mai nalt. Vrsta Scderea DMO ncepe la vrsta de 45-50 de ani. Riscul pentru OP crete marcat dup 65 de ani. Rasa n toate grupurile de vrst, femeile afro-caribe au o DMO mai nalt dect femeile albe. Predispunerea ereditar (anamneza familial pentru osteoporoz). La persoanele cu anamnez familial pentru osteoporoz s-a observat o DMO mai sczut. Anamneza familial pozitiv include: Diagnosticul OP la rude. Prezena cifozei, a fracturilor pe fundal de traumatism minim la rudele mamei, ale tatei i ale surorilor n vrst de 50 de ani i mai mult. Fracturile suportate produc pe fundalul unui traumatism minim. Se asociaz cu riscul viitoarelor fracturi la femeile dup 65 de ani i la brbai. Se persoanele cu fracturi de divers localizare, riscul unei ulterioare fracturi se majoreaz La de 2,2 ori, mai mult dect la persoanele fr fracturi n antecedente.
23

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

Pentru prognostic are importan numrul i localizarea fracturii. Fracturile vertebrale suportate mresc riscul viitoarelor fracturi mai mult de 4 ori i sunt predecesoarele fracturilor cu alte localizri, n special ale colului femural. Fracturile antebraului pot preceda fracturile vertebrale i colului femural. Fracturile suportate a colului femural cresc riscul viitoarelor fracturi cu aceeai localizare. Hipogonadismul Deficitul hormonilor sexuali att la femei ct i la brbai. Femeile cu menopauz precoce ( pn la 45 de ani). Masa corporal Indicele sczut al masei corporale (indicele masei corporale (IMC) < 20 kg/m) Pierderea masei corporale mai mult de 10% la o vrst > 25 de ani. Tratamentul cu glucocorticosteroizi Administrarea sistemic de GCS mai mult de 3 luni sau per os > 5 mg/zi Prednison (echivalentul). Activitatea fizic Activitatea fizic redus. Exist legtur ntre activitatea fizic i nivelul mai nalt al DMO n perioada tinereii. Lipsa activitii fizice poate duce la pierderea masei osoase. Fumatul La fumtori DMO este de 1,5-2 ori mai sczut dect la nefumtori. Aportul insuficient de Calciu Este demonstrat c cantitatea necesar de Calciu administrat cu produsele alimentare, scade riscul fracturilor osteoporotice. Exist corelarea ntre folosirea laptelui i DMO nalt la femeile n premenopauz de vrst 45-49 de ani. Calciul ncetinete pierderea masei osoase dependente de vrst i poate scdea riscul fracturilor. Aciune pozitiv asupra esutului osos o are att aportul de Calciu cu produsele alimentare ct i administrarea preparatelor de Calciu. Deficitul de vitamina D Vitamina D este necesar pentru asigurarea absorbiei Calciului i a schimbului de substane din esutul osos. Odat cu vrsta scade nivelul seric al vitaminei D, progreseaz insuficiena funciei renale, scade expunerea la soare i capacitatea pielii de formare a vitaminei D. Insuficiena sau deficitul vitaminei D duce la hiperparatiroidismul primar care, la rndul su, duce la accelerarea metabolismului osos. Predispunerea ctre cderi Cderile sporesc riscul de fracturi. Prevenirea cderilor scade numrul fracturilor. Abuzul de alcool Exist legtur ntre abuzul de alcool i DMO joas. Imobilizarea Imobilizarea prelungit (mai mult de 2 luni), are loc pierderea masei osoase cu 0,3-0,4% lunar. Concluzie: mbinarea ctorva factori de risc pentru OP i pentru fracturi au un efect cumulativ: la creterea numrului acestora se majoreaz riscul. Riscul fracturilor prognosticat pentru 10 ani trebuie calculat folosind sistemul FRAX.
24

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

Caseta 3. Factorii de risc obligatorii pentru cercetare, inclui n calcularea scorului FRAX [7] Vrsta. Sexul. Indicele masei corporale (kg/m2). Fractrui ale colului femural la prini. Fracturi osteoporotice precedente, nclusiv vertebrale confirmate morfometric . Osteoporoza secundar. Artrita reumatoid. Consumul de alcool (mai mult de 3 doze n zi). Fumatul. Glucocorticosteroizii per os > 5 mg/zi Prednison sau echivalentul > 3 luni (oricnd n viaa); DMO la nivelul colului femural (nu este obligatoriu).

Pentru a prognoza pentru 10 ani riscul total fracturilor osteoporotice i riscul fracturei colului femural accesati http://www.shef.ac.uk/FRAX/ i utilizai calculatorul electronic, aprobat de OMS, care automat va da rezultatele. Unele rezultate sunt prezentate n Anexa 2. Tabelul 2. Factorii de risc pentru cderi [4, 7] Baie nearanjat corect din punct de vedere al securitii Iluminaie nesatisfctoare Condiii lunecoase Vrsta Disritmii Depresie Mobilitate dificil Medicaii ce cauzeaz sedare (narcotice, anticonvulsante, psihotrope) Scderea vederii i folosirea linzelor bifocale Probleme mentale i cognitive Deficitul vitaminei D < 30 ng/ml (75 nmol/l) Balana i propriocepie dereglat Fric de cdere Covorae lunecoase Obstacole la mers Agitaie Deshidratare Sexul feminin Malnutriie Hipotensiune ortostatic Cderi antecedente Incontinena acut a urinei Cifoza Musculatura slab dezvoltat

C.2.3. Profilaxia
Caseta 4. Profilaxia osteoporozei pentru atingerea i meninerea picului masei osoase [3, 7] Se iniiaz din copilrie. Se recomand alimentaia adecvat cu aportul suficient de Calciu conform recomandrilor n funcie de vrst pentru atingerea picului masei osoase determinat genetic (caseta 22; anexa 3). Alimentaia bogat n Calciu i suplimentarea cu preparate de Calciu i vitamina D3 tuturor persoanelor cu factori de risc ai osteoporozei (n medie 500 mg Carbonat de calciu i 200-400 UI de vitamina D3). Micorarea consumului de alcool i evitarea fumatului, a excesului de cofein. Este benefic expunerea dozat la razele solare indirecte (maxim 15 minute per zi).

25

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

n copilrie trebuie de monitorizat poziia corect a colarilor n banc, pentru evitarea formrii scoliozei adolescentului. Copiii trebuie sistematic s fac gimnastic pentru a ntri aparatul musculoligamentar. Persoanele cu dereglri de masa corporal i, n special, persoanele cu hipostatur, n familiile crora sunt bolnavi cu osteoporoz, trebuie s normalizeze masa corporal, s urmreasc raportul dintre nlime i masa corporal. Trebuie s fac exerciii fizice, n special se recomand notul, exerciiile de for, mersul regulat. Sunt benefice msurile tonifiante plimbrile scurte cu perioade de odihn, duul matinal i fricionrile uscate, care amelioreaz microcirculaia i metabolismul musculaturii. Persoanelor ce administreaz glucocorticosteroizii, li se recomand administrarea tratamentului medicamentos profilactic conform schemei recomandate (C 1.3). Calcularea anual a riscului fracturilor osteoporotice conform scorului FRAX. Testarea DXA n prezena indicaiilor pentru diagnosticarea precoce a osteoporozei. Efectuarea msurilor pentru profilaxia cderilor la btrni baston, corecia vederii, suporturi speciale n baie.

C.2.4. Conduita pacientului cu osteoporoz


Caseta 5. Paii obligatorii n conduita pacientului cu osteoporoz 1. 2. 3. 4. Stabilirea diagnosticului precoce de osteoporoz sau osteopenie. Investigarea obligatorie pentru determinarea cauzelor de osteoporoz secundar. Determinarea prezenei fracturilor vertebrale. Alctuirea schemei de tratament (individualizat) n funcie de densitatea mineral osoas i prezena complicaiilor osteoporotice. 5. Monitorizarea evoluiei bolii, a complianei la tratament, a eficacitii tratamentului.

C.2.4.1. Anamnesticul
Caseta 6. Recomandri n colectarea anamnesticului Particularitile simptomelor clinice n osteoporoz: Durerea de-a lungul coloanei vertebrale. Durerea de-a lungul oaselor lungi. Inspiraie complet dificil. Simptome caracteristice paradontozei. Cderea prului, unghiile subiate, uor fracturate. Schimbri de inut. Deformaii ale cutiei toracice. Fracturi vertebrale, preponderent n regiunile lombar i toracic, determinate radiologic. Fracturi atraumatice sau la traumatism minor cu alte localizri, inclusiv a colului femural.

C.2.4.2. Examenul fizic


Caseta 7. Regulile examenului fizic n osteoporoz Dureri la palpare de-a lungul coloanei vertebrale. Scderea nlimii. n lipsa fracturilor osteoportice, examenul fizic poate s nu releve nici o particularitate.

26

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

C.2.4.3. Investigaii paraclinice


Caseta 8. Metode de apreciere a strii esutului osos [7, 13] Msurarea densitii minerale osoase Rezistena osoas se apreciaz prin dou caracteristici de baz: densitatea i calitatea oaselor. Diagnosticul de OP se stabilete n baza determinrii DMO, ce alctuiete echivalentul cantitii minerale osoase. Deoarece duritatea osului i rezistena fa de fracturi depind de DMO, aprecierea acesteia este semnificativ pentru prognostic. Analiza studiilor cohort prospective au permis stabilirea legturii directe ntre scderea DMO i majorarea riscului n fracturi. n plus, exist o corelaie strict ntre majorarea DMO pe fundal de tratament antiosteoporotic i scderea frecvenei ulterioarelor fracturi. Pentru aprecierea strii esutului osos la ora actual, se folosesc: Absorbiometria dual cu raze X (DXA) *. Ultrasonometria. Radiografia coloanei vertebrale. Tomografia computerizat cantitativ. Indicaiile pentru testarea DXA Toate femeile de peste 65 de ani sau mai vrstnice (indiferent de prezena sau de absena factorilor de risc). Femeile tinere n postmenopauz (cu 1 sau mai muli factori de risc). Brbaii de 70 de ani i mai vrstnici Brbaii pn la 70 de ani cu 1 sau mai muli factori de risc. Fractura vertebral nontraumatic i nontumoral. Fractura periferic fr traumatism major. Antecedente de afeciuni cu risc osteoporotic secundar. Antecedent, la unul dintre prinii de gr.1, de fractur vertebral sau femural, fr traumatism major. Indicele masei corporale < 19 kg/m2. Menopauza pn la 40 de ani. Antecedent de corticoterapie mai mult de 3 luni i 5mg/zi din echivalent prednisonic. Orice pacient, cruia i se planific administrarea tratamentului antiresorbtiv. Orice pacient care face terapia antiosteoporotic pentru monitorizarea eficacitii tratamentului. Diagnosticul osteoporozei prin ultrasonografia osoas [2, 5, 9] Investigaia se bazeaz pe principiul prin care, cu ct este mai complex structura osului cu att este mai mare gradul de atenuare a fasciculului de ultrasunete, care se compar cu elemente standard (tnr de aceeai ras i sex sau un individ normal de aceeai vrst). Cu ajutorul ultrasonografiei osoase sunt efectuate msurrile oaselor scheletului periferic (falangele degetelor, oasele antebraului, suprafaa anterioar a tibiei i calcaneus). Este msurat viteza fasciculului ultrasonografic i gradul de atenuare a fasciculului n baza la care se calculeaz T-score i Z-score. Nu exist similitudinea scorurilor T i Z n cercetrile DXA i ultrasonogrfia osoas. La moment, ultrasonometrele osoase nu sunt standardizate. Fiecare productor determin pentru aparatul produs standardele proprii i interpereteaz riscul fracturilor. Exactitatea msurarilor prin ultrasonometrie osoas este mai joas, n comparaie cu DXA. Aparatele moderne pentru ultrasonometrie osoas nu pot fi considerate instrumente eficiente n diagnosticarea cantitativ a osteoporozei; i ele nu pot fi considerate de alternativ aparatelor DXA pentru screening.
27

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

Diagnosticul osteoporozei prin radiografie [13] Metoda radiologic nu i-a pierdut importana, rmne unica metod de cercetare ce permite stabilirea specificitii anatomice a oaselor i a structurilor esutului osos, la fel i schimbrilor patologice. Unul dintre deficienele radiografiei n diagnosticul OP este sensibilitatea joas, care permite aprecierea scderii masei osoase cnd gradul mineralizrii atinge 20-40%. Aceast metod se refer la metoda cantitativ, cu ajutorul creia se poate cu exactitate de msurat cantitatea de Hidroxiapatit de Calciu din oase, nu permite aprecierea structurii, formei i a dimensiunilor oaselor. Bazndu-ne pe aceste date, putem afirma c radiografia standard i densitometria se completeaz reciproc. Combinndu-le pentru diagnostic obinem mai mult informaie despre OP i comlicaiile acesteia. Aceste metode permit stabilirea cauzei scderii DMO i efectuarea diagnosticului diferenial dintre diferite procese din oase. Coloana vertebral este una dintre regiunile obligatorii semnificativ n aprecierea indicelui radiologic al scderii masei osoase. Recomandri pentru cerecetarea prin radiografie 1. Pentru diagnosticul fracturilor trebuie efectuat examenul radiologic. 2. La stabilirea pe radiogram a semnelor de osteopenie i de OP, este necesar de efectuat densitometria. Metoda radiografic nu poate fi folosit n diagnosticul OP primare, cu excepia evidenierii deformrilor vertebrale specifice OP. 3. n cazul majorrii cifozei toracale i/sau scderea n nlime mai mult de 2,5 cm, trebuie efectuat examenul radiologic n scopul depistrii fracturilor vertebrale. 4. Pentru diagnosticarea fracturilor vertebrale i a dinamicii lor trebuie folosit metoda radiologic morfometric. Fractura osteoporotic se stabilete la un indice de 20%. 5. n prezena fracturilor osteoporotice pe radiograme, nu este necesar de efectuat densitometria, deoarece astfel de pacieni se consider candidai pentru iniierea tratamentului, indiferent de datele DMO. Not: * metoda nu este disponibil n RM.

28

Tabelul 3. Investigaii paraclinice a pacientului cu osteoporoz n funcie de nivelul de acordare a asistenei medicale Semnele sugestive n osteoporoza Pentru excluderea unui proces inflamator Pentru excluderea afectrilor renale ca i cauz a acutizrii durerilor lombare O R R R O O O R R R R R R O Nivelul Nivel Nivelul de de AMP consultativ staionar O O O O O O O O O O R R R R R

Investigaiile de laborator i paraclinice

Hemograma VSH Sumarul urinei

Biochimia seric (Calciu seric, fosfataza alPentru determinarea indicilor biochimici n pierderea masei calin, ionograma, ALT, AST, bilirubina toosoase, supravegherea inofensivitii tratamentului tal i fraciile ei, ureea, creatinina), calciuria Proteina C-reactiv, fibrinogenul Pentru excluderea unui proces inflamator

Examinarea radiologic a coloanei vertebra- Apreciaz modificrile structurale ale vertebrelor, caracterile n 2 proiecii zeaz diagnosticul, permite aprecierea comparativ a evoluiei bolii Absorbiometria dual cu raze X (DXA)* Permite aprecierea cert a DMO la toate nivelurile scheletului, cele mai certe fiind nivelul lombar al coloanei vertebrale i nivelul colului femural Testarea nivelului hormonilor (Parathormon, Permite aprecierea statutului hormonal, determinarea cauzelor FSH, LH, estradiol, progesteron, cortizol, osteoporozei secundare i corecia acestora testosteron, TSH, T3, T4 liberi) Ultrasonografia osoas Permite aprecierea DMO n cazul lipsei cercetrii DXA. Se recomand asocierea cu cercetarea radiologic Electrocardiografia Permite stabilirea dereglrilor de ritm i de conducere n cazul afectrilor cardiace, a strilor ce pot influena tactica de tratament Ecocardiografia Permite depistarea afectrilor cardiace organice, a componentelor sau a complicaiilor maladiilor ce duc la osteoporoza secundar

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

29

30

Investigaiile de laborator i paraclinice R R R R R R R R

Semnele sugestive n osteoporoza

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

Tomografia computerizat, rezonana magNecesar pentru efectuarea diagnosticului diferenial netic nuclear Scintigrafia scheletic Necesar pentru diagnosticul diferenial n cazul durerilor cronice n coloana vertebral Ultrasonografia organelor interne Permite depistarea afectrilor organelor interne n cadrul maladiilor care favorizeaz osteoporoza secundar Consultaia specialitilor ginecolog / uroPentru efectuarea diagnosticului diferenial i pentru excludelog, ortoped, vertebrolog, endocrinolog, nerea osteoporozei secundare frolog, gastrolog Not: * metoda nu este disponibil n RM. O obligatoriu. R recomandabil.

Nivelul Nivel Nivelul de de AMP consultativ staionar

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

C.2.4.4. Diagnosticul C.2.4.4.1. Diagnosticul pozitiv


Caseta 9. Criterii de diagnostic al osteoporozei (OMS [7]) Interpretarea rezultatelor cercetrii DMO Criteriile OMS pentru osteoporoza postmenopauzal i cea senil Indicii DMO se consider n limetele normei la un T-scor -1 deviaie standard fa de medie. Osteopenie scorul T de la -1 pn la -2,5 deviaii standard. Osteoporoz scorul T-2,5 i < deviaie standard. Osteoporoz sever scorul T-2,5 i < i prezena a cel puin unei fracturi.

n alegerea tratamentului este necesar de luat n consideraie DMO i datele clinice i paraclinice. DXA este metoda cea mai exact de monitorizare a tratamentului. Pn n prezent nu au fost efectuate studii prospective asupra tehnologiilor diagnostice pentru osteoporoz, doar studii pe preparatele farmacologice antiosteoporotice. Screening-ul tuturor femeilor n perioada postmenopauzal nu are sens de efectuat, deoarece cresc cheltuielile pentru tratamentul fracturilor osteoporotice de 2-10 ori. De aceea cea mai logic strategie este screening-ul selectiv n grupurile de risc. Astfel, screening-ul populaiei feminine n vrst de 50 de ani i mai mult a demonstrat c costul tratamentului pentru fiecare bolnav cu OP alctuiete 304 Euro, pe cnd screening-ul femeilor n vrst de 60 de ani i mai mult, cu un indice al masei corporale (IMC) mai mic de 27 kg/m, scad cheltuielile cu 39% (185 de Euro). Diagnosticul la femei n postmenopauz: Sunt folosite criteriile OMS. Diagnosticul la femei n perioada premenopauzal (vrsta de la 20 de ani pn la menopauz): Criteriile OMS nu trebuie folosite ca metod de diagnostic la femeile n perioada premenopauzal. De preferin este folosirea Z-scorului. OP se stabilete, dac se asociaz o DMO sczut pe fundalul de cauze secundare ale OP (tratamentul cu GCS, hipogonadism, hiperparatireoidism), cu prezena factorilor de risc pentru fracturi. Diagnosticul de OP n perioada premenopauzal nu trebuie s se bazeze numai pe datele densitometrice. Monitorizarea tratamentului se recomand de efectuat o dat per an. Diagnosticul la brbai (vrsta de 20 de ani i mai mult): Criteriile OMS nu se folosesc pentru brbai n vrst de pn la 50 de ani. La brbaii n vrst de 65 de ani i mai mult este necesar de folosit T-scorul, iar diagnosticul se stabilete la un T-scor egal 2,5 devieri standard. La vrsta ntre 50 i 65 de ani se poate folosi T-scorul i diagnosticul se stabilete la un T-scor de 2,5 i mai mult, plus prezena altor factori de risc. La brbai, indiferent de vrst, cu o DMO sczut din cauze secundare (tratamentul cu GCS, hipogonadism, hiperparatiroidism), diagnosticul se stabilete n baza datelor clinice i a DMO sczute.
31

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

C.2.4.4.2. Diagnosticul diferenial dintre tipurile principale de osteoporoz primar


Tabelul 4. Componentele principale n diagnosticul diferencial dintre tipurile de OP primar Criteriul Epidemiologia Vrsta, ani Raportul F/B Parametrii osoi Mecanismul Pierderea de mas osoas Rata pierderii Sediul fracturilor OP tip I (postmenopauzal) 55 75 6/1 Creterea resorbiei Mai ales, spongioas Rapid Vertebre (de tasare), radius, old (intracapsular), coaste OP tip II (senil) > 70 F, > 80 B 2/1 Scderea formrii Spongioas i cortical Lent Vertebre (cuneiforme), humerus proximal, tibie, old (extracapsulare)

C.2.4.4.3. Diagnosticul diferenial cu alte tipuri de osteoporoz i maladii


Lista maladiilor i a condiiilor care pot induce osteoproza secundar este prezentat n caseta 2. n majoritatea cazurilor anamneza colectat minuios, precum i cunoaterea cauzelor osteoporozei secundare permit examinarea i diagnosticarea corect a pacientului. Este necesar de a avea n vedere cauzele cele mai frecvente ale osteoporozei secundare, cum sunt: maladiile endocrine hipogonadismul, diabetul zaharat, tip 1, tireotoxicoza, hiperparatireoza, sindromul Cuing; maladiile reumatice artrita reumatoida, lupusul eritematos de sistem, spondiloartrita anchilozant; administarea glucocorticosteroizilor, insuficiena renal. Este necesar a exclude maladiile degenerative ale coloanei vertebrale (permite radiografia coloanei vertebrale i testele biochmice markerii inflamaiei). Excluderea spondiloartritei anchilozante (vrsta la debut, markerii inflamaiei, radiografia coloanei veretebrale). Excluderea necrozei aseptice a capului femural se va efectua n baza radiografiei articulare, tomografiei computerizate sau a rezonanei magnetice nucleare. Excluderea metastazelor se va efectua prin scintigrafia n regim osos, corp integru. Excluderea altor patologii mai rar nregistrate n majoritatea cazurilor poate fi efectuat prin aplicarea radiografiei sau TC, sau RMN a regiunii cercetate, n asociere cu cercetrile biochimice i clinice generale. Caseta 10. Principiile de formulare a diagnosticului [13] Forma: - OP primar (postmenopauzal, senil, idiopatic). - OP secundar (se indic cauza). I. Prezena sau absena fracturilor osoase (sediile): La indicarea unei fracturi din anamnez pe fundalul unui traumatism minim se stabilete forma sever a maladiei. II. Se indic scderea DMO conform scorului T n baza datelor DXA. III. Caracterul evoluiei maladiei: - dinamic pozitiv; - stabilizare; - progresie.
32

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

Dinamica se stabilete la o majorare a DMO mai mult de 2-3% n decursul unui an, n lipsa noilor fracturi. Evoluia stabil se consider absena producerii noilor fracturi, dar nu se nregistreaz o majorare a DMO. Progresia OP se stabilete la producerea noilor fracturi pe fundalul de tratament i/sau la o diminuare a DMO mai mult de 3% n decurs de un an.

C.2.4.5. Criteriile de spitalizare


Caseta 11. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu osteoporoz [3, 10, 13] Osteoporoza primar depistat cu scorul T mai redus de - 3,5 la orice nivel (L1-L4 sau colului femural). Suspecia de osteoporoz secundar pentru precizarea cauzelor i administrarea tratamentului adecvat al osteoporzei i al patologiei cauzative. Lipsa eficacitii tratamentului antiresorbtiv administrat timp de 1 an (meninerea durerilor, scderea nlimii, fracturi noi veretebrale sau de alt localizare atraumatice, dinamica negativ a scorului T i Z la DXA). Efectele adverse tratamentului antiresorbtiv administrat, care au dus la abandonarea tratamentului indicat. Comorbiditile importante (diabetul zaharat, patologia aparatului valvular al cordului, disritmiile, patologia renal preexistent, artrita reumatoid, lupusul eritematos de sistem, spondilita anchilozant, astmul bronic, maladiile inflamatorii intestinale, alte patologii care necesit tratamentul imunosupresiv i GCS).

C.2.4.6. Tratamentul
Caseta 12. Scopurile principale ale tratamentului osteoporozei [7] Prevenirea fracturilor. Stabilirea sau creterea masei osoase. Ameliorarea simptomatologiei secundare fracturilor i a deformaiilor scheletare. Ameliorarea funciei fizice i a calitii vieii.

Caseta 13. Treptele obligatorii n managementul pacientului cu OP [12] 1. Schimbrile modului de via: dieta, preparatele de Calciu i vitamina D3 (Ergocarciferol), exerciiile fizice, prevenirea cderilor, sistarea fumatului, evitarea abuzului de alcool. 2. Evaluarea prezenei i corecia cauzelor OP secundare (maladii, medicamente). 3. Remedii antiresorbtive i anabolice. Caseta 14. Indicaiile tratamentului medicamentos n osteoporoza postmenopauzal conform rezultatelor DXA [12] Femeile cu scor T < -2,5, fr factori de risc. Femeile cu scor T < -2,5, cu unul sau cu mai muli factori de risc. Femeile, cu o fractur prevalent de old sau vertebral.

33

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

C.2.4.6.1. Tratamentul medicamentos al osteoporozei


Caseta 15. Farmacoterapia antiosteoporotic aprobat n rile europene: doze, regim [7] Bifosfonati: Alendronat 70 mg/sptmn sau 35 mg/sptmn cu sau fr vitamina D3 (Ergocalciferol) (2800 UI), per os. Risedronat* 35 mg/spt., per os. Ibandronat 150 mg/lun, per os sau 3 mg/3 luni, intravenous bolus. Acid zolendronic 5 mg/an intravenous, perfuzie 15 min. Teriparatid* (rhPTH 1-34) 20 mcg/zi subcutanat. Ranelat de stroniu* 2g/zi, per os. SERM (Inhibitorii selectivi receptorilor estrogenici) Raloxifen* 60 mg/zi, per os. Calcitonina (intranazal) 200 UI/zi. Estrogeni (Prevenie) individualizat, conform indicaiilor ginecologului. Not: * preparatul nu este nregistrat n RM Tabelul 5. Eficacitatea terapiilor antiosteoporotice folosite n osteoporoza postmenopauzal, la persoane suplimentate cu preparate de Calciu i cu vitamina D, conform rezultatelor studiilor randomizate controlate (adaptat din ghidul european de management al osteporozei, Kanis, 2008 [7]) Efecte asupa riscului fracturilor vertebrale Osteoporoza Osteoporoza stabilita + + + NE + + + NE + + + + + + + + Efectele asupra riscului fracturilor nonvertebrale Osteoporoza Osteoporoza stabilita NE + (inclusiv, colul femural) NE + (inclusiv, colul femural) NE +b NE NE (+)c + + NE NE NE + + (inclusiv, colul femural) + (inclusiv, colul femural)

Alendronat Risedronat* Ibandronat Acid zolendronic THS Raloxifen* Teriparatida i PTH* Ranelat de stroniu*

Not: NE nu sunt datele bazate pe studiile clinice controlate randomizate. + preparatul este eficace. a Femei cu fracturi vertebrale precedente. b Numai n lotul pacienilor (analiza posthoc). c Grupul heterogen de pacieni, cu sau fr fracturi prevalente vertebrale. * preparatul nu este nregistrat n RM.

34

Tabelul 6. Tratamentul antiosteoporotic specific: mecanisme principale, administrare, durata [3, 7] Stroniu Ranelat de stroniu remodelarea ++ Per os (1/zi) 3 ani 2 linie ++ ++ + Subcutanat 1/zi 18 luni 2 linie osteoformare Parathormon Teriparatida Calcitonin Calcitonina de somon

Familia Substana

Remodelare osoas

Efecte

DMO Risc de fractur Vertebral Periferic Contraindicaii

formarea resorbia -

Indicaii Osteoporoza fr < 70 ani2 70 ani3 fractur Osteoporoz cu fractur1 Calea administrrii 4 ani 1 linie 4 ani 2 linie

Bifosfonai Raloxifen Alendronat Raloxifen4 Risedronat Ibandronat Acid Zolendronic remodelarea formarea resorbia Antecedente de Maladii tromboemesofagit bolice venoase +++ +++ +++ +++ +++ Per os (1/ Per os (1/zi) sptmn, 1/lun) ++ + Spray nazal 1/zi, injecii i.m. sau s.c. 1/zi 4 ani 2 linie

Durata Gradul de indicaie

Not:

Osteopenie fr fractur dar cu factori de risc pentru fractur, T-scor < -2. < 70 de ani, risc vertebral predominant. 3 70 de ani, risc femural predominant. 4 Osteoporoza cu fractur vertebral sau de col femural (NB! Raloxifenul se indic numai n afectrile vertebrale) Studiul CORE continuat 8 ani, a artat o scdere cu 66% a cazurilor noi de cancer al glandei mamare la pacientele tratate cu Raloxifen, n comparaie cu placebo [3].

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

35

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

Caseta 16. Monitorizarea tratamentului antiresorbtiv DXA, radiografia coloanei vertebrale: La 6-12 de luni de la iniierea tratamentului n caz de: corticoterapie, n menopauza precoce, terapia hormonal de substituie discontinu. La 12-24 de luni de la iniierea tratamentului n caz ideal la toi cei tratai. Tratamentul este considerat ca fiind de succes n caz de stabilitate sau de cretere a DMO. Tratamentul este considerat ca fiind eec n caz de scdere a DMO sau de apariie a fracturilor vertebrale noi la radiografie. Cele mai frecvente cauze ale eecului terapeutic: aderena sczut; administrarea inadecvat a bifosfonailor; aportul inadecvat de Calciu i vitamina D; aprecierea incorect a unor cauze de OP secundar. Tabelul 7. Necesitile zilnice n Calciu (National Institute of Health, SUA, 2005) Copii i adolesceni 1-3 ani 4-8 ani 9-18 ani Maturi: femei i brbai 19-49 de ani > 50 ani Gravide, perioada de alptare < 18 ani 18 ani Caseta 17. Tratament analgezic n fracturile osteoporotice Preparatele analgezice includ: preparatele analgezice neopioide (Paracetamol sau Acetaminofen 3-4 g/zi); preparate opioide cu activitate mic (Codein, Tramadol). AINS se aplic n cure scurte de 1 spmn - 1 lun, la necesitate pentru o perioad i mai ndelungat. Dozele AINS, echivalente cu 150 mg Diclofenac sunt: Naproxen 1100 mg Ibuprofen 2400 mg Flurbiprofen 300 mg Ketoprofen 300 mg Piroxicam 20 mg Nimesulid 200 mg Celecoxib 200 mg Se indic Paracetamol, n caz de ineficien se adaug AINS sau opioide slabe (Tramadol, Codein). Not: Este necesar monitorizarea continu a reaciilor adverse la tratament cu AINS greuri, vome, dispepsie, diaree, constipaii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee, micorarea trombocitelor, fotosensibilitate. Pacienii cu tratament ndelungat cu AINS (mai mult de 3-4 saptamni) n mod obligatoriu necesit monitorizarea hemogramei, a creatininei, a ureei i a transaminazelor.
36

mg/zi 500 800 300 1000 1200 1300 1000

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

C.2.4.6.2. Tratamentul nemedicamentos al osteoporozei


Caseta 18. Principiile tratamentului nemedicamentos [13] Activitatea fizic: Exerciii de for (not, biciclet, sal de for) i antrenarea echilibrului. Mersul sistematic nu mai puin de 4 ore pe sptmna (optim 12 km n sptmn). Programele educaionale: Sunt recomandate tuturor persoanelor cu osteoporoz i persoanelor din grupul de risc, pentru a stimula msurile proflactice i de tratament, i pentru a mri compliana la tratament. Profilaxia cderilor: Programe de profilaxie: corecia vederii, administrarea cu precauii preparatelor psihotrope i sedative, tratamentul maladiilor concomitente, adaptarea condiiilor de trai la necesitile zilnice ale pacientului. Depistarea i tratamentul maladiilor neurologice i osteoarticulare (artroze) i al maladiilor asociate cu sensibilitatea periferic sczut. Protectorii oldului: Purtarea protectorilor de old se recomand pacienilor cu risc nalt al fracturilor n poriunea proximal a oldului (cderile n anamnez, IMC < 20, hipotensiune postural, dereglri ale echilibrului). Caseta 19. Tratamentul balneosanatorial al osteoporozei tratament sanatorial se ndreapt pacienii pentru ntrirea i pentru mrirea forei musculare La i pentru reabilitarea dup tratamentul traumatologic i dup interveniile chirurgicale (endoprotezare) n urma fracturilor osteoporotice. indicate sanatoriile unde se utilizeaz nmolurile curative, bile minerale, procedurile de Sunt reabilitare prin exerciii fizice, not, masaj curativ, terapie ocupaional.

C.2.4.7. Supravegherea pacienilor cu osteoporoz


Caseta 20. Supravegherea pacienilor cu osteoporoz Hemograma, dozarea calciului seric se efectueaz doar la chemrile planificate (la necesitate, mai frecvent). n cadrul chemrilor planificate, se determin necesitatea consultaiei medicului specialist, a tratamentului staionar, se efectueaz corecia tratamentului medicamentos i a regimului de efort fizic etc., posibilitatea i necesiatea tratamentului balneosanatorial. procesul de dispensarizare, anual, pentru fiecare pacient se ndeplinete epicriza de etap, n unde trebuie s fie oglindite: diagnosticul, rezultatul cercetrilor, prezena fracturilor atraumatice confirmate radiologic, terapia la toate trei etape (policlinic staionar sanatoriu), evaluarea gradului de progresie i eficacitatea dispensarizrii, de asemenea angajarea n cadrul muncii, trecerea la invaliditate, numrul de zile de incapacitate n munc.

37

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

C.2.5. Complicaiile osteoporozei


Caseta 21. Complicaiile osteoporozei [3, 7, 13] Fracturi vertebrale Fracturi ale oaselor tubulare radius, tibia, humerus Fractura colului femural Scolioza Deformaii ale cutiei toracice Deficit funcional sever n urma fracturilor

Caseta 22. Complicaiile cele mai frecvente n urma tratamentului osteoporozei Afectarea tractului gastrointestinal: sindromul dispepsic, esofagita, reflux-esofagita, ulcere esofagiene, balonare, diaree. Sindromul pseudogripos, durerile musculare tranzitorii. Reaciile alergice. Afectarea toxic hepatic (hepatita), a glandei pacreatice (pancreatita), hematologic, a rinichilor. Osteonecroza maxilei/mandibulei.

38

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI


Personal: Medic de familie acreditat. Asistent medical. Aparataj, utilaj: Tonometru. Fonendoscop. Electrocardiograf. Cntar. Panglic-centimetru. Laborator clinic standard pentru determinarea de: hemogram, sumar de urin, calciu seric. Medicamente: Preparate de Calciu i vitamina D . Bifosfonai enteral. Analgezice neopioide i opioide cu activitate mic . AINS . Kinetoterapie. Personal: Reumatolog acreditat. Asistente medicale. Aparataj, utilaj: Tonometru. Fonendoscop. Electrocardiograf. Panglic-centimetru. Cntar. Cabinet radiologic. Posibilitatea trimiterii la DXA. Laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, sumar de urin,calciu seric, fosfataz alcalin, ali parametri biochimici. Ultrasonometru osos. Medicamente: Preparate de Calciu i vitamina D. Bifosfonai enteral. Analgezice opioide i opioide cu activitate mic. AINS. Kinetoterapie.

D.1. Instituiile de asisten medical primar

D.2. Instituiile de asisten medical specializat de ambulatoriu

39

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de reumatologie ale spitalelor municipale

Personal: Reumatolog acreditat. Medic funcionalist acreditat. Asistente medicale. Acces la consultaii calificate: endocrinolog, traumatolog, ortoped, fizioterapeut. Aparataj, utilaj: Tonometru. Fonendoscop. Electrocardiograf. Panglic-centimetru. Cntar. Cabinet de diagnostic funcional. Cabinet radiologic. Densitometru prin raze X. Tomograf computerizat. Rezonan magnetic nuclear. Ultrasonograf articular. Laborator clinic standard pentru determinarea de: hemogram, sumar de urin, protein C-reactiv, fibrinogen. Laborator pentru determinarea nivelului de hormoni. Secie de reabilitare. Secii specializate endocrinologie, nefrologie etc. Secie de traumatologie i ortopedie. Medicamente: Preparate de Calciu i vitamina D. Bifosfonai (enteral i parenteral). Preparate antiresorbtive de a 2-a linie. Analgezice neopioide i opioide cu activitate mic. AINS. Kinetoterapie. Tratament chirurgical.

40

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

Personal: Reumatolog acreditat. Medic funcionalist acreditat. Asistente medicale. Acces la consultaii calificate: endocrinolog, traumatolog, ortoped, fizioterapeut etc. Aparataj, utilaj: Tonometru. Fonendoscop. Electrocardiograf. Panglic-centimetru. Cntar. Cabinet de diagnostic funcional. Cabinet radiologic. D.4. Instituiile de Densitometru prin raze X. asisten medical Tomograf computerizat. spitaliceasc: seciile Rezonan magnetic nuclear. Ultrasonograf articular. de reumatologie ale spitalelor republicane Laborator clinic standard pentru determinarea de: hemoleucogram, sumarde urin, protein C-reactiv, fibrinogen. Laborator pentru determinarea nivelului de hormoni. Secie de reabilitare. Secii specializate endocrinologie, nefrologie. Secie de traumatologie i ortopedie. Medicamente: Preparate de calciu i vitamina D. Bifosfonai (enteral i parenteral). Preparate antiresorbtive de a 2-a linie. Analgezice neopioide i opioide cu activitate mic. AINS. Kinetoterapie. Tratament chirurgical.

41

42

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


Indicatorul

Nr.

Scopul

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Ponderea pacienilor, crora li s-au Numrul de pacieni, crora li s-au de- Numrul total de pacieni, care se depistat factorii de risc ai osteopo- pistat factorii de risc ai osteoporozei i afl sub supravegherea medicului de rozei i li se efectueaz profilaxia li se efectueaz profilaxia osteoporo- familie, pe parcursul ultimului an osteoporozei zei, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de pacieni, din grupul de risc al osteoporozei i al fracturilor osteoporotice, care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu osteoporoz, care se afl sub supraveghere medicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu diagnosticul de osteoporoz, care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu diagnosticul de osteoporoz, care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

Ameliorarea profilaxiei osteoporozei prin depistarea precoce a factorilor de risc ai osteoporozei i ai fracturilor osteoporotice Sporirea numrului de pacieni din grupul de risc al osteoporozei i alfracturilor osteoporozice, crora li se efectueaz msurile profilactice Majorarea numrului de pacieni cu osteoporoz, diagnosticat n stadiile precoce ale bolii Ameliorarea calitii examinrilor clinice i paraclinice ale pacienilor cu osteoporoz Numrul de pacieni din grupul de risc al osteoporozei i al fracturilor osteoporotice, crora li se efectueaz profilaxia osteoporozei, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu osteoporoz, crora li s-a stabilit diagnosticul pn la apariia fracturilor osteoporotice, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu diagnosticul de osteoporoz, crora li s-a efectuat examenele clinic i paraclinic obligatorii conform recomandrilor din protocolul clinic naional Osteoporoza la adult, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu diagnosticul osteoporoz, care au fcut tratament conform recomandrilor din protocolul clinic naional Osteoporoza la adult, pe parcursul ultimului an x 100

Ponderea pacienilor din grupul de risc al osteoporozei i al fracturilor osteoporotice, crora li se efectueaz profilaxia osteoporozei

Ponderea pacienilor cu osteoporoz, crora li s-a stabilit diagnosticul pn la apariia fracturilor osteoporotice Ponderea pacienilor cu diagnosticul de osteoporoz, crora li s-a efectuat examenele clinic i paraclinic obligatorii conform recomandrilor din protocolul clinic naional Osteoporoza la adult Sporirea calitii de tratament Ponderea pacienilor cu diagnostia pacienilor cu osteoporoz cul de osteoporoz, care au fcut tratament conform recomandrilor din protocolul clinic naional Osteoporoza la adult

Nr.

Scopul

Indicatorul

Ponderea pacienilor cu diagnosticul de osteoporoz, care au fost supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Osteoporoza la adult

Sporirea de calitate n supravegherea pacienilor cu osteoporoz, supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Reducerea ratei de complicaii ale osteoporozei i sporirea calitii vieii pacienilor cu osteoporoz

Ponderea pacienilor cu osteoporoz, care nu au dezvoltat complicaiile osteoporotice

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni cu osteoporoz, Numrul total de pacieni, cu diacare au fost supravegheai conform re- gnosticul de osteoporoz, care se comandrilor din protocolul clinic na- afl sub supravegherea medicului de ional Osteoporoza la adult, pe parcur- familie, pe parcursul ultimului an sul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu osteoporoz, Numrul total de pacieni cu osteocare nu au dezvoltat complicaiile os- poroz, care se afl sub supravegheteoporotice, pe parcursul ultimului an rea medicului de familie, pe parcurx 100 sul ultimului an

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

43

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

ANEXE Anexa 1. Test de un minut pentru osteoporoz


Testul trebuie oferit pacientului i n caz de o ntrebare rspuns pozitiv pacientul trebuie supus unui screening mai detailat, pentru depistarea factorilor de risc ai osteoporozei i a prezenei maladiei propriu-zise. Dac cineva dintre prini a avut o fractur a colului femural dup un traumatism minor? Dac Dvs. ai avut o fractur vertebral dup un traumatism minor? Pentru femei: Dac menopauza s-a instalat la vrsta mai tnr de 45 de ani? Pentru femei: Dac ai avut pauze n ciclul menstrual pentru o perioad mai lung de 1 an (n afar de perioada de sarcin)? Pentru brbai: Dac ai avut probleme legate cu nivelul sczut al testosteronului (impoten, lips de libido)? Dac cndva ai administrat hormoni steroizi mai mult de 6 luni? Dac nlimea Dvs. s-a micorat cu mai mult de 3 cm? Dac facei abuz de alcool? Dac frecvent avei diaree? Dac fumai mai mult de 1 pachet de igri per zi?

Anexa 2. Probabilitatea dezvoltrii (%) fracturilor osteoporotice la femeile de 60 de ani pentru 10 ani, bazat pe densitatea mineral osoas a colului femural (FRAX)
Numrul de factori de risc 0 1 2 3 4 DMO T-criteriu (deviaii de standard) -4,0 23 32 (29-37) 44 (38-54) 58 (48-68) 71 (59-68) -3,0 12 18 (15-21) 25 (19-34) 35 (25-49) 46 (35-59) -2,0 7,7 11 (8,2-14) 16 (10-24) 23 (14-36) 31 (22-44) -1,0 5,5 8,0 (5,5-11) 12 (6,7-18) 16 (8,7-28) 22 (14-35) 0 4,6 6,8 (4,5-9,5) 9,8 (5,4-16) 14 (6,9-25) 19 (11-31) 1,0 4,1 6,0 (3,9-8,4) 8,6 (4,6-14) 12 (5,9-22) 17 (9,4-28)

Probabilitatea dezvoltrii (%) fracturilor osteoporotice la femeile de 60 de ani pentru 10 ani, bazat pe densitatea mineral osoast a colului femural (FRAX) Numrul de factori IMC kg/m2 de risc 0 1 2 3 4
15 7,4 12 (8,4-16) 18 (11-26) 27 (16-40) 39 (26-53) 20 6,5 10 (7,2 -13) 15 (9,0-24) 23 (1336) 33 (22-47) 25 6,0 9,3 (6,5-12) 14 (7,9-22) 20 (11-34) 29 (19-44) 30 5,2 8,1 (5,6-11) 12 (6,9-20) 18 (9,5-30) 26 (16-39) 35 4,6 7,0 (4,9-9,2) 11 (5,9-17) 16 (8,2 -27) 23 (14-35) 40 4,0 6,1 (4,2 -8,0) 9,2 (5,1-15) 14 (7,1-24) 20 (12-31) 45 3,5 5,3 (3,7-7,0) 8,1 (4,4-13) 12 (6,1-21) 17 (10-27)

44

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

Anexa 3. Coninutul de Calciu n diferite produse alimentare (mg de Calciu la 100 g de produs)
Produs Sezam Cacaval rusesc, olandez Halva Cacaval topit Ca, brnz din lapte de vaci Semine de rsrit Lapte condensat cu zahr prote n ulei (conserve) Amigdale Ptrunjel verdea Ciocolat de lapte Caise uscate Brnza, 5% ngheat plombir Brnza gras Fasole Chefir degresat Iaurt (1,5%, 6%) Lapte pasteurizat (1,5%, 2,5%, 3,2%) Chefir gras Smntna, 20% Stafide Frunze de salat Crupe de hric Crupe de ovz Pete proaspt atlantic Ou Varz Morcov Pine de secar Zmeur Orez Sfecl roie Pine din fin de gru Coacz neagr Portocale Calciu, mg 1474 1000 824 760 530 367 304 300 273 245 199 166 164 159 150 150 126 124 120 120 86 80 77 70 64 60 55 48 46 44 40 40 37 37 36 34

45

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

Anexa 4. Absorbiometria dual cu raze X


Densitometria scheletului central (coloana vertebral i regiunile proximale ale oaselor femurale) este standardul n diagnosticul OP. n baza mai multor studii a fost demonstrat eficacitatea acestei metode pentru aprecierea riscului de fractur, n special, la femeile de ras alb n perioada postmenopauzal (nivelul de veridicitate A). Indicatorii de baz ai mineralizrii esutului osos prin metoda DXA sunt: coninutul mineral osos (CMO) arat cantitatea esutului mineralizat (g) prin scanarea oaselor, de obicei, se determin dup lungimea suprafeei scanate (g/cm); DMO se determin cantitatea esutului osos mineralizat n zona scanat (g/cm). Cercetarea tridimensional a DMO (TC cantitativ), apreciaz cantitatea esutului osos mineralizat pe volumul de os (g/cm3) i teoretic trebuie s fie mai eficient dect cercetarea bidimensional a DMO, dar conform datelor clinice, avantajele sunt nesemnificative. Actualmente, DMO se apreciaz folosind scorurile T i Z. Scorul T este numrul de deviaii standard ale DMO fa de valoarea de vrf la femeile tinere. Scorul T scade cu pierderea treptat a masei osoase odat cu naintarea n vrst. Scorul Z este numrul de deviaii standard ale DMO msurate fa de subiecii sntoi de aceeai vrst i sex. Pentru a stabili iniierea tratamentului este necesar de aflat scorul T. Aprecierea OP este stabilit de OMS pentru femeile europene i se bazeaz pe determinarea DMO prin scorul T, n orice punct de cercetare.

DXA central pentru diagnostic Punctele scheletului, n regiunea crora se recomand de efectuat msurrile: Determinarea DMO se efectueaz tuturor pacienilor n regiunea coloanei vertebrale, n proiecie posteroanterioar i regiunilor proximale ale oaselor femurale. Determinarea DMO a regiunii antebraului trebuie efectuat n urmtoarele condiii: cnd nu este posibil de efectuat msurrile sau interpretarea rezultatelor, obinute la msurrile coloanei vertebrale i oaselor femurale; prezena hiperparatiroidiei; la pacienii cu obezitate exprimat. Coloana vertebral ca regiune de msurare Msurarea DMO n regiunea lombar se apreciaz pe L1-L4. Pentru msurri se folosesc dou vertebre accesibile, cu excepia vertebrelor cu schimbri de structur local sau cu artefacte. Dac msurrile nu pot fi efectuate pe 4 vertebre, atunci se fac pe 3 sau 2. Proiecia lateral poate fi folosit pentru analiza morfometric a vertebrelor. DMO a coloanei vertebrale poate fi folosit pentru monitorizare.

46

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

Regiunile proximale ale oaselor femurale ca regiune de msurare Pentru msurare se ia n consideraie indicele comun pentru regiunile proximale a osului femural, colului femural sau trohanterului mare, alegnd cel mai mic. DMO poate fi apreciat n oricare din oasele femurale. Nu este nc demonstrat dac poate fi folosit pentru diagnostic media T scorului al ambilor regiuni proximale a osului femural. Media DMO pentru regiunile proximale a oaselor femurale poate fi folosit pentru monitorizare. Antebraul ca regiune pentru msurare Pentru diagnostic se folosete regiunea antebraului minii nedominante. Alte regiuni ale antebraului nu sunt recomandate. n cazul n care nu este posibil msurarea la nivelul lombar al coloanei vertebrale i al regiunii proximale a oaselor femurale, se pot folosi datele DMO a antebraului. Osteodensitometria periferic radiologic Criteriile OMS pentru diagnosticul OP, osteopeniei nu trebuie folosite pentru densitometria periferic, cu excepia nivelului al antebraului. Msurrile periferice: sunt necesare pentru aprecierea riscului fracturilor; nu trebuie folosite pentru monitorizare.

47

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

Anexa 5. Diagnosticul osteoporozei prin radiografie


Aceast metod se refer la metoda cantitativ, cu ajutorul creia se poate cu exactitate de msurat cantitatea de hidroxiapatit de calciu din oase, nu permite aprecierea structurii, formei i a dimensiunilor oaselor. Bazndu-ne pe aceste date, putem spune c radiografia standard i densitometria se completeaz reciproc. Combinndu-le pentru diagnostic obinem mai mult informaie despre OP i despre complicaiile acesteia. Aceste metode permit stabilirea cauzei scderii DMO i efectuarea diagnosticului diferenial dintre diferite procese din oase. Coloana vertebral este una dintre regiunile obligatorii semnificative n aprecierea indicelui radiologic al scderii masei osoase. Unul dintre simptomele OP a coloanei vertebrale este fractura patologic sau deformarea corpurilor vertebrelor, frecvena crora crete odat cu scderea masei osoase. Deformarea vertebrelor, mai cu exactitate, poate fi depistat prin examinarea radiomorfometric a regiunii toracice i lombare (Th4-Th12 i L1-L4) a coloanei vertebrale n proiecie lateral. Analiza morfometric a corpurilor vertebrelor const n msurarea nlimii corpului vertebral: anterior, medial i posterior pe o pelicul radiologic n proiecie lateral. Se stabilesc indicii corpurilor vertebrelor: indicele anterior/posterior (raportul nlimii anterioare la cea posterioar a corpului vertebral); indicele medial/posterior (raportul nlimii mediale la cea posterioar a corpului vertebral); indicele posterior/posterior (raportul nlimii posterioare a corpului vertebral la nlimea posterioar a 2 vertebre superioare i a 2 inferioare). Pentru evaluarea deformaiei vertebrelor, se folosesc metodele cantitative. Indicele corpului vertebral mai mic de 0,8 (80%) pledeaz pentru deformarea osteoporotic a corpurilor vertebrelor, cu excluderea proceselor inflamatorii i noninflamatorii ale vertebrelor. Pentru OP coloanei vertebrale sunt caracteristice anumite deformaii a corpurilor vertebrali: deformare anterioar cuneiform cu scderea nlimii mai important n regiunea anterioar, moderat a celei mediale i neschimbat rmne regiunea posterioar; deformare posterioar cuneiform scdere important a regiunii posterioare, moderat a celei mediale i neschimbat sau scdere nepronunat a regiunii anterioare; deformare concav unilateral scderea nlimii poriunii mediale a corpului vertebral i lipsa sau o mic diminuare a regiunilor anterioare i posterioare; deformare biconcav sau de pete scdere nsemnat a nlimii poriunii mediale i lipsa sau scdere nensemnat a nlimii celei posterioare i anterioare; deformare plat scderea nlimii tuturor poriunilor corpului vertebral. Toate cazurile depistate de fracturi osteoporotice necesit un diagnostic diferenial, deoarece i alte maladii pot fi nsoite de un astfel tip de deformri ale corpului vertebral osteomalacia, consecin a unei fracturi vechi a coloanei vertebrale, spondiloza deformant, osteohondroza, maladia oierman-Mau, spondilitele, tumorile.

48

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

Anexa 6. Tabele recomandate pentru evidena supravegherii pacientului cu osteoporoz


I. MONITORIZAREA DE LABORATOR DATA DXA T score L1 L2 L3 L4 Colul femural Femur total Calciu seric II. TRATAMENTUL II a. TRATAMENTE PATOGENNETICE ADMINISTRATE ANTERIOR DATA DATA

(n cazul modificrii dozelor se trece data de ncepere i data de ntrerupere a fiecrei doze) Data de ntrerupere (ZZ/ LL/AAAA) Observaii (motivul ntreruperii, reacii adverse, ineficiena etc.)

Medicamentul

Doza

Data de ncepere (ZZ/LL/AAAA)

II. b. TRATAMENTE PATOGENETICE ACTUALE Medicament Doza Data de ncepere Data de evaluare (ZZ/LL/AAAA) (ZZ/LL/AAAA) Observaii (efect, reacii adverse etc.)

III.

EXAMINRILE ALTOR SPECIALITI DATA DATA DATA

Examinat de kinetoterapeut Ali specialiti (endocrinolog) etc. Examinat de ortopedtraumatolog

49

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

Anexa 7. Formularele diagnosticului de osteoporoz (desfurat)


Osteoporoz postmenopauzal, forma sever pe fundalul deficitului ndelungat al masei corporale, cu 3 fracturi ale osului radial, cu pierderea masei osoase, preponderent n vertebre (T-scor -3,5), cu semne de accelerare a metabolismului osos. Osteoporoz senil, fr fracturi, cu pierderea masei osoase preponderent n regiunea proximal a oaselor femurale (T-scor -4,7). Osteoporoz senil, forma sever, cu fractur de col femural n anamnez i cu pierderea masei osoase n regiunea proximal a oaselor femurale (T-scor -3,9), stabilizarea procesului. Osteoporoz idiopatic, forma sever, cu fracturi vertebrale (Th7-Th10, Th12, L2), ale osului radial i celui humeral. Osteoporoz secundar, fr fracturi, la pacient cu hipogonadism hipergonadotrop (sindromul Clainfelter), cu pierderea masei osoase preponderent n vertebre (T-scor -4,1). Osteoporoz secundar, genez mixt, la pacient cu alotransplant renal (GCS, citostatice, amenoree secundar), fr fracturi, T-scor -2,9. Osteoporoz de genez mixt (senil, administrare de durat a preparatelor anticonvulsive), cu hipocalcemie, forma sever, cu fractura diafizei osului femural i a osului radial, cu pierderea masei osoase preponderent n regiunea distal a osului femural (T-scor -4,3), evoluie progresiv. Diagnosticul de osteopenie se stabilete pacienilor din grupul de risc, fr fracturi n antecedente, pentru a orienta atenia la aceti pacieni i a iniia tratamentul pentru OP. Osteopenie la pacienta cu mas corporal sczut i cu menopauz precoce. Osteopenie la pacienta cu intolerana la produse lactate i cu diaree frcvent. Osteopenie pe fundal de tratament cu GCS. Osteopenie la pacient cu artrit reumatoid, prezena fracturilor la rude, tratamentul cu GCS.

50

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

INFORMAIA PENTRU PACIENT

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu, 2009

Masa osoas a oamenilor maturi este egal cu apogeul masei osoase, care se atinge spre 1825 de ani minus cantitatea de os pierdut PACIENT INFORMAIA PENTRU ulterior. Apogeul masei osoase este determinat preponderent de factorii genetici, cuaun impact nutriional, statutulcu apogeulactivitile fizice i starea Masa osoas oamenilor maturi este egal endocrin, masei osoase, care se atinge spre sntii 18-25 de ani minus cantitatea de os pierdut ulterior. Apogeul masei osoase este determinat n perioada de cretere. Procesul remodelrii osoase, care menine sntatea scheletului, poate fi considerat procesfactorii genetici, cu cruia osulnutriional, statutul endocrin, activitile fizice i preponderent de preventiv, n urma un impact btrn este eliminat i restituit cu un os tnr i sntos. sntii n perioada de cretere. Procesul remodelrii i este reabsorbit o por-sntatea starea Pierderea osoas apare cnd aceas bilan se deregleaz osoase, care menine iune mai mare de os poate ceaconsiderat de novo. Aceast bilan dereglat apare btrn este eliminat i scheletului, dect fi construit proces preventiv, n urma cruia osul n menopauz restituit cu un os instalarea menopauzei, rata remodelrii osoase crete. Prierderea masei i la o vrst avansat. Cu tnr i sntos. Pierderea osoas apare cnd aceas bilan se deregleaz i este reabsorbit o poriune mai mare de os crete riscul fracturii. n figura 1 sunt prezentate osoase duce la dereglarea architectonicii osoase idect cea construit de novo. Aceast bilan dereglat apare n menopauz i la vrst Trabecule osoase sunt menopauzei, rata architecschimbrile n urma pierderii maseioosoase. avansat. Cu instalareapierdute, ca rezultatremodelrii osoase crete. Prierderea masei osoase duce la dereglarea architectonicii osoase i crete riscul tonica osului este slbit pe fundalul masei osoase semnificativ reduse. Apar mai multe date care fracturii. n remodelarea prezentate schimbrile n urma pierderii masei i n resorbia osoas) dovedesc cfigura 1 sunt rapid (conform indicilor biochimici n formarea osoase. Trabecule osoase sunt pierdute, osului i riscul fracturii. Pierderea este slbit la creterea riscului osoase semnificativ crete fragilitatea ca rezultat architectonica osului osului duce pe fundalul masei de fractur care este reduse. Aparde ali factori, legai de procesul de mbtrnire.rapid (conform indicilor biochimici influenat i mai multe date care dovedesc c remodelarea n formarea i n resorbia osoas) crete fragilitatea osului i riscul fracturii. Pierderea osului duce la creterea riscului de fractur care este influenat i de ali factori, legai de procesul de mbtrnire.

Figura 1. Microfotografia osului normal i a osului porotic [3]. Figura 1. Microfotografia osului normal i a osului porotic [3]. n figura 22sunt prezentai factorii de risc n fracturile osteoportice. Acetia sunt factori generali, n figura sunt prezentai factorii de risc n fracturile osteoportice. Acetia sunt factori generali, legai de procesul mbtrnirii ii de deficiena hormonilor sexualide factori specifici, legai de procesul mbtrnirii de deficiena hormonilor sexuali i i de factori specifici, ca ca administrarea glucocorticosteroizilor, care duc la duc la pierdereaosoase, osoase, care condiioneaz administrarea glucocorticosteroizilor, care pierderea masei masei care condiioneaz reducerea calitii osului i osului i deterioaraea integritii microarchitecturii. Fracturile apar cnd osul reducerea calitii deterioaraea integritii microarchitecturii. Fracturile apar cnd osul slbit este supus unei suprasarcini, des din cauza cderilorcderilor sau a anumitor activiti zilnice [3]. slbit este supus unei suprasarcini, des din cauza sau a anumitor activiti zilnice [3].
mbtrnire Hipogonadism i menopauza Factori de risc clinici Remodelare sporit
Apogeul neadecvat al masei osoase

Pierdera sporit a osului Predispunerea spre cderi Cderile mecanice

Densitatea mineral osoas joas Deteriorarea calitii osului Cderile Unele activiti Fragilitatea scheletului

Sarcina excesiv

F R A C T U R I L E

Figura 2. Patogenia fracturilor osteoporotice. Figura 2. Patogenia fracturilor osteoporotice.


51

Protocol clinic naional Osteoporoza la adult, Chiinu 2009

BIBLIOGRAFIE
1. American association of clinical endocrinologists, Medical guidelines for clinical practice for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition, with selected updates for 2003., Endocrine Practice Vol 9 No. 6 November/December 2003 2. Bachman D.M., Crewson P.E. Comparison of heel ultrasound and finger DXA to central DXA in the detection of osteoporosis. Implications for patient management. // J. Clin. Densitom - 2002, summer, n5, p. 131-141 3. Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporsis, 2008. National Osteoporosis Foundation, NY, USA. http://nof.org/professionals/NOF_clinicians_guide.pdf 4. Dawson-Hughes B, Tosteson ANA, Melton LJ, Baim S, Favus MJ, Khosla S, Lindsay L. Implications of absolute fracture risk assessment for osteoporosis practice guidelines in the U.S. Osteoporos Int. 2008;19(4):449-458. 5. Gluer C.C., Eastell R., et.al. Assotioanton of five quantitative ultrasound devices and bone densitomety with osteoporotic vertebral fractures in a population based saple: the OPUS Study// J. Bone. Miner. Res. 2004, May. N 19 (5). P.782-793. 6. Kanis JA on behalf of the World Health Organization Scientific Group. Assessment of Osteoporosis at the Primary Health Care Level. 2008 Technical Report. University of Sheffield, UK: WHO Collaborating Center; 2008. 7. KanisJ., Burlet N., Cooper C., Delmas P., J.-Y. Reginster, Borgstrom, Rizzoli on behalf of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO)European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women, International Osteoporosis Foundation and National Osteoporosis Foundation, 2008 http://74.125.77.132/search?q=cache:z5dkLKXlZqUJ:tip.org.pl/ pamw/files/articlepdf/223/en.html+Kanis,+osteoporosis,+2008&cd=12&hl=mo&ct=clnk &gl=md 8. Khosla S, Riggs BL. Pathophysiology of age-related bone loss and osteoporosis. Endocrinol Metab Clin N Am. 2005;(34):1015-1030. 9. Krieg M.A., Cornuz J., et.al. Quality controls for two heel bone ultrasounds used in the Swiss Evaluation of the Methods of Measurement of Osteoporotic Fracture Risc Study// J. Clin. Densitom. 2002, winter, n5, p. 335-341. 10. National Osteoporosis Foundation. Americas Bone Health: The State of Osteoporosis and Low Bone Mass in Our Nation. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2008. 11. Tosteson ANA, Melton LJ, Dawson-Hughes B, Baim S, Favus MJ, Khosla S, Lindsay RL. Cost-effective osteoporosis treatment thresholds: The U.S. perspective from the National Osteoporosis Foundation Guide Committee.Osteoporos Int. 2008;19(4):437-447. 12. US Department of Health and Human Services. Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General; 2004. 13. .. , .. . . , . , -, 2009

52