coala Postliceal Sanitar Dimitrie Cantemir

Iai
Proiect de diplom
Examenul de absolvire a colii postliceale sanitare
Calificarea profesional: asistent medical generalist
ngrijirea bolnavului cu osteoporoz
ndrumtor,
As.med.prin.Magdalena Huanu Candidat,
Coma !iliana

"romo#ia $%&&
&

ngrijirea bolnavului cu osteoporoz
Cuprins
$
I !rgument
II ngrijirea bolnavului cu osteoporoz
"biectiv #$
%o&iuni generale de anatomie i 'iziologie a aparatului locomotor
"biectiv ( $
Prezentarea general a osteoporozei
a De'ini&ie
b )iziopatologie
c Clasi'icare
d Diagnostic radiologic
e Simptomatologie
' *ratament
g Pro'ila+ie
"biectiv ,$
-olul autonom al asistentului medical .n .ngrijirea bolnavului cu
osteoporoz
a )ia te/nic #
b )ia te/nic (
c )ia te/nic ,
"biectiv 0$
-olul delegat al asistentului medical .n .ngrijirea bolnavului cu
osteoporoz
a )ia te/nic 0
b )ia te/nic 1
c )ia te/nic 2
"biectiv 1$
Procesul de .ngrijire al unui bolnav cu osteoporoz
a Interviu 3culegerea datelor4
b %evoi 'undamentale dup modelul conceptual al 5irginiei 6enderson
c Plan de .ngrijire
"biectivul 2$
7duca&ia pentru sntate la un bolnav cu osteoporoz
III 8ibliogra'ie
'
I5 !ne+e
I !rgument
(
)steoporoa este o afec#iune sistemic a sc*eletului caracteriat prin sc+
derea densit#ii minerale osoase, deteriorarea ar*itecturii #esutului osos, ceea ce
duce la creterea fragilit#ii osului i creterea riscului de fracturare
,AM-.E/0AM &1123, o diminuare dob4ndit a masei osoase pe unitate de
volum osos, 5n raport cu valoarea normal a grupei de v4rst i sex.
Este cea mai frecvent i important afec#iune metabolic a sc*eletului.
Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de 5ngri6ire speci+
fice pentru un pacient cu osteoporo.
Problemele pe care le poate preenta un bolnav cu osteoporo i de care
trebuie s #in seama asistentul medical la 5ntocmirea planului de 5ngri6ire sunt:
risc de complica#ii, durere articular, limitare progresiv a mobilit#ii, alterarea
dinamicii familiale, alterarea imaginii de sine, intoleran# la efort, risc de
pierdere treptat a capacit#ii de munc, de autoservire i auto5ngri6ire.
"biectivele prezentului proiect sunt: no#iuni generale de anatomie i fiiolo+
gie, preentarea general a osteoporoei, rolul autonom al asistentului medical
5n 5ngri6irea bolnavului cu osteoporo, rolul delegat al asistentului medical 5n
5ngri6irea bolnavului cu osteoporo, procesul de 5ngri6ire al unui pacient cu
osteoporo i educa#ia pentru sntate la un pacient cu osteoporo.
0evoltarea obiectivelor proiectului au la ba urmtoarele competen&e
pro'esionale$
&. Abilitatea de a studia i a gsi cele mai eficiente mi6loace de diagnostic
terapie i inser#ie social umanitar a bolnavilor deoarece interrela#ia dintre
bolnav i societate este foarte complex.
$.Cunoaterea semnelor bolii fiindc adesea p4n la sosirea medicului
observa#iile asistentei au valoare de diagnostic ,prin atitudinea ei linitit i
5n#elegtoare, asistenta de cele mai dese ori poate s liniteasc bolnavul3
'. Abilit#i 5n crearea unor condi#ii de spitaliare care s asigure bolnavilor
maximum de confort somato psi*ic mediu curat, aerisit corespunator, linite i
confort ,se explic necesitatea i inofensivitatea examinrilor i 5n ce const
te*nica lor3.
(. Abilit#i 5n determinarea familiei bolnavului 5n a+l spri6ini moral i 5ncura6a,
acestea contribuind 5n reglarea ec*ilibrului sau psi*icului.
7. Aptitudini 5n a+l determina pe bolnav s aiba 5ncredere 5n personalul medical
pentru a urma tratamentul corect i continuu.
2. Aptitudinea 5n a+i imprima bolnavului 5ncrederea i ideea c din caua bolii
el nu este o fiin# inferioar 5n societate.
8. Cunoaterea importan#ei educa#iei pentru sntate ce cuprinde ac#iuni care au
scopul de a promova sntatea, de a preveni boala, de a a6uta persoana s
7
dob4ndeasc mai mult autonomie, de a asigura continuarea 5ngri6irilor din
spital la domiciliu.
9. Cunoaterea 5mpre6urrilor periculoase care trebuie evitate la locul de
munc, c4t i 5n via#a particular.
1. Abilitatea de a folosi cuvinte pe 5n#elesul bolnavului, evit4ndu+se acele
cuvinte care ar putea genera team.
&%. Cunoaterea principiilor de comunicare interpersonal din cadrul procesului
educa#ional care se desfoar 5n domeniul cognitiv, afectiv i psi*omotor,
utili4nd metode adecvate.
Aplicarea procesului de 5ngri6ire la pacien#ii cu osteoporo s+a finaliat prin
analia unui ca cu osteoporo, ca pentru care s+a elaborat un interviu. "e
baa interviului realiat s+au eviden#iat problemele de dependen# specifice la
nivelul celor &( nevoi fundamentale : conform principiului ;irginiei
Henderson.
n final a fost elaborat planul de 5ngri6ire la un pacient cu osteoporo
respect4nd obiectivele generale ale proiectului. "e planul de 5ngri6ire au fost
eviden#iate problemele de dependen#, obiectivele de 5ngri6ire, inteven#iile
autonome i delegate aplicate, precum i evaluarea interven#iilor aplicate.
2
II ngrijirea bolnavului cu osteoporoz
"biectiv #$
%o&iuni generale de anatomie i 'iziologie a articula&iilor
Aspecte generale privind sistemul articular
!-*IC9:!;II:7 sunt organe de legtur dintre oase.
<orma i structura articula#iilor este adaptat rolului pe care 5l 5ndeplinesc 5n
organism .
Exist dou mari tipuri de articula#ii :
-=>A/./)?E sau articula#ii fixe sau cu mobilitate redus
0=A/./)?E sau articula#ii mobile
Elementele componente ale unei diartroe sunt :
&. feele articulare + suprafe#ele netede de la extremit#ile oaselor care urmea
s se articulee .
$. cartilajul articular + #esutul cartilaginos care acoper fe#ele articulare.
-e continu cu periostul oaselor. "e el se inser membrana sinovial .
'.discul sau meniscul articular se interpune 5ntre fe#ele articulare care nu se
potrivesc . Exemplu : meniscurile articula#iei genunc*iului .
(. capsula articular + este un manon fibros , care se inser pe oase ce se
articulea. Are rolul de a men#ine 5n contact fe#ele articulare .
7. ligamentele sunt forma#iuni fibroase care se prind pe oasele articula#iei .
2. membrana sinovial formea stratul intern al capsulei articulare i se inser
pe os la periferia cartila6ului articular.
Este bogat vasculariat i inervat .
8. cavitatea articular este spa#iul virtual din interiorul articula#iei, care
con#ine o lam fin de lic*id sinovial .
Micrile 5n articula#ii sunt de dou feluri :
@ de alunecare
@ de rota#ie
*ipuri de micri .n articula&ii
1. Flexia + micarea prin care cele dou segmente articulare se apropie unul de
altul .
2.Extensia + micarea opus flexiei . Axul flexiei i extensiei este transversal .
3. Adducia + membrele sau segmentele se apropie de corp ,planul medio+
sagital3
8
4. Abducia + micarea opus addcu#iei . Abduc#ia i adduc#ia sunt micri de
late+ralitate . Axul lor este sagital ,antero+posterior3.
. !ircumducia + micarea complex care le totaliea pe cele de mai sus i
le asocia cu rota#ia .
". #otaia lateral $i medial , se face 5n 6urul unui ax vertical , rot4nd 5n afar
sau 5nuntru, un segment, membrele sau trunc*iul.
%. &ronaia + este micarea de rota#ie prin care : policele , *alucele ,antebra#ul ,
planta , se rotesc medial 5n 6urul axului longitudinal .
'. (upinaia + este micarea opus prona#iei .
9
"biectiv ( $
Prezentarea general a osteoporozei
a De'ini&ie
)steoporoa este o afec#iune sistemic a sc*eletului caracteriat prin
scderea densit#ii minerale osoase, deteriorarea ar*itecturii #esutului osos, ceea
ce duce la creterea fragilit#ii osului i creterea riscului de fracturare
,AM-.E/0AM &1123, o diminuare dob4ndit a masei osoase pe unitate de
volum osos, 5n raport cu valoarea normal a grupei de v4rst i sex.
Este cea mai frecvent i important afec#iune metabolic a sc*eletului.
b )iziopatologie
Este demonstrat rolul esen#ial al estrogenilor 5n men#inerea capitalului osos,
prin intermediul stimulrii secre#iei de calcitonin ,C.3, parat*ormonul ,".H3,
5mpreun cu vitamina 0 au rol ma6or 5n men#inerea H)ME)-.A?=E=
CA!C=A!A=.
Estrogenii in*ib sau 5ncetinesc pierderea de os. Estrogenoterapia substitutiv
are efect protector pe os prin mai multe mecanisme :
+ reducerea intensit#ii de remodelare osoas, 5n consecin# activitatea de re+
sorb#ie osoas prin -A"/E-=A =>.E/!EAB=>E= 2.
+ existen#a receptorului estrogenic de pe osteoblast face posibil o interven#ie
direct 5n osteoformare prin creterea sinteei de colageni tip = "/).E)+
C!=CA>= i eliberare de factori de cretere .C<D i .C<& , E =>-A!=>!=BE
C/)F.H <AC.)/ )>E E + factor de cretere insulin+ liGe E 3
+ estrogenii ameliorea absorb#ia intestinal de Ca
HH
, prin creterea &.$7
,)H 3
$
0' i stimulea produc#ia de calcitonin.
!a femei 5n perioada de postmenopau se observ o scdere a nivelului
estrogenilor I la brba#i se adaug diminuarea func#iei testiculare cu at4t mai
1
important, cu c4t se instalea mai precoce.
An factor, specific v4rstnicilor, este restr4ngerea activit#ii fiice, progresiv, 5n
multe cauri p4n la imobiliare , Esindromul de imobiliare al v4rstnicului E
+ de caue variate 3.
-+a demonstrat c for#a de gravita#ie i o activitate muscular normal au un
rol determinant 5n remanierea normal a osului. 0in motive multiple, v4r+
stnicul 5i restr4nge progresiv micarea, *ipomobilitatea i *ipoGineia, fiind
cu at4t mai accentuate cu c4t v4rsta este mai 5naintat.
)bserva#ii mai vec*i au scos 5n eviden# c orice imobiliare duce la o
pierdere rapid a substan#ei osoase, mai cu seam la nivelul segmentelor
imobiliate. Dtr4nii, mai mult dec4t subiec#ii de alte v4rste, sunt expui
imobilirii fie prin fracturi, fie mai ales ca urmare a unor accidente vasculare
cerebrale soldate cu paraplegii, *emiplegii importante deci, cu imobiliare
5ndelungat.
;4rstnicii cumulea i al#i factori ad6uvan#i, nutri#ionali , malabsorb#ie,
malnutri#ie cu efecte caren#iale proteino+calorice, vitaminice 3, tulburri cir+
culatorii.
0e aceea osteoporoa este definit mai ales, ca o reac#ie a osului la un numr
mare de influen#e nocive, nefiind generat niciodat de o cau unic: cel mai
adesea reult din efectul aditiv al v4rstei 5naintate, al reducerii activit#ii
fiice, al tulburrilor *ormonale, la care se adaug, factorii disnutri#ionali i
circulatorii, toate aceste situa#ii fiind 5nt4lnite 5n aceast asociere, mai ales la
persoanele v4rstnice.
Anii autori consider osteoporoa ca exagerarea unei rarefieri fiiologice,
care 5n formele cele mai severe determin o incompeten# mecanic a sc*e+
letului, generatoare de leiuni fracturare.
)steoporoa este 5n esen#, o atrofie osoas caracteriat printr+o afectare
egal a celor dou componente ale osului , substan#a organic fundamental i
substan#a mineral 3, atrofie care pornete de la alterrile fiiologice, adic cele
&%
ise -E>=!E considerate procese normale, p4n la forma patologic, devine
manifest c4nd deperdi#ia osoas + osteolia depete osteo+formarea adic
osteosintea.
=mpresia c osteoporoa este, 5n mare msur o stare mai ales fiiologic,
care+i sc*imb acest statut numai 5n momentul 5n care generea modificri
patologice , </AC.A/=!E 3. Este 5ntrit i de faptul c subiec#ii nu resimt 5n
nici un fel, nu acu rarefierea substan#ei osoase I de aceea i diagnosticul 5n
afara stadiului fracturilor, nu este uor de pus.
n mod practic, un subiect nu se adresea medicului pentru o simptomato+
logie #in4nd de o osteoporo. .otui, diagnosticul trebuie pus 5nainte de a
aprea efectele patologice pentru c permite instituirea msurilor terapeutice i
a profilaxiei efectelor patologice.
n stadiul fiiologic , )-.E)"E>=A 0E ;H/-.J 3 indiciul cel mai util
esteI creterea radiotransparen#ei fr aspecte patologice.
n cele mai multe cauri, medicul intr 5n 6oc c4nd apare o deficien# me+
canic, adic fractura unui segment al sc*eletului devenit fragil I 5n acest
moment, boala capt o expresie clinic evident. Este ceea ce numesc unii
autori E -.A0=A! </AC.A/=!)/ E, care poate fi urmat, de un alt stadiu
caracteriat prin : detaarea corpilor vertebrali, reducerea 5nl#imii sc*eletului,
malpoi#ia coloanei vertebrale care, toate duc la o suprasarcin a musculaturii
posturale i, consecutiv, 5n caurile avansate, ca urmare a insuficien#ei statice a
sc*eletului, se poate instala o invaliditate par#ial sau total i deformri
posturale.
c. Clasi'icare
KK dup localiare :
+ locale
+ sistemice
&&
KK dup etiologie :
+ primare
+ secundare , altor afec#iuni 3.
&. )steoporoele primare :
+ osteoporoa idiopatic 6uvenil
+ osteoporoa idiopatic a adultului
+ osteoporoa presenil + postmenopau
+ osteoporoa senil , tardiv 3.
$. )steoporoele secundare :
+ osteoporoa de imobiliare
+ osteoporoe *ormonale :
+ H=")<=?A/J , boala CA-H=>C, acromegalie 3,
+ -A"/A/E>A!J , sindrom CA-H=>C 3
+ );A/=A>J , sindrom .A/>E/, postmenopau 3
+ .E-.=CA!A/J , *ipogonadism, sindrom B!=>E<E!.E/ 3
+ .=/)=0=A>A , *iper+*ipotirea 3.
+ "A/A.=/)=0=A>J , H".H 3
+ "A>C/EA.=CJ , diabet a*arat 3.
+ gastro+intestinal i alimentar.
+ osteopatii renale
+ afec#iuni ale mduvei osoase.
+ iatrogene
+ alte caue.
Cea mai frecvent osteoporo este cea de menopau.
"S*7"P"-"<! D7 =7%"P!9<> I P"S*=7%"P!9<!
Afectand 7L din femeile peste 7% ani, osteoporoa de menopau a fost
descris prima dat 5n &1(% de <. Albrig*t, <.Dloomberg si 0.H. -mit*, iar 5n
&$
preent + de prin anii M9%, este catalogat dup D.!./iggs si !.N. Melton === ca
osteoporoza de involutie tip I 314 =storia naturala a osteoporoei
menopauale.
0eterminat genetic + cu varia#ii individuale legate de ras, ereditate, sex,
exerci#ii fiice, alimenta#ie, metabolismul osos este deosebit de activ 5n toate
perioadele existen#ei: din via#a intrauterin, copilrie, pubertate, astfel 5nc4t
1%L din peaG+ul masei osoase este atins la sfaritul creterii liniare ,83, iar &%L
se acumulea 5n interval de &%+&7 ani de consolidare a sc*eletului, dupa care
densitatea osoas 5ncepe s scad lent. ntre '7 si (% de ani rata de scdere este
de %,$+%,'L, iar dup (% ani poate a6unge la $+'L pe an cu o medie de %,7+ &L,
fiind precipitat la femeie de ooforectomie. 0upa cum se observ nu exist nici
un moment de stabilitate 5n masa osoas: exist o perioad de cretere, un
moment sau dou de peaG osos, apoi 5mbtr4nirea.
Cilsan si colab. ,&1993 au artat c femeile 5ntre &1 si '7 ani au o densitate
trabecular mai redus dec4t fetele de v4rsta medie de &7 ani, iar MatGovic i
colab. ,&11(3 au artat c pierderea de os 5ncepe din decada a treia de via# la
nivelul coloanei vertebrale i femurului proximal.
ntre cele dou sexe sunt deosebiri 5n ceea ce privete cantitatea de mas
osoas i rata pierderii osoase.
-tatusul osos este mai legat de momentul instalrii menopauei i de anii
trecu#i de la instalarea ei dec4t de v4rsta. !a brbat nu se poate face o asemenea
apreciere pentru c declinul gonadei este diferit ca moment de la brbat la
brbat, este mai lent dec4t la femei, masa osoas este mai crescut i brba#ii
triesc semnificativ mai pu#in dec4t femeile. -cderea densit#ii osoase este
mai accentuat la femei, mai ales la 9+&% ani de menopau, astfel 5nc4t ele pot
pierde '7+(%L din osul cortical si 77+2%L din osul trabecular. !a 8% + 9% ani la
ambele sexe masa sc*eletului se poate reduce cu 7%L comparativ cu v4rsta de
'% ani, constituind tipul == al osteoporoei de involu#ie, dar acum la femei
pierderea de os este cu o rata mai redus dec4t la brba#ii de aceeai
&'
v4rst.)steoporoa evoluea insidios, fiind considerat de C. C*ristiansen ,$3
ca Eepidemia silentioasE sau E*o#ul linititE, p4n a6unge sa fie simptomatic:
s determine dureri i fracturiI o femeie din patru peste 2% de ani sufer o
fractura pe os osteoporotic ,5n general la extremitatea proximal a femurului3
dup ;./. .indall ,&11&3I &7+$%L din femeile cu fracturi femurale vor deceda
5n urmatoarele ' luni datorit unor complica#ii ,edem pulmonar acut, infarct
miocardic sau embolie pulmonar3.
n primele fae ale osteoporoei tip = sunt interesa#i corpii vertebrali ,(3
,conduc4nd la dureri lombare, scderea taliei cu 2,'7 cm 5n medie, cifoa,
cifoscolioa prin fracturi, fenomene neurologice prin compresiune vertebral3,
iar 5n fae avansate frecven#a complica#iilor apar#ine sc*eletului extremit#ilor
,unde cantitatea de os trabecular este mai mare + epifia distal a radiusului,
epifia proximal a femurului ,la 27+ 87 ani sunt fracturi ale colului femural,
iar dup 87 ani sunt fracturi ale masivului tro*anterian3+ prin interesare
trabecular i cortical, 5n osteoporoa tip ==.
Mecanismul i ar*itectura oaselor osteoporotice 5n postmenopau.
-c*eletul este alcatuit din os compact i os trabecular. !a adultul t4nr
masa de os nici nu crete nici nu descrete, dar exist un turn+over osos con+
siderabil i 17L din turn+overul sc*eletului adult provine prin remodelare.
"rocesul de remodelare implic o serie de evenimente celulare discrete, bine
caracteriate morfologic i care au loc la suprafa#a endosteal a osului.
-uprafa#a osului trabecular este mai mare dec4t cea a osului cortical, c*iar c4nd
osul trabecular ocup numai $7L din totalul sc*eletului i numai &%L de la un
pacient cu osteoporo. /emodelarea are loc la suprafa#a osului i const 5n
dou procese cuplate mereu 5n aceeai secven#, osteoresorb#ia i
osteoformarea. n condi#ii normale, cantitatea de os nou format corespunde
perfect celei de os resorbit, aa 5nc4t dup fiecare ciclu de remodelare canti+
tatea total de os rm4ne constant. >atura acestor mecanisme cuplate este
pu#in cunoscut, dar ele sunt foarte importante deoarece tulburari minore ale lor
&(
conduc la situa#ia de osteopenie sau osteosclero.
/ata crescut a remodelrii conduce la un risc crescut de fractur, datorit
imposibilt#ii sc*eletului de a se autorepara. 0atorita ratei mari a raportului
suprafa#Ovolum de la nivelul #esutului trabecular tulburrile remodelrii
afectea mai devreme i mai accentuat osul trabecular.
"recoce 5n secven#ele remodelrii, osteoclastele ,celule gigante multi+
nucleate3 escavea o cavitate de resorb#ie sau lacuna HoPs*ip. Mecanismul
resorb#iei osoase efectuate de osteoclaste nu este pe deplin elucidat.
)steoclastele au o caracteristic enimatic deosebit + preen#a fosfataei
acide tartrat + reistente i de asemenea con#in o pomp protonic, put4nd
scdea 5n acest mod pH+ul local. )steoclastul solubiliea partea mineral a
osului prin acidifierea onei 5ncon6uratoare i apoi matricea este digerat prin
enimele proteolitice lioomale + cum ar fi colagenaele, eliberate ca rspuns
la stimulii resorbtivi ,C.Eilan, !.C./ais, &1893. MarGerii bioc*imici ai
activita#ii crescute a osteoclastelor sunt lan#urile 5ncruciate de piridin +
produse de degradarea colagenului ca i creterea fosfataei acide tartrat+
reistente ,5n plasm3 i *idroxiprolina urinar ,73. !a terminarea faei de
reorb#ie osoas, osteoclastele dispar i sunt 5nlocuite de celule intermediare
sau celule post+osteoclaste, ce caracteriea o faa intermediar, aa numit
faa de reversieI ele ader la suprafa# de eroiune, sintetiea cimentul ce
marc*ea marginea lacunei de resorb#ie, put4nd arta de asemenea activitate
osteoblastic. Celulele post+osteoctaste con#in de asemenea fosfataa acid
tartrat+reistent.
0up cteva ile sunt atrase osteoblastele, ce conduc la autorepararea osului
,&%%+&7% osteabtaste sunt necesare pentru a compensa un osteoclast3.
)steoblastele provin din celule osteoprogenitoare+ celule osoase EstemE,
deosebite de alte celule Efibrobtast+liGeE, aflate 5n apropierea suprafe#ei
endosteale. Celulele osteoprogenitoare evoluea spre celule preosteoblaste + o
stare intermediar 5ntre osteoprogenitoare i osteoblasteI proosteobtastele sunt
&7
aeate pe mai multe straturi continue. )steblastele secret 5nt4i osteoidul+
#esutul preosos, o matrice nemineraliat alcatuit din colagen, proteine
osoase, proteoglicani, factori de cretere i al#i constituen#i ce vor umple lacuna
format de osteoclast. 0up (+7 ile osteoidul se calcific prin 5nmagainare de
cristale de *idroxiapatita. MarGerul bioc*imic al osteoblastelor este fosfataa
alcalin seric.
.abel &+ Matricea proteica sintetiata de osteoblaste ,modificat dupa Maria
!uisa Drandi, &1123
=. "roteinele colagenice
==. "roteinele continand derivati alfa+ carboxiglutamici
&. )steocalcina ,Cla proteina3
$. Matrix Cla proteina
===. Clicoproteinele
&. )steonectina
$. <osfataa alcalina
'. <ibronectina
(. .rombospondina
=;. "roteoglicani
&. Diglican
$. 0ecorin
;. -ialoproteine
&. )steopontina
$. -ialoproteina osoasa tip ==
'. Clicoproteina osoasa acida
;=. <actori de crestere
;==. Alte constituente
&. Activatorul plasminogenului
$. =n*ibitorul activatorului plasminogenului
'. Colagenae
&2
Celulele osoase pot influen#a factorii de cretere i citoGinele cum ar fi =nsulin
groPt* factor l, ColonQ stimulating factors + C-< ,ca CranulocQte macrop*age
C-<, Multi C-<3, .ransforming groPt* factor beta i interleuGina l, iar unii
dintre acetia pot fi depoita#i 5n matricea extracelular. Acetia i alte
componente din matricea osoas pot contribui la reglarea i coordonarea
activit#ii celulare .
Atrac#ia osteoblastelor la locul de resorb#ie osoas a fost numit prin termenul
de EcuplareE ,N.E. Banis, Aaron, &19(, &1983I cuplarea osteoclast+osteoblast are
loc la nivelul unit#ii de remodelare osoas ,D/A+unitate de remodelare osoas
dup C. C*ristiansen, sau DMA+ basic multicellular unit, dup Maria !uisa
Drandi3. Acest mecanism de cuplare celular este controlat de un complex de
factori sistemici i locali, cei din urm ac#ion4nd direct asupra celor dou tipuri
celulare sau indirect prin intermediul altor celule cum ar fi celulele de acoperire
a osului, macrofagele, monocitele, celulele endoteliale. <actorii de cretere i
citoGinele actionea i ei tot ca factori locali, put4nd influen#a sau fiind
influenta#i de celulele osoase.
d DI!?%"S*IC -!DI":"?IC
"rin radiologia clasic diagnosticul de osteoporo se pune tardiv c4nd '% L
din masa osoas este pierdut i apar fracturi, tasri vertebrale.
Modern, msurarea masei osoase se face la nivelul -=.A-A/=!)/ -E>+
-=D=!E , sc*eletul axial este primul atins 5n postmenopau 3.
Exist mai multe metode neinvaive de diagnostic dintre care dou sunt larg
rsp4ndite :
&. .)M)0E>-=.)ME./=A CA>.=.A.=;J , RC. 3
+ -CA>>E/ S, singura metod capabil de a ob#ine direct densitatea mineral
5n mgOcm
'
la nivelul #esutului spongios vertebral.
Aparatul include 5n c4mpul de msur un <A>.)M 0E CA!=D/A/E
con#in4nd concentra#ii gradate 5n ec*ivalent de H=0/)S=A"A.=.J )-)A-J.
&8
$. AD-)/DT=)ME./=A 0AD!J cu rae S , A0S,0ESA 3, este o radio+
grafie cuantificat utili4nd DA!E=E/EA /AH=-A!A= sau 5ntreg corpului 5n
inciden# de fa# sau profil de ctre un fascicul de rae S cu dou energii , (%
i 9% Bvp 3. Avanta6ul metodei este acela c poate furnia date la nivelul
oricrui os i 5n plus poate oferi date despre compoi#ia corporal 5n ansamblu.
Mai nou se 5ncearc folosirea ultrasunetelor 5n diagnosticul precoce al
osteoporoei.
e Simptomatologie

"rimul indiciu clinic al bolii este de obicei o fractur vertebral i a radiusului
sau femurului , )-A! C)/.=CA! 3.
@@ D9-7-7! devine simptomul principal : poate fi acut i cronic. Cele
dint4i fracturi spontane ale vertebrelor se produc de obicei la nivelul coloanei
toracice. ) alt localiare frecvent a tasrilor i durerii acute este 6onc#iunea
toraco+lombar.
@@ D9-7-7! !C9*> D7 SP!*7, poate apare ca un simptom al fracturii
spontane a unei vertebre dup eforturi fiice minime cu prile6ul unor treburi
casnice I durerea debutea brusc i este localiat de obicei la coloana tora+
cic, dar uneori este afectat i segmentul lombar. 0eseori durerea 5ncepe la
6onc#iunea toraco+lombar unde se 5nt4lnesc de obicei tasrile vertebrale.
0urerea acut 5ncetea c4nd persoana trece 5n decubit. 0e obicei se ignor c
acestea sunt semne de osteoporo, trat4ndu+se cu antalgice i am4n4nd
tratamentul osteoporoei.
!a &%+&7 ani de la menopau tasrile vertebrale curbea coloana toracic
fc4nd s apar evident C=<)?A i uneori, 5n cauri avansate, constric#ia
toracelui cu tulburri respiratorii consecutive.
@@ D9-7-7! C-"%IC> de spate ca urmare a deformrilor vertebrale care
duc la compresii ale rdcinilor nervoase i la contracturi musculare care
&9
compensea tulburrile de static.
@@ D7)"-=>-I:7 57-*78-!:7, substratul deformrilor coloanei, sunt
prbuirile spre interiorul vertebrelor a ambelor platouri vertebrale duc4nd la
ceea ce s+a descris ca vertebr 5n E )- 0E "EU.E E i compresia uni sau
bilateral, vertebra 5n E <E!=E 0E .)/. E.
@@ )-!C*9-! D7 C": )7=9-!:, foarte des 5nt4lnit 5n special la
v4rstnici.
0ei 5n practic, diagnosticul este totdeauna tardiv i fundamentat doar atunci
este pus 5n eviden# o diminuare important a densit#ii radiologice a #esutului
osos este necesar s se #in cont de urmtoarele elemente clinice ce pot
determina suspiciunea unei osteoporoe i cutarea, spre confirmare a
elementelor radiologice i eventual densitometrice.
A D"-S!:?II I :"=8!:?II survenite brutal 5n cursul unui efort minim
sau c*iar spontan, relaxri musculare.
+ C=<)?J, micorarea 5nl#imii, scurtarea trunc*iului.
+ A"A/=T=A A>A= "!=A CA.A>A. ./A>-;E/-A!
+ AD0)ME> /).A>N=.
+ 0=-.A>TA MH>J+/).A!J , indice propus recent de C.DAU)= 3.
Elementele radiologice sugestive sunt :
+ H="E/./A>-"A/E>TA
+ -./AC.A/A ./ADECA!A/J A C)/"=!)/ ;E/.ED/A!=
+ D=C)>CA;=.A.EA "!A.)A/=!)/ ;E/.ED/A!E
+ 0E<)/MJ/=!E C)/"=!)/ ;E/.ED/A!= , microfracturi, tasri 3
+ .ES.A/A >CA-.J A -")>C=)A-E=.
n acest stadiu testele biologice ,;-H, *emogram, calcemia, fosfatemia3
sunt de obicei normale.
-e va efectua simultan examenul metabolismului osos ,calciu, fosfa#i or+
ganici, fosfataa alcalin3, la care se pot aduga electroforea i imunoelec+
troforea, sunt 5n msur s permit diagnosticarea altei afec#iuni sc*eletice
&1
sistemice i ulterior prin excludere, se poate pune diagnosticul de osteoporo.
!ocaliarea fracturilor este condi#ionat 5ntr+o msur anumit de v4rst.
Astfel :
K la femei 5ntre 7%+2% de ani, fractura de natur osteoporotic este mai frec+
vent la 5nc*eietura m4inii.
+ 5n 6urul v4rstei de 8% de ani predomin fracturile vetebrelor.
+ dup 8% de ani, fractura de old, col femural 5n special.
KK la brba#i aceeai predominan#, cu o 5nt4riere de &%+&7 ani.
0up 8% de ani 5nt4lnim o cretere exponen#ial a fracturilor de old, at4t la
femei c4t i la brba#i, cderile i calitatea osului concur la aceasta.
Aceste fracturi determin o cretere a ratei morbidit#ii geriatrice, inclusive
patologia de imobiliare, necesit4nd 5ngri6iri la domiciliu i o rat crescut a
mortalit#ii.
' *ratament
Combaterea 'actorilor ce induc osteoporoza i creterea
inciden&ei 'racturilor osteoporotice
<iiologic la 5nceputul decadei a asea de via# prin excluderea din economia
organismului a suportului *ormonal al sexualiarii + baga6ul estroprogesteronic
+ i instalarea menopauei, apare diminuarea masei osoase + diminuare ades
rapid, care asociat i altor factori morbii de via# cresc riscul apari#iei
osteoporoei cu mrirea vertiginoas a inciden#ei fracturilor.
=nterven#ia terapeutic capat un rol ma6or i are dou obiective: men#inerea
parametrilor osoi, pe c4t posibil, 5n valori normaleI combaterea osteoporoei
odat instalat.
$%
"p&iuni terapeutice pentru osteoporoza de postmenopauz
0up menopau se produce o accelerare a pierderii de mas osoas,
pierdere ce afectea de $+' ori mai mult osul trabecular fatade cel cortical, i
care este consecin#a direct a deficitului estrogenic 5n principal.
-ecven#a fiiopatologic a pierderii de mas osoas este urmatoarea: deficit
estrogenic + creterea reorb#iei osoase + scderea secre#iei de ".H
+ calcitriol scut +V malabsorb#ia intestinal a calciului.
7strogenii:
.erapia de substitu#ie estrogenic este deci fiiologic i are consecin#e
multiple: prevenirea pierderii de mas osoasI men#inerea protec#iei
cardiovasculare + prin ameliorarea profilului lipidic i efecte vasculare directeI
corectarea manifestrilor vasomotorii i men#inerea troficit#ii urogenitaleI
ameliorarea func#iilor cognitive i afective.
Administra#i imediat dup menopau, estrogenii 5mpiedic reducerea masei
osoase i scad inciden#a fracturilor cu cel pu#in 7%L. 0e asemenea, la femeile
cu osteoporo simptomatic, substitu#ia estrogenic crete masa osoas
vertebral cu 7+&%L, cea femural cu $+(L i reduce rata fracturilor cu peste
7%L.
*erapia de substitu&ie estrogenic este$
+ eficace la orice v4rstI
+ eficacitatea se men#ine numai pe durata administrriiI
+ efectul este dependent de do.
ntruc4t studii recente arat c terapia de substitu#ie estrogenic,.-E3
administrat numai 5n primii &% ani dup menopau nu previne fracturile de
old, Conferin#a de Consens de anul trecut a prelungit recomandarea tera+
peutical o perioad nedefinit, ceea ce ridic serioase probleme i riscuri.
Calea de administrare a .-E nu este important dac se asigur concentra#ii
serice adecvate ale estradiolului.
$&
0oele terapeutice ec*ivalente pe cale oral sunt:
+ &+$ mgOi &8 beta+estradiol
+ %, 2$7 mgOi de estrogeni con6uga#i
Administrarea transdermic 5n doa de %,%7 mg estradiol x $Ospt. produce o
protec#ie ec*ivalent.
.-E poate fi utiliat singur numai la femei *isterectomiate. !a femeile
ne*isterectomiate, asocierea unui progestativ este obligatorie pentru ca acesta
elimin riscul cancerului de endometru.
n general, se utiliea dou sc*eme terapeutice: administrarea ciclic
combinat+ estrogeni + progesteron, conform sc*emei $7O&%, administrare ce
produce ciclic menstraI administrarea continu combinat+ estrogeni +
progestativ, care produce atrofia endometrului i nu este urmat deci de
menstr.
n ciuda eficacita#ii bine documentate a acestui tip de tratament, numai un
procent redus de femei aflate 5n postmenopau utiliea estrogeni, din cel
pu#in ' motive: anxietatea legat de cancerul de s4n i endometruI
subestimarea riscului cardiovascularI inconvenien#a s4ngerrii ciclice.
"roblema riscului cancerului de s4n dup .-E este extrem de controversat 5n
literatur. -tudiul cel mai recent observ o cretere a riscului cu '%L la femeile
care au utiliat estrogeni mai mult de &% ani.
Concluii + care sunt i ale Conferin#ei de Consens + &112: .-E ar putea fi
recomandat fiecrei femei dup menopau at4t pentru efectele pe termen
scurt ale deficitului estrogenic c4t i pentru prevenirea pe termen lung a
osteoporoei i bolilor cardiovasculare.
-ingurele contraindica#ii absolute sunt antecedentele personale de cancer
mamar iOsau endometru.
8i'os'ona&ii$
Difosfona#ii sunt analogi sintetici ai pirofosfonatului ,"+)+"3, 5n care oxigenul
a fosi 5nlocuit cu un atom de carbon ,"+C+"3. "irofosfatul este un in*ibitor
$$
fiiologic al mineralirii i este inactiv enimatic.
-tructura "+C+" a bifosfona#ilor le confer acestora urmatoarele propriet#i:
legarea str4ns de cristalele de *idroxiapatit, de unde deriv selectivitatea
ac#iunii bifosfonatilor asupra osuluiI reisten#a la *idrolia enimatic.
.ropismul osos i reisten#a la inactivarea enimatic le asigur bifosfona#ilor o
reten#ie sc*eletic 5ndelungat, ceea ce le permite un timp de ac#iune prelungit
dup terminarea administrrii. +structura "+C+" 5mpiedic traversarea
membranelor celulare de ctre bifosfona#i. n consecint absorb#ia lor
gastrointestinal este redus dar i efectele celulare adverse sunt minime.
/estul structurii difer la variatele clase de bifosfona#i i aceasta parte a
moleculei este cea care le determin poten#a, raportul activitateOtoxicitate i
probabil mecanismul de ac#iune.
<iecare bifosfonat are propriet#i fiico+c*imice i efecte biologice
caracteristice. 0in aceast cau fiecare bifosfonat trebuie considerat ca un
compus de sine sttator 5n ce privete indica#iile terapeutice i reac#iile adverse,
ceea ce face superflu clasificarea pe Egenera#iiE a bifosfona#ilor.
Efectul biologic ma6or al bifosfona#ilor este in*ibi#ia reorb#iei osoase
osteoclastice. n mod secundar, bifosfona#ii in*ib mineraliarea matricei
osoase, ceea ce poate produce osteomalacie, evident un efect nedorit.
"oten#a ac#iunii antireorbtive a bifosfona#ilor varia enorm de la compus la
compus. !u4nd ca referin# etidronatul, se constat c alendronatul este de
&%%% ori mai potent, iar oledronatul de &%.%%% ori mai activ dec4t etidronatul.
Mrimea i structura catenelor laterale ale moleculei ca i preen#a unei
grupri amino ,ca la alendronat si pamidronat3 cresc foarte mult specificitatea
i poten#a antireorbtiv. "e de alt parte la etidronat, doa necesar pentru
in*ibi#ia reorb#iei este sensibil egal cu cea care interfer mineraliarea, ceea
ce face ca acest bifosfonat s nu poate fi administrat continuu. Alendronatul
5ns in*ib mineraliarea osoas numai la concentra#ii de 2%%% de ori mai mari
dec4t cele necesare pentru in*ibi#ia reorb#iei osoase. n consecin#a spre
$'
deosebire de etidronat, alendronatul este un in*ibitor potent i selectiv al
reorb#iei osoase i poate fi administrat continuu.
Difosfona#ii se leag de cristale de *idroxiapatit, se concentrea specific la
nivelul suprafe#elor de reorb#ie osoas activ sub osteoclast i in*ib reorb#ia
osoas osteoclastic. Aa cum am men#ionat, preen#a unei grupri amino
crete poten#a antireorbtiv i specificitatea de ac#iune.
!a nivel tisular, to#i bifosfona#ii reduc turn+over+ul osos prin supresia
reorb#iei osoase. !a nivel celular, bifosfona#ii pot afecta at4t activitatea c4t i
formarea osteclastelor. Ei pot inactiva osteoclastele prin leiune celular ,ca la
primii compui3 sau pot afecta mainria intracelular a osteoclastelor ceea ce
duce la inactivare sau apoptoa precoce, fra leiuni citotoxice.
0e asemenea bifosfona#ii in*ib formarea osteoclastelor prin mecanisme
indirecte.
-+a artat de exemplu, c osteoblastele produc ca rspuns la bifosfona#i un
factor de &%.%%% 0, care in*ib formarea osteoclastelor.
n concluie, fiecare clas de bifosfona#i are mecanisme de ac#iune
particulare din care decurg indica#ii terapeutice specifice, nu neaprat
extrapolabile la alte grupe de compui.
n ambele forme ma6ore de osteoporoa, osteoporoa de postmenopaua i
osteoporoa tardiv, exist o cretere a turn+over+ului osos i a reorb#iei
osoase osteoclastice. "rin urmare administrarea de bifosfona#i este motivat
patogenic 5n osteoporoa, pentru ca aceti compui scad turn+over+ul osos i
in*ib reorb#ia osoas osteoclastic.
.ratamentul cu etidronat ciclic, intermitent, previne pierderea de mas
osoas 5n postmenopaua precoce. Efectul etidronatului asupra masei osoase
vertebrale i ratei fracturilor a fost apreciat 5ntr+un studiu multicentric,dublu+
orb, controlat cu placebo, pe o durata de $ ani la femei cu fracturi vertebrale.
!a sf4ritul perioadei de studiu DM0 vertebral 5n grupurile care au primit
etidronat ciclic intermitent ,(%% mgOi + $ sptm4ni, la fiecare ' luni3 a crescut
$(
cu (+7L i rata de noi fracturi vertebrale a scut cu 7%L, 5n compara#ie cu
placebo. .ratamentul a fost mai eficace la pacientele cu densit#ile osoase cele
mai mici, la care rata de fracturare a fost redus cu dou treimi.
!lendronatul este un aminobifosfonat. Catena lateral i gruparea
amino 5i cresc poten#a i specificitatea ac#iunii antireorbtive. n fapt,
alendronatul este de &%%% ori mai potent dec4t etidronatul, iar in*ibi#ia
mineralirii apare la doe de 2%%% ori mai mari decat cele care in*ib
reorb#ia. "rin urmare, osteomalacia nu este o problem 5n caul
alendronatului.
0e altfel, studiile *istomorfometrice efectuate pe biopsii de creast iliac, de
la pacien#i trata#i cu alendronat, au eviden#iat o ar*itectur osoas normal, fr
defecte de mineraliare. Aceste studii au mai artat c in*ibi#ia turnover+ului
osos este dependent de doa dar neprogresiv pe durata tratamentului, ceea ce
demonstreaa ca aleridronatul nu produce un os inactiv metabolic, aa cum se
sugerase anterior pentru al#i bifosfona#i.
Alendronatul se concentrea selectiv la nivelul suprafe#elor de reorb#ie
osoas activ, sub osteoclaste. El este apoi preluat de osteoclaste prin
pinocitoa, dup care osteoclastele sunt inactivate: membrana de reorb#ie
dispare, pompa protonic este in*ibat.
n consecin#, lacunele de reorb#ie sunt mai slab reliefate i mai su+
perficiale, ceea ce conduce la o balan# osoas poitiv. "entru ca volumul de
os resorbit este mai mic dec4t volumul osos produs de o formare osoas
normala, se produce o cretere net a masei osoase sub alendronat.
n &117 au fost publicate reultatele a $ studii mari, multicentrice, unul
american i unul interna#ional, care au evaluat efectele alendronatului asupra
densit#ii minerale osoase la femei cu osteoporoa de postmenopau
,!ieberman A.A. et al, C*esnut CH et al3.
.ratamentul cu alendronat &% mgOi, continuu timp de ' ani, a determinat
creterea progresiv a DM0 ,fr apari#ia efectului de platou3 la nivelul
$7
coloanei lombare ,9,9L3, colului femural ,7,1L3, tro*anterului ,8,9L3 i
sc*eletului total ,$,7L3. .olerabilitatea i reac#iile adverse ,5n special
gastrointestinale superioare3 nu au diferit semnificativ de placebo, 5n condi#iile
respectrii riguroase a indica#iilor de administrare.
<oarte recent au fost publicate i reultatele unui studiu clinic pe ' ani care a
evaluat efectul alendronatului asupra riscului de fractur la femei cu
osteoporoade postmenopau i fracturi vertebrale ,DlacG 0M et al, &1123.
/eultatele acestui studiu sunt remarcabile:
+ reducerea cu (8L a inciden#ei fracturilor vertebrale noiI
+ reducerea cu 1%L a inciden#ei fracturilor vertebrale multipleI
+ reducerea cu 77L a fracturilor vertebrale clinice ,simptomatice3I
+ reducerea cu 7&L a inciden#ei fracturilor de oldI
+ reducerea cu (7L a inciden#ei fracturilor de radius distal ,Colles3.
Acest studiu randomiat dublu+orb controlat placebo, pe &%%% de femei cu
osteoporo de postmenopau este cel mai mare studiu prospectiv efectuat
vreodat pentru evaluarea efectului antifractur.
Calcitonina$
Este un *ormon polipeptidic care in*ib reorb#ia osoas osteoclastic i are
propriet#i analgeice. .oate calcitoninele posed activitate antiosteoclastic,
dar calcitonina de la petii teleosteeni ,ang*ila, somon3 este de 7%+&%% de ori
mai potent dec4t cea de la mamifere.
Administrarea de calcitonina in postmenopaua este motivat patogenic prin
urmtoarele observa#ii: concentratiile calcitoninei sunt mai mici la femei dec4t
la brba#iI unele studii au sugerat ca estrogenii stimuleaa secre#ia de
calcitonin.
"rin urmare, din aceast perspectiv, osteoporoa de postmenopau ar putea
fi considerat i consecin#a deficitului de calcitonin, iar tratamentul cu acest
*ormon ar putea repreenta o substitu#ie fiiologic la aceste femei.
$2
ntr+adevr calcitonina previne pierderea de mas osoas 5n coloana
vertebral, dar nu i 5n osul cortical.
) serie de studii au demonstrat c tratamentul cu calcitonin ,parental sau
spraQ3 reduce semnificativ pierderea de mas osoas la pacientele cu
osteoporo i fracturi. Efectul este mai pronun#at 5n coloana vertebral ,os
trabecular3 i la pacien#ii cu turn+over osos crescut. 0oa optim nu a fost 5nc
stabilit, iar efectul antifractura ,exclusiv vertebral3 nu a fost demonstrat fr
ec*ivoc. -tudii foarte recente sus#in c administrarea calcitoninei ar trebui s
fie ilnic pentru c efectul antireorbtiv s fie sus#inut ,C*ristiansen et al,
&1183.
-pecialitii danei consider c rspunsul optim pe osul cortical este realiat
prin administrare discontinu.
Calcitonina are efecte analgeice semnificative, al cror mecanism este
probabil central. 0e exemplu, administrarea sub form de spraQ naal $%%+(%%
A=Oi, calcitonina are efecte analgeice clare 5n sindromul de tasare vertebral:
reduce durerea de repaus i permite mobiliarea precoce ca i reducerea
semnificativ a necesarului de analgeice.
)luoruri$
.ratamentul ideal al osteoporoei vertebrale manifeste ar trebui s creasc
masa osoas trabeculara suficient de mult pentru a scdea riscul fracturilor
ulterioare. >ecesitatea unui tratament de stimulare a formrii osoase deriv i
din faptul c terapia antireorbtiv are mai ales un efect de stabiliare a masei
osoase, creterile ob#inute fiind mici i deci insuficiente 5n caul unei mase
osoase aflate sub pragul de fractur. -rurile de fluor fac parte din categoria
medicamentelor care stimulea formarea osoas prin efectul lor mitogen
asupra precursorilor osteoblastici. 0oele mari de fluoruri ,87 mgOi3 scad
mineraliarea i produc un os de o calitate 5ndoielnic. Creterile DM0
vertebrale sunt impresionante ,(+9L pe an3 dar sunt ob#inute pe seama unei
pierderi semnificative din osul cortical al sc*eletului periferic. 0in motivele
$8
men#ionate efectul antifractural al fluorurilor este controversat.
Calciul$
Efectele suplimentrii calciului asupra masei osoase 5n postmenopau sunt
controversate. -inteti4nd numeroasele date existente, se poate spune c
suplimentarea cu calciu atenuea pierderea osoas 5n postmenopau dar
aceasta continu 5n absen#a asocierii unui tratament antireorbtiv eficace.
"entru men#inerea balan#ei calcice 5n postmenopau se recomand un aport de
calciu de &%%% mgOi la femeile care iau estrogeni i &7%% mgOi celor care nu
iau *ormonul.
n concluie, suplimentarea cu calciu aste un ad6uvant obligatoriu al tuturor
interven#iilor terapeutice 5n osteoporo.
"p&iuni e+perimentale
Parat/ormonul
0ei efectele catabolice ale ".H+ului asupra osului sunt bine cunoscute, se
tie de asemenea de mult vreme c ".H+ul administrat 5n doe mici
intermitent are efecte anabolice pe os. !a animale, administrarea de ".H 5n
doe mici ilnice, previne pierderea osoas care urmea ovariectomiei. -+a
raportat recent c *".H ,&+'(3 previne complet pierderea osoas vertebral pe
o perioad de 2 luni de deficit estrogenic indus terapeutic ,de superagonitii
Cn/H3 ,<inGelstein et al, &11(3.
Creterea spinal a fost asociat cu creterea semnificativ a marGerilor
formrii osoase. Efectele pe asul cortical ale ".H+ului administrat intermitent
sunt 5n curs de evaluare.
!ntiAestrogenii
Am vut c estrogenii sunt contraindica#i la pacientele cu cancer mamar.
Multe din aceste paciente sunt tratate cu tamoxifen pentru a le crete
supravie#uirea. 0ei tamoxifenul este considerat un antagonist de receptor
estrogenic, el este i un agonist slab al acestui receptor. 0in aceast cau el a
$9
fost testat ca un posibil agent terapeutic 5n pierderea osoas dependent de
estrogeni. Anele date sugerea c tratamentul cu tamoxifen ar putea preveni
apari#ia osteoporoei la femeile cu cancer de san ,Fard at al, &11'I !ove et al,
&11$3 ca i la femeile 5n postmenopaua. Alt anti+estrogen, raloxifenul este 5n
faa a treia de studiu clinic, at4t pentru profilaxia osteoporoei de
postmenopau c4t i pentru tratamentul osteoporoei manifeste. -pre
deosebire de tamoxifen, care produce *iperplaie endometrial, raloxifenul nu
are acest nea6uns.
Ipri'lavona
=priflavona este un derivat sintetic al ioflavonelor naturale ,5n plantele
capabile de fotosinte3. 0ei mecanismul su de ac#iune este 5nc neclarificat
,propriet#i mixte estrogenice i anti+estrogenice3, studii 5n vitro i 5n vivo au
artat c ipriflavona in*ib reorb#ia osoas osteoclastic i stimulea
formarea osoas 5n unele sisteme celulare. -tudiile clinice au relevat c
ipriflavona previne pierderea de mas osoas la femeile cu osteopenie prin
deficit estrogenic , mai ales prin in*ib#ia reorb#iei osoase. "rin urmare,
ipriflavona este o alternativa terapeutic la estrogeni imediat dup menopau,
pentru profilaxia osteoporoei.
g. Pro'ila+ie
-trategia de prevenire este fundamental pe asigurarea devoltrii unei
concentra#ii crescute de mas osoas prin modificarea dietei i a stilului de
via# 5nc din timpul copilriei, adolescen#ei i primei tinere#i.
0ac factorul v4rst nu poate fi influen#at, se poate ac#iona asupra celorlal#i
factori i anume : activitatea fiic, corec#ia *ormonal, a tulburrilor de nu+
tri#ie i a factorilor circulatorii.
An aport de calciu corespuntor 5n toate perioadele vie#ii este de asemenea
$1
unul din cei mai importan#i factori ai devoltrii osului. Alimenta#ia s includ
o cantitate suficient de produse lactate.
-e consider c gradul de extensie al osteoporoei poate fi determinat de
exerci#ii, calciu i aportul de vitamine din perioada adult , A0AM- 3. <a# de
popula#ia osteoporotic v4rstnic, scopul terapeutic este de a men#ine sau a
deplasa subiectul 5n afara unui risc de fractur. "otrivit acestui principiu,
profilaxia i tratamentul osteoporoei se identific cu profilaxia fracturilor.
0eosebit de important este conservarea unei activit#i fiice, c*iar moderate
pentru c prin efectul osteoformator al micrii s se limitee deperdi#ia osoas.
'%
"biectiv ,$
-olul autonom al asistentului medical .n .ngrijirea pacientului cu
osteoporoz
a )ia te/nic #
Punc&ia venoas
# De'ini&ie
"unc#ia venoas repreint crearea unei ci de acces 5ntr+o ven prin inter+
mediul unui ac de punc#ie.
(Scopul :
+ explorator : recoltarea s4ngelui pentru examene de laborator, bioc*imice,
*ematologice , serologice i bacteriologice .
+ terapeutic : administrarea unor medicamente sub forma in6ec#iei i perfuiei
intravenoase I recoltarea s4ngelui 5n vederea transfuiei I executarea transfuiei
de s4nge sau derivate ale s4ngelui I s4ngerare '%%+7%%ml 5n edemul pulmonar
acut , *ipertensiune arterial .
, :ocul punc&iei
+ venele de la plica cotului , bailica i cefalica 3 unde se formea unE M E
venos prin anastomoarea lor .
+ venele antebra#ului
+ venele de pe fa#a dorsal a m4inii .
+ venele subclaviculare .
+ venele femurale .
+ venele maleolare interne .
+ venele 6ugulare i epicraniene + mai ales la copilul mic .
0 =ateriale necesare:
@ garou
@ mnui
@ sering sau eprubete speciale cu aditivii specifici 5n func#ie de analia
cerut
@ *older cu acul ataat sau ac pentru *older i *older
@ paduri cu alcool
@ etic*ete
@ formular de cerere analie pentru laborator
@ recipient special de colectare i transportare a probelor de laborator
@ banda6 adeiv pentru locul punc#iei.
'&
Pregtirea materialelor$
@ formularul de cerere analie trebuie completat corect i clar cu datele
pacientului, analiele cerute, data i ora recoltrii, numele medicului care indic
analiele.
@ eprubetele trebuie alese cu gri6 5n func#ie de analiele care se cer i de
aditivii pe care 5i con#in
@ fiecare eprubet trebuie completat corect i clar cu datele pacien+
tuluiOiei
1 Pregtirea psi/ic
nainte de a 5ncepe efectuarea punc#iei asistenta 5i explic pacientei cum se
face acesta. Asistenta arat pacientei instrumentele care se folosesc 5i explic de
ce este nevoie de ele. Asistenta 5i explic pacientei c punc#ia nu este dureroas
i 5i poate produce cel mult un uor disconfort.
2 Pregtirea 'izic
+ se aea 5ntr+o poi#ie confortabil at4t pentru pacient c4t i pentru asistent.
+ se examinea calitatea i starea venelor .
+ se aea bra#ul pe perni# i muama 5n abduc#ie i extensie maxim
+ se deinfectea tegumentul
+ se aplic garoul la o distan# de 8+9 cm deasupra locului punc#iei .
+ se recomand pacientului s str4ng pumnul venele devenind astfel turges+
cente.
2 7+ecu&ia punc&iei
se spal m4inile bine i se pun mnui
confirmarea identit#ii pacientului , pentru a se evita confuia i a nu se
lua analie la un alt pacient3
se comunic pacientului ce i se va face, i se va explica procedura
pentru a+i reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa
se face o scurt anamne referitor la ce a sim#it pacientul i la
eventulele incidente 5n caul unor recoltri anterioare , lipotimii, ame#eli3
recoltarea se face cu pacientul 5ntins 5n pat sau st4nd 5n scaun, cu m4na
spri6init pe suportul special al scaunului sau de o mas.
evaluarea celui mai bun loc de punc#ie venoas
se observ i se palpea vena pentru o mai precis localiare
se montea garoul proximal fa# de ona aleas pentru punc#ie. 0ac
venele nu s+au dilatat corespuntor se cere pacientului s 5nc*id i s
desc*id pumnul de c4teva ori. ,pacientul trebuie s #in pumnul str4ns
5n timp ce se punc#ionea vena i s+l desc*id dup ce se introduce
acul 5n ven3.
'$
se deinfectea ona aleas pentru punc#ie cu paduri cu alcool p4n
acesta rm4ne curat. Cur#area onei se face dinuntru spre 5n afar
pentru a se preveni contaminarea onei punc#ionate cu flora existent pe
pielea din 6ur.
nu se combin folosirea padurilor cu alcool cu cele pe baa de iod,
deoarece alcoolul neutraliea efectul deinfectantelor pe baa de iod.
dup deinfectarea onei se ateapt s se usuce 5nainte de punc#ionare
se imobiliea vena pres4nd cu policele exact sub locul ales pentru
punc#ie i se 5ntinde de piele
se punc#ionea vena sub un ung*i de '% grade. 0ac se folosete
eprubeta, ea se va umple automat p4n la nivelul la care este marcat.
dac se folosete seringa, se va evita aspirarea brusc i rapid, deoarece
se va colaba vena.
*olderul trebuie men#inut 5ntr+o poi#ie sigur pentru a evita ieirea lui
din ven.
se va 5ndeprta garoul imediat ce s4ngele 5ncepe s curg adecvat, pentru
a preveni staa i *emoconcentra#ia s4ngelui ce pot afecta reultatele
probelor recoltate
se va evita s se #in garoul mai mult de ' minute
se sc*imba cu aten#ie eprubetele care trebuie umplute pentru a nu se
scoate accidental acul din vena sau a se perfora vena
dup umplere, fiecare eprubet se va agita cu bl4nde#e pentru
amestecarea aditivilor cu s4ngele
se desface garoul 5ntotdeauna 5nainte de scoaterea acului.
se pune o compres sterile deasupra acului la nivelul locului de punc#ie i
se scoate cu bl4nde#e acul din ven. ntotdeauna se scoate 5nt4i eprubeta
din *older i apoi se scoate acul
se presea locul punc#iei pentru $+' minute sau p4n c4nd se oprete
s4ngerarea dac aceasta durea mai mult de at4t. Aceasta previne
extravaarea s4ngelui 5n #esutul din 6ur i formarea *ematomului.
B %otareCinterpretare
Asistenta notea efectuarea te*nicii.
D ngrijireCinterven &ii dup te/nic
dup oprirea s4ngerrii se aplica un banda6 adeiv
a se evit agitarea puternic i brusca a eprubetelor deoarece se poate
produce *emolia.
''
se reverific locul punc#iei pentru a se vedea dac s+a produs *ematom.
n caul 5n care s+a produs *ematom se va presa energic locul timp de 7
minute, dup care se aplica comprese calde.
se descarc materialele folosite 5n containerele speciale, separate.
E Incidente i accidente
nu se va recolta niciodat de pe bra#ul sau piciorul care au fost folosite
de6a pentru diverse terapii intravenoase sau transfuii, deoarece
reultatul analielor poate fi afectat.
de asemenea, se va evita recoltarea de s4nge din one edema#iate, sunturi
arterio+venoase, one cu *ematoame sau rni vasculare
dac pacientul are vene vibile, pronun#ate, se va recolta evit4nd
folosirea garoului , prevenindu+se astfel formarea de *ematoame.
dac pacientul are tulburri de coagulare sau este sub tratament cu
anticoagulante, se va presa ferm locul punc#iei cel pu#in 7 minute pentru
prevenirea formrii *ematomului i se va specifica tratamentul
anticoagulant pe cererea de analie ce se trimite la laborator
se va evita punc#ia venoas din picior deoarece poate crete riscul
apari#iei tromboflebitei.
b )ia te/nic (
7+amenul sumar al urinei
# Determinarea densit&ii $
Material necesar :
+ un cilindru gradat de &%%+&7% ml
+ urodensimetru I
+ *4rtie de filtru , pentru 5ndeprtarea eventualei spume de la suprafa#a urinei 3
*e/nica
+ se toarn urin 5n cilindru gradat
+ se aspir spuma , dac exist 3 cu a6utorul *4rtiei de filtru I
+ se introduce urodensiometrul , s pluteasc singur 5n urin 3 I
+ se citete valoarea densit#ii pe scar la cifra care corespunde pe menisc, de la
suprafa#a urinei .
0ensitatea normal este de &%&7+&%$7.
-eac&ia urinei
+ se determin cu *4rtie albastr i roie de turnesol
+ se va determina numai din urina proaspt
+ normal, urina are o reac#ie acid, dar poate fi i alcalin sau neutr
'(
Aciditatea urinei 5n mod normal este 5ntre 7,2+2,( pH.
Determinarea calitativ a albuminuriei 3 proteinuriei 4
=aterial necesar $
+ dou eprubete, stativ
+ solu#ie de acid sulfosalicilic $% L
*e/nica
+ se toarn 5n fiecare eprubet c4te 7 ml urin I
+ 5ntr+o eprubet se adaug &%+&7 picturi de acid sulfosalicilic.
Cealalt eprubet sevete ca martor , compara#ie 3I
+ se agit i se compar cele dou eprubete pe fond negru.
=nterpretare
+ dac urina rm4ne limpede, analia este negativ .
+ dac urina con#ine opalescen#, urina con#ine albumin .
+ 5n func#ie de aprecierea opalescen#ei avem : slab poitiv , W 3, intens poitiv
, WW 3, foarte poitiv , WWW 3
Determinarea cantitativ a albuminuriei
-e face cu reactivul Esbac* i cu albuminometrul Esbac* , tub de sticl care
are la partea superioar semnul /+reactiv, iar la mi6loc semnul A+urin 3.
.ubul este gradat de la &O$ la &$.
*e/nic
+ se toarn 5n tubul Esbac* urin p4n la semnul A i se adaug reactiv p4n la
semnul /, se astup tubul, se agit bine pentru amestecarea urinei cu reactivul I
se las 5n stativ timp de $( de ore, dup care se citete reultatul la 5nl#imea
stratului precipitat direct 5n grL.
c )ia te/nic ,
!D=I%IS*-!-7! =7DIC!=7%*7:"- P-I% I%F7C;I!
I%*-!=9SC9:!->
#De'ini&ie
=n6ec#ia muscular introduce substan#a medicamentoas ad4nc 5n #esutul
muscular.
( Scop.
'7
Aceasta cale de adminstrare permite o ac#iune rapid prin absorb#ia 5n
circula#ia sistemic. Administrarea intramuscular este aleas atunci c4nd
pacientul nu poate 5ng*i#i medica#ie oral, c4nd este prea iritant gastric.
0eoarece #esutul muscular are mai pu#ini senori nervoi permite administrarea
de substan#e iritante.
,:ocul unde se execut in6ec#ia pacientului este special amena6at pentru acest
lucru. !ocul este bine iluminat, 5nclit, prevut cu pat iar in6ec#ia se execut
5n condi#ii stricte de aspesie i antisepsie
!ocul de in6ectare trebuie ales cu mult gri6, se va face i 5n func#ie de
constitu#ia fiic a pacientului. -e evit onele cu edeme, irita#ii, semne din
natere, ec*imoe. =n6ec#iile intramusculare sunt contraindicate pacien#ilor care
preint tulburri ale mecanismelor de coagulare, dup terapii antitrombotice,
5n timpul unui infarct miocardic.
=n6ec#ia intramuscular se efectuea prin te*nic steril.
0 =ateriale necesare$
Mnui, comprese, paduri alcooliate, tvi# renal, sering de unic folosin#
cu ac ataat pentru execu#ia in6ec#iei, flacon de clorur de natriu, sering de &%
ml cu ac pentru diolvarea medicamentului.
1 Pregatirea psi/ic a pacientului
Este foarte important ca pacientului s i se explice procedura la care va fi supus
i s se ob#ina 5ntreaga lui complian#.
2 Pregtirea 'izic a pacientului
se verific medica#ia prescris de medic comparat cu cea ridicat de la
farmacie
se verific medica#ia prescris, data de expirare, colora#ie , aspect
se testea pacientul s nu fie alergic , 5n special 5naintea administrrii
primei doe
dac medica#ia este 5n fiol, aceasta se deinfectea, se sparge i se
trage doa indicat, sco#4nd aerul din sering. Apoi se sc*imb acul cu unul
potrivit pentru in6ectare intramuscular
dac medicamentul este 5n flacon sub form de pudra, se deinfec+
tea capacul de cauciuc, se reconstituie lic*idul , se trage doa indicat, se
scoate aerul i se sc*imb acul cu cel pentru in6ec#ia intramuscular.
te*nica de extragere a substan#ei dintr+un flacon este urmtoarea: se
deinfectea capacul flaconului se introduce acul, seringa se umple cu aer,
trg4nd de piston, aceea cantitate ec*ivalent cu doa care trebuie extras din
flacon, se ataea apoi la acul din flacon i se introduce aerul, se 5ntoarce
flaconul i seringa se va umple singur cu cantitatea necesar
'2
alegerea locului de in6ectare 5n in6ec#ia intramuscular trebuie fcut
cu gri6. Acest loc poate fi muc*iul deltoid , se poate localia foarte usor pe
parea laterala a bra#ului, 5n linie cu axila3, muc*iul dorsogluteal , poate fi uor
localiat 5mpr#ind imaginar fesa cu a6utorul unei cruci, reult4nd patru
cadrane.Cadranul superior i exterior este muc*iul cutat3, muc*iul
ventrogluteal, poate fi localiat prin linia imaginar ce trece prin extremitatea
superioar a antului interfesier3 i muc*iul de pe fa#a antero+extern a
coapsei, vastus lateralis3.
B 7+ecu&ie
Administrarea:
se confirma identitatea pacientului
se explic procedura pacientului
se asigur intimitate
se spal m4inile, se pun mnuile
se va avea 5n vedere s se roteasc locul de in6ectare dac pacientul a mai
fcut recent in6ec#ii intramusculare
la adul#i deltoidul se folosete pentru in6ectare de cantit#i mici, locul de
administrare uual fiind fa#a superoextern a fesei, iar la copil fata antero
lateral a coapsei
se poi#ionea pacientul i se descoper ona aleas pentru in6ectare
se stimulea ona de in6ectare prin tapotri uoare
se terge cu un pad alcooliat prin micri circulare
se las pielea s se usuce
se fixea i se 5ntinde pielea cu a6utorul m4inii nedominante
se poi#ionea seringa cu acul la 1% de grade, se aten#ionea pacientul
ca urmea s simt o 5nteptur, se recomand s nu 5i 5ncordee
muc*iul
se introduce printr+o singur micare, repede , acul prin piele , #esut
subcutanat, p4n 5n muc*i
se sus#ine seringa cu cealalt m4n, se aspir pentru a verifica dac nu
vine s4nge. 0ac apare s4nge, se va retrage acul i se va relua te*nica
dac la aspirare nu apare s4nge, se va in6ecta substan#a lent pentru a
permite muc*iului s se destind si s absoarb gradat medica#ia
dup in6ectare se retrage acul ptrintr+o singur micare, brusc, sub
acelai ung*i sub care a fost introdus
'8
se acoper locul punc#ionrii cu un pad alcooliat i se masea uor
pentru a a6uta distribuirea medicamentului , masa6ul nu se va efectua
atunci c4nd este contraindicat, cum ar fi la administrarea de fier3.
D %otareCinterpretare
-e notea executarea te*nicii.
E ngrijire C interven &ii dup te/nic
se 5ndeprtea padul cu alcool i se inspectea locul punc#ionrii
pentru a observa eventualele s4ngerri sau reac#ii locale
dac s4ngerarea continu se va aplica compresie local sau g*ea# 5n ca
de ec*imoe
se va reveni i inspecta locul in6ec#iei la &% minute i la '% de minute de
ora administrrii
nu se va recapa acul
se vor arunca materialele folosite 5n recipientele specfice de colectare
#G Incidente i accidente
in6ec#ia intramuscular poate distruge celule musculare determin4nd
astfel creteri ale nivelului CB , creatinGinaa3 care pot duce la o confuie,
deoarece aceeai cretere poate indica un infarct miocardic. "entru a diferen#ia
cauele, trebuie cerut analia celulelor musculare specifice inimii , CB+MD3
i a lactode*idrogenaei. !a pacien#ii care necesit o monitoriare atenta a CB
i CB+MD se va sc*imba modul de adminstrare medicamentoas din
intramuscular 5n intravenos, tocmai pentru a evita confuiile preciate mai sus.
in6ectarea accidental de substan#e iritative 5n #esutul subcutanat datorit
alegerii unui ac inadecvat sau unei te*nici greite de administrare. Aceasta
poate determina apari#ia unui abces
dac locul de in6ectare nu se rotete ci se fac in6ec#ii repetate 5n acelai loc,
aceasta poate conduce la o slab absorb#ie a medicamentului i , implicit, la
scderea eficien#ei acestuia.
## "bserva&ii
la pacien#ii care au tratament 5ndelungat intramuscular se va #ine o eviden#
clar a onelor de in6ectare pentru a le roti
la pacien#ii anxioi se poate #ine g*ea#a c4teva secunde pe ona de in6ectare
5nainte de adminstrare, pentru a anesteia 5ntruc4tva locul
se 5ncura6ea pacientul 5ntotdeauna s relaxee muc*iul pentru c
in6ectarea 5ntr+un muc*i 5ncordat este dureroas
din caua unui #esut muscular mult mai slab devoltat, trebuie avut 5n
vedere c la pacien#ii v4rstnici absorb#ia medicamentului are loc mult
mai rapid
'9
Medica#ia prescris trebuie s fie steril. -eringa i acul trebuie alese
adecvat , pentru in6ec#ia intramuscular acul trebuie s fie mai lung , 5n
func#ie de #esutul adipos al pacientului, de locul ales pentru in6ec#ie, i cu
un calibru potrivit pentru v4scoitatea substan#ei de in6ectat3.
"biectiv 0 $
-olul delegat al asistentului medical .n .ngrijirea bolnavului cu
osteoporoz
a )ia te/nic 0
7coosteodensitometrie 3 8=DA8odH =oss DensitH 4
n vederea efecturii acestui examen I c4ntresc bolnavul, 5i msor 5nl#imea
i note v4rsta exact , parametrii sunt raporta#i la v4rst 3,5ntruc4t exist o
pierdere fiiologic de mas osoas o dat cu 5naintarea 5n v4rst .
-e aea piciorul mai pu#in expus, de obicei st4ngul , iar la st4ngaci dreptul 3
la locul indicat i de+o parte i de alta a osului calcaneu , msurarea se face din
calcaneu 3 doi electroi pe care se pun c4teva picturi din gel E -a*ara E care
este pe ba de ulei tiind faptul c ultrasunetele nu se propag prin aer.
Msuratoarea se face timp de &% secunde.
0eterminrile se fac comparativ cu un t4nr de $7 de ani i o persoan de
aceeai v4rst. -corul . repreint msurtoarea.
b )ia te/nic 1
7valuarea capacit&ii de con'ormare la tratament $
se vor reevalua problemele de care se pl4nge pacientul i se va ob#ine un
istoric complet privind sntatea i medica#ia utiliat p4n 5n preent
'1
se va avea 5n vedere faptul c emiterea planului se face 5ncep4nd cu
primirea pacientului
se va evalua capacitatea fiica a pacientului de a lua medicamente , poate
acesta citi etic*etele i prospectele medicamentelor X identifica
medicamentele prin intermediul vului sau al sim#ului tactil X poate
desc*ide cu uurin# flacoanele cu medicamente X 3
se vor evalua deprinderile cognitive ale pacientului , 5i poate aminti s
ia medicamentele prescrise la timp i 5n mod regulat X 5i amintete unde
a pus medicamentele X dac nu, va fi 5ndrumat ctre resursele comunitare
adecvate 5n vederea supraveg*erii sale3
se va evalua stilul de via# al pacientului , locuiete 5mpreun cu familia
sau cu prieteni X dac da, acetia trebuie implica#i 5n edin#ele de
instruire a pacientului, dac e posibil. !ocuiete singur sau cu un
partener de via# pe care nu se poate baa X dac da, el va avea nevoie
de spri6in constant din partea unei asistente medicale care s+l viitee
sau din partea unui alt furnior de 5ngri6ire la domiciliu3
o supraveg*ere deficitar poate conduce la o folosire eronat a
medica#iei. -e vor face sesirile care se impun i se vor contacta
agen#iile sociale cele mai potrivite pentru a asigura siguran#a pacientului
i pentru a+i asigura asisten# financiar, dac este caul.
se vor evalua prerile pacientului privind consumul de medicamente. 0e
exemplu, pacientul poate crede c un consum constant de medicamente
repreint un semn de boal sau de slbiciune i 5n consecin# el 5i poate
administra medica#ia 5n mod neregulat
"revenirea reac#iilor care 5mpiedic conformarea la tratament :

se va discuta despre terapia medicamentoas cu pacientul. "e msur ce
primete medicamente, i se va spune denumirea, i se va explica efectul
pe care ar trebui s+l aiba , i se vor descrie posibilele reac#ii adverse ce
ar putea s apar i la care ar trebui s fie atent i s le aduc la
cunotin#a ec*ipei de 5ngr6iri
pacientul va fi c*estionat cu privire la alimenta#ie sau la alte
medicamente pe care le ia, pentru a reduce riscul ca alimenta#ia sau alte
medicamente s interac#ionee cu tratamentul adminstrat , interac#iunile
cu alte medicamente , alcoolul, cafeaua, pot afecta rspunsul pacientului
la tratament3
(%
se va cere detalii pacientului referitoare la toate medicamentele :
prescrise, neprescrise sau remedii naturale+ pe care le ia 5n preent sau pe
care i le+a administrat 5n trecut. 0ac este posibil, se vor cere nite
mostre de astfel de medicamente. ;a fi pus s numeasc fiecare
medicament 5n parte i s spun de ce, c4nd , c4t i pe ce perioad l+a
luat. "acientul poate avea medicamente prescrise de mai mul#i specialiti
pacientul va fi informat 5n privin#a interac#iunilor specifice dintre
alimente i medicamente. "e baa informa#iilor din istoricul privind
medica#ia, se va realia o list cu alimente ce trebuie evitate.
c )ia te/nic 2
7I*7-%!-7! P!CI7%*9:9I
#"8I7C*I57:7 P-"C7D9-II
-tabilirea condi#iilor adecvate strii pacientului la externare.
Asigurarea securit#ii pacientului 5n timpul externrii.
(P-7?>*I-7! =!*7-I!:7:"-
/egistrul de ieiri al sec#iei.
<oaia de eviden# ilnic i micare a sec#iei.
Diletul de externare semnat i parafat de medic.
/e#eta medical, dac e caul.
Efectele pacientului i celelalte bunuri de valoare inventariate ,acolo unde este
caul3,
,P-7?>*I-7! P!CI7%*9:9IC C:I7%*9:9I
a3 "-=H=CJ:
Anun#a#i pacientul O familia cu cel pu#in &$ ore 5nainte de externare.
=dentifica#i impactul emo#ional i psi*o+social pe care externarea 5l are asupra
pacientului sau O i familiei.
b3 <=?=CJ:
Evalua#i starea fiic la externare i asigura#i mi6locul de transport adecvat
acestuia.
)feri#i indica#ii legate de: firele de sutur ,dac e caul3, activitatea fiic,
indica#ii, control
07)7C*9!-7! P-"C7D9-II
/evede#i detaliile externrii 5mpreun cu pacientul O familia
Asista#i pacientul la igien, 5mbrcare.
(&
/evede#i instruc#iunile i rspunsurile la 5ntrebrile legate de medica#ie,
5ngri6irea fiic, satisfacerea nevoilor.
0etermina#i disabilit#ile i limitrile care vor continua dup externare.
=dentifica#i punctele forte ale pacientului.
<ace#i un inventar al nevoilor de 5ngri6ire i asisten# medical la domiciliu i
lua#i legtura cu o funda#ie de 5ngri6iri la domiciliu dac este necesar.
)rgania#i transportul pacientului, la nevoie.
!ua#i+v la revedere de la pacient O familie.
-coate#i pacientul din eviden#ele sec#iei.
175!:9!-7! 7)IC!CI*>;II P-"C7D9-II
/eultate ateptateOdorite:
+ "acientul este mul#umit de 5ngri6irea primit.
+ -tarea fiic i psi*ic la externare este bun fiind o premis a reintegrrii
socio+profesionale.
+ "acientul O familia au informa#ii clare, precise despre 5ngri6irile ulterioare
la domiciliu i despre necesitatea preentrii la control 5n perioada planificat
sau 5n ca de complica#ii
/eultate nedorite O Ce face#i
+ Externarea are un impact negativ asupra pacientului, mai ales dac este singur
i are nevoie de 5ngri6ire la domiciliu.
+ !ua#i legtura cu o funda#ie de 5ngri6iri la domiciliu
+ <amilia O apar#intorii sunt incapabili s 5ngri6easc pacientul la domiciliu.
+ "une#i+i 5n legtur cu o funda#ie de 5ngri6iri la domiciliu
+ "acientul O familia refu externarea.
+ Consemna#i 5n foaia de observa#ie refuul pacientuluiOfamiliei sub
semntur.
($
"biectiv 1$
Procesul de .ngrijire al unei paciente cu osteoporoz
a Interviu 3culegerea datelor4
# In'orma&ii generale
a.>umele i prenumele : A.C
b.;4rsta : 8& ani
c. )cupa#ia: pensionar
d. !ocalitatea de domiciliu: =ai
e. 0iagnosticul la internare : )D-E/;AT=E )-.E)")/)?J
,control clinico+biologic3
f: 0iagnosticul la externare: )-.E)")/)?J , ameliorat 3.
g. 0ata internrii : G#AG0A(G#G
( "bi nuin&e de via& $
a. 0ietOregim alimentar+ conform v4rstei
b. Alergii cunoscute : nu are
, Probleme de s ntate
a. Antecedente *eredocolaterale: nesemnificative
Antecedente personale :
+ fiiologice: menopau (7 ani
+ patologice: apendicetomie la $8 ani
0 =otivele internrii
+ uoar rigiditate articular la nivelul coloanei i articula#iile oldului
+ edeme uoare la nivelul membrelor inferioare .
('
+ dureri la nivelul coloanei vertebrale, membrele inferioare
+ oboseal la mers
+ tulburri de mers
1 Istoricul bolii
Dolnava afirm c 5n urm cu 2 luni preint, paresteii, amor#eli, astenie,
dureri osoase, oboseal la mers, uoar rigiditate articular 5n special la nivelul
coloanei vertebrale i articula#ia oldurilor.
n urm cu dou sptm4ni fenomenele se intensific motiv pentru care se
adresea medicului de familie care 5i recomand internarea 5n clinica de
balneofiioterapie a -pitalului de /ecuperare =ai pentru preciare de diag+
nostic i tratament de specialitate.
2 7+amen general :
-.A/EA 0E C)>U.=E>TJ : "strat .
.ECAME>.E U= MAC)A-E : normal colorate.
TE-A. CE!A!A/ -ADCA.A>A. : normal repreentat .
-=-.EM !=M<)+CA>C!=)>A/ : clinic nepalpabil.
-=-.EM MA-CA!A/ : normoton, normotrof, normoGinetic.
-=-.EM )-.E)+A/.=CA!A/ : Aoar rigiditate articular la nivelul
coloanei i articula#iei oldului
A"A/A. /E-"=/A.)/ : + torace normal conformat, excursii costale
simetrice, sonoritate pulmonar normal, murmur veicular fiiologic.
A"A/A. CA/0=) + ;A-CA!A/ : aria precordial normal conformat, oc
apexian 5n spa#iul ; intercostal st4ng pe linia medioclavicular, gomote
cardiace ritmice. <C: 92 btOmin. Extremit#i calde.
A"A/A. 0=CE-.=; : + apetit. >u a mai vrsat, uoar congestie faringian.
Abdomen suplu. <icat la & cm sub rebordul costal . -plin nepalpabil..ranit
intestinal fiiologic.
A"A/A. A/)+ CE>=.A! :+ lo6e renale libere , nedureroase , mic#iuni
spontane cu urini normocrome ,declarativ3.
).C.E ,organele genitale externe3: normal conformate.
-=-.EM >E/;)- , E>0)C/=> , )/CA>E 0E -=MT : -tarea de contien+
# pstrat, nu preint semne de irita#ie meningian . )rgane de sim#, clinic
normale.
B Investiga&ii
((
a 7+amenul sJngelui
+ Hemoglobin : &$ grL
+ Hematocrit : '9 L
+ !eucocite + 19%%Ommc
+ "olinucleare "> + $8 L
+ !imfocite + ! + 2% L
+ Monocite + M+ $ L
+ Eoinofile + E + & L
+ .rombocite + 7%9.%%%Ommc
+ Aree sanguin+ %,'2 gL
+ Creatinin : &% mg
+ /eerva alcalin + 9 mEYOl
+ =onogram sanguin
+ -odiul +&(% mEYOl
+ "otasiul + 7 mEYOl
+ Clorul + 17 mEYOl
+ <osfor , " 3 + $,7 mgL
+ <osfataa alcalin + 77 AO!
+ "roteine totale + 77,8 grL%
+ "roteina C reactiv+ absent
+ Clicemia+ %,9% grL
+ Colesterol + $,8 gOl
b 7+amenul urinei
+ albumin : absent
+ gluco : absent
+ sediment : sruri amorfe
c!lte e+amene de specialitate
+ ecoosteodensitometriei DM0 , DodQ Moss 0ensitQ 3, msurarea densit#ii
mineral osoase cu aparatul E -AHA/A E. "entru efectuarea acestui examen este
necesar : msurarea 5nl#imii, a greut#ii, v4rsta i data de c4nd pacienta este la
menopau.
+ se aea piciorul mai pu#in expus , de obicei st4ngul, iar la st4ngaci dreptul3,
la locul indicat i de+o parte i de alta a osului calcaneu , msurtoarea se face
din calcaneu 3 a doi traductori pe care se pun c4teva picturi din gel E -a*ara E
care este pe ba de ulei tiind faptul c ultrasunetele nu se propag prin aer.
(7
Msurtoarea se face timp de &% secunde. 0eterminrile se fac comparativ cu
un t4nr de $7 de ani i o persoan de aceiai v4rst. -corul . repreint
msurtoarea.
D *ratamente:
*ratament medicamentos
MEDICAMENTUL MODUL DE
PREZENTARE I
ADMINISTRARE
ACIUNE
TERAPEUTIC
REACII
ADVERSE
- CALCIU LACTIC
- MIACALCIC
INJECTABIL
- MIACALCIC
NASAL 200
- VITAMINA D
2
i D
3
- com!im"#$ %$ &00
m'
- (io)$ %$ * m) + &0U,I
i,m
- S!"- ."/") 0 "%mi-
.i1#!"!$" ."1")2 "!$
3. $($c# ".")'$#ic
m"i 3#$!.ic %$c4#
"%mi.i1#!"!$" i,m 5
- *6 %o/$ co.#o!i/"#$
*00-200 U,I7%o/2,
- (io)$ %$ * m) 1o-
)38i$ 3)$io"12 co.8i-
.4.% $!'oc")ci($!o)
600,000 U,I 1"3
900,000 U,I
- $1#$ 3." %i. c$)$ m"i
"1imi)":i)$ 12!3!i %$ c")ci3
- "!$ #o"#$ !o!i$#28i)$
io.3)3i %$ c")ci3;
- "c8i3.$ <$mo1#"#ic2
- "c8i3.$ ".#ioc
- ".#ii.()"m"#o"!$
- "."(i)"c#ic2
- %i3!$#ic2
- <io')ic$mi".#2
T!$i %i.#!$ $($c#$)$ 1")$ c$)$
m"i imo!#".#$ ;
*, E($c# )" .i=$) o1o1;
i.<i:2 !$1o!:8i" o1o"12
!i. 1c2%$!$" "c#i=i#28ii
$./im"#ic$ i !o)i($!2!ii
o1#$oc)"1#$)o! %imi.34.%
!"#" %$mi .$!")i/2!ii
o1o"1$ i %$#$!io!"!$"
m"#!ic$i o1o"1$,
- $>$!ci#2 3. co.#!o) "13!"
o1#$o:)"1#$)o! ("ci)i#4.%
(o!m"!$" o1o"12,
2, E($c# ".")'$#ic
3, E($c# ".#ii.()"m"#o!,
- $1#$ !$com".%"# )"
"ci$.8ii c3 ;
- %$.1i#"#$ mi.$!")2 o1o"12
mic2,
- "ci$.8ii c3 m3)#i)i ("c-
#o!i %$ !i1c "i o1#$oo!o/$i,
- $!1o".$ =4!1#.ic$ c$ !$-
/i.#2 (!"c#3!i 0 #"12!i =$!#$-
:!")$ %3!$!o"1$ 5,
- c"#")i/$"/2 !oc$13) %$
(o!m"!$ " com)$>3)3i c")-
ci3-(o1(o!+ i.#$!=$.i.% ?.
m$#":o)i1m3) c$)o! 2 13:-
1#".8$,
- ?. 3.$)$ c"/3!i
!"!$ o# ""!$"
#3):3!2!i '"1#!o-
i.#$1#i.")$,
-o"#$ !o=oc" ($-
.om$.$ "!"%o-
>")$ %$ $>ci#"8i$
.$!=o"12
- !$"c8ii ")$!'ic$
%$ #i 3!#ic"!i". ,
- %o/$)$ m"!i %$-
#$!mi.2 ($.om$.$
%$ <i$!=i#"mi.o-
/2 c"!$ 1$ co.c!$-
#i/$"/2 !i. c!$-
#$!$" c")c$mi$i i
(2
- D3 (io)$ %$ * m)
1o)38i$ "o"12
200,000 U,I
- (io)$ :3=":i)$ %$
900,000 U,I
%$3.$!$" c")ci3-
)3i ?. %i($!i#$ o!-
'".$,
%&+&(+%(+$%&%
+ Miacalcic &%% A.= $ fiole , &$ orele &$+&9 3 i.m + 5n ptratul supero+extern al
marelui fesier.
+ Calciu lactic tablete $Oi : orele &$+&9 , sfrmate 5n prealabil, administrate
dup mesele principale 3
&%+%(+$%&%
+ ;itamina 0$ & fiol i.m
E7+ternarea bolnaveiA 7picriz
0ebutul afec#iunii 5n timp 5n luni de ile. /adiografia pune 5n eviden# o
demineraliare accentuat, mai ales metafiio+epifiar, membre inferioare. -e
practic ecoosteodensitometrie pentru calcularea densit#ii minerale osoase prin
explorare cu ultrasunete care pune 5n eviden# osteoporoa.
Armea tratament medicamentos cu M=ACA!C=C &%% A.= i.mW calciu lactic
&%%% mg W ;itamina 0$ , & fiol la &% ile timp de '+( luni 3 i tratament
balneofiioterapic pentru ani*ilarea fenomenelor subiective.
-e externea cu recomandrile :
+ continu tratamentul cu Miacalcic &%% A.=Oi i calciu lactic '%%mg ilnic W &
fiol ;itamina 0$ la &% ile timp de $ luni, apoi $ luni pau i $ luni se reia
timp de $ ani.
+ se va adresa medicului de specialitate pentru terapie estrogenic.
+ diet bogat 5n lactate
+ va reveni la control peste $ luni.

(8
b. %75"I:7 )9%D!=7%*!:7 3 D9P> 5I-?I%I!
67%D7-S"% 4
>r.
crt.
>E;)=A
<A>0AME>.A!J
"/)D!EMA 0E
0E"E>0E>TJ
-A/-A 0E
0=<=CA!.A.E
&. >evoia de a respira. + +
$. >evoia de a m4nca i a
bea.
+ +
'. >evoia de a elimina. + +
(. >evoia de a se mica i a
avea o bun postur .
+ rigiditate 5n micri
datorit durerilor
+ osteoporoa
7. >evoia de a dormi i a se
odi*ni .
+ durerile + osteoporoa
2. >evoia de a se 5mbrca i
a se debrca .
+ a6utat + durerile
8. >evoia de a+i men#ine
temperatura corpului 5n li+
mite normale .
+ afebril +
9. >evoia de a fi curat,
5ngri6it, de a+i prote6a te+
gumentele i mucoasele .
+ a6utat + durerile
1. >evoia de a evita perico+
lele .
+ vulnerabil + mediu de spital .
&%. >evoia de a comunica. + lipsa de cunoatere a bolii + lipsa de cunoatere a
mi6loacelor de a se adapta
la limitele sale.
&&. >evoia de a ac#iona con+
form propriilor convingeri
i valori .
+ +
&$. >evoia de a fi procupat 5n
vederea realirii .
+ dificultate de a se realia + perturbarea stimei de
sine
+ lipsa de cunoatere a
(9
strii de sntate
&'. >evoia de a se recreea. + bolnava solicit reviste. + imposibilitatea de a+i
procura revistele.
&(. >evoia de a 5nv#a . + bolnava 5i exprim dorin#a
de a ti amnunte despre
boala sa.
+ necunoaterea bolii
(1
cP:!% D7 %?-IFI-7
>evoia
fundamental
"roblemele de
5ngri6ire
)biectivele de
5ngri6ire
=nterven#ii Evaluare
"roprii 0elegate
&. >evoia de a
respira i a avea
o bun circula+
#ie .
+ + s msor i s no+
te 5n foaia de tem+
peratur /, ".
+ am a6utat pacienta s
a6ung 5n salon la patul
pregtit i am a6utat+o s
adopte o poi#ie
comod. + am ales un pat
dur i i+am aeat o
pern sub#ire sub cap.
+ am msurat ",/,.A i
le+am notat 5n foia de
temperatur.
+ Miacalcic &%%
A.= $ fiole
+;itamina 0$ la
&% ile
+ Calciu lactic
tablete $Oi
+ / : &9 respOminut
+ " : 92 pulOmin.
+ ..A: &&&O27mmHg
$. >evoia de a
bea i a m4nca
+ + + i+am oferit bolnavei
alimente bogate 5n calciu
, br4n de vaci,
telemea, lapte 3 i
vitamine : salate de
crudit#i, legume.
+ + pacienta este
alimentat cores+
puntor.
'. >evoia de a
elimina
+ + s urmresc diure+
a bolnavului.
+ am urmrit diurea
bolnavului i am notat+o
5n foaia de ..
+ + bolnava preint
mic#iuni fiiologi+
ce,urini normocrome.
(. >evoia de a
dormi i a se
odi*ni
+ durerile + diminuarea
durerilor
+ pacienta s poat
dormi linitit.
+ am asigurat linitea
nocturn
+ am aerisit 5ncperea
5naintea somnului.
+ realie un climat de
linite, calm, asigur4nd
pacienta de 5ntreaga mea
disponibilitate 5n
acordarea 5ngri6irilor
+ la indica#ia medicului
administre & fiol de
algocalmin i.m , 5n
ptratul supero+extern al
marelui fesier 3.
+ & fiol de
Algocalmin i.m
+ bolnava a dormit
linitit.
7%
>evoia
fundamental
"roblemele de
5ngri6ire
)biectivele de
5ngri6ire
=nterven#ii Evaluare
"roprii 0elegate
7. >evoia de a
se mica i a
avea o bun
postur.
+ dureri la nivelul
membrelor
inferioare i la
nivelul coloanei
vertebrale.
+ edeme ale mem
brelor inferioare.
+ ca bolnava s pre+
inte o postur fi+
iologic.
+ diminuarea dure+
rilor.
+ urmrirea edeme+
lor.
+ pentru diminuarea
edemelor de la nivelul
membrelor inferioare am
aeat sub membrele
inferioare un sul pentru
a le #ine 5n poi#ie 5nalt.
+ + bolnava preint
o postur bun.
2. >evoia de a
se 5mbrca i
debrca.
+ +s supraveg*e
dac bolnavul este
5mbrcat corespun+
tor.
+ am urmrit dac bolna+
va este 5mbrcat cores+
puntor.
+ + bolnava se 5m+
brac i debrac
fr a6utor.
8. >evoia de a+
i men#ine tem+
peratura corpu+
lui 5n limite
normale.
+ + msurarea tempe+
raturii diminea#a i
seara.
+ am msurat temperatu+
ra corpului diminea#a i
seara i am notat+o gra+
fic 5n foaia de tempera+
tur.
+ + . : '2,2
%
C.
9. >evoia de a
fi curat, 5ngri6it
de a+i prote6a
tegumentele i
mucoasele.
+ + s supraveg*e
toaleta bolnavei.
+am supraveg*eat toa+
leta bolnavei i dac
are len6erie curat.
+ am asigurat igiena sa+
lonului.
+ + pacienta pre+
int o igien co+
respuntoare a
tegumentelor i a
mucoaselor.
7&
>evoia
fundamental
"roblemele de
5ngri6ire
)biectivele de
5ngri6ire
=nterven#ii Evaluare
"roprii 0elegate
1. >evoia de a
evita pericolele
+ risc de
accidenttare
+ s explic bolnavei
necesitatea respect+
trii tratamentului
profilactic.
+ am explicat bolnavei c
este necesar profilaxia cu
Miacalcic i terapia
estrogenic
+ Miacalcic
&%% A.= $ fiole
+;itamina 0$
la &% ile timp
de $ luni
+ bolnava a 5n#eles
caua recidivelor.
&%. >evoia de a
comunica cu se+
menii
+ + s comunic cu
bolnava constant
+ antrene bolnava 5n dis+
cu#ii plcute i o asigur
c este 5n siguran#.
+ + pacient comuni+
cativ.
&&.>evoia de a ac+
#iona dup credin#
+ + 5ncura6area bol+
navei
+am discutat cu bolnava
pe teme religioase.
+ + discu#ia cu bol+
nava are un efect
benefic asupra st+
rii psi*ice a acestu+
ia.
&$. >evoia de a se
ocupa cu scopul
de a se realia.
+ + + conving bolnava s
cooperee medical.
+ + pacienta a dep+
it teama i este
mai 5ncretoare.
&'. >evoia de a se
recreia
+ + a6utarea bolnavei
de a se recreia
+ i+am creiat un cadru
plcut, adecvat relaxrii.
+ + pacienta este
relaxat.
&(. >evoia de a 5n+
v#a cum s+i ps+
tree sntatea
+ este interesat
de evolu#ia bolii.
+ s informe bol+
nava i apar#into+
rii despre boala
sa.
+ i+am explicat pacientei
metodele de prevenire ale
bolii,efectul tratamentului
+ + pacienta posed
mai multe cuno+
tin#e despre boala
sa.
7$
"biectivul 2$
7duca &ia pentru sntate
<actori de risc ai osteoporoei pe care nu+i po#i influen#a:
+ varsta 5naintatI
+ sexul femininI
+ rasa caucaianI
+ antecedente de osteoporo sau fracturi osoase 5n familie
<actori de risc modificabili:
+ fumatulI
+ consumul excesiv de alcoolI
+ stil de via# neadecvat i sedentarismulI
+ nutri#ie deficitar, 5n special aportul scut de calciu i vitamina 0I
+ utiliarea unor medicamente precum glucocorticoiiiI
+ nivelul scut de estrogenI
+ anorexia
!ctivitatea 'izic )sul este un #esut viu, care, asemenea muc*ilor ce devin
mai puternici c4nd sunt antrena#i, devine mai reistent atunci c4nd este supus
unor presiuni i 5i pierde din duritate 5n lipsa unui stres fiic i 5n sedentarism.
0e aceea activitatea fiic moderat are un efect benefic asupra sc*eletului,
oamenii activi fiic av4nd o densitate mineral osoas mai bun dec4t a
persoanelor sedentare, la orice v4rst. Acumulea cel pu#in '% de minute de
activitate fiic moderat 5n fiecare i pentru a+#i 5ntri sistemul osos.
Calciul !ipsa unui aport optim de calciu 5n copilarie i adolescen# poate
in*iba devoltarea osoas i atingere masei osoase optime la adult. Aportul
scut de calciu la persoanele 5n v4rst accelerea demineraliarea osoas i
instalarea osteoporoei. Aportul ilnic de calciu, at4t din alimenta#ie c4t i din
suplimente, trebuie s totaliee &'%%mg pentru adolescen#i, &%%%mg pe i
pentru adul#ii sub 7% de ani i &$%%mg pe i pentru adul#ii peste 7% de ani.
;itamina 0. -e tie c o caren# sever de vitamina 0 afectea grav sc*eletul
,produce ra*itism la copil3, 5ns studii mai noi au artat c o caren# uoar a
vitaminei 0 crete riscul de osteoporo. /olul formei active a vitaminei 0 este
de cretere a absorb#iei digestive a calciului i de scdere a pierderilor urinare.
n lipsa vitaminei 0 absorb#ia calciului este deficitar, situa#ie 5n care
organismul nu primete cantitatea suficient de calciu c*iar i 5n caul unui
aport normal sau crescut. ;itamina 0 este sintetiat la nivelul pielii 5n timpul
expunerii la radia#ii ultraviolete, iar o parte este preluat din alimenta#ie
,petele gras3.
7'
Aplicarea cremelor cu factor de protec#ie solar 9 reduce sintea vitaminei 0 cu
17L c*iar i 5n mi6locul verii. Expunerea la soare pentru 7 +&% minute ilnic, de
$ + ' ori pe sptm4n 5mbunt#ete nivelul de vitamina 0. "ersoanele adulte
pot crete aportul ilnic de vitamina 0 prin utiliarea unor suplimente care
con#in (%% A= ,unit#i internationale3, cantitatea de vitamina 0 din ma6oritatea
complexelor de multivitamine. "ersoanele 5n v4rst i cele care evit expunerea
la soare ar trebui s aiba un aport ilnic de 9%% A=.
)ructe i legume: sunt bogate 5n substan#e minerale importante 5n metabolis+
mul osului precum potasiul, magneiul i vitamina B. -tudiul 0A-H ,0ietarQ
Approac*es to -top HQpertension3, care a fost conceput pentru a evalua
impactul alimenta#iei asupra tensiunii arteriale, a demonstrat c dietele bogate
5n fructe i legume ,con#in4nd 9 por#ii de fructe i legume pe i i ' por#i de
produse cu con#inut scut de grsimi3 reduc eliminrile de calciu prin urin,
scad distrugerea osoas i previn oasteoporoa. -e recomand un consum
mediu de 7%% + 9%% grame pe i de fructe i legume, 5n aproximativ cinci por#ii.
Proteinele /olul proteinelor din diet 5n metabolismul osului este foarte
complex. n timp ce studii mai restr4nse, desfurate pe termen scurt, au artat
c un aport ridicat de proteine crete excre#ia urinar a calciului, studii mai
ample indic faptul c o ra#ie proteic ilnic scut se asocia cu o
demineraliare osoas mai rapid i cu creterea riscului de fracturi 5n r4ndul
adul#ilor. 0e aceea, adul#ii i mai ales persoanele 5n v4rst trebuie s consume o
cantitate adecvat de proteine. /ecomandrile nutri#ionitilor prevd un
consum de proteine de 72 g pe i pentru brba#i i (2 grame pe i pentru femei.
7+cesul de sare. =ngestia crescut de sare crete eliminarea calciului 5n urin,
5ns acest efect poate fi influen#at de mai mul#i factori.. Este recomandat un
aport de sare sub 7,9gOi ,$,' g sodiu pe i3.
7(
III8I8:I"?-!)I7
&. Albu /.M + Anatomia i fiiologia omului
Editura Corint Ducureti &118
$. Enescu !. + <armacologie
Editura E 0imitrie Cantemir E
.g.Mure &119
'. Come, Noan + .otul 0espre )steoporoa
Editura: ")!=MA/B $%%8
(. Emil /dulescu + )steoporoa: caue i prevenire
Editura C!C $%%9
7. Uerban ;. + Medicin =ntern
Editura Excelsior .imioara &117
2. .itirc !. , sub redac#ia 3 + Manual de ngri6iri -peciale
acordate pacien#ilor de asisten#ii medicali
Editura ;ia#a Medical /om4neasc
Ducureti &119
8. .itirc ! , sub redac#ia 3 + C*id de nursing
Editura ;ia#a Medical /om4neasc
Ducureti &118
9. .rifan >.> + "uericultur i "ediatrie Manual pentru nv#m4ntul
-anitar "ostliceal
Editura Medical Ducureti &118
77
I5!ne+e
"steoporoza
-tructura oaselor afectate de osteoporo seaman cu un burette
72