Osteoporoza

Dr. Diana P UN Institutul Na ional de Endocrinologie C.I.Parhon Bucuresti C.I.Parhon

DEFINI IA OSTEOPOROZEI
Osteoporoza boal scheletic sistemic caracterizat prin mas osoas sc zut , deteriorarea microarhitectonicii esutului osos, cre terea consecutiv a fragilit ii osoase i exacerbarea susceptibilit ii de a suferi fracturi.
Consensus Development Conference, 1993

Defini ie (2)


Conferin a de consens a National Institute of Health (NIH) din octombrie 2003 a modificat defini ia osteoporozei, punnd un nou accent pe rezisten a osoas .
Osteoporoza este definit n acest context ca o boal scheletal caracterizat prin rezisten osoas redus datorit pierderii masei osoase i compromiterii calit ii osoase.

Frecven

Frecven a osteoporozei este n continu cre tere, fapt explicat prin:  cre terea speran ei de via i deci a num rului de vrstnici,  prin dezvoltarea posibilit ilor de a pune diagnosticul  prin larga informare a popula iei despre posibilitatea existen ei acestei probleme de s n tate.

Importan


Importan a clinic a osteoporozei este dat de

prezen a durerilor de apari ia fracturilor cele mai importante fiind cele de coloan vertebral i old, fracturi invalidante, care induc afectarea profund a capacit ii de mobilizare, autoservire i participare social a pacientului.

LOCALIZAREA FRACTURILOR DE FRAGILITATE

Corp vertebral

old

Antebra

Factori de risc pentru osteoporoz

Factori de risc nemodificabili Vrsta Sexul Istoricul familial de osteoporoz sau fractur Menopauz precoce sau chirurgical Factori de risc u or modificabili Deficien a hormonilor sexuali Aportul de calciu i vit D Greutatea Activitatea fizic Fumatul Utilizarea cronic de glucocorticoizi.

EVALUAREA PACIENTULUI CU OSTEOPOROZ (1): (1):

Se consider necesar o evaluare n vederea diagnostic rii osteoporozei la urm toarele categorii de pacien i:  la toate femeile peste 65 de ani;  la persoane care au suferit fracturi la traumatisme minore;  femei cu deficit de sexualizare sau la menopauz care acumuleaz factori de risc pentru apari ia fracturilor;  la pacien ii cunoscu i a suferi de boli care induc osteoporoz secundar

EVALUAREA PACIENTULUI CU OSTEOPOROZ (2): (2): Evaluarea trebuie s cuprind :

un examen clinic complet efectuat de medicul specialist, evaluare a factorilor de risc pentru osteoporoz , teste de laborator, determinarea densit ii minerale osoase prin examen DEXA aprecierea complian ei pacientului.

Factori de risc pentru fractur :

       

densitatea mineral osoas sc zut prezen a fracturilor n antecedente istoric de fracturi n familie vrsta naintat deficitul ponderal talia nalt fumatul medicamente sau boli care induc osteoporoz secundar .

DIAGNOSTICUL OSTEOPOROZEI:
Organizatia Mondiala a Sanatatii a stabilit o definitie operationala a osteoporozei bazata pe determinarea BMD, exprimata printr-un printrscor T, care reprezinta numarul de deviatii standard sub media valorii obtinute la adultul tanar normal:  normal: +/- 1 DS +/ osteopenie: intre 1 si 2,5 DS  osteoporoza: sub 2,5 DS.  osteoporoza severa: sub 2,5 DS in prezenta unei fracturi osteoporotice

Evaluarea homeostaziei osoase:

Recunoa te urm toarele nivele:  analiza histomorfometric a remodel rii osoase  markerii biochimici ai turn-overului osos turn determinarea masei i densit ii osoase: - metode radiografice - m surare direct prin: Metode de absorb ie fotonic Absorb ia dual cu raze X (DEXA) Tomografia computerizat cantitativ /QCT) Densitometria cu ultrasunete.

Markerii turnoverului osos:

Markerii form rii osoase sunt reprezenta i de :  fosfataza alcalin seric  propeptidul colagenului  osteocalcina Markerii resorb iei osoase includ:  calciuria  hidroxiprolina urinar  piridinolina  deoxipiridinolina  N-telopeptidele i C-telopeptidele serice i urinare C betacrosslaps

M surarea direct a masei i densit ii osoase

Metode de absorb ie fotonic (absorb iometria monofotonic i bifotonic )  Absorb ia dual cu raze X (DEXA) cea mai evoluat tehnic de m surare a masei i densit ii osoase, permite m sur tori la nivelul coloanei vertebrale (n inciden anteroanteroposterioar i lateral ), femurului, antebra ului, scheletului integral i p r ilor moi.  Tomografia computerizat cantitativ permite m surarea con inutului mineral la coloana vertebral .  Densitometria cu ultrasunete cea mai utilizat fiind metoda atenu rii benzii ultrasonice n calcaneu. Osteoporoza este definit n acest context de o valoare a densit ii minerale osoase sau a con inutului mineral osos mai mare de 2,5 DS sub valoarea media a adultului tn r iar dac la aceast valoare se adaug i prezen a uneia sau mai multor fracturi osteoporotice, osteoporoza este considerat sever .


Tratamentul osteoporozei


Deoarece scopul oric rei interven ii terapeutice n osteoporoz este prevenirea fracturilor, primul pas const n corectarea factorilor de risc modificabili, cum ar fi fumatul, consumul excesiv de alcool, riscul de c dere, stilul de via sedentar, consumul zilnic inadecvat de calciu i vitamina D. Urmeaz ndep rtarea eventualei cauzei care duce la apari ia osteoporozei, respectiv ntreruperea medicamentelor sau tratamentul bolilor ce induc secundar osteoporoz.

Tratamentul curativ al osteoporozei

Scopuri:  cresterea sau cel putin stabilizarea masei osoase  asigurarea cantitatii si calitatii osoase  prevenirea fracturilor  terapia complicatiilor fracturilor (durere, deformare)  mentinerea unei stari fizice optime

TERAPIA CU CALCIU I VITAMINA D N OSTEOPOROZ :

Suplimentarea cu calciu reprezint un adjuvant obligatoriu al tuturor interven iilor terapeutice din osteoporoz . Dozele de calciu recomandate:  1000mg/zi la adult  1500 mg/zi la femei n postmenopauz . Necesarul zilnic de vitamina D  La pacien ii cu vrste cuprinse ntre 51 i 70 de ani este de 400 UI iar  La cei cu vrste de peste 70 de ani ajunge la 600 UI.

Tratament farmacologic n osteoporoz :

Necesar la urm toarele categorii de pacien i: - persoane cu scor T la examenul DEXA sub DE 2,5 DS; - pacien i cu osteopenie dar care asociaz fracturi de fragilitate; - pacien i cu osteopenie i cumul de factori de risc de fractur ; - pacien i cu osteopenie de cauz glucocorticoid i scor T sub 1,5 DS. scor

Medicamentele folosite n preven ia i tratamentul curativ al osteoporozei

Se pot clasifica n dou mari categorii:  inhibitorii resorb iei osoase (antiresorbtivele)  stimulatorii form rii osoase.

A,Inhibitorii resorb iei osoase 1,Bifosfona ii:

Alendronatul adm s pt mnal Risedronatul adm s pt mnal sau lunar Ibandronatul adm lunar sau la 3 luni Zoledronatul adm anual

 

Efectul biologic major al bifosfonatilor este inhibitia resorbtiei osoase osteoclastice. Pentru o buna absorbtie si pentru diminuarea reactiilor adverse, administrarea bifosfona ilor se face pe stomacul gol, cu o jumatate de ora inainte de masa, cu 200 ml apa plata, iar pacientul trebuie sa ramana in ortostatism sau asezat cele 30 de minute. Efectele secundare se refera la simptome de ordin gastrogastrointestinal, rar eroziuni, ulceratii esofagiene. Daca apar astfel de reactii administrarea trebuie intrerupta pana la rezolvarea simptomatologiei, ulterior tratamentul putand fi reluat.

2,Terapia de substitu ie estrogenic :

Se consider c terapia hormonal de menopauz :
    

Amelioreaz statusul mintal si starea psihica Combate osteoporoza Controleaz simptomele de menopauz Scade riscul cancerului colorectal n sfr it, prin examin rile periodice ale femeilor aflate sub terapie, mbun t e te nivelul educa ional-sanitar; ionalse realizeaz astfel depistarea activ a unor afec iuni i interven ia medical prompt .

Terapia de substitu ie estrogenic :

Indica iile terapiei hormonale trebuie s aib n vedere n primul rnd simptomele climacterice i urogenitale. Constituie indica ii absolute ale terapiei de substiitu ie:  menopauza precoce, instalat natural naintea vrstei de 40 de ani  menopauza chirurgical  insuficien a ovarian de cauz genetic /imunologic Terapia hormonal poate fi instituit din i ra iuni majore constituite de dorin a pacientei cu sau f r simptome i asigurarea calit ii vie ii, la care se asociaz ideea de preven ie a osteoporozei i a tulbur rilor neuropsihice.

Terapia de substitu ie estrogenic :



 

Terapia Terapia de substitu ie a debutat n urm cu 40 de ani prin preparate medicamentoase orale (estrogeni conjuga i equini). C i de administrare: oral, transdermal, implant, nazal, vaginal, uterin. Alegerea c ii de administrare depinde de preferin a pacientei, experien a medicului i indica ii particulare. Se recomand doza minim de estrogeni eficient . Tratamentul va avea o durat variabil de luni sau ani. Dup datele actuale se estimeaz durata terapiei pn la 5 ani, n func ie de obiectivele terapeutice. Orice reac ii ap rute n cursul terapiei considerate a fi consecin a acesteia va duce la oprirea ei sau adaptarea fa de noua situa ie.

3,Tibolonul 3,Tibolonul
Este un analog steroid non-hormonal cu proprietati nonestrogenice, progestative si androgene indicat in tratamentul sindromului climacteric si pentru preventia osteoporozei de postmenopauza. Tibolonul este primul membru al unei clase de compusi denumita STEAR (Selective Tissue Estrogenic Activity Regulator); compusii acestei clase nu interactioneaza direct cu receptorii estrogeni, progesteronici sau androgeni, ceea ce ii deosebeste de clasa modulatorilor selectivi ai acestor receptori.

4,Modulatorii 4,Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici



 

Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici (SERM) sunt agenti nehormonali care se leaga de receptorii estrogeni cu o afinitate echivalenta cu a estradiolului , dar avind efecte agoniste in unele tesuturi si efecte antagoniste in altele. Raloxifenul este singurul SERM aprobat pentru preventia si tratamentul osteoporozei de postmenopauza. Raloxifenul are efecte agoniste pe os si metabolismul lipoproteinelor, antagoniste pe tesutul mamar si probabil neutre pe mucoasa uterina. Raloxifenul se administreaza in doza de 60 mg/zi pentru tratamentul osteoporozei constituite, precum si ca preventie a pierderii osoase sexoidoprive la femei imediat dupa menopauza. Nu se poate utiliza la femei la care exista posibilitatea unei sarcini, precum si in cazul antecedentelor de boala tromboembolica.

5,Calcitonina (1): 5,Calcitonina



Este un hormon polipeptidic care inhiba resorbtia osoasa osteoclastica si are proprietati analgezice. Toate calcitoninele poseda activitate antiosteoclastica, dar calcitonina de la pestii teleosteeni (anghila, somon) este de 50-100 50de ori mai potenta decat cea de la mamifere. Calcitonina previne pierderea de masa osoasa in coloana vertebrala, dar nu si in osul cortical.

Reactii adverse:  greata  simptome vasculare  rinite, epistaxis - la administrarea nazala Contraindicatii:  hipersensibilitatea la calcitonina Concluzii: Calcitonina nazala este eficace in preventia fracturilor vertebrale la pacientele cu osteoporoza de postmenopauza si fracturi vertebrale prevalente, dar ca tratament de a doua intentie; Calcitonina nazala si parenterala este tratament de prima intentie pentru durerea asociata cu fracturile vertebrale acute.

Calcitonina (2):

B. Stimulatori ai formarii osoase: 1, Parathormonul:

Desi efectele catabolice ale PTH asupra osului sunt bine cunoscute, se stie de asemenea de multa vreme ca PTH-ul administrat in doze mici PTHintermitent are efecte anabolice pe os. Markerii turn-over-ului osos cresc rapid dupa turn-overadministrarea PTH (1-34), ating un varf dupa 6(1612 luni, revenind la valori bazale dupa 36 de luni. luni. Administrare subcutan zilnic (pen).

2, Ranelatul de strontiu
Ranelatul de strontiu este un agent terapeutic cu un mecanism de actiune nou, stimuleaza formarea osoasa si reduce rezorbtia osoasa, demonstrind eficacitate antifractura demonstrind vertebrala dar si pe fractura de sold ( la pacientele cu risc crescut). crescut). Administrare orala 1 plic dizolvat n ap seara la culcare, zilnic.

Al i stimulatori ai form rii osoase: ai

Hormonul de cre tere Steroizii anabolizan i

Recomand ri:
Bifosfona ii (alendronat, risedronat, ibandronat) sunt recomanda i ca op iune terapeutic pentru preven ia secundar a fracturilor osteoporotice de fragilitate:  la femei 75 de ani sau peste, f r s fie necesar o prealabil m sur toare DEXA  la femei ntre 65 i 74 de ani n prezen a osteoporozei confirmat prin examen DEXA  la femei n postmenopauz mai tinere de 65 de ani dac au densitate mineral osoas foarte mic (scor T 3DS sau mai mult, stabilit prin examen DEXA) sau dac au osteoporoz confirmat plus un factor de risc adi ional independent de vrst :
BMI sub 19 kg/mp Istoric familial de fractur de old la mam naintea vrstei de 75 de ani Menopauz prematur netratat Boli asocite cu pierdere de mas osoas : boli inflamatorii cronice intestinale, boal celiac , artrit reumatoid , hipertiroidism) Condi ii asociate cu imobilizare prelungit

Recomand ri:
Raloxifenul, Tibolonul - recomandate ca o op iune terapeutic alternativ la bifosfona i la femei la care:  bifosfona ii sunt contraindica i  sunt incapabile de a se adapta recomand rilor speciale de utilizare a bifosfona ilor  au avut un r spuns nesatisf c tor la bifosfona i  nu tolereaz bifosfona ii.

Recomand ri:
Teriparatidul este recomandat ca op iune terapeutic pentru preven ia secundar a fracturilor osteoporotice de fragilitate la femei de 65 de ani sau mai mult care au un r spuns nesatisf c tor la bifosfona i sau intoleran la bifosfona i i:  au o valoare extrem de joas a BMD (scor T de - DS sau mai mic) sau  au o valoare foarte joas a BMD (cu scor T de 3 DS sau mai mic) plus multiple fracturi (mai mult de dou ) plus unul sau mai mul i factori de risc de fractur adi ionali independen i de vrst :
BMI sub 19 kg/mp Istoric familial de fractur de old la mam naintea vrstei de 75 de ani Menopauz prematur netratat Condi ii asociate cu imobilizare prelungit

Monitorizare:


Pacientele trebuie urm rite n mod adecvat pentru a urm ri importan a complian ei terapeutice i pentru a evalua r spunsul. Minim, pacientele trebuie v zute la 3-6 luni de la 3nceperea tratamentului i apoi cel pu in o dat pe an. R spunsul la terapie poate fi monitorizat folosind analiza markerilor biochimici sau prin m surarea DMO i poate fi valoros n evaluarea complian ei i n comunicarea cu pacientul. Terapiile medicamentoase pentru osteoporoza imbunatatesc de obicei masa osoasa, dar pot afecta in acelasi timp calitatea osoasa (fragilitatea) si arhitectura. DMO este un marker imprevizibil al succesului terapeutic, din moment ce tratamentele medicamentoase pentru osteoporoza actioneaza in moduri diferite pentru imbunatatirea calitatii osului si reducerea riscului de fracturi.