Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cuprins
Socul hipovolemic Socul cardiogen Socul septic Circumstante etiologice Manifestari clinice Caracteristici hemodinamice Diagnostic Principii de tratament
Socul hipovolemic
Socul hipovolemic
Hemoragic
Nonhemoragic
Socul hipovolemic
Cauze hemoragice
Traumatice Gastro-intestinale (HDS, HDI)
Socul hipovolemic
Cauze non-hemoragice
Deshidratare Vrsturi Diaree profuza Fistule cu debit mare Arsuri poliurie (cetoacidoz diabetic, diabet insipid, insuficien adrenocortical) pierderi relative prin acumulare de lichide n spaiul trei (pancreatit, peritonit, ascit)
tahicardie (apare precoce) puls filiform tahipnee (dispnee, respiratii superficiale, neregulate) hipotensiune (apare mai tardiv, cand se epuizeaza mecanismele compensatorii) vene jugulare i periferice colabate tegumente palide, reci i umede cu creterea timpului de reumplere capilare peste 2 sec. scderea debitului urinar alterarea statusului mental: agitatie, anxietate, obnubilare
Minim 1 10%
Mijlociu 2 20%
Moderat 3 30%
500
centralizarea circulaiei
1000
centralizarea circulaiei
1500
scderea perfuziei la nivel splahnic
peste 2000
scderea perfuziei n organele vitale (cord i creier)
Fiziopatologie
normal
normal normal 14 20 1 normal normal (1ml/kgc or) normal
100120
normal sau sczut hipotensiune ortostatic 20 30 1 anxios 20 30 -3 tegumente reci i palide (1 sec)
120140
sczut T.A.S. < 100 30 40 1,1 anxios i confuz 10 20 -5 +
peste 140
puls filiform T.A.S. < 80 peste 35 1,5 confuz spre letargic oligurie -8 +++ Tegumente reci i cianoz periferic (absent)
normal (1 sec)
PS = VST (Htn - Hta / Htn) PS = pierderi sanguine Htn = hematocrit normal/intial Hta=hematocrit actual VST = volum sanguin total (nou nscut = 90 ml / kgc; sugari = 80 ml / kgc; adult = 70 ml / kgc)
Profil hemodinamic
DC oc hipovolemic
RVS
PCW
PVC
SvO2
Diagnostic
Simptomatologie, semne clinice Examen fixic (bilant lezional) Raspunsul la proba de umplere Laborator (hemoconcentratie, Hb, Htc) Paraclinic: Rx, ecografie abdominala, CT, punctie pleurala, lavaj peritoneal
Proba de umplere
PVC CATETER IN SITU?
NU
STOP
DA YES
NU
CVP
>3mmHg
3mmHg <3mmHg
Blood volume
Proba de umplere
CVC in situ?
NU
DA
STOP
DA
Masuram PVC
Insertia CVC
NU
STOP
Dupa 5min
DA YES
NU NO
DA
Imbunatatire clinica?
NU
Stroke volume
PAWP/CVP
>3mmHg
3mmHg <3mmHg
Blood volume
Blood volume
Optimizarea debitului cardiac Optimizarea presarcinii cum: cresterea presarcinii deficitare (soc hipovolemic) cu ce: cristaloizi, coloizi, sange (pe baza estimarea
pierderilor sanguine)
Normalizarea postsarcinii (RSV) cum: refacerea RSV inadecvate cu ce: norepinefrina, dopamina, fenilefrina Cresterea inotropismului cardiac cum: maximalizarea contractilitatii miocardice cu ce: selectarea agentului inotrop adecvat, normalizarea pH-
2.
Frecventa cardiaca Optimizarea variabilelor ce determina transportul de O2 hemoglobina si functie ventilatorie - gaze sanguine
(Modified after Kaplan, Principles of Hemodynamic Management of the Low Cardiac Output Syndrome)
Tratament de urgenta
Corectarea disponibilitatii de oxigen
repletie volemica precoce si adecvata
transfuzie de sange si/sau derivate
ventilatie mecanica vasoactive si inotrope Corectarea coagulopatiei Factori agravanti: hipotermia, acidoza
modificat dupa Otmar Trentz
Principii de tratament
Insuficien ventilatorie (semne de oboseal ale muchilor respiratori, creterea paCO2) Hipoperfuzia organelor vitale -
prin
scade aportul de snge spre muchii respiratori i crete spre organele vitale, hipoperfuzate protectia adecvat a cilor aeriene, cu evitarea sindromului de aspiraie
Tratament de urgenta
Corectarea disponibilitatii de oxigen
repletie volemica precoce si adecvata
transfuzie de sange si/sau derivate
ventilatie mecanica vasoactive si inotrope Corectarea coagulopatiei Factori agravanti: hipotermia, acidoza
modificat dupa Otmar Trentz
Dobutamina
hipotermia
coagulopatia
Tratament de urgenta
Acesta se face concomitent cu sanctionarea cauzei: hemostaza chirurgicala EDS stabilizarea fracturilor (bazin, oase lungi)
Socul cardiogen
Etiologie
afeciuni miocardice: infarct miocardic acut, contuzie miocardic, miocardit, cardiomiopatii, depresie cardiac medicamentoas (-blocante, blocante de calciu, antidepresive triciclice etc.), depresie miocardica intrinsec (n cadrul sindromului inflamator sistemic, n acidoz, hipoxemie) cauze mecanice: stenoz sau insuficien valvular, defect septal ventricular sau ruptur de perete liber ventricular, anevrism ventricular tulburri de ritm sau de conducere: tahiaritmii, bradiaritmii, bloc atrioventricular
Profil hemodinamic
Parametru AV bti/min ICl/min/m2 IB ml/btaie/m2 PCPBmmHg RVS dyne sec cm-5/m2 SvO2 % Limite normale 60-120 2.2-4 30-50 6-12 1500-3000 70-80 Socul cardiogen >120 <2.2 30 >18 >3000 <55
Clasificarea Forrester
Clasificarea Forrester
Clasa Forrester I II III IV Hemodinamic PCP < 18, IC > 2.2 PCP > 18, IC > 2.2 PCP < 18, IC < 2.2 PCP > 18, IC < 2.2 Mortalitate 3% 9% 23% 51%
Ischemie miocardica
Disfunctie VS
Hipoperfuzie sistemica
Suport circulator mecanic Balon de contrapulsatie Inima artificiala
Transplant
Socul septic
Apanajul medicul intensivist
Epidemiologie
Dimensiunea problemei: 3-5% din internari STI - Mortalitate 35-50% 750.000 cazuri/an, o rata de crestere 139%/an Mai mult de 75% ingrijiti in STI Asociere cu prelungirea timp de ventilatie mecanica, de internare in STI, costuri ridicate Impact economic al sepsisului
Jean Luis Vincent M.D. PhD. The Sepsis Text , Kluwer AcademicPublishers,2002
Definitie
1.
2.
SIRS: doua criterii prezente Febra 38,5oC sau 35,5oC Tahicardie 90/min Tahipnee 20/min L 12000/mmc sau 4000/mmc sau 10% neutrofile nesegmentate SEPSIS SIRS + evidenta clinica a infectiei (dovedita sau nu bacteriologic)
SIRS
Traumatisme
SEPSIS
Pancreatita Arsuri
Altele
INFECTIE
SIRS
1991 AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS (ACCP) AND SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE (SCCM)
Definitie
SEPSIS SEVER
SEPSIS + minim o insuficienta de organ Hipoxemie PaO2/FiO2 280 + IOT; PaO275mmHg respiratie spontana Oligurie D480mlzi sau 20ml/h Acidoza metabolica -pH 7,20 sau acid lactic 1,5mmol/l Encefalopatie RSV 800 dyn.sec.cm-5 hTA TAS 90mmHg; TAS40 mmHg/2ore Tulburari de hemostaza T 100000/mmc (-40%); CP 30% SEPSIS SEVER + hTA 90mmHG 40 mmHg / 1 ora
Peste 2 insuficiente de organ definite dupa criteriile Knaus
SOCUL SEPTIC
MODS / MSOF
Criterii de definire
AV55/min tahicardie/ FA; TAS 80mmHG pH 7,25 cu paCO2 50mmHg FR 5/min sau >50/min; paCO2 > 50mmHg, A-a >350mmHg; IOT +VM24ore Creatinina >3,5mg%; uree > 120mg%; Diureza 480ml/24 ore; 20ml/ora L 1000/mmc; Ht 20%; T 20.000/mmc Scor Glasgow 6 in absenta sedarii CP 15% cu factor V 40%; BiT6mg%
Din 2001:
definirea SIRS 3-4 criterii + completerea categorii cuprinse in sepsis sever/MODS Criterii de definire
AV55/min tahicardie/ FA; TA 80mmHG pH 7,25 cu paCO2 50mmHg
SaO290%, PEEP >7,5cmH2O FR 5/min sau >50/min; paCO2 > 50mmHg, A-a >350mmHg; IOT +VM24ore
Creatinina x 2 val. normale uree > 120mg%; Diureza 480ml/24 ore; 20ml/ora Prot C; Ddimeri L 1000/mmc; Ht 20%; T 20.000/mmc Scor Glasgow 6 in absenta sedarii Citoliza x 2 val. normale; BT2mg% / 2 zile sucesive; Alb; IP CP 15% cu factor V 40%;
Terminologie corecta
Soc septic
burns
hypoxia/hypotension
operative trauma
infection
antigens
Ag Ag-presentation
toxins
TH
TH2: IL-4, IL-10, IL13, TGF-b
SIRS
complement cascade hypermetabolism adhesion of leukocytes
CARS
immuno-suppression
kallikrein-kinin-system
coagulation system acute phase reaction
susceptibility to infections
MODS/MOF
Keel M, Trentz O. Injury 2005 With permission
Profile hemodinamice
Parametru
Hipovolemic
TAM
AV
PVC
RVP
Comentarii
Hb hTA apare tardiv!!
Pneumotorax, tamponada, contuzie mioc. Plagi intens poluate, lez.organ cavitar, sau tardiv
Cardiogen Septic
, aritmii , n,
Principii de tratament
Principii de tratament
A resuscitare volemica precoce si agresiva B- obtinerea de probe bacteriologice C - antibioterapie precoce (in prima ora de la debut), cu spectru larg D - Controlul sursei de infectie (interventie chirurgical, cand este posibil) E- repletie volemica F- tratament vasopresor G tratament cu inotroape H- corticoterapie
Principii de tratament
I dotrecorgin alfa (proteina C anticoagulanta activata recombinata; XIGRIS ) J transfuzie de sange si derivate K- ventilatie mecanica L- Sedare, analgezie, relaxare neuromusculara M controlul glicemiei N- Terapie de substitutie renala O- tratamentul cu bicarbonat P profilaxia trombozei venoase profunde Q profilaxia ulcerului de stres R- limitarea suportului functiilor vitale