Transfuzia de sange si derivate

Dr. Liliana Mirea Clinica ATI, Sp. Clinic de Urgenta Bucuresti

Grupele sanguine

Peste 300 de sisteme antigenice diferite Sistemul ABO Sistemul Rh Sistemele Lewis, P, Ii, MNS, Kidd, Kell, Duffy, Lutheran, Xg, Sid, Cartright, Yk, Chido Rogers

Grupele sanguine

Sistemul ABO Sistemul Rh Sistemele Lewis, P, Ii, MNS, Kidd, Kell, Duffy, Lutheran, Xg, Sid, Cartright, Yk, Chido Rogers Se produc anticorpi (autoanticorpi) specifici impotriva fiecarui sistem antigenic reactii Ag-Ac (hemolitice) Ac pot fi naturali sau se formeaza prin sensitivizare

Sistemul ABO

Doua alele: A si B Ac anti A, B (Ig M) se produc in primul an de viata

Sistemul ABO
Grup sanguin A B AB O Ac Anti B Anti A Anti-A, anti B Incidenta (Europa) 45% 8% 4% 43%

Sistemul ABO

Doua alele: A si B Ac anti A, B (Ig M) se produc in primul an de viata Ag H (precursor al sistemului ABO) Absenta Ag H (genotip hh) - este impiedicata expresia genelor A,B

Fenotip Bombay Ac anti A, anti B, anti H

Sistemul Rh

Este codat de 2 gene de pe cromozomul 1 46 de antigene diferite relationate de sistemul Rh D, C, c, E, e Ac corespunzatori D prezent Rh + (80-85% din populatie) D absent Rh

Dezvolta Ac anti D doar dupa expunere Transfuzie cu sange Rh + Sarcina

Sistemul Rh

Este codat de 2 gene de pe cromozomul 1 46 de antigene diferite relationate de sistemul Rh D, C, c, E, e Ac corespunzatori D prezent Rh + (80-85% din populatie) D absent Rh

Dezvolta Ac anti D doar dupa expunere Transfuzie cu sange Rh + Sarcina (mama cu Rh -, fat cu Rh +)

Testele de compatibilitate

Se tipeaza sange recipientului si cel al donorului Se cauta Ac iregulari (Ac anti I)

1. Testarea in sistemul ABO-Rh (obligatorie)

Hematiile donorului se pun in contact cu ser ce contine Ac anti A si Ac anti B Confirmare: serul donorului se pune in contact cu hematii ce expun antigen A si B Hematiile donorului se pun in contact cu Ac anti D Confirmare: serul donorului se pune in contact cu hematii ce expun Ag D Probabilitatea de a dezvolta Ac antiD dupa o singura expunere : 50-70%

Testele de compatibilitate
2. Crossmatching mimeaza transfuzia Se pun in contact hematiile donorului cu serul primitorului

Se confirma tiparea in sistemul ABO si Rh Se detecteaza Ac din alte sisteme sanguine Se detecteaza Ac in titru scazut (aglutineaza lent)

Testele de compatibilitate
3. Screening pentru Ac Se testeaza prezenta de Ac iregulari Testul Coombs indirect Se pune in contact serul bolnavului cu hematii cu structura antigenica cunoscuta

Transfuzia in urgenta

Daca grupul este cunoscut se face doar crossmatch rapid si se confirma compatibilitatea in sistemul ABO Daca nu se cunoaste grupul : se administreaza sange grup O Rh (donator universal)

Alte teste

Ht > 37% pentru sangele alogenic si > 32% pentru sangele autolog

Se recolteaza, se tipeaza, se face screening pentru Ac Se testeaza pentru Hepatita B, hepatita C, sifilis, HTLV 1 si 2, HIV 1 si 2

Stocarea sangelui

Anticoagulant citrat Fosfati sistem tampon Dextroza sursa de energie Adenozina precursor de ATP 35 zile

Produse

1 unitate sange total centrifugare 1 unitate de concentrat eritrocitar (Ht 70%) 1 unitate plachete (50-70 ml; 20-24 grade; maxim 5 zile) 1 unitate PPC 200ml

Crioprecipitat (factor VIII, factor V)

Sange total (ST)

Hemoragii acute/ soc hemoragic

Concentrat eritrocitar

Anemii, pentru optimizarea transportului de oxigen Nu pentru repletie volemica Hb prag 7g/dl Hb tinta 8-10 g/dl Exceptie: pacientii cu patologie cardiaca 1U CER creste Hb cu 1g/dl

Tehnica transfuziei

Se incalzeste sangele la temperatura corpului Perfuzor cu filtru Sistemele de transfuzare rapida

Maxim 150 ml/min Temperatura > 30 grade

PPC

Contine toate proteinele plasmatice, inclusiv factorii de coagulare Se utilizeaza pentru corectarea tulburarilor de coagulare Izolate (deficit izolat de factori) Induse medicamentos In cadrul altei patologii (insuficienta hepatica, coagulopatie de consum, postraumatica etc) Nu se utilizeaza ca solutie de repletie volemica 1U PPC creste nivelul de factori ai coagularii cu 2-3% Doza terapeutica 10-15 ml/kgc

Concentrat trombocitar

Profilactic in trombocitopeniile severe (<5000-10000/mm3) La valori sub 50.000 /mm3 daca pacientul va fi supus unei interventii chirurgicale sau unei proceduri invazive cu risc crescut de sangerare

Trombocitopenie si/sau trombocitopatie, in prezenta semnelor de sangerare 1U/10 kgc 1U CT creste numarul de plachete cu 10.000 20.000/mm3

Valoarea tinta 100.000/mm3

Concentrat granulocitar

Se prepara prin leucofereza Se indica la pacientul neutropenic, cu infectii bacteriene severe, ce nu raspund la antibiotice Se administreaza zilnic (T1/2 foarte scurt); cele mai frecvente reactii adverse alergice Tinde sa fie inlocuit de G-CSF / GM - CSF

Crioprecipitat

Contine factor V, VIII Indicatii

Deficit izolat de factor VIII (V) In coagulopatii, asociat cu PPC

Albumina umana

5%, 20% In ciroza hepatica In sd. nefrotic la copii

Concentrat de complex protrombotic

Contine factorii vitaminoK dependenti In supradozajul de ACO

Factori ai coagularii

Fibrinogen Concentrat de factor VIII Concentrat de factor V In deficitele izolate de factori sau in asociere

Terapia de substitutie

Cristaloizi Coloizi CER

Hct ? 21 24% PT, aPTT > 1.5x normal

PPC Fg Fibrinogen

Fg ? 1.0 g l l- 1 1.0 g/ Plt Trombocite 0 0.5 1.0 1.5 Tr Plt << 50.000/mm3 50x10 9 l - 1 2.0 2.5

Resuscitare volemica
Spahn DR. Coagulopathy and blood component transfusion in trauma, Br J Anesth 95: 130-139, 2005

Complicatiile transfuziei de sange

Complicatii

Imune Non-imune (infectioase)

Complicatiile imune
1. 2.

Hemolitice Non-hemolitice

Complicatiile imune
1.

Hemolitice
1. 2.

Acute intarziate Reactii febrile Urticariene Reactie anafilactica Edem pulmonar acut noncardiogen (TRALI) Purpura postransfuzionala Imunosupresia

2.

Non-hemolitice
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Reactiile hemolitice acute

Hemoliza intravasculara Incompatibilitatii in sistemul ABO 1caz/38.000 Tf Severitate mare (potential letale); risc de deces 1/100.000 Tf Simptomatologie: frison, febra, greata, durere toracica (constrictie) temperaturii, tahicardie,hipotensiune,Hb-urie, sangerare difuza in campul chirurgical Se dezvolta rapid CID, soc, insuficienta renala acuta (NTA) Cazurile severe apar la administrarea de 10-15 ml de sange incompatibil

Tratament

Se opreste Tf imediat Se verifica datele de identificare Se recolteaza de urgenta sange pentru:

Testul de compatibilitate Timpi de coagulare, HLG

Se monteaza sonda urinara Hb-urie Se forteaza osmotic diureza (fluide, manitol, diuretice) Se recomanda terapie de substitutie Hemodializa

Reactiile hemolitice intarziate

Hemoliza extravasculara Ac iregulari Factori favorizanti: Tf anterioare, sarcinile (expunerea la eritrocitele fatului) Dupa o Tf izogrup izo Rh pacientul are sansa de 1-1.6% de a dezvolta Ac la Ag eritrocitare ale donorului (sistem Kidd) Frecventa 1 caz/12.000 Tf

Reactiile hemolitice intarziate

Reactiile apar la 2-21 zile dupa Tf Simptomatologie usoara: febra, stare de rau, icter Ht scade in absenta sangerarilor si in ciuda Tf Creste bilirubina Diagnostic: testul Coombs Direct: se detecteaza anticorpi impotriva membrarei hematiei Tratamentul: suportiv

Reactiile imune nonhemolitice

1. -

Reactii febrile febra, dar in absenta stigmatelor de hemoliza Senzitivizare la Ag leucocitare sau trombocitare CER deleucocitizat

Reactiile imune nonhemolitice

2. Urticaria eritem, prurit, fara febra Relativ frecvent (1%) Senzitivizare la proteinele plasmatice Tratament: antihistaminice, corticosteroizi

Reactiile imune nonhemolitice

3. Reactii anafilactice Foarte rare (1 caz/150.000 Tf) Tipic: pacient cu deficit de IgA, care are in ser Ac anti IgA, ce vor reactiona cu IgA din sangele transfuzat Prevalenta deficitului de IgA (1/600-800 p) Tratament: fluide, blocanti H2, corticosteroizi, adrenalina sc in cazurile severe, terapie suportiva P trebuie sa primeasca in viitor eritrocite spalate, concentrat eritrocitar deglicerolizat, sange IgA free

Reactiile imune nonhemolitice

4. TRALI Leziuni ale membranei alveolocapilare Tratament: similar ARDS (VM); se rezolva in 24-48 ore

Reactiile imune nonhemolitice

5. Purpura postransfuzionala Trombocitopenie severa (Ac anti Tr) Tratament: corticoterapie, plasmafereza

Complicatii infectioase

Infectii virale

Hepatita C (1 caz la 63.000 Tf 1 caz la 1.600.000); 75% din cazuri evolueaza fara icter, 50% evolueaza spre cronicizare HIV (1 caz/ 1.900.000 Tf) Altele: CMV, Epstein Barr, HTLV

Complicatii infectioase

Infectii parazitare Malarie, toxoplasmoza, boala Chagas Infectii bacteriene Cand sangele nu este corect stocat/transportat/administrat Contaminarea bacteriana este a doua cauza de deces ca frecventa asociata cu Tf Gram pozitivi sau Gram-negativi Sangele se administreaza in maxim 4 ore de la preparare Boli bacteriene cu transmitere prin sange: sifilis, bruceloza, salmoneloza, rickettioze etc

Transfuzia masiva - definitie

Administrarea de peste 1-2 volume de sange (la adult echivalent a 10-20 U CER)

Tf masiva - complicatii

Coagulopatia

Dilutionala, trombocitopenie dilutionala si dilutia factorilor coagularii Dg: de laborator (timpii de coagulare, nr. trombocite, TEG) Tratament de substitutie

Tromboelastografie rotationala

Parametrii
Factori coag, celule, Anticoagulanti FDPs, Fibrinogen Fibrinoge n, F XIII Plachete Plachete,, Leucocite, Eritrocite fibrina Enzime de fibrinoliza Inhibitori de fibrinoliza

Tf masiva - complicatii

Toxicitatea citratului

Hipocalcemie (mai ales la pacientii cu insuficienta hepatica, hipotermie) Depresie miocardica Alcaloza metabolica (transformarea citratului si lactatului in ficat in bicarbonat)

Tf masiva - complicatii

Hipotermia Hiperpotasemia (la rate de peste 100 ml/min) Hipopotasemia in alcaloza metabolica

Alternative la transfuzia de sange

Tf autologa Recuperarea sangelui si reinfuzia (intra si postoperator) Hemodilutia normovolemica