Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ŞI A COMPONENTELOR SANGUINE
CURS
DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ
PENTRU ASISTENŢI MEDICALI
LECTOR:
ASISTENT MEDICAL PR. DE LABORATOR CLINIC
BOHUŞ GABRIELA MONICA
MODUL 1
1
1.NOŢIUNI INTRODUCTIVE PRIVIND HEMOTERAPIA
1.1.DEFINIŢIE:
Hemoterapia reprezintă utilizarea în scop curativ şi profilactic a sângelui şi a derivatelor de sânge.
Transfuzia sanguină constituie un mijloc terapeutic important care are drept scop
înlocuirea sângelui sau a unei componente sanguine care este deficitară la un moment dat.
Practica transfuzională a cunoscut schimbări importante în ultimii ani, acestea vizând atât tehnica de
prelevare a sângelui şi echipamentele de prelucrare şi stocare, cât şi utilizarea cu precădere a produselor
selective. Ca orice tehnică terapeutică, transfuzia sanguină trebuie să respecte anumite reguli şi principii
precise, dar cu toate acestea pot să apară efecte secundare care nu sunt încă în întregime stăpânite.
Conştientizarea de către medici şi pacienţi deopotrivă a riscurilor legate de transfuzie a determinat o
scădere globală a utilizării sângelui, opţiunea pentru hemoterapie fiind luată în considerare doar atunci
când beneficiile transfuziei sunt superioare riscurilor inerente.
1.2. ISTORICUL TRANSFUZIEI
Înainte cu sute de ani de dezvoltarea ştiinţelor medicale oamenii şi-au dat seama că sângele are o
importanţă vitală, văzând că pierderea lui in cantitate mare duce la moarte. Astfel ei au realizat că
administrarea sângelui poate salva viaţa unui om, dar până la concretizarea acestor observaţii aveau să
treacă sute de ani.
Prima referire istorică la utilizarea sângelui ca remediu terapeutic apare în anul 1492, cand sângele a
trei tineri a fost administrat fără succes, per oral, Papei Inocent al-VII-lea care era bolnav.În 1667, Jean
Denis a transfuzat sânge de miel unui tânăr care apoi a murit, fiind prima victimă a unei reactii
transfuzionale.După acest experiment, medicul a fost condamnat pentru omor, iar transfuzia a fost
interzisă timp de 150 de ani.
Prima transfuzie reuşită a fost efectuată de medicul James Blundell in 1818, el salvind viata unui barbat
prin transfuzie directa de la un alt barbat.Transfuzia ca disciplina moderna s-a dezvoltat incepand cu
anul 1900, odata cu descoperirea grupelor sanguine de catre Karl Landsteiner si apoi introducerea
glucozei si a citratului ca solutii de conservare in 1914.
La inceput administrarea sângelui era un gest riscant si spectaculos(transfuzie directa), dar dupa
dezvoltarea substantelor de conservare a sangelui, transfuzia a cunoscut o dezvoltare rapida.Sfarsitul
celui de al doilea razboi mondial marcheaza aparitia bancilor de sange, apoi a debutat separarea
sangelui in componente care s-au utilizat selectiv, asfel incat din anii 1960 putem vorbi de produse
sanguine si hemoterapie selectiva.Datorită progresului ştiinţific, calitatea si siguranta terapiei cu
componente sanguine umane s-a imbunatatit continuu, dar inca exista persoane care mor in urma unor
transfuzii, fie datorita erorii umane , fie datorită testarii necorespunzatoare la nivel de laboratoare.
ASADAR, sangele poate salva vieti, daca sunt cunoscute si respectate cu strictete regulile si principiile
,,sistemului de hemovigilenta si siguranta transfuzionala”.
1.3. INDICAŢII ALE HEMOTERAPIEI:
Transfuzia de sânge este un mijloc terapeutic eficace, dar care nu este lipsit de riscuri, acestea
putând merge pâna la accidentul letal. Medicul terapeut, indiferent de specialitatea sa, trebuie să
cunoască şi să aplice în mod corespunzător indicaţiile şi contraindicaţiile administrării de sânge şi
derivate, astfel încât să realizeze maximum de beneficiu cu un risc minim pentru pacient.
2
Transfuzia de sânge şi derivate sanguine trebuie să fie o necesitate argumentată din punct de vedere
vital şi medical, fiind valabil aforismul: ,,Contraindicaţia cea mai importantă este absenţa unei indicaţii
ferme de hemoterapie”. Scopul transfuziei este restabilirea calităţilor sângelui atunci când din cauza
unor hemoragii acute sau cronice, ori a unei producţii deficitare are loc scăderea parametrilor calitativi
şi cantitativi ai sângelui până la un nivel care periclitează funcţionarea organismului.Componentele
sanguine umane sunt utilizate în reanimarea transfuzională, hemoterapia fiind în esenţă o terapie de
substituire care are ca obiective susţinerea marilor funcţii fiziologice ale ţesutului sanguin: oxiforică,
hemodinamică, hemostatică şi imunitară.
Indicaţiile generale ale transfuziei de sânge, dar şi indicaţiile specifice pentru un anumit derivat
sanguin (hemoterapia selectivă) vor fi discutate într-un capitol următor.
1.4.ORGANIZAREA REŢELEI DE TRANSFUZIE ÎN ROM ÂNIA
Practica transfuzională în ţara noastră a fost reglementată pentru prima dată în anul 1952, când s-
au definit drepturile şi obligaţiile donatorilor de sânge, precum şi cadrul în care se desfăşoară recoltarea,
conservarea şi transfuzia de sânge. În prezent, sistemul transfuzional românesc este reglementat de
Legea 282/2005, completată cu norme specifice (Ord.MS 1224/2006) adaptate la progresul ştiinţific
actual şi având ca principiu de bază asigurarea securităţii transfuzionale, iar ca obiectiv naţional,
autosuficienţa. (vezi şi Legea nr. 37/ 2008 - pentru completarea Legii nr. 282 din 2005).
În România sângele provine exclusiv de la donatori neremuneraţi, donarea de sânge se face
respectând principiile anonimatului, voluntariatului, benevolatului şi absenţei oricărui profit.Activitatea
de transfuzie este organizată şi controlată de OMS şi Ministerul Sănătăţii, sângele fiind o resursă
naţională de importanţă strategică, care se distribuie prin intermediul Centrelor de Transfuzie Sanguină
teritoriale către instituţiile medicale utilizatoare.
Reţeaua naţională de transfuzie îşi desfăşoară activitatea pe baza unui ,,Program Naţional de
Transfuzie Sanguină” este organizată ierarhic, pornind de la Institutul Naţional de Hematologie
Transfuzională ,,C.T.Nicolau” Bucureşti, Centre Regionale de Transfuzie Sanguină (giruri) şi Centre
Judeţene de Transfuzie.
LEGISLAŢIA ÎN TRANSFUZIE:
Legea 282/2005
Legea nr. 37/ 2008 - pentru completarea Legii nr. 282 din 2005).
Ordin MS 1224/2008 ; Ordin MS 1226/2008; Ordin MS 1343/2007; Ordin MS 1237/2007
Pot fi accesate cu uşurinţă pe Google, căutând după sintagma,,legislaţia în transfuzie”.
MODUL 2
2. COMPONENTE SANGUINE UMANE
PENTRU UTILIZARE TERAPEUTICĂ
Recipientul de recoltare este un sistem închis steril , punga de recoltare fiind dotată cu un sistem de
obturare care împiedică pătrunderea microorganismelor.
În funcţie de tipul recipientului de recoltare utilizat se pot prepara diferite componente sanguine,
existând sisteme de recoltare care, pe lângă punga primară de prelevare , includ una sau mai multe
pungi satelit ataşate. În funcţie de tipul pungii utilizate se pot obţine diferite componente, astfel:
-pungă simplă(fără satelit) = ST
-punga dublă(1 satelit) = CER+PPC
-punfa triplă(2 sateliţi) =CER+PPC+CTS sau CER+PDC+CRIO
-punga quadruplă(3 sateliţi)=CER+CTS+PDC+CRIO
-pungă pediatrică(3 sateliţi)= ST-unitate pediatrică(4x100 ml)
4
CPD (citrat trisodic, acid citric, glucoză, fosfat de Na) → conservare 21 zile
CPDA1(citrat trisodic, acid citric, glucoză, fosfat de Na+adenină) →35 zile
Soluţii de resuspendare:
SAG (ser fiziologic, adenină, glucoză) → conservare 35 zile
SAG-M ser fiziologic, adenină, glucoză +Manitol) → conservare 42 zile
Scopul conservării este de a furniza pentru pacienţi componente terapeutice eficace, prin
menţinerea la maxim posibil a viabilităţii celulare şi a calităţilor sângelui, într-un mediu controlat şi
sigur.
La începutul secolului XX administrarea sângelui era un gest riscant şi spectaculos (transfuzie
directă), dar după dezvoltarea substanţelor de conservare a sângelui, transfuzia a cunoscut o dezvoltare
rapidă. Primele substanţe anticoagulante şi de conservare au fost introduse în anul 1914(citratul trisodic,
glucoza).
În prezent, cea mai utilizată soluţie anticoagulantă şi de conservare folosită pentru sângele
recoltat de la donatori este CPDA 1(citrat trisodic, fosfat, dextroză, adenină), care a îmbunătăţit
sinteza ATP în sângele conservat, prelungind durata de viabilitate a hematiilor la 35 de zile. Soluţia de
resuspendare a hematiilor utilizată la prepararea concentratelor eritrocitare, SAG-M (ser fiziologic,
adenină, glucoză, manitol), a mărit durata de stocare a CER de la 35 la 42 de zile.
Componentele sanguine necesită condiţii specifice de stocare, care sunt menţionate şi pe eticheta
produsului, durata de valabilitate variază de asemenea.
Astfel, conservarea eritrocitelor (ST, CER, MED) se face în echipamente omologate în acest scop (la
frigider), la temperaturi de 2-6 0 C, timp de 35 de zile(ST), respectiv 42 zile (CER, MED). Pe parcursul
6
conservării, sângele suferă anumite leziuni de stocare datorită unor modificări biochimice de scădere
a ph-ului, creştere a acidului lactic, scăderea nivelului ATP şi a consumului de glucoză, ceea ce duce la
pierderea viabilităţii eritrocitare. Conservarea la temperaturi scăzute duce la încetinirea metabolismului
celular şi facilitează astfel menţinerea viabilităţii eritrocitelor, dar împiedică şi contaminarea bacteriană.
Conservarea trombocitelor se face la 20-220 C, într-un incubator prevăzut cu un dispozitiv de
agitaţie lentă şi continuă, care facilitează schimburile gazoase între celule şi mediul exterior, menţinerea
ph-ului şi împiedică agregarea plachetară.Timpul de stocare este de 3-5 zile. Leziunile de stocare
trombocitare încep din momentul recoltării şi continuă pe parcursul preparării şi conservării lor, astfel
că după 5 zile de stocare, aproximativ 50 % din trombocite au funcţia hemostatică parţial alterată.
Conservarea plasmei şi a crioconcentratului de factor VIII se face pe o perioadă de maxim 12
luni, la temperaturi mai mici de -300 C, în echipamente frigorifice omologate (cameră frigorifică,
congelatoare).
MODUL 3
3. COMPONENTE SANGUINE UMANE
DISPONIBILE ÎN ROMÂNIA
Descriere:
Este un sânge venos, de origine umană, prelevat aseptic de la un donator benevol a cărui aptitudine
pentru donarea de sânge este constatată printr-un act medical. Este recoltat într-un recipient sau sistem
închis de pungi, autorizat, steril şi apirogen, conţinând un volum corespunzător de soluţie
anticoagulantă şi de consevare( proporţia optimă =1 volum soluţie / 7 volume sânge venos).
Volumul unei unităţi adult de sânge total este în medie de 400ml ± 10% sânge venos, cu un volum
maxim autorizat de 450 ml sânge la care se adaugă volumul de soluţie anticoagulantă şi de conservare.
7
Conţinutul minim de hemoglobină al unităţii adult de sânge total corespunde unei cantităţi de 100g
hemoglobină/litru, respectiv minimum 45g unitate adult sânge total.
După 24 de ore de la recoltare, sângele total nu mai conţine trombocite sau factori plasmatici labili (V si
VIII) ai coagulării în concentraţii terapeutice eficiente.
Sângele total unitate adult se prezintă macroscopic ca un lichid de culoare roşu închis, care după o
perioadă de de repaus sau după centrifugare se separă într-un sediment de globule roşii şi un
supernatant de plasmă. Între cele două componente poate apare o peliculă fină de culoare alb gălbuie,
formată de stratul leuco-plachetar.
Condiţii şi durata de conservare: 35 zile la 2-60 C
Durata de conservare depinde de tipul de soluţie anticoagulantă şi de conservare utilizată în punga de
prelevare. Pentru soluţiile ACD si CPD, durata de conservare este de maxim 21 de zile. Pentru solutiile
CPD-Adenina, durata de conservare este de maxim 35 de zile.
Conservarea unităţii adult de sânge total se face în spaţii frigorifice, la temperaturi cuprinse între +2° C
şi +6° C. În caz de transportare, în timpul duratei de conservare, în interiorul containerului nu este
admisă depăşirea temperaturii de +10° C mai mult de 24 de ore.
În timpul conservării sângelui se produc următoarele modificări: trombocitele şi factorii labili V si VIII
îşi reduc viabilitatea după 24 ore, leucocitele după 48 de ore, pH-ul scade prin acumulare de acid lactic,
creşte conţinutul de potasiu. Se formează microtrombi, de aceea trusele pentru transfuzia de sânge
trebuie să conţină obligatoriu un filtru.
Înaintea distribuţiei şi înaintea transfuziei se verifică vizual fiecare unitate pentru a elimina pe cele care
pot prezenta modificări ale conţinutului, mai ales modificări de culoare, aspect coagulat sau deteriorări
ale pungii.
Indicaţii :
Sângele total reprezintă în primul rând o materie primă pentru obţinerea componentelor sanguine,
indicaţia de administrare a lui ca atare fiind rezervată acelor pacienţi care au o scădere combinată a
volumului sanguin total(VST) şi a capacităţii de transport a O 2 . Această situaţie apare în:
-transfuzia masivă
-transplantul hepatic
-exsanguinotransfuzia la nou-născut (eventual)
Contraindicaţii:
-anemia cronică normo sau hipervolemică
-pacient care necesită suport transfuzional specific
-deficit congenital de IgA
-pacienţi cu insuficienţă cardiacă
Administrare:
Perfuzarea unităţii de sânge total se face prin trusă standard de transfuzie, dotată cu filtru, la maxim 30
minute de la scoaterea din frigider. Durata transfuziei unei unităţi este de maxim 2-3 ore, în medie 1,5-2
ore.
Randamentul transfuzional: După administrarea unei unităţi ST este de aşteptat o creştere a Hb cu 0,8
g/dl şi Ht cu 2 %. Verificarea eficacităţii transfuziei se face însă prin aprecierea stării clinice şi
hemograma la 24 ore după transfuzie la un bolnav care nu mai sângerează.
8
3.2. CONCENTRATUL ERITROCITAR RESUSPENDAT
CER- unitate adult
Descriere:
CER este un component sanguin obţinut într-un sistem închis dintr-o unitate adult sânge total care este
centrifugată şi din care este decantată plasma (fără a elimina stratul leuco-plachetar), la care se adaugă o
soluţie nutritivă de conservare-soluţia de resuspendare SAG-M.
Recoltarea de la donator se face într-un sistem multiplu de pungi autorizat (duble, triple), care conţine
în punga primară de recoltare un volum corespunzător de soluţie anticoagulantă şi de conservare, iar în
punga de transfer, soluţia nutritivă de resuspendare. CER se prepară aseptic prin centrifugarea unei
unităti de ST, urmată de decantarea supernatantului plasmatic şi resuspendarea eritrocitelor în soluţia
SAG-M.
Este un sediment eritrocitar de culoare roşu închis, împreună cu stratul său leuco-plachetar. Volumul
minim al unui Concentrat Eritrocitar Resuspendat- unitate adult este de 150 ml, inclusiv cantitatea
reziduală de solutie anticoagulantă şi de conservare.Conţinutul minim de hemoglobină al
Concentratului Eritrocitar unitate adult este de 45g / unitate, iar hematocritul este cuprins între 50 şi
70%.
Condiţiile şi durata de conservare : 42 zile la 2-60 C
Condiţiile de conservare, transportul şi controlul fizic înainte de distribuţie şi transfuzie sunt identice cu
cele ale sângelui total. Stocarea CER se face în spaţii frigorifice la temperaturi între 2-60 C, durata
maximă de conservare, prin suplimentare cu soluţia SAG-M este de 42 de zile.
Indicaţii transfuzionale:
Opţiunea pentru transfuzia de concentrate eritrocitare se bazează pe valoarea Hb şi Ht (nu pe numărul
hematiilor), corelate cu simptomatologia clinică în orice tip de anemie la un bolnav care nu mai
sângereză. Cel mai frecvent dacă anemia este simptomatică cu Hb sub 8 g/dl, rar dacă Hb este peste
10g/dl (angina pectorală, simptome de insuficienţă cardiacă). Între aceste valori, indicaţia depinde de
statusul clinic, deoarece compensarea şi toleranţa la anemie diferă mult între indivizi.
Anemia asimptomatică poate beneficia de indicaţia de transfuzie cu CER atunci când preoperator Hb <8
g/dl sau se anticipează o pierdere chirurgicală mai mare de 500 ml sânge.
Şocul hemoragic şi hemoragia acută beneficiază de transfuzia cu CER, în combinaţie cu PPC, CTS şi
lichide de înlocuire cristaloide sau coloidale.
Contraindicaţii:
Nu se recomandă transfuzia cu CER în orice tip de anemie care poate fi corectată prin alte resurse
terapeutice (preparate de fier, acid folic, vitamina B 12, eritropoetină).
9
3.3.CONCENTRATUL ERITOCITAR RESUSPENDAT –DELEUCOCITAT-unitate
adult
Descriere: Face parte din categoria componentelor sanguine supuse unor transformări şi reprezintă un
concentrat eritrocitar resuspendat în SAG-M din care s-a eliminat cea mai mare parte a leucocitelor
(L<1 x 106 ) prin filtrare în sistem închis, înaintea procedurii de preparare obişnuite a CER din sânge
total. În mod similar se poate prepara şi ST-deleucocitat, după filtrarea ST recoltat de la donatori.
CER deleucocitat păstrează proprietăţile CER, conţinutul minim de Hb şi hematocritul fiind similare.
Aspectul este de sediment eritrocitar de culoare roşu închis, care nu mai prezintă stratul leuco-plachetar.
Îndepărtarea leucocitelor prin utilizarea unui filtru integrat previne riscul transmiteri infecţiei cu virus
citomegalic(CMV).
Caracteristicile, condiţiile de stocare, conservare şi transport sunt identice cu cele ale CER,
valabilitatea maximă este de 42 de zile la 2-60 C.
Indicaţii transfuzionale: Îndepărtarea leucocitelor, care nu numai că nu au valoare transfuzională, dar
pot fi la originea unor complicaţii imunologice posttransfuzionale (reacţii febrile nehemolitice, frison,
imunizare în sistem HLA,) face ca aceste componente sanguine deleucocitate să fie indicate mai ales
pentru:
pacienţi politransfuzaţi, transplantaţi, cei cu anemii refractare, aplazii medulare, cu
talasemie majoră, în scopul reducerii imunizării cu antigene leucocitare
reducerea riscului de transmitere a CMV
la pacienţi care au avut anterior două sau mai multe reacţii febrile la transfuzia de eritrocite
Descriere:
CTS se obţine dintr-o unitate de sânge total conservat la temperatura laboratorului, în maxim 8 ore de
la prelevare. Recoltarea se face prin procedura obişnuită, într-un sistem închis de pungi triple sau
cvadruple , unitatea de sânge integral recoltată fiind supusă apoi unor proceduri de centrifugare şi
decantare seriate, care vor conduce la separarea majorităţii trombocitelor din unitatea de origine într-un
mediu de suspensie de aproximativ 40-60 ml plasmă.
Concentratul trombocitar standard prezintă o culoare gălbuie, cu un aspect turbid la o agitaţie uşoară,
fără urme de eritrocite sau semne vizibile de hemoliză.
Cantitatea medie de trombocite este de 0,5 X 10 11 / unitate
Conţinutul maxim de leucocite reziduale este de 0,2 X 109 /unitate, iar pH-ul trebuie să fie cuprins între
6,5 şi 7,4.
Condiţii şi durata maximă de conservare şi transport :
Concentratul trombocitar standard trebuie conservat in conditii care sa asigure, de o maniera optima,
supravietuirea si activitatea hemostatica a trombocitelor. Materialul plastic al pungilor in care sunt
preparate si conservate trombocitele trebuie sa fie suficient de permeabil schimburilor gazoase pentru a
garanta un aport bun de oxigen pentru trombocite.
Conservarea are loc la temperatura controlata de +20 0C până la +24▫C, in conditii de agitatie lenta in
plan orizontal si continua care genereaza un aport mai bun de oxigen.
10
In conditiile descrise, durata maxima de conservare este de 5 zile, daca plasticul pungii de preparare si
conservare este calificat pentru aceasta durata.
Transportul se va face la o temperatura cat mai apropiata de cea de stocare. Dupa receptionare, ele
trebuie conservate in conditiile recomandate, cu exceptia cazurilor cand se utilizeaza imediat. Este
recomandata agitarea concentratelor trombocitare standard inaintea utilizarii.
Indicaţii:
Indicaţiile de utilizare a concentratului trombocitar pot fi curative sau profilactice, dar trebuie să fie
puse dacă trombocitopenia este de tip central, cu lipsa megacariocitelor. În trombocitopenia periferică,
transfuzia trebuie precedată de tratamentul etiologic. Utilizarea cea mai frecventă este în secţiile de
oncologie şi hematologie.
Curativ, CTS se utilizează în :
-trombocitopenie –scăderea numărului trombocitelor circulante(<20.000), pentru prevenirea riscului
hemoragic
-trombocitopatie (trombocite nefuncţionale) de diverse etiologii
-hemoragia meningeală
-purpura trombocitară trombocitopenică autoimună (PTTA)
-coagulare intravasculară diseminată (CID)
-în transfuzia masivă, pentru a menţine valoarea trombocitelor peste 50X10 9 şi peste 100 X 10 9 /l,
dacă există sângerare microvasculară.
Profilactic, administrarea de concentrate trombocitare se recomandă:
-în hipofuncţia medulară, dacă numărul trombocitelor scade sub 10-20 X 10 9/l
-înaintea unor proceduri invazive, în neurochirurgie şi chirurgia oftalmologică, pentru a menţine normal
numărul trombocitelor, dacă aceştia au un deficit plachetar semnificativ preoperator.
Contraindicaţii:
-purpura trombotică trombocitopenică
-purpura idiopatică trombocitopenică autoimună
-CID netratat
-trombocitopenia asociată cu septicemia sau hipersplenism
-sindrom hemolitic uremic
-purpura posttransfuzională
Administrare:
Transfuzia se face prin trusă standard de transfuzie, durata de administrare este de maxim 15-20 minute.
Dozele recomandate depind de valoarea trombocitelor şi valoarea pe care vrem să o obţinem, VST al
pacientului precum şi de factorii de risc asociaţi.
Eficacitatea transfuziei de concentrat plachetar se evaluează mai ales clinic prin încetarea sângerării şi
este maximă la 2 ore după transfuzie.
Administrarea de concentrate trombocitare este însoţită de riscul imunizării în sistem HLA, pot apare
frecvent reacţii alergice urticariene şi reacţii febrile nehemolitice, mai ales la pacienţi politransfuzaţi.
Descriere:
Component sanguin obţinut prin afereza trombocitară, cu un separator automat de celule, din sângele
venos al unui singur donator, a cărui aptitudine pentru donarea de sânge este constatată printr-un act
medical. Recoltarea se face cu un separator automat de celule (citoseparator), în sistem închis
11
funcţional, utilizându-se un dispozitiv steril şi apirogen (set de recoltare specific separatorului automat
de celule). Concentratul trombocitar separat din sangele total recoltat este deleucocitat pe parcursul
procedurii de afereza sau la sfarsitul ei.
Concentratul trombocitar de afereza deleucocitat prezinta o culoare galbuie, cu un aspect turbid la o
agitatie usoara, fara semne de hemoliza.
În functie de separatorul automat de celule si de protocolul utilizat, numarul de trombocite poate varia
intre 2 si 8 x 1011 .Volumul final al produsului este de aproximativ 300 ml. Valoarea pH corectata la
+22▫C, masurata la sfarsitul perioadei de valabilitate, este cuprinsa intre 6,4 si 7,4.
Prin afereza se poate recolta, o singura data, de la un singur donator, un numar de trombocite care
reprezinta echivalentul celor obtinute din 4 pana la 13 unitati de sange total recoltate.
Astfel, este redus riscul aloimunizarii HLA, riscul contaminarii virale si pot fi tratati, in mod eficient,
pacientii deja aloimunizati.
Descriere: Component sanguin obtinut aseptic dintr-o singura unitate adult de sange total, dupa
separarea de elementele celulare. Sangele total este recoltat intr-un dispozitiv medical steril si apirogen,
sistem multiplu de pungi format din punga primara de recoltare, cu un volum corespunzator de solutie
anticoagulanta, si pungi de transfer.
Separarea plasmei din sangele total si debutul congelarii ei se fac in primele 6 ore de la recoltare.
Separarea si congelarea plasmei cat mai apropiate de momentul recoltarii si la o temperatura mai mica
de - 30▫C permit conservarea unei cantitati mai mari de factori labili ai coagularii.
Plasma proaspata congelata conserva atat concentratii normale ale factorilor stabili ai coagularii,
albuminei si imunoglobulinelor, precum si minimum 70% din concentratia initiala de Factor VIII, a
celorlalti factori labili ai coagularii si a inhibitorilor naturali.
Nivelul proteinelor totale este mai mare sau egal cu valoarea de 50 g/l.
Volumul unitatii de plasma proaspata congelata este de cel putin 200 ml. Acest volum tine cont de
volumul solutiei anticoagulante si de conservare. Volumul fiecarei unitati este sistematic inregistrat si
se inscrie pe eticheta unitatii.
Dupa decongelare, plasma proaspata congelata se prezinta ca un lichid limpede sau cu o usoara
turbiditate, fara semne vizibile de hemoliza. La sfarsitul decongelarii nu trebuie sa fie vizibil niciun
crioprecipitat insolubil.
Condiţii şi durata maximă de conservare:
12
Plasma proaspata congelata conservata la o temperatura mai mica de sau egala cu – 30 0C are o durata
maxima de conservare de 12 luni, incepand cu ziua recoltarii. Daca plasma proaspata congelata se
conserva la o temperatura cuprinsa intre - 18▫C si - 25▫C, durata maxima de conservare este de 3 luni.
In caz de transport al plasmei congelate, in interiorul containerului este mentinuta o temperatura cat mai
apropiata de cea de conservare. Daca nu este prevazuta utilizarea imediata, plasma proaspata congelata
este transferata rapid in capacitatea de conservare, la temperatura recomandata.
Decongelarea plasmei in vederea utilizarii terapeutice se face la +37▫C, folosindu-se o metoda care sa
asigure o temperatura constanta pe toata durata operatiei de decongelare.
Se verifica aspectul macroscopic al fiecarei unitati si se elimina cele care prezinta defecte ale
etanseitatii continatorului (scurgeri) sau modificari ale aspectului normal al plasmei (floculare, alterari
de culoare).
Dupa decongelare, produsul se utilizeaza imediat sau în maxim 6 ore cu păstrare la 40 C. Este interzisa
recongelarea.
Indicaţii:
Terapia de substitutie in deficiente izolate ale factorilor de coagulare
Sangerari acute cu deficit global a factorilor de coagulare
Insuficienta hepatica
Dupa transfuzia masiva
CID
Arsuri extinse
Contraindicatii: Nu se utilizeaza ca agent de restabilire a volumului circulant sau ca suport nutritiv
Administrare:
Nu este necesara efectuarea probei de compatibilitate, se administreaza respectand
compatibilitatea in sistem ABO
Dupa decongelare, produsul se utilizeaza imediat sau în maxim 6 ore cu păstrare la 40 C. Este
interzisa recongelarea.
Prin trusa standard de transfuzie
13
3.8.CRIOPRECIPITATUL DE FACTOR VIII (CRIO)
Descriere
Crioprecipitatul reprezinta fractiunea de proteine plasmatice care ramane insolubila dupa decongelarea
lenta, la temperatura de (+) 2▫C - (+) 6▫C, si ulterior centrifugarea la viteza inalta, in aceleasi conditii de
temperatura, a unei unitati de plasma proaspata congelata obtinuta dintr-o unitate de sange total.
Conditiile de congelare dupa preparare sunt identice cu cele pentru plasma proaspata congelata.
Crioprecipitatul contine cea mai mare parte a Factorului VIII, Factorului von Willebrand,
fibrinogenului, Factorului XIII si fibrolectinei, prezente in plasma proaspat recoltata si separata.
Crioprecipitatul este concentrat intr-un volum plasmatic final de 30-40 ml si trebuie sa contina:
a) Factor VIIIc - mai mare sau egal cu 70 UI/unitate;
b) fibrinogen - mai mare sau egal cu 140 mg/unitate;
c) Factor von Willebrand - mai mare sau egal cu 100 UI/unitate.
Volumul fiecarei unitati este sistematic inregistrat si se inscrie pe eticheta unitatii.
MODUL 4
TERAPEUTICA TRANSFUZIONALĂ
14
Utilizarea terapeutică a componentelor sanguine trebuie să se realizeze în cadrul unui sistem de
control al calităţii, sistem care implică administrarea în cantitate corectă a componentului potrivit, în
modul, la timpul şi la pacientul potrivit. Indicaţia de hemoterapie, opţiunea pentru tipul componentelor
sanguine, ritmul de administrare şi cantitatea ce va fi transfuzată este făcută şi asumată prin semnătură
de către medic.
Cele mai importante indicaţii ale terapiei cu sânge sau derivate de sânge pot fi sumarizate în funcţie de
obiectivul clinic urmărit, în câteva categorii principale:
refacerea volumului sanguin circulant
ameliorarea capacităţii de transport a oxigenului
aportul de celule cu funcţie specifică
corectarea defectelor de hemostază
eliminarea unor compuşi patologici
modificarea comportamentului imunitar
Se pot menţiona câteva afecţiuni majore care reprezintă indicaţii generale pentru transfuzie:
şocul hemoragic
şoc traumatic
dializa renală
deficit specific de factori de coagulare/tulburări de hemostază
transplant hepatic
exsanguinotransfuzia la nou-născut
hemoragii acute sau cronice
anemie severă
schimburi plasmatice
arsuri extinse
infecţii severe
Transfuzia sanguină constituie un mijloc terapeutic important care are drept scop înlocuirea sângelui
sau a unei componente sanguine care este deficitară la un moment dat. În prezent, în medicina practică,
tactica tratamentului transfuzional trebuie să se bazeze preponderent pe mecanismul de substituire a
celulelor sau a componentelor proteice ale plasmei, aflate în deficit la un moment dat. Aceasta nouă
abordare transfuzională are denumirea de hemoterapie selectivă.Responsabilitatea deciziei de a
transfuza revine echipei de clinicieni. Utilizarea ghidurilor de hemoterapie, managementul pacienţilor,
disponibilitatea sângelui şi a fluidelor de înlocuire sunt esenţiale pentru o terapie eficientă şi evitarea
riscurilor post-transfuzionale.
16
4.3.PRINCIPII FUNDAMENTALE ALE HEMOTERAPIEI
1. Transfuia de sânge trebuie să fie o necesitate argumentată din punct de vedere vital
2. Beneficiile hemoterapiei trebuie să fie superioare riscurilor inerente.
3. Transfuzia să fie selectivă, cu derivate de sânge ţintite pe factorul deficitar.
4. Să existe o bună compatibilitate între primitor şi unitatea de transfuzat(donator).
5. Sângele să fie de calitate, recoltat de la donatori sănătoşi, benevoli şi fidelizaţi, precum şi
securizat biologic, serologic şi imunologic.
6. Se va face controlul şi supravegherea riguroasă clinică şi paraclinică a primitorului de sânge.
7. Se va întocmi dosarul transfuzional al primitorului(spital), în paralel cu fişa donatorului de
sânge(CRTS), pentru asigurarea trasabilităţii.
17
8. Cunoaşterea şi utilizarea cu acurateţe a sângelui şi derivatelor sanguine, conform ghidurilor
terapeutice şi a specificaţiilor existente pentru fiecare preparat.
9. Aplicarea riguroasă a procedurilor transfuzionale şi raportarea efectelor secundare, conform
ghidurilor de hemoterapie şi a legislaţiei în vigoare.
10. Recunoaşterea, prevenirea şi tratamentul efectelor adverse ale hemoterapiei.
Nu transfuzaţi dacă hemoterapia nu este absolut necesară, susţinută ferm de argumente clinice şi
paraclinice.
Folosiţi ca indicatori ai nevoii de transfuzie Hb, Ht, TR, teste de coagulare.
Creşterea preventivă a Hb înainte de procedurile chirurgicale prin hemoterapie sau din nevoia de
a externa bolnavul cât mai repede, NU sunt opţiuni valabile pentru transfuzie.
Oprirea medicaţiei anticoagulante şi antiplachetare înaintea operaţiilor planificate.
Reducerea cantităţii de sânge recoltat pentru analize de laborator.
Recuperarea şi reinfuzarea sângelui pierdut în cursul intervenţiilor chirurgicale.
Folosirea de medicaţie alternativă pentru corectarea anemiei
Nu folosiţi sângele şi plasma ca lichide de înlocuire, optaţi când e posibil pentru soluţii saline,
cristaloide sau coloidale, care sunt mai ieftine şi mai sigure.
Aplicaţi proceduri chirurgicale şi de anestezie adecvate, pentru reducerea nevoilor de sânge.
Sângele este un produs costisitor, disponibil în cantitate limitată, care trebuie utilizat cu
discernământ, doar pentru indicaţiile ferme bazate pe estimarea reală a nevoii de transfuzie.
Din momentul în care s-a luat decizia de a se efectua o transfuzie, fiecare persoană implicată în
realizarea procesului are responsabilitatea de a asigura furnizarea produsului potrivit, pacientului
potrivit, la timpul potrivit. În toate spitalele se vor respecta cu stricteţe reglementările naţionale privind
utilizarea clinică a sângelui, precum şi normele şi legislaţia în vigoare.
Administrarea sângelui şi a componentelor sanguine se face prin intermediul punctelor de
transfuzie din spitale. Acestea se aprovizionează cu componente sanguine de la Centrul de Transfuzie
Judeţean pe baza unei relaţii contractuale şi a Bonului de comandă, care se întocmeşte la fiecare
solicitare. Centrul de Transfuzii Teritorial eliberează componentele sanguine pe baza Bonului de
livrare.
Unitatea de transfuzie din spital poate fi organizată ca structură independentă a spitalului sau în cadrul
secţiei ATI, funcţionarea ei fiind reglementată în prezent de Ordinul MS 1224/2006.
Procesul transfuzional trebuie să fie întotdeauna precis, controlat şi riguros, cea mai mică eroare
poate antrena complicaţii ireversibile pentru pacient. El se desfăşoară în mai multe etape.În ordine
cronologică, aceste etape sunt:
18
1.Indicaţia de transfuzie
Este un act medical care se face după evaluarea nevoilor reale ale pacientului, ţinând cont de
antecedentele şi patologia actuală. Indicaţia pentru hemoterapie este pusă şi asumată prin semnătură de
către medic.
2.Informarea pretransfuzională a pacientului
Este o obligaţie deontologică, medicul va explica de o manieră clară pacientului sau rudelor
acestuia beneficiile aşteptate în urma transfuziei, dar şi riscurile aferente acesteia. Furnizarea unor
materiale informative scrise poate fi utilă, un pacient informat poate recunoaşte mai usor semnele
incipiente ale unei eventuale reacţii adverse. Se vor înregistra în foaia de observaţie a pacientului atât
indicaţia de transfuzie cât şi faptul că s-a făcut informarea pacientului.
3.Recoltarea probelor de sânge pentru compatibilitate
Indiferent dacă se cunoaşte sau nu grupa sanguină ABO/Rh a pacientului, se vor recolta 2 probe
de sânge pentru determinarea grupei ABO/D şi teste de compatibilitate: un tub fără
anticoagulant(pentru grupABO/D, compatibilitate) şi un tub recoltat pe EDTA ( pentru Testul Coombs
Direct).
Identificarea eşantioanelor se face la patul bolnavului, în momentul recoltării şi după verificarea
identităţii pacientului prin întrebări deschise (numele, data naşterii). Dacă pacientul este inconştient, se
vor cere informaţii unui aparţinător sau se va cere unui alt membru al echipei medicale să verifice
(confirme) identitatea pacientului.
Se trimit eprubetele la laborator sau la punctul de transfuzie din spital pentru efectuarea probelor
pretransfuzionale: deteminarea grupei sanguine ABO/D dacă nu se cunoaşte, sau confirmarea ei şi,
unde e posibil, pentru efectuarea Testului Coombs direct şi depistare de anticorpi iregulari.
Transfuzia de componente eritrocitare (ST, CER) necesită probă de compatibilitate. Pentru
componentele plasmatice şi trombocitare e necesară doar cunoaşterea grupei ABO/D a
pacientului.Identificarea corectă a eşantioanelor pentru testele pretransfuzionale este prima verigă a
lanţului securităţii transfuzionale. Orice greşeală poate duce la transfuzii incompatibile. Personalul din
seviciul de transfuzie procedează corect dacă nu acceptă cererile pentru teste de compatibilitate atunci
când cererea de sânge sau etichetarea eprubetei sunt incorecte, incomplete sau nu corespund. Dacă apar
discrepanţe, se solicită o nouă probă de sânge şi un nou formular de cerere.
4.Comanda de sânge sau componente sanguine
Bonul de comandă (formular tipizat) se completează corect şi lizibil. El trebuie să precizeze numele
pacientului, diagnostic, vârsta(CNP), tipul şi numărul de unităţi solicitate, data şi ora prevăzute pentru
administrare. Dacă este nevoie urgentă de sânge, se va contacta serviciul de transfuzie şi prin telefon.
19
EVALUAREA
NEVOILOR DE
TRANSFUZIE
1 2 3
1. Solicitaţi urgent sânge compatibil ABO/D. Serviciul de transfuzie poate alege sânge OI neg în
urgenţe majore, când nu mai e timp pentru efectuarea probelor pretransfuzionale
2.Se solicită pentru o anumită dată şi oră sânge compatibil ABO/D
3.Se solicită grup sanguin, cercetare de anticorpi imuni, probe de compatibilitate şi se aşteaptă
20
Probele pretransfuzionale de compatibilate trebuie să cuprindă minim:
1.Determinarea/verificarea grupului ABO/D la primitor
2.Verificarea grupului ABO/D la pungă
3.Proba de compatibilitate directă (Jeanbreau)
La acestea se adaugă, acolo unde e posibil : Test Coombs direct(TCD) şi depistarea anticorpilor
iregulari(DAI)
7. Administrarea
Toate componentele sanguine se administrează prin trusa standard de transfuzie, în primele 6 ore de la
recepţia pe secţie. Sângele şi componentele sanguine se administrează prin acces venos central sau
periferic, utilizând catetere sau ace cu dimensiunea de o,63 mm la copii şi peste 1,1 mm la adult. Nici
un medicament sau soluţie nu se administrează pe aceeaşi linie venoasă cu sângele, existând pericolul
hemolizei(excepţie cateter multilumen).
Pentru evitarea contaminării bacteriene, trusa de transfuzie se va schimba după administrarea a maxim
2 unităţi sau la maxim 12 ore dacă se administrază mai multe .
21
O reacţie transfuzională va fi luată în discuţie dacă se observă o schimbare sau deteriorare a
condiţiei pacientului, mai ales în primele minute de la debutul transfuziei. În cazul pacientului
anesteziat se va urmări o eventuală hipotensiune, sângerare necontrolată, oligurie sau hemoglobinurie.
Dacă pacientul pare să prezinte o reacţie adversă, opriţi imediat transfuzia şi asiguraţi asistenţa
medicală de urgenţă. Înregistraţi semnele vitale cu regularitate până la monitorizarea pacientului de
către medic. Nu aruncaţi unitatea de sânge şi setul de transfuzie, păstraţi-le pentru investigaţii
ulterioare.
Procedura operaţională standard(SOP ) pentru monitorizarea pacientului transfuzat va cuprinde:
-persoana responsabilă
-informarea pacienţilor despre posibile efecte adverse ale transfuziei
-parametri clinici urmăriţi
-înregistrarea tuturor observaţiilor din timpul transfuziei, incluzând ora debutului şi ora terminării
transfuziei
-plan de acţiune pentru rezolvarea reacţiilor acute transfuzionale
-protocol de menţinere a balanţei hidrice
MONITORIZAREA PACIENTULUI TRANSFUZAT:
1. Pentru fiecare unitate de sânge transfuzat se va monitoriza pacientul:
Înainte de începerea transfuziei
La începerea transfuziei
La 15 minute după ce s-a început transfuzia
Cel puţin la fiecare oră în cursul transfuziei
La terminarea transfuziei
La intervale de câte 4 ore după terminarea transfuziei
2. În fiecare din aceste stadii se vor înregistra următoarele date:
Aspectul general al pacientului
Temperatura
Pulsul
Tensiunea arterială
Ritmul respirator
Echilibrul lichidian-balanţa între aportul oral/ venos de fluide şi debitul urinar
3. Se vor înregistra următoarele date:
Ora la care a început transfuzia
Ora la care s-a terminat transfuzia
Volumul si tipul produselor transfuzate
Codul unic de donare al produselor transfuzate(numărul pungii)
Orice efecte adverse
Se vor înregistra în documentele pacientului :
numele şi semnătura persoanei care a prescris transfuzia
informarea pacientului/rudelor acestuia despre transfuzia propusă
numele şi semnătura persoanei care a efectuat probele pretransfuzionale şi de compatibilitate
numele şi semnătura persoanei care a administrat componentul sanguine
22
4.5. COMPATIBILITATEA TRANSFUZIONALĂ
Scopul securităţii transfuzionale este de a evita orice întâlnire a unui antigen cu anticorpul său
specific, acest lucru constituind o incompatibilitate. Un organism care este expus unui antigen pe care
nu îl posedă va sintetiza, printr-un răspuns imun, anticorpi împotriva acelui antigen străin. Pentru
reducerea la minim a riscurilor transfuzionale prin accidente imunologice, administrarea componentelor
sanguine trebuie să se bazeze pe reguli simple, care asigură compatibilitatea între primitor şi donator,
adică evită întâlnirea între un anticorp şi antigenul său specific.
O asemenea întâlnire a unui antigen cu anticorpul său specific în circulaţia primitorului va avea
drept consecinţe hemoliza intravasculară acută. Acest fapt se poate produce în patru situaţii majore:
1. incompatibilitatea în sistem ABO
2. donator universal O periculos (sânge de grup O cu titru mare de anticorpi α şi β-imuni)
3. prezenţa la primitor a unui aloanticorp natural iregular
4. aloimunizarea primitorului prin sarcină sau transfuzii anterioare
Alegerea sângelui compatibil va ţine seama de aceste 4 situaţii în care poate apărea un conflict
imunologic.Se vor lua următoarele măsuri:
Determinarea grupei în sistem ABO/Rh la primitor
Alegerea unui sânge izogrup-izoRh , iar în urgenţe, compatibil în sistemul ABO
Executarea probelor de compatibilitate directă între serul primitorului şi eritrocitele
donatorului, pentru a ne asigura că în serul pacientului nu se găsesc anticorpi incompatibili cu
eritrocitele donatorului
Cercetarea pretransfuzională a anticorpilor (naturali sau imuni) în serul primitorului, mai ales
la multipare şi politransfuzaţi
Depistarea anticorpilor iregulari în plasma donatorului( se face de rutină la CRTS)
In cazul prezenţei de anticorpi iregulari în serul primitorului, se va căuta sânge compatibil
prin tatonare, la un număr mare de unităţi izogrup-izoRh.
Testarea compatibilităţii eritrocitare are un dublu scop:
Prevenirea reacţiilor posttransfuzionale hemolitice
Asigurarea că bolnavul beneficiază de transfuzia pe care o primeşte, în sensul că
eritrocitele transfuzate nu sunt distruse şi eliminate rapid, în absenţa oricărei ameliorări
clinice a anemiei
Testele de compatibilitate înainte de transfuzie permit să se verifice dacă există riscul întâlnirii
unui antigen cu anticorpul său specific, deci incompatibilitatea eritrocitară
(incompatibilitatea→hemoliză) şi nu identificarea anticorpului răspunzător de această incompatibilitate.
Metode de testare a compatibilităţii:
Vor fi alese metode de testare simple, accesibile, relativ rapide, care să permită detectarea
principalilor anticorpi responsabili de incompatibilitatea eritrocitară. Nici o tehnică, folosită separat, nu
nu poate prezenta siguranţă absolută pentru decelarea incompatibilităţii.
Se practică următoarele metode de testare a compatibilităţii:
Reacţia de aglutinare în mediu salin sau în mediu albuminos, la temperatura camerei,
pentru detectarea anticorpilor din sistemul ABO, MN şi P
Reacţia de aglutinare în mediu salin sau albuminos la 37◦ C , pentru evidenţierea
anticorpilor de tip imun;
23
testele care folosesc enzime proteolitice(papaină, bromelină), au
avantajul unei mari sensibilităţi, fiind rapide şi uşor de executat
dacă aceste probe nu dau rezultatele scontate, se recurge la testul
antiglobulinic(Test Coombs indirect)
Tehnicile de compatibilitate sunt descrise în secţiunea ,,Tehnici de laborator”
Alegerea sângelui pentru pacient:
Ca regulă generală, se determină grupul ABO/D , se reverifică grupa unităţii de transfuzat şi se alege
pentru testarea compatibilităţii un sânge izogrup ABO şi izo Rh(D).
În lipsă de sânge izogrup, în situaţii de urgenţă, se poate administra sânge O sau compatibil
ABO, cu condiţia să nu se facă alternanţă de grupe. Revenirea la grupa pacientului se poate face după
24 ore de la ultima transfuzie de eritrocite (CER) non-izogrup, sau 5-7 zile după administrarea de sânge
integral (ST).
În privinţa sistemului Rh, se va transfuza de regulă izoRh. În cazul în care disponibilitatea de
sânge Rh negativ e limitată, se poate administra în urgenţe sânge Rh pozitiv la un pacient Rh negativ,
dacă pacientul este bărbat şi nu a mai fost transfuzat. Anticorpii anti Rh(D) se vor forma după câteva
săptămâni. La fetiţe şi femei Rh negativ în perioadă fertilă nu se permite administrarea de sânge Rh
pozitiv, pentru a nu le imuniza; la cele în vârstă, se poate face acest lucru, cu condiţia excluderii unei
unei posibile imunizări dintr-o sarcină anterioară. Depistarea anticorpilor iregulari (anti-D imun) în caz
de transfuzie non- izo Rh va exclude riscul unei reacţii hemolitice imediate (hemoliză acută) sau
tardive(transfuzie ineficientă).
Alegerea sângelui pentru nou-născuţi şi sugari trebuie făcută dintre unităti cât mai proaspete ( nu
mai vechi de 7 zile), iar compatibilitatea se face atât cu serul mamei cât şi al copilului. Alegerea
depinde de motivul pentru care este necesară transfuzia:
exsanguinotransfuzia pentru BHNN cauzată de anticorpi Rh (D): se va alege sânge O Rh
neg, sau D negativ, compatibil cu mama şi copilul
exsanguinotransfuzia pentru BHNN cauzată de anticorpi anti-A/anti-B se va selecţiona
sânge de grup O, izoRh cu copilul, compatibilizat cu serul mamei
pentru orice transfuzie cauzată de alte cauze (icter, anemie) se administrează sânge
izogrup-izoRh cu copilul sau de grup O şi izoRh, compatibilizat cu serul mamei
Reguli imunologice de compatibilitate:
În selecţia produsului sanguin ce va fi administrat pacientului trebuie să ţinem seama, mai ales atunci
când nu este disponibil un produs izogrup ABO şi izo Rh, de tipul componentului sanguin ce trebuie
administrat (eritrocite, plasmă, trombocite).
Pentru componente eritrocitare (CER), în caz de transfuzie non-izogrup, se va ţine seama de sensul
compatibilităţii între donator şi primitor:
Grupa ABO/D Grupa ABO
Pacient Produs sanguin
O+ O+ O-
O- O-
A+ A+ A- O+ O-
A- A- O-
B+ B+B- O+ O-
B- B- O-
24
AB+ AB+AB- A+A- B+ B- O+ O-
AB- AB- A- B- O-
Pentru componente plasmatice (PPC, PPD) nu este necesară proba de compatibilitate şi nu se ţine cont
de Rh, se respectă obligatoriu doar compatibilitatea în sistem de grup ABO
Pentru concentratele trombocitare (CTS,CTU) este recomandată administrarea izogrup sau ABO
compatibil, deoarece antigenele de grup A şi/sau B se găsesc şi pe trombocite. Dacă se administrează la
un primitor cu Rh(D) negativ concentrate trombocitare cu RH (D) pozitiv, este recomandată
administrarea profilactică a imunoglobulinei anti-D.
La copii mici si in cazul administrarii unor cantitati foarte mari de concentrate trombocitare, se va tine
cont de compatibilitatea intre serul donatorului si hematiile pacientului( compatibilitatea minora).
A devenit astăzi o sintagmă clasică faptul că ,,terapia transfuzională nu are risc zero’’. Se menţionează
acest fapt şi în literatura de specialitate care defineşte transfuzia drept ,,o armă terapeutică deosebit de
eficace, dar periculoasă, care nu trabuie folosită decât atunci când starea în care se găseşte bolnavul
impune acceptarea riscurilor implicate oricărei transfuzii”.
Problematica accidentelor transfuzionale şi profilaxia lor a devenit o preocupare continuă, fiind unul
din elementele esenţiale ale conceptului de hemovigilenţă şi siguranţă transfuzională. Cu toate acestea,
reactiile transfuzionale survin la 7-10 % din pacientii transfuzati, din fericire majoritatea sunt minore.
Transfuzia este insotita de riscuri imunologice si infectioase, care pot pune in pericol viata
pacientului, de aceea orice reactie transfuzionala trebuie tratata ca un potential pericol vital.
Este bine de ştiut că:
Nu toate reactiile au un tablou clinic tipic
Cele mai multe sunt imprevizivile
Managementul lor eficient necesita de multe ori o abordare interdisciplinara
Hemolitice
Nehemolitice
Infectioase
Neinfectioase
După gradul de severitate:
Semnele, simptomele, cauzele posibile şi managementul imediat al trei mari categorii de reacţii
transfuzionale acute sunt prezentate în tabelele următoare:
27
5.3.Ghid de recunoastere şi management a reacţiilor
transfuzionale acute
1.REACŢII UŞOARE
Semne Reactie cutanata localizata
-urticarie
-eruptii
Simptome Prurit
Etiologie Hipersensibilitate usoara
Management Se incetineste ritmul transfuziei
Se administreaza antihistaminice IM
Daca nu apare o ameliorare in 30 min sau simptomele se
agraveaza, cazul va fi tratat ca o reactie moderat severa
28
3.REACŢII TRANSFUZIONALE SEVERE:
Semne Frisoane Hipotensiune Hemoglobinurie
Febra Tahicardie Singerare inexplicabila
Agitatie CID
29
11.Se examineaza locul punctiei si plagile pt a vedea eventuala sangerare.
Daca sunt semne de CID (clinic,laborator se administreaza CTS
si/sau Crio/PPC
12. Se reevalueaza pacientul
13.Daca debitul urinar scade,sau sunt semne de IRA, se mentine balanta
hidrica, se adm Furosemid, Dopamina, se solicita dializa la nevoie
30
Alte complicatii tardive ale transfuziei:
1.Infectii transmisibile prin transfuzie:
Prin transfuzie pot fi transmise urmatoarele infectii:
HIV 1 si HIV 2
HTLV 1 si HTLV 2
Hepatita virala de tip B si C
Sifilis
Boala Chagas
Malaria
Virusul citomegalic(CMV)
Alte infectii rare: parvovirus uman, bruceloza, virus Epstein-Barr, toxoplasma, mononucleoza
infectioasa, boala Lymes
2.Imunomodularea
Studii recente au arătat că transfuzia poate avea efecte pozitive, dar şi efecte negative, asupra
comportamentului imunitar. Reacţiile de imunomodulare pot fi responsabile de îmbunătăţirea
supravieţuirii alogrefelor de organe, stimularea fertilităţii în avortul recurent sau în tratarea unor
afecţiuni inflamatorii, dar pot provoca şi efecte negative, ca infecţia plăgilor postoperator sau
diseminarea tumorală recurentă (cancer recurent de colon).
Este primul sistem de grup descoperit, dar a ramas pana in prezent cel mai important in practica
transfuzionala.
La inceputul secolului XX (1900), Karl Landsteiner a demonstrat prin testarea incrucisata a unor
probe de sange recoltate de la colaboratorii sai, ca unele se pot amesteca usor, fara semne vizibile de
reactie, in timp ce altele reactioneaza puternic, aparand aglutinarea.Acest fapt l-a atribuit prezentei unui
antigen pe eritrocit si a unui anticorp in ser. Prin observatii succesive s-a constatat ca exista mai multe
tipuri de antigene(A si B) si ca este posibil ca eritrocitele sa aiba pe suprafata lor unul, ambele sau
niciunul din antigene. Astfel, in anul 1901-Landsteiner descrie 3 grupe sanguine, pe care le-a denumit
O, A, B.
1902-Sturli si Decastello descriu a patra grupa sanguina:AB
In anul 1907, cinci ani mai tarziu si independent de ceilalti cercetatori, Iansky descrie existenta a patru
grupe sanguine, pe care le denumeste cu cifre romane:I, II, III, IV.
Regulamentul in vigoare la noi in tara mentine notarea grupelor folosind ambele nomenclaturi : OI,
AII, BIII, ABIV.
6.1.1.ANTIGENE SI ANTICORPI IN SISTEMUL ABO
ANTIGEN= structura tridimensionala a membranei celulare, o substanta care introdusa in corp si
recunoscuta ca straina va genera un raspuns imun
ANTICORP=produsul unui raspuns imun care va reactiona cu antigenul specific intr-o maniera
observabila(aglutinare, hemoliza)
Clasificarea grupelor sanguine se bazeaza pe prezenta sau absenta antigenelor specifice, care dau
numele grupei. Astfel, la grupul O(I) , ambele antigene lipsesc. La grupul A(II) pe eritrocit s-a
evidentiat antigenul A, iar la grupul B este prezent antigenul B. Grupa AB(IV) reuneste ambele
antigene, A si B.
32
In mod similar, in ser se gasesc doua tipuri de anticorpi: unul reactioneaza specific cu eritrocitul de
grup A, fiind numit anti-A(alfa). Cel de-al doilea reactioneaza cu eritrocite de grup B si a primit numele
de anti-B(beta). Prezenta anticorpilor anti-A si anti-B in ser difera in functie de prezenta antigenelor pe
eritrocit, asfel incat sa fie respectate simultan cele doua legi de baza ale sistemului ABO, enuntate de
Landsteiner:
1.In sangele aceluiasi individ nu pot coexista antigenul si aglutinina omologa
2.Absenta unuia din cele doua antigene implica prezenta aglutininei (anticorp)corespunzatoare .
Pentru ilustrarea afirmatiilor anterioare si pentru a intelege mai usor principiile sistemului ABO, vom
sintetiza in tabelul de mai jos:
GRUPUL ANTIGEN ANTICORP
SANGUIN PE ERITROCIT IN SER(PLASMA)
ABO
CARACTERISTICI:
Antigenele A si B sunt caractere permanente, prezente inca din timpul vietii intrauterine . Kemp a
identificat la un fat de 37 zile antigene de tip AB.Acestea se gasesc nu numai pe eritrocite, ci si pe
celelalte celule sanguine, leucocite si trombocite. De asemenea, prezenta lor a fost identificata in
tesuturi, organe si umori, ceea ce le releva importanta chiar si in grefe sau transplanturi de organe.
Substanta H reprezinta substratul asupra caruia actioneaza genele A sau B pentru a genera antigenele
din sistemul ABO: A, B, H. Antigenul H, recunoscut de anticorpii anti-H, nu este specific doar
eritrocitelor de grup O.
Antigenul H se gaseste pe eritrocite inca de la nastere, indiferent de grupa sanguina, dar scade
cantitativ in favoarea antigenelor A si B. Astfel, grupul O au numai antigenul H, grupul A au antigenul
A si H, grupul B au antigenul B si H, iar grupul AB au antigenul A, antigenul B si antigenul H in
cantitatea cea mai mica.
Exceptie:
33
Fenotipul Bombay (Bhende,1952), la care atg. A, B si H lipsesc complet, dar in ser prezinta anticorpi
anti-A, anti-B si anti-H Desi da reactii de grupa similare cu grupul O, nu poate fi transfuzat cu nici o
grupa (atentie la persoane de origine indiana)
O data cu descoperirea grupelor sanguine ABO s-a crezut ca dificultatile transfuzionale vor fi
surmontate si ca transfuziile vor deveni sigure si fara evenimente nedorite, dar din pacate nu a fost
asa.In timp ce majoritatea transfuziilor izi-grup se desfasurau cu succes, ocazional apareau reactii
transfuzionale severe. De asemenea s-a constatat ca nou0nascutul compatibil ABO cu mama poate
prezenta uneori semne de anemie, fara o explicatie evidenta. Importanta sistemului Rh a fost clar
34
demonstrata de Levine si Stetson in 1939, cand, la o transfuzie post partum, desi s-a dat sange
compatibil ABO, pacienta a facut un acident transfuzional fatal.Studii ulterioare au demonstrat ca
serul mamei continea un anticorp care reactiona puternic cu eritrocitele copilului.Studii similare s-
aun facut intre anii 1937-1941:
1939-Levine-evidentiaza anticorpi in serul mamei care reactioneaza puternic cu eritrocitele copilului
Toate aceste observatii au dus la concluzia ca exista un antigen eritrocitar asemanator cu factorul Rh de
la maimuta Macacus Rhesus, numit factorul RH
Subiectii care nu au factorul Rhpot dezvolta anticorpi anti-Rh
Foarte curand a devenit evident ca factorul RH nu este unic, ci el face parte dintr-un sistem complex ce
reuneste mai multe antigene. Acest sistem a fost denumit sistemul Rh.
6.2.2.SISTEMUL Rh
Antigenele sistemului Rh:
Sistemul Rh este un sistem complex, polimorf, alcatuit din 45 antigene care se gasesc doar pe eritrocite
(nu în umori, ? TR si L)
- 5 antigene ale sistemului Rh sunt mai importante:
D, C, E, c, e
-Existenta antigenului d nu a putut fi dovedita , dar se presupune ca absenta antigenului D
implica prezenta antigenului d ,,silenţios “ în doză dublă dd.
Termenul Rh pozitiv /Rh negativ se refera doar la antigenul D.
Antigenele sistemului Rh sunt situate exclusiv pe eritrocite şi sunt complet dezvoltate la naştere. Cel
mai imunogen este antigenul D , care din pdv. structural este un mozaic antigenic alcătuit din mai mule
fragmente care în mod normal se transmit în bloc. Indivizii care posedă pe eritrocit antigenul D sunt
numiţi Rh pozitivi, cei care nu au antigenul D sunt consideraţi Rh negativi.
ANTIGENUL D este cel mai imunogen antigen al sistemului Rh şi în consecinţă este cel mai
important în transfuzie, când trebuie să ne asigurăm că pacienţii cu Rh Negativ nu vor fi transfuzaţi cu
sânge RH Pozitiv. Transfuzia cu D-pozitiv la un pacient cu D-negativ poate duce la formarea de
anticorpi anti-D, iar la o noua transfuzie D-pozitiv, la reacţie transfuzională severă.
Anticorpii anti-D :
Sunt întotdeauna imuni (Ig G) şi apar doar în urma unei stimulări antigenice prin sarcină sau
transfuzie, în general la un interval de 6 săptămâni-6 luni de la stimulare.
Pot trece bariera feto-placentară şi pot produce boala hemolitică a nou-născutului(BHNN).
Sunt activi la 37o C şi se evidenţiază cu precădere în mediu care potenţează reacţia (test
antiglobulinic, test enzimatic).
35
produc hemoliză extravasculară
nu activează complementul
ANTIGENUL D-SLAB
Denumiri similare: Dw sau Du
Definitie= expresia slabita a unui antigen D normal, datorat prezentei unui numar mai mic de antigene
pe eritrocit
Caracteristici:
o -Da reactii diferite+/- sau c.m.a. cu reactivii anti-D uzuali
o -Da reactii de intensitati diferite cu reactivi diferiti pentru testarea anti-D
o -Exista diferente fata de testarile anterioare
Determinarea antigenului D- slab
o Se face cu seruri speciale polimorfe
o Cu reactiv anti-D prin test antiglobulinic indirect(TCI)
o Se confirma prin TCD=neg
Testare pentru D- slab:
-obligatoriu pt. confirmarea donatorilor Rh(D) negativi
-gravide suspecte D-slab: nu se administreaza imunoglobulina anti-D
pacienţi- nu e necesara testarea de rutina
Conduita transfuzionala:
DONATOR D-SLAB = RH(D) POZITIV
PRIMITOR D-SLAB = RH(D) NEGATIV
ANTIGENUL D PARTIAL
D- PARTIAL= reprezinta un antigen D de tip incomplet, care va fi gasit la determinari ca Rh POZITIV,
dar care produce anticorpi anti-D care va reacţiona cu toate hematiile D-pozitive, exceptând cele
proprii sau ale unor indivizi cu acelaşi tip de antigen D-parţial.La aceste persoane o parte a antigenului
D lipseşte si ei vor produce anticorpi anti-D faţă de fragmentele lipsă.
Sunt numiţi uneori categorii de D sau variante de D. Aceste tipuri nu pot fi recunoscute la testarea de
rutină sau la testele pentru Dslab, dar vor fi recunoscute atunci când produc anticorpi anti-D.
Persoanele cu D-parţial vor fi transfuzate cu Rh (D)negativ.
EXERCITII DE AUTOEVALUARE
1.Completati tabelul cu semnul,,+” sau ,,-”
36
GRUPUL ANTIGEN ANTICORP
SANGUIN PE ERITROCIT IN SER(PLASMA)
ABO
A B ANTI-A ANTI-B
O(I)
A(II)
B(III)
AB(IV)
6.3.1.SISTEMUL KELL
Este format din 4 antigene: K, k, Kpa şi Kb, cel mai imunogenic fiind antigenul K. 90% din populaţie
este K negativ. Anticorpii anti-K pot apare după o transfuzie sau sarcină incompatibilă şi produc reacţii
hemolitice minore.
6.3.2. SISTEMUL DUFFY
Are 2 antigene, Fy şi Fy . Anticorpul anti Fya este cel mai frecvent, el este foarte activ la 37 o C şi
a b
poate produce accidente transfuzionale şi BHNN.Antigenele sistemului Duffy sunt importante în zonele
endemice pentru malarie deoarece antigenul se comportă ca un receptor pentru intrarea parazitului
Plasmodium vivax în eritrocite.Absenţa antigenului Duffy blochează intrarea parazitului şi deci conferă
protecţie contra malariei.
6.3.3. SISTEMUL LEWIS
Este format din 2 antigene: Lea şi Leb . Acestea sunt antigene solubile plasmatice care se pot absorbi pe
eritrocite. Anticorpii apar mai mai frecvent la populaţia de culoare, anti Lea poate produce hemoliză,
având un efect limfocitotoxic.
6.3.4.SISTEMUL HLA Este un sistem poligenic care a fost descoperit în 1958, format din două tipuri
de molecule: HLA I-care se găseşte pe toate celulele nucleate din organism(limfocite B, hepatocite,
celule miocardice) şi HLA II-pe celulele specializate în prezentarea antigenului(macrofage, limfocite
B). Eritrocitele sunt lipsite de molecule HLA, în schimb ele se găsesc pe reticulocite.Anticorpii HLA
pot fi naturali (1%) sau imuni.Sistemul HLA este important in transplantul de celule sau organe, în
imunologie şi criminalistică.
6.3.5.SISTEME DE GRUP TROMBOCITAR
37
Există 5 sisteme antigenice, notate HPA 1, 2, 3, 4, 5, fiecare cu câte două antigene. Sunt foarte
imunogene , ele pot fi responsabile de ineficacitatea transfuziei de concentrate trombocitare.
6.3.6.SISTEME GRANULOCITARE
Există 9 sisteme de grup granulocitar, pentru evidenţierea lor sunt necesare tehnici sofisticate.
Antigenele pot fi cauza unor aloimunizări,iar anticorpii au importanţă clinică, ei putând traversa bariera
fetoplacentară şi la o sarcină ulterioară produc neutropenie mediată imun la făt. La pacienţii
politransfuzaţi produc sindromul frison-hipertermie sau edem pulmonar lezional.
7. TEHNICI DE LABORATOR
Determinarea grupei sanguine ABO constă în realizarea a două probe obligatorii (Beth-Vincent
şi Simonin), care se completează reciproc, iar rezultatul trebuie să fie identic. O grupă este considerată
validă dacă dă acelaşi rezultat la două determinări diferite, utilizând doi reactivi diferiţi, din două
prelevări diferite.
7.2.1Materiale necesare:
-centrifugă de laborator
-placă de sticlă cu godeuri/lame de sticlă
-pipete Pasteur
38
-baghete de sticlă cu vârf rotund
-seruri hemotest: anti AB, anti-B şi anti-A
-hematii test O, A şi B
-suspensie eritrocite de cercetat în SF sau ser propriu (10-20 %)
-ser sau plasmă de cercetat
7.2.3.Tehnica propriu-zisă
1.PROBA BETH-VINCENT
Este metoda cea mai cunoscută pentru determinarea grupei sanguine ABO, care identifică antigenul de
pe eritrocite; se mai numeşte probă globulară sau eritrocitară.
Folosim seruri hemotest şi eritrocitele de cercetat.
Pe o placă cu/fără godeuri, se depune, de la stânga la dreapta:
o picătură ser hemotest anti A+B
o picătură ser hemotest anti-B
o picătură ser hemotest anti-A
Alături de fiecare picătură se depune o picătură de suspensie de eritrocite de cercetat.
Se amestecă fiecare picătură cu bagheta de sticlă, făcând un rond de 2 cm diametru, ştergând bine
bagheta între picături.
Se agită lent placa de opalin, cu mişcări circulare, observând apariţia aglutinării.
2.PROBA SIMONIN
Se mai numeşte proba serică şi identifică anticorpii din ser sau plasmă.
Folosim hematii test O, A, B şi serul de cercetat.
Pe o placă de opalin (lamă de sticlă)se depun 3 picături din serul de cercetat şi se amestecă succesiv,
întotdeauna în aceeaşi ordine:
o picătură ser de cercetat cu o picătură eritrocite test O
o picătură ser de cercetat cu o picătură eritrocite test A
o picătură ser de cercetat cu o picătură eritrocite test B
Se amestecă serul cu eritrocitele test cu bagheta de sticlă, ştergând bine între amestecuri. Se aşteaptă
câteva minute, mişcând uşor placa. Se observă prezenţa aglutinării sau hemolizei.
7.2.4.Interpretarea rezultatelor:
Prezenţa aglutinării/hemolizei = reacţie pozitivă
Absenţa aglutinării/hemolizei = reacţie negativă
39
Apariţia aglutinării la proba Beth-Vincent este mai rapidă, anticorpii din serurile hemotest fiind
selecţionaţi pentru aviditatea şi titrul lor, în timp ce la proba Simonin, aglutinarea apare după câteva
minute, fiind o reacţie naturală între un antigen şi un anticorp în titru mai mic.
Cea mai bună garanţie a unei determinări sigure a grupei sanguine ABO este dată de concordanţa
rezultatului între cele 2 metode, între proba eritrocitară şi cea serică.
Se efectuează odată cu grupa ABO, datorită imunogenicităţii mari a antigenului D. Pentru testare se
foloseşte ca reactiv ser anti-D şi se urmează cu stricteţe instrucţiunile producătorului de reactivi.
Reactivii anti-D pot fi de origine umană(policlonali IgG+IgM), sau produşi in vitro, monoclonali
specifici(IgM). Testarea se face la temparatura camerei, nu necesită incubare.
Echipamente şi materiale:
40
-centrifugă de laborator
-placă de sticlă cu godeuri/lame de sticlă
-pipete Pasteur
-baghete de sticlă
-reactivi anti-D
-suspensie eritrocite de cercetat în SF sau ser propriu (10-20 %)
Tehnică:
Pe o lamă curată sau placă de opalin se pune o picătură de ser anti-D şi se amestecă cu ajutorul unei
baghete de sticlă cu eritrocitele de cercetat. Se aşteaptă 3-5 minute şi se citeşte reacţia , urmărind
apariţia aglutinării.
Este indicat ca în paralel să se lucreze cu o probă martor (+) şi (-) sau cu ser control din trusa de
reactivi.
Interpretare:
Prezenţa aglutinării = reacţie pozitivă →Rh(D)= POZITIV
Absenţa aglutinării = reacţie negativă →Rh(D)= NEGATIV
Se efectuează obligatoriu înaintea fiecărei transfuzii de produs care conţine eritrocite, nu este
necesară pentru produse plasmatice sau trombocitare, care se administrează urmând regulile teoretice de
compatibilitate ABO/D.
Scopul testelor de compatibilitate este de a ne asigura că în serul pacientului nu există anticorpi
specifici care să reacţioneze cu hematiile transfuzate.
Există mai multe tehnici care pot fi utilizate, unele sunt foarte sensibile pentru anumiţi anticorpi. O
tehnică salină la temperatura camerei va detecta o incompatibilitate în sistem ABO, dar nu va detecta
anticorpii imuni rezultaţi în urma unei sarcini sau transfuzii precedente incompatibile. Pentru o mai
mare acurateţe în detecţia anticorpilor imuni se recomandă folosirea în paralel a unui test enzimatic de
compatibilitate (cu papaină sau bromelină) şi a unui test antiglobulinic(Test Coombs indirect).
Echipamente şi materiale:
ser de pacient obţinut prin centrifugarea eşantionului recoltat fără anticoagulant şi decantarea
serului de pe cheag
hematii de la donator din segmentele de tubulatură a pungii
lame de sticlă /placă de opalină
baghete de sticlă
centrifugă laborator
ser fiziologic
papaină
termostat
eprubete
41
reactiv poliglobulinic polivalent (pentru TCI)
Tehnica:
a.Test salin (compatibilitate directă)
Se amestecă :
o picătură de ser de la pacient
o picătură de hematii de la donator. Un fragment din tubulatura pungii se goleşte într-o eprubetă,
se inscripţionează numărul pungii.
Se incubează la temperatura camerei 15 minute.
Se observă macroscopic prezenţa sau absenţa aglutinării.
b.Test enzimatic (papainat )
Se amestecă pe lama de sticlă:
o picătură ser pacient
o picătură hematii de la donator
o picătură papaină
Se incubează 15 minute la termostat, la 37 o C.
Se observă macroscopic prezenţa sau absenţa aglutinării.
c.Test antiglobulinic
Se spală hematiile de 3 X cu ser fiziologic şi se aruncă supernatantul.
Se amestecă într-o eprubetă 2 picături suspensie 5 % hematii spălate de la donator cu 2 picături ser de
la pacient.
Se incubează 1 oră la termostat.
Se spală din nou hematiile de 3 X cu ser fiziologic şi se aruncă supernatantul.
Se amestecă pe o lamă 1 picătur hematii cu 1 picătură ser antiglobulinic(ser Coombs).
Se citeşte după 3 minute, observând prezenţa sau absenţa aglutinării.
Interpretare:
Aglutinarea sau hemoliza semnifică incompatibilitate.
Cauze de incompatibilitate:
-prezenţa de anticorpi imuni(aloanticorpi) sau autoanticorpi la pacient
-greşeală de determinare a grupei ABO/D la primitor sau donator
-sticlărie murdară, reactivi contaminaţi
-autoaglutinare, rulouri, poliaglutinabilitate
În caz de incompatibilitate se va repetea testul cu o altă unitate, sau se va cere sprijinul CRTS pentru
probe suplimentare ( fenotip Rh/K, TCD, DAI) şi selecţia de sânge compatibil.
42