Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie "Nicolae Testemițanu"

Catedra Chirurgie operatorie si Anatomie Clinica

Modul Medicina Regenerativa

AFEREZA. TEHNICA, AVANTAJE SI DEZAVANTEJE,

DISPOZITIVELE UTILIZATE.
APHERESIS. TECHNIQUE, ADVANTAGES AND
DISADVANTAGES, DEVICES USED.

Realizat :Spatar Vlada

Anul _IV_, grupa _M1703_

Conducătorul științific:

Dr.hab.med. conf. Viorel Nacu

Chișinău, 2021
TPE- schimbul terapeutic de plasmă
FEC- fotofereza extracorporeală
MNC- celule mononucleare
RCE -schimbul de celule roșii
GVHD -boala grefă contra gazdă
imDC -celule dentritice imature
HLA-antigenul leucocitar uman
MHC-complex major de histocompatibilitate
LDL-lipoproteine cu densitate mica
HDL-lipoproteine cu densitate mare
CIDP-Poliradiculoneuropatie inflamatorie cronică demielinizantă
Actualitatea temei :

Terapiile cu afereză joacă un rol important în tratamentul multor patologii, atât ca terapie de
primă linie, cât și ca terapie de salvare după eșecul medicamentului sau toxicitatea
medicamentului și, în plus, atunci când este important să se atingă un obiectiv terapeutic într-
un timp scurt. La moment dispozitivele de afereză au evoluat într-un ritm uimitor în ultimele
decenii si sunt aplicate tot mai vast in tratamentul patologiilor hematologice(policitemia vera,
anemie falciforma ,malarie severa);autoimune(poliartrita reumatoida,vasculite),
oncologice(limfomul cu celule T cutanate );cardiovasculare(ateroscleroza
avansata,hipercolesterolemie familiala); neurologice (Sindromul Guillain-Barré ;Miastenia
gravisetc) etc.

La moment se cunosc mai mult de 200 maladii care pot fi mentinute prin efectuarea regulata
a diferitor tipuri de afereza terapeutica. Efectul terapeutic al aferezei se datorează actiunii
directe si îndepărtării selective a substanțelor toxice, precum și a celor patogene:metale
grele ,colesterol LDL, autoanticorpi și metaboliți patogeni si restabileste activitatea normala a
metabolismului.
Pentru multe afecțiuni inca, deciziile privind utilitatea aferezei sunt provocatoare, deoarece
fiziopatologia de bază rămâne incomplet definită sau poate fi multifactorială, iar beneficiul
independent al unei intervenții de afereză nu se deslușește din rapoartele la moment publicate.
Prin urmare, sunt necesare studii prospective bine concepute care utilizează biomarkeri
definiți pentru a elucida mai bine actiunea aferezei asupra tulburările definite. Ca urmare ar
pute fi mai multe patologii care ar pute fi solutuionate prin aceasta metoda. Important este ca
procedura de afereză este individualizată per pacient în ceea ce privește frecvența
tratamentelor, volumul de sânge sau componentele care trebuie eliminate și tipul de soluție
utilizat pentru înlocuirea volumului- fiind un tratament țintit .

Fotofereza -o modalitate a aferezei care se afla in curs de studiere privind eficacitatea ei in

combaterea unor tipuri de cancere , actionand ca un vaccin impotriva celulelor canceroase.S-a
dovedit a fi eficientă si în bolile mediate de limfocitele T și se caracterizează prin toxicitate
scăzută în comparație cu majoritatea imunosupresoarelor.
Mecanismul prin care FEC poate induce răspunsuri clinice dramatice rămâne în curs de
investigare. Apoptoza limfocitelor T și activarea celulelor care prezintă antigen care induc un
răspuns imun clon-specific pare cea mai probabilă ipoteză. Este posibil ca în viitor unele
modificări ale tehnicii, cum ar fi expansiunea in vitro a clonelor patologice sau imunoselecția
lor înainte de tratament, prelungirea timpului de incubație sau adăugarea de citokine la
concentratul mononuclear pot îmbunătăți rezultatele terapeutice și probabil să fie baza pentru
imunoterapii mai specifice, mai eficiente și posibil tratarea complete a unor boli.
Afereza este un termen larg care se aplică oricărei proceduri care implică îndepărtarea sângelui integral de la
un donator sau pacient și separarea sângelui în componente individuale, astfel încât să poată fi îndepărtată o
anumită componentă.
 Pentru un donator, afereza poate fi utilizată pentru a colecta o anumită componentă sanguină, cum ar fi
trombocite sau plasmă.
 Pentru un pacient se poate folosi afereza pentru a îndepărta o componentă a sângelui care provoacă
boli.

Tehnica de efectuare:
Sunt două tehnici principale pentru separarea componentelor sanguine în timpul aferezei sunt centrifugarea și
filtrarea cu membrană.

1.Afereza prin centrifugare poate fi utilizată pentru îndepărtarea componentelor celulare și este foarte
eficientă, realizând o extracție a plasmei de aproape 80%. Acesta necesită rate de flux sanguin mai mici și,
prin urmare, poate fi efectuat utilizând accesul venos periferic sau central. Afereza centrifugă folosește de
obicei citratul ca anticoagulant. Centrifugarea poate fi intermitentă sau continuă.

 Centrifugarea cu flux intermitent implică procesarea unor volume mici de sânge în cicluri (un ciclu
constă în extragerea, procesarea și reinfuzarea sângelui). Avantajul utilizării unui instrument cu flux
intermitent include utilizarea accesului venos cu un singur loc; cu toate acestea, timpul procedurii este
mai lung și apar fluctuații mai mari ale volumului de sânge extracorporeal în comparație cu
centrifugarea cu flux continuu .
 Centrifugarea în flux continuu implică îndepărtarea, prelucrarea și reinfuzarea simultană a
componentelor sanguine. Instrumentele cu flux continuu au avantajul unor proceduri mai rapide, dar
necesită două locații de acces vascular (sau o linie de afereză centrală cu doi lumeni).

2.Dispozitivele de filtrare cu membrană permit îndepărtarea selectivă a proteinelor cu greutate moleculară

ridicată prin modificarea dimensiunilor porilor membranelor și pot fi utilizate ca alternativă la afereza
centrifugă. Dispozitivele de filtrare cu membrană nu sunt potrivite pentru citafereză. Aceste dispozitive sunt
mai puțin eficiente, deoarece au o extracție a plasmei mult mai redusă (aproximativ 30%), utilizează heparina
ca anticoagulant și necesită rate de flux sanguin mult mai mari care necesită acces vascular central.

Fig.1.0
https://www.sciencedirect.com/topics/nursing-and-health-professions/apheresis-device
În Fig.1.0. este reprezentat comparativ schimbul terapeutic de plasma(TPE) prin centrifugare si filtrare pe
membrana.
Unitățile de afereză efectuează mai multe tipuri de proceduri, inclusiv:

•Plasmafereza;
•Citafereza: 1.Leucocitafereza
2.Eritrocitafereza
3.Trombocitafereza
4.Fotofereza extracorporala

•Liposorbție;
•Afereza proteinei A;
•Perfuzie și transfuzie ambulatorie;

Plasmafereza este o tehnică extracorporală care elimină macromoleculele din plasmă care sunt
considerate mediatori ai proceselor patologice.
Plasmafereza curativă se utilizează pe larg în practica clinică, utilizânduse în tratamentul complex cu
terapia medicamentoasă a circa 150 de maladii,precum:
• Purpura trombotică trombocitopenică
• Polineuropatia inflamatorie acută demielinizantă- Sindromul Guillain-Barré
• Poliradiculoneuropatie inflamatorie cronică demielinizantă (CIDP)
• Miastenia gravis
• Boală membrana bazală antiglomerulară (sindromul Goodpasture)
• Glomerulonefrita progresivă rapidă asociată cu ANCA
• Insuficiență hepatică acută
• Boala Wilson (fulminantă)
• Transplant hepatic (desensibilizare)
• Lupus eritematos sistemic (sever)
• Vasculită (HBV-PAN)
• Otravire cu ciuperci
• Macroglobulinemia Waldenstrom etc.

Citafereza este utilizată pentru a epuiza o componentă celulară excesivă sau anormală din sânge și
include eritrocitafereza (epuizarea celulelor roșii din sânge), leucocitafereza (epuizarea leucocitelor
sau globulelor albe din sânge) și trombociterapeza, cunoscută și sub numele de placheterefere
(epuizarea trombocitelor). Citafereza poate implica, de asemenea, colectarea unui subset specific de
celule în scopuri terapeutice (de exemplu, colectarea de celule mononucleare (MNC) pentru
transplant de celule stem sau celule dendritice pentru vaccinurile împotriva cancerului).
• Leucocitafereza poate fi indicat la pacienții cu hiperleucocitoză și leucostază simptomatică.
Leucostaza rezultă din obstrucția microvasculară de către leucocite și poate duce la leziuni
endoteliale, tromboze și / sau hemoragii în diferite țesuturi și organe. Semnele și simptomele
clinice implică cel mai adesea creierul și / sau plămânii. Leucostaza poate apărea la pacienții
cu leucemie mieloidă acută și cu un număr de celule albe din sânge circulante care depășesc
50.000-100.000 pe microlitru. Leucocitafereza poate reduce rapid numărul de celule albe din
sânge și poate inversa simptomele leucostazei, mai ales dacă există o întârziere la începerea
chimioterapiei citoreductive. În plus, leucocitafereza poate fi utilizată rar pentru a atenua
amploarea sindromului de liză tumorală atunci când apare cu terapia citoreductivă.
• Eritrocitafereza sau schimbul de celule roșii (RCE) ,este o procedură în care globulele roșii
ale pacientului sunt înlocuite cu celule roșii din sânge. Acest lucru poate fi efectuat manual
sau folosind un separator de celule. De obicei, se schimbă 1,5 volume de celule roșii (RCV).
Pentru RCE automat, dispozitivul va calcula volumul de celule roșii din sânge donator
necesar pe baza sexului pacientului, înălțime, greutate, hematocriți doriti inițiali și finali,
echilibrul fluidelor dorit și fracția dorită de celule rămase (FCR) - procentul de celulele roșii
ale pacientului rămânând în circulație după procedură. Se utilizeaza la pacienții cu anemie
falciformă ,malaria severa,policitemia vera, hemocromatoza ereditară etc.
• Trombocitafereza poate fi indicată ca o terapie de linia a doua (categoria II; vezi secțiunea
 Indicații de mai jos) la pacienții cu trombocitoză din cauza unui neoplasm mieloproliferativ
cu un eveniment trombotic sau hemoragic acut și sever.
• Fotofereza extracorporeală, este o terapie imunomodulatoare. În timpul fotoferezei, MNC
din sânge periferic este colectat, expus extracorporal la psoralen urmat de lumină UVA, apoi
reintrodus înapoi în pacient. Fotoferesisul este cel mai frecvent utilizat pentru a trata limfomul
cu celule T cutanate și boala grefă contra gazdă (GVHD).

Fig.1.1 Fotofereza.

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2018.02207/full
Fig.1.1. În timpul ECP, o fracțiune de celule mononucleare din sângele periferic este colectată, incubată ex-
vivo cu metoxipsoralen, UVA iradiat și, în cele din urmă, reinfuzat pacientului. Deși mecanismul de acțiune al
ECP nu este bine stabilit, observațiile clinice și de laborator susțin ipoteza unui efect asemănător vaccinării.
ECP induce apoptoza limfocitelor normale și neoplazice, îmbunătățind în același timp diferențierea
monocitelor către celulele dendritice imature (imDC), urmată de înghițirea corpurilor apoptotice. După
reinfuzie, imDC suferă maturizare și peptidele antigenice din celulele neoplazice sunt exprimate pe suprafața
DC-urilor. DC-urile mature se deplasează către ganglionii limfatici și activează clone de celule T citotoxice cu
specificitate împotriva antigenelor tumorale

Afereza lipoproteinelor implică îndepărtarea extracorporală a colesterolului lipoproteic cu densitate

mică și a altor lipoproteine aterogene din sânge. Este un tratament de salvare pentru pacienții cu niveluri foarte
ridicate de lipoproteine cu densitate scăzută, care nu pot fi reduse suficient de statine și de dietă.

Fig.1.2
https://gut.bmj.com/content/41/5/700

Fig.1.2.Liposorbția consta in separarea sângele pacientului în celule și plasmă, apoi plasma este deviată peste
o coloană care conține sulfat de dextran. Acest material se blochează pe colesterolul LDL - sau „rău” - din
sângele pacientului și îl elimină în siguranță fără a elimina colesterolul HDL (bun). Echilibrul plasmatic este
apoi returnat pacientului cu celulele sale sanguine. Afereza LDL are rezultate buna in :hipercolesterolemia
familiara, boli vasculare periferice,Boala Refsum etc.

Avantajele aferezei:

• Efectul terapeutic al aferezei se datorează îndepărtării selective a substanțelor toxice, precum și a celor
patogene precum :metale grele ,cholesterol LDL, autoanticorpi și metaboliți patogeni. 
• Poate elimina agenții farmacologici, în special cei care sunt puternic legați de proteine sau au un
volum mic de distribuție
• Terapie de urgenta a unuor patologii in special cand trebuie să se atingă un obiectiv terapeutic într-un
timp scurt.
• Mai puțină sensibilizare la HLA.
• Prin metoda de afereză este posibila colectarea a mai multe doze de trombocite sau celule roșii de la
un donator, reducând astfel expunerea pacientului la mai mulți donatori.
• Afereza terapeutică este o procedură eficientă pentru tratamentul bolilor refractare la terapia
medicamentoasă
• Fotofereza este o terapie imunomodulatoare de succes in tratamentul limfomul cu celule T cutanate (o
clasă de limfom non-Hodgkin ) și boala grefă contra gazdă (GVHD).

Dezavantajele aferezei:

• Afereza este o procedură invazivă ;

• Utilizarea de echipamente scumpe și de unică folosință;
• Necesitatea de personal special instruiți;
• Nu oricine poate fi donator sau pacient ,trebuie sa fie eligibil unor criterii medicale.
• Va oferi doar o ameliorare pe termen scurt, deseori procesul trebuie repetat.

Afereza este în general este tolerată de donatorii sănătoși. Cu toate acestea, există unele particularitati:
• Introducerea cateterelor mari necesare aferezei poate provoca complicații (de exemplu, sângerări,
infecții, pneumotorax ).
• Anticoagulantul citrat poate scădea calciu ionizat în ser (Hipocalcemie provoaca parestezii, greață,
vărsături, frisoane, zvâcniri, tetanie, convulsii și aritmii cardiace)
• Înlocuirea plasmei pacientului cu o soluție coloidală (de exemplu, 5% albumină sau plasma proaspătă
congelată nu înlocuiește IgG și factorii de coagulare.
• Hipotensiunea arterială datorată anemiei, hipovolemiei sau reacțiilor vasovagale in rezultatul aferezei;

Dispozitive utilizate :

Afereza terapeutică este o metodă extracorporală de purificare a sângelui pentru tratamentul bolilor în care
proteinele sau celulele patologice trebuie eliminate. Prelucrarea selectivă a plasmei este mai eficientă în
îndepărtarea agenților patogeni decât schimbul neselectiv de plasmă și nu necesită un lichid de substituție
precum albumina. Această prezentare generală prezintă diferitele dispozitive selective pentru tratamentul
plasmei (plasmafereză) și a celulelor sanguine (afereza leucocitelor,eritrocitelor,trombocitelor)

Dispozitivele de afereză sunt sisteme medicale care sunt utilizate pentru separarea plasmei anormale, a
trombocitelor, a globulelor albe și a componentelor celulelor roșii din sângele donatorului / pacientului
colectat și retransferă sângele rămas în corp cu sau fără tratament extracorporeal sau înlocuirea componentelor
separate. Aceste dispozitive pot fi utilizate fie pentru donarea de sânge (afereza donatorului), fie pentru
tratamentul terapeutic (afereza terapeutică) atunci când utilizarea medicamentelor este ineficientă sau
nepotrivită pentru tratarea nivelurilor anormale de proteine plasmatice, anticorpi și complexe imune asociate
tulburărilor sanguine. Dar este utilizat mai ales în industria terapeutică a sângelui, deoarece acestea joacă un
rol vital în tratarea tulburărilor autoimune și netratabile asociate sângelui, cum ar fi bolile neurologice,

Utilizarea dispozitivului manual de afereză manuală este exhaustivă și consumă mult timp, în care
componentele de sânge extrase într-o pungă de sânge sunt separate într-o centrifugă timp de aproximativ 4
până la 5 ore. Pentru a economisi costuri și eforturi, în prezent producătorii au venit cu procesoare automate de
celule cu tehnologie de identificare prin frecvență radio (RFID) pentru identificarea probelor, analiza, stocarea
și distribuția componentelor sanguine, unde acest dispozitiv extrage direct sângele, separă componentele și
returnează restul de sânge în corpul pacientului fără a fi nevoie de un dispozitiv centrifugă separat pentru o
durată de aproximativ 1 până la 2 ore.

Incidența în creștere a tulburărilor de sânge și a bolilor cornice au condus la dezvoltarea de dispozitive de

afereză avansate tehnologic de generație superioare, cu sistem de interfață automat, ecran de navigație și
afișaje de interfață grafică (GUI), care vizează îmbunătățirea ratelor de adopție prin reducerea intervențiilor
umane și furnizarea efectivă a rezultatelor într-un ritm mai rapid. Recent a fost dezvoltat un nou dispozitiv
care adsorbe endotoxinele pe albumina umană imobilizată din sângele integral uman.
 

Bibliografie :
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/apheresis
https://verekeskus.ee/en/donate-blood/apheresis/
https://www.sciencedirect.com/search?qs=aferesis
https://www.who.int/medical_devices/innovation/hospt_equip_3.pdf
https://en.wikipedia.org/wiki/Apheresis
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3381605/
https://professionaleducation.blood.ca/en/therapeutic-apheresi
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28963829/
https://www.medintensiva.org/en-plasmapheresis-other-extracorporeal-filtration-techniques-articulo-
S2173572717300541
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2700056/
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2018.02207/full
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/voxs.12397
https://www.slideshare.net/peddanasunilkumar/apheresis-119314026
https://professionaleducation.blood.ca/en/therapeutic-apheresis
https://www.sciencedirect.com/topics/nursing-and-health-professions/apheresis-device
https://www.researchgate.net/publication/7861366_Blood_component_collection_by_apheresis
https://webpath.med.utah.edu/TUTORIAL/BLDBANK/BBAPHER.html
https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-1-4757-2027-3_14
https://www.msdmanuals.com/professional/hematology-and-oncology/transfusion-medicine/therapeutic-
apheresis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12117288/