1

23. TEHNICI MODERNE DE EPURARE EXTRACORPOREAL:

HEMOFILTRAREA, PLASMAFEREZA, DIALIZA HEPATIC

I. HEMOFILTRAREA
Hemofiltrarea (HF) este o tehnic de epurare extracorporeal continu reprezentnd o
alternativ la hemodializ la pacientul cu insuficien renal acut n stare critic, fiind
practicat relativ frecvent n seciile de terapie intensiv n rile dezvoltate. Hemofiltrarea
prezint multe similariti de principiu cu hemodializa (HD). n ambele tehnici este necesar
accesul la circulaia pacientului, iar sngele trece printr-un circuit extracorporeal. Totui,
mecanismele prin care este modificat compoziia sngelui sunt diferite. Sngele sub presiune
intr n contact cu o membran cu permeabilitate nalt, permind trecerea att a apei, ct i a
substanelor cu greutate molecular de pn la 20.000 de Daltoni printr-un mecanism convectiv,
similar cu acela din filtrarea glomerular normal. n timpul HF, n contrast cu HD, ureea,
creatinina i fosfaii sunt epurai la o rat constant. Molecule mai mari, precum heparina,
insulina, mioglobina sau vancomicina, nedializabile prin hemodializa convenional, sunt epurate
prin hemofiltrare. In cazul HF nu exist lichid de dializ (dializat), acesta fiind nlocuit cu un
lichid de substituie (coninnd cristaloizi n doze fiziologice, care va substitui o parte din
lichidul pierdut prin hemofiltrare - vezi Figura 1). Ca i la hemodializ, exist pe circuitul
extracorporeal senzori-alarme care detecteaz presiunile venoase reduse i prezena aerului. Se
utilizeaz rate ale fluxului sangvin de pn la 100-125 ml/min, rata de ultrafiltrare fiind de regul
de 25 ml/min, iar durata tratamentului este de circa 18 ore/zi (de unde caracterul continuu).



Principalele indicaii ale HF sunt :
Insuficiena renal acut la pacientul critic, instabil hemodinamic;
Insuficiena cardiac congestiv refractar la tratamentul standard.
Principalul avantaj al HF (n raport cu hemodializa) este:
Stabilitatea hemodinamic superioar.
Dezavantajele HF (n raport cu HD):
Costul semnificativ mai mare;
Eforturi logistice superioare (prezena personalului calificat cvasi-continuu);
Loc pentru Fig. 1
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
2
Riscul de sngerare mai mare;
Imobilizarea prelungit a pacientului.
Studii recente au artat c nu exist diferene ntre pacienii cu IRA sever tratai prin HF
i cei la care s-a efectuat hemodializ adaptat zilnic, lent (debite sangvine mici), prelungit
aa numita SLEDD (slow low-efficiency daily dialysis). Ca urmare, experii recomand n
prezent utilizarea la pacienii critici cu IRA a acelei metode de substituie a funciei renale (HF
continu veno-venoas sau SLEDD) cu care exist experiena cea mai mare n respectivul centru.
In rile n curs de dezvoltare, utilizarea HF este foarte limitat datorit costurilor ridicate.

II. PLASMAFEREZA

Plasmafereza (PL) reprezint tehnica extracorporeal de separare a sngelui n
plasm i elemente figurate, urmat de ultrafiltrarea printr-o membran special a plasmei n
vederea epurrii unor molecule cu greutate mare, care nu sunt eliminate prin tehnicile de dializ
obinuite. Plasma, odat separat, poate fi ndeprtat i nlocuit cu o soluie (plasm proaspt
congelat sau albumin uman) sau poate fi purificat prin utilizarea unui al doilea filtru i
reintrodus n organism dup ce este pus din nou n contact cu elementele figurate.
Plasmafereza se utilizeaz n boli n care se produc mari cantiti de proteine cu
proprieti imunogenice importante (auto-anticorpi). Principalele boli n care intervine acest
mecanism patogenic sunt: boala Goodpasture, miastenia gravis, trombocitopenii de etiologie
imun, cazurile severe de lupus eritematos sistemic sau glomeruloscleroz focal i segmental
etc. De asemenea, PL se utilizeaz n boli n care se produc cantiti mari de proteine cu diferite
proprieti patogenice (paraproteine, crioglobuline, complexe imune circulante, lipoproteine n
cantiti mari). n mod obinuit, PL se asociaz cu medicaia specific (imunosupresoare,
citotoxic), permind depirea unui punct critic dincolo de care acioneaz aceast medicaie.
n mod secundar, PL ndeprteaz i toxinele circulante libere sau fixate de proteinele plasmatice
(n intoxicaii endo- i exogene, uremie).
Fiind o tehnic costisitoare i pretenioas logistic, plasmafereza are indicaii clare;
aceste indicaii sunt redate n Tabelul I. Pentru purpura trombocitopenic idiopatic si scleroza
multipl, raportul beneficiu-risc este necunoscut. n cazul sclerozei laterale amiotrofice,
polimiozitei/dermatomiozitei i psoriazis-ului, eficiena PL este n curs de evaluare.

Loc pentru Tabelul I
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
3


Metoda necesit un numr variabil de edine (n general 5 7, dar se poate ajunge i pn la 14)
n funcie de factorul care trebuie nlturat i de rspunsul clinico-biologic. Ulterior, n cadrul
imunoglobulinelor patogene (autoanticorpi, paraproteine), sinteza poate fi redus prin asocierea
terapiei imunosupresoare.
Incidena complicaiilor este redus dac monitorizarea pacientului (TA, puls, ECG) i a
parametrilor tehnici (presiunea transmembranar, presiunea venoas i arterial, eficiena
anticoagulrii n circuitul extracorporeal, debitul sangvin) sunt efectuate adecvat. Riscul de deces
asociat acestei modaliti de tratament este relativ redus, fiind estimat la 1/500 de pacieni,
respectiv 1/3000 de tratamente.
n general, complicaiile asociate plasmaferezei sunt clasificate n trei categorii:
1. complicaiile accesului vascular: hematom, pneumotorax, hemoragie retroperitoneal;
2. complicaiile procedurii in sine: hipotensiune arterial, hemoragii, reacii alergice (la
etilen oxid), tulburri de ritm;
3. complicaiile legate de anticoagulare: hipocalcemie sever i alcaloz metabolic (induse
de utilizarea citratului).
Complicaiile cele mai frecvente ale plasmaferezei sunt reaciile alergice (0-12%),
hipotensiune arterial, reacii vaso-vagale (0-12%), reacii febrile (1-18%), hipocalcemie
simptomatic (0-9%), aritmii (3%), intoxicaie cu citrat (foarte rar). Funcie de tipul de
complicaie, tratamentul este diferit: steroizi, antihistaminice, administrare de calciu, scderea
ratei de infuzie a anticoagulantului (citrat).

III. DIALIZA HEPATIC

Dializa hepatic (numit i dializ albuminic) reprezint o tehnic modern de
epurare extracorporeal a substanelor cu toxicitate sistemic i hepatic legate de albumin.
Un numr nsemnat de metabolii, printre care i bilirubina, se acumuleaz n insuficiena
hepatic acut (vezi Tabelul II), majoritatea acestora prezentnd o legare important de
proteinele serice, respectiv albumin, care prezint situs-uri specifice de legare pentru diverse
substane transportate. Ipoteza fiziopatologic de la care s-a pornit n dezvoltarea dializei
hepatice a fost aceea c acumularea de toxine legate de albumin, datorit clearance-ului hepatic
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
4
insuficient, duce la niveluri tisulare ridicate ale acestor metabolii. ndeprtarea selectiv a
toxinelor din circulaie ar conduce la redistribuia i scderea nivelurilor plasmatice i tisulare ale
acestora. Toxinele legate de albumin, precum bilirubina i acizii biliari, au un potenial
hepatotoxic ridicat, fiind responsabile de iniierea apoptozei i a necrozei la nivel hepatocelular.
n consecin, ndeprtarea toxinelor hepatice cu ajutorul sistemului MARS ar permite o
stabilizare a funciei hepatice.



Ca principiu al dializei hepatice, sngele pacientului intr n contact cu o soluie de
albumin uman 20%, prin intermediul unei membrane semipermeabile, realizat de ctre
capilare asemntoare celor folosite n hemodializ. Rezult un ultrafiltrat primar, care conine
toxine hidrosolubile i albumin ncrcat cu toxine hidrofobe. Acesta este trecut ntr-un circuit
secundar nchis (alctuit dintr-un filtru de hemodializ, un cartu de crbune activat i o coloan
de rini schimbtoare de ioni), care are rolul de a reine substanele hidrosolubile i de a
regenera albumina pur, nelegat de toxine. Albumina este recirculat, prelund noi molecule
de toxine care vor fi la rndul lor epurate de ctre sistemul secundar. Se substituie n acest fel
att funcia renal, ct i cea hepatic. Principalul sistem care pune n practic dializa hepatic se
numete MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System).
Principala indicaie a dializei hepatice este insuficiena hepatic acut (IHA), survenit
pe un ficat anterior indemn sau ca urmare a decompensrii unei hepatopatii cronice severe. IHA,
indiferent de etiologie (etilic, viral, intoxicaii acute cu ciuperci sau cu medicamente), este
grevat de o mortalitate foarte ridicat; tratamentul clasic de susinere, ct i metodele
tradiionale de epurare extrarenal (hemodializa, hemodiafiltrarea, plasmafereza) nu aduc
beneficii majore n majoritatea cazurilor. Utilizarea dializei hepatice n IHA are ca scop
susinerea organismului n faa agresiunii toxice endogene pentru a ctiga timpul necesar
regenerrii hepatice sau efecturii transplantului hepatic. n decompensrile severe ale
hepatopatiilor cronice, dializa hepatic i-a dovedit eficiena n crearea unei puni pn la
transplantul hepatic. De asemenea, dializa hepatic este util n unele cazuri de sindrom hepato-
renal.

Loc pentru Tabelul II
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
5
Bibliografie selectiv:
Chiu A, Fan ST. MARS in the treatment of liver failure: Controversies and evidence. Int J Artif Organs
2006 Jul; 29(7) :660-7.
Covic A, Covic M, Gusbeth-Tatomir P et al. Insuficiena renal acut (II). In: Ghiduri de Practic Medical, vol
II sub egida Colegiului Medicilor din Romnia, Coordonatori L. Gherasim, M. Cinteaz, A. Ilieiu, D.
Vinereanu, F. Paveliu, Ed. Infomedica, Bucureti 2001
Covic A, Goldsmith DJ , Gusbeth-Tatomir P, et al. Successful use of Molecular Absorbent Regenerating
System (MARS) dialysis for the treatment of fulminant hepatic failure in children accidentally poisoned by
toxic mushroom ingestion. Liver Int 2003.:21-7.
Kieran N, Brady HR. Clinical evaluation, management, and outcome of acute renal failure. In:
Comprehensive Clinical Nephrology (2
nd
ed). Richard J . J ohnson, J ohn Feehally (eds). Mosby, Edinburg
2003
Rahman T, Harper L . Plasmapheresis in nephrology: an update. Curr Opin Nephrol Hypertens 2006 Nov;
15(6 :603-9.
Sigler MH, Teehan BP, Daugirdas J T, Ing Ts. Slow continuous therapies. In: Handbook of dialysis (4th ed).
Daugirdas J T,Blake PG, Ing TS (eds). Lippincott, Philadelphia, 2005.
Vanholder R, Van Biesen W, Lameire N. What is the renal replacement method of first choice for intensive
care patients? J Am Soc Nephrol 2001: 40-3.

M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
6
Tabelul I. Indicaiile plasmaferezei (conform Societii Americane pentru Aferez)

Factorul care trebuie nlturat
Plasmafereza ca prim linie de tratament
Crioglobulinemia
Boala Goodpasture
Polineuropatie acut demielizant Guillain-Barr
Sindromul de hipervscozitate
Trombocitopenia microangiopatic (purpura
trombotic trombocitopenic - PTT)
Sindromul hemolitic uremic (SHU)
Hipercolesterolemia familial homozigot
Miastenia gravis n crize

Crioglobuline
Anticorpi anti-MBG
Anticorpi anti-mielin
Diferite paraproteine
IgM
Antigenul anti-celul endotelial (?)
Multimerii factorului von Willebrand
LDL-colesterol
Anticorpi anti-receptori Ach

Plasmafereza ca tratament adjuvant
Glomerulonefrita rapid progresiv
Vasculita sistemic asociat cu anticorpi
anticitoplasma neutrofilelor (ANCA)
Mielomul multiplu cu interesare renal
Boala lanurilor uoare cu interesare renal
Lupusul eritematos sistemic (mai ales n afectarea
cerebral)
Supradozarea diferitelor droguri
Intoxicaii cu toxine legate de proteine (ierbicide,
ciuperci)


Factor necunoscut
Anticorpi anti-neutrofilici

IgG monoclonale
Lanuri uoare
Anticorpi anti-ADN

Digitala etc
Amanita phalloides


M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
7
Tabelul II. Metabolii hidrofobi legai de albumina seric, care ating concentraii mari n
insuficiena hepatic acut
Acizi biliari
Bilirubin
Substane digoxin-like
Benzodiazepine endogene
Acizi grai cu lan scurt i mediu
Aminoacizi cu nucleu aromatic
Indoli
Mercaptani
Oxid nitric
Fenoli
Prostacicline
Triptofani

M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
8
Fig. 1. Principiile hemofiltrrii.





Hemofiltrat
Snge de
la pacient
Snge
ctre
pacient
Lichid de substituie
Membran nalt
permeabil
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e