ERCP COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRAD ENDOSCOPIC

dr.. Vasile Sandru, Dr. Gabriel Constantinescu,

Definiie
ERCP: tehnica prin care se injecteaz substan de contrast n cile biliare i pancreatice,
mpotriva fluxului normal de curgere al acestora n scop diagnostic i terapeutic, folosindu-se un
endoscop cu vedere lateral.
Noiuni generale1,31,32
Aceast tehnic a aprut n urma cu mai bine de 40 de ani in SUA, cnd a fost raportat
primul ERCP diagnostic realizat cu succes de catre William McCune i col. in 1968, urmat un an
mai tarziu de Itaru Oi n Japonia. Dei iniial este privit cu scepticism datorit dificultilor
tehnice dar i a potenialelor complicaii ce pot aprea post-ERCP, tehnica ia amploare la nivel
mondial.
La nceputul anilor 70 se realizeaz primele ERCP-uri terapeutice in Germania
(Meinhard Classen i Ludwig Demling -1974) i Japonia ( Keiichi Kawai i col. -1974) pentru
litiaz coledocian, iar n 1979 Soehendra i Reynders-Frederix folosesc prima oar un stent
pentru drenajul cilor biliare n obstruciile maligne. n paralel se dezvolt i proceduri
terapeutice pentru patologia cilor pancreatice ce presupun montarea de stenturi pentru
obstruciile ductului Wirsung, proceduri pentru extragerea litiazei de duct principal pancreatic
dar i pentru drenajul pseudochistelor pancreatice tehnici asemntoare celor folosite n
patologia cilor biliare.
Printre progresele deceniilor urmtoare se numar apariia i folosirea pe scar larg a
stenturilor expandabile metalice (SEMS self expandable metallic stent), apariia de noi
instrumente de diagnostic i extragere a litiazei biliare dar i apariia de endoscoape cu diametru
redus ce permit realizarea colangioscopiei i a pancreatoscopiei prin tehnica mother-baby.
Tehnicile de diagnostic endoscopic intraductal au aprut nc din 1972 (Classen i Demling
Germania), dar au fost folosite la scar redus datorit costurilor ridicate ale babyscoapelor i
imaginilor de slab calitate obinute; acestea au reprezentat totui un salt tehnologic important i
au continuat s fie dezvoltate pn n prezent, ultima generaie fiind sistemul SpyGlass introdus
n 2006-2007.
Nevoia de noi tehnici de diagnostic i tratament n patologia cilor biliare i pancreatice,
ca alternativ la soluiile chirurgicale existente la acea vreme, a impulsionat apariia de
endoscoape i instrumente adecvate acestor intervenii.

Numrul de ERCP-uri este n continu cretere, cu predominana celor terapeutice n

ultimele 2 decade; astfel, n SUA sunt realizate aproximativ 450.000 ERCP-uri anual (din care
70.000 diagnostice, cu o scdere anual de aprox. 4 %, n timp ce ERCP-ul terapeutic are o
cretere de aprox.12% n fiecare an, dup R.A.Kozarek). n Marea Britanie cifrele ating aprox.
50.000/an, cu doar 13.000 ERCP/an mai puin faa de ct raporta China n 2006. La nivel
mondial vorbim de aprox. 1,3 milioane ERCP-uri, cu siguran o cifr mult subdimensionat fa
de nevoia real, ce arat gradul mic de accesibilitate al populaiei generale.
ERCP - indicaii , contraindicaii. 5,6,11,12,13,28,29,30,31,32
Indicaii
Dat fiind c ERCP este o tehnic inalt invaziv ce implic costuri mari dar mai ales prin faptul
c este grevat de morbiditate semnificativ i chiar mortalitate direct este o procedur care ideal
trebuie indicat in scopuri terapeutice. Ca urmare indicatia de ERCP trebuie bine argumentat de
examinarea clinic, de evaluarea biologic i mai ales de mijloace imagistice neinvazive.
I.Pentru confirmarea diagnosticului

Icterele colestatice cu ci biliare dilatate descoperite la alte examene imagistice

(dilatarea CBP, dilatarea CBP + CBIH sau doar dilatarea CBIH)

Ictere colestatice + colestaz biochimic asociind CBP i CBIH normale la un pacient

cunoscut cu litiaz vezicular

Ictere colestatice cu CBP i CBIH normale ca metod ultim de diagnostic

Colestaza biochimic semnificativ de cauza incert

Litiaza coledocian diagnosticat la ex ECO, CT, Colangio RM, colangiografie

intraoperatorie

Colangita acut pe diagnostic clinic

Pancreatita biliar acut sever n primele 48-72 ore

Pancreatita acut idiopatic dup ameliorarea procesului inflamator

Suspiciunea de colangit sclerozant primitiv (dupa clinic, colestaz i utilizarea de

alte metode imagistice perntru cile biliare)

Confirmarea unor diagnostice efectuate de alte examinari imagistice:

Colangiocarcinoamele periampulare

Suspiciunea de tumora Klatskin

Litiaza intrahepatic

Stenozele postoperatorii de ci biliare

Hemobilie

Evaluare pre/post transplant hepatic al cilor biliare

Pancreatita cronic pentru diagnostic

Litiaza de Wirsung

Stenozele de Wirsung diagnostic

Cancerul de pancreas diagnostic

Pseudochisturile pancreatice
Fistulele pancreatice

II. ERCP terapeutic

1) Sfincterotomia endoscopic pentru:
extragerea calculilor la nivelul cilor biliare
extragerea de calculi pancreatici
impactarea calculilor n ampula Vater
oddite stenozante
disfuncia de sfincter Oddi
stentarea cii biliare cauzate de obstrucii diverse (colangiocarcinoame periampulare,
stenoze postoperatorii, tumori Klastkin, material hidatic, adenopatii centro-hilare, cancere de cap
de pancreas, sindrom Mirizzi, angiocolite)
stentarea Wirsungului pentru litiaza intrapancreatic
stenozele de Wirsung - dilatare , stentare
2) Extragerea calculilor biliari cu: -balon, basket, litotriptor mecanic
3) Montarea de stenturi biliare
4) Montarea de stenturi pancreatice
5) Montarea de drenaje nazo-biliare
6) Dilatarea obstruciilor benigne cu: baloane de dilataie, bujii cai biliare
Dintre indicaiile enumerate mai sus, urgenele n care ERCP-ul este indicat i momentul
propice pentru efectuarea acestuia sunt dup cum urmeaz:

Icterul cu dominana BD i dilataia de CBP ( ne referim la icterul cu BD > 5 mg %)

Litiaza simptomatic de coledoc far angiocolit evident
Impactarea papilar
Litiaza intrahepatic
Angiocolita
Carcinom periampular/ampulom Vaterian + icter
Tumor cefalopancreatic + icter
Tumor Klatskin
Obstrucii externe prin metastaze sau ganglioni metastatici la cancere cunoscute
Stenoze benigne CBP
Obstrucii externe cu diagnostic neprecizat
Pancreatit acut biliar
Pseudochistul pancreatic infectat
Colmatarea unui stent
Icterul reaprut la pacientul stentat
Hemoragia papilar post ERCP

Leakage postoperator
Leziuni postoperatorii de CBP

Sintetiznd, urgenele majore de prime 24 de ore sunt:

Angiocolita/ colangita
Pancreatita acut biliar sever
Pseudochistul pancreatic infectat
Impactarea papilar
Hemoragia papilar post ERCP
Colmatarea unui stent
Icterul reaprut la pacientul stentat

Celelalte urgene pot fi amnate, orientativ, pn la 48-72 de ore:

Icterul cu dominana BD i dilataia de CBP (ne referim la icterul cu BD > 5 mg %)

Litiaza simptomatic de coledoc far angiocolit evident
Litiaza intrahepatic
Carcinom periampular/ ampulom Vaterian + icter
Tumora cefalopancreatic + icter
Tumora Klatskin
Obstrucii externe prin metastaze sau ganglioni metastatici la cancere cunoscute
Stenoze benigne CBP (conform clasificrii Strasberg)
Obstrucii externe cu diagnostic neprecizat
Leakage postoperator
Leziuni postoperatorii de CBP

Contraindicaiile ERCP
Contraindicaiile endoscopiei digestive superioare n general
Absolute :

Cnd riscurile procedurii depesc beneficiile ei

n caz de perforaie digestiv sau peritonit cunoscut sau bnuit

Relative :

Sepsis sever
Hipotensiune arterial sever/ oc

Disfuncie respiratorie sever/ stridor/ hipoxemia sever

Coagulopatie sever (INR > 3, Trombocite < 30.000 mmc)
Infarct miocardic recent
Sarcin
Chirurgie gastrointestinal recent

Contraindicaii specifice ERCP

Pancreatita acut de origine alcoolic cert
Suspiciune de stenoz biliar atunci cnd nu se poate efectua un drenaj eficient prin
apariia riscului de colangit
Pseudochistul de pancreas care se apreciaz c nu poate fi drenat - existnd riscul de
infecie
Hipersensibilitatea la produse de contrast iodate- nu este o C.I. se poate administra
profilactic cortizon i.v
Contraindicaiile generale ale endoscopiei digestive
Tehnica ERCP18,19,30,31,32
Pentru un debutant n ERCP, chiar bine instruit pentru celelalte tehnici endoscopice primele
explorri efectuate sunt derutant de dificile. Introducerea aparatului cu vedere lateral se poate face
n poziia definitiv pentru ERCP a pacientului. Ca i la endoscopia frontal aparatul se poate
introduce prin ghidare cu degetul sau la vedere. Dat fiind c vrful endoscopului este oval el
ptrunde mai uor zonele sfincteriene. Endoscopul se manevreaz la fel ca i cel frontal pn la
nivelul antrului unde trebuie s vezi att poriunea vertical ct i cea antro-piloric care se
localizeaz n hemisfera inferioar a imaginii. Marea problem la nceptori este deviaia
endoscopului n U-turn n poriunea vertical a stomacului, aparatul se angajeaz ntr-un spaiu
nchis, pacientul sufer un discomfort semnificativ (mai ales la aparatura Jumbo- care este mai
rigid i mai voluminoas); pentru a se evita aceast situaie endoscopul trebuie deviat spre dreapta
la trecerea ntre poriunea vertical i cea orizontal (este o manevr efectuatat n orb, dar
similar celei efectuate cu un endoscop frontal). Ajuni n poriunea orizontal a stomacului
avansarea aparatului ctre pilor se face din acest moment uor. Ptrunderea prin pilor se face orb
datorit poziiei laterale a lentilei de vizualizare. Trebuie reinut c atunci cnd vezi pilorul n fa
el nu poate fi parcurs deoarece vrful are alt direcie. Odat ce aparatul se angajeaz n bulb
trecerea n DII este uoar prin mpingere simpl sau manevrare a endoscopului spre dreapta la fel
ca i n endoscopia frontal. Aparatul se mpinge pn n DIII n acest moment este neredus poziie
zis long route, introdus pn la 100-110 cm. Poziia ideal n faa papilei este numit short
route. Ea se obine rotind rotia mic orar i rotia mare antiorar pn cnd vrful endoscopului
este ca un crlig agat n DII/ DIII . Apoi prin traciune blnd n axul esofagului endoscopul se
reduce, trece cu corpul de pe marea curbur pe mica curbur a stomacului i zona de lucru a

aparatului se poate aeza n axul longitudinal al papilei. Cu rotiele eliberate se tracioneaz

endoscopul civa cm, ntre DIII i DII pn cnd papila apare n cmpul vizual. Manevrarea
endoscopului n faa papilei se efectueaz cu ajutorul ambelor rotie cea mic pentru lateralizare
i cea mare pentru nainte napoi. De asemenea manevrarea unitii de control a endoscopului
poate crea grade suplimentare pentru poziionarea convenabil n faa papilei major. De obicei mai
sus cu cca 2-3 cm i la dreapta se afl papila minor.
Pentru marea majoritate a cazurilor prima etap este canularea profund a coledocului.
Canularea profund a coledocului reprezint totodat piatra de ncercare a explorrii, dac nu se
reuete susbstana pe care o injectezi n orificiul papilar obine, la ntmplare un diagnostic
eficient. Important este i modul n care se efectueaz canularea: dac papila a fost timp
ndelungat traumatizat, de cte ori s-a intrat n Wirsung, de cte ori a fost injectat Wirsungul,
dac s-a injectat n perete, dac a trebuit s efectuezi precut-sfincterotomie etc. n funcie de
abiliti, obinuin, scopul procedurii i complexitatea ulterioar a acesteia, se prefer canularea
direct cu sfincterotomul cu sau far tehnica ghid (tehnica ghid utilizeaza direct sistemul canulotom
ghid si se evita astfel injectarea de contrast) sau se folosete canula. Injectarea n Wirsung este de
obicei mai facil, acesta aflndu-se pe direcia de la ora 12-1 i n plan mai orizontal fa de aria
de lucru a endoscopului. Redirecionarea spre coledoc se efectueaz la ora 11 n sus i stnga fa
de aria de lucru. Dei teoretic lucrurile par uoare uneori canularea profund a coledocului este
dificil mai ales cnd sunt i obstrucii distale.
Odat canulat profund se trece la etapa de diagnostic prin injectarea de substan de contrast.
Se evit introducerea de aer pe canul pentru a nu se crea confuzii cu litiaza CBP. Diferena bule
de aer-calcul n timpul interveniei se face prin faptul c bulele de aer sunt perfect rotunde i i
modific forma la ncercarea de mobilizare cu instrumentarul, lucru ce poate fi ns deosebit de
neltor.
Canularea prin tehnica ghid este de preferat - utilizarea de la nceput a canulotomului i a
ghidului de 0,35. Dac dispui de canulotom cu trei lumene nu este nevoie s scoi ghidul pentru a
injecta contrast. Utilizarea ghidului pentru canulare previne injectrile multiple de contrast n
Wirsung scznd astfel riscul de pancreatit post ERCP sau duoden unde scade calitatea
explorrii. Etapa de sfincterotomie este i ea mult mai sigur pe fir ghid care menine papilotomul
pe direcie. n plus dac apare sngerare sau se pierde poziia endoscopului ghidul este un
element de siguran.
Sfincterotomia endoscopic.
Coledocosfincterotomia. Este sfincterotomia cu papilotomul introdus n coledoc. Direcia este
ntre ora 11 i 12, ideal ns este canularea pe direcia ipotetic a coledocului indicat de
orientarea anatomic a papilei. Incizia se efectueaz cu jumtatea dinspre vrf a ansei metalice a
papilotomului pentru a preveni leziunile termice ale pereilor interni ai caledocului. Incizia trebuie
s fie larg(1 - 1,5 cm) i trebuie ghidat dup limita impus de primul pliu transvers.

Wirsungo- sfincterotomia. Este sfincterotomia efectuat n direcia Wirsungului. Ea este de

obicei mai la dreapta i trebuie s fie de mai mici dimensiuni.
Sfincterotomia precut. Se efectueaz cu papilotomul cuit (Knife) sau cu papilotoame fr
nas. Se utilizeaz atunci cnd nu se poate obine canularea profund a coledocului, ns este
grevat de creterea riscului de complicaii. Raiunea ateniei sporite este riscul crescut de
pancreatite, sngerri i perforaii. De asemenea exist posibilitatea s nu se intercepteze orificiul
coledocului i intervenia s fie compromis. Dup sfincterotomia precut rata de canulare a
coledocului este de 90-95% n minile operatorilor cu experien. Dac nu reueti s canulezi
clasic coledocul atunci (Dr. Kees Huibregtse, University of Amsterdam):
cere asistena unui operator mai experimentat
revizuiete indicaia de ERCP
n ultimul rnd apeleaz la sfincterotomia Knife.

ERCP- Complicaii
Complicaii acute la 5-10%-mortalitate de 0,5-1%

Pancreatita acut
Hemoragia
Perforaia retroduodenal
Colangita acut i colecistita

Complicaii tardive - 5-10% n primii 10 ani

Stenoza orificiului extern al coledocului

Recidiva litiazei
Poluarea bacterian a cilor biliare

Pancreatita post-ERCP7,8,9,10,17,18,19,20,24,25,26,27,31,32
Incidena
Incidena raportat variaz foarte mult, ntre 1% i 40%. Bun parte din aceast
variabilitate se datoreaz definiiilor diferite, datelor incomplete i lipsei de rigoare n urmrirea
cazurilor. Variabile ntre 2% i 9% rezult din studiile mai recente, care respect mai riguros
criteriile din consensuri. Cotton i colaboratorii raporteaz la DDC, MUSC o rat de sub 3%, pe
un total de 9900 cazuri ntre 1994-2004, cu reducere progresiv a incidenei n decursul anilor n
ciuda creterii complexitii procedurilor (de exemplu suspiciunea de disfuncie de sfincter Oddi,
DSO). Peste 75% din cazurile raportate au fost ncadrate ca uoare dpdv al severitii. Pancreatita
sever a fost descris n 13 cazuri (0.l3%) din care s-a nregistrat i un deces.

Factori de risc*
Orice procedur ERCP poate cauza pancreatit, dar exist factori care cresc riscul cu
certitudine n timp ce alii sunt doar presupusi a avea un rol. Exist factori dependeni de
procedur i alii dependeni de pacient.

Istoric de pancreatit post-ERCP *

Dilatarea cu balon a sfincterului Oddi *
Canularea dificil *
Transwirsungo sfincterotomia *
Injectarea ductului pancreatic ( 1*)
Suspiciunea de disfuncie de sfincter Oddi *
Sexul feminim *
Valori normale ale bilirubinei *
Absena pacreatitei cronice *
Vrsta tnar *
Sfincterotomia de presecionare
Eecul n a extrage calculii biliari
Coledoc 10mm
*dup Martin L. Freeman; Masci i col.; Loperfido i col.;

Concluzii
Pancreatita este n zilele noastre cea mai important complicaie a ERCP i poate fi
devastatoare.
Nu poate fi prevenit complet nici chiar n cazul celor mai experimentai endoscopiti.
Este mai probabil s apar cnd endoscopistul este neexperimentat iar pacientul are o
patologie minim (funcional)
Cnd indicaia nu e clar se recomand folosirea tuturor celorlalte metode neinvazive
naintea ERCP
Este bine ca pacientul s fie deplin lmurit asupra procedurii n ce privete raportul
risc/beneficiu ca i celelalte variante de atitudine, eventul s i se ofere varianta efecturii
procedurii ntr-un centru cu mai mult experien
Riscul general al complicaiei ar trebui s fie sub 5% dac tehnica este corect efectuat i
se folosesc toate opiunile tehnice, inclusiv stenturile pancreatice
Perforaia retroduodenal post-sfincterotomie14,15,16,17,18,19,20,21,24,25,26,27,31,32
Este definit ca prezena aerului sau a contrastului posterior de duoden. Ea apare n
cca 1% din ST. Condiia aduce o necesitate de chirurgie raportat la cca 1/3 din cazuri .
Mortalitatea acestei complicaii este evident mare, ridicndu-se la o cifra de 20%. Exist 5
cazuri raportate de aer n v. porta secundar EST radiologic a disprut dup 24h i toi pacienii
au avut evoluie benign.
Sinteza factorilor de risc n perforaia ERCP.


anastomozele gastro-enterice risc crescut de perforaie mai ales la varstnici
perforaia apare n regiunea de angulaie i fixare a intestinului

stenoze papilare i ci biliare nedilatate - risc semnificativ mai mare dect la pacienii cu
litiaz de coledoc

incizia n afara zonei recomandate (ora 11-1)

precutul a fost gsit ca factor de risc n unele serii - dar nu i pentru endoscopitii
experi

diverticulii periampulari nu au fost gasii statistic ca factori de risc

riscul general de perforaie nu pare s scad cu creterea experienei

Sepsisul biliar indus de ERCP22,23,26,27,32
Pacienii pot dezvolta sepsis n situaia n care exist un sistem stagnant (duct,
pseudochist) care nu este rapid drenat endoscopic, percutan sau chirurgical. Riscul general ar
trebui s fie sub 2%. Posibilitatea infeciilor biliare iatrogene este recunoscut. Cele mai multe
complicaii septice provin de la bacterii rezidente n zonele de staz de la nivelul arborelui biliar
Colangita poate aprea dup orice manipulare a tractului biliar dac bila este infectat.
Simptomele imediate (frisoane, dureri) apar cnd presiunea biliar este crescut i apare reflux
colangio-venos al bacteriilor. n ceea ce privete prevenirea i tratamentul colangitei, esenial
este obinerea unui drenaj biliar complet.
Colecistita este favorizat de litiaza vezicular, plasarea de stenturi expandabile
acoperite cu obstrucia secundar a ductului cistic dar i de injectarea substanei de contrast n
colecist.
Prevenia sepsisului biliar22,23,26,27,32
- administrare profilactic de antibiotice (1h anterior procedurii) care reduce incidena
bacteriemiei, dar nu i a colangitei dac drenajul este incomplet
- evitarea injectrii de contrast n zonele obstruate
- administrare de antibiotic cu o or anterior procedurii cnd exist suspiciunea
obstrucie biliare
- bila ar trebui aspirat inaintea injectrii de contrast
- procedurile terapeutice (CST, extracia calculi) s-ar putea efectua naintea efecturii
unei colangiograme complete
- efectuarea de colangiograme segmentare seriate cu balon pentru a nu destinde tot
arborele biliar deodata
- cnd nu se poate reui un drenaj complet se recomand lsarea unui drenaj naso-biliar
sau stent
- este recomandabil prelevarea de rutin a unor specimene de bil n situaia existenei
obstruciei biliare
- colecistita poate aprea secundar manipulrii endoscopice a arborelui biliar, mai ales n
prezena litiazei

infectarea pseudochisturilor i complicaiile rezultate au dus pn la recomandarea mai

veche de a se contraindica ERCP n acest context majoritatea problemelor rezult din
dezinfecia inadecvat
n cazul infectrii unui pseudochist se recomand drenaj de urgen n maxim 24h
eventual chirurgical sau percutan.
Hemoragia digestiv post-ERCP2,18,19,20,24,25,26,27,31,32
Dei de obicei apare n cursul SE exist cazuri n care apare dup ore sau chiar zile
post-procedural. Dac definim ca semnificativ o sngerare n care Hb scade cu peste 2g/dl sau
necesit transfuzie de snge, incidena actual este de cca 1-3% iar mortalitatea cca 0.1% - a
sczut mult n ultimul deceniu prin efectuarea unor sfincterotomii de mai mici dimensiuni i
tehnicii mai bune n general.
Factorii de risc identificati n majoritatea studiilor:
Coagulopatia

Anticoagularea la < 3 zile de la ERCP

Colangit pre-ERCP
Sngerarea n timpul sfincterotomiei

Volumele mici de lucru ERCP

- posibili factori de risc sunt: ciroza, CBP dilatat, litiaza de CBP, prezena
diverticulului periampular, sfincterotomia de presecionare.
Sfincterotomia larga, extinderea unei sfincterotomii preexistente, prezena unei tumori
ampulare, aspirina sau AINS sunt considerate a fi nesemnificative in majoritatea studiilor.
Tratamentul hemoragiei papilare post ERCP:
cele mai multe sngerri se opresc spontan

injectarea de adrenalina, ageni sclerozani sau substan de contrast la

locul sngerrii s-au dovedit eficiente dar tehnic dificile datorit vizibilitii precare n caz de
sgerare semnificativ

cea mai folosit metod este injectarea de adrenalin

alt metod este hemostaza cu balon n care se folosete fie un balon

special de mari dimensiuni fie balonul standard pentru extracia de pietre care se introduce n
coledoc, se umfl i se retrage pn cnd regiunea SE este comprimat suficient ntre balon i
vrful endoscopului

procedurile termice (proba bipolar) au eficien mai bun dac se pot

aplica (din motive de vizibilitate)

cca 25% din sngerrile papilare manifeste necesit intervenie

chirurgical

n cazuri de sngerri masive i soc hemoragic se poate practica

hemostaz prin embolizare angiografic la nivelul arterei gastro-duodenale (Saeed, Boujaoude).

Complicaii raportate la device-uri4,30,31,32

Complicaii ale stenturilor: perforaia intestinal, hemobilia, impactarea stentului, colmatarea
stentului, migrarea stenturilor.
Complicaii raportate la basket: impactarea basketului in incercarea de a extrage un calcul de
mari dimensiuni, impactarea basketului in dispozitive pentru drenaj tub Kehr.
n ciuda riscurilor semnificative, este evident pentru toat lumea c managementul
ERCP n ceea ce privete litiaza biliar dar i patologia malign din aceast sfer, sunt mai uor,
mai ieftin i mai sigur de realizat comparativ cu alternativele chirurgicale disponibile.
Posibilitile ERCP nu sunt nc pe deplin explorate, avnd n vedere creterea
numrului de pacieni cu anatomie digestiv modificat (post chirurgie oncologic, post chirurgie
bariatric etc.) dar i malignitile din aceast sfer, ce cresc ca numr i diversitate a prezentrii.
Tehnici noi pentru decompresia cilor bilio-pancreatice ce includ pe lng ERCP i ESCP
(colangiopancreatografia ghidat ecoendoscopic), sunt folosite cu succes din ce n ce mai des.

Bibliografie:
1. Peter B. Cotton, MD, FRCP , MUSC Digestive Disease Center, 2000; Clinical role
of ERCP and therapy
2. Freeman, Nelson, Sherman et al. Hemmorhage from ES a prospective, multicenter
study Gastrointest. Endosc. 1994, 40:A108.
3. Sheridan, Williams, Yeung Percutaneous management of an impacted endoscopic
basket Gastrointestinal Endosc 1993, 39:444-446
4. Binmoeller KF and Schafer TW: Endoscopic management of bile duct stones. J
ClinGastroenterol32:106, 2001
5. Ostroff JW, LaBerge JM Endoscopic and radiologic treatment of biliary diseases
in Gastrointestinal and Liver Diseases: Feldman, Friedman, Sleisenger, Saunders, ed.
7
6. Masci E, Mariagni A, Curioni S. Risk factor for pancreatitis following ERCP: a
metaanalysis. Endoscopy 2003: 35: 830-834
7. Cotton P., Leung J. ERCP:Risks, Prevention, Management DDC, MUSC, 2004.
8. Freeman ML, Guda NM. Prevention of post-ERCP pancreatitis: a comprehensive
review. Gastrointest Endosc 2004; 59(7): 845-64
9. Barthet M, Desjeux A, Gasmi M, Bellon P, Hoi MT, Salducci J, et al. Early refeeding
after endoscopic biliary or pancreatic sphincterotomy: a randomized prospective
study. Endoscopy 2002; 34(7): 546-50.
10. Peter B. Cotton, MD, FRCP , MUSC Digestive Disease Center, 2000; Clinical role
of ERCP and therapy
11. Chan, Davidson, Goldon et al. Guidelines for diagnosis and treatment of
cholangiocarcinoma. Gut 2002, suppl VI:VI1-VI9.

12. Binmoeller KF and Schafer TW: Endoscopic management of bile duct stones. J
ClinGastroenterol32:106, 2001
13. Cotton, Williams Practical gastrointestinal Endoscopy, 3-rd ed.,1990
14. Husain, Garmager, McPhee The significance of retroperitoneal air following EST
Gastrointestinal Endosc 1995 41:400
15. Ciaccia, Branch, Baillie Pneumomediastinum after EST. Am J Gastroenterology
1995, 90: 475-477
16. Barthet, Membrini et al. Hepatic portal venous gas after EST. Gastrointestinal Endosc
1994, 40:261-263
17. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME et al.Complications of
endoscopic biliary sphincterotomy. N Eng J Med 1996; 335:909-18.
18. Shields SJ, Carr-Locke DL. Sphincterotomy techniques and risks. Chapter in
Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, Ed. Sivak MV, W. B. Saunders
Company, 1996, Volume 6, pp. 17-42.
19. Huibregtse K, Katon RM, Tytgat GNJ. Precut papillotomy via fine needle knife
papillotome: a safe and effective technique. Gastrointest Endosc 1986; 32:403-5.
20. Sherman S, Ruffolo TA, Hawes RH, Lehman GA. Complications of endoscopic
sphincterotomy. Gastroenterology 1991; 101:1068-75.
21. Chung RS, Sivak MV, Ferguson DR Surgical decisions in the management of
duodenal perforation complicating EST Am J Surg 1993, 165:700-703
22. Sauter, Grabein, Huber Antibiotic prophylaxis of infectious complications with
ERCP Endoscopy 1990, 22:164-167
23. Motte, Deviere, Dumonceau et al Risk factors for septicemia following endoscopic
stenting Gastroenterology 1991, 101:1374-1381
24. Freeman, Nelson, Sherman et al. Complications of ES a prospective, multicenter
study Gastroenterology 1994, 106:A106
25. Cotton PB. Precut papillotomy a risky technique for experts only. Gastrointest
Endosc 1989; 35:578-9.
26. ASGE, Complications of ERCP. Gastrointest Endosc 2003; vol. 57, NO. 6: 633.
27. ASGE, Guideline- Complications of ERCP. Gastrointest Endosc 2012;Volume 75,No.
3:467-470
28. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas.
Gastrointest Edosc 2005; Volume 62, No. 1
29. Interventional and Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy edited by Klaus
Mnkemller, C. Mel Wilcox, Miguel Muoz-Navas. Vol. 27, 2010 - Endoscopic
Retrograde Cholangiography Todd H. BaronDivision of Gastroenterology and
Hepatology, Mayo Clinic, Rochester, Minn., USA; 303-310
30. Aspects of interventional endoscopic treatment of common bile duct stones Fredrik
Swahn, Department of Clinical Science, Intervention and Technology, CLINTEC,
Division of SurgeryKarolinska Institutet, Stockholm, Sweden 2012
31. Advanced Digestive Endoscopy: ERCP, Peter B. Cotton, Joseph W. Leung 2008
32. Therapeutic and advanced ERCP, Gastrointestinal endoscopy clinics of North
America, Michel Kahaleh,Charles J. Lightdale. iul 2012; vol . 22; no.3