COLANGIOPANCREATOGRAFIA

ENDOSCOPICA RETROGRADA (ERCP)

TRATAMENTUL ENDOSCOPIC IN LITIAZA
COLEDOCIANA
 ECHIPAMENT
ERCP - metoda endoscopica si radiologica
1. Endoscoape:
• duodenoscopul (endo cu vedere laterala)
• diagnostic (canal de lucru 3.2)
• terapeutic (canal de lucru 4.2)
2. Catetere: tuburi de teflon cu lumen 5F (1.7 mm)
• tipul cu varf metalic: ball-, conical-, needle-type
• tipul cu varf de plastic: standard si efilat
• cateterele pot permite pasajul unui fir ghid de 0.035,
0.028, 0.018
 ECHIPAMENT
3. Fire ghid:
• pot fi de 0.035, 0.028, 0.018
•pot fi in totalitate / numai varful radioopac
4. Sfincterotoame
• confectionate dintr-un cateter de plastic, cu un fir
metalic situat partial in afara lumenului
• cu / fara varf metalic
• se recomanda sfincterotomul “cu nas” de 1.5 mm si o
lungime afirului expus de 2-3 cm
•pot fi cu “nas scurt”, “nas lung” si needle-knife
 ECHIPAMENT
5. Sonda Dormia
• confectionata de regula din 4 fire metalice separate
6. Protezele
• din plastic: pot fi, in functie de forma, drepte, single
pig-tail, dublu pig-tail; diametru 7,8,10,11.5, 14 F; lunigimi
variabile 5-20 cm
• din metal
7. Catetere pentru drenaj naso-biliar sau naso-gastric:
din teflon, cu capat distal tip pig-tail; diametre 5-8 F
 ECHIPAMENT
8. Baloane si dilatatoare
Baloanele sunt utilizate pentru extractia de calculi si dilatarea
stenozelor
Baloanele de dilatare au diametre 4-15 mm si pot fi gonflate la 15
atm
Baloanele pentru extractie au diametre 8.5-15
Dilatatoarele sunt catetere din teflon radioopac cu diametru gradual
crescut si varf efilat
9. Periutele de citologie si pensele de biopsie
10. Echipament radiologic de cea mai buna calitate
 ECHIPAMENT

1. Pulsoximetru
2. Sursa de oxigen
3. Sursa de aspiratie puternica
4. Midazolam, Propofol, Flumazenil, relaxanti duodenali
(Buscopan, glucagon), adrenalina 1:10 000, atropina,
solutie antispumanta, substanta de contrast radiologica
 PREGATIREA PACIENTULUI

1. Explicarea procedurii
2. Consimtamant scris
3. Antibiotice
4. Nu consuma nimic cu 4h inaintea procedurii
5. Linie vv la bratul drept
1. Timpul esofagian: timp orb
TEHNICA
2. Timpul gastric: pentru inaintare se indreapta varful endo in jos
pana la aparitia pilorului; pozitionarea pilorului la ora 6; cand
suntem foarte aproape de pilor se anguleaza varful in jos sau se
lasa in pozitie neutra
3. Traversarea pilorului: timp orb (imagine ideala: imaginea “soarelui
la apus”)
4. Timpul duodenal (bulb si D1): retragere si insuflare - manevre
similare celor din endo axiala; in momentul vizualizarii D2 se
efectueaza manevra de indreptare a endo (“ruta scurta”= rotarea
varfului endo total catre dreapta, blocarea in aceasta pozitie si
retragerea endo pana la 60-70 cm de arcada dentara)
5. Vizualizarea si canularea papilei: cateterizarea neselectiva si
selectiva a ductului biliar si pancreatic, situate in planuri si unghiuri
diferite
 PERSONAL MEDICAL NECESAR

1. Endoscopist antrenat pentru terapie ERCP

2. Radiolog / tehnician experimentat in ERCP
3. Minimum 2 asistente
4. Anestezist
LITIAZA COLEDOCIANA
Terapie optima (I)
Indicatia Terapie

Post-colecistectomie ERCP
 Calculi restanti
 Calculi secundari
ERCP de urgenta (primele
Colangita acuta 24 h)

Pancreatita acuta biliara severa ERCP de urgenta (primele

24 h)

Litiaza colecisto-coledociana cu ERCP

contraindicatie chirurgicala
LITIAZA COLEDOCIANA
Terapie optima (functie de facilitati si abilitate) (II)

Indicatia Terapie

Litiaza colecisto-coledociana Laparoscopica:

pentru interventie laparoscopica
 extractia trans-cistica
 coledocolitotomie laparo
 sfincterotomie anterograda
 ERCP intraoperator
 Protezare trans-cistica a
DBC cu ERCP postoperator

Ponski J, Rosen M, Endoscopy 2001

MANAGEMENTUL ENDOSCOPIC AL CALCULILOR
COLEDOCIENI
Indicatii ERCP

 post-colecistectomie
 colangita acuta
 pancreatita acuta biliara severa
 pre-colecistectomie laparosopica (daca nu exista
facilitati pentru terapia laparoscopica a calculilor
coledocieni)
 pacienti cu risc chirurgical
Carr-Locke DL, 2000
MANAGEMENTUL ENDOSCOPIC AL CALCULILOR
COLEDOCIENI
Contraindicatii ERCP (relative)

 afectiuni comorbide severe, in mod special cele

care limiteaza sedarea sau anestezia
 anatomie biliara modificata chirurgical
 coagulopatiile severe
 contraindicatie pentru sfincterotomie

Carr-Locke DL, 2000

Calcul gigant
extras endoscopic
(3 cm diametru)
 INDICATIILE TRATAMENTULUI
ENDOSCOPIC IN PANCREATITA CRONICA
 OBIECTIVE SI MIJLOACE TERAPEUTICE

 Modificarile inflamator-fibrozante din pancreatita cronica determina

distructia parenchimului pancreatic, obstructia sistemului ductal
pancreatic si biliar, cu insuficienta pancreatica consecutiva si cresterea
presiunii intraductale.

 Tratamentul in pancreatita cronica este destinat controlului

simptomatologiei (in cadrul careia durerea este manifestarea dominanta)
si complicatiilor asociate.

Tratamentul cuprinde:
tratamentul medical (igieno-dietetic, analgetice, suplimente
enzimatice, octreotid)
tratamentul interventional-radiologic
tratamentul endoscopic
tratamentul chirurgical

 Scopul tratamentului endoscopic este decompresia ductului pancreatic

cu ameliorarea simptomatologiei.
 INDICATIILE TRATAMENTULUI ENDOSCOPIC

 ERCP este utilizata pentru :

- tratamentul stenozelor ductului pancreatic
- extractia calculilor pancreatici
- tratamentul pseudochistelor pancreatice
- tratamentul stenozelor ductului biliar

Nu exista date comparative privind tratamentul endoscopic vs

tratamentul chirurgical
Datorita complexitatii metodei, asociata cu un numar important de
complicatii, terapia endoscopica trebuie efectuata numai in centre
tertiare, cu experienta in ERCP

ASGE Guidelines 2000: Endoscopic therapy of chronic pancreatitis

TRATAMENTUL STENOZELOR DUCTULUI PANCREATIC

 Stenozele benigne ale DP se

datoreaza inflamatiei sau
necrozei
 Protezarea DP precedata sau
nu de dilatare reduce
presiunea intraductala
ameliorand simptomatologia
 Candidatii optimi: pacientii
cu stenoza la nivel cefalic si
dilatare in amonte
 Succesul procedurii 82%
 Rata complicatiilor 19%
 Mortalitate 1%

Cremer M, Endoscopy 1991

 TRATAMENTUL LITIAZEI DUCTULUI PANCREATIC I

 Pancreatita cronica
etanolica, idiopatica si
tropicala sunt principalele
tipuri de pancreatita cronica cu
litiaza intraductala
 Indepartarea
endo/chirurgicala a calculilor
pancreatici scade presiunea
intraductala,
Huigbregtse K, Am Jameliorand
Gastroenterol 1994
simptomatologia

 Sfincterotomia pancreatica
cu sau fara dilatare
consecutiva, precede extractia
de calculi efectuata cu sonda
cu balonK,sau
Huigbregtse Dormia
Gastrointest Endosc 1996
 Succesul procedurii 63%
 TRATAMENTUL LITIAZEI DUCTULUI PANCREATIC II

 Rata complicatiilor 9%
 Mortalitate 0%
 Calculii mari/impactati
necesita litotripsie
extracorporeala cu o rata de
succes de 59% si o rata a
complicatiilor deEndosc
Sherman S, Gastrointest 19% 1998

 Tratamentul endoscopic are

eficienta similara tratamentului
chirurgical, cu o rata mai mica
aSherman
morbiditatii si mortalitatii
S, Gastroenterologist 1997
 TRATAMENTUL PSEUDOCHISTULUI PANCREATIC I

 Pseudochistul de pancreas
consta intr-o colectie de suc
pancreatic localizata in afara
sistemului ductal, delimitata de
un perete non-epitelial (tesut
fibros sau de granulatie).
 Ia nastere ca o consecinta a
pancreatitei acute, cronice si
traumatismelor pancreatice
Bradley EL III, Arch Surg 1993

 Frecventa pseudochistului
de pancreas in pancreatita
cronica este de 25%.

Banks PA, in Sleisenger & Fordtran’s 1998

 TRATAMENTUL PSEUDOCHISTULUI PANCREATIC II

 Tratamentul chirurgical este

considerat tratamentul
“standard” al pseudochistului
de pancreas
 Drenajul endoscopic se
poate realiza transmural sau
transpapilar, in relatie cu
raportul intim dintre
pseudochist si peretele
gastroduodenal (sub 1 cm) sau
cu comunicarea dintre
pseudochist si DP
 Protezarea ecoendoscopica
efectuata cu ecoendoscopul
linear, este, in prezent, metoda
optima de tratament al
pseudochistului
 Succesul
Wiersma procedurii
MJ, Gastrointest Endosc 95%
1996
 TRATAMENTUL STENOZELOR DUCTULUI BILIAR

 Stenoza ductului biliar distal

este intalnita cu o frecventa de
10-60% la pacientii cu
pancreatita cronica
Kozarek RA, Sivak’ Gastroenterological
Endoscopy 2000

 Decompresia este necesara

deoarece stenoza pe termen
lung determina CBP sau
colangita recurenta
 Terapia este chirurgicala;
pentru pacientii cu risc
chirurgical sau pentru
ameliorarea pe termen scurt se
recomanda protezarea cu
proteza de plastic a caii biliare
 CONCLUZII

 Terapia endoscopica a pancreatitei cronice castiga teren

 Selectionarea pacientilor este importanta in scopul unui rezultat
maximal
 Terapia endo trebuie sa fie incadrata intr-un algoritm terapeutic ce
cuprinde terapia medicamentoasa, radiologic-interventionala si
chirurgicala
 Nu exista un ghid pentru aplicarea terapiei endoscopice in
pancreatita cronica datorita numarului redus de cazuri si absentei
studiilor comparative
 Terapia endo a pancreatitei cronice este concentrata in centre
specializate datorita numarului relativ mare de complicatii
comparativ cu terapia endo biliara.
ERCP IN DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE
Diagnosticul diferential cu cancerul de pancreas

 Pancreatograma endoscopica este utila pentru

diagnosticul diferential dintre leziunile
inflamatorii din pancreatita cronica si cancerul de
pancreas, precum si pentru diagnosticul
cancerului de pancreas asociat pancreatitei
cronice
 Valoare critica: citologia prin periaj/aspiratie
(sensibilitate 25%, specificitate 100%)

Steer ML, N engl J Med 1995

ERCP IN DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE
Pancreatograma endoscopica in cancerul de pancreas

 Pancreatograma endoscopica evidentiaza o

stenoza de lunga (peste 10 mm) la care se
asociaza absenta vizualizarii ramurilor secundare
(argument pancreatografic major pentru
cancerul de pancreas)
ERCP IN DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE
Pancreatograma endoscopica in cancerul de pancreas
ERCP IN DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE
Pancreatograma endoscopica in cancerul de pancreas
ERCP IN DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE
Pancreatograma endoscopica in cancerul de pancreas