MANEVRE CLINICE - EXAMEN CLINIC

I. CAP, GT
1. Regiunile capului si gtului

2. Sinusuri faciale

3. Nevralgie nerv Arnold (N. occipital mare, ram dorsal N. spinal C2)

- de luat n considerare la diagnosticul diferential al sindroamelor algice cu localizare la nivelul extremitatii cefalice; - cedeaza la analgezice antiinflamatorii de tipul Ketonal / Ketorol.

4. Ramuri ale ACE Ramuri terminale:

- a. temporala superficiala; - a. maxilara. Ramuri colaterale: - a. tiroidiana superioara; - a. faringiana ascendenta; - a. linguala; - a. faciala; - a. occipitala; - a. auriculara posterioara.

5. Limfonoduli capului si gtului

6. Tiroida Glanda endocrina situata n portiunea infrahioidiana a regiunii anterioare a gtului, n dreptul vertebrelor C7-T1 (sub cartilajul tioroid, deasupra primelor 3-4 inele traheale). Prezinta 2 lobi uniti printr-un istm; posibil si lobul piramidal Lalouette (mai frecvent n stnga).

7. Varia

Sindromul Horner apare prin compresia ganglionului simpatic cervical superior.

II. TORACE
1. Glanda mamara 2. Axila

III. ABDOMEN

1. Regiuni topografice abdomen Marile regiuni ale corpului uman sunt reprezentate de: cap; gt; trunchi: - torace, - abdomen, - pelvis [bazin], delimitat de linea terminalis [strmtoarea superioara] ntr-o portiune mare [bazin mare] si una mica [bazin mic]; membre.

Literatura franceza mparteperetele anterolateral al abdomenului n 9 cadrane (prin 2 linii orizontale, ce unesc cele doua spine iliace antero-superioare, respectiv vrful coastelor X, si 2 linii verticale, ce merg pe marginea muschilor drepti amdominali): - 3 cadrane laterale (pereche): hipocondru, flanc (regiune laterala), regiune inghinala (impropriu numita si fosa iliaca); - 3 cadrane mediale: epigastru (regiune subxifoidiana), mezogastru (regiune ombilicala) si hipogastru (regiune pubiana). Autorii anglo-saxoni, mai pragmatici, mpart peretele abdominal anterolateral n 4 cadrane: doua cadrane superioare (stng, drept) si doua cadrane inferioare (stng, drept).

2. Examenul clinic al abdomenului a) Inspectie: - simetrie;

- distensie (meteorism, ascita, tumora); - mobilitate respiratorie; - durere la tuse; - manevra Holznecht.

b) Palpare: - palpare sistematizata a abdomenului; - palparea diferitelor organe abdominale;

- evidentiere lichid de ascita (semnul valului).

c) Percutie: - realizata de-a lungul unor raze ce pleaca descendent din epigastru; - determinare a diametrelor hepatice, splenic; - posibil: matitate, timpanism, hipersonoritate.

d) Auscultatie: - zgomote hidro-aerice intestinale; - clapotaj gastric (stenoza pilorica); - focare de auscultatie vasculara.

3. Examenul clinic al ficatului

4. Examenul clinic al cailor biliare: - manevra Murphy (palpare profunda n inspir profund a punctului colecistic = intersectie a liniei ombilic - axila dreapta cu rebordul costal drept) si semn Murphy (manevra Murphy pozitiva); - aria pancreatico-coledociana Chauffard.

Semnul Courvoisier-Trrier, reprezentat de palparea veziculei biliare destinse si nedureroase la un pacient icteric, este foarte sugestiv pentru obstacolele coledociene distale de tip neoplazic. 5. Examenul clinic al splinei

6. Examenul clinic al pancreasului

- manevra Grott; - manevra Mallet-Guy.

1. Manevra Grott: pacientul este asezat n decubit dorsal, cu gambele flectate; sub regiunea lombara a pacientului, se introduce transversal un sul de aproximativ 8-10 cm grosime (sau membrul superior drept al pacientului), pentru a diminua contractura peretelui abdominal anterior si a apropia peretele posterior de cel anterior (pancreasul este organ profund, retroperitoneal); examinatorul, cu mna dreapta plasata la nivelul marginei externe a dreptului abdominal stng, mpinge acest muschi catre linia mediana si patrunde profund n cavitatea abdominala, spre locul de ncrucisare a pancreasului cu fata laterala a coloanei vertebrale si cu aorta prin comprimarea pancreasului pe coloana vertebrala se provoaca durere n cazul afectiunilor pancreatice (inflamatorii sau tumorale) mai ales cefalocorporeale. De notat interpunerea stomacului ntre mna examinatorului si pancreas.

2. Manevra Mallet-Guy: este similara manevrei Murphy, dar efectuata pe partea stnga, la pacientul nemncat, aflat n decubit lateral drept, cu coapsele semiflectate pe abdomen; mna examinatorului se insereaza sub rebordul costal stng, n directie superoexterna, paralel cu planul cutanat, pentru ca apoi sa si ndrepte degetele n directia regiunii laterovertebrale stngi, cautnd sa abordeze coada pancreasului prin ocolirea stomacului; este metoda utila, care permite explorarea corpului si cozii pancreasului, prin evitarea obstacolului gastric. 6. Examenul clinic al regiunii apendiculare - puncte apendiculare; - manevra Jaworski-Lapinski (Meltzer); - manevra Rovsing.

Semnul lui Rovsing: palparea blnda cu palma ntinsa n fosa iliaca stnga si flancul stng produce uneori durere la nivelul fosei iliace controlaterale (datorita mpingerii retrograde a coloanei de gaze din colon catre zona cecoapendiculara, ca si miscarii imprimate peretelui abdominal).

Semnul psoasului (manevra Jaworski-Lapinski): bolnavului aflat n decubit dorsal i se cere sa ridice membrul inferior drept ntins spre zenit, n timp ce palma stnga (dreapta) a exploratorului i apasa fosa iliaca dreapta; zona ceco-apendiculara este comprimata ntre mna examinatorului si psoasul pus n tensiune, genernd durere.

7. Manevre de evidentiere a iritatiei peritoneale: - manevra Blumberg (rebound tenderness); - semnul clopotelului (Mandel): durere la percutarea abdomenului. 8. Examenul clinic al aparatului urinar: n cadrul examenului clinic al aparatului urinar, principalele manevre care se efectueaza sunt urmatoarele: a) manevra Giordano-Pasternatzki (percutie lombara bilaterala, simetrica): percutia regiunii lombare, cu vrful degetelor sau cu marginea cubitala a minii, declanseaza dureri n afectiuni renale de tipul litiazei renale, glomerulonefritei acute, pielonefritei, abcesului renal sau infarctului renal (uneori sunt dureri extrem de vii).

b) palparea rinichilor (prin balotare); se poate face n decubit dorsal, decubit lateral si ortostatism; fiind situati profund sub coaste, rinichii nu sunt, n mod normal, accesibili palparii (se vorbeste despre "lombe suple"), dar devin palpabili n caz de mobilitate anormala, ptoza sau marire de volum; procedeele posibile de palpare a rinichilor sunt urmatoarele: - palpare bimanuala n decubit dorsal (procedeu Guyon): bolnavul este asezat n decubit dorsal, cu coapsele ndoite pe bazin, n usoara abductie, si cu membrele superioare ntinse pe lnga corp, avnd musculatura abdominala relaxata; examinatorul, plasat pe partea dreapta a bolnavului, aplica mna stnga pe peretele posterior, cu vrful degetelor n unghiul costovertebral, iar mna dreapta pe peretele anterior al abdomenului, cu vrful degetelor sub rebordul costal si nafara marginii laterale a dreptului abdominal; prin apropierea celor doua mini (manevra de balotare), rinichiul poate fi palpat n cazul cnd devine accesibil acestei manevre; n cazul examinarii rinichiului stng, pozitia celor doua mini exploratoare se raporteaza la aceleasi repere si gesturi;

- palpare bimanuala n decubit lateral opus rinichiului care trebuie examinat (procedeu Israeli);

- palpare monomanuala n decubit dorsal (procedeu Glnard), posibila n cazul persoanelor slabe: cu o mna, examinatorul cuprinde flancul bolnavului (degetele sunt plasate posterior, iar policele anterior) imediat sub rebordul costal, n timp ce cu cealalta mna apasa continutul abdominal n vecinatatea policelui de la mna opusa (astfel, n timpul inspirului profund, se creeaza o hiperpresiune asupra rinichiului, care tinde sa coboare).

c) puncte ureterale (devin dureroase n caz de prezenta a calculilor sau inflamatiei la diferite niveluri ale ureterului): puncte ureterale anterioare: - punct dureros superior (subcostal, Bazy-Albarran, Pasteau): se afla la intersectia liniei orizontale ce trece prin ombilic cu linia verticala ce trece prin punctul McBurney si corespunde vrfului coastei XII; sensibilitatea dureroasa la acest nivel semnifica suferinta bazinetala; - punct dureros mijlociu (supraintraspinos, Hall-Tourneaux): este situat la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 externa a liniei bispinoase (dintre spinele iliace antero-superioare) si corespunde locului de trecere dintre segmentul lombar si segmentul pelvin ale ureterului;

- punct dureros inferior: corespunde portiunii terminale a ureterului, fiind perceput numai prin tuseu rectal (la barbat) sau vaginal (la femeie); puncte ureterale posterioare (evoca litiaza renala si pielonefrita): - punct costovertebral Guyon (localizat n unghiul format de coasta XII si coloana vertebrala); - punct costomuscular (localizat n unghiul format de coasta XII si masa musculara sacrolombara).

d) palparea vezicii urinare permite depistarea urmatoarelor elemente patologice: glob vezical (distensie vezicala importanta n retentia de urina, perceputa palpator ca formatiune sferica, elastica, putin mobila, net delimitata si foarte dureroasa), tumora vezicala sau chiar litiaza vezicala mare.

9. Tuseul rectal 10. Examenul genital la femeie

EXAMENUL ZONELOR HERNIARE

Peretele abdominal prezinta constitutional unele zone anatomice cu rezistenta mai mica la cresterea presiunii intraabdominale (se numesc "zone slabe preformate" ale peretelui abdominal, pentru a se deosebi de zonele slabe ce apar ca urmare a stabilirii unor solutii de continuitate ale peretelui abdominal consecutiv unor traumatisme, interventii chirurgicale sau agresiuni de alta natura), reprezentate de: - canalul inghinal; - regiunea vasculonervoasa de la radacina membrului inferior (lacuna vasculara, lacuna musculara); - ombilicul; - linia alba; - linia semilunara Spieghel si mai ales punctele Spieghel (intersectia cu arcada Douglas, n dreapta si n stnga); - trigonul lombar (Jean Louis Petit) posterior; - patrulaterul lombocostal (Grynfelt) posterior;

acestora li se adauga conventional o serie de zone slabe ce nu apartin propriu-zis peretilor abdominali: - zone slabe ale diafragmului superior; - regiune perineala inferior; - regiune obturatorie inferior; - regiune fesiera (ischiatica) inferior. N.B.! n diagnosticul diferential al formatiunilor tumorale lombare, trebuie avute n vedere si posibilele hernii posterioare prin trigonul lombar sau patrulaterul lombocostal.

11. Manevre clinice defecte parietale

N.B.! Cu pacientul n ortostatism, indexul explorator al examinatorului se insinueaza prin tegumentul bazei hemiscrotului de partea respectiva si se angajeaza prin orificiul inghinal superficial, situat superoextern de tuberculul pubic, n canalul inghinal (n mod normal nu poate fi introdusa dect pulpa degetului: daca indexul poate sa se angajeze n acanalul inghinal, nseamna ca acesta este largit patologic).

N.B.: o hernie este definita primar ca prezenta a unei formatiuni pseudotumorale parietale reductibile la trecerea n clinostatism si reexpansionabila la revenirea n ortostatism.

Diagnostic diferential: a) n cazul herniei inghinale se face cu: - tumori benigne ale regiunii inghinale: fibroame, lipoame, angioame; - adenopatii inghinale; - chisturi de cordon; - hidrocel;

- varicocel etc.. b) n cazul herniei femurale se face cu:

- hernia inghinala; - hernia obturatorie; - adenopatia femurala; - ectazia crosei venei safene mari; - anevrismul arterei femurale; - abcesul rece osifluent etc.. N.B.: Se descrie de fapt o regiune inghino-femurala, separata n cele doua parti componente de proiectia la piele a lig. inghinal (linia lui Malgaigne) n functie de raportarea topografica la acesta linie, se vorbeste de hernii inghinale (situate deasupra linirei lui Malgaigne) si hernii femurale (situate sub linia lui Malgaigne); ramne n sarcina examinarii intraoperatorii sa stabileasca diagnosticul de certitudine al uneia din aceste doua tipuri de hernii (clinica este doar orientativa).

Continutul lacunei musculare este reprezentat de: - pntecul musculo-aponevrotic al m. psoas iliac (cel mai puternic flexor din organism, excursia fiind asigurata de m. psoas, iar puterea de m. iliac); - N. femural si N. femurocutanat lateral (ramuri ale plexului lombar).

Continutul lacunei vasculare este reprezentat, dinspre lateral spre medial, de: - ram femural al N. genitofemural; - a. femurala; - v. femurala; - limfonodul Cloquet-Rosenmller, n aria canalului femural. La nivelul lacunei vasculare se produc, n caz de slabire a structurii peretelui abdomi-nal, herniile femurale (la nivelul lojei musculonervoase se pot produce foarte rar).
12. Diagnostic diferential procese patologice scrotale (palpare scrot) Varicocelul este constituit din mase venoase marite de volum (dilatatii venoase variceale) ce pornesc de la nivelul testiculului si merg de-a lungul cordonului spermatic prin canalul inghinal spre spatiul retroperitoneal al regiunii lombare.

Clasificare: - varicocel primitiv (idiopatic, esential), - varicocel simptomatic (secundar). Varicocelul primitiv afecteaza 10-20% din populatia masculina postpuberala; el poate fi uni sau bilateral, dar n 85% din cazuri afecteaza numai testiculul stng. Clinic: n cele mai multe cazuri varicocelul reprezinta o descoperire ntmplatoare, cu ocazia unei examinari fizice de rutina, la nivelul unor purtatori ce nu prezinta acuze clinice sau infertilitate. Atunci cnd capata expresie clinica, varicocelul se manifesta prin urmatoarele simptome si semne: - jena (greutate) pna la durere testiculara; - atrofie (micsorare) testiculara; - hemiscrot alungit, aton (flascitate datorata atrofiei cremasterului si dartosului); - vene dilatate vizibile (daca sunt mari) sau palpabile (medii - mici) senzatie de "rme", "mate" de gaina sau macaroane; se recomanda examinarea pacientului n ortostatism (exprimare mai proeminenta a varicocelului); - infertilitate. N.B.: orice senzatie de discomfort n regiunea genitala trebuie sa trimita cu gndul la posibila existenta a unui varicocel! Diagnostic diferential se face cu: - hidrocel: aspect clinic diferit, diafanoscopie etc.; - hernie inghinofuniculara sau inghinoscrotala; - orhiepididimita: prezenta fenomenelor inflamator-infectioase foarte pronuntate; - varicocel secundar: investigatie paraclinica amanuntita n contextul clinic dat.

IV. MEMBRUL SUPERIOR

1. Vase sangvine (palpare puls)

2. Limfonoduli

V. MEMBRUL INFERIOR
1. Trigonul Scarpa

2. Vase

3. Limfonoduli inghinali

4. Manevre de elongare a sciaticului

5. Manevre evaluare tromboza vene profunde Tabloul clinic al bolii trombotice ale venelor profunde ale membrului inferior n stadiul de flebotromboza: durere prin hiperextensie fortata a halucelui si dorsoflexie a piciorului la bolnavul cu gamba n extensie = semn Homan's.