Hemoragii digestive i intraperitoneale

Hemoragii digestive
Definiie

= extravazarea sngelui la nivelul tubului digestiv, reprezentnd o urgen medico-chirurgical

 Hemoragie

digestiv superioar(HDS) = sursa sngerrii situat deasupra unghiului duodenojejunal Treitz; Hemoragie digestiv inferioar = cu sediul situat sub unghiul Treitz, pn la anus.

Clasificarea hemoragiilor digestive dup localizarea sursei sngerrii

Manifestrile clinice ale HDS

Hematemeza

= expulzia pe gur, prin efort de vrstura de snge rou sau cheaguri; Vrstura n za de cafea(melanemez) = hemoglobina este transformat de acidul clorhidric n hematin(maronie)sngerare lent; Melen = evacuarea de snge modificat prin scaun, ca pcura- moale, negru, lucios, urt mirositor.
4

Manifestrile clinice ale HDI

Hematochezie

= eliminarea de snge proaspt i cheaguri pe cale rectal.Poate aprea i n cazul unei HDS masive, cu tranzit accelerat; Rectoragia = eliminarea de snge de la nivelul rectului (se folosete greit n practica medical n loc de hematochezie).
5

Hemoragia ocult
Este

rezultatul unei hemoragii minore, cu sediul situat oriunde n tractul digestiv, fr modificarea aspectului macroscopic al scaunului; Se evideniaz prin teste speciale de tip Haemocult; Manifestarea clinic este anemia.
6

 Anamneza

i examenul clinic al pacientului; Resuscitarea; Identificarea sursei sngerrii; Tratamentul specific.

Managementul pacientului cu hemoragie digestiv are 4 obiective

Cauze de HDS

Leziuni peptice: ulcer duodenal, ulcer gastric, esofagita de reflux, gastrita i duodenita; Consumul de AINS; Gastrite acute; Hipertensiunea portal; Sindrom Mallory-Weiss; Neoplasme ale esofagului, stomacului i duodenului; Esofagit infecioas; Leziune Dieulafoy; Fistul aorto-duodenal; Angiodisplazie; Boal Crohn; Hemobilia; Hemoragia de cauz pancreatic.
8

Ulcerul peptic hemoragic

Cea mai frecvent cauz de HDS; Poate fi prima manifestare a bolii; Cea mai frecvent cauz de deces prin ulcer la vrstnici; Se produce prin eroziunea acido-peptic a unui vas din submucoas sau a unui vas extralumenal; Cel mai mare risc l are ulcerul duodenal posterior care poate eroda arterele gastroduodenal i pancreaticoduodenal superioar; Este asociat cu infecia cu Helicobacter pilori i consumul de AINS.
9

Tare asociate care pot influena negativ prognosticul HDS de origine ulceroas
Afeciuni

renale-IRA; Boli hepatice; Boli pulmonare-insuficien respiratorie; Afeciuni cardiace-insuficien cardiac congestiv.

10

Factori prognostici endoscopici

2. 3. 4. 5. 6.

Clasificarea Forrest FI=ulcer cu sngerare activ; FIIa=ulcer cu vas vizibil sau protuberan pigmentat; FIIb=ulcer cu cheag aderent; FIIc=ulcer cu pat pigmentat; FIII=ulcer cu baza curat, fr stigmate de sngerare.
11

Tratamentul medical al ulcerului peptic sngernd

Majoritatea

pacienilor, mai ales cei cu risc se admit n ATI; Reechilibrare volemic, susinerea funciilor vitale; Medicaie cu antiacide, hemostatice pe cale i.v. sau chiar pe sond nazogastric.
12

Locul endoscopiei n HDS de origine ulceroas

Diagnostic

i terapeutic, chiar n urgen, la bolnavi echilibrai cardiorespirator; Deceleaz sursa sngerrii i poate opri hemoragia i preveni resngerarea; Folosete electrocoagularea bipolar, LASER, injectarea de substane sclerozante i vasoconstrictoare(alcool absolut, epinefrin,gel cu fibrin,

13

Tratamentul chirurgical n HDS de origine ulceroas

Se

indic la pacieni la care hemostaza endoscopic a euat, resngereaz, necesarul de transfuzii depete 6 uniti pe 24 de ore, la vrstnici cu leziuni cu risc mare de resngerare(FI, FIIa); Presupune ligatura direct cu fir nerezorbabil a vasului, ligatura n 4 cadrane n jurul ulcerului, ligatura gastroduodenalei superior i inferior de duoden. Se poate exciza ulcerul. Asociaz gastrectomie mai ales la ulcerele gastrice care au ansa de a fi maligne.

14

HDS prin hipertensiune portal

Se

produce prin ruperea varicelor esofagogastrice care apar atunci cnd gradientul de presiune ntre vena port i venele suprahepatice depete 12 mmHg; Se asociaz cu funcie hepatic diminuat, abuzul de alcool, abraziuni luminale sau esofagit, creterea brusc a tensiunii arteriale.
15

Prevenia sngerrii din varice esofagiene

Medicamentos

= -blocante, isosorbid mononitrat. Endoscopic = scleroterapie, ligatura cu benzi elastice

16

Tratamentul medical al HDS prin varice esofagiene rupte

Resuscitare; Somatostatin/Octreotide; Vasopresin

sau Vasopresin+Nitroglicerin; Sond Sengstaken-Blakemore.

17

Tratamentul endoscopic al HDS prin varice esofagiene rupte

Endoscopie

n urgen; Scleroterapie; Bandare elastic.

18

untul intrahepatic transjugular(TIPS)

Se

realizeaz prin metode radiologice; Se plaseaz un stent metalic expandabil ntre un ram major al venei porte i o ven suprahepatic; Se creeaz un unt intrahepatic portosistemic; Se poate tromboza.
19

Tratamentul chirurgical al HDS prin varice esofagiene rupte

unt

portosistemic nonselectiv; unt portosistemic selectivsplenorenal sau cu ajutorul unei grefe n H; Proceduri de devascularizare cu sau fr splenectomie, cu sau fr transseciune esofagian.
20

HDS prin leziuni acute ale mucoasei gastrice

O

categorie larg de leziuni erozive ale mucoasei gastrice care apar la pacieni n stare critic; Hemoragie masiv cu risc letal; Leziune acidopeptic a mucoasei exacerbat de ischemie secundar hipoperfuziei; Factori de risc: sepsis, insuficien respiratorie, instabilitate hemodinamic, traumatisme craniene sau operaii pe creier, arsuri,bypass cardiopulmonar, coagulopatie; Tratament = neutralizarea aciditii gastrice i tratamentul afeciunii de fond.

21

Sindrom Mallory-Weiss
Leziuni

ale mucoasei jonciunii esogastrice dup vrsturi repetate; Factori favorizani:alcoolism, consumul de AINS, hernia hiatal; Tratament-resuscitare, endoscopie,neutralizarea aciditii gastrice,rar intervenie chirurgical cu sutur dup gastrotomie nalt.
22

Cauze rare de HDS de origine esofagian

Boal

de reflux gastroesofagian, epiteliu Barrett, esofagit infecioas, boal Crohn, iradiere; Esofagita infecioas apare la pacieni imunocompromii (SIDA). Infecia se poate produce cu Candida albicans, Herpes simplex, CMV, mycobacterii; Tratament: endoscopic, antiacide, antibiotice specifice, operaii antireflux sau de rezecie a tumorilor.
23

Leziune Dieulafoy
Malformaie

vascular, de obicei pe mica curbur a stomacului n poriunea sa medie; Sngerare brusc, voluminoas care de obicei cedeaz spontan; Diagnostic endoscopic dificil datorit leziunii punctiforme a mucoasei; Dac leziunea este identicat endoscopic se marcheaz prin injectare cu cerneal de India pentru a favoriza excizia chirurgical.
24

Fistul aortoenteric
Apare

dup constituirea unui traiect inflamator ntre aort i tractul gastrointestinal (aortit infecioas, anevrism aortic inflamator) sau secundar nlocuirii aortei cu o gref sintetic; Sngerare cataclismic; Se practic:endoscopie de urgen,computer tomografie, angiografie; Tratament:intervenie chirurgical de urgen cu nlocuirea grefei i bypass vascular extraanatomic.
25

Hemoragia digestiv inferioar(HDI)

Sngerare

din tractul intestinal inferior de unghiul lui Treitz; Manifestarea clinic:cel mai frecvent hematochezie rar melen;mai rar instabilitate hemodinamic.

26

Cauze de HDI

Diverticuloz; Angiodisplazie; Cancere; Polipi; Diverticul Meckel; Boli inflamatorii ale intestinului:boal Crohn,colit ulcerativ, colit infecioas, enterit radic, consumul de AINS; Boal hemoroidal; Leziune Dieulafoy; Sindrom Weber-Rendu-Osler; Fistul aortoenteric; Vasculit; Infarct enteromezenteric.
27

Diverticuloza colonic
Cea

mai frecvent cauz de HDI, mai ales la vrstnici; Sngerarea poate fi important dar tinde s se opreasc spontan; Cauze:traumatisme locale-fecaloame impactate sau inflamaiediverticulit; Dei diverticulii sunt mai frecveni pe colonul stng, sngerarea apare mai des din diverticulii de pe colonul drept.

28

Angiodisplazia
Sunt

malformaii arteriovenoase care pot aprea pe tot parcursul tubului digestiv i cresc ca frecven cu vrsta; Se diagnosticheaz cu ajutorul colonoscopiei sau angiografiei (eficient doar dac sngerarea este activ).
29

Neoplazii care pot determina HDI

Polipi

adenomatoi, juvenili, inflamatori; Carcinoame de colon i rect.

30

Cauze inflamatorii de HDI

Colita

ulcerativ; Boal Crohn; Colite de cauz infecioas: tific, cu CMV, cu E.coli, Clostridium dificile; Colite radice; Colite la imunodeprimai: cu CMV, sarcom Kaposi, histoplasmoz, asociat trombocitopeniei din SIDA.
31

Cauze vasculare de HDI

Vasculite:

poliarterit nodoas, granulomatoz Wegener, artrit reumatoid; Ischemie intestinal acut(Infarct enteromezenteric).

32

Hemoragii gastrointestinale de cauz obscur

Malformaii arteriovenoase; Leiomioame de intestin subire; Adenocarcinoame de intestin subire; Limfoame de intestin subire; Boal Crohn; Diverticul Meckel; Leiomiosarcom de intestin subire; Metastaze ale unui carcinom de colon n intestinul subire; Melanom de intestin subire; Diverticuli jejunali.
33

Explorarea intestinului subire

Enteroclisis-explorarea

cu substan de contrast a intestinului subire; Endoscopia intestinului subire=enteroscopia-se introduce unenteroscop pediatric cu balon care se retrage dup ce a ajuns la valvula ileocecal i se examineaz intestinul subire; Endoscopia intraoperatorie; Angiografia mezenteric selectiv; Scanarea diverticulului Meckel-celulele mucoasei de tip gastric preiau Tc99 pertechnetat i se urmresc cu gama camera.

34

Hemoragia intraperitoneal
Reprezint

o urgen medicochirurgical ce asociaz semne de iritaie peritoneal cu semne de anemie acut post hemoragic.

35

Clasicarea hemoragiilor intraperitoneale dup etilogie

Cauze

traumatice-accidente de munca, rutiere, casnice, iatrogene; Cauze netraumatice-ginecologice, tumorale, malformaii arteriovenoase.

36

Manifestri clinice ale hemoragiei intraperitoneale

Depind

de ritmul i volumul sngerrii, de organul afectat, de tarele asociate, de coexistena unui politraumatism; Semne i simptome datorate anemiei acute: lipotimie, paloare, transpiraii, pensarea tensiunii sistolodiastolice, tahicardie, puls filiform, hipotensiune pn la oc hipovolemic; Semne de iritaie peritoneal: Blumberg, aprare muscular, iptul Douglasului; Semne specifice de organ: din sfera ginecologic, marca traumatismului.
37

Examinri paraclinice din hemoragia intraperitoneal

Tablou

hematologic, coagulogram; Radiografie toracopulmonar i abdominal simpl; Examen ginecologic i test de sarcin; Ecografie abdominopelvin i transvaginal; Tomografie computerizat n urgen;

38

Tratamentul hemoragiei intraperitoneale

De

cele mai multe ori este o urgen chirurgical absolut; Resuscitare; Laparatomie pentru hemostaz dar i evacuarea sngelui urmat de lavaj i drenaj peritoneal.

39