DR.

Vasile Bintintan
Cl Chirurgie I Cluj Napoca

realitate a vieii cotidiene (contuzii)

Accidente
Accidente
Accidente
Accidente

rutiere
de munc
n activitatea sportiv
n viaa casnic

specific

perioadelor de conflict
armat (plagi penetrante)
Agresiune civila
Agresiune militara
Autoagresiune

Mecanisme traumatice
Actiune directa
Lovire de catre agentul cauzator
Strivire intre agentul cauzator si un plan
dur
Leziune directa intr-o plaga penetranta

Actiune indirecta
Decceleratie smulgere pedicol splenic

Contuziile
abdominale
accidentele rutiere cea

mai frecventa cauza

Organ

Ficat

30

Splina

25

Retroperitoneu

13

Rinichi

afecteaza organele

Vezica urinara

parenchimatoase

Intestin subtire

Mezenter

Pancreas

Diafragm

Vase

elasticitatea crescuta a

organelor la tineri explica

rata de afectare

Organ

Ficat

37

Intestin subtire

26

stomac

19

Impuscaturi, injunghieri

colon

17

frecvent asociate cu plagi

Vase mari

13

retroperitoneu

10

Mezenter

10

Plagile abdominale
penetrante

toracice
Leziunile produse prin

splina

Diafragm

injunghiere (energie

Rinichi

cinetica)

Pancreas

Duoden

impuscare sunt mult mai

extinse fata de cele prin

 Tratament

prespitalicesc

Corpurile straine penetrante n abdomen lasate

pe loc
Plagile acoperite cu pansamente curate/sterile
Evisceratiile acoperite cu comprese umede
ABC primul ajutor
Montare linie venoasa, initiere sustinere
volemica
Transport de urgenta la o unitate spitaliceasca
La nevoie pantalonii antisoc

Atitudine chirurgicala
Damage control laparotomy
necesita resuscitare
susinuta
Pacieni cu
coagulopatie severa,
acidoza severa,
hipotermie,

timpul operator trebuie

scurtat
nchiderea perforatiilor

viscerale fara restabilirea

leziuni abdominale multiple
continuitatii digestive
leziuni extraabdominale
nchidere
(hematoame craniene)
provizorie/laparostomie

Mecanism actiune
Lovitura directa hipocondrul stg, flancul stg, torace stg
Deccelerare cadere de la un nivel la altul
Plaga penetranta
Ruptura de splina in 2 timpi

Diagnostic clinic
Marca traumatica, fracturi costale stg (asociate

frecvent)
Durere hipocondrul stng, umrul stng

Biologic: Hb si Ht
Imagistic

Eco abdominal: lichid intraperitoneal, inomogenitate splenica

CT abdominal: inomogenitate parenchim splenic

Tratament
Conservator:
pstrarea splinei elimin riscul de seps sever
postsplenectomie
de preferat mai ales la copii
rata de succes dovedita de studii largi
posibil la pacientii stabili hemodinamic, fara interesarea
vaselor splenice din hil, cu hemoperitoneu in cantitate
mica/moderata, fara semne de leziune traumatic asociat
presupune monitorizare atente clinica, biologica, ecografica
i CT, transfuzii sangvine
Angiografie + embolizare
Riscuri
Persistenta hemoragiei
Nediagnosticarea leziunilor traumatice asociate intestin
subtire

Tratament
Laparotomie/laparoscopie:
Hemostaza hemostatice, sutura, radiofrecven,
plase compresive hemostatice rezorbabile
Rezecii pariale splenice
Splenectomie
Autotransplant parenchim splenic in epiploon

Complicaii postsplenectomie
Pancreatita acuta, fistula pancreatica
Trombocitoz 2-3 luni antiagregante plachetare
Sindrom de sepsa severa postsplenectomie

 Sindrom

de sepsa severa postsplenectomie

Germeni incapsulati ce nu pot fi opsonizati

Prevenie
Vaccin trivalent antipneumococic, Haemophilus si

meningococ repetare la 3-5 ani

Profilaxie penicilina in timpul manevrelor

instrumentare
Tratamentul agresiv antibiotic al oricaror infectii

Frecvent implicat in trauma abdominala

Hemostaza spontana este eficienta in aprox 85% din cazuri

Diagnostic
Ecografie, punctie abdominala

Instabil hemodinamic sala de operatie

Stabil hemodinamic CT cu substanta de contrast, tratament
conservator (embolizare angiografica) rata globala succes
90%

Atitudine chirurgical
Principii de tratament:

Asigurarea hemostazei
Indepartarea tesutului
devitalizat
Drenaj adecvat

Leziune

Tratament

Laceratii fara
hemoragie

Hematom
subcapsular

Laceratii profunde
cu hemoragie
activa

impachetare
Explorarea fracturii hepatice,
ligatura vaselor sangvine, biliare
Rezecii atipice,
subsegmentectomii
Segmente-, lobectomii 30%

Leziune
Leziune vena
cava, vene
suprahepatice

Tratament
Montare sunt intracav hemostaza partiala
sutura leziunii venoase

Complicat
ie

cauze

hemoragie

coagulopati
e

Coagulopatie de
consum, sinteza
deficitara, hipotermie

Abcese
intrahepatic
e,
subfrenice
Fistula
biliara

tratament

Debridari incomplete

Punctie percutana
Evacuare
chirurgicala

Leziune canal biliar

important

Spontan
Sfincterotomie,
stent biliar
Embolizare

Vulnerabil la plagile penetrante si imediat postprandial

Asociate frecvent cu leziuni de diafragm

Clinic
Hematemeza, exteriorizare snge sonda nazogastrica
Iritatie peritoneala

Diagnostic
Radiografic: pneumoperitoneu
Ecografic: lichid liber intraperitoneal

Atitudine chirurgicala
Inspectia atenta a peretilor anterior si posterior
Sutura primara in 2 straturi a leziunilor

minore/limitate
Leziunile extinse (impuscare) rezecie

Leziunile izolate duodenale sunt rare

De obicei indicatia operatorie este data de alt

organ iar leziunea e descoperita intraoperator

Expunerea intraoperatorie a duodenului

Patrunderea in bursa omentala
Manevra Kocher
Medializarea colonului drept si intestinului subtire

Rare i dificil de diagnosticat

Necesitatea explorarii chirurgicale nu este evidenta

de la inceput

Diagnostic
amilazelor serice, n dinamic
Tranzit cu gastrografin - extravazare
CT cu substanta de contrast digestiva - extravazare

Atitudine chirurgicala
Extensia leziunii

tratament

leziuni 50% din

circumferinta

Sutura primara in 2 straturi

Drenaj periduodenal

Leziuni 50% din

circumferinta

Anastomoza primara T-T

Duodenojejunostomie L-T
Roux-en-Y

Leziuni asociate CBP si

pancreas
Leziuni extinse, dificil de
reparat

Duodenopancreatectomie
mortalitate
Excluderea duodenala
inchidere pilor +
gastrojejunostomie +
decompresiune duodenala pe
tub

Excuderea
duodenala n
leziunile
complexe

Leziunile izolate pancreatice sunt rare

De obicei indicatia operatorie este data de alt

organ iar leziunea e descoperita intraoperator

Expunerea intraoperatorie a pancreasului

Patrunderea in bursa omentala
Manevra Kocher
Mobilizarea splinei + coada pancreasului

Semne intraoperatorii de leziune pancreatica

Traiect de penetrare adiacent pancreasului
Hematom median in epigastru
Leziune de duoden, vena cava, aorta, vase
mezenterice

Pancreasul e zdrobit de coloana vertebrala rigida

Rare i dificil de diagnosticat

Necesitatea explorarii chirurgicale nu este evidenta de la inceput

Intarzierea diagnosticului creste mortalitatea

Diagnostic
Durere epigastrica in dinamic
amilazelor in dinamic
CT cu substanta de contrast digestiva
ERCP, colangio-RMN

Atitudine chirurgicala
Extensia leziunii
contuzii
Lezare duct Wirsung pancreas
distal

tratament
Observatie, drenaj loja
Rezectie pancreatica distala
(80%)

Leziuni majore cap pancreas

cu lezare duct Wirsung

Drenaj
Rezolvarea ulterioara a fistulei

Leziuni extensive cu
devitalizari de facto a
duodenului si cap pancreatic

duodenopancreatectomie

Complicaii dupa trauma

pancreatica

Complicatie

Fistula pancreatica
pseudochist

tratament
Inchidere spontana
internalizare
Disparitie spontana
Internalizare endoscopica dupa 6
sapt

Hemoragie (drenaj
inadecvat - autodigestie)

Embolizare angiografica
Hemostaza chirurgicala

Pancreatita acuta (drenaj

inadecvat )

Drenaj, tratament suportiv

Suprafata mare organul cel mai afectat de trauma

penetranta

Severitate: deperitonizari delabrari intinse

Diagnostic
Clinic plagi abdominale, marca traumatica contuza

- iritatie peritoneala
Punctia abdominala: produse patologice bila, lichid enteral
Radiologic: pneumoperitoneu, nivele hidroaerice
CT abdominal cu substanta de contrast

Indicatie de explorare chirurgicala

Toti pacientii cu plagi penetrante
Traumatisme contuze indicatia e mai selectiva
(criterii clinice, punctie abdominala, biochimice, imagistice)

Atitudine chirurgicala
Laparotomie mediana larga
Asigurarea hemostazei mezenter, alte surse
Oprirea contaminarii cavitatii peritoneale
Explorarea intregului cadru intestinal
Inventarierea leziunilor
Decizia asupra necesitatii i extensiei rezectiilor enterale

Atitudine chirurgicala

Extensia leziunii

tratament

deperitonizari

peritonizare

Plagi penetrante
Plagi 50% circumferinta
leziuni mezenterice largi,
delabrari importante
Perforatii multiple

Damage control surgery

pacienti instabili
hemodinamic, socati

Sutura, rezectii segmentare

Rezectie segmentara
Rezectie segmentara
Rezectii segmentare,
relaparotomie pt decelare
perforatii oculte
Stapler inchidere lumen
intestinal si oprirea
contaminarii
Restabilire tranzit digestiv

Afectat preponderent de trauma penetranta

Leziuni asociate in fracturile de bazin rect, vezica, uretra, vagin

Diagnostic
Clinic plagi abdominale, marca traumatica contuza, plagi perineale

- tuseu rectal, iritatie peritoneala

Punctia abdomninala: produse patologice materii fecale
Radiologic: pneumoperitoneu, nivele hidroaerice, irigografie

gastrografin
CT abdominal cu substanta de contrast

Tratament
Sutura primara ( rezectie):
debridare n tesut sanatos, peritonita la debut
fara tare organice

Decontaminare, colostoma anastomoza in timp

secundar
Lavaj abundent, drenaj larg al cavitatii abdominale
Antibioterapie cu spectru larg

Complicatii

Colon

Rect

Abcese intraperitoneale

Abces pelvin

Fistula anastomotica

Incontinenta, stenoza

Eventratie peristomiala

rectala

Complicatiile inchiderii

Fistule rectale, urinare

colostomei

Tulburari ale functiei

sexuale
Incontinenta urinara

Retroperitoneul impartit in 3 zone

Zona 1 - explorare chirurgicala

obligatorie
vase mari , pancreas, duoden
mortalitate mare daca leziunile sunt

ignorate

Zona 2 explorate de obicei

Leziuni pedicol renal, rinichi
Trauma contuz, hematom stabil cons.

Zona 3
Plaga penetranta - explorare obligatorie

pt a exclude leziuni de vase mari