Litiaza cailor biliare principale

Etiopatogenic litiaza CBP se imparte in: a. Litiaza coledociana de migrare:

- calculii provin din vezicula biliara migrati transcistic/ printr-o fistula biliobiliara.

b. Litiaza coledociana autoitona: - calculii se formeaza in CBP datorita unui obstacol in segm. terminal:
oddita, pancreatita cronica, stenoza benigna; la formarea calculilor participa staza si infect

c. Litiaza coledociana restanta: - calculii ramasi in CBP dupa o interventie chirgicala pe coledoc.
d. Litiaza coledociana recidivanta: - calculii se formeaza in CBP dupa o coledocolitotomie si cauza
litiazei nu s-a rezolvat.

Fiziopatologia: Consecintele calculilor din CBP sunt:

a. Mecanice: - calculii contribuie la real. unui obstacol alaturi de spasm;
- asocierea angiocolitei, a odditei si/sau a pancreatitei cronice cefalice;
- obstacolul coledocian de regula incomplet duce la staza cu ↑ presiunii in CB:
-- cand aceasta depaseste 30 cm coloana de apa se produce blocarea functiei de excretie a hepatocitului =>
retentia de pigm. si saruri biliare => icterul si pruritul.

b. Infectioase: - staza biliara favorizeaza infectiile bilei si CB generand angiocolita cu corespondent

clinic: incter, frisoane, febra.

Calculii si consistenta acestora produc o serie de modificari:

- staza si ↑ presiunii in amonte de obstacol => dilatarea CBP;
- infectia - rezultand sceroza peretelui coledocian;
- staza biliara si traumatismul mecanic prin trecerea calculilor => oddita stenozant
- staza si angiocolita au repercursiuni asupra ficatului => hepatomegalie, initial reversibila, apoi cu evolutie
spre ciroza biliara;
- lez. V.B. generate de litiaza veziculara care da staza la baza originii litiazei CBP.

Clinica: Semnele clinice: sdr. coledocian = succesiunea in timp a celor 3 simtome: durere, frison, febra,
icter.
a. Durerea apare prima, brusc, la nivelul hipocondrului drept, cu iradiere in spate, umarul drept, uneori
in epigastru = semnifica migrarea calculilor (colici de migrare).
b. Frisonul-febra: febra este expresia angiocolitei;
- apare la sfarsitul crizei dureroase sau la cateva ore dupa aceasta;
- este precedat de frison prelungit, intens, uneori violent;
- accesul febril este de scurta durata.
c. Incterul: apare de obicei brusc; - dupa criza dureroasa la 24-48 ore;
- este variabil ca intensitate; - are caracter ondulant cu remisiuni;
- constituie cela mai reprezentativ simptom al litiazei coledociene;
- in forma sa atipica este un icter: dureros, febril, cu remisiuni, moderat ca intensite.

Examenul clinic obiectiv: - icterul insotit de: urini hipercrome (colurice); scaune decolorate.
- starea generala: - initial buna; se altereaza in formele complicate cu angiocolita persistenta.
- hepatomegalie moderata, sensibila (ficat in acordeon) modificarea in raport cu dimensiunea sau cercetarea
obstructiei.

Complicatii: 1. La nivelul cailor biliare: Angiolitele care genereaza complicatii grave:

- septicemie; septicopioemie; - soc toxic septic; - oddita; - perforatia;
- insuficienta hepato-renala (angiocolita uremigena, supuratii la nivelul parenchimului hepatic);
- inclavarea unui calcul in ampula Vater; - stenoze benigne; - colecistita acuta de cauza coledociana.

2. La nivelul ficatului: - abcese hepatice; - ciroza biliare; - colangita intrahepatica.

3. La nivelul pediculului hepatic: - pediculita; - HTP.

 4. La nivelul pancreasului: - pancreatita acuta / cronica satelita.

Diagnostic diferential se face cu: 1. Hepatita epidemica: - anamneza, probe de disproteinemie;

- probe de citoliza alterate.
2. Chistul hepatic fisurat / rupt in caile biliare.

3. Cancerul de cap de pancreas si de cai biliare: - este progresiv; - icterus se instaleaza insidios;
- fara remisiuni; - fara dureri; - fara fenomene de angiocolita; - vezicula biliara palpabila.

4. Ampulonul Vaterian: - icterul este variabil; asociaza anemie; hemobilie;

- semne de impregnare neoplazica.

Tratament: Tratamentul litiazei coledociene este cgirurgical.

Interventia chirurgicala se executa dupa o pregatire prealabila:
- echilibrare hidroelectrolitica; - antibiotice; - vit. K; - hepatotrope; - corectarea anemiei.

Scopul interventiei chirurgicale este: - desfiintarea susrsei si rezervorului de calculi din colecistectomie;
- extragerea calculilor din CBP = dezobstructia acesteia;
- asigurarea permeabilitatii complete a CBP si a fluxului normal de lichid;
- drenajul extern / intern al CBP.

Tipul de interventie: 1. Colecistectomia - pentru desfiintarea sursei de calculi.

2. Coledocolitotomie - dezobstructia CBP.
3. Drenajul biliar extern - care se realizeaza de obicei cu tub Kher.
4. Drenajul biliar intern - prin anastomoze bilio-digestive (coledoco-duodeno anastomoza, coledoco-
jejuno anastomoza).

Icterul mecanic: Sindromul icteric = expresia clinica a ↑ vilirubinei > 1-2 mg %, manifesta prin
coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor.
Icterul mecanic = icterul generat de un obstacol pe traseul C.B. de regula a celor extrahepatice, cu staza
biliara (colestaza retrograda).

Clasificarea icterelor: 1. Prehepatice: cu bilirubina neconjugata in exces;

- consecutiv unei hiperhemolize = echivaleaza cu icterele hemolitice.

2. Hepatice / Hepatocelulare: - alterearea celulei hepatice cu perturbarea proceselor enzimatice si a

mecanismelor de secretie-excretorie.

3. Posthepatice: - capacitatea de conjugare este N;

- exista un obstacol in calea scurgerii bilei in tubul digestiv = icter obstructiv: icter retentional, icter mecanic,
icter colestatic.

Etiologia icterelor mecanice:

a. dupa topografia obstacolului icterele mecanice pot fi: intra/extrahepatice.
b. dupa tarura obstacolelor icterele mecanice pot fi: benigne; maligne.
c. cauza obstacolului poate fi: congenitala; dobandita.
Icterul mecanic prin leziuni obstructive ale cauilor biliare intrahepatice:

Cauze: - boli congenitale; -- ectazii segmentare ale C.B. intrahepatice;

- boli tumorale ale C.B. intrahepatice: papilomatoza; epitelioamele C.B. intrahepatice;
- litiaza primitiva si izolata a C.B. intrahepatice;
- compresia si invazia C.B. intrahepatice: chisturi, abcese, tumori hepatoce.
- colangita: scleroasa; colangita supuroasa.
- hepatita cronica colestatica cu etiopatogenie multifactoriala.
 Icterul prin leziuni obstructive ale cailor biliare extrahepatice:
Obstructii: Calculii: - autohtoni; - migratii din vezicula biliara.
Paraziti: - sange; - chist hidatic rupt in CBP; - migrati in CBP din lumenul intestinal.
Corpi straini (postoperator): fire de sutura; - fragmente de tub Kehr.
Tumori benigne ale C.B. extrahepatice.
Tumori maligne ale C.B. extrahepatice.
Ampulom Vaterian.

Compresiuni: - colecistita acuta litiazica; - chist hidatic hepatic; - bont cistic litiazic;
- cancer de cap de pancreas; - pancreatita acuta / cronica; - chist si pseudochist de pancreas;
- adenopatie in pedunculul hepatic; - ulcer post bilbar penetrant in CBP; -anevrism de A.hepatica;
- tumori ale organelor adiacente cu extensie biliara: -- renale; retroperitoneale;
-- gastroduodenale; colonica.

Stenoze: Oddita stenozanta: primitiva; secundara;

Stenoza primitiva a CBP.
Stenoze postoperatorii ale CBP: operatii ale cailor biliare; operatii pe stomac.
Malformatii: - atrezii congenitale ale CBP; - dilatatie chistica congenitala ale CBP.

Fiziopatologie: Icterele mecanice sunt datorate unor asocieri de cauze: - intra- / extrahepatice.
Obstacolul are o dubla componenta, dar cu predominanta uneia: organica; functionala.
Obstacolele pot fi: - partiale – frecvent in litiaza; - totale – frecvent in cancer.

Consecintele fiziopatologice in amonte de obstacol sunt:

1. Staza secundara obstacolelor: - ↑ presiunii in caile biliare (initial amorti zata de dilatarea C.B.
extrahepatice din amonte);
- cand aceasta > 30 cm apa => blocarea functiei de excretie a celulei hepatice => retentia pigmentilor si
sarurilor biliare;
- Clinic: - icter; - prurit.

Infectia: - mai ales cand obstacolul este incomplet (litiaza) => exacerbare florei microbiene cu germeni
de origine: hematogena + digestiva => angiocolita.
Clinic: icter, frison, febra.

Afectarea celulei hepatice: H.T. biliara comprima ramurile portale din spatiile Kiernan:
=> la HTP initial functionala si apoi organica.
- cand H.T. biliara ↑ foarte mult comprima si ramurile arteriale din spatiile Kiernan => anoxia hepatocitului.
Consecinte fiziopatologice in aval de obstacol sunt:
a. absenta bilei in tubul digestiv: - permite dezvoltarea anarhica a florei microbien intestinale necontrolata de
acizii biliari;
- germenii elibereaza endotoxine => efecte (-) asupra hepatocitelor si str.2 renale.
b. disbacteria si privarea mediului intestinal de acizi si sarurile biliare, digestia si absorbtia sunt perturbate
antrenand: - tulburari in digestia grasimilor si proteinelor => slabire.
- absorbtia insufiecienta a vit. K si factor VII => tulburari de coagulare.
- malabsorbtia vit. liposolubile: A, D, E.

Analiza clinica: Anamneza: Pentru icter hemolitic pledeaza: - subicter pasager; - anemii pasagere;
- infectii repetate.
Pentru icterul mecanic: - crize dureroase in hipocondrul drept; - episoade icterice pasagere;
- operatii (stomac); - tumori maligne operate.

Debutul icterului: In icter hemolitic: - dupa un efort fizic.

In icterul hepatocelular precedat de un sindrom: - dispeptic; - reumatoid; - pseudogripal.
In icterul mecanic - precedat de: crize dureroase, febra, frison, prurit.
 Starea prezenta ne ofera elemente de diagnostic:
Nuanta icterului: - icter-flavin = icterul hemolitic;
- icterul-rubin = icterul hepatocelular;
- icterul-verdin = icterul mecanic.

Ficatul: - normal - in icterul hemolitic; - moderat marit, sensibil, rar atrofic - icter hepatocelular.
- mult marit, regulat, nedureros, usor indurat = hepatomegalie de colestaza in icter mecanic.

Slina: - mult marita - icter hemolitic; - usor marita - icter hepatocelular; - normala – icter mecanic.
Vezicula biliara palpabila = semnul Courvoiser ≈ icter mecanic malign.

Fecale: - hipercolice - icter hemolitic; - acolice si hipocolice - icter hepatocelular;

- acolice prelungita - in icterul mecanic.
Urina - urobilinogen: - prezent in icerul hemolitic; - absent in icterul mecanic.

Analiza de laborator: Doza bilirubinei:

- in icterul hemolitic - predominanta fractiei indirecte, neconjugate.
- in icterul hepatocelular - ambele fractii ↑2.
- in icterul mecanic - cresterea fractiei directe.

Sindrom hemolitic: - anemie, reticulocitoza – in icterul hemolitic;

- leucopenie, limfocitoza si VSH - ↑ in icerul mecanic.

Probe de disproteinemie: - normale - icter hemolitic;

- pozitive - icter hepatocelular;
- initial normale apoi pozitive - icter mecanic.

Sindromul insuficientei hepatocelulare: - absent in icterul hemolitic;

- hipoalbuminemie in icterul hepatocelular; - albumine normale in icerul mecanic.

Sindromul citolitic: - nesemnificativ ↑2 in icter hemolitic;

- transaminazele TGP, TGO ↑ mult in icter hepatocelular;
- TGP, TGO normale / moderat ↑2 (tardiv) in icterul mecanic.

Tubajul duodenal: - hipercolie in icterul hemolitic; - acolie trecatoare in icterul hepatocelular;

- absenta bilei in icterul mecanic.

Icterele prin leziuni obstructive ale C.B. intrahepatice pot fi grupate in:
- boli congenitale: - ectazii + atrezii ale cailor biliare segmentare = boala Caroli.
- boli tumorale ale C.B. intrahepatice: - papilomatoza; - epitelioamele.
- litiaza primitiva si izolata a C.B. intrahepatice.
- compresia si invazia C.B. prin: chisturi, abcese, tumori ale ficatului.
- hepatita cronica colestatica cu etiopatogenie multifactorial.
- colangita scleroasa si colangita supurata.

Icterele prin leziuni obstructive ale C.B. extrahepatice:

Icterul litiazic: - litiaza coledociana de migrare; - litiaza coledociana reziduala;
- litiaza coledociana autohtona; - litiaza veziculara cu compresiune extrinseca.