LITIAZA CII BILIARE PRINCIPALE

Litiaza cii biliare principale (CBP) difer n mod esential de cea a diverticulului biliar, a colecistului. Diferentele se exprima sub raport etio-patogenetic, al manifestrilor clinice si al posibilittilor terapeutice. Gravitatea litiazei CBP este seminificativ mai mare dect cea a litiazei veziculare. Rezervorul vezicular poate fi ndeprtat fr consecinte. Axul biliar principal trebuie conservat cu orice pret si mentinut n stare s dreneze bila hepatic spre tubul digestiv. Obstructia oricrui canal excretor are rsunet n amonte de obstacol: stenoza piloro duodenal, stenozele intestinale sau cele ureterale, toate se manifest prin suferinte ale segmentelor situate deasupra obstructiei. Nici CBP nu face exceptie de la aceast regul. Obstacolul pe CBP, litiazic, tumoral sau de alt natur va avea un rsunet major biliar, hepatic si pancreatic. Din punct de vedere al originii sale, litiaza coledocian poate fi secundar (migrat din colecist) sau primitiv (autohton) format n C.B.P. Orice factor care perturb fluxul bilio duodenal normal este n msur s determine staza biliar care atrage dup sine infecia. Acestea, mpreun, stau la originea litiazelor autohtone. Cauzele generatoare de staza biliar extrahepatic (n afara neoplasmelor): stenoze oddiene, stricturi ale C.B.P. (inflamatorii sau iatrogene), compresiune prin pancreas cefalic pseudotumoral, chist congenital de coledoc. Litiaza C.B.P. se manifest prin rsunet bilio hepatic i pancreatic. Cu ct obstacolul biliar este mai intens i mai vechi, cu att mai bine exprimat clinic va fi rsunetul su. Existena obstacolului litiazic al C.B.P. se manifest de obicei zgomotos n plan clinic: icter de tip mecanic, angiocolit, insuficien hepato renal, pancreatit acut, ciroz biliar secundar. Aceste complicaii reprezint etape posibile n evoluia unei litiaze a C.B.P. Din punct de vedere anatomo patologic exist 2 tipuri de litiaz coledocian: simpl i complex. Ele difer n mod esenial n ceea ce privete prognosticul imediat i cel tardiv. Ele difer, de asemenea, n mod remarcabil i n ceea ce privete atitudinea terapeutic. Complexitatea unei litiaze este conferit de coninutul C.P.B., ct i de modificrile n sine ale coledocului. n categoria litiazelor complexe se ncadreaz: litiaza autohton, panlitiaza, ileusul vaterian litiazic, angiocolita supurat, litiaza recidivat, stenozele oddiene, stenozele coledociene, pancreatita cefalic obstructiv, chistul congenital de coledoc. Manifestrile clinice ale litiazei coledociene sunt dominate de sindromul de retenie biliar i de starea toxico septic. Triada clasic a lui Charcot rmne n continuare actual: durere tip colic biliar, icter i febr. n faa acestui tablou clinic se recomand investigarea biochimic. Aceasta poate stabili configuraia obstructiv mecanic a icterului. Apoi se va trece la explorarea specific, imagistic. Ultrasonografia este tehnica iniial obligatorie, cu voaloare orientativ. Ea va fi obligatoriu urmat de o tehnic invaziv: colangiopancreatografia retrograd endoscopic sau colangiografia transhepatic percutan. Acestea sunt n msur s precizeze sediul i ntinderea obstacolului, natura lui. Exist i posibilitatea coledocoscopiei pe cale endoscopic. Tratamentul litiazei coledociene este actualmente diversificat. Au aprut o serie de tehnici neconvenionale: endoscopice, radiologice, laparoscopice, care au restrns n mod notabil domeniul de activitate al chirurgiei clasice. Tratamentul este diferit pentru litiaza simpl i pentru cea complex. El ine cont i de starea biologic a bolnavului. Bolnavul tarat i cel care refuz chirurgia clasic, indiferent de tipul de litiaz, va fi supus 1

dezobstruciei pe cale endoscopic sau radiologic. Bolnavul echilibrat biologic, posesor al unei litiaze simple, beneficiaz de o dezobstruaie neconvenional, asociat colecistectomiei laparoscopice. Cnd dezobstruaia neconvenional eueaz, se apeleaz la chirurgia clasic. Aceasta va rezolva toate problemele biliare ale bolnavului colecistectomie, coledocolitotomie i drenaj biliar extern. n situaia bolnavului echilibrat biologic, dar suferind de o litiaz complex, singura terapie abilitat este cea pe calea chirurgiei clasice. Aceasta va avea ca obiectiv: colecistectomia, dezobstrucia i restabilirea tranzitului biliar prin diverse metode (fie sfincterotomie, fie anastomoze bilio digestive). ETIOPATOGENIA LITIAZEI CII BILIARE PRINICIPALE Din punct de vedere al originii sale, exist mai multe tipuri de litiaz a CBP: - litiaza secundar -(migrat), care si are originea n colecist si ajunge n coledoc pe calea cisticului printr-o fistula sau echivalenta de fistul colecisto-coledocian. - litiaza restanta, remarcata dupa colecistectomie; - litiaza primitiv sau autohtona, atunci cind calculii se formeaz chiar in CBP; - litiaza recidivata dupa coelcistectomie (termen limita- dupa cel putin doi ani de la colecistectomie). Ca frecvent domin litiaza secudara a CBP, migrat din colecist. Litiaza autohton apare doar n conditiile n care exist staz si infectie prezente in CBP datorate unui tranzit bilio-duodenal defectuos din urmtoarelor cauze: - disfunctii si stenoze oddiene, - stricturi ale CBP: inflamatorii, iatrogene (postoperatorii), - stenozele coledocului intrapancreatic - pancreatite cefalice compresive, - atonie coledocian, - disfunctia chistic a coledocului. n ceea ce priveste litiaza migrat lucrurile sunt relativ simple. Calculii mici, care pot trece prin cistic,vor ajunge n CBP. - Dac nu sunt evacuati n duoden, ei vor creste n volum ajungnd s obstrueze coledocul. - Alteori cei de dimensiuni mici, se inclaveaz n regiunea ampular si realizeaz ileusul vaterian litiazic (ocluzia acuta a papilei). - Este posibil si formarea litiazic autohton ca rezultat al stazei coledociene realizate de un calcul migrat. Calculii mai mari, care nu pot sa treaca prin canalul cistic, pot ajunge n CBP n urma dezvoltrii unei fistule bilio-biliare (colecisto-coledocian). Aceasta se realizeaz n timp, atunci cnd exist un calcul inclavat n infundibulul vezicular, n imediata vecintate a CBP. Are loc o erodare lent, de vecinatate a peretelui infundibular si apoi a celui coledocian, calculul fiind transferat din infundibul n coledoc. Datorit volumului su mare, peste 0,5-1 cm, calculii migrati prin fistula vor determina obstructii complete ale CBP cu rsunet bilio- hepatic important. Atunci, cind acest calcul se operste in fereastra fistulei, poarta numele de calcul calare si nu va determina icter atita timp cit nu va obstrua coledocul in totalitate. Termenul de echivalenta de fistula bilio-biliara este definit prin dilatarea enorma a canalului cistic, ca urmare a pasajului calculilor, luind aspect de orificiu sau traiect fistulos.

Spre deosebire de calculii migrati, cei autohtoni pun probleme delicate de etiopatogenie. n mod practic, orice factor care perturb fluxul bilio-duodenal este capabil s amorseze staza generatoare de infectie si precipitare litiazic. Acesti factori determinanti sunt: - Disfunctiile oddiene Termenul defineste tulburrile functionale ale aparatului sfincterian oddian. Dissinergismul dintre evacuarea colecistului si relaxarea oddian va genera staza si hiperpresiune n arborele biliar (obstacol functional). - Exist dealtfel si leziuni organice ale regiunii oddiene, cunoscute sub denumirea de stenoze oddiene sau sclerodistrofii oddiene. n timp, att disfunctiile ct si stenozele oddiene genereaz litiaz autohton. - Stricturile CBP sunt alt cauz responsabil de litiaz. Ele au determinism inflamator, cum este cazul celor survenite n cursul evolutiei unor colagenoze, a rectocolitei ulceroase, a unor boli autoimmune cum ar fi tiroidita HASHIMOTO. Exist si stricturi ce apar n cazul unor leziuni intraoperatorii ale CBP. Oricare ar fi cauza acestor stenoze ele se fac remarcate prin gradul mare de asociere cu litiaza si angiocolita (infectia cilor biliare). - Pancreatita cefalic pseudotumoral este capabil s determine o stenoz extrinsec (din afar) a coledocului intrapancreatic. n acest proces pot fi implicate vena port si canalul WIRSUNG, realiznd astfel o tripl leziune stenozant, ce se manifest prin icter, hipertensiune portal si hidropancreatoz. - Atonia coledocian si diverticulul coledocian sunt cauze ntlnite exceptional n etiologia litiazei CBP. Ambele sunt capabile s antreneze staz. Calculii migrati pot fi deosebiti de cei autohtoni. Cei migrati au forme geometrice regulate, sunt rotunzi sau fatetati, luciosi si au o consistent destul de mare. Cei primitivi, formati n coledoc, sunt fr luciu, sfrmiciosi, de culoare brun-galbuie, semnnd cu mici bulgri de pmnt. FIZIOPATOLOGIA OBSTRUCTIEI COLEDOCIENE Obstructiile CBP si manifest rsunetul n cel putin dou directii: biliohepatica si eventual pancreatic (n obstructiile ampulei vateriene). 1) Rsunetul bilio-hepatic Leziunile obstructive ale CBP, tumorale sau netumorale, inclusiv litiaza, realizeaz n primul rnd staz n sistemul biliar. Consecinta acesteia este cresterea presiunii endocanalare si favorizarea infectiei. Pe plan clinic aceste modificri se exprim prin durere, fenomene angiocolitice si sindrom de retentie biliar (icter). Presiunile endocoledociene crescute sunt amortizate ntr-o oarecare masur de colecist. Acesta, printr-o activitate contractila accentuat va asigura evacuarea bilioduodenal n cazul unui obstacol al CBP. Cnd obstacolul se instaleaz brutal sau este complet, att contractilitatea vezicular ct si cea coledocian sunt insuficiente. Se ajunge astfel la epuizarea contractila a cilor biliare. Apare decompensarea caracterizat prin dilatarea acestora. Tipul de rspuns biliar expus mai sus reprezint doar varianta clasic, cea mai simpl si cea mai frecvent ntlnit n obstructiile coledocului. Exist si deviatii de la acest model. Exceptiile nu sunt deloc rare si reprezint consecinte a mai multor factori: intensitatea obstacolului (complet sau incomplet), intervalul de timp n care s-a instalat obstacolul, stenoza rezervorului vezicular sau staza hepatic. Cu ct obstructia coledocian se instaleaz mai lent, cu att mai redus va fi si rsunetul ei biliar.

Litiaza autohtona se dezvolt lent, din punctul de vedere al cresterii calculilor. Acest fapt determin distensia progresiv a cilor biliare, care-si adapteaz calibrul proportional cu instalarea obstacolului, astfel c litiaza de acest tip poate fi bine tolerat clinic timp ndelungat. Concomitent nsa se dezvolt si o infectie remarcabil a cilor biliare cu coledocit si pericoledocit sclero-inflamatorie. Calculii migrati genereaz un baraj brutal instalat, pe un coledoc nedilatat. De aceea rsunetul acestor calculi va fi zgomotos. Sanctiunea terapeutic va surveni rapid, ca raspuns la tabloul clinic grav si astfel nu va fi posibil dezvoltarea unei infectii masive a cilor biliare. CBP rspunde la hiperpresiunea biliar prin dilatare progresiv, modificndu-si calibrul la diametre de peste 8 mm. Initial peretele coledocian si pstreaz structura histologic normal si apare doar dilatat, de aspect venos, pentru ca ulterior reactia conjunctiv s nlocuiasc structurile contractile si elastice, rezultnd coledocul de aspect arterial. Inflamatia este practic constant prezent n obstructiile CBP, mai ales n cele litiazice. Ea survine n conditiile stazei biliare prelungite, initial rezervorul vezicular fiind sediul proliferrii microbiene. Uneori debutul clinic al litiazei CBP se poate face printr-o colecistit acut. n formele mai grave, neglijate, se constituie veritabile supuratii ale cilor biliare intrahepatice- colangiolit purulent. Secretia si excretia constituie una din functiile de baz ale ficatului astfel nct orice proces care mpiedic desfsurarea normal a acestei functii va determina o suferint hepatocitar. Pe de alt parte, peste defectiunea sistemului excretobiliar (staz si hipertensiune biliar) se poate supraaduga infectia. S-a constatat faptul c n conditiile cresterii presiunii endobiliare, bila continu s se formeze pentru un timp. Secretia biliara diminueaz treptat pentru a se opri atunci cnd presiunea atinge nivelul limit de 50 mm Hg. Pe msur ce creste presiunea endobiliar, bila prseste arborele biliar pe calea limfaticelor. Aceast fug a bilei n cursul colestazelor este desemnat sub numele de permeatie bilio-limfatic. Permeatia functioneaz ns numai n primele 5-7 zile de la instalarea colestazei, intrerupindu-se apoi complet. n consecint presiunea biliar si reia curba ascendent, iar la valori de peste 50 mm Hg. survine blocarea secretiei biliare. Bila retinut n compartimentul biliar se va transforma progresiv n bil alb, prin retroresorbtia pigmentilor biliari. 2) Rsunetul pancreatic Litiaza coledocian genereaz hipertensiunea coledocian sau, uneori, hipertensiunea cu dou vrfuri, biliar si pancreatic. Rsunetul pancreatic este evident n localizrile ampulare ale calculilor - ocluzia acut a papilei. Dar acest rsunet este prezent si n cursul migrrilor transoddiene ale calculilor oddit de pasaj litiazic. n litiaza coledocian ar putea interveni si un factor spastic oddian. Rezult o pancreatit acut de origine biliar. Hipertensiunea wirsungian permite aparitia edemului interstitial. Acest edem apare la periferia glandei - pancreatita periferic - atunci cnd presiunea depseste 35 cm H2O. Din cele de mai sus reiese importanta obstacolului oddian - litiazic sau spastic - n geneza stazei wirsungiene si a refluxului bilio - pancreatic. Acestea sunt conditiile necesare aparitiei hiperpresiunii si infectiei pancreatice. Aceste conditii fiind ndeplinite, pancreatita acut poate surveni n orice moment. Participarea pancreatic este net mai evident n litiazele autohtone. n acest tip de litiaz implicarea oddian este prezent n sensul c sclero-distrofia oddian favorizeaz aparitia att a litiazei primitive ct si a leziunilor de pancreatit cronic. Aproape totdeauna, la bolnavii cu litiaz primitiva a CBP, se vor descoperi si leziuni avansate de pancreatit cronic cefalic.

MANIFESTRILE CLINICE ALE LITIAZEI COLEDOCIENE Semiologia biliar este dominat de dou mari sindroame: colica biliar si icterul. Cnd patologia biliara este localizat strict la diverticulul biliar (colecist) atunci colica biliar este suveran. Patologia coledocian este mai rafinat, asociind colica biliara la sindromul icteric. Este nca celebr si mai ales actual triada lui CHARCOT: colica biliar, icter, febr. Cu toat vechimea ei considerabila de peste 100 de ani, triada rmne in actualitate deoarec aproximativ 80% din litiazele coledociene se exprim astfel. 1) Colica biliar - are practic aceeasi expresie ca cea ntlnita n patologia vezicular. Caracterele durerii sunt aceleasi, dar n colica biliara de tip coledocian sediul durerii este strict epigastric. Acest lucru este valabil inclusiv la bolnavii care n antecedente au fost supusi unei colecistectomii. Aceeasi violent a durerii, acelasi neastmpr al pacientului, care nu-si gseste locul. Iradierea in umarul drept sau transfixiant n coloana lombar poate fi prezent. Vrsturile pot fi prezente sau pot lipsi. Ele amelioreaz durerea partial si temporar. Durerea colicativ este paroxistica, dar se linisteste sub perfuzia litica cu antispastice: Papaverin, Scobutil, Algocalmin, Xilin 1%. Uneori ntlnim asa numita colic biliar subintrant. Episoadele dureroase se succed unul dup altul, aproape fr nici un interval liber nedureros. n pofida repetatelor perfuzii litice zilnice se mentine un fond dureros permanent. n astfel de situatii se poate apela la administrri de Mialgin, Fortral, deci la antialgice majore. Dac obstacolul coledocian litiazic se instalaz foarte lent, cum este n cazul litiazei autohtone, este posibil s lipseasc durerea de tip colic biliar. Bolnavul devine icteric fr a avea dureri - este asa numita form pseudoneoplazic a litiazei. n general , odat instalat icterul durerea colicativ dispare. De cele mai multe ori durerea precede aparitia icterului cu 24-48 ore. 2) Icterul - icterul litiazic este de cele mai multe ori un icter subclinic, deci nu foarte intens, bilirubina depasind rareori 15 mg.%. Bolnavul are tegumentele si mucoasele galbene, culoarea fiind mai evident la nivelul sclerelor, urina este intens hipercrom iar scaunele sunt decolorate. Icterul litiazic poate evolua ondulant n sensul c are perioade de intensificare si perioade de remisiune. Acest caracter ondulant sau remitent nu este ntlnit n icterele neoplazice, dect n ampulomul vaterian care se poate manifesta astfel datorita episoadelor de necroza intermitenta de la nivelul masei tumorale. 3) Febra - aceasta este ntlnit n circa 80 % din litiazele coledociene.Cnd infectia biliar este latent, febra poate lipsi. Ea este marcat, de tip septic, n angiocolitele supurate. Acestea evolueaz cu frisoane, febr 39-40 0C si tendint la colaps. Concomitent se remarc oligurie si semnele insuficientei renale. Icterul este acompaniat de prurit. n neoplasmele de cap de pancreas, pruritul precede instalarea icterului.

DIAGNOSTICUL LITIAZEI COLEDOCIENE

Existenta n anamnez a suferintei de tip biliar, durerea care precede icterul, scaunele decolorate si urina hipercrom, eventual febra, n fine icterul sclero-tegumentar sunt elementele care sugereaz existenta unei litiaze coledociene. n fapt, aflndu-ne n fata unui bolnav icteric, suntem obligati s efectum diagnosticul diferential al sindromului icteric. Trebuie n primul rnd s precizm dac icterul este prehepatic, hepatic sau posthepatic (mecanic). Acest lucru este posibil dac se efectueaz o serie de determinri sanghine care demonstreaz existenta sindromului de retentie biliar: - Bilirubina directa crescut, reprezentnd mai mult de 70% din bilirubina total. - Colesterolemia crescut peste 250 mg %. - Fosfataza alcalin crescut peste 70 U.I./l. Rezulta faptul c n snge cresc toti produsii metabolici care se elimin prin bil. Obstacolul mpiedic eluiminarea acestora, si n consecint are loc acumularea lor n snge. Pe lng prezenta sindromului de retentie biliar, important este de retinut c nu se nregistreaz semnele citolizei hepatice (parenchimatoase). Transaminazele serice sunt usor crescute, dar n orice caz sub 200 U.I./ml. n icterele mecanice prelungite cu o vechime de peste 10-14 zile, sau n cele mai intense se poate nregistra o crestere a transaminazelor n jur de 150 - 170 u.i. Cu precdere creste enzima ALAT (alaninaminotransferaza), cunoscut si sub numele de GPT (transaminaza glutampiruvic). Raportul ALAT/ASAT este cunoscut sub numele de raportul De RITIS si are valori normale de peste 1,6. n icterele mecanice acest raport scade sub 1,6 dar nu are o valoare mare de diagnostic. Cea mai sensibila enzima care evoca efectele hepatice ale colestazei este GGT (gamaglutamiltranspeptidaza), care creste rapid imediat dupa instalarea obstacolului si scade ultima dupa realizarea dezobstructiei. Reprezinta un test fidel pentru depistarea litiazei recidivate a caii biliare principale sau al oricarui alt obstacol instalat la acest nivel. Este util s se efectueze si o serie de explorri imunologice pentru depistarea hepatitei A, B si C, si a anticorpilor anti muschi neted si anti mitocondriali, pentru a exclude o hepatit cronic activ, sau o ciroz biliar primitiv, leziuni ce pot evolua cu colestaz intrahepatic. Odat stabilit configuratia obstructiv- mecanic a icterului, ca urmare a existentei sindromului biochimic al retentiei biliare se va continua cu explorarea specific. Aceasta are drept scop localizarea obstacolului si aprecierea originii acestuia. Ecografia este tehnica neinvaziv cea mai frecvent utilizat n etapa initial. Ea este capabil s nregistreze: dilatarea cilor biliare intra- si extrahepatice, starea colecistului - continutul si aspectul peretilor, existenta calculilor coledocieni cu diametrul de peste 2 mm, starea capului pancreatic. Ultrasonografia rmne totusi o tehnic orientativ. Ea va fi obligatoriu urmat de o explorare invaziv, fie c se deceleaz, fie c nu se deceleaz calculi n calea biliar principal (CBP). Tehnica invaziv este aceea care va preciza sediul si ntinderea obstacolului, ct si natura acestuia. De regul se apeleaz la colangiografia retrograd endoscopic (ERCP). n caz de nereusit a acesteia (imposibilitatea angajrii cateterului n coledoc) se tenteaz colangiografia transhepatic (PTC). Utilizarea explorrilor invazive presupune corectare tulburrilor de coagulare, frecvent existente la bolnavii icterici (se administreaz Fitomenadion). Deasemenea se vor administra antibiotice (cefalosprin asociat unui aminoglicozid) cci in mod frecvent exista o infectie a bilei, la unii bolnavi chiar o angiocolit supurat (Escherichia Coli, Streptococ fecal sau Klebsiella). Preferintele merg spre explorarea endoscopic. Aceasta nu este ns posibil ntr-o serie de circumstante: stenoza piloro-duodenal, stomac rezecat tip BILLROTH II, diverticul juxtavaterian.

Cu sigurant c n situatiile de mai sus, sau ori de cte ori cateterismul endoscopic esueaz, se va apela cu toat ncrederea la PTC. Exist situatii n care nu se poate stabili cu exactitate natura obstacolului, att ERCP ct si PTC oferind date incomplete. Pentru nuantarea diagnosticului n astfel de situatii se poate apela la coledocoscopia endoscopic folosind un baby-scope. Se vizualizeaz astfel, pe ecran TV, lumenul endocoledocian si apare evident obstacolul. Completarea diagnosticului are loc intraoperator. Explorarea vizual, palpatorie, colangiografic si instrumental a CBP permite identificarea tuturor modificrilor patologice si sanctionarea adecvat a acestora. Dup dezobstructia CBP (coledocolitotomie) se impune controlul colangiografic al liberttii axului biliar. Astfel se evit uitarea unor calculi. Explorrile intraoperatorii sunt descrise n capitolul tratamentului. Diagnosticul diferential al icterului litiazic, impune luarea in considerare in primul rind al altor forme de icter (hemolitic sau hepatocelular) si excluderea celorlalte sindroame dureroase plasate la nivelul abdomenului superior, conform criteriului anatomic reprezentat de suferinta organelor invecinate (adenopatie metastatica a ganglionilor hilului hepatic, neplasm gastric invaziv in calea biliara principala, neoplasm de cap de pancreas, etc). Se vor ideparta apoi rind pe rind, toate bolile generale responsabile de dureri in etajul abdominal superior, afectiuni toracoabdominale sau pleuropulmonare. In plus, se va efectua si diagnosticul diferential al diferitelor forme anatomoclinice de icter obstructiv, in functie de criteriul etiopatogenic (icter obstructiv litiazic sau alitiazic, icter neoplazic prin leziune pancreatica, duodenala sau coledociana, hidatidoza, hemobilie, stenoza, fistula, cauze congenitale sau iatrogene, etc).

COMPLICATIILE LITIAZEI COLEDOCIENE Litiaza coledocian poate fi acompaniat de o serie ntreag de complicatii redutabile: 1) Icterul mecanic - acesta apare n conditiile unei evacuri defectuoase a bilei n duoden. Staza biliar - colestaza - consecutiv obstacolului litiazic determin instalarea sindromului icteric. Acesta este de tip postmicrosomial (vezi capitolul destinat icterelor chirurgicale). Este un icter de intensitate usoar spre medie, cu bilirubina conjugat (direct) crescut dar nedepsind de obicei 20 mg %. Alte elemente definitorii: colesterol sangvin crescut (>250 mg%), fosfataz alcalin crescut (>70 u.i.), pigmenti si sruri biliare prezente n urin, urobilinogen absent n urin, scaune acolice - decolorate, urin hipercrom, tegumente si mucoase icterice. Dac icterul se prelungeste si n consecint, hipertensiunea biliar se accentueaz, apar si elementele care atest suferinta hepatic: - citoliz hepatica - cresterea transaminazelor serice, - semne de insuficient hepatica - tulburri de coagulare, cresterea amoniemiei. Pentru a stabili cu precizie cauza icterului este necesara explorarea invaziv de tipul colangiografiei retrograde endoscopice (ERCP) sau a colangiografiei percutane transhepatic (PTC) - vezi capitolul Explorarea imagistic a cilor biliare. 2) Angiocolita Staza biliar atrage dup sine si infectia. Aceasta se poate manifesta cronic sau acut. Forma acut este deosebit de grav si este recunoscut sub numele de angiocolit acut supurat . Dac nu este recunoscut rapid si dac nu este sanctionat terapeutic la fel de rapid, angiocolita supurat este fatal. Infectia biliar este receptat inclusiv n cile biliare intrahepatice. Rezult un proces de colangit (inflamatia canalelor biliare) la care se asociaz pericolangita (inflamatia structurilor peribiliare). n ficat se remarc ngrosarea peretelui canalicular si infiltrat inflamator pericanalicular, n spatiile porte: neutrofile, limfocite si plasmocite. Pot apare si zone de necroz hepatocitar periportal. Din punct de vedere clinic angiocolita acut (supuratia biliar) este semnalat de frisoane, febr 39 - 400 C si stare toxico-septic (somnolent, adinamie, oligurie, tendint la colaps). La bolnavii cu teren biologic precar (vrstnici, diabetici, malnutriti) este posibil ca febra si frisonul s lipseasc cu desvrsire, singura manifestare fiind alterarea strii generale si starea confuzional. Este posibil aparitia de microabcese intrahepatice (abcese colangitice), care ntuneca prognosticul vital n mod considerabil. n fine, angiocolita supurat se distinge si prin frecventa cu care se acompaniaz de insuficienta hepato-renal. Pentru acest motiv a fost mai demult numit angicolit icterouremigen. Angiocolita acut nesupurat si angiocolitele cronice sunt mai putin severe pe termen scurt, dar n timp conduc la instalarea cirozei biliare secundare. 3) Insuficienta hepatorenal acut - aceast complicatie deosebit de grav survine atunci cnd exist o obstructie biliar brutal instalat si complet, la care se adaug si elementul de infectie biliar grav. Agresiunea asupra ficatului este maxim n aceste conditii - hipertensiune biliar plus infectie - rezultnd suferinta hepatocitar. Factorul toxico-septic, infectia biliar va avea ns si un rsunet major asupra functiei de epurare renal. Consecinta va fi azotemia de cauz renal, care este n msur s altereze rapid si profund starea general a bolnavului. Icterul se va accentua prin aparitia si a componentei hepatice (icter parenchimatos), va surveni alterarea coagulrii, citoliza hepatic, encefalopatie hepatic, oligurie cu azotemie.

4) Pancreatita acut - aceasta este o complicatie proprie litiazei coledociene inclavate ampular (ocluzie acut a papilei) si colesterolozelor veziculare cu migrri de achene n coledoc (coledoc de pasaj). n general microlitiazele sunt capabile s amorseze pancreatita acut prin faptul c microcalculii trec prin regiunea oddian n coledoc si produc traumatizarea regiunii. Aparatul sfincterian oddian intr n spasm, iar pe de alt parte survin edemul si inflamatia posttraumatica. mpreun, spasmul si edemul inflamator sunt n msur s jeneze scurgerea sucului pancreatic si s determine crearea unei hiperpresiuni pancreatice. Dac se adaug si refluxul bilopancreatic, n conditiile unei bile infectate, n mod precis se mresc sansele de pancreatit acut. 5) Ciroza biliar secundar - aceast complicatie reprezinta termenul final de evolutie al litiazelor coledociene recidivate si acompaniate de angiocolit cronic. Deseori survin recurente de angiocolit acut pe fondul infectiei biliare cronice. Angiocolita cronic constituie prin ea nssi o cauz de recidiv litiazic. Staza biliar prelungit, asociat infectiei, determin suferinta hepatocitar si amorsarea unui proces scleroinflamator n spatiile portale. Progresiv vor fi interesate n procesul sclerogen si zonele lobulare mai ndepartate de spatiul port. n astfel de situatii, chiar dac se reuseste asigurarea unui flux bilio-digestiv fluent, liber, procesul cirogen si va continua evolutia n mod autonom. FORME ANATOMO-PATOLOGICE DE LITIAZ COLEDOCIAN Exista dou mari tipuri de litiaz coledocian, tinnd cont de elementul anatomopatologic: litiaza simpl si cea complex. Care sunt parametrii ce permit clasificarea n aceste grupe? Se apreciaz pe de o parte leziunile peretelui coledocian, iar pe de alt parte continutul coledocului. n functie de acestia litiaza va apartine grupei simple sau complexe.

Litiaza simpl

- calcul migrat - absent angiocolit supurat - pasaj oddian permeabil - litiaza autohton - litiaz multipl - panlitiaz a) - calcul inclavat oddian - angiocolit supurat - litiaz recidivat - stenoz oddian - stenoz coledoc b) - pancreatita cefalic - megacoledoc aton - chisturi biliare congenitale

Litiaza complex

Se numeste litiaza simpla, pentru faptul c ea survine n urma unei migrri litiazice din colecist ntr-un coledoc normal morfofunctional. Simpla ndepartare a calculului din coledoc va restabili fiziologia normal a regiunii, reinstaurnd fluxul bilio-digestiv in conditiile integritatii anatomice si functionale a caii biliare principale (conditii care ar permite coledocotomia ideala). n litiaza complex, att continutul coledocian ct si coledocul nsusi creeaz conditii pentru ca simpla ndeprtare a calculilor s nu fie suficient, existnd riscul mentinerii unui grad de staz biliar si deci al recidivei litiazice dupa simpla coledocolitotomie. Acest fapt presupune efectuarea unor gesturi terapeutice suplimentare pentru combaterea mai ales a factorilor enumerati la leziunile asociate ale peretelui coledocian. Reiese n mod clar c litiaza complex are un indice de gravitate mai mare, deoarece se datoreaza unor conditii generate de continutul coledocian, iar pe de alta parte de o serie de conditii care apartin factorului parietal, care ambele impun solutii si procedee pentru a fi rezolvate. Conditii generate de continutul coledocian: 1) Litiaza autohton - aparitia acesteia are loc n conditiile unei staze intra sau extrahepatice - simpla ndeprtare va lsa pe loc cauza generatoare a litiazei. n consecint - recidiva litiazic. 2) Panlitiaza - litiaza multipl este fie consecinta unei migrri masive de calculi din colecist n coledoc, fie o litiaz autohton masiv care a mpietrit tot axul biliar, uneori chiar si cile biliare intrahepatice. Acest tip de litiaz este complex pentru faptul c dezobstructia cilor biliare este dificil, existnd si riscul restantei unui calcul. Pentru acest motiv si n acest gen de litiaz simpla coledocolitotomie nu ofer garantia succesului. 3) Calcul inclavat oddian - inclavarea unui calcul n ampula vaterian face imposibil extractia calculului pe cale chirurgical prin coledocotomie. Devine astfel necesar papilosfincterotomia oddian endoscopic sau chirurgical. 4) Angiocolita supurat - infectia masiva a cilor biliare asociat litiazei reclam dupa dezobstructie, asigurarea unui drenaj larg al cilor biliare care s nu mai permit staza si deci infectia. Drenajul larg se obtine fie printr-o sfincterotomie, fie printr-o derivatie bilio-digestiv. 5) Litiaza recidivat - recidivele litiazei coledociene semnaleaz existenta unor cauze care mpiedic un flux biliar normal: stenoze oddiene, stricturi etc. Rezult c recidiva litiazei constituie totdeauna o litiaz complex prin faptul c simpla ndeprtare a calculilor nu pune la adpost de o nou recidiv. n consecint se impune decelarea si rezolvarea cauzei generatoare de recidive. Conditiile generate de factorul parietal, reprezinta cellalt grup de factori care dau complexitatea unei litiaze si care apartine coledocului propriu-zis si nu continutului su:

1 0

1) Stenoza oddian - exist un capitol dedicat n ntregime stenozelor oddiene, care constituie o entitate actualmente destul de bine definit. La nivelul regiunii oddiene pot surveni modificri sclero-inflamatorii ce antreneaz att disfunctii ct si stenoze propriu zise. Disfunctiile si stenozele sunt n msur de a perturba hidrodinamica biliar (si pe cea pancreatic uneori) astfel nct s permit aparitia stazei si infectiei mediului coledocian. Rezultatul este constituirea calculilor autohtoni. Pe de alt parte, aceleasi stenoze sau disfunctii oddiene pot apare n mod secundar ca o consecint a unor evacuri microlitiazice transvateriene cu originea n rezervorul vezicular. Simpla dezobstructie a axului biliar prin indepartarea calculilor las pe loc un defileu oddian impropriu unui pasaj bilio-duodenal adecvat. Recidiva litiazic nu este dect o chestiune de timp, n aceste conditii. 2) Stenozele coledociene - asa numitele stricturi coledociene (sau stenoze) cunosc n etiologia lor numeroase cauze: congenitale, inflamatorii, traumatice (iatrogene) si neoplazice. Primele trei cauze sunt benigne, cea de-a patra este malign - cancerul cilor biliare principale. Aceasta din urm va face obiectul unei prezentri separate. Rmn deci n discutia actual doar stenozele benigne ale coledocului. Stenozele congenitale sunt rareori ntlnite le adult, ele constituind n fapt cauzele cele mai frecvente ale icterelor mecanice ntlnite la nou nscut si la copilul mic. Stenozele inlamatorii apar n urma unor infectii ndelungate ale arborelui biliar (colangite) sau consecutiv unor infectii digestive la distant (rectocolit ulcerohemoragic, boala CROHN). n Extremul Orient exist o serie de paraziti, printre care Clonorchis, capabili s se localizeze n cile biliare intrahepatice. Ei produc asa numita colangiohepatita litiazic care se manifest prin hepatita cronic, litiaz intra si extrahepatic recidivant si stenoze ale cilor biliare. Evolutia este n final spre ciroz biliar secundar. Stenozele posttraumatice se mai numesc si iatrogene (iatros - medic) deoarece se datoresc unor gesturi medicale inadecvate asupra cii biliare principale. n antecedentele acestor bolnavi vom identifica chirurgia biliar sau endoscopia biliar. Cele mai multe stenoze iatrogene survin dup colecistectomie. 3) Pancreatita cefalic - unele forme de pancreatita cronic, cele hipertrofice pseudotumorale, sunt capabile s produc o compresiune a coledocului intrapancreatic. Pe de alta parte procesul inflamator pancreatic se poate extinde si la peretele coledocului intrapancreatic, realiznd n timp o stenoz destul de ntins. Pe lng stenoza biliar, pancreatita cefalic este n masur sa stenozeze wirsungul si trunchiul venei porte la originea sa retropancreatic, ceea ce se constituie intr-o tripl leziune stenozant care asociaz icterul la pancreatit si hipertensiunea portal. Din fericire astfel de leziuni sunt rare. Tot n cadrul suferintelor pancreatice, pe lng pancreatita stenozant mai exista o afectiune pancreatica ce poate genera compresiunea coledocului, staz si litiaz, cum este cazul chisturilor si pseudochisturilor capului pancreatic. 4) Megacoledocul aton - cunoscut si sub numele de coledoc defunctionalizat. Este un coledoc dilatat, depasind cu mult diametrul normal de pn la 8 mm. Aceast distensie important este consecutiva unor obstacole incomplete si prelungite la nivelul coledocului terminal, obstacole nsa bine tolerate in timp. Coledocul si pierde in timp capacitatea contractil. Chiar dac indeprtam obstacolul terminal (litiaz, stenoz),coledocul nu este n msur sa asigure o activitate propulsiva care s mentina un flux bilio-duodenal adecvat. Lipsa peristalticii coledociene antreneaz staza si deci conditii favorabile pentru litiaz.

1 1

5) Chisturile biliare congenitale - acestea constituie afectiuni cu caracter exceptional. Constau n dilatatia chistic a cailor biliare intra- sau extrahepatice. Bila stagneaz n aceste pungi, apare infectia si deci litiaza. Cnd dilatarea chistic congenital intereseaz teritoriul biliar intrahepatic apare litiaza intrahepatic (boala Caroli). Exist ns si dilatatii chistice doar ale coledocului. Nu este suficient ndepartarea calculilor din pungile chistice. Acestea vor permite recidiva litiazic. Se impune deci ndepartarea chirurgicala a chisturilor si refacerea unui tranzit bilio-digestiv fluent. TRATAMENTUL LITIAZEI COLEDOCIENE Asistm actualmente la o veritabil confruntare pe terenul terapiei litiazei coledociene. Protagonitii nfruntrii sunt: endoscopia digestiv, radiologia intervenional, chirurgia laparoscopic i chirurgia clasic. Pn n urm cu cca. 15 ani domeniul era rezervat strict chirurgiei clasice, deschise. Progresiv, endoscopia i radiologia i au descoperit vocaii terapeutice. n mare msur aceste vocaii au fost fructificate. Iniial, radiologia i endoscopia se limitau la extragerea calculilor coledocieni restani postoperator, uitai de ctre chirurg. Ulterior, ele i au lrgit aria de indicaii, ajungndu se astzi la rezolvarea unui procent remarcabil de litiaze coledociene prin combinarea tehnicilor radio-endoscopice. La sfritul deceniului 8 a secolului XX, a aprut ns o tehnic nou chirurgia laparoscopic. Iniial rezervat doar colecistectomiei, actualmente se practic i dezobstrucii coledociene pe aceast cale. Un fapt demn de remarcat este acela c, pe msur ce radiologia i endoscopia ctig n invazivitate i agresivitate terapeutic, n aceeai msur chirurgia tinde s i diminueze caracterul agresiv, prin miniaturizarea sa n cadrul tehnicilor laparoscopice. Radiologia, endoscopia i laparoscopia nu pot fi totui extinse la tratamentul tuturor litiazelor coledociene. Ele au limite impuse de situaiile complicate, ntlnite n litiazele coledociene complexe. Aceste litiaze complexe, definite anterior, presupun c simpla ndeprtare a calculilor coledocieni, pe cale endoscopic, radiologic sau laparoscopic, las pe loc cauza care a generat litiaza. Recidiva este ca i asigurat. Deci, n litiazele complexe, simpla dezobstrucie reprezint o terapie incomplet i deci defectuoas. Metodele neconvenionale (endoscopice, radiologice sau laparoscopice) realizeaz doar dezobstrucia, indiferent de tipul litiazei. Chirurgiei clasice i revine deci sarcina de a preveni recidivele n litiaza coledocian complex. n chirurgia litiazei coledociene exist metode neconvenionale (enumerate mai sus) i metoda clasic a chirurgiei deschise. A. TEHNICILE NECONVENTIONALE Acestea se adreseaz litiazelor coledociene simple, n care calculul sau calculii sunt migrai din colecist, lipsete supuraia colecisto-coledocian, coledocul nu are zone de stenoz, iar trecerea oddian este liber. Tehnicile neconvenionale se folosesc, de cele mai multe ori, asociate. Exist dou mari obiective care se cer a fi ndeplinite ntr-o litiaz simpl: - ndeprtarea colecistului; - dezobstrucia coledocului. Pentru a ndeplinit primul obiectiv ablaia colecistului exist o singur posibilitate neconvenional colecistectomia laparoscopic; cel de al doilea obiectiv se poate realiza folosind una din cele 3 metode neconvenionale: endoscopia, laparoscopia sau radiologia. Sunt situaii n care colecistectomia pe cale laparoscopic eueaz datorit 1 2

condiiilor anatomo-patologice locale dificile. n astfel de situaii se renun i se continu pe cale chirurgical clasic. Dezobstrucia neconvenional apeleaz cu precdere la calea endoscopic, mai rar la cea laparoscopic i excepional la cea radiologic. 1. Dezobstrucia endoscopic Prima vizualizare endoscopic a papilei s-a realizat n 1968, apoi n 1970 a reuit prima colangiografie retrograd endoscopic, urmat de prima sfincterotomie endoscopic n 1974 i, n fine, prima dezobstrucie coledocian n 1976. Reiese c, ntrun timp destul de scurt, s-a parcurs o etap esenial de la diagnostic la tratament. Actualmente, dezobstrucia endoscopic a ajuns la deplina sa maturitate. Aceasta este calea cel mai des folosit. Ea presupune efectuarea, n prealabil, a unei colangiografii retrograde endoscopice, urmat de sfincterotomie oddian (SE) care s permit accesul endocoledocian al instrumentelor ce vor degaja coledocul de calculi. Dezobstrucia endoscopic sau radiologic se realizeaz prin dou mari procedee: - litotriia (sfrmarea calculilor) - litoextracia. Calculii cu diametrul mai mare de 5 mm vor fi supui litotriiei, cci altfel nu pot fi extrai. Sfrmarea poate fi obinut prin metode mecanice, electrohidraulice, ultrasonice sau prin laser. Distrucia calculilor prin litotriie a fost descris i n paragraful rezervat tratamentului litiazei veziculare. Litoextracia folosete sonde tip DORMIA, FOGARTY sau tip forceps. Toate manevrele endoscopice se fac cu 24 - 48 ore nainte de colecistectomie, sub antibioterapie. Calea endoscopic este singura metod neconvenional care, pe lng dezobstrucie, realizeaz i un gest operator tipic denumit papilosfincterotomia oddian (PSO). Rezumnd, endoscopia are capacitatea de a reda libertatea C.B.P., prin distrugerea calculilor (litotriie) asociat litoextraciei. Exist o multitudine de proceduri de distrugere a calculilor, de la cele mai simple (mecanice), pn la cele mai sofisticate , cum ar fi laserul. Fragmentele se extrag apoi cu instrumente adecvate. Toate aceste manevre sunt precedate i apoi urmate de verificarea colangiografic sau coledocoscopic a cilor biliare. Astfel se poate stabili numrul precis al calculilor, ct i dac nu cumva a rmas un calcul restant. 2. Dezobstrucia radiologic Dezobstrucia pe calea radiologiei intervenionale se adreseaz bolnavilor la care chirurgia este contraindicat i numai atunci cnd eueaz dezobstrucia endoscopic. Aceste circumstane sunt: - insuficiene cardio-vasculare grave - insuficiene respiratorii decompensate - stenoz piloro - duodenal, stomac rezecat tip Billroth II - stenoz coledoc terminal - papil necateterizabil. Metoda radiologic presupune abordarea percutan transhepatic a sistemului biliar. Odat ce s-a ptruns n coledoc se utilizeaz aceleai metode de litotriie i litoextracie ca i n cazul tehnicilor endoscopice. n practic au fost introduse coledocoscoape destinate acestei ci, inclusiv cu posibilitatea de litotriie prin laser. n cazul calculilor voluminoi se utilizeaz i disoluia chimic cu monooctanoin n scopul reducerii volumului calculilor. Apoi sunt mpini spre duoden cu o sond FOGARTY (cu balonet), sau sunt prini n couleul sondei DORMIA, aceasta trece n duoden i acolo elibereaz calculul. Dezobstrucia este urmat de lsarea pe loc a unui dren coledocian

1 3

transhepatic. Se combate astfel angiocolita consecutiv acestor manevre. Complicaiile consecutive acestei metode survin ntr-un procent de 3-10 %, superior celui ntlnit dup dezobstrucia endoscopic. 3. Dezobstrucia laparoscopic Aceasta survine concomitent cu colecistectomia, ambele gesturi executndu-se pe cale laparoscopic. Dezobstrucia pe cale laparoscopic nu are nc o extensie remarcabil deoarece este destul de laborioas i relativ nesigur, comparativ cu metoda endoscopic. Dificultatea rezid n faptul c de cele mai multe ori este necesar dilataia progresiv a cisticului, pn la un calibru care s permit angajarea unei sonde DORMIA. Prin urmare, exista doua posibilitati sau tehnici de dezobstructie pe cale laparoscopica a CBP, fie transcistica (dupa dilatarea mecanica a canalului cistic), fie prin coledocolitotomie laparoscopica. n ultimii 10 ani a aprut aceasta tehnica relativ noua de dezobstrucie laparoscopic prin coledocotomie i utilizarea unui coledocoscop flexibil de 4 mm prin care se abordeaz calculii i se vizualizeaz lumenul coledocian.

B. TEHNICI CONVENTIONALE CHIRURGIA CLASICA n tratamentul litiazelor coledociene simple, chirurgia clasic de dezobstrucie a C.B.P. este indicat n trei mari circumstane: - eecul dezobstruciei neconvenionale, - coexistena cu o colecistit acut n care chirurgia laparoscopic este riscant, - eecul colecistectomiei laparoscopice. Reiese faptul c chirurgia clasic este indicat n toate litiazele simple aflate n circumstanele de mai sus i, obligatoriu, n toate litiazele complexe. Colecistectomia clasic poate fi precedat de o dezobstrucie pe cale endoscopic. Ablaia colecistului pe cale deschis survine dac laparoscopia este riscant sau a euat. Cnd dezobstrucia neconvenional nu a putut fi realizat, atunci chirurgia clasic este cea care aduce rezolvarea. Chirurgia clasic rmne deci modalitatea esenial de tratament a litiazelor complexe ale C.P.B. Endoscopia, radiologia i laparoscopia nu dau rezultate satisfctoare n aceste forme de litiaz. Numai chirurgia clasic este n msur s rezolve i cauzele care confer complexitatea unei litiaze. Explorarea colangiografic pe cale endoscopic sau pe cale percutan transhepatic, va preciza tipul de litiaz simpl sau complex. Iat care sunt criteriile colangiografice care certific complexitatea unei litiaze: calculi cu diametrul > 2 cm, mpietruire coledocian (panlitiaz), litiaz intrahepatic, calcul blocat ampular, megacoledoc aton (diametrul > 2 cm), dilataie chistic a coledocului, recidiv de litiaz coledocian, stricturi ale C.B.P. n toate aceste circumstane se va apela la clasica chirurgie deschis. Adugnd la litiaza complex i celelalte cteva indicaii din cadrul litiazei simple, reiese clar domeniul de activitate al chirurgiei clasice. Iat sarcinile care revin chirurgiei deschise: colecistectomia, 1 4

 dezobstrucia biliar, restabilirea tranzitului biliar. Colecistectomia a fost descris anterior i nu mai revenim asupra ei. Dup ce se ptrunde n abdomen, prin laparotomie, este obligatorie etapa de explorare a viscerelor. Apoi atenia operatorului se va concentra asupra cilor biliare i a blocului duodeno-biliopancreatic. Explorarea intraoperatorie a cilor biliare s-a nscut din necesitatea de a stabili ct mai exact sediul, ntinderea i natura obstacolelor din aceast regiune anatomic. Dezvoltarea metodelor de explorare a avut drept scop depistarea tuturor calculilor, extragerea lor i, n final, neutralizarea eventualelor cauze ce au generat i favorizat litiaza. Rezult de aici c laparotomia este o important etap de diagnostic. C.B.P. va fi evaluat macroscopic din cel puin dou puncte de vedere: aspectul exterior i coninutul su. Dilatarea coledocului la dimensiuni de peste 8 mm reprezint o indicaie expus pentru explorarea acestuia. O decizie similar este dictat de identificarea leziunilor de coledocit, manifestate prin ngroarea i sclerozarea peretelui coledocian (coledoc cu aspect arterial). Palparea C.P.B. poate permite descoperirea calculilor. Calculii intrahepatici sau cei din coledocul terminal nu pot fi decelai palpatoriu. Explorarea vizual i palpatorie a C.P.B. nu poate garanta absena calculilor. Pentru acest motiv, explorarea radiologic intraoperatorie colangiografia este absolut obligatorie la pacienii cu risc de litiaz coledocian sau la cei cu litiaz confirmat. Colangiografia intraoperatorie vine s ofere o hart a prezentului biliar, aspect ce poate s fie diferit de cel obinut la colangiografia endoscopic executat cu 24 - 48 ore nainte de operaie. Dup interpretarea imaginilor colangiografice se trece la dezobstrucia propriu zis. Aceasta se poate realiza pe 3 ci: transcistic, prin coledocotomie, prin sfincterotomie oddian. Dezobstruciile transcistice presupun existena unui cistic larg. Metoda ne permite un acces facil la calculii situai n hepaticul comun. De asemenea, calculii voluminoi nu pot fi ndeprtai transcistic dect dup fragmentarea lor. Dupa extragerea calculilor si purjarea prin presiune lichidiana a CBP, colangiografia transcistica si coledocoscopia intraoperatorie ofera garantia dezobstructiei complete. Pentru litiaza simpla, tehnica pare a fi suficienta si satisfacatoare. Persista intrebarea, tot pentru aceeasi litiaza simpla, daca aceasta tehnica trebuie in mod obligatoriu insotita de un drenaj transcistic (denumit de SALAMBIER presque ideale), sau ar permite in final, simpla clipare a bontului cistic fara drenaj biliar extern asociat ? Sfincterotomia oddian efectuat pe cale chirurgical clasic, reprezint modalitatea de dezobstrucie n cazul calculilor inclavai ampular. Ea se asociaz de regul cu coledocotomia i presupune de asemenea, duodenotomia la nivelul D II, pentru a identifica papila. Este in mod obligatoriu asociata cu un procedeu de drenaj biliar extern, de preferat in maniera axiala. Coledocotomia constituie cea mai frecvent cale de realizare a dezobstruciei, denumit i coledocolitotomie. Ea presupune incizia transversala a peretelui coledocian anterior n sectorul su supraduodenal. Se apreciaz apoi aspectul coninutului coledocian. Urmeaz n continuare explorarea instrumental a C.P.B. cu un instrument de tip BENIQUE de 4 - 5 mm diametru. Trecerea instrumentului n duoden, prin papil, atest libertatea coledocului terminal i a regiunii oddiene. n caz de calculi sau de stenoze,

1 5

instrumentul se blocheaz n obstacol. Este importanta evacuarea prin sifonaj (lavajul sub presiune lichidiana a caii biliare principale), pentru evacuarea materialului litiazic. Se continu apoi apoi cu coledocoscopia folosind coledocoscopul rigid sau flexibil. Se vizualizeaz astfel natura obstacolului. Devine posibil extracia calculilor, biopsierea tumorilor i verificarea imaginilor colangiografice suspecte. Toate manevrele de dezobstrucie se termin n mod obligatoriu prin verificarea coledocoscopic sau colangiografic a libertii C.B.P. i a pasajului bilio-duodenal. Pe orice cale s-ar realiza dezobstrucia chirurgical clasic (transcistic, coledocotomie, sfincterotomie oddian), ea va fi urmat de o restabilire a tranzitului bilio digestiv. Dezobstrucia transcistic i cea prin sfincterotomie pot fi urmate de un drenaj biliar extern temporar al C.B.P., ca de altfel i coledocotomia. Cea de a doua metod de restabilire a tranzitului bilio-digestiv se realizeaz prin efectuarea unei anastomoze bilio-digestive. Rezult de aici c metodele de drenaj extern biliar sunt practicate doar atunci cnd s-a rezolvat pe cale deschis o litiaz coledocian simpl. n litiazele complexe, drenajul bilar extern este rezervat doar cazurilor la care dezobstrucia s-a rezolvat printr-o sfincterotomie oddian. n rest, toate litiazele complexe au indicaie de anastomoz biliodigestiv, adic: panlitiazele (mpietriri coledociene), stenoze coledociene supravateriene, pancreatita cefalic compresiv pe C.B.P, litiaza coledocian recidivat. Anastomozele biliodigestive reprezint modaliti de drenaj biliar intern, care asigur o comunicare larg ntre cile biliare i receptorul digestiv (duoden sau jejun). nainte de a prezenta anatomozele bilio digestive este necesar s punctm insa cteva noiuni despre drenajul extern temporar al cilor biliare. C. DRENAJUL BILIAR EXTERN Exist 3 tipuri de drenaj coledocian extern: transcistic, de tip KEHR, axial. Drenajul biliar extern se constituie ntr-o fistul biliar temporar, deliberat instalat, n scopul decomprimrii C.B.P. avind urmtoarele avantaje: - previne i combate staza, hiperpresiunea i suprainfecia biliar, prin decomprimare; - permite controlul colangiografic postoperator, pe calea tubului de dren; - face posibil un tratament local disoluie chimic sau extracia unor calculi reziduali. Cel mai des folosit este drenajul de tip KEHR. Acesta folosete un tub n T. Ramura scurt, transversal, este plasat n coledoc, iar ramura lung este exteriorizat la tegument. Drenajul transcistic este mai puin folosit. (continuarea din agenda) Drenajul de tip axial presupune ca tubul de dren endocoledocian s fie exteriorizat transhepato-parietal sau transomfalic (respectiv transligamentar). Acest tip de drenaj are caliti deosebite mai ales cnd tubul este exteriorizat printre foiele ligamentului rotund (transligamentar) avnd astfel un traiect strict extraperitoneal. Oricare ar fi tehnica de drenaj folosit, tubul de dren se menine n medie 14 zile, nainte de a fi suprimat fiind necesar o colangiografie de control pe tub. Aceasta n scopul de a ne asigura nc o dat c nu persist obstacole n scurgerea liber a bilei spre duoden. 1 6

Rezumnd, se poate afirma c dezobstrucia coledocian urmat de drenaj extern al C.B.P. este o tehnica efectiv n litiaza simpl i absolut ineficient n cea complex. Rezult c sfincterotomia oddian i derivaiile bilio-digestive sunt rezervate litiazelor coledociene complexe. D. ANASTOMOZELE BILIO-DIGESTIVE Sunt folosite dou tipuri de derivaii din aceast categorie: anastomoza coledoco-duodenal, anastomoza coledoco-jejunal. Acest gen de intervenii sunt utilizate numai n litiazele complexe, ori de cte ori este contraindicat sfincterotomia oddiana., adic n: panlitiaze, stenoze coledociene supravateriene, litiaz recidivat, pancreatit cefalic compresiv pe C.B.P. Anastomoza coledoco-duodenal (A.C.D.) este de obicei operaia standard, iar cea coledoco-jejunal (A.C.J.) este excepia. Ambele pot fi executate si pe cale laparoscopica. Aceasta din urm este rezervat doar litiazelor recidivante, litiazelor intrahepatice i chistului coledocian congenital. Ce realizeaz de fapt aceste derivaii? Ele sunt efectuate pentru a ocoli un obstacol existent la nivelul coledocului terminal, creind o nou comunicare ntre cile biliare i receptorul digestiv. Principiul este acela c se creaz un pontaj (un by-pass) ntre segmentul biliar din amonte de obstacol i un segment digestiv (duoden sau jejun). De ce se prefer uneori jejunul? Deoarece se constituie un montaj astfel alctuit nct nu mai este posibil refluxul digestiv i alimentar n cile biliare, permis de anastomoza coledoco-duodenal. Pentru a atinge acest scop se utilizeaz o ans jejunal n Y, ans care este scoas practic din circuitul alimentar. Reiese c montajul coledocojejunal este net superior celui coledoco-duodenal, din toate punctele de vedere. Superioritatea rezid mai ales n faptul c derivaia cu jejunul pune cile biliare la adpost de poluarea alimentar a acestora i deci face imposibil angiocolita de reflux.

1 7