PATOLOGIA CHIRURGICAL A CILOR BILIARE I.

RAPEL ANATOMIC SI FIZIOLOGIC Cile biliare extrahepatice sunt repezentate de canalul hepato-coledoc, denumit si calea biliar principal si de rezervorul biliar - colecistul - denumit si diverticul biliar (sau calea biliara accesorie dupa unii autori). Canalul hepatic comun ia nastere prin unirea celor dou hepatice - drept si stng. Caudal de deschiderea canalului cistic n hepaticul comun, calea biliar principal poarta numele de canal coledoc. Locul in care canalul cistic se implanteaza in calea biliara principala poarta numele de confluenta, asa cum zona in care canalul hepatic comun se desparte in cele doua canale hepatice, poarta numele de convergenta. POZA cu sistematizarea CBP Tipuri de convergenta text si imagini din volumul II Canalul coledoc, dup un scurt traiect supraduodenal (cca. 2 -3 cm) se angajeaz retroduodenal si apoi intrapancreatic, deschizndu-se n duodenul II la nivelul regiunii oddiene. La majoritatea indivizilor coledocul se deschide mpreun cu canalul WIRSUNG n ampula hepato-pancreatic, descris de VATER si marcata pe peretele duodenal de caruncula mare. Caruncula mica, este reprezentata de o alta preominenta a mucoasei duodenale, cranial de prima, respectiv locul de deschidere al canalului pancreatic accesoriu al lui SANTORINI in duoden. Ambele caruncule se afla pe peretele postero-medial al celei de-a doua portiuni a duodenului. POZA endoscopie papila Calea biliara principala este compusa din cele doua canale hepatice, convergenta biliara, canalul hepatic comun si canalul coledoc, pina la nivelul papilei, deci se intinde de la nivelul hilului hepatic si pina la nivelul deschiderii canalului hepatocoledoc in duoden. Canalul cistic are forma unui S culcat si mpreun cu infundibulul vezicular si zona cervical formeaz sifonul vezicular. n lumenul cisticului se gsesc o serie de valve spiralate ce formeaz sfincterul lui HEISTER. Musculatura cervico-cistic posed activitate de tip sfincterian, existnd interrelatii strnse ntre aceast zon si zona sfincterian oddian. Vascularizatia colecistului este data de artera cistica care in mod obisnuit se naste din ramura dreapta a arterei hepatice, mai rar din trunchiul arterei hepatice primitive si exceptional din artera gastro-duodenala sau chiar din artera mezenterica superioara. In cazul originii sale obisnuite, ea drumuieste, insotita de doua vene omonime, de-a lungul marginii drepte a venei porte si pe marginea stinga a canalului cistic. Incruciseaza apoi fata anterioara a cisticului si a bazinetului si abordeaza vezicula biliara in dreptul santului care desparte colul de infundibul. Aici ea se imparte intr-o ramura mediala si una laterala, unite intre ele printr-o arcada asezata in portiunea mijlocie a corpului vezicular. Datorita faptului ca artera cistica are un traiect mai scurt decit colul veziculei si canalul cistic, ea ne apare ca o coarda care poate fi bine evidentiata daca exercitam tractiuni pe cistic sau pe corpul veziculei biliare. De obicei reperul care se asociaza cu bifurcatia arterei cistice este ganglionul lui MASCAGNI. POZA laparo Mascagni Canalul cistic leaga colul veziculei biliare de canalul hepatic comun. Invelit intre foitele marginii libere a micului epiploon, canalul cistic este situat inainte si la dreapta venei porte. La inceput, formeaza de obicei cu colul veziculei un unghi deschis in jos si inainte. In portiunea sa terminala, urmeaza un traiect curb cu concavitatea latero-caudala, alaturindu-se canalului hepatic, cu care formeaza un unghi deschis cranial si ventral. Cisticul are raporturi importante cu: vena porta, care se gaseste dorsal si medial; artera cistica, care in mod obisnuit se alatura marginii sale mediale. 1

Triunghiul lui BUDDE este delimitat de marginea mediala a cisticului, marginea laterala a canalului hepatic si fata inferioara a ficatului; in aria lui se gaseste ramura terminala dreapta a venei porte si ramura dreapta a arterei hepatice. Acest triunghi este usor de evidentiat prin tractiunea laterala pe cistic si prin bascularea ficatului in sens cranial el fiind situat in plan frontal. Mai este cunoscut sub denumirea de triunghiul " biliohepatic". Artera cistica apare de obicei pe sub canalul hepatic comun, in profunzimea triunghiului biliohepatic, formind impreuna cu artera hepatica dreapta si cu cisticul, un alt mic triunghi, de aceasta data" biliovascular", JEAN CALOT. Desi este continut, ca proiectie, in triunghiul BUDDE, triunghiul lui CALOT este situat intrun plan mai profund si mai oblic fata de primul, fiind mai dificil de expus. Cu alte cuvinte, triunghiul lui BUDDE este mai mult anatomic, pe cind triunghiul lui CALOT este mai mult "chirurgical". POZA triunghi Zona de jonctiune duodeno - bilio pancreatic, denumit si regiunea oddian - se afl pe peretele postero-intern al D II la aproximativ 10 cm de pilor. ntreg acest complex este desemnat prin termenul de regiune oddian sau jonctiune duodeno-coledociana. La acest nivel exist un aparat antireflux si de reglaj hidrodinamic al fluxului biliar. De la clasica descriere a structurilor sfinsteriene fcut de ODDI n 1888, s-a ajuns actualmente la precizarea unor elemente de detaliu microscopic ale regiunii oddiene.

Aparatul sfincterian bilio-duodenal (IMAGINE). Au fost astfel identificate componentele complexului aparat sfincterian si valvular existent n aceast regiune. S-a demonstrat existenta a trei etaje sfincteriene, esalonate pe vertical, att pentru coledoc ct si pentru Wirsung. Practic, sfincterele coledociene se ntind pe cca. 15 - 20 mm. La aceasta se adaug si un aparat valvular plasat n ampula hepato-pancreatic, care are rolul de a dirija secretiile spre duoden si de a mpiedica refluxul duodeno-biliar si duodeno-pancreatic. Rezolutia final asupra ritmului si a cantittii de secretii eliminate n duoden apartine complexului aparat sfincterian existent la nivelul jonctiunii duodeno-canalare. Orice perturbare aprut la acest nivel se va reflecta asupra cilor de evacuare biliar si pancreatic si implicit, asupra ficatului si a pancreasului. Ficatul secret zilnic 1000-1500 ml bil ntr-un ritm continuu. Bila este deversat n duoden, iar o parte redus este stocat n vezicula biliar. Hidrodinamica biliar este ntr-un mod esential dependent de secretia hepatic, de tonusul cilor biliare si de jocul sfincterian cistic si oddian. In perioadele interdigestive, bila secretata in mod continu la nivelul ficatului este stocata in vezicula biliara, printr-un complex mecanism sfincterian. In aceasta perioada sfincterul lui ODDI este inchis, iar sfincterul lui LUTKENS de la nivelul canalului cistic este deschis, permitind acumularea bilei in vezicula biliara, unde se concentraza de la 5 pina la 10 ori. Rezistenta la presiune a sfincterului lui ODDI este de 12 cm apa, deci pentru a se deschide este necesara o presiune mai mare decit aceasta, sau se deschide ca urmare a stimulului alimentar pe care il declanseaza alimentele ajunse la nivelul duodenului. In perioadele digestive, alimentele compuse din proteine, lipide si hidrati de carbon, declanseaza stimuli nervosi si hormonali, (eliberare de colecistokinina), care determina contractia veziculara. Presiunea din colecist creste, iar cind aceasta depaseste limita de rezistenta a sfincterului lui LUTKENS, de 25 cm apa, bila se evacueaza in calea biliara principala, iar deschiderea sfincterului lui ODDI permite evacuarea acesteia in duoden. Ca urmare, presiunea scade, iar la o noua contractie a veziculei biliare, mecanismul se repeta. Asa se explica evacuarea intermitenta a bilei in duoden. In perioadele interdigestive, reglarea este automata prin sistemul automotor intramural, fluxul biliar fiind directionat numai spre vezicula biliara, iar in perioadele digestive, contractia veziculara influentata de colecistokinina, dirijeaza fluxul bilei spre duoden. S-a precizat anterior c regiunea oddian detine un rol major n fiziologia excretiei bilio-pancreatice: se opune refluxului duodenal si regleaza hidrodinamica bilio-pancreatic. n concluzie, se poate afirma c hidrodinamica bilio-pancreatic este guvernat de urmtoarele compartimente anatomo-functionale: secretia biliar si pancreatic continua, contractia veziculei biliare, tonusul canalar, jocul sfincterian si presiunile duodenale.

II. EXPLORARI IMAGISTICE ALE ARBORELUI BILIAR Exista dou mari etape de explorare a cilor biliare: preoperatorie si intraoperatorie. Aceste etape cuprind o serie de explorri de laborator si imagistice, care difera n functie de starea icteric sau anicteric a bolnavului. Preoperator Anicteric Ecografia Colecistografia* +/Tubaj duodenal +/ Colangiografia transvezicular sau transcistic Icteric Ecografia ERCP sau PTC Coledocoscopie endoscopic Colangiografia transvezicular sau transcistic Coledocotomie Coledocoscopie manometrie**, debitmetrie

Intraoperator

Colecistografia este o explorare care actualmente se efectueaz n studiile cnd echografia este neconcludent sau cnd dorim s apreciem tulburrile functionale ale colecistului. ** Manodebitmetria - metod ce studiaz presiunile si debitele de evacuare a cilor biliare, actualmente aproape prsit. +/- Metod facultativ sau de indicatie rar. A. EXPLORARILE PREOPERATORII Totul debuteaz prin anamneza si examenul clinic, care sunt completate de examenul de laborator n cutarea sindromului de retentie biliar si a celui de citoliz hepatic. Din aceast etapa primara se precizeaz dac bolnavul are sau nu are sindrom icteric. Urmeaz n continuare efectuarea echografiei, obligatorie n ambele situatii. Termenul de colestaza se identifica cu sindromul icteric, pe cind cea mai mica ingustare sau stenozare a ductelor biliare, chiar in absenta icterului, este marcata de o crestere usoara a fosfatazei alcaline si poarta numele de bilistaza, termen care semnifica retentia tuturor componentelor bilei. Echografia se bazeaza pe transmiterea de ultrasunete care se reflecta la nivelul structurilor biologice intilnite in cale. Tehnica este identica cu cea folosita de lilieci pentru a identifica obstacolele. Ultrasonografia (ecografia), este deci o metod complet inofensiv care poate fi efectuat si la bolnavii icterici, spre deosebire de explorarea colecisto-colangiografic clasic, care se efectueaza cu substanta de contrast. n acelasi sens, ecografia poate fi executat n toate situatiile n care colangiografia clasic este contraindicat: colecistita acut, pancreatita acut, peritonitele biliare, intolerant la iod sau insuficienta hepatic. Ecografia ofer date att asupra ficatului ct si asupra cilor biliare si pancreasului. Colecistul poate fi apreciat din punct de vedere morfologic, fr a se obtine insa informatii asupra functionalittii sale. POZA ecografie Exista si o ecografie functionala, prin comparatia examenului nativ cu aspectul ecografic inregistrat dupa ingestia unor alimente colecistochinetice (ciocolata, alune, smintina, cafea). Se practica cu deosebire in colecistopatiile alitiazice si in tulburarile de motilitate pentru a determina capacitatea colecistului de a-si reduce aria de proiectie fata de volumul initial. Colecistului i se pot aprecia ecografic forma, volumul, peretii si continutul. Litiaza vezicular este confirmata de prezenta ecourilor puternice, dense, uneori mobile cu pozitia bolnavului. Caracteristic este faptul c ecoul puternic este prelungit de un con de umbr, marcat de o imagine caracteristica. Important este aprecierea grosimii peretilor veziculari, crescut att n colecistita acut ct si n unele colecistoze sau colecistite cronice sclerogene, dar si in plastronul vezicular. Colesterolozele veziculare au o exprimare echografic caracteristic, recunoscndu-se achenele ncrustate n peretele vesicular, care ii confera acestuia un aspect zimtuit sau mincat de molii. Toate modificrile de form si volum vezicular se pun n evident cu precizie, inclusiv compartimentrile endocavitare: septuri, cuduri. 3

Ecografia si demonstreaz valoarea si prin faptul c este n msur s aprecieze dimensiunile att ale veziculei ct si ale cii biliare principale. Se pot decela dilatatiile cilor intrahepatice si litiaza hepatocoledocului. n plus se obtin date de valoare asupra participrii capului pancreatic: pancreatita cronica cefalic sau tumori ale pancreasului cefalic, precum si acumulari lichidiene din zona subhepatica, evocate de aspectul transonic al imaginilor. Odat ndeplinit explorarea ecografic se poate considera ncheiat prima etap de explorare ( initialorientativ). Privind tabelul algoritmului explorator se remarc faptul c, dup prima etap, anictericul urmeaz o cale diferit de cea a bolnavului icteric. Schema este destul de limpede si ea permite o corect succesiune a explorrilor pentru fiecare categorie de bolnavi. Continum cu prezentarea datelor esentiale privind metodele exploratorii. Colecistocolangiografia, este o tehnic practicata mult timp anterior ecografiei, cu rezultate bine definite. In schimb, tehnicile radiologice cu substanta de contrast utilizate preoperator rmn valabile doar pentru bolnavii anicterici sau la cei cu o bilirubinemie sub 3 mg%. 1) Colecistografia peroral, introdus de ctre GRAHAM nc din 1924 a adus servicii imense n diagnosticarea afectiunilor biliare. Ea are practic aceeasi specificitate si sensibilitate ca si echografia, ns reclam o pregtire mai pretentioas si o durat mai lung a explorarii. Acutalmente a rmas valabil doar pentru studiul colecistopatiilor ecografic nelititiazice. Acestea vor fi explorate prin colecistografie peroral sau prin colangiografie intravenoas. Studiului radiologic i se asociaz si un studiu al bilei, recoltat prin tubaj duodenal. Colecistografia peroral este o metod excelent pentru explorarea morfo-functional a rezervorului vezicular, oferind ns date srace si fr valoare asupra CBP. Colecistografia peroral este negativ (lips de opacifiere a veziculei) n urmtoarele circumstante: - malabsorbtie intestinal, atunci cind substanta iodat nu se absoarbe n cantitate suficient pentru a opacifia cile biliare, - insuficient hepatica, - hepatocite incapabile de a prelua si excreta substante iodate. Insuficienta se manifest n domeniul secretiei biliare, substanta de contrast urmnd acceasi cale cu bila. - absenta congenital sau postopreatorie a colecistului, - calcul voluminos care ocup toat cavitatea vezicular sau calculi multipli, colecistul fiind mulat pe ei, - obstructia canalului cistic, - fistula bilio-biliara sau bilio-digestiva, care face imposibila acumularea substantei de contrast in colecist. Colecistografia permite aprecieri destul de exacte asupra pozitiei, formei, volumului si continutului veziculei biliare. Pe lng aceste informatii morfologice se obtin date valoroase si asupra functionalittii acesteia dac i se urmareste comportamentul dup administrarea prnzului BOYDEN. 2) Colangiografia intravenoas - este o tehnic ce permite o mai bun si mai rapid opacifiere a cailor biliare. Imaginile obtinute sunt mult mai fidele. Se obtine o imagine acceptabil si a axului biliar principal. Mai ales dac se administreaz o fiol de Hidromorfon- atropin ce are rol de a determina spasmul oddian si deci o retinere si concentrare a substantei iodate in calea biliara principala. Subsatnta de contrast poate fi: Pobilan, Biligrafin etc. Se administreaz 40 ml. n perfuzie endovenoas. Riscul accidentelor anafilactice este mai mare, iar gravitatea acestora poate atinge cote dramatice, dat fiind administrarea direct n torentul circulator. Ca si colecistografia peroral, colangiografia i.v. nu poate fi retinuta ca o tehnic sensibil si specific pentru explorarea CBP. Ambele explorri cu substant de contrast sunt absolut contraindicate n colecistite acute pe care le pot agrava considerabil. POZA colangiografia i.v. 3) Examenul bilei, dupa prelevarea acesteia prin plasarea unei sonde n duoden, permite studierea sedimentului biliar, identificarea lambliei (giardia) si efectuarea de culturi. Administrnd pe sond o substant colecistokinetic (sulfat de magneziu, ulei de msline sau floarea soarelui), devine posibil recoltarea bilei veziculare (bila B). Fr centrifugare se obtine sedimentul n care se cerceteaz citologia, prezenta microcristalelor de colesterin sau bilirubinat de calciu, perzenta excesului de leucocite si de epitelii biliare (semne de inflamatie), eventuala infestarea cu Giardia. 4

n fine, se efectueaz un studiu bacteriologic care poate evidentia infestarea bilei. Actualmente studiile privind calitatea bilei sunt din ce n ce mai putin utilzate fiind rezervate mai ales colecistopatiilor nelitiazice n care se doreste precizarea existentei infectiei biliare, a parazitilor sau a tulburrilor diskinetice. n ultim alternativ se efectueaz tubajul duodenal minutat. Explorrile preoperatorii ale bolnavului anicteric se opresc de obicei aici. Tot n cazul explorrilor morfo-functionale mai poate fi utilizat o tehnic, tot cu indicatie de exceptie, scintigrafia hepato biliar. Se utilizeaz un radioizotop Tc99m iminodiacetic acid (E-HIDA) care este preluat de hepatocit si secretat n bil, urmnd deci cile acesteia. Este o metod ce ofer relatii n colecistita acuta - radioizotopul nu patrunde in vezicul, deci colecistul nu se deseneaz pe scintigram. n plus, n colecistita acut se remarc o captare crescut a radioizotopului n zona de parenchim adiacent ariei veziculare. Tehnica aceasta nu este ns superioar echografiei, este impracticabil la bolnavul icteric si n plus, dureaz mult mai mult dect o echografie. Scintigrafia hepato-biliar nu apare n algoritmul explorrilor biliare, nefiind o tehnica de rutin. De altfel, nici computertomografia nu este mentionat n acel tabel, ea deasemena constituind o tehnic nou utilizat n patologia biliar. Este totusi capabil s evidentieze un proces de colecistit acut, o litiaz vezicular etc. Nefiind superioar echografiei, se consider c nu este necesar utilizarea ei n aceast grup de patologie , fiind o metod prea costisitoare n raport cu scopul propus. Colangio RMN Trecnd la explorrile adresate bolnavului icteric, se va retine c nu extindem expunerea si asupra sindroamelor biochimice care cerceteaz suferinta hepatic si tipul de retentie biliar. Se vor discuta numai explorrile care se efectueaz abia dup ce, pe baza studiului biochimic s-a precizat c exist o colestaz de tip chirurgical, datorata unui obstacol mecanic. Intotdeauna incepem explorarile fr nici o rezerva cu ecografia. Aceasta se va axa asupra studiului atent al cilor biliare intra si extra hepatice, asupra coledocului terminal si asupra capului pancreatic sau a pancreasului n general. Dilatatia CBP sau a cailor biliare intrahepatice, prezenta sau absenta calculilor, modificrile pancreasului cefalic, aspectul colecistului, aspectul ficatului, acestea sunt elementele care intereseaza in mod deosbit n descrierile ecografice. Repetm ca ecografia este o metod orientativ, de diagnostic prezumtiv. Permite deci semnificative posibilitti de eroare. Urmeaz apoi ca etap obligatorie colangiografia. Aceasta se poate realiza numai prin tehnici invazive, agresive, deci acompaniate de risc: colangiografia endoscopic (ERCP) si colangiografia transhepatic (PTC), sunt cele dou metode valoroase care si disput ntietatea n explorarea bolnavului icteric, atunci cind exista contraindicatii severe ale unor alte metode de investigatie mai putin agresive. Ambele tehnici permit stabilirea sediului obstacolului, natura acestuia si ntinderea lui; de multe ori ele fac posibil efectuarea unor gesturi terapeutice esentiale pentru rezolvarea bolii, cum ar fi papilosfincterotomia endoscopica (PSE), ce apartine endoscopiei, iar PTC permite asigurarea unui drenaj biliar extern percutan, fiind de domeniul radiologiei. POZA ERCP si PTC Tehnica ERCP, presupune utilizarea unui duodenoscop cu vedere lateral, cu ajutorul caruia se repereaz papilla care se incanuleaz si injectnd substant de contrast se obtine o vizualizare excelent a ntregului arbore biliar, aspect radiologic denumit colangiografie retrograd endoscopic. Metoda ofer rezultate de valoare deosebit stabilind sediul, ntinderea si natura obstacolului. I se reproseaz unele complicatii severe de tipul angiocolitei acute (1 - 1,6 %) si al pancreatitei acute (2%). n 42 % din cazuri se nregistreaz o hiperamilazemie tranzitorie, un usor edem pancreatic cefalic, fr o importanta clinic sau evolutiva semnificativa. Aceste riscuri diminueaz remarcabil dac explorarea se efectueaz cu 24 de ore naintea actului operator sau atunci cind concomitant cu aceasta tehnica se initiaza si tratamentul standard al unei forme edematoase de pancreatia acuta. Colangiografia retrograd poate fi urmat de coledocoscopie endoscopic, investigatie care presupune o sfincterotomie ce va permite angajarea unui baby-scope (coledocoscop cu diametrul de 3-5 mm). Se vizualizeaz astfel, n mod direct tot lumenul CBP. Binenteles c sunt posibile biopsiile si dezobstructiile. Tot endoscopia permite si executarea ecoendoscopiei care identific modificrile coledocului terminal si ale structurilor pericoledocului (cap pancreas, ven port, grupe ganglionare).

Colangiografia transhepatic percutan (PTC) a fost imaginat nc din 1952, metoda VARELLA FUENTES. Ea a cptat credit si extensie abia n ultimii 20 de ani, odat cu aparitia unor ace speciale de punctie, atraumatice, cu diametru de 0,7 mm imaginate la Universitatea CHIBA din Japonia. Imaginile obtinute prin injectarea substantei iodate n canalul biliar intrahepatic au o claritate remarcabil. Se deseneaz o veritabil hart a cilor intrahepatice si a axului principal pn la obstacol. Metoda este acompaniat de o serie de riscuri posibile: coleperitoneu, hemoperitoneu, chiar hemobilie (sngerare n cile biliare). n fine, exist situatii care reclam asocierea ERCP cu PTC. Se obtin astfel imagini elocvente ale cilor biliare de sub obstacol si ale cilor de deasupra acestora. Detaliile realizate prin cuplarea acestor metode sunt de o claritate diagnostic deosebit. POZA imagini cuplate ERCP si PTC

B. EXPLORARILE INTRAOPERATORII Explorarea laparoscopic. Odat cu introducerea chirurgiei laparoscopice din 1987, s-a conturat si necesitatea explorrii, n unele cazuri, a CBP. De principiu, abea in ultimii 10 ani s-a acceptat abordul laparoscopic n cazurile ce evolueaz cu participarea CBP. Colangiografia transcistic reprezinta o tehnic cu mare rspndire in epoca actuala. Ea este indicat ca explorare intraoperatorie la toti bolnavii icterici si la cei anicterici care au antectedente recente de angiocolit sau au un coledoc dilatat peste 10 mm. Se poate efectua n cadrul chirurgiei calsice, deschise sau n cadrul chirurgiei laparoscopice. Dealtfel indicatiile colangiografiei peroperatorii au fost enumerate putin mai sus. POZA colangio laparo ( de pe film si radiologia) Metoda const n incanularea cisticului si injectarea a 5-10 cm3 de substant iodat (Pobilan, Odiston etc). Se obtine o hart complet a arborelui biliar. Aceste explorri nu trebuie aplicate de rutin n toate cazurile. Colangiografia este valoroas pentru c pune n evident obstacolele, orientnd asupra necesittii de a continua explorarea. Colangiografia normal determin oprirea explorarii, iar decelarea unor modificri ndeamn la noi explorri. O colangiografie peroperatorie trebuie apreciat din cel putin citeva puncte de vedere: - diametrul coledocian normal sub 10 mm., - vizualizarea coledocului terminal n totalitate, - posibilitatea injectrii masive a cilor intrahepatice si - prezenta eventualelor defecte de umplere (calculi, tumori), - ritmul de evacuare al substantei opace in duoden. n functie de datele sugerate de colangiografia intraoperatorie se va hotr aprofundarea sau nu a explorrii. n situatia n care investigatia de contrast a evidentiat modificri ale axului biliar, se va apela la coledocotomie si explorare instrumentar, inclusiv coledocoscopie. Coledocotomia presupune deschiderea lumenului CBP. Devine astfel posibil aprecierea strii peretelui coledocian si, mai ales, evaluarea continutului biliar si a jonctiunii coledoco-duodenale. Aspectul bilei scurse din CBP, limpede sau purulenta, alb sau concentrata, de aspect litiazic sau nu, va reflecta gradul de suferint hepato-biliar si vechimea leziunilor. Coledocotomia se practica la nivelul peretelui coledocian supraduodenal, fiind o incizie transversala pe peretele su anterior, la maximum 2 cm sau cit mai aproape de marginea superioara a duodenului ( in eventualitatea unei indicatii de coledocoduodenoanastomoza. Atunci cnd cisticul este larg se poate evita coledocotomia, realizindu-se explorarea CBP pe cale transcistica, varianta utilizata in special de tehnica laparoscopica. n general ns, in chirurgia clasica se prefera coledocotomia. Dup realizarea bresei coledociene se trece la explorarea instrumental, utiliznd Beniqu-urile nr. 2436. Se consider c trecerea n duoden a exploratorului cu nr. 24 (3 mm.) atest libertatea zonei oddiene. Imposibilitatea trecerii exploratorului n duoden este datorat fie unei stenoze, fie unui calcul, fie unui spasm ampular. 6

Coledocoscopia va urma de regul coledocotomiei. Actualmente exista coledocoscoape cu diametre de 3 si 5 mm. Metoda permite detectarea calculilor, ndeprtarea lor, decelarea tumorilor, inclusiv efectuarea unor tratamente endoscopice. POZA Coledocoscopia Colangio-RMN Ecografia intraoperatorie pentru boala lui CAROLI sau litiaza intrahepatica

III. LITIAZA VEZICULARA Patologia biliar este dominat de litiaza vezicular. Aceasta este de departe cea mai frecvent afectiune a arborelui biliar. Aparitia de calculi n lumenul vezicular se datoreaza unor factori multipli. Printre acestia suprasaturarea bilei cu colesterol constituie elementul necesar precipitrii litiazice, dar nu este elementul suficient. n geneza litiazei, incomplet elucidata inca, mai intervin o serie de factori cum ar fi: dezechilibru ntre factorii care favorizeaza sau impiedica precipitarea, tulburrile de evcuare ale colecistului, tulburri de metabolizare ale bilirubinei si calciului sau infectarea bilei. Odat amorsat procesul de litogenez, calculii vor actiona n sensul perturbrii functiei veziculare, comportndu-se ca un spin iritativ. Apar ulterior modificri inflamatorii ale peretelui, cu evolutie cronic sau acut, asa cum sunt colecistitele, sau se pot dezvolta leziuni distrofice, asemenea colecistozelor litiazice. Cantonat initial la nivelul rezervorului vezicular, boala se poate extinde direct sau indirect, prin complicatiile ei, la CBP si la viscerele adiacente: ficat, sau pancreas. n timp, se pot contura suferinte complexe hepatobilio-pancreatice, a cror primum movens a fost realizat de litiaza vezicular. Compozitia bilei: apa 82%, acizi biliari 12%, lecitina 4%, colesterol 0,7% si sub 1% bilirubina, electroliti, proteine (mucus). Proportia dintre diferitele fractiuni lipidice ale bilei, cu deosebita importanta in digestie este urmatoarea: acizi biliari 72%, lecitina (fosfolipide 24%) si colesterol 4%. Acizii biliari sunt sintetizati din colesterol in ficat, sub forma acizilor biliari primari, liberi: acidul colic si acidul chenodezoxicolic. Acestia se conjuga cu glicina si taurina formind acizi biliari conjugati. Colesterolul nu este solubil in apa. Acizii biliari si lecitina solubilizeaza colesterolul formind micelii si mentinindu-l in solutie impiedica cristalizarea acestuia. Colesterina nu este solubila in apa. Lecitina are grupele polare si nonpolare egale, in apa se umfla, iar acizii biliari sunt solubili in apa. La o anumita concentratie si temperatura ele formeaza micelii sferice solubile, cu zona hidrofila in afara si zona hidrofoba in interior. Limitele solubilitatii colesterolului in lipidele biliare, depinde de raportul dintre colesterol si acizii biliari de 1/20 1/30. Cresterea raportului colesterol/acizi biliari sau scaderea lui sub 1/13, este urmata de cristalizare si formare de calculi bililari de colesterol.

ETIOPATOGENEZA Litogeneza calculilor veziculari. Calculii puri, adic formati dintr-o singur substant: colesterol sau bilirubinat de calciu reprezinta o eventualitate destul de rara. De cele mai multe ori calculii au o structur mixt, n aceasta circumstant fiind numiti si calculi de staz (sau inflamatori). In compozitia calculilor intra trei elemente pricipale: colesterolul, pigmentii biliari si calciu, la care se pot adauga detritusuri celulare, mucus sau fosfor. n mod cert ns, componenta principal al oricrui calcul rmne colesterolul. Colesterolul din bil este convertit n cea mai mare parte n acizi biliari, restul eliminndu-se ca atare n secretia biliar. Pentru a-i fi mentinut solubilitatea n bil, colesterolul este cuplat cu fosfolipidele ce contin acizi grasi nesaturati. Se formeaz microvezicule de colesterol/fosfolipide, aceste vezicule fiind de fapt crusii colesterolului. La individul normal veziculele dispar pe msur ce colesterolul si fosfolipidele sunt transformate n micelii. Colesterolul nu este hidrosolubil si pentru a fi mentinut solubil n bil este cuplat cu acizi biliari si lecitin formnd miceliile. Excretia biliar a colesterolului si lecitinei sunt strict dependente de secretia acizilor biliari. Dac este ntrerupt ciclul enterohepatic al acizilor biliari (printr-o fistula biliar extern), se remarc cresterea procentului de lecitin si colesterol n micelii pn la suprasaturare, ceea ce reprezinta asa numita bil litogenic, suprasaturat cu colesterol. 8

Atunci cind bil este suprasaturat cu colesterol, nu toate veziculele pot fi transformate n micelii. Dat fiind faptul c n convertirea la micelii particip mai mult fosfolipidele, rmn microvezicule cu o cot mai mare de colesterol, deci mai instabile, predispunnd la cristalizarea colesterolului. Rezult c precipitarea colesterolului nu are loc n faza micelian, cum era clasic admis, ci n cea vezicular. Calculii veziculari apar numai la om si unele primate. Aceasta datorit faptului c aceste specii au o capacitate limitat de a transforma colesterolul n acizi biliari. Excedentul colesterinic este capabil s precipite n anumite conditii. Reafirmm ideea c pentru aparitia litiazei este absolut necesar existenta unei bile litogenetice. Dar n acelasi timp subliniem si faptul c pentru aparitia calculului nu este suficienta aceast conditie. Exista o serie de factori asociati cu litogeneza.

Rolul colecistului in litogeneza. Cu toate c dezechilibrele colesterol/acizi biliari pot apare si n bila format n ficat, determinnd caracterul de bil litogenetic (suprasaturat) cu toate acestea calculii apar n colecist si nu n canalele biliare intrahepatice. Incapabilitatea colecistului de a-si evacua convenabil continutul este una din cauzele favorizante majore ale litogenezei. Staza vezicular creaz conditiile precipitrii litiazice. Situatiile ce pot determina o insuficient evacuatorie a colecistului sunt tulburrile de motilitate veziculara cum ar fi hipokinezia si obstacolele incomplete ale sifonului vezicular (zona cervical cistic). Este de retinut c evacuarea colecistului survine ca raspuns la stimularea osmoreceptorilor duodeno-jejunali de ctre alimente. Grsimile si aminoacizii alimentari constituie stimuli puetrnici ai contractiei veziculare. Colecistokinina este rspunztoare de acest efect, actionnd direct asupra musculaturii netede veziculare si concomitent, pe cale mediat colinergic. n ceea ce priveste obstacolele de la nivelul sifonului vezicular acestea pot fi: - stenoze sclero-inflamatorii - tip cisticit; - modificri distrofice cervico-cistice: adenomiomatoz, colesteroloz; - anomalii congenitale ale sifonului vesicular, cum ar fi: diafragme endocervicale, hiperplazia valvelor HEISTER, sindromul gtului de lebd (cudura accentuat a sifonului vezicular); diskinezii cervicocistice, n realitate dissinergisme dintre contractia vezicular si relaxarea aparatului sfincterian cervicocistic. Odat aprute primele precipitate de colesterol, exista o serie de factori care particip ntr-un fel sau altul la dezvoltarea acestora. Astfel, bila contine lipoproteina A1 care inhib dezvoltarea cristalelor colesterinice, n timp ce mucina vezicular favorizeaz cresterea precipitatelor. Acesti factori actioneaz prin modularea agregrii si a fuzionrii veziculelor de colesterol/ fosfolipide. Hiperproductia de mucin (glicoprotein prezent n mucusul vezicular) se comport ca un element favorabil cristalizrii si este consecinta oricrui proces inflamator sau distorfic al colecistului. Epiteliile descuamate, plajele de leucocite, excesul de mucin, acizii biliari neconjugati, excesul de pigmenti biliari si prezenta bacteriilor, constituie fiecare n parte cauze predispozante pentru precipitarea litiazic. Aspectul si structura calculilor veziculari Calculii de colesterin pur sunt rotunzi sau ovalari, duri si strlucitori, de culoare alb crem, cu suprafat fin neregulat, iar pe sectiune au aspect cristalin; cristalele sunt dispuse acicular spre centrul calculului. Deseori pot asocial colesteroloza. Calculul pigmentar are o consisitent mult mai putin ferma, este fatetat sau neregulat, de culoare brunnegru sau maronie. n fine, calculii micsti, sau de staz, sunt formati din cholesterol, pigmenti si saruri de calciu, sunt cei mai friabili, nu au luciu, sunt mati, de aspect murdar si au culoarea pmntului, deobicei multiplii si fatetati. FIZIOPATOLOGIA LITIAZEI VEZICULARE Fiziopatologia este de fapt stiinta fundamentala care ne ajuta sa intelegem modul in care substratul morfo-functional al leziunilor se traduce pe plan clinic prin simptome si semne specifice, care permit identificarea bolii. Astfel, fiecare element din tabloul clinic are o explicatie fiziopatologica, ceea ce conduce si reprezinta de fapt cheia elucidarii diagnosticului. 9

Incepind de la debutul unei litiaze veziculare, prezenta calculilor n rezervorul biliar poate fi bine tolerat timp ndelungat, atita timp cit drenajul biliar este asigurat si nu apar fenomene de obstructie sau dac litiaza nu se asociaz cu staza biliar si cu infectie. In aceasta perioada, prezenta unei infectii latente sau mai mult subclinice, intretinuta de prezenta calculilor veziculari, poate sa favorizeze cel mult dezvoltarea unei colecistite cronice litiazice, fara un rasunet clinic major. Staza biliar este elementul cheie capabil s amorseze evolutia nefavorabil a unei litiaze. Staza poate fi datorat fie hipokineziei, fie obstructiei cervico- cistice, fie impactrii intermitente a unui calcul n zona sifonului vezicular. Oricare din aceste circumstante, dar deseori asocierea lor, este rspunztoare de stagnarea bilei si hiperconcentrarea ei prin resorbtie de ap si hipersecretie de mucus, ca rspuns la iritatia mecanic a calculilor. Att hiperconcentrarea bilei, ct si inflamatia parietal si hipersecretia de mucus vor accentua staza prin sindromul bilei groase si implicit infectia prin fenomenul cavitatii inchise. Se creaz astfel un cerc vicios: staza genereaz infectia, ambele determinnd modificri semnificative ale bilei, modificri ce favorizeaz precipitarea litiazic n continuare si cresterea de volum a calculilor gata formati. Staza si infectia sunt elementele care de cele mai multe ori dau expresie clinic litiazei veziculare, reprezentind elementele asociate care amplifica suferinta. Calculii se exprim simptomatologic doar atunci cnd blocheaz infundibulul sau sifonul vezicular sau atunci cnd, fiind mici, traverseaz canalul cistic si ajung n coledoc si declanseaza o reactie pancreatica prin repetatele pasaje de abrazie in zona regiunii oddiene. Staza si infectia sunt rspunztore de colecistita cronic, de cea acut si de complicatiile acestora, cu nuante diferite in functie de prezenta unui obstacol complet sau incomplet. Calculii sunt rspunztori de colica biliar (durerea paroxistic) si de complicatiile migratorii, infectioase, perforative sau degenerative ale litiazei veziculare. ntreptrunderea acestor complicatii este frecvent ntlnit n aceste cazuri, determinind diferite aspecte ale tabloului clinic, dictate fiziopatologic de diferitele stadii evolutive ale bolii. Spuneam ca litiaza veziculara se manifesta printr-un tablou clinic ale carei evolutie este dictata de substratul morfo si fiziopatologic, astfel incit parcurge urmatoarele stadii evolutive: -A. Stadiul tulburrilor dispeptice: bolnavul prezint disconfort digestiv, great, gust amar, inapetent, eructatii, flatulent, migrena, n fine, o gam larg de simptome nesistematizate, polimorfe care nu au nimic caracteristic pentru patologia biliar. n acest stadiu nici nu poate fi evocat o suferint biliar. Explorarea va fi n msur s o descopere. Uneori, calculi pot ramine lungi perioade de timp asimptomatici sau chiar o viata intreaga, la asa numitii purtatori de calculi. -B. Stadiul durerii paroxistice, este reprezentat de colica biliar. Aceasta este o durere intens, paroxistic, violent, localizat in hipocondrul drept sau n epigastru. Acest tip de durere se datoreste contracturii tetaniforme a musculaturii netede din peretele vezicular, in vederea invingerii obstacolului litiazic infundibular si a evacuarii bilei. Contractura este supradozat, are un caracter tonic, care n ncercarea de a evacua colecistul, se transforma de fapt intr-o contractur de lupt pentru a nvinge o rezistent din calea evacurii bilei. Colica biliara poate fi declansata de alimente grase, colecistochinetice, indigestie, perioada premenstruala, menopauza, sarcina, emotii sau oboseala fizica, factori alergici medicamente sau alte suferinte abdominale (anexite, colite sau constipatii cornice). La inceput colicile pot fi mai rare, distantate in timp si de durata mai scurta. In general, au o evolutie progresiva, devin mai dese si mai persistente, perioada dureroasa fiind de maximum 24 sau 48 de ore spre deosebire de perioada dureroasa din boala ulceroasa, care are o durata de aproximativ doua sau trei saptamini. Durerea colicativ are o serie de caracteristici precise valabile pentru toate durerile de acest tip, indiferent de organul care o declanseaz. Este o durere declansat de spasmul puternic al musculaturii netede si n consecint va fi ntlnit ori de cte ori va surveni o astfel de contractur spastic la nivel fie biliar, intestinal sau ureteral, traduse pe scena clinica sub forma de colica biliara, intestinala sau renala. Colica se recunoaste prin violenta ei si prin faptul c pe un fond dureros permanent survin exacerbri violente ce dureaza cteva minute. n timpul exacerbrilor paroxistice bolnavul nu-si mai gaseste locul, este extrem de agitat si si schimba permanent pozitia. Agitatia din colic nu mai este ntlnit n alt tip de durere abdominal, orict de violent ar fi aceasta. De exemplu durerea din pancreatita acut sau din peritonit sunt deosebit de violente dar continue. Cu toate acestea, bolnavul este inert, nu se agit, caut s se mobilizeze ct mai putin, incercind sa atenueze durerea prin pozitii antalgice, spre deosebire de cel aflat n plin colic biliar, ureteral sau intestinal, care nu isi mai gaseste locul. 10

Durerea iradiaza cranial interscapulovertebral drept, in umarul drept sau subscapular drept. Iradierea durerii inspre hipocondrul sting, traversind epigastrul, cu localizare in bara, sugereaza o participare pancreatica. Este posibil deasemenea ca durerea sa iradieze precordial, evocind o criza de angina pectorala sau in umarul sting, sugerind o periartrita scapulo-humerala sau un infarct miocardic. Niciodata o colica biliara nu va prezenta o iradiere caudala. Aceasta debuteaza anterior, la nivelul hipocondrului drept sau a epigastrului, cu iradiere craniala, in timp ce colica renala debuteza posterior, la nivelul lombelor, cu iradiere anterioara pe traiectul ureterului pina la nivelul organelor genitale externe si este insotita de fenomene urinare. Colica biliar este insotita de o serie de simptome de acompaniament ale durerii: great, vrsturi, cefalee sau chiar migrena biliara, inapetenta si uneori fotofobie. Dupa unii autori, colica biliara este termenul clinic care include doua semnificatii distincte, dictate de substratul morfo si fiziopatologic, respectiv colica veziculara si colica coledociana, diferite net simptomatic una de cealalta. -C. Stadiul complicatiilor, reprezinta de fapt stadiul final al unei litiaze veziculare. Complicatiile sunt destul de variate, unele mai grave altele mai putin grave, ns toate pun n pericol viata bolnavului. Litiaza vezicular aflat n acest stadiu este, din motive de ordin vital de resort chirurgical. Complicatiile pot fi grupate astfel: infectioase, migratorii, perforative si degenerative, (vezi complicatiile litiazei veziculare). TABLOUL CLINIC AL LITIAZEI VEZICULARE Aceeasi secventa este parcursa in evolutie si de simptomatolologia clinica, diagnosticul fiind dependent de momentul in care a fost surprinsa suferinta. Aproximativ 50% din litiazele veziculare constituie descoperiri ecografice ntmpltoare, fiind asimptomatice. Un alt procent nesemnificativ, se manifest prin tulburri dispeptice nesistematizate. Acestea au un caracter nespecific, in mod deosebit pentru cile biliare, fiind ntlnite ntr-un numr mare de afectiuni digestive. Sindromul dispeptic nesistematizat este tot ce poate fi mai neclar si mai neconcludent n cadrul unei suferinte digestive: great, gust amar, plenitudine epigastric, migrena, varsaturi, balonare, diaree, dureri colicative sau jena dureroasa, eructatii, flatulent, jen dureroas n hipocondrul drept sau epigastru si inapetent. Acestea pot fi simptomele evocate de bolnav. Ele doar orienteaz, asupra unei probabile afectiuni n sfera digestiv. Dac explorarea este inspirat si debuteaz printr-o ecografie abdominal, atunci diagnosticul este stabilit rapid si fr echivoc. O alt categorie de bolnavi se prezint n urgent, pentru dureri paroxistice, deci pentru o colic biliar. Mecanismele colicii au fost descrise la fiziopatologia litiazei. Este o durere provocat de spasmul musculaturii veziculare. Se manifest fie ca o durere intens n platou, fie ca o durere de fond cu exacerbri violente la intervale de 3-5 minute. Colica tipic este acompaniat de agitatia si nelinistea bolnavului care nu-si gseste locul. Greata si vrsturile nsotesc frecvent durerea. Vomismentul poate calma durerea doar partial si pasager! Examenul clinic n plin colic va nregistra: - durerea din aria vezicular, arie aflata n hipocondrul drept. Nu este o durere caracteristic, fiind ntlnit si n afectiunile rinichiului drept si ale unghiului hepatic al colonului. Durerea maxima se afl n punctul cistic, reprezentat de punctul n care marginea dreptului abdominal intersecteaz rebordul costal anterior (corespunde articulatiei condro-costale IX si liniei medio-claviculare prelungit pn la rebordul costal). Nu rareori durerea se proiecteaz ns n epigastru. - manevra MURPHY pozitiv, respectiv exacerbarea durerii n timpul inspirului profund, atunci cind mna examinatorului este plasat n punctul cistic. - posibila palpare a colecistului, care se palpeaza doar n situatia n care se afl n hidrops, adic destins de volum si n tensiune. Mai exist o circumstant n care colecistul este palpabil, cum ar fi plastronul vezicular, situatie cind se percepe o mas fr form precis, cu marginile sterse, foarte dureroas, plasata in hipocondrul drept. Colica biliar este sindromul care aduce cel mai frecvent bolnavul litiazic la medic. De obicei bolnavul soseste n urgent, la cabinet sau la camera de gard. Suferinta este dramatic, mai ales pentru anturaj si familie. Se impun a fi precizate cteva aspecte n fata unui astfel de bolnav: - dac a prezentat frison sau febr? Colica biliar febril este ceva mai mult dect o durere de spasm muscular. Febra are semnificatia procesului infectios asociat deci sugereaz o colecistita acut. 11

- daca durerea din hipocondrul drept iradiaza transversal, in bara, inspre hipocondrul sting, cu exprimare maxima in epigastru, aceasta sugereaza o complicatie pancreatica sau chiar o posibila colecistopancreatita acuta. - colecistul este palpabil? Acesta va fi cutat cu blndete, n inspir profund. Uneori hidropsul nu poate fi palpat la bolnavii obezi, iar alteori nu poate fi palpat find plasat sub streasina hepatic. Este deasemenea posibila palparea unui veritabil plastron pericolecistic, cu semnificatia progresiunii infectiei inspre cavitatea peritoneala, dincolo de peretele vezicular, cu aglutinarea organelor inconjuratoare in jurul focarului colecistic cu rolul de a il izola si localiza, cu scopul de a proteja cavitatea peritoneala. - exist vreun semn de iritatie peritoneal? Deosebit de semnificativ este cutarea semnelor de iritatie peritoneal. Cnd acestea exist ne aflm in fata unei colecistite acute n faz preperforativ (semnele inital localizate la aria vezicular) sau chiar a unei colecistite perforate cu peritonit biliar (semnele iritatiei sunt difuze n tot abdomenul). Cnd nu nregistrm sindromul de iritatie peritoneal nseamn c leziunile sunt mai putin evoluate. Cnd nu exista nici febra, ne aflam n fata unei simple colici biliare, sau eventual a unui hidrops neinfectat (la debut). - bolnavul este sau nu icteric? Coexistenta icterului modific profund ncadrarea bolnavului, n sensul c acesta apartine categoriei unui sindrom coledocian, reprezentat de durere, insotita de icter si febr. Aceste aspecte vor fi discutate cu ocazia litiazei coledociene. Rezumnd, tabloul clinic al litiazei veziculare este dominat de colica biliar. Aceasta este prezent ori de cte ori are loc o migrare de calcul, fie n zona infundibulo-cervico-cistic pe care o blocheaz, fie transcistic n coledoc. Colica vezicular are sediul n hipocondru sau mai rar n epigastru. Colica coledocian proiecteaz durerea direct n epigastru. Dac la colica biliar se adauga un colecist palpabil, avem de-a face cu un hidrops vezicular . Dac bolnavul are frison si febr este vorba de o colecistita acut, iar dac si icterul este prezent, vom vorbi despre un sindrom coledocian. Asocierea sindromului de iritatie peritoneal semnaleaz drept complicatie, peritonita localizat sau generalizat. n plus trebuie retinut ca aceste tulburri apar de obicei la persoane supraponderale, dup abuzuri alimentare n care domin alimentele colecistokinetice. Termenul de colica hepatica, vrea sa defineasca o suferinta hepatica dureroasa, care insa nu are nici o legatura cu ceea ce se intelege prin colica, deoarece durerea nu este colicativa ci continua si nu isi are originea la nivelul cailor biliare, deoarece este situata pe aria de proiectie a ficatului. Fiziopatologic, durerea hepatica apare ca urmare a unei distensii brutale si rapide a capsulei lui GLISSON, asa cum se intimpla intr-un abces hepatic, intr-un chist hidatic hepatic suprainfectat, intr-o insuficienta cardiaca decompensata brusc sau intr-un hematom hepatic rapid progresiv, datorat unui traumatism hepatic sau a unui rupturi a unui hemangiom hepatic voluminos, in ultimele doua eventualitati fiind insotita si de hemobilie.

DIAGNOSTICUL Anamneza evocatoare si examenul clinic atent nu sunt suficiente ntotdeauna pentru a stabili un diagnostic ferm dect n unele situatii de colecistit acut n hidrops. n rest diagnosticul nu poate fi dect prezumtiv. Este meritul etapei paraclinice de a aduce precizarile diagnostice. Ecografia este investigatia de debut obligatorie. Ea ofer relatii precise asupra prezentei sau absentei litiazei. Grosimea peretilor veziculari poate fi evaluat la fel de precis, ca si ecogenitatea crescut a acestora. 12

O litiaz identificat ecografic nu impune efectuarea si a altor explorri imagistice. Ecografia este suficient. Aceast atitudine este valabil si n urgent. Prezenta litiazei veziculare nu explic ntotdeauna suferinta exprimata de bolnav. Astfel, litiaza exist dar suferinta poate fi datorat altei afectiuni. Se impune deci efectuarea unui diagnostic diferential cu o serie de alte boli capabile s se exprime prin dureri n hipocondrul drept si fenomene dispeptice. n aceast categorie intr o serie de boli nechirurgicale, dar si o serie de afectiuni chirurgicale. Dintre bolile nechirurgicale amintim: pneumonii bazale drepte, pleurezii drepte, zon ZOSTER la debut si nevralgii intercostale drepte. Toate acestea pot evolua prin durere n esarf la baza hemitoracelui, cu iradieri n hipocondrul drept si n epigastru. Chiar daca ecografic s-a decelat o litiaz vezicular, examenul radiologic pulmonar este obligatoriu . Coexistenta litiazei cu una din afectiunile de mai sus nu este deloc exceptional. n acelasi timp sunt si o serie de suferinte abdominale care pot simula o litiaz vezicular: durerea ulceroas, uneori o gastro-duodenita acut, diskineziile bilio-duodenale, patologia renal dreapt - colica ureteral dreapt. Coexistenta litiazei cu ulcerul gastro-duodenal ndeamn la efectuarea unui tranzit baritat sau a unei endoscopii. Nu in ultima instanta mentinam si o serie de afectiuni asociate, impuse de considerente de etiopatogenie si fiziopatologie, cum ar fi asocierea dintre litiaza biliara, hernia hiatala si poplipoza colica (triada SAINT).

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Actualmente rareori apar probleme de diagnostic diferential, diagnostic care n mod traditional trebuia efectuat cu o serie de afectiuni medicale sau chirurgicale: pneumonie bazal dreapt, colic ureteral dreapt, ulcer perforat etc. Imagistica modern este n msur s transeze eventualele controverse diagnostice. Totusi, din punct de vedere clinic, merita schitate etapele diagnosticului diferential, care in cele din urma vor fi transate tot pe calea explorarilor imagistice. In colica biliara, iradierea craniala a durerilor cu debut la nivelul hipocondrului drept, se datoreaza pe de o parte conexiunilor nervoase, iar pe alta parte unor afectiuni asociate. Iradierea clasic descrisa interscapulo-vertebral drept sau la nivelul articulatiei scapulohumerale drepte, poate fi asociata unei periartrite scapulo-humerale. La fel, iradierea precordiala dreapta asociata unei cardiopatii ischemice, sau iradierea transversala in bara , din cursul unor forme de pancreatita asociata. Colica biliara se preteaza la diagnostic diferential cu toate sindroamele dureroase localizate in etajul abdominal superior la nivelul hemiabdomenului drept. Astfel ar intra in discutie pentru inceput suferintele de la baza toracelui drept cum ar fi pneumopatiile sau pleureziile bazale drepte, pleurodinia, sindromul TITZE, nevralgiile intercostale sau subcostale drepte, zona zoster sau chiar periartritele scapulo-humerale drepte (datorita iradierii durerii). Ar fi de amintit si colica hepatica, datorata unei distensii brutale a capsulei lui GLISSON, datorate mai ales unor hepatomegalii rapid progresive, ca in insuficienta cardiaca. Dintre afectiunile digestive, ale organelor vecine, se impune diagnosticul diferential cu ulcerul duodenal, in care ritmicitatea si peridicitatea durerii este tipica, ulcerul perforat cu debut violent, abdomen de lemn si pneumoperitoneu, herniile hiatale in care durerile datorate refluxului gastro-esofagian au de asemenea o manifestare proprie, pancreatita acuta sau cronica in care antecedentele precum si iradierea transversala in bara sau transfixiant posterioara este de asemenea caracteristica. Debutul epigastric al durerii din apendicita acuta, poate fi uneori inselator, desi in urmatoarele ore, durerea se localizeaza in fosa iliaca dreapta difuzind ulterior in toata aria abdomiala. 13

O mentiune particulara se refera la dispragia intermitenta de tip ORTNER, sau stenoza de artera mezenterica superioara, in care durerile apar intotdeauna postprandial la nivelul etajului abdominal superior, avind insa o iradiere cranio-caudala caracteristica. Colica renala drepta difera esential de colica biliara prin faptul ca durerea apare la nivelul regiunii lombare drepte, are o iradiere caracteristica caudala, pe traiectul ureterului pina la nivelul organelor genitale, fiind insotita de regula de semne urinare (polakiurie, disurie, hematurie). Febra si frisonul au semnificatie in patologia biliara pentru formele gangrenoase de piocolecistita acuta sau pentru angiocolita. In abcesele hepatice primitive sau hidatice, absenta icterului, durerile continue, ascensionarea hemidiafragmului drept sau un posibil focar septic peritoneal, sint doar citeva elemente de diferentiere. La fel consituirea unui abces subfrenic drept poate fi luata in considerare, eventualitate care se refera insa doar la cazurile operate. In cadrul sindroamelor icterice, diagnosticul diferential are in vedere in principal neoplasmele cailor biliare extrahepatice, in care icterul este indolor, afebril, se intensifica treptat fara perioada de remisiune, repletia sau distensia veziculara fiind alternativele care transeaza nivelul stenozei neoplazice. Paragraful destinat diagnosticului nu poate fi nchis nainte de a trece n revist o serie de forme particulare de evolutie a litiazei veziculare. n esent acestea sunt cele care favorizeaz stabilirea tardiv a diagnosticului sau chiar erorile terapeutice. Sunt o serie de mprejurri n care colecistita acut poate pune reale probleme de diagnostic. Aceste mprejurri sunt constituite de grefarea complicatiei septice veziculare pe un teren precar din punct de vedere al reactiei de aprare. Se creaz astfel premisele constituirii unor forme hiperseptice ce evolueaz cu o extrem rapiditate la un prag subclinic dovedit de srcia suferintei, dar cu un rsunet general foarte grav. Astfel de situatii le ntlnim la pacientii diabetici, n postoperator sau postpartum, la btrni, la imunodeficitari (pacienti sub tratament imunomodulator sau imunosupresivi, SIDA, colagenoze), la cei cu accidente acute cerebro-vasculare sau sechele senzitive ale acestora, la politraumatizati. n toate aceste mprejurri, dominanta clinic o constituie, de obicei, maladia de fond. Colecistita acut sau chiar supuratia vezicular cronic va avea o evolutie nseltoare, sraccioas, la aceasta categorie de pacienti. Evaluarea clinic nu ofer satisfactiile asteptate dect rareori. Apelul la imagistic constituie solutia salvatoare de maxim valoare mai ales la acest grup de bolnavi. n cadrul acestor tehnici, laparoscopia de diagnostic poate oferi o solutie valoroas ce poate fi continuat cu sanctiunea terapeutic. Evident c etapa laparoscopic urmeaz unei echografii ct de ct revelatoare a suferintei veziculare. Deseori ns, la acesti bolnavi, peretele vezicular nu prezint semiotica echografic tipic pentru un proces acut, fapt perfect explicabil prin incapacitatea de rspuns la agresiunea septic local. n fine, tot n cadrul formelor particulare de evolutie a litiazelor veziculare se impun a fi discutate acelea care coexist cu o alt afectiune digestiv. Este cazul litiazelor asociate ulcerului duodeno-gastric, tumorilor gastrice, bolii de reflux gastro-esofagian, inclusiv cancerului colic. n astfel de mprejurri, litiaza vezicular poate constitui o descoperire echografic ntmpltoare, suferinta pacientului avnd o cu totul alt cauz, interpretat eronat ca apartinnd ariei biliare. De exemplu o tumor renal dreapt sau o hidronefroz incipient, un cancer de unghi hepatic al colonului, pot simula pn la un punct o colecistopatie. Confirmarea echografic a acesteia din urm nu poate dect s faciliteze orientarea terapeutic n mod eronat. Nu este momentul aici pentru detalierea acestor situatii neobisnuite. Merit retinut doar un singur lucru - anamneza si examenul clinic atent sunt singurele n msur s ghideze n mod adecvat chirurgul spre afectiunea dominant, evitnd astfel mirajul primei leziuni.

FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE COLECISTITEI LITIAZICE Colecistita acut Se ncadreaz n grupa urgentelor chirugicale. Ea debuteaz prin dureri cu caracter de colic biliar, acompaniate de febr si eventual frison. La 24-48 ore de la debut poate aprea un subicter tranzitor, datorat angiocolitei, comprimrii CBP de ctre infundibulul vezicular n tensiune sau a necrozei hepatocitare din patul vezicular.

14

La examenul clinic se noteaza durere violent la palparea hipocondrului drept, manevra MURPHY intens pozitiv ( durere vie n inspir profund, n timp ce mna examinatorului exercit o presiune constant si usoara in punctul cistic). Posibila decelarea unui sindrom de iritatie peritoneal localizat n hipocondru drept. n formele cu hidrops, colecistul poate fi palpat n tensiune. Alteori se percepe o mas de mpstare in hipocondru, realizata de plastronul vezicular. Diagnosticul, este destul de evident n urma anamnezei si a examenului clinic. Echografia vine s confirme prezenta litiazei, grosimea peretelui vezicular, volumul colecistului si acumlarea de lichid intraperitoneal in spatial subhepatic. Leucocitoza de depseste deobicei 8000 elemente/mm3. In situatiile neclare, laparoscopia este n msur s lmureasc diagnosticul. Acelasi lucru l poate realiza si scintigrafia hepato-biliar, sau colangio RMN, atunci cind colecistul nu apare pe imaginea scintigrafic, radioizotopul neputnd ptrunde n vezicul n zona cervico-cistic obstruat de calculi. Colangio-colecistografia nu se practic n plin colecistita acut. Substanta iodat este iritant si agresiv pentru un ficat aflat sub impactul unei bile n oarecare staz si posibil infectat. Diagnosticul diferential era necesar in perioada premergtoare ecografiei, sau n unele situatii neclare ecografic. n mod traditional, colecistita acut trebuie diferentiat n principal de: a. ulcerul gastro-duodenal perforat, evocat de eventuale antecedente ulceroase, pneumoperitoneu subfrenic evidentiat de radiografia abdominal, sindrom de iritatie peritoneal difuz sau punctie peritoneal pozitiv; endoscopia gastro duodenal ofer certitudinea. b. afectiuni reno-ureterale drepte ce evolueaz cu colic ureteral sau durere lomboabdominal: colic ureteral litiazic, pielonefrit acut, hidronefroz acuta obstructiv, infarct renal. De cele mai multe ori, pe lng durere coexist tulburri de mictiune, cu exceptia infarctului renal. Sedimentul urinar poate oferi date patologice n astfel de situatii. Ecografia este salvatoare doar n cazul hidronefrozei pe care o evidentiaz cu usurint, ca si prezenta calculilor dealtfel. c. nevralgia intercostal dreapt C8 - C11, atunci cind banala nevralgie poate simula o durere biliar, desi nu are caracterul de colica. Un examen atent va descoperi faptul ca durerea este exacerbat de miscri, iar palparea mai viguroas a rebordului costal este ferm dureroas. O infiltratie cu xilin 1% in spatiul inetrcostal cel mai sensibil este n msur s suprime durerea nevralgic, n timp ce durerea biliar persist sau este nesemnificativ redus. d. Zona ZOSTER n faza preeruptiv, posibila ntr-adevar desi rar cu aceast localizare, dar si Zona ZOSTER poate creea probleme destul de delicate de diagnostic diferential. Absenta veziculelor herpetice mpiedic evocarea acestui diagnostic, desi la inceput apare durerea si apoi eruptia. Durerea este deosebit de intens, asemanator cu o colica biliar, cu o iradiere practic similar, din epigastru spre hipocondrul drept si apoi n centur pn la baza hemitoracelui drept posterior. Exista totusi cteva elemente clinice distinctive: durerea cu caracter de platou si caracter de arsur (cauzalgie). Bolnavul se poate alimenta, si nu vars. Mobilizarea exacerbeaz durerea, ca dealtfel si palparea spatiilor intercostale sau compresiunea pe coastele IX -X. n fine, ecografia va oferi relatii normale asupra veziculei biliare. Confuzia poate apare atunci cnd exist o litiaz vezicular. n plus, in zona Zoster leucocitoza este normal sau este nlocuit de leucopenie, iar in 2 -3 zile de la debutul durerii apare si veziculatia tegumentar dispusa n centur pe metamerul respectiv. e. hepatomegalia de staz cardiac - pare paradoxal confuzia dintre o colecistita acut si o hepatomegalie de staza cardiac. Din pcate ns aceast confuzie survine nu foarte rar. Ficatul de staz cardiac, mai ales cel rapid instalat n cursul unei insuficiente cardiace acute, este acompaniat de hepatalgie intens care se proiecteaz n tot hipocondrul drept si n epigastru, exact n aria de colic biliar. Nu ntotdeauna se poate percepe clinic hepatomegalia, mai ales la bolnavi supraponderali. Ficatul de staza se prezinta ca o hepatomegalie moale si neteda. n fine, dispneea poate fi pus pe seama agitatiei bolnavului n cadrul sindromului dureros. Ecografia poate releva un anumit grad de hepatomegalie, pe care insa clinicianul nu este tentat sa-i acorde importanta cuvenit. Dac ecografia descoper insa si o eventual litiaz veziculara, confuzia de diagnostic este aproape sigur.

15

Din punct de vedere ecografic, pentru diagnosticul de colecistit acut, mai important este ngrosarea peretilor veziculari. n fine, leucocitoza este normal n ficatul de staz cardiac, cu o singur exceptie, in situatia in care insuficienta cardiac se datoreaza unui infarct, atunci cind leucocitoza poate fi crescut semnificativ. Am avut ocazia s vedem bolnavi cu pericardit compresiv sau cu infarct miocardic acut, prezentnd o hepatomegalie dureroas, care pregtiti pentru a fi colecistectomizati au fost salvati de la operatie n extremis. Din aceste considerente reiese valoarea deosebita a unui examen clinic atent si complet. Ori de cte ori se deceleaz semnele unei insuficiente cardiace, sau par s se contureze aceste semne, ori de cte ori exist tulburri de ritm cardiac, se va apela la cardiolog pentru a avea un consult competent. Confundarea unei cardiopatii acut decompensate cu o colecistit acut este grav si deseori fatal. f. pneumopatii bazale drepte - aici se ncadreaza cteva afectiuni pleuropulmonare acute, localizate n baza dreapt: corticopleurita acut, pleurezia acut, pneumonia franc bazal. Durerea se datoreste inflamatiei pleurei parietale si cu precdere a celei diafragmatice. Rezult o durere ce se proiecteaz n baza toracelui, anterior si posterior care iradiaz frecvent n hipocondrul drept si epigastru exacerbat de inspirul profund si de tuse. Examenul toracic va descoperi semnele acestor afectiuni, iar radiologia va evidentia semnele pleuro-pulmonare. g. sindromul TITZE Tratamentul. Colecistita acut este o urgent chirurgical imediat. Ea poate astepta cteva ore, dar nu cteva zile, caci leziunile progreseaz si fac deci din ce n ce mai dificil sarcina chirurgului. Nici una dintre metodele neablative nu-si gaseste locul aici cu exceptia colecistostomiei care are ns indicatii foarte limitate. Piocolecistitele acute gangrenoase apartin de cele mai multe ori chirurgiei clasice, ca si dealtfel si formele plastronate. Colecistitele acute neplastronate si hidropsul vezicular pot fi rezolvate laparoscopic. Dac colecistectomia pe cale laparoscopic se dovedeste riscant, se va renunta imediat si se va continua cu laparotomia si ablatia colecistului pe cale clasica. Colecistostomia si rezerv unele indicatii restrnse, care vor fi discutate n paragraful destinat acestei proceduri.

COLECISTITA CRONICA LITIAZICA Aceste forme insotesc aproape orice litiaz vezicular si se exprima n diverse grade de intensitate. Cu ct litiaza este mai veche, cu att mai avansate vor fi modificrile peretelui vezicular. Initial exist o hiperplazie a mucoasei veziculare ca rspuns la factorul iritativ realizat de prezenta calculilor colecistita cronica hiperplazic. Ulterior, apare un proces inflamator cronic ce este cantonat la mucoas si submucoas. Mucoasa ncepe s se atrofeze treptat, iar n submucoas apar primele leziuni de fibroz. Progresiv, ntregul perete este invadat de tesutul sclero-inflamator care va nlocui structurile musculare pna n final. Grosimea peretelui creste n mod substantial, iar peretele si va pierde supletea si va deveni rigid, cu contractilitatea pierduta. Cu timpul pot apare si depuneri calcare n plin perete, realiznd vezicula calcar sau vezicula de portelan. Pe de alt parte, colecistul se va exclude din tranzitul biliar prin obstructia cisticului care sufer si el aceleasi modificri sclerogene. Colecistul si reduce considerabil volumul si are tendinta de a se mula pe calculi. Bila continuta de el va fi de fapt un gel decolorat si tulbure, n cantitate redusa, n care plutesc calculi aglutinati. Acesta este aspectul de colecistita cronica sclero-atrofic. Cu ct leziunile sunt mai avansate cu att mai srac este simptomatologia. Rezult c n colecistita sclero-atrofic va lipsi colica biliar, situatie explicabila prin faptul c acest colecist nu mai are capacitate contractil. De cele mai multe ori, colecistitele sclero-atrofice sunt asimptomatice. Mai zgomotoase sunt colecistitele cronice n care se conserv nc o structur muscular, capabil de efort kinetic. Diagnosticul pozitiv si cel diferential nu pun n general nici o problem.

16

n ceea ce priveste tratamentul, acesta se bazeaz pe colecistectomie laparoscopica sau pe cale chirurgical deschisa. Se va retine faptul c sunt extrem de dificile colecistectomiile efectuate pentru un colecist scleroatrofic, deoarece procesul sclerogen modific profund anatomia jonctiunii cisticohepatice si face dificil izolarea elementelor cistice. De aceea, atunci cnd ecografia semnaleaz o vezicul redus mult de volum, cu cavitatea mulat pe calculi si perete foarte gros, este bine ca sanctiunea terapeutic s se realizeaze pe cale chirurgical clasic si nu prin laparoscopie. Cei care refuz chirurgia sau care au tare biologice deosebite, pot fi supusi formelor de terpie neablative a colecistului.

17

COMPLICATIILE LITIAZEI VEZICULARE 1.Complicatii infectioase - colecistita cronic si cea acut sunt cele dou complicatii infectioase ale litiazei veziculare. Ele constituie, rezultatul stazei care atrage dup sine infectia. n msura n care scurgerea bilei spre coledoc este nc posibila, nu va surveni un proces inflamator acut. Totul va decurge sub forma inflamatiei cronice dat de iritatia mecanic a calculilor si de prezenta unui microbism latent. n plus, bila de staz sufer o serie de modificri care-i schimb calittile fizico-chimice si o pot transforma ntr-un produs toxic pentru mucoasa vezicular. Iritatia cronic datorat calculilor veziculari relizeaz microtraumatisme permanente ale mucoasei si leziuni de decubit ale acesteia. Cu timpul microtraumatismele genereaz inflamatie si displazie, elemente care definesc colecistita cronic. n situatia n care structurile musculare sunt alterate inflamator-displazic, apare staza biliar. Aceasta antreneaz infectia, care este bine tolerat atita timp cit cisticul este permeabil. n conditiile unui cistic obstruat de calculi sau printr-un proces stenotic (scleroz sau inflamatie) se creaz premizele perfecte ale unei cavitati inchise cu exacerbarea virulentei microbiene, in masura sa declanseze dezvoltarea unei colecistite acute. Colecistita cronic - exist colecistite cronice hiperplazice si scleroatrofice. Cele hiperplazice se disting printr-o proliferare a franjurilor de mucoas ce pot lua pe alocuri aspect papilifer. n timp ns evolutia se face spre forma sclero-atrofic. Procesul inflamator din peretele vezicular este nlocuit cu tesut conjunctiv fibros. Practic dispare ptura muscular, ntreg peretele vezicular fiind constituit dintr-un tesut sclero-fibros dens. Mucoasa vezicular dispare complet, cavitatea vezicular se reduce considerabil, uneori mulndu-se pe calcul, iar peretele ajunge la o grosime de 2-5 mm. (n mod normal sub 2mm.). Colecistita sclero-atrofic constituie starea final de evloutie a procesului inflamator vezicular, iar aparitia ei presupune ani si ani de evolutie. n aceast faz, n mod logic, colecistul nu mai ndeplineste nici o functie, fiind, de cele mai multe ori, exclus din tranzitul biliar. Aceasta este si explicatia pentru care colecistul sclero-atrofic este n mod exceptional sediul unei colecistite acute. Nu rareori, colecistita cronic asociaz pe lng elementul sclero-inflamator si un proces distrofic de tip adenomiomatozic sau colesterolotic. Este imposibil de stabilit secventa aparitiei colecistit-distrofie sau distrofie - colecistit. Uneori, remanierile morfologice sclero-inflamatorii sunt atit de importante, incit cu mare dificultate poate fi reconstituita anatomia regiunii si identificate elementele biliare. Colecistita acut - constituie una din complicatiile cele mai redutabile ale litiazei veziculare. mpreun cu hidropsul vezicular se remarc drept cele mai frecvente cauze de abdomen acut de origine biliar. Pentru a se constitui o colecistit acut se impune asocierea dintre infectie si obstructia cisticului. Se realizeaz astfel conditiile cavittii nchise, element propice proliferrii microbiene. Uneori se asociaz si un factor ischemic, prin tromboza septic a vaselor cistice. Acest fapt favorizeaz instalarea mai rapid a gangrenei veziculare. Dintre germenii care prolifereaz cu succes n mediul biliar, mai frecvent ntlniti sunt: Escherchia coli, Klebsiella si mai rar anaerobi de tipul Clostridiilor sau Bacteroides. Odat amorsat infectia acut, peretele vezicular sufer o necroz septic ncepnd de la mucoas. Aceasta este prima care dispare, dezgolind structurile submucoase foarte vulnerabile. n peretele vezicular apar necroze supurate , veritabile microabcese care ulterior conflueaz si creeaz conditiile perforatiei peretelui. n astfel de mprejurri, viscerele si epiplooanele aderente colecistului ncearc s blocheze procesul inflamator, dezvoltindu-se asa numitul plastron vezicular. n jurul colecistului ader colonul transvers cu mezocolonul su si marele epiploon. Acestea sunt atrase prin chimiotactism de ctre procesul inflamator. De cele mai multe ori ele reusesc s blocheze colecistul, n sensul c l extraperitonizeaz. Dac perforatia are loc dup ce s-a constituit plastronul se va realiza un abces n plastron si nu o peritonit difuz. Frecvent n cursul unei colecistite acute cavitatea vezicular se transform ntr-un veritabil abces, continnd puroi si calculi. Este abcesul vezicular, denumit si piocolecist. Dac se afl si n hidrops se numeste hidropiocolecist. Modificrile anatomo-patologice ale peretelui vezicular din cursul unei colecistitei acute, evolueaz n trei etape: cataral, flegmonoas si gangrenoas. Prima faz, de colecistit acut cataral, se limiteaz la congestia si edemul peretelui vezicular. 18

n faza flegmonoas infectia domin scena si apar microabcesele intramurale, infiltratele leucocitare, bila purulent. n fine, n ultima faz cea de gangren, peretele vezicular a suferit importante alterri prin necroz septic. Este stadiul n care apar perforatiile ce permit extinderea pocesului septic n afara colecistului. Urmarea este peritonita biliar sau abcesul n plastron. 2) Complicatii migratorii - calculii nu sunt capabili s migreze prin propria lor mobilitate consecutiv propulsiei realizate de musculatura vezicular. Clatoria calculului poate fi mai lung sau mai scurt, acest fapt depinznd de mrimea calculului si de libertatea zonei cervico-cistice. Drumul cel mai scurt este pn n zona infundibular. Acolo se blocheaz calculi mai mari cu diametre de peste 5 mm. Calculii sub 5 mm. se pot bloca n zona sifonului vezicular sau dac cisticul este larg, ei vor migra n calea biliara principala. De aici mai departe soarta lor difer. ntr-o prim eventualitate, cea mai favorabil, trec n duoden, traversnd ecluza oddian, alteori ramn n coledoc sau se inclaveaz n ampula hepato-pancreatic (ileus vaterian litiazic). n aceste situatii pot declansa icterul mecanic asociat sau nu angiocolitei (infectia cilor biliare extrahepatice) si eventual pancreatitei acute. Nu orice calcul angajat n zona sifonului si blocat acolo va fi urmat de instalarea unui colecistite acute. Dac infectia este prezent, precednd la obstruarea sifonului, atunci se constituie hidropiocolecistita acut. Dac infectia nu este prezent, obstacolul cistic va determinnd aparitia hidropsului vezicular: bila este limpede si neinfectat. Hidropsul netratat are ns toate sansele s vireze spre colecistita acut prin infectarea secundar a bilei n staz. Exist si situatii de obstacol cronic n zona cervico-cistic; n conditiile n care bila este neinfectat si va ramne asa nu se va produce colecistita acut. Va apare n schimb asa-numitul mucocel vezicular. n lumenul vezicular au loc procese de resorbtie a apei concomitent cu hipersecretie de mucus. Rezult o bila vscoas, ca o peltea, n care calculii sunt nglobati. Uneori se resorb si pigmentii biliari, pelteaua biliar fiind de culoare alba (bila alba). Trecerea calculilor n coledoc este urmat de aparitia icterului mecanic, atunci cind calculii mpiedic fluxul normal al bilei spre duoden. La aceasta se adaug, de cele mai multe ori si infectia (angiocolita acut). Calculii cu diametru sub 3 mm. sunt capabili s depseasc zona oddian, trecnd n duoden. Ei vor lsa ns semnele prezentei lor n coledoc (icterul) si si vor marca pasajul oddian prin leziuni traumatice la acest nivel (coledoc de pasaj). Microlitiazele, cu calculi sub 2-3 mm. diametru, sunt cele mai agresive pentru calea biliar principal datorit faptului c trecerea prin defileul cistic se realizeaz destul de usor. De aceea microlitiaza se mai numeste si litiaz malign, datorit complicatiilor pe care le d. Pasajele litiazice repetate prin regiunea oddian pot determina leziuni initial inflamatorii, iar ulterior chiar sclero-inflamatorii si distrofice, cunoscute sub denumirea de sclero-distrofii oddiene. Acestea sunt capabile s determine stenoze ale regiunii cu repercursiuni asupra hidrodinamicii biliare si pancreatice (icter, angiocolit, pancreatit acut sau cronic). 3) Complicatii perforative - n aceast categorie sunt cuprinse: - perforatii n peritoneu liber - peritonitele biliare, - perforatiile n plastron - plastron abcedat, - perforatii ntr-un segment visceral: fistul colecistocoledocian, fistul colecistoduodenal si colecistocolic. POZA fistulele biliare n cursul colecistitei acute, dac tratamentul nu survine n timp util, se creeaz toate conditiile aparitiei unei perforatii ntr-o zon de necroz a peretelui vezicular. Rezultatul - coleperitonit - peritonit biliar. Dac ns perforatia s-a produs dup ce n jurul colecistului s-a constituit plastronul, atunci se va dezvolta un abces n plastron (plastron abcedat), marea cavitate peritoneal fiind nepoluat septic. Fistulele au alt mecanism de formare. Ele pot urma unui proces acut de colecistit remis sub tratament antibiotic, de cele mai multe ori ns ele sunt consecinta evolutiei unei colecistite cronice supurate. Procesul infectios acut sau cronic determin acolarea colecistului la calea biliar, fie acolarea la colecist a unui segment digestiv vecin: duoden, colon.

19

n astfel de situatii exist un calcul de obicei blocat n zona infundibulara a colecistului. Este deci un calcul cu dimensiuni de peste 5 mm. Cu timpul, el determin leziuni de decubit n zona respectiv, leziuni infundibulare. Se erodeaza peretele infundibulului si calculul ajunge n contact cu peretele segmentului anatomic acolat la colecist, coledoc, duoden sau colon. Progresiv calculul si procesul infectios distrug si peretele acesta n asa fel n ct se creaz o comunicare ntre infundibul si segmentul respectiv. Prin acest orificiu calculul prseste colecistul. Dac ajunge n coledoc va rezulta un icter obstructiv (mecanic). Dac calculul este receptat de duoden el va fi eliminat pe ci naturale de cele mai multe ori. Cnd ns calculul are un diametru de peste 5 cm. el este capabil de a realiza o ocluzie intestinal - ileusul biliar . El se poate bloca n duoden sau la valvula ileo-cecal. n fine, migrarea prin fistul n colon nu are urmri ocluzive dect rarisim, n cazul unui calcul gigant (> 4 cm ). 4) Complicatii degenerative neoplazice - Efectund o medie a statisticilor privind incidenta neoplasmului vezicular la cei cu litiaz se constat un procent de 80% cancere aprute pe un colecist calculos, chiar dac nu se poate afirma cu certitudine caracterul determinant al litiazei pentru aparitia neoplasmului, n mod clar acesta are un rol favorizant. Diagnosticul precoce al cancerului vezicular este imposibil de stabilit. De aceea, apelnd la interventie chirurgical n toate litiazele veziculare vom fi n msur s prevenim unele transformri maligne. Cu toate c numai 5 -8% din veziculele litiazice prezinta modificri neoplazice rmnem la prerea c ndeprtarea veziculei este absolut necesar. De remarcat faptul c la noi n tar unde toat lumea medical aplic consecvent acest principiu, incidenta neoplasmului vezicular este exceptional.

20

TRATAMENTUL LITIAZEI VEZICULARE Exist tri n care litiaza asimptomatic nu se trateaz. De exemplu Statele Unite. Pacientii sunt tinuti sub observatie periodic. Dac apare suferinta sau apar complicatiile atunci se apeleaz la tratament. Aceast atitudine este justificat de cei ce o practic prin faptul c 50% dintre purttorii de litiaz vor rmne asimptomatici toat viata. n tara noastra functioneaz un alt punct de vedere: orice litiaz vezicular, chiar si cea silentioas trebuie tratat radical. Acest punct de vedere este sustinut de urmtoarele considerente: - se evit complicatiile veziculare grave cu risc septic crescut; - se evit complicatiile coledociene si cele pancreatice acute: angiocolita, icterul, pancreatita acut si cronic; - se obtine profilaxia degenerrii neoplazice a colecistopatiei litiazice. Se admite c 50% dintre litiazici rmn liberi de suferint toat viata. Restul de jumtate va dezvolta suferintele biliare cunoscute, inclusiv complicatiile dintre care unele grave, chiar fatale. Din pcate nu avem posibilitatea de a stabili care dintre litiazici va dezvolta complicatii si care dintre ei nu le vor dezvolta. Astfel c nu putem selecta pe cei care au nevoie de tratament de cei care nu au nevoie. Tratamentul, n plin complicatie (septic, migratorie, perforativ) este acompaniat de o serie de sechele (sau complicatii) postoperatorii si de o rat destul de crescut a mortalittii, de pn la 5%. Mortalitatea la cei tratati, nainte de aparitia complicatiilor, este n jur de 0,3%. Diferenta este semnificativ. Pentru aceste motive pledm pentru tratamentul radical al tuturor litiazelor, simptomatice dar si asimptomatice. n acest mod o bun parte din purttorii de litiaz vor fi vindecati nainte de aparitia complicatiilor redutabile. Pe de alt parte trebuie luat n calcul si posibilitatea degenerrii neoplazice a unui colecist litiazic asimptomatic. De retinut c 80 % din neoplasmele veziculare survin pe un colecist calculos. n ultimii ani s-au facut progrese remarcabile n diversificarea tratamentului litiazei biliare n general si binenteles, n cel al colelitiazei. Aceasta s-a realizat prin aparitia unor metode noi, care nu apartin chirurgiei clasice. Timp de 100 de ani, dupa prima colecistectomie efectuat de LANGENBUCH, ndeprtarea colecistului pe cale chirurgical a fost singura metoda abilitat capabila s rezolve litiaza vezicular. Au aprut ns noi tehnici de diagnostic crora cu timpul le-au fost descoperite si valente terapeutice. n aceast categorie se ncadreaz tehnicile radiologice, cele echografice si implicit cele endoscopice. Primele doua ci terapeutice apartin radiologilor. Cea de-a treia este de resortul endoscopistului. Asistm actualmente la o veritabil disput ntre diversele tehnici de tratament nechirurgical: se confrunt practic doua tabere: radiologia cu endoscopia. Pentru a complica sau poate pentru a lmuri lucrurile, ncepnd din 1987 a aprut o alta tehnic - colecistectomia laparoscopic. Exist deci actualmente o serie ntreag de optiuni terapeutice pentru litiaza vezicular. De la nceput trebuie spus c metodele radiologice, cele ecografice si cele endoscopice nu si-au definit nc statutul n ansamblul terapiei litiazei veziculare. n esent, n tratamentul litiazei rmn prioritare dou metode care realizeaza ablatia colecistului litiazic, dar pe ci diferite: colecistectomia laparoscopic si cea chirurgical clasic. Ceea ce se reproseaz celorlalte tehnici este faptul c las colecistul pe loc, ndeprteaz doar calculii, permitnd recidiva litiazei. Actualmente tratamentul este dominat de metodele care ndeprteaz colecistul pe cale laparoscopic sau pe cale clasic chirurgical. Celelalte tehnici, care ndeprteaz numai calculii, au aplicabilitate mai redus. Ele sunt rezervate bolnavului far complicatii si care refuz metodele radicale, ablative ale colecistului. Totusi, o mic parte din acesti bolnavi vor beneficia de anumite metode conservatoare, metode care au riscuri suficiente si, n plus, permit recidiva n cel putin 25% din cazuri. Recidiva survine n medie la 2 ani. A. METODE CONSERVATOARE 1. Disolutia chimic Este o metoda putin folosit n practic. Ea pleac de la principiul c se poate modifica notabil compozitia bilei prin administrarea unor acizi biliari: acidul chenodezoxicolic si acidul ursodezoxicolic. Acesti acizi sunt capabili s transforme bila suprasaturat de colesterol ntr-o bil nesaturat n colesterol. 21

Chimioliza sau disolutia chimic este recomandata la purttorii asimptomatici sau la cei care refuz actul operator. Nu se utilizeaz n litiazele complicate. Cel mai bine rspund calculii bogati n colesterol si sraci n calciu. Tratamentul este de lung durat, minimum 1 an, iar acidul ursodezoxocolic pare a fi mai eficace. Rata sucesului cu terapia chimiolitic este totusi redus. Dizolvarea complet se obtine la numai 17% din pacientii tratati timp de un an si care au calculi cu diametrul sub 2 cm. Tratamentul se administreaz peroral si este suficient de costisitor.

2) Litotritia extracorporeal Litotritie, inseamna distrugerea, sfrmarea calculilor. n aceast caegorie sunt cuprinse metode de dat relativ recent, metode care au drept scop distrugerea calculilor veziculari prin unde de soc acustic. Exist o serie de criterii care trebuie ndeplinite de bolnavii ce vor fi supusi litotritiei extracorporale: calcul mic, de sub 3cm, bil neinfectat, cistic liber, nestenozat si opacifierea colecistului la colecistografia oral si absenta angiocolitei, pancreatitei, hepatitei si a litiazei coledociene. Contraindicatii: sarcina, ulcer gastroduodenal, anevrisme n regiune, tulburri de coagulare. Numai 30 % din bolnavii care se adreseaz penrtu acest tip de tratament se ncadreaz n criteriile acceptate. Pentru a obtine rezultate bune se asociaz cu tratamentul de disolutie chimic administrat per oral. Nu toate trile admit asemenea tip de terapie. Acestei tehnici i se reproseaz faptul c las pe loc rezervorul vezicular si deci permite recidiva litiazic: cauza litiazei si organul gazd rmn nemodificate. Metoda este aplicabil la cei care refuz cu desvrsire actul chirurgical si refuz procedeele nechirurgicale, invazive, de extragere a calculilor: radiologice, ultrasonice, endoscopice. Litotritia extracorporeal a fost initial utilizat n 1980, pentru liza calculilor renali. Metoda se bazeaz pe folosirea unui electrod care genereaz unde sonice. Fascicolul sonic este dirijat spre calculul tint. Undele de soc vor provoca mici fisuri n structura calculului, l vor fragmenta si eventual acesta se va dezintegra. Odat cu sfrsitul primei sedinte de litotritie extracorporeal se ncepe si tratamentul oral adjuvant cu acid urso- sau chenodezoxicolic. Rezultatul se apreciaz prin examen ecografic, urmrindu-se fragmentarea calculilor. Dac nu se obtin fragmente mai mici de 5 mm. dup mai multe sedinte terapeutice, nseamn c metoda a esuat. n conditiile n care fragmentarea a realizat calculi sub 5mm. diametru se poate afirma eficacitatea metodei. Se continu terapia de disolutie per oral timp de maximum 2 ani. Se efectueaz controale ecografice din 6 n 6 luni. Dac se remarc disparitia complet a calculilor la doua controale ultrasonice succesive, se renunt la tratamentul cu acizi biliari si se consider bolnavul vindecat. Oricare ar fi situatia nu se depseste termenul de 2 ani de tratament dizolvant chimic. n pofida entuziasmului initial, succesele n tratamentul litiazei veziculare prin aceast tehnic nu sunt de invidiat. Putini bolnavi se ncadreaz n criteriile de indicatie, medicatia adjuvant pentru disolutia chimic este destul de costisitoare, rezultatele relativ modeste ct si posibilitatea recurentei litiazice au determinat o restrngere a metodei. 3) Litotritia si litoextractia percutan. Acestea se ralizeaz doar la pacientii cu risc chirurgical excesiv. Se mai numeste si colecistolitotomie. Metoda presupune fragmentarea si extractia fragmentelor, urmat de instalarea unui drenaj extern temporar al colecistului - colecistostomie temporar. Abordarea colecistului se realizeaz fie sub ghidaj radiologic, fie sub control echografic. El este abordat pe cale transhepatic care este acompaniat de riscuri postoperatorii mai reduse. Folosind ultrasunetele, undele electrohidraulice sau laserul, se dezintegreaz calculii. Urmeaz apoi extragerea fragmentelor. Colecistolitotomia percutan este urmat de pstrarea unui drenaj vezicular extern timp de 48 de ore (colecistostomie). 22

n ultimii ani, din 1991, a fost introdus un nou tip de litotritor al crui cap endovezicular dezvolt 30.000 rotatii/minut si n felul acesta fractureaz calculii. Acest tip de instrument si laserul tind s fie cele mai folosite n acest moment. Dezavantajul major al metodelor de litotritie si litoextractie rezid n faptul c nu ndeprteaz colecistul si permite deci s persiste riscul recidivei (ntre 5 - 30%). 4) Litotritia si extractia endoscopic Initial folosit la ndeprtarea calculilor coledocieni, tehnica endoscopic tinde n ultimii ani s abordeze si rezervorul vezicular n scopul litolizei. Metoda presupune sectionarea endoscopica a sfincterului oddian (sfincterotomia oddian endoscopic, prescurtat SOE sau PSE), dup cateterizarea coledocului si efectuerea unei colangiografii. Se evidentiaz radiologic rezervorul vezicular si calculii. Apoi se angajeaz coledocoscopul (babyscope) si se vizualizeaz ostiumul cistic. Se dilat progresiv cisticul pn se reuseste trecerea sondei de litotritie mecanic, ultrasonic sau cu laser. Urmeaz distructia calculilor si ndeprtarea fragmentelor. Interventia se termin prin asigurarea unui drenaj transcistic al veziculei biliare. Drenul vezicular este exteriorizat prin cistic n coledoc apoi se continu n duoden si stomac, fiind scos nazal. Tehnicile de endoscopie se pot combina cu cele ale radiologiei interventioniste. Litotritia vezicular pe cale endoscopic este nc n curs de perfectare si se adreseaz doar litiazelor colecistocoledociene, n cazuri exceptionale. Subliniem ideea c metodele neablative de tratament a litiazei veziculare se pot indica doar n litiazele necomplicate, la bolnavi cu risc biologic maxim. Aceste metode nu sunt lipsite de riscuri, au o rat mare a insucceselor, reclam deseori repetri ale procedurii. n plus ele las pe loc fabrica de calculi, care este colecistul. De aici procentul ngrijortor al recidivelor (18-30% la 2 ani). n fine, metodele de tratament care se bazeaz pe ablatia colecistului si pstrez intact nivelul de ncredere. Aceasta nseamn c sunt tehnici radical-curative , care rezolv boala si n plus, ndeprteaz organul gazd, colecistul. Profilaxia recidivelor este astfel asigurat. Totodat ele permit o explorare a viscerelor intraperitoneale si deci eventuala depistare a altor afectiuni care nu s-au exprimat nc prin suferint clinic. Acutalmente exist n practic dou metode de ablatie a colecistului: colecistectomia laparoscopic si cea clasic, chirurgical.

B. METODE CHIRURGICALE - COLECISTECTOMIA Colecistectomia laparoscopic n martie 1987, la Lyon, a fost efectuat prima colecistectomie pe cale laparoscopic. Metoda a cunoscut o difuziune rapid si o extensie pe care n-a avut-o pn acum nici unul din procedeele chirurgicale. n Statele Unite a fost denumit noua revolutie francez. n ce const aceast revolutie? Ea s-a bazat pe folosirea n scop terapeutic a unei destul de vechi metode de diagnostic numita laparoscopia (celioscopia). Este vorba deci tot de o tehnic de endoscopie. Se introduce un instrument metalic n cavitatea peritoneal, instrument ce posed un sistem de iluminare si o videocamer. Imaginile se transmit mrit pe un ecran TV.

23

Noutatea metodei const c se actioneaz chirurgical sub control vizual mediat de o aparatur. Tot noutate este faptul c abdomenul nu este deschis printr-o laparotomie, deci o incizie mai mult sau mai putin larg a peretelui care s permit att vizualizarea direct (nemediat) ct si confortul operator. Acest gen de chirurgie s-a nscut n 1972 cnd s-a operat pe aceast cale prima sarcin extrauterin si prima ocluzie intestinal prin brid. n 1983 prima apendicectomie si n 1987 prima colecistectomie, au fost efectuate pe aceast cale. Colecistectomia laparoscopic este mai putin traumatizant, mai putin agresiv dect chirurgia clasic. Ea are indicatii mai ales n formele necomplicate ale litiazei veziculare. Sunt destui chirurgi care apeleaz la aceast tehnic si pentru colecistita acut. Interventia chirurgical decurge sub anestezie general. Primul gest const n punctionarea cavittii peritoneale supraombilical. Pe aceast cale se va realiza insuflarea de CO2 pn se va obtine o camer de lucru; n esenta pn se va obtine o presiune intraperitoneal de 12 mmHg. Apoi acul de punctie va fi nlocuit de un trocar ce va permite accesul celioscopului n cavitatea abdominal. Subxifoidian se introduce trocarul operator prin care vor avansa instrumentele care realizeaz disectia. Mai sunt necesare dou trocare pentru pensele de prehensiune (tractiune) a colecistului, care favorizeaz disectia. Aceste ultime dou trocare se plaseaz n hipocondrul drept. Dup izolarea elementelor din pediculul cistic se plaseaz clipuri (agrafe) metalice pe cistic si pe artera cistic. Urmeaz sectionare elementelor cistice. Progresiv se continu cu eliberarea colecistului din patul su hepatic, folosind electrodisectia. Dup completa eliberare a colecistului acesta va fi extras din abdomen prin locul trocarului supraombilical. Sunt chirurgi care practic de rutin colangiografia transcistic intraoperatorie. Scopul este de a evita ignorarea unei posibile litiaze coledociene asociate celei veziculare. Altii consider suficient explorarea ecografic preoperatorie a caii biliare principale.

Complicatii intra si postoperatorii Cele mai bune statistici se nscriu cu 0,3 - 4 % complicatii intra si postoperatorii. ntre aceste complicatii se mentioneaz: leziuni ale CBP - 0,1 - 0,5 % - constituie un accident destul de grav, abcese subhepatice - 0,1%, fistule biliare cu originea n bontul cistic - 1%, hemoragii intraoperatorii - 1%, supuratii ale plgii de celioscopie (supraombilical) - 4%. n fine, este important de retinut c n 4 - 8 % din cazuri, colecistectomia pe cale laparoscopic nu poate fi ntreprins din motive obiective si atunci se transform n laparotomie cu executia clasic a colecistectomiei, prin asa-numita conversie. Aceasta este situatia cnd procesul inflamator local sau anomaliile anatomice creaz nesigurant n identificarea cert a elementelor cistice. Pe statistici importante, multicentrice, s-a constatat c incidenta complicatiilor majore se ridic la 3%: leziuni coledociene, supuratii subhepatice, leziuni colice, hemoragii intraoperatorii sau postoperatorii. n mod cert, colecistectomia clasic prin laparotomie, nu este acompaniat de acest procent al morbidittii majore. Ea se nscrie cu 0,5% complicatii de acest gen. Pentru a evita complicatiile chirurgiei laparoscopice trebuie respectate ct mai pragmatic contraindicatiile acestei metode. Contraindicatii: unele colecistite acute ce evolueaz cu pediculit lemnoas, plastronul vezicular, antecedentele de chirurgie supraombilical, insuficiente cardiorespiratorii manifeste. Avantaje: Colecistectomia laparoscopic este atractiv din urmtoarele motive: diminuarea durerii postoperatorii, spitalizare scurt, 1 - 3 zile, recuperarea rapida cu reluarea activittii n termen de 10 - 14 zile, avantaj estetic. 2. Colecistectomia clasic Colecistectomia prin laparotomie are cele mai vechi state de serviciu n tratamentul litiazei veziculare si a complicatiilor acesteia. Este o metod verificata de timp, foarte bine codificat. I se cunosc posibilele incidente si accidente intra si postoperatorii ct si msurile de prevedere pentru evitarea acestor riscuri. ndeprtarea colecistului se face la vedere, adic prin vizualizare direct, dup ce s-a ptruns n cavitatea abdominal printr-o laparotomie (incizia peretelui abdominal).

24

Nu vom intra n amnuntele tehnice ale acestui tip de interventie. Ea respect principiile ndeprtrii chirurgicale ale oricrui viscer: deconectarea vascular si canalar de sturcturile nconjurtoare. Pentru a atinge acest scop, este necesar laparotomia. Exista diverse variante de incizie a peretelui abdominal. Cea mai utilizata este incizia subcostal dreapt, care ofer o lumin bun asupra colecistului si a pediculului hepatic. Dup ce s-a ptruns n peritoneu se face o inventariere complet a a viscerelor supra si subombilicale. Pentru ablatia colecistului este necesar ligatura si sectionarea elementelor pediculului cistic. Cnd anatomia regiunii este clar, nealterat de proces inflamator sau scleroinflamator, atunci elementele cistice vor fi puse n evident cu usurint. Se vor aplica pense pe canalul cistic si pe artera cistic, dup care se vor sectiona pe rnd. Urmeaz ligaturile sub pens si pensele pot fi ndeprtate. Descrierea aceasta apartine variantei retrograde a colecistectomiei, variant care abordeaz initial pediculul cistic, urmnd apoi ca disectia s se continue retrograd , spre corpul si fundul veziculei biliare care vor fi degajate ultimele prin desprinderea de patul hepatic al colecistului. Aceast variant tehnic este valoroas n microlitiaza vezicular, mpiedicnd migrarea calculilor din colecist spre coledoc n cursul colecistectomiei. Mai exist si varianta anterograd, destinata deobicei formelor acute, cind identificarea pedicolului cistic in plin puseu de inflamatie si edem este uneori extrem de dificila sau chiar imposibila. Degajarea colecistului ncepe de la fundul vezicular si avanseaz spre regiunea cervico-cistic. Pas cu pas se elibereaz corpul vezicular din parenchimul hepatic. n final colecistul rmne atasat doar n pediculul cistic. Acum survine ligatura elementelor cistice. n fine, exist si o a treia variant, bipolar. Se ncepe prin a pensa elementele pediculului cistic pentru a mpiedica migrarea calculilor n cursul manevrelor ulterioare. Se trece apoi la abordul anterograd, cu degajarea colecistului dinspre fund spre sectorul cervico-cistic. Tehnicile anterograde sunt preferate pentru c evit riscurile legrii cii biliare principale. Mai ales n cursul colecistctomiilor ntreprinse pentru tratamentul colecistitelor acute este de preferat practicarea variantei anterograde. n cursul colecistectomiei pot surveni o serie de accidente ce pot fi recunoscute si corectate pe loc sau, mai grav, vor fi ignorate si vor dezvolta complicatii postoperatorii: hemoragii din artera cistic sau leziuni ale CBP: plgi, sectiuni, ligaturi complete sau partiale. Aceste accidente apar ca urmare a nerecunoasterii cisticului si tratrii coledocului drept cistic. Apoi ar fi: leziuni ale ramului drept al arterei hepatice: plgi sau ligaturi sau ignorarera unor canale biliare aberante din patul hepatic al veziculei, care se deschid direct n colecist. Acestea vor fi sursa unor biliragii cu posibil coleperitoneu. Sunt posibile si derapri postoperatorii ale ligaturilor de pe arter sau de pe cistic, care vor genera hemoragii sau biliragii (coleperitoneu, fistul biliar). Aceste complicatii survin n maximum 1% din cazuri, ele fiind n medie de 0,5%. Dezavantajele metodei clasice rezid n: - posibilitatea aparitiei defectelor parietale pe linia de incizie - evisceratii (iesirea viscerelor din cavitatea peritoneal printre marginile plgii), eventratii (defect musculo-aponevrotic care permite iesirea viscerelor sub tegument, acoperite de peritoneu). - spitalizare de minimum cca. 7 zile. Actualmente exist preferint pentru colecistectomia laparoscopic, inclusiv n situatiile de colecistit acut. 3. Colecistostomia Este o tehnic utilizat n situatii extreme, de gravitate exceptional, la bolnavii cu teren biologic profund alterat. Metoda este rapid, cu agresivitate redus fat de colecistectomie. Nu se ncadreaz n grupa tehnicilor ablative, colecistul rmnnd pe loc. Se realizeaz un drenaj extern al colecistului, cu extragerea calculilor atunci cnd este posibil. Metoda isi gseste indicatia n colecistitele acute grave - piocolecistitele acute - care survin la bolnavii cu teren biologic precar. n aceste situatii colecistostomia reprezint un gest minim salvator care permite bolnavului s supravietuiasca complicatiei. Ulterior, dup 3-4 luni se poate apela la colecistectomie, n conditiile unui bolnav redresat biologic si n afara complicatiilor septice veziculare. Cile pe care se poate realiza colecistostomia sunt: radiologic,echografic, laparoscopic si chirurgicala - clasic.

25

n situatiile extrem de grave va fi preferata metoda echografic deoarece aceasta se poate ntreprinde sub anestezie local, fiind astfel cea mai putin agresiv. Tehnicile laparoscopice si cea chirurgical presupun un traumatism mai mare dect metoda precedent. Ele au ns avantajul c vizualizeaz colecistul si astfel pot preciza dac exist sau nu gangren cu perforatie a peretelui. Ecografic poate fi ignorat o gangren vezicular ce se poate solda cu o coleperitonit. Colecistostomia laparoscopic - se efectueaz sub anestezie general si dup insuflarea de CO2 intraperitoneal. Procedura este destul de rapid, eficient, asigurnd drenajul abceselor veziculare (piocolecist). Colecistostomia pe cale radiologic tinde s se afirme n ultimii ani la concurent cu cea ecografic. Reperarea colecistului se realizeaz dup realizarea colangiografiei transparietohepatice. Calea radiologic se poate combina cu cea ecografic. Colecistostomia chirurgical - se execut n aceleasi grave situatii, sub anestezie local. Metoda aceasta permite n plus rapida extragere a calculilor (colecistolitotomie). Oricare ar fi tehnica utilizat, ecografic, laparoscopic sau chirurgical, ea presupune plasarea unui tub de dren n colecist, procedeu numit colecistostomie. Acest drenaj biliar extern asigur evacuarea bilei purulente, decomprimarea cilor biliare, fiind esential n combaterea factorului septic si a stazei biliare. Colecistostomia se mentine atta timp ct este necesar pentru ameliorarea indicatorilor hepatici si pancreatici. Dup ce bolnavul a depsit starea grav, se impune suprimarea colecistostomiei si ablatia colecistului, respectiv colecistectomia. Aceasta se practic la cca. 3 luni de la efectuarea procedeului de colecistostomie. Acest interval de 3 luni este necesar pentru disparitia elementului inflamator vezicular si perivezicular. Rezult c metoda colecistostomiei este un procedeu temporar si nu definitiv. Ea permite depsirea unei situatii critce declansate de staza si infectia colecisto-coledocian. Fiind un procedeu rapid si simplu, riscurile sale sunt minime. Ulterior, bolnavul va fi supus actului definitiv - colecistectomia - n momentul n care starea sa general o va permite.

26

IV. COLECISTOPATII ALITIAZICE n aceast categorie sunt cuprinse toate suferintele veziculare neasociate litiazei, inclusiv patologia tumoral benign si malign. Vom expune o clasificare a acestor colecistopatii, clasificare ce apartine lui ARIANOFF si care a fost modificat partial de Prof. E.BRATUCU: A. Colecistite acute si cronice - litiazice - nelitiazice B. Colecistoze - pure sau asociate cu litiaza 1. Colecistoze - forma difuz - vezicula frag - forma localizat - infundibulo - cervico - cistic - forma vegetant - polipul colesterolotic 2. Diverticuloze intramurale (adenomiomatoze) - forma congenital - forme dobndite - difuze sau localizate C. Anomaliile veziculei biliare. Malformatii congenitale D. Tumori benigne - papilom - adenom - lipom - fibroame - miom - neurinom E. Cancerul vezicular A. Colecistitele nelitiazice Aceast categorie de colecistite s-a restrns progresiv de-a lungul timpului, fiind socotite actualmente destul de rare. Ele au pierdut teren n fata colecistozelor - leziuni distrofice ale peretelui vezicular. Pe msur ce acestea din urm au fost mai bine cunoscute, n aceeasi msur s-a remarcat faptul c ele domin ca frecvent grupa colecistopatiilor nelitiazice. Colecistitele cronice alitiazice rmn n consecint rare. Atunci cnd exist, leziunile sunt pronuntate mai ales n zona infundibulo- cervico - cistic (sifonul vezicular). Forma cea mai obisnuit este colecistita hipertrofic sau hiperplazic, caracterizat de proliferarea epiteliului. n formele mai avansate se constituie aspectul vilos al mucoasei - falduri hipertrofice de mucoas care dau un aspect catifelat al acesteia. Mult mai rar, n absenta litiazei putem ntlni colecistite sclero-atrofice n diverse grade de intensitate. Colecistita cronic nelitiazic constituie nc o nebuloas din punct de vedere diagnostic. Nu exist criterii suficient de precise pentru a sustine cu fermitate acest diagnostic. Echografia si colecistografia, alturi de tubajul duodenal minutat pot ajuta la configurarea acestui diagnostic: perete ngrosat, opacifiere colecistografic persistent la 24 ore de la impregnarea opac, deci staza, leucocite si epitelii n exces n sedimentul biliar, cu bilicultura pozitiv. Nu vom insista asupra colecistitelor nelitiazice, dar este necesar s amintim c exist si colecistit acut nelitiazic. Aceasta poate surveni pe un colecist malformat, poate complica o colecistoz sau chiar un neoplasm vezicular. Colecistita acut nelitiazic nu are nimic particular ca evolutie, expresie clinic si diagnostic, fat de cea litiazic. Deasemenea tratamentul este acelasi. 27

B. Colecistoze n aceast grup de patologie sunt cuprinse o serie de modificri distrofice, displazice, ale peretelui vezicular care are puncte de plecare la nivelul mucoasei. Se descriu colesteroloze si adenomiomatoze (diverticuloz intramural) . Att unele ct si altele pot fi difuze sau localizate la segmente ale colecistului. n cea mai mare msur sunt leziuni dobndite ale veziculei biliare si nu congenitale. Etiopatogenia Colesterolozele reprezint suprancracrea cu colesterol a mucoasei veziculare. n fapt este vorba de o hiperplazie epitelial dar cu pstrarea arhitecturii tisulare. Factorul dominant este depunerea esterilor de colesterol n celulele epiteliale. Adenomiomatozele constituie tot hiperplazii, dar mioepiteliale, caracterizate de invaginarea mucoasei n grosimea peretelui vezicular, uneori pn la seroas. Aceast proliferare epitelial intraparietal este acompaniat de proliferri ale glandelor (adenomatoz) si ale stratului muscular (miomatoz). Din punct de vedere etiopatogenic exist o multitudine de factori care inetrvin n geneza colecistozelor. Elementele esentiale sunt staza si hiperpresiunea endovezicular. La acestea se adaug o serie de factori locali si generali. Factori locali: - malformatii congenitale - acestea au rol determinent mai ales n diverticuloza intramural (adenomiomatoza); Anomaliile sifonului vezicular, congenitale, se asociaz frecvent cu adenomiomatoza. Tulburrile de evacuare vezicular, consecutive anomaliilor de sifon, vor genera hiperpresiunea ce favorizeaz aparitia invaginrilor mucoasei n peretele muscular. Tot n cadrul anomaliilor congenitale se nscrie si prezenta sinusurilor ROKITANSKI- ASCHOFF, care sunt de fapt invaginarile de mucoas n plin perete vezicular. - refluxul pancreatic n cile biliare - sucul pancreatic ajuns n cile biliare nu produce leziuni dect dac se repeta n timp si mai ales dac stagneaz. Stagnarea se poate realiza mai ales n colecistul care manifest o insuficient evacuatorie. Experimental, injectnd suc pancreatic n colecist si obturnd cisticul s-au obtinut leziuni de adenomiomatoz. Factori generali: - suprasaturarea colesterinic a bilei: introducnd n colecist substante cu nucleu fenantrenic se obtin leziuni de tip colesteroloz. Nucleul fenantrenic intr n constitutia substantelor de tipul estrogenilor, testosteronului, progesteronului, corticosteroizilor. Colesterolul contine si el acelasi nucleu fenantrenic. Ruperea balantei colesterol/acizi biliari n favoarea primei componente are ca rezultat imposibilitatea de a mai mentine colesterolul n solutie. Aceasta se ntmpl fie n conditiile uni exces colesterinic n bil, fie atunci cnd acizii sunt resorbiti din colecist. Precipitatele colestetrinice sunt preluate de celule lipofage, asemnatoare limfocitelor, aflate n epiteliul vezicular. - tulburrile neurovegetative sunt responsabile de o serie de tulburri functionale bilioduodenale: diskinezie. Persoanele care au leziuni de colecistoz sunt frecvent afectate de distonii neuro-vegetative. Diskineziile bilio-duodenale, consecutiv distoniei sunt n msur sa modifice n timp morfologia vezicular. - disfunctii endocrine sau tulburari endocrine, mai frecvente la femeie, sunt deseori asociate cu distonia neurovegetativ. Cercetri experimentale au dovedit c hormonii genitali dar mai ales estradiolul, sunt capabili s determine distorfii veziculare. Este important s se retin faptul ca factorii locali si cei generali se asociaz si se implic, fiind imposibil de precizat care dintre ei reprezint elementul determinant n geneza colecistozelor. Anatomopatologie Aspectul macroscopic este deseori patognomonic. Leziunile pot fi difuze sau pot fi localizate la anumite zone ale colecistului. Deasemenea se pot asocia cu litiaza. Nu este exclus nici asocierea dintre colesteroloz si adenomiomatoz.

28

Colesterolozele - suprafata mucoasei cu aspect de frag, aspect realizat prin ncrustarea cristalelor galbene de colesterol (achene) n mucoasa hiperplazic. Totodat, n bil se gsesc achene detasate, cu valoare de microcalculi si comportament similar acestora. Mrimea achenelor variaz de la un punct abia vizibil pna la aceea a unei gmlii de ac. Mai rar, achenele conflueaz, formnd polipi colesterolici care pot fi sesili (baz larg) sau pediculati. Polipii colesterolici apar ca mici excrescente de 1-2 mm a cror suprafat este muriform. Att achenele ct si polipii se detaseaz cu usurint ajungnd n bila vezicular. Ei pot migra si bloca cisticul sau dac acesta o permite pot ajunge n calea biliar principal. Urmatorul obstacol este ecluza oddian. Adenomiomatoza - la fel ca si colesteroloza, adenomiomatoza se poate prezent localizat sau difuz. Vezicula este bi- sau multilocular, cu dependinte separate ntre ele prin septuri incomplete sau complete. De obicei zonele de stenoz sunt mai accentuate infundibulo-cervical. Aceste modificri morfologice antreneaz schimbari ale formai normale a colecistului. Astfel iau nastere vezicule n bisac, n halter, n clepsidra, n bonet frigian etc. Frecvent se observ invaginatii intraparietale cu aspect chistic, continnd bil vscoas, puroi si, uneori, microcalculi. Aspect microscopic - epiteliul vezicular normal este constituit dintr-un singur strat de celule cilindrice sau prismatice, prezentnd la polul apical aspect de microvilozitti. Submucoasa este fin, iar musculara este subtire si format din fibre longitudinale, circulare si oblice grupate n pachete. Totusi, formatiunile musculare sunt suficient de bine reprezentate pentru a forma adevrate planuri musculare distincte. Seroasa nu are nimic particular. Colesterolozele - sunt definite prin prezenta depozitelor lipoidice n celulele epiteliale si n stroma mucoasei hiperplazice. Aceste lipide sunt reprezentate de esteri ai colesterolului si, n mic parte, de grsimi neutre. Depozitele lipoidice sunt nglobate n macrofage denumite celule spumoase. Se nregistreaz o hiperplazie a mucoasei cu accentuarea vilozittilor si hipertrofie a plexurilor nervoase intramurale. Uneori se asociaz cu diverticuloz intramural. Diverticuloza intramural este reprezentata de leziunea de baz, care este sinusul ROKITANSKIASCHOFF, definit de cripte n plin perete vezicular, tapetate de mucoas invaginat. Invaginatiile epiteliale transmusculare au un traiect sinuos si ntortocheat, cu zone mai dilatate si zone mai stenozate. n unele locuri formeaz veritabile chisturi care comunic sau nu cu lumenul vezicular. Pe lng diverticuloza intramural exist si modificri adenomatoase asa incit n submucoas si in muscular se ntlnesc acini glandulari dezvoltati pe seama mucoasei nvaginate n sinusurile ROKITANSKI. Aceste glande mucosecretoare sunt neoformate prin metaplazie epitelial. Din aceast combinatie, de sinusuri cu adenomiomatoz, rezult existenta unor microcavitati n peretele vezicular, chistic, plin cu mucus vscos, deseori infectate, mrginite de o bogat proliferare glandular, si de o proliferare scleroinflamatorie atunci cnd apare infectia acestor microcavitti. Cea de-a treia caracteristic este hipertrofia stratului muscular, mai ales n vecintatea sinusurilor este miomatoza. Toate aceste modificri pot realiza n timp compartimentari ale cavitatii veziculare ntre zone stenotice care corespund proliferrilor adenomiomatoase. Alteori, lumenul vezicular este redus uniform prin ngrosarea exagerat a peretelui adenomiomatos. Diagnosticul colecistozelor Etapa clinic a diagnosticului nu se distinge prin nimic de suferintele ntlnite n litiaza vezicular sau in colecistitele nelitiazice. Pot fi ntlnite att colici biliare ct si tulburri dispeptice bilio-duodenale. Complicatiile litiazei pot surveni n cadrul colecistozelor. Rezult c din punct de vedere clinic nu se poate nici mcar sugera existenta unei colecistoze. Tot ce se poate afirma este ca bolnavul prezinta semnele unei colecistopatii cronice sau acute. Rmne ca explorarea paraclinic s aduc lamuririle necesare. Echografia - aceasta este n msur s precizeze absenta calculilor. n acelasi timp va pune in evident modificrile de forma ale colecistului ct si starea peretilor . Colesteroloza se remarc prin echogenitate neuniform a peretelui, iar adenomiomatoza este semnalat de grosimea exagerat a peretelui care are echogenitate neuniform, cu zone chistice evidente, uneori imgine de perete dublu. Radiologia - aduce lmuriri suplimentare si o considerare necesar atunci cnd ne aflm n fata unei patologii veziculare nelitiazice. Colecistografia peroral sau cea intravenoas ofer imagini de calitate. Din punct de vedere radiologic exist semne indirecte (functionale) si semne directe (organice). Ca semne indirecte, caracteristic pentru colecistoze este prezenta celor trei H ai lui JUTRAS. - hiperopacifiere 29

- hipertonie - hiperevacuare Hiperopacifierea este datorat unei concentrri crescute a substantelor opace - are loc o resorbtie exagerata a apei de ctre mucoasa hiperplazic. Comparnd opacitatea colecistului cu cea costal, se constat c vezicula are tonalitate supracostal. Hipertonia veziculara se manifest dup prnzul BOYDEN. Ea traduce o contractie exagerat, puternic a unei vezicule cu musculara hipertrofiat. Colecistul ncearc s nving rezistenta sifonului vezicular, frecvent disfunctional n cursul colecistozelor. n aceste conditii, colecistul ia o forma rotund - n bil sau apare o cudur n S accentuat a sifonului vezicular - gt de lebd. Hiperevacuarea, cel de-al treilea H, apare evident dup prinzul Boyden. Const ntr-o evacuare rapid si n exces a rezevorului vezicular. n mod normal dup prnzul gras colecistul se reduce la o treime din volumul su initial n decurs de 30 minute. Hiperevacuarea presupune o evacuare a colecistului n 5-10 minute reducndu-si volumul cu mai mult de 2/3. Uneori rmne o lam vezicular sau o imgine punctiform. Ca semne radiologic directe sunt nregistrate semnele ce exprim leziunile organice ale veziculei biliare. Colesterolozele se fac remarcate prin imagine zimtuit, dantelat a conturului vezicular. Alteori se observ un dublu contur, cunoscut sub numele n imagine de eclips de soare. Adenomiomatoza este caracterizat de modificrile importante ale formei veziculare, care sufer transformri ct se poate de bizare. n jurul imaginii veziculare poate apare colierul de perle, care reprezint ptrunderea substantelor opace n chisturile ROKITANSKI. Alteori apar diverticuli, cel mai adesea fundici, care retentioneaz substanta chiar dup ce restul colecistului s-a evacuat. Zonele de stenoz adenomiomatoas compartimenteaz cavitatea vezicular: colecist biloculat, colecist n halter, aspect de fagure de miere, aspect de bonet frigian. Dac s-a retinut faptul c si colecistozele se pot asocia litiazei, atunci este evident c att ecografia ct si radiologia pot identifica elemente calculoase alturi de modificrile tipice colecistozice. Tratamentul Colecistectomia este regula si ea poate fi ntreprins pe cale laparoscopic sau chirurgical clasic. Metodele neablative nu-si au nici cea mai mic justificare n cazul colecistozelor. Modificrile din peretele vezicular fac improprie si primejdioas pstrarea colecistului. In concluzie, colecistopatiile nelitiazice sunt dominate de colecistoze: colesteroloze si adenomiomatoze. Acestea se pot asocia cu litiaza. - Colecistozele nu au manifestri clinice proprii, distinctive. Suferinta este similar pentru toate colecistopatiile. - Colesteroloza este n fapt microlitiaz intramural. Complicatiile sale sunt n cea mai mare parte cele ale litiazelor: colecistit acut, hidrops, icter mecanic sau pancreatit acut. - Adenomiomatoza se manifest mai putin brutal dect colesterolozele. - Histopatologia colecistozelor este dominat de hiperplazia epitelial la care se adaug leziunile proprii colesterolozei si adenomiomatozei: depozite epiteliale si stromale de colesterol (colesteroloz), cripte transparietale tapetate de mucoas cu hiperplazie glandular si muscular (adenomiomatoz). - Diagnosticul poate fi sugerat ecografic, dar este necesar a fi sustinut radiologic. Imaginile radiologice sunt sugestive. Functional sunt semnele lui JUTRAS - cei trei H, iar semnele directe sunt reprezentate de modificrile notabile ale formei colecistului. Tratamentul este de regul chirurgical - colecistectomie pe cale laparoscopica sau clasic chirurgical.

V. LITIAZA CBP VI. TUMORILE VEZICULEI BILIARE VII. TUMORILE CBP VIII. CHISTUL COLEDOCIAN IX. FISTULELE BILIARE X. ILEUSUL BILIAR XI. AMPULOMUL VATERIAN 30

XII. LEZIUNI IATROGENE

31