Patologia chirurgicală a căilor biliare

■ Litiaza biliară veziculară

■ Colecistopatii alitiazice
LITIAZA BILIARĂ
 ETIOPATOGENIE
■ Def.: prezența calculilor în vezicula biliară și/sau în căile biliare
■ Compoziție
■ 80% - colesterol si calciu

■ 20% - precipitare pigmenți biliari (degradare Hb)

■ Frecvență - 10-15% din populație

■ Factori risc
■ vârsta > 60 ani, sex ♀

■ sarcina, multiparitatea, anticoncepționale orale

■ tulb. metabolice: obezitate, dislipidemie, diabet

■ status post hemicolectomie dr. sau enterectomie ileală

■ hemoliza cronică
 FIZIOPATOLOGIE
■ Mecanisme de apariție a calculilor
■ suprasaturarea cu colesterol și lipide a bilei
■ concentrarea bilei în vezicula biliară (perturbări ale motilității
v.b.)
➔formare cristale de colesterol

■ Calculi colesterol
■ transportat prin bilă sub formă de micelii mixte
(+fosfolipide+săruri biliare)
■ Litogeneza:
■ colesterol peste capacitatea de fixare a miceliilor
■ săruri biliare în deficit
■ tulburări motilitate
■ Calculi pigmentari - bilirubinat de Ca (hemoliza, ciroza➔bilirubina)
+/- colesterol
 ANA PAT - MACRO
■ Colesterol:
■ rotunzi/ovalari,

■ gălbui-brun,

■ netezi, friabili,

■ Rx -

■ Pigmentari:
■ brun-negri,

■ supraf. nereg.,

■ duri, Rx+
 ANA PAT - MICRO
■ fragă: muc. hiperemică, inflam, cu depuneri de colesterol
(galben, ,,polipi’’ 1-2 mm)
■ hidrocolecist (inclavare calcul în infundibul vb): vb în
tensiune, cu conținut seros, albicios, vâscos
■ acută: inflamația peretelui
■ flegmonoasă - edem perete, bilă purulentă
■ piocolecist - conținut franc purulent
■ gangrenoasă - zone brun-verzui, sfaceluri, perforații
■ sclero-atrofică: lez degenerativă, pusee repetate de
inflam., pereți mulați pe calcul
 FORME CLINICE
COLECISTITA LITIAZICĂ ASIMPTOMATICĂ

■ 80% din cazuri - dg. întâmplător eco, i.o.

■ indicatii colecistectomie profilactică:

■ calculi>2 cm —> colecistită acută
■ calcificări perete v.b. —> carcinom
■ pac. tineri
■ temporizare:
■ vârstnici
■ comorbidități importante
 FORME CLINICE
COLECISTITA CRONICĂ LITIAZICĂ

■ cea mai frecventă afecțiune simptomatică

■ colici biliare repetate = pusee inflamatorii —>

scleroză și cicatrici la nivelul peretelui v.b.
 COLECISTITA CRONICĂ LITIAZICĂ
DG. CLINIC

■ Colica biliară: durere colicativă intensă, brusca, în

epig/hipoc dr, irad dorsal/umar, după ingestie “CCK”,
frecvent noaptea, Δt=2-6h
■ + greață, vărsături, balonare
■ Nu icter/ febră

■ Ex. local:
■ durere la palpare în hipoc. dr.
■ semn Murphy + (,,pauza inspiratorie la palparea hipoc. dr’’)
 COLECISTITA CRONICĂ LITIAZICĂ
DG. BIOLOGIC + IMAGISTIC
■ Tablou biologic frecvent normal
■ Eco. abd: sensibilitate+, specificitate+, repetabilitate+
■ prezența calculilor (con de umbră post.)
■ absența lichidului pericolecistic
■ perete colecist N
■ informații C.B. (migrare)
■ informații parenchim hepatic
■ alte lez. v.b. (polipi, depozit decliv)
■ EDS - dg. diferențial
■ Colecistografie (ieșită din uz)
■ CT/RMN
 COLECISTITA CRONICĂ LITIAZICĂ
DG. DIFERENȚIAL

■ Dg.+: colică biliară + ecografie

■ Dg. diferențial:
■ U.d. - sindrom dispeptic asemănător - EDS
■ H.H. - asociată frecvent cu litiaza v.b. - clinică RGE,
EDS, Rx. baritat
■ Pancreatită cronică de etiologie litiazică
■ Boală cardiacă ischemică cu iradiere epig. - EKG, eco
cord
■ Hepatomegalie (cardiacă, boală hep. cr.)
■ Colică reno-ureterală; apendiculară
 COLECISTITA CRONICĂ LITIAZICĂ
EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII

■ Complicații
■ colecistita acută
■ migrare calculi - litiază secundară CBP

■ Evoluție naturală
■ colecistita cr. sclero-atrofică
■ vezicula de porțelan – degenerare (proces
distrofic ++ ➔calcificare perete
■ fistula biliară (calculi mari)
■ degenerare maligna?
 COLECISTITA CRONICĂ LITIAZICĂ
TRATAMENT

■ Medical - în colică
■ antispastice, antiinflamatorii (antisecretorii)
■ Chirurgical - de elecție
■ abord laparoscopic = gold standard
■ afecțiune cronică - programare și pregătire pacient
■ colecistectomia laparoscopică
 FORME CLINICE
COLECISTITA ACUTĂ LITIAZICĂ

■ Cea mai frecventă complicație a formei cronice (80%)

■ Etio-Fiziopat
■ obstrucția litiazică a zonei infundibulo-cistice —> distensie,
inflamație v.b. —> edem, hemoragii perete
■ infectarea bilei - aerobi G-, anaerobi, aerobi G+

■ obstrucție + infecție = piocolecistită, ischemie, gangrenă

 FORME CLINICE
COLECISTITA ACUTĂ LITIAZICĂ - DIAGNOSTIC

■ Clinic
■ durere intensă h.d. > 6 ore, iradiere subscapular
■ febră: 38-38,50C
■ posibil apărare musculară h.d./iritație peritoneală=perf.
■ v.b. palpabilă
■ formațiune pseudotumorală h.d. fixată la per. abd.-
plastron
■ fără icter - icter+ —> colangită/sdr Mirizzi
 FORME CLINICE
COLECISTITA ACUTĂ LITIAZICĂ - DIAGNOSTIC

■ Biologic
■ leucocitoză (15.000), sdr. inflamator
■ uneori citoliză, f. alcalină, bilirubinemie
■ Imagistic
■ ecografia abd.
■ calculi+sludge+puroi
■ calcul inclavat
■ perete v.b. îngroșat, dublu contur
■ lichid pericolecistic
■ CT cu subst. contrast
 FORME CLINICE
COLECISTITA ACUTĂ LITIAZICĂ
■ Dg. Diferențial - al durerii h.d.
■ ulcer gastric/duodenal acut - EDS
■ P.A. (etio biliară) - biologie, CT
■ apendicită acută - cec subhepatic - eco
■ Evoluție/Complicații
■ piocolecistită - puroi în int., abcese în perete, febră,
frison, leucocitoză
■ perforație
■ localizată - abces pericolecistic
■ liberă - peritonită biliară generalizată (coleperitoneu)
■ într-un viscer cavitar vecin - fistulă
 FORME CLINICE
COLECISTITA ACUTĂ LITIAZICĂ - TRATAMENT

■ Medical
■ reechilibrare biologică (h-e, analgetice)
■ AB-terapie parenterală spectru digestiv (betalactami,
cefalo, piperacilin)
■ Chirurgical
■ colecistectomie - L/Cl
■ colangiografie intraop. - suspiciune litiază migrată
■ colecistostomă percutană - risc anestezic f. mare,
comorbidități severe
colecistostoma
 Litiaza veziculară: Complicaţii
■ Mecanice
■ hidrops VB

■ icter obstructiv - fistulă bilio-biliară, migrare transcistică

■ fistula bilio-viscerală - ileus biliar

 Litiaza veziculară: Complicaţii

■ Inflamatorii
■ colecistită acută, piocolecistită, perfor... abces,
peritonită
■ colangită

■ oddită, pancreatită (colecisto-pancreatita acută)

■ Degenerative
■ scleroatrofie VB

■ vezicula de porțelan
■ cancer VB
COLECISTOPATIILE ALITIAZICE
 COLECISTITA ACUTĂ NELITIAZICĂ
■ !!! Obstrucția cisticului în absența calculilor
■ tumoral (polipi, adenomioze, …)
■ ocluzia a. cistice —> ischemie duct —> scleroză
■ infecție bacteriană primitivă (hematogen, colonizare
retrogradă) E.Colli, Clostridium
■ parazitoze - fascioloză, lambliază, ascarioză
■ Factori de risc
■ vârsta
■ stări patologice critice - traume, arsuri
■ diabet, imunosupresie
■ nutriție parenterală totală îndelungată
 COLECISTITA ACUTĂ NELITIAZICĂ
CLINICĂ/DG.
■ Clinică
■ debut mascat de simpt. postagresională,
■ febră/frison,
■ durere hipoc dr,
■ iritaţie perit,
■ stare toxică
■ Diagnostic
■ semne peritonită,
■ puncţie peritoneală - bilă,
■ leucocitoză
■ eco - modif parietoVB + colecţie
 COLECISTITA ACUTĂ NELITIAZICĂ
TRATAMENT
■ Evol:
■ rapidă (24-48h gangrenă, alter st gen)
■ cu biliculturi+ (E.coli, clostridii, pseudomonas, klebsiella)
■ Progn:
■ grav
■ 50% mortalitate
■ Tratament
■ Colecistect clasică/laparoscopică
■ Colecistostomia clasică/laparoscopică/percutană
■ AB (lactam/fluorchin + NH2glic + metro)
 COLECISTOPATIILE CRONICE ALITIAZICE

■ Sindrom clinic sugestiv pentru suferință biliară

■ durere, migrena, greaţă/vărs, febră

Tipuri
■ colesteroloze
■ leziuni polipoide
■ tulburări de motilitate (diskinezii)
 COLECISTOPATIILE CRONICE ALITIAZICE
COLESTEROLOZE

■ Prezența la nivelul submucoasei a unor depuneri de

cristale de colesterol (achene) pe fond eritematos -
vezicula fragă
■ Achenele
■ reduc motilitatea și elasticitatea per. v.b.

■ se pot desprinde

■ eliberare în lumen v.b. - simptome

■ migrare transcistică -> transpapilară -> P.A. recurentă

■ Indicație operatorie
 COLECISTOPATIILE CRONICE ALITIAZICE
POLIPI

■ Pseudopolipi
■ din colesterol - pediculați, ecogeni, multiplii -> calculi
■ adenomioză - aglomerare de noduli (fundici), sesili, >1 cm
■ Adenoame
■ polipi reali pediculați
■ dg. dif. cu ADK
■ indicație operatorie - suspiciune ADK=interv clasică
 COLECISTOPATIILE CRONICE ALITIAZICE
DISKINEZIILE

■ Tulburări funcționale
■ ! durere
■ Dg.
■ scintigrafie v.b. cu ac. iminodiacetic -> acumulare v.b.
-> se masoara volumul -> colecistokinină -> se
remăsoară volumul -> fracție de ejecție
■ evacuare < 1/3 din volum - colecistectomie