Osteoporoza la vârstnici

Dr. Ioana Fiţa

Medic specialist geriatrie şi gerontologie
Asist. Univ. UMF Carol Davila

1
 Osteoporoza
Definiţie
“…boală scheletală sistemică ce este caracterizată prin reducerea masei
osoase şi deteriorarea microarhitecturii ţesutului osos, ceea ce duce la o
creştere a fragilităţii osoase şi la o creştere consecutivă a riscului de
fracturi.”
Definiţia OMS 1994

Microarhitectura Microarhitectura
osului normal osului osteoporotic

2
 Osteoporoza
Date Epidemiologice

Peste vârsta de 50 de ani una din trei femei şi unul din opt bărbaţi vor
suferi cel puţin o fractură pe os osteoporotic pe parcursul vieţii ce le
ramâne de trăit.
Riscul unei fracturi de şold pe parcursul vieţii la femei este mai mare
decât suma riscurilor de cancer de sân,endometrial şi de sân laolaltă.
În UE 643,000 de pacienţi suferă de fracturi de şold datorate
osteoporozei.
Pe măsură ce populaţia UE îmbătrâneşte se prevede o creştere
dramatică a cazurilor de osteoporoză.
În lipsa unor măsuri de prevenţie se preconizează că incidenţa
fracturilor de şold se va dubla în Europa de la 414,000 cazuri noi/an până
la 972,000 cazuri noi/an în interval de 50 de ani

3
 Incidenţa fracturilor osteoporotice*

Osteoporoza determină la nivel mondial peste 2

milioane de fracturi în fiecare an la bărbaţii şi
femeile cu vârsta de peste 50 de ani.
 300,000 fracturi de şold
 550,000 fracturi vertebrale
 400,000 fracturi ale articulaţiilor pumnului
 810,000 fracturi ale altor oase

* Burge, et al.
JBMR.2007.465-75..
4
 Costurile osteoporozei*

 În Europa costul total al îngrijirilor în primul an după o

fractură de şold sunt estimate la 14,7 Miliarde Euro/an, iar
costurile estimate pentru tratamentul tuturor fracturilor
pe os osteoporotic la 25 Miliarde Euro/an.
 Se preconizează că aceste costuri totale cauzate de
fracturile pe os osteoporotic vor atinge 31,8 miliarde
Euro/an până în 2025 in cauza îmbătrânirii populaţiei.
 Femeile peste 45 de ani petrec în spital pentru tratamentul
afecţiunilor cauzate de osteoporoză mai multe zile decât
pentru alte boli incluzând aici diabetul, cancerul mamar
sau infarctul miocardic.
*Osteoporosis in the European Community:A report of the key next steps towards a Europe free of fragility fractures.Nov
2003

5
 Factori de risc pentru osteoporoză

 Vârsta
 Ereditate
 Istoric de fracturi
 Rasa
 Fumat
 Statusul cortizonic

Se identifică prin anamneză şi examen clinic

6
Complicaţiile osteoporozei

FRACTURILE

7
 Factori de risc pentru fractura pe os
osteoporotic
 Femeie>50 ani, în perioada perimenopauză,de rasă
caucaziană/asiatică

 Antecedente personale ca adult de osteoporoză/fracturi

 Antecedente heredo-colaterale de fracturi la traume minore ale

rudelor de gradul întâi

 Aspect subţire, filiform

 Fumători

 Vârstă înaintată

8
 Factori de risc pentru fractura pe os
osteoporotic- cont.
 Vedere deficitară în ciuda corectării cu lentile

 Demenţă

 Stare generală alterată

 Deficit esrogenic la vârstă tânără (<45 ani)

 Căderi frecvente

 Activitate fizică scăzută

 Consum excesiv de alcool

 Aport scăzut de calciu pe parcursul vieţii (intoleranţă la lactoză)

9
Afecţiuni medicale ce cresc riscul de fractură pe osul
osteoporotic
 Poliartrită reumatoidă sau alte boli autoimune
 Boli endocrine (Hiperparatiroidism, Hipergonadism,
Hiperprolactinemia, Hipercorticism, Hipertiroidie, Acromegalie)
 Boli gastrointestinale (boală inflamatorie a intestinului subţire, boală
celiacă, sindroame de malabsorbţie, chirurgie intestinală)
 Boli hepatice (scleroză biliară, colangită sclerozantă, ciroză alcoolică)
 Dezordini alimentare ( anorexie nervoasă/bulimie, dietă inadecvată,
scăderi în greutate, deficit de calciu, alcoolism, exces de vitamina A
(retinol), alimentaţie parenterală totală)
 Boli neurologice (AVC, scleroză multiplă, b. Parkinson, leziuni
spinale, imobilizare de lungă durată)
 Boli renale
 Diabet
10
 Factori de risc pentru osteoporoză la bărbaţi

 Niveluri scăzute ale testosteronului (deficit parţial de androgeni

datorat avansării în vârstă)

 Terapie glucocorticoidă ( ≥ 7.5 mg prednison pentru mai mult de 3

luni)

 Alcoolism

 Fumat

 50-60% dintre bărbaţii cu osteoporoză au afecţiuni cunoscute ca

producând pierdere osoasă incluzând hiperparatiroidism, boli
intestinale, cancere şi afecţiuni ce necesită imobilizare de lungă durată

11
 Fiziologia osului

 În fiecare zi apar microfracturi (microscopice) datorate proceselor

mecanice la care este supus organismul
 Aceste microfracturi sunt vindecate continuu prin procesele de
remodelare osoasă
 Remodelarea osoasă- aflată sub control celular şi hormonal
 Proces continu ce se efectuează în cicluri de 120 de zile
• Procese de resorbţie osoasă de către Osteoclaste în primele 20 zile
• Formare de os nou prin Osteoblaste în următoarele 100 de zile

Activitate Activitate
osteoclaste osteoblaste
12
 Morfologia osoasă
 Tipuri de oase
 Os cortical (80%)
 Structuri osoase de suport a organismului (os dens)
 Locaţii
• Baza craniului
• Oase lungi
 Densitatea osoasă maximă: vârsta de 30 - 40 ani
 Os trabecular (20%)
 Structuri de suport ale organelor interne (os spongios)
 Locaţii
• Şold
• Vertebre
13
• Cap şi col femural
 Fiziologia osului
Controlul celular al masei osoase

 Osteoclaste
• Acţionează prin eliberarea de proteaze:
» Dizolvă matrixul mineral osos
» Dizolvă fibrele de colagen
• Îndepărtează resturile osoase
• Eliberează factori de creştere ai matrixului (Growth factors):
» Chemoatracţie pentru osteoblaste

14
 Fiziologia osului
Controlul celular al masei osoase

15
 Fioziologia osului
Controlul hormonal al masei osoase
 Substanţe implicate în formarea osului
 Calcitonina
• Inhibă resorbţia osoasă
• Inhibă absorbţia intestinală a calciului şi fosforului
• Inhibă excreţia renală a calciului
• Inhibă producerea renală a calcitriol
 Calcitriol
• Creşte absorbţia intestinală a calciului
• Creşte absorbţia intestinală a fosforului
• Creşte absorbţia intestinală a magneziului
• Scade secreţia de hormon paratiroidian
 Hormonul Paratiroidian
• Mobilizează calciul şi fosforul din oase
16
• Creşte secreţia de Calcitriol
 Factorii determinanţi ai rezistenţei osoase

Geometria osoasă
•Morfologia (mărime şi formă a
osului)
•Microarhitectura osoasă

 Calitatea matricei osoase

• Mineralizarea
• Caracteristicile colagenului
• Microleziunile

17
 Biomecanica transformărilor osteoporotice

Predispoziţie
Vertebră normală genetică+ Vertebră osteoporotică
Factori de risc

18
 Biomecanica transformărilor osteoporotice

Os Normal Os Osteoporotic

19
 Fiziopatologia rezistenţei osoase

Rezistenţa osoasă

Materialul osos
Mărimea şi Forma Compoziţia celulară
osului Proprietăţile
matixului

Remodelare osoasă
Formare/Resorbţie osoasă

Vârstă, boli, medicaţie

Adaptat după Bouxsein.Best
Practice in Clin Rheum. 2005 20
 Fiziopatologia rezistenţei osoase

Turnover osos crescut Pierderea controlului

Resorbţie>Formare os nou celular al masei osoase

Scăderea masei osoase

Ruperea arhitecturii trabeculare

Creşterea porozităţii corticalei

Scăderea grosimii corticalei

Alterarea compoziţiei matrixului osos

Scăderea rezistenţei
osoase
21
 Scăderea masei osoase = Osteoporoză

 Tip I = Osteoporoza postmenopauză

(dezechilibru iniţial endocrin)
- Afectează predominent oasele trabeculare=> risc apariţie fracturi în
oasele trabeculare (fracturi vertebrale, radius distal, fracturi de şold
intertrohanteriene)
 Tip II = Osteoporoza datorată înaintării în vârstă (senescentă)
(dezechilibru iniţial celular)
- Afectează atât oasele trabeculare cât şi pe cele corticale => risc apariţie
fracturi în oasele trabeculare (fracturi vertebrale, radius distal, fracturi
de şold intertrohanteriene)+ fracturi de col femural, pelvis, humerus
proximal, tibie proximală

22
 Osteoporoza de tip II ( a vârstnicului) - cauzele
dezechilibrului celular

 Multifactorial:
• Deficit progresiv de calciu în dieta (pierdere apetit, probleme
financiare, boli asociate- fracturile vertebrale se asociază cu cifoză =>
senzaţie de saţietate rapidă)
• Lipsa activităţii fizice/ activ. fizică scăzută
• Pierderea controlului hormonal datorat avansării în vârstă (scădere
proucţie hormoni estrogeni)

23
 Cauze de osteoporoză secundară

• Acromegalie • Hipofosfatemie
• Boală Addison • Limfoame şi leucemii
• Amiloidoză • Mielom multiplu
• Spondilită ankilopoietică • Osteogenesis imperfecta
• BPOC • Anemie pernicioasă
• Sindrom Cushing • Sarcoidoză
• Endometrioză • Medicamente (heparină, MTX,
• Hemofilie fenitoină, barbiturice,
corticoterapie)
• Hemocromatoză
• Imobilizare

24
 Riscul de fractură şi masa osoasă

Miller PD et
al.Calcif.Tissue Int.1996 25
Diagnosticul osteoporozei

26
 Modalităţi de diagnostic

 Clinic
 Biochimic
 Radiologic (RX şi DXA)

27
 Diagnostic Clinic

 Istoric focalizat asupra factorilor de risc primari şi secundari care

determină osteoporoză
 Pâna la aparitia fracturilor simptomele sunt absente. Cea mai
frecventă fractura la vârstnici este vfracrtura de şold.
 Scăderea în înălţime poate indica o fractura vertebrala prin tasare
 Cifoza dorsală asociată cu lordoza exageratăpoate fi rezultatul mai
multor fracturi prin tasare
 La anumiţi pacienţi cu fracturi durerea poate fi acuta şi severă şi
scade încet în intensitate în câteva săptămâni
 Durerea cronica lombară la vârstnici poate fi rezultatul compresiilor
vertebrale din osteoporoză sau poate fi determinată de afecţiuni
articulare sau ale discurilor intervertebrale

28
 Diagnosticul biochimic al osteoporozei

 Hemoleucogramă
 Evaluarea funcţiei renale (creatinină, Clearance)
 Evaluarea funcţiei hepatice (AST, ALT)
 Calciu seric total şi ionizat
 Fosfor seric
 TSH
 Electroforeza proteinelor serice
 Markeri biochimici ai turnoverului osos

29
Markeri biochimici ai turnoverului osos
(bone markers of turnover- BMT)

30
Markeri biochimici ai turnoverului osos
(bone markers of turnover- BMT)

31
 Definirea osteoporozei utilizând criteriile OMS

 OMS defineşte osteoporoza în relaţie cu distribuţia epidemiologică

aşteptată a densităţii osoase la adulţii tineri sănătoşi de acelaşi sex a
densităţii minerale osoase(Bone Mineral Density- BMD)
 Scorul T se exprimă ca fiind valorile de deviaţie standard (SD) situate
deasupra şi dedesubtul valorilor medii ale adulţilor tineri utilizate ca
referinţă. De obicei 1SD= 10-15% din valoarea densităţii osoase.
 Criteriile OMS se aplică la densitatea minerală osoasă (BMD) a
şoldului, coloanei vertebrale sau încheietura pumnului.

32
33
 Definirea densităţii minerale osoase (BMD) în
funcţie de scorul T conform OMS

 BMD NORMAL Scor T între -1 şi +1 SD

 BMD SCĂZUT Scor T între -1 şi -2.5 SD

(OSTEOPENIE)

 OSTEOPOROZĂ Scor T peste -2.5 SD

 OSTEOPOROZĂ SEVERĂ Scor T peste -2.5 SD + fractură

34
 Tehnici de diagnostic a densităţii minerale osoase
(BMD)
 Radiografia faţă şi profil a
coloanei vertebrale
“Osteopenia” radiologică implică o
pierdere semnificativă de masă
osoasă- scăderea opacităţii
osoase, subţierea corticalei,
lărgirea canalelor, fracturi
recente, calusuri de vindecare
Deşi apare târziu pe parcursul bolii
este de multe ori “primul semn”
pentru pacienţi

35
 Evaluarea BMD prin Absorbţiometria duală cu raze
X (DXA)*

Considerată “gold standard” în

diagnosticul osteoporozei şi al BMD
Diagnosticul se bazează pe compararea
BMD-ului pacientului cu BMD-ul
adulţilor tineri de acelaşi sex

*Se pronunţă DEXA

36
Evaluarea BMD prin Absorbţiometria duală cu raze
X (DXA)

 Măsoară densitatea osoasă la nivelul coloanei vertebrale, şoldului,

articulaţiilo radiocarpiene sau totală

 Expunerea la radiaţii este minimă

 Test rapid dar scump

 Măsoara densitatea/suprafaţă (g/cm2) nu volumetrică adevărată

37
 Tomografie computerizată cantitativă

 Măsoara densitatea volumetrică adevărat

 Poate fi limitată la regiunile de interes

 Expunerea la radiaţii este mai mare decat la DXA

38
 Osteodensitometria cu ultrasunete

 Indica riscul de fracturi la vârstnici

 Nu este scumpă

 Nu foloseste radiatii

 Se foloseste numai in zonele periferice

39
40
 Ce este şi ce nu este osteoporoza...*

Ce este osteoporoza Ce nu este osteoporoza

 Os subţire şi slab calitativ  Doar os subţire şi slab calitativ
 O boală degenerativă  Pierdere osoasă normală cu vărsta
 O boală doar a sistemului osos
 O reacţie a organismului la
dezechilibre de lungă durată
 O boală doar a vârstnicului
 O boală ce devine tot mai
frecventă la vârste tinere

*Preluat şi adaptat după

Susan B. Brown “Better Bones, Better Body”
41
 Consideraţii diagnostice în osteoporoză

 Există şi alte boli decât osteoporoza asociate cu BMD scăzut.

 Tratamentul acestor boli poate fi diferit şi de aceea este necesară o

anamneză atentă şi un examen clinic amănunţit înaintea
diagnosticului de osteoporoză doar pe baza BMD scăzut.

 La pacienţii la care se consideră o cauză secundară specifică de

scădere a BMD trebuie efectuate teste biologice complete înaintea
iniţierii terapiei.

42
 Strategii de tratament şi prevenire universale în
cazul osteoporozei

 Consilierea tuturor pacienţilor în privinţa reducerii factorilor de risc

 Instruirea tuturor pacienţilor în legatura cu necesarul zilnic de Ca şi
vitamina D
 Suport pentru pacienţi pentru participarea la exerciţii fizice de
întărire a musculaturii şi menţinere a echilibrului pentru reducerea
riscului de căderi şsi al fracturilor asociate căderilor
 Furnizarea de sfaturi practice către pacienţi de prevenţie a căderilor
 Consilierea pacienţilor privitor la renunţarea la fumat şi la excesul de
alcool

43
Rx pentru oase puternice: Calciu

 Doze zilnice recomandate de Calciu:

Copii şi adolescenţi mg/zi
1-3 ani 500
4-8 ani 800
9-18 ani 1300
Femei şi bărbaţi adulţi
19-49 ani 1000
>50 ani 1200
Femei sărcină şi lactaţie 1000

Sursa National Academy of Sciences, USA,1996

44
Rx pentru oase puternice la vârstnici: Calciu

Alimente 700 mg

+
Supliment Ca 500 mg

1200
mg

45
Surse de Calciu din alimentaţie

46
 Rx pentru oase puternice: Vitamina D

 Doze zilnice recomandate de Vitamina D:

<50 ani 400 – 800 UI/zi
≥50 800-1000 UI/zi

 Vitamina D se sintetizează la nivelul pielii după expunere la soare sau

din alimente cum ar fi ouă, peşte, ficat sau suplimente alimentare

 Alte alimente bogate în vitamina D sunt cerealele sau sucurile de

portocale îmbogăţite cu vitamina D

Sursa National Academy of Sciences, USA,1996

47
 Rolul exerciţiului fizic în prevenţia şi tratamentul
osteoporozei

Beneficiile exerciţiului fizic:

 Reducerea risului de cădere
 Creşterea masei osoase
 Creşterea forţei musculare
 Îmbunătăţirea balansului, flexibilităţii şi posturii
 Îmbunătăţirea condiţiei cardiovasculare
 Reducerea depresiei
 Îmbunătăţirea statusului cognitiv?

48
Recomandări privind exerciţiile fizice la pacienţii cu
osteoporoză

 Sunt de evitat exerciţiile ce presupun flexia anterioară a corpului

 Sunt de evitat exerciţiile ce presupun mişcări bruşte ale coloanei

vertebrale

 Sunt recomandate exerciţiile fizice aerobe uşoare

49
Exerciţii fizice de bază pentru echilibru

 Exerciţii simple de echilibru pot fi

învăţate de către pacienţi în
cabinetul medicului
 Se poziţionează cu faţa către o
masă ca în figură
 Ridică încet un picior şi numără în
gând până la 5
 Repetă secvenţa pentru fiecare
picior
 Necesită supravegherea
personalului medical

50
Măsuri de prevenţie a căderilor

 Folosirea balustradelor la
scări şi în băi
 Lipsa covoarelor
 Utilizarea becurilor cu
luminozitate mare
 Covoare antiderapante
pentru băi
 Pantofi cu talpă joasă
 Utilizarea luminii de veghe
în casă etc.

51
Tratamentul farmacologic al osteoporozei

52
53
54
 Evaluarea eficacităţii terapiei osteoporozei

 4 căi de evaluare:
1. Fracturi nou apărute (eşec terapeutic)
2. Schimbări în BMD
3. Schimbări în BMT (Bone turnover markers)
4. Schimbări ale înălţimii la măsurători repetate (pot fi indicator de
tasări vertebrale)

55
Vă mulţumesc pentru atenţie!

56