Sunteți pe pagina 1din 131

POLIARTRITA

REUMATOID
(PR)

Dr. Mihaela Milicescu


UMF Carol Davila- Bucureti
DEFINIIE
Boal sistemic, cronic, inflamatorie, cu
etiologie necunoscut, cu patogenie
autoimun, manifestat predominant prin
artrite periferice simetrice cu caracter
deformant si distructiv i mai rar cu
manifestri viscerale

UMF Carol Davila- Bucureti


EPIDEMIOLOGIE

Inciden influenat de zona geografic


1% din populatia generala(200.000 Romania)
Raportul femei:brbai = 3,4:1
Forme usoare oligoarticulare/agresive
Vrsta:
Vrful incidenei: 35-50 ani
Artrita reumatoid juvenil: <16 ani
PR a vrstnicului: >65 ani

UMF Carol Davila- Bucureti


ETIOLOGIE

Necunoscut, multifactorial:
1. Factori genetici
2. Factori endocrini
3. Factori de mediu
4. Factori endogeni (autoimunitate)

UMF Carol Davila- Bucureti


1.Factorii genetici

Studii familiale
Corelaii cu Ag. de histocompatibilitate
Explica 60 % din susceptibilitatea de
boala

UMF Carol Davila- Bucureti


Studiile familiale

Agregare familial a bolii


Inciden > 4 ori n familia bolnavului
Gemeni monozigoi > dizigoi
Rude consanguine anomalii imune
(FR)

UMF Carol Davila- Bucureti


Antigene de histocompatibilitate

Tipuri HLA DR4 i DR1


Secventa de aminoacizi intre codonul 67-
74= epitopul reumatoid - 80% din
bolnavii de rasa alba cu PR!!!!!!
Forme severe de PR: HLA DR4 90%

UMF Carol Davila- Bucureti


2.Factorii endocrini

PR mai frecvent la femei n perioada


activ hormonal

Boala se amelioreaz n sarcin

UMF Carol Davila- Bucureti


3.Factorii de mediu

Incriminate:
bacterii
virusuri
mycoplasme
proteine de oc termic (HSP 70 i 60 kD)
Superantigene!!!! (enterotoxina stafilococic i a
streptococului de grup A)!!!!

UMF Carol Davila- Bucureti


Mycoplasma

Inducere experimental poliartrit


asemntoare cu PR (mycoplasma), dar
procesul inflamator articular s-a
autolimitat

UMF Carol Davila- Bucureti


4.Factorii endogeni (autoimunitatea)

Prezena n serul bolnavilor de Ac-


anticolagen tip II (distrucia cartilajului)
IgG insuficient glicozilat => Ac mpotriva
ei (IgM-FR)
Asociere alte boli autoimune

UMF Carol Davila- Bucureti


Patogenia autoimun

La nivel articular:
iniial sinovit inflamator-exudativ
sinovit proliferativ i infiltrativ
leziuni cu caracter progresiv
La nivel extra-articular:
depozite tisulare de IgG, IgM, C3
n ser CIC, FR i C3

UMF Carol Davila- Bucureti


Patogenia nivel articular (1)

La apariia i ntreinerea bolii


particip:
1. celulele (n special din sinovial)

2. sistemele biologice umorale

UMF Carol Davila- Bucureti


Patogenia nivel articular (2)

Celulele participante la procesul inflamator:

celule sinoviale de tip A i B

celule prezentatoare de Ag

limfocite T, B i plasmocite

leucocite PMN

celule endoteliale vasculare

UMF Carol Davila- Bucureti


Patogenia nivel articular (3)

Sistemele biologice umorale participante la procesul


inflamator:
sistemul complementului
leucotriene i prostaglandine
monokine, limfokine, proteinaze, factori de cretere, Ig
TNF- IL-6 i IL1 rol central n patogenia bolii
IL-15, IL-17, IL-18 citokine pro-inflamatorii implicate
in patogenia PR
Limfocitul B-CD20 creste productia de FR

UMF Carol Davila- Bucureti


Patogenia nivel articular (4)

Afectarea articular are 3 momente evolutive:


1. Sinovita inflamatorie:
- leziunea celulelor endoteliale
- edem
- infiltrare cu celule mononucleare

2. Distrucia cartilajului, a osului subcondral, capsul, ligamente,


burse prin panusul articular (esut sinovial hipertrofiat, excesiv
vascularizat)

3. Fibroza i anchiloza (calcificare panus)

UMF Carol Davila- Bucureti


Manifestri clinice - debut

insidios
declanat de infecii, traumatisme, stress,
frig
simptome generale: inapeten, scdere
ponderal, subfebr, mialgii
poate fi afectat orice articulaie diartroidal
manifestrile articulare sunt expresia
inflamaiei sinoviale
UMF Carol Davila- Bucureti
Manifestri articulare la debut (1)

dureri, tumefacii, limitarea micrilor la nivelul


articulaiilor!!!
dureri cu caracter inflamator: se accentueaz
noaptea, se amelioreaz cu exerciiul
redoare articular matinal!!!

UMF Carol Davila- Bucureti


Manifestri articulare la debut (2)

MINI:
Interfalangiene proximale (IFP) degete III,
II,IV degete fusiforme
Metacarpofalangiene (MCF) II, III
Radiocubitocarpiene (RCC)
PICIOARE:
Metatarsofalangiene (MTF) I, V
Tibiotarsiene (TT)
UMF Carol Davila- Bucureti
UMF Carol Davila- Bucureti
Debutul ATIPIC

Debutul acut: febr i artrit


poliarticular simetric, fix, aditiv
Debutul cu artralgii: articulaii mici,
redoare matinal, accentuare nocturn
Debutul monoarticular - dg. diferenial
dificil
Debutul de tip reumatism palindromic
episoade repetate, recurente de artita ,afebrile, cu
noduli, si fara manifestari radiologice
UMF Carol Davila- Bucureti
Manifestri clinice - perioada de stare

1. Manifestri generale

2. Manifestri articulare

3. Manifestri periarticulare

4. Manifestri extraarticulare
UMF Carol Davila- Bucureti
2. Manifestri articulare

Pot fi afectate toate articulaiile ce au


sinovial
Semne obiective: tumefacie, cldur,
durere, fr modificri de culoare
Evoluie centripet
Afectare simetric
Artrita aditiv

UMF Carol Davila- Bucureti


Modificri la nivelul minii n perioada
de stare
Degete fusiforme
Subluxaii MCF deviaie cubital
Dorsul minii cu aspect de spate de cmil
Degete n M, Z, n gt de lebd, n butonier
IFD neafectate
Funcional este afectat prehensiunea
digitopalmar

UMF Carol Davila- Bucureti


UMF Carol Davila- Bucureti
UMF Carol Davila- Bucureti
Afectarea coatelor

Frecvent afectate n PR

Artroza la nivelul coatelor e rar

Este afectat extensia - coatele se


fixeaz n flexie

UMF Carol Davila- Bucureti


Afectarea umerilor n perioada de stare

De regul sunt afectai tardiv

Pot fi afectai de la debut

Micrile n articulaie sunt dificile

UMF Carol Davila- Bucureti


UMF Carol Davila- Bucureti
Afectarea piciorului n perioada de stare

MTF: genereaz aspect de degete n


ciocan
Subluxaia MTF: prbuirea bolii plantare
anterioare cu sprijin pe capetele MTF II,
III, IV
Afectarea MTF I - halus valgus
Artrit glezn picior valg

UMF Carol Davila- Bucureti


UMF Carol Davila- Bucureti
Afectarea genunchilor n perioada de stare

Este frecvent de la debut

Se fixeaz n flexie - la nceput este poziie


antalgic

Genereaz dificulti la mers - protezare

UMF Carol Davila- Bucureti


UMF Carol Davila- Bucureti
Afectarea articulaiilor coxofemurale n perioada
de stare

se numete coxit reumatoid

sunt afectate mai rar i mai trziu

UMF Carol Davila- Bucureti


UMF Carol Davila- Bucureti
Afectarea articulaiilor coloanei cervicale

E rar
Inflamaia bursei dintre axis i ligamentul
transvers al atlasului => subluxaie
atlanto-axoidian
Artrita articulaiilor interapofizare C3,C4,
C5 => spondilolistezis, dureri cervicale

UMF Carol Davila- Bucureti


UMF Carol Davila- Bucureti
Alte articulaii afectate n perioada de stare

Artrita temporo-mandibular alimentare


dificil
Artrita crico-aritenoidian disfonie,
dispnee
Artrita artic. oaselor urechii medii
hipoacuzie
Artrita sterno-clavicular
Artrita acromio-clavicular

UMF Carol Davila- Bucureti


3.Manifestri periarticulare
Tenosinovite dorsale i palmare
Tenosinovite retromaleolare interne i externe -
instabilitate la mers
Sindromul de canal carpian - compresie de nerv
median (tulburri senzitive i motorii)
Chist Baker popliteu
Bursita retrocalcanean/olecraniana

UMF Carol Davila- Bucureti


Sindrom de canal carpian

UMF Carol Davila- Bucureti


Chist
Baker

UMF Carol Davila- Bucureti


4. Manifestri extraarticulare

Noduli reumatoizi subcutanai


Manifestri pleuropulmonare
Manifestri cardiovasculare
Manifestri oculare
Manifestri renale
Poliadenopatia
Splenomegalia
Manifestri musculare

UMF Carol Davila- Bucureti


Nodulii reumatoizi subcutanai

Criteriu de diagnostic i pronostic

Localizare: sacru, cot, periolecranian,


tendoane flexori i extensori degete, tendon
achilian

Caracteristici: rotunzi-ovalari, fermi,


nedureroi, se pot infecta i pot fistuliza

UMF Carol Davila- Bucureti


Noduli
reumatoizi
subcutanai

UMF Carol Davila- Bucureti


Manifestri pleuro-pulmonare: pleurezia

uni- sau bilateral


mai frecvent la brbai
PR veche
lichidul pleural:
exudat serocitrin
FR i LDH crescute
complement i glucoz sczute
evoluie favorabil cu prednison
UMF Carol Davila- Bucureti
Manifestri pleuro-pulmonare: nodulii reumatoizi
pulmonari

opaciti macro-nodulare unice sau


multiple
asimptomatici
se pot suprainfecta
se pot rupe n pleur pneumotorax
sindrom Caplan: noduli reumatoizi la
bolnavi cu PR expui la siliciu
UMF Carol Davila- Bucureti
Manifestri pleuro-pulmonare: fibroza pulmonar
interstiial

genereaz disfuncie respiratorie restrictiv prin bloc


alveolo-capilar

clinic: tuse, dispnee progresiv

Radiologic/CT cu rezolutie inalta: aspect reticulo-


nodular / fagure de miere n bazele pulmonare

UMF Carol Davila- Bucureti


Manifestri cardiovasculare

Afectarea inimii (rar decelabil clinic):


pericardit
tulburri de conducere
valvulopatii
Afectarea vascular:
sindrom Raynaud
vasculit reumatoid (microinfarcte degete, ulcere
gambiere, infarcte viscerale)
afectarea vasa nervorum (polinevrit senzitivo-motorie
paralizant la membrele inferioare)

UMF Carol Davila- Bucureti


Manifestri oculare

Apar mai frecvent la femei


Tipuri:
irit
iridociclit
sclerit
scleromalacia perforans
cherato-conjunctivita
UMF Carol Davila- Bucureti
Manifestri renale

Glomerulonefrit mezangial /
membranoas fr expresie clinic
uneori
Amiloidoza renal (n PR cu evoluie
ndelungat)
Afectare n cadrul tratamentului de fond
(sruri de Au, D-penicilamin,
ciclosporin, AINS)
UMF Carol Davila- Bucureti
Poliadenopatia

n vecintatea articulaiilor afectate

Ganglionii sunt hipertrofiai reactiv

Regreseaz n perioadele de remisiune

UMF Carol Davila- Bucureti


Manifestri musculare

Miozit de cauz inflamatorie


Atrofii n vecintatea articulaiilor
afectate
Atrofia muscular poate fi indus de:
repausul articular prelungit
unele medicamente (cortizon,
antimalarice de sintez)

UMF Carol Davila- Bucureti


UMF Carol Davila- Bucureti
Forme clinice de PR

1. Sindromul Felty

2. Sindromul Sjgren

3. Boala Still a adultului

UMF Carol Davila- Bucureti


Sindromul FELTY (1)

Manifestri clinice principale:


PR
Splenomegalie
Leucopenie cu neutropenie rezistena
sczut la infecii

UMF Carol Davila- Bucureti


Sindromul FELTY (2)

Manifestri clinice secundare:


Poliadenopatie
Hepatomegalie
Ulcere gambiere
Pigmentarea brun a tegumentelor
descoperite
Anemie / trombocitopenie

UMF Carol Davila- Bucureti


Sindromul SJGREN

Definiie: inflamaie cronic a glandelor


salivare i lacrimale cu scderea
secreiei lor ce duce la
cheratoconjunctivit i xerostomie
Patogenia autoimun
2 forme:
primar (afectri extraglandulare
frecvente)
secundar (asociat cu boli autoimune)
UMF Carol Davila- Bucureti
Manifestri clinice la nivel ocular

Simptome:
Senzaie de corp strin
fotofobie
lips de lacrimi
Obiectiv:
congestie conjunctival
cheratit filamentoas
eroziuni corneene
hipertrofie de glande lacrimale
UMF Carol Davila- Bucureti
Manifestri clinice la nivel bucal

Simptome:
uscciunea gurii
dificulti la deglutiie
Obiectiv:
fisuri orale
atrofie papilar
hipertrofia neregulat i uneori dureroas a
parotidelor

UMF Carol Davila- Bucureti


Alte glande afectate n sindromul Sjgren

mucoasa nazal: dureri, tulburri de


miros, epistaxis
modificri ale vocii
tuse cronic
atrofia mucoasei gastrice i esofagiene

UMF Carol Davila- Bucureti


Tratamentul sindromului Sjgren

Xeroftalmia:
instilaii cu preparate oftalmice cu
carboximetilceluloz
Xerostomia
alimentaie pstoas / lichide
badijonri cu antibiotice i nistatin
bromhexin
AINS / cortizon / imunosupresive
UMF Carol Davila- Bucureti
BOALA STILL A ADULTULUI

Debut acut: febra, eruptie maculara sau papulara


trunchi si membre proximal,precedat de faringita
nepultacee (durere in gat).
Artita oligoarticulara si migratorie ->poliarticulara,
fixa, simetrica
Dureri cervicale, mialgii, limfadenopatie,
spleno/hepatomegalie, pleurezie, pericardita, dureri
abdominale
Laborator: sindr. inflamator, anemie,
leucocitoza,crestere marcata feritina, absenta FR si
AAN, CIC, C3 crescut ,hepatocitoliza

UMF Carol Davila- Bucureti


Explorri paraclinice n PR (1)

Hemoleucograma:
anemie normocrom normocitar (inflamaie cronic / inhibiie
medular)
anemie hipocrom microcitar feripriv (pierdere digestiva)
Anemie macrocitara (metotrexat)
anemie hemolitic (forme severe de PR)
Leucocitele
crescute (cortizon)
sczute (sdr. Felty)
eozinofilie (n pusee)
Trombocite
normale / crescute

UMF Carol Davila- Bucureti


Explorri paraclinice n PR (2)

Teste de inflamaie:

VSH crete n pusee

CRP cel mai fidel test de inflamaie n PR

fibrinogen

alfa-2 i gama-globuline

UMF Carol Davila- Bucureti


Teste imunologice de depistare a FR

Teste specifice de depistare a FR (Ig M):


- Cantitative
- Calitative
Teste specifice de depistare a FR (IgG, IgA):
teste radioimunologice
FR nu pune dg. (clinica sugestiva+ FR=PR)
FR + =boala severa, progresiva, cu manifestari
extraarticulare
UMF Carol Davila- Bucureti
Anticorpii anti-peptid ciclic citrulinat
Test serologic pentru identificarea PR precoce
(asociat de regula cu FR)
Specificitate 96-98%
Sensibilitate 65-75%
Bolnavii cu Ac anti CCP dezvolt boala agresiva,
eroziva
Apar si in alte boli reumatice, 1,5 % indivizi sanatosi

UMF Carol Davila- Bucureti


Alte anomalii imune n PR

FAN: 20%
Ac anti-proteine sinoviale
Ac anti-proteine din cartilaj
Ac antifosfolipide
Ac anticitoplasmatici
Celule lupice
CIC - n forme severe
C3 n ser de regul crescut

UMF Carol Davila- Bucureti


Examenul lichidului sinovial

celularitate bogat > 200 elemente / ml


ragocite (PMN cu granulaii ce nglobeaz CI,
FR, gama-globuline, fraciuni complement
C3 sczut
FR pozitiv

UMF Carol Davila- Bucureti


Biopsia sinovial

util n diagnosticul diferenial al


monoartritei

UMF Carol Davila- Bucureti


Artroscopia

permite sinoviectomie terapeutic

apreciaz extensia leziunilor naintea


interveniei chirurgicale

UMF Carol Davila- Bucureti


Explorari imagistice

RMN/Scintigrafia cu Tc 99pirofosfat precoce


Ecografia articulara(sinovita, eroziuni osoase)
Radiografia minilor permite stadializarea
radiologic a bolii:
stadiul 0: aspect normal
stadiul 1: demineralizare epifizar
stadiul 2: ngustarea spaiului articular
stadiul 3: geode, eroziuni
stadiul 4: carpit (fuziunea oaselor carpului), subluxaii,
telescopri, anchiloz osoas

UMF Carol Davila- Bucureti


Modificari radiologice avansate

UMF Carol Davila- Bucureti


Eroziuni in poliartrita reumatoida
RMN

Ejbjerg B et al. Ann Rheum Dis 2005


Ecografie: hipertrofie sinoviala (n
gray scale)
0 1

2 3
Ecografie: sinovita (Power Doppler)

OMERACT: Newman, Szkudlarek, Filippucci, Naredo, Iagnocco, Brown


Ecografie: tenosinovite
Diagnostic pozitiv n PR
ARA 1987 - 7 criterii:
1. Redoare matinal minim 60 min.
2. Artrit cu tumefactie a cel puin 3 articulaii-
min 6 saptamani
3. Artrit a minii, pumnului, MCF, IFP
4. Artrit simetric,simultan a articulaiilor- min 6
saptamani
5. Noduli reumatoizi
6. FR prezent
7. Semne radiologice tipice
criteriile 2-4 s dureze minim 6 sptmni

4 criterii => dg. pozitiv


UMF Carol Davila- Bucureti
Criterii EULAR pentru diagnosticul PR
(2010)

Sunt valabile pentru PR precoce


Criteriile sunt:
1. clinice (nr. articulatii, durata artrita)
2. biologice (reactanti faza acuta, FR, Ac anti-CCP)

UMF Carol Davila- Bucureti


CLASIFICARE PR ACR / EULAR 2010
1 articulaie medie-mare 0 puncte
2-10 articulaii medii-mari 1 punct
1-3 articulaii mici 2 puncte
4-10 articulaii mici 3 puncte
Absena FR sau anticorpilor anti 0 puncte
CCP
Unul din cele 2 teste + 2 puncte
Unul din cele 2 teste intens + 3 puncte
Valori normale ale CRP sau VSH 0 puncte
Valori anormale ale CRP sau VSH 1 punct
Durata sinovitei < 6 sptmani 0 puncte
Durata sinovitei > 6 sptmni 1 punct

6 puncte = PR definit
Diagnostic diferenial al PR (1)

Cu LES: sindrom reumatoid identic


Diferene:
febr mare
erupie n fluture
poliserozit
atingere renal
leucopenie
FAN, celule lupice titru mare
Ac. anti ADN dublu catenar - specifici

UMF Carol Davila- Bucureti


Diagnostic diferenial al PR (2)

Cu reumatismul articular acut


Diferene:
antecedente de angin streptococic
artrit migratorie
afectare de articulaii mari
semne de cardit, coree, eritem marginat, modificri
EKG
titrul ASLO ridicat

UMF Carol Davila- Bucureti


Diagnostic diferenial al PR (3)

Cu polirtrita psoriazic
Diferene:
leziuni psoriatice cutanate
i unghiale
afectare preferenial de IFD
liz osoas important: radiologic aspect de toc n
climar

UMF Carol Davila- Bucureti


Diagnostic diferenial al PR (4)
Cu guta cronic
poliarticular

Diferene:
- atacuri de gut n antecedente
- tofi gutoi
- hiperuricemie
- test terapeutic la colchicin pozitiv

UMF Carol Davila- Bucureti


Diagnostic diferenial al PR (5)
Cu spondilita
anchilozant
- forma periferic

Diferene:
afectare articular asimetric
preferin pentru articulaiile mari, membre inferioare
HLA B27 pozitiv
sacroileit bilateral - criteriu obligatoriu

UMF Carol Davila- Bucureti


Diagnostic diferenial al PR (6)

Cu artritele reactive
Diferene:
antecedente de uretrit i diaree
artrit de articulaii mari
preferin pentru membrele inferioare
se asociaz cu conjunctivita i uretrita

UMF Carol Davila- Bucureti


Diagnostic diferenial al PR (7)

Cu polimialgia reumatic
Diferene:
-boal a vrstnicilor
-febr
-impoten funcional n centuri
-VSH > 100 mm/or
-rspunde la doze mici de cortizon
UMF Carol Davila- Bucureti
Diagnostic diferenial al PR (8)

Cu osteoartropatia
hipertrofic pneumic
Caracteristici:
poliartrit asemntoare cu PR
hipocratism digital
periostit osifiant a oaselor lungi din vecintatea articulaiilor afectate

Apare n neoplasmul bronhopulmonar i


supuraii pulmonare

UMF Carol Davila- Bucureti


Diagnostic diferenial al PR (9)
Cu:
Artrita TBC
Artrite virale / artrite septice
Neoplazii: limfoame, leucemii
Consum de contraceptive orale
Hipo / Hipertiroidia
Fibromialgia
Periartrita calcifiant
Pseudoguta
Artropatia hemofilic
Oprirea brusc a corticoterapiei

UMF Carol Davila- Bucureti


Evoluia PR

Cronic, cu pusee i remisiuni


Clasificarea funcional a PR:
Stadiul I: nici o restricie n activitile zilnice
Stadiul II: restrictie moderat
Stadiul III: restricie mare
Stadiul IV: imobilizare la pat sau n cru

UMF Carol Davila- Bucureti


Complicaiile PR

Ale bolii:
risc cardiovascular crescut
infecii prin depresie imun
moarte subit (luxaia atlanto-axoidian)
amiloidoza renal
complicaii vasculitice

Ale tratamentului
UMF Carol Davila- Bucureti
Tratamentul PR
Scopuri:
reducerea inflamaiei i durerilor articulare
oprirea leziunilor distructive articulare
meninerea funciei articulare
Principii de tratament T2T (treat-to-target):
diagnostic precoce (CCP, epitop comun, RMN, clinica)
tratament de fond precoce (MTX=standard de aur)
terapie de fond agresiv / combinat
terapie biologic anticitokine precoce la nonresponderi (3 luni)

UMF Carol Davila- Bucureti


De ce tratament precoce i agresiv ?

Rat mare a mortalitii (35% la 20 ani)


Declin rapid al statusului funcional (6 ani)- sa prevenim disabilitatea!
Modificri radiologice precoce (2 ani)
Costuri economice mari pe termen lung
Terapia de fond/ biologica poate schimba cursul natural al bolii

UMF Carol Davila- Bucureti


1. Tratamentul igienico-dietetic

kinetoterapie
evitarea poziiilor vicioase
regim bogat n vitamine, oligoelemente,
acizi grai polinesaturai omega-3,
omega-6
restricie de sare (cortizon, AINS)

UMF Carol Davila- Bucureti


2. Tratamentul medicamentos

Medicamente cu aciune rapid, de


scurt durat AINS, analgezice,
corticosteroizi

Medicamente ce pot induce remisiunea


bolii

UMF Carol Davila- Bucureti


Tratamentul cu AINS n PR

AINS:
- neselective
- cox-2 selective (celecoxib, etoricoxib)

Reacii adverse:
- digestive
- renale
- cardiovasculare

UMF Carol Davila- Bucureti


Factori de risc pentru toxicitatea AINS

vrsta naintat
istoric de ulcer ( H. pylori)
utilizare concomitent de cortizon i anticoagulante
trombocitopenie / anomalii plachetare
sarcina
insuficiena cardiac / ciroza / insuficiena renal
astm / polipoz nazal
alergii

UMF Carol Davila- Bucureti


Corticoterapia n PR - indicaii

forme severe, cu vasculit, afectare


visceral, febr mare
doz mic zilnic de la debut (7,5mg)
+trat. remisiv - reduce progresia
radiologic. Perioad limitat (6 luni)
terapie unic n sarcin
toxicitatea tratamentului de fond

UMF Carol Davila- Bucureti


Corticoterapia local

preparat utilizat:DIPROPHOS
forme mono / oligo-articulare
maxim 3 administrri / an
se evacueaz excesul de lichid articular
maxim asepsie - risc de artrit septic

UMF Carol Davila- Bucureti


Pulse-terapia cortizonic

cu metilprednisolon
forme severe, rspuns insuficient la tratamentul
de fond
perfuzii 3-5 zile la rnd
100-250 mg/zi (mini-pulse terapie)
se repet lunar pn la evoluie favorabil
ntre pulsuri - doze mici de prednison oral
nu nlocuiete tratamentul de fond

UMF Carol Davila- Bucureti


Terapia remisiv (DMARDs)

1. Remisive sintetice (sDMARDs)


Conventionale (ex. Metotrexat)
Tintite (ex. Tofacitinib)

2. Remisive biologice (bDMARDs)


Originale
Biosimilare

UMF Carol Davila- Bucureti


Terapii sintetice convenionale

Cele mai utilizate:


Metotrexat/Leflunomid/Sulfasalazina/
Hidroxiclorochina/sruri de aur
Indicatie limitata (forme
refractare/manifestari
extraarticulare/fara raspuns la terapia
sintetica si biologica):
Ciclosporina A/Azatioprina/Ciclofosfamida

UMF Carol Davila- Bucureti


Metotrexatul (1)

aciune antifolic:
scade sinteza de FR
scade secreia de IL1
efect antiinflamator propriu
pulse-terapie sptmnal: 7,5-20 mg
singur sau n combinaii
efectul se instaleaz n 4-5 sptmni
administrarea concomitent de acid folic previne R.A., dar
scade eficiena
MTX + corticoizi precoce= scade progresia eroziunilor

UMF Carol Davila- Bucureti


Metotrexatul (2)

Reacii adverse (RA):


digestive: greuri,vrsturi, diaree
hepatice: hepatocitoliz, fibroz hepatic
pulmonare: fibroz interstiial pulmonara
cutaneo-mucoase: ulceraii bucale, rash
efect osteopenizant
efect teratogen
favorizeaz infeciile
cefalee
cderea prului
Monitorizare: hemograma, transaminaze
la 2 sptmni UMF Carol Davila- Bucureti
Leflunomid
Imunosupresiv/ inhibitor al secreiei de pirimidin/
inhiba proliferarea celulelor T
reduce progresia leziunilor radiologice
doza: 20 mg/zi
singur sau combinaii(nonresponderi, RA la MTX)
efectul se instaleaz n 2 sptmni
R.A.:
digestive: grea, diaree
hepatice: hepatocitoliz (cel mai frecvent)
alopecie, rush
hematologice
efect teratogen
infecii

UMF Carol Davila- Bucureti


4. Sulfasalazina

comprimate enterosolubile de 500 mg


administrare progresiv pn la 2-3 g/zi
efectul se instaleaz n 1,5 luni
Singura sau in combinatii
R.A. rare, e bine tolerat:
cutanate
digestive
hepatice
hematologice
neuropsihice

UMF Carol Davila- Bucureti


1. Antimalaricele de sintez-Hidroxiclorochina

utilizare: forme uoare / combinatii / LES?


400 mg/zi atac, 200 mg/2 zile-ntreinere
Reacii adverse (R.A.):
depozite corneene i tulburri de acomodare reversibile
retinopatie ireversibil
erupii cutanate
miopatie
monitorizare: control oftalmologic la 3-6 luni

UMF Carol Davila- Bucureti


2. Srurile de aur

injectabile: Tauredon (10, 20, 50 mg)


orale: Auranofin / Ridaura (3 mg)
se administreaz progresiv
efectul terapeutic apare n 2-3 luni
R.A:
stomatit / ulcere bucale / erupii cutanate (se oprete
tratamentul i se reia cu doze mici)
hematologice: anemie / leucopenie / trombocitopenie
renale: proteinurie - sdr. nefrotic / hematurie / cilindrurie
r.a. hematologice i renale impun oprirea definitiv a
tratamentului i administrarea de cortizon
monitorizare: hemograma i sumar urin la 2 sptmni

UMF Carol Davila- Bucureti


Azatioprina (Imuran)

Doza 1,5-2,5 mg/kg corp


Efect imunosupresiv
Singur sau n combinaii
R.A.:
inhibiie medular - neutropenie
reacii cutaneo-mucoase
pancreatit
favorizeaz infeciile

UMF Carol Davila- Bucureti


Ciclofosfamida

n forme severe, cu vasculit


Efect imunosupresiv
administrare:
oral: 50- 100 mg/zi (cu multe lichide!!!)
pulse-terapie lunar alturi de pulse-terapie cu
metilprednisolon(800-1200 mg/cura)
R.A.:
cistit hemoragic / neoplasm de vezic urinar
inhibiie medular / risc de hemopatii maligne
alopecie
amenoree / sterilitate

UMF Carol Davila- Bucureti


Ciclosporina A

doza: 3-5 mg/kg corp


Efect imunosupresiv
indicaii: forme active, rezistente la tratament de fond
toxicitate renal mare (riscant asocierea cu AINS) scade filtrarea
glomerular
singur sau asociat cu metotrexat

UMF Carol Davila- Bucureti


Tofacitinib (remisiv sintetic tintit)

Inhibitor sintetic de Janus-kinaze


Indicat in caz de esec al terapiilor
biologice
Monoterapie sau asociere cu MTX
sau alte DMARDs (nu ciclosporina,
azatioprina, remisive biologice)

UMF Carol Davila- Bucureti


Tratamentul biologic (1)

Anticorpi (Ac) anti-TNF-


Infliximab (Remicade)
Adalimumab (Humira)
Etanercept (Enbrel)
Certolizumab pegol (Cimzia)
Golimumab (Simponi)

UMF Carol Davila- Bucureti


Tratamentul biologic (2)

Anticorpi anti-CD20 Rituximab (Mabthera)


Anticorpi anti IL6 Tocilizumab (Actemra)
Anti T activatori Abatacept (Orencia)

UMF Carol Davila- Bucureti


Reacii adverse la tratamentul anti-TNF-

infecii bacteriene
infecii oportuniste
reactivarea TBC
crete riscul de limfoame i neoplazii
demielinizare, nevrit optic, scleroz multipl (regreseaz la oprirea
tratamentului)
reacii alergice imediate i la distan
sindrom lupoid
efect teratogen

UMF Carol Davila- Bucureti


Infliximab (Remicade)

Ac monoclonal de origine uman i murin ce intete specific TNF-


se d n PR neresponsiv la tratament de fond (preferabil n asociere cu
metotrexat)
se administreaz n perfuzie la 0, 2, 6 apoi din 8 n 8 sptmni
doza: 3 mg/kg corp (maxim 7,5 mg/kg corp). Interval maxim 16
saptamani
ameliorarea apare dup 2 sptmni stopeaz progresia radiologic a
bolii

UMF Carol Davila- Bucureti


Adalimumab (Humira)

anticorp monoclonal uman recombinat


anti-TNF-, impiedica interactiunea TNF-
cu receptorii celulari
reduce progresia radiologic a bolii
la bolnavi neresponsivi la metotrexat
doza: 40 mg subcutanat de 2 ori pe lun

UMF Carol Davila- Bucureti


Etanercept (Enbrel)

este un dimer al unei proteine himerice


produs prin inginerie genetic
primul inhibitor al receptorului solubil al
TNF- aprobat de FDA n tratamentul PR
doza: 50 mg/sptamn subcutanat
administrat cu metotrexat

UMF Carol Davila- Bucureti


Rituximab (Mabthera) (1)

anticorp monoclonal care reduce numarul Lf B CD20-pozitive


/productia de FR
Nonresponderi la anti-TNF
este o molecula himerica cu:
o componenta constanta, derivata din IgG - de origine umana
o regiune variabila de natura murinica

UMF Carol Davila- Bucureti


Rituximab (Mabthera) (2)

Administrare: 2 perfuzii a 1000mg, la 2 sptmni ; repet la 6-9 luni n


funcie de eficacitate (se deblocheaza limfocitul B)
Alaturi de tratamentul de fond
Reacii adverse: reacii alergice la perfuzie (se administreaza
premedicatie), infecii rareori severe

UMF Carol Davila- Bucureti


ABATACEPT (Orencia)

Proteina de fuziune care interfera activarea celulei T


Combinat cu MTX (creste eficienta)
Ameliorare clinica si radiologica

UMF Carol Davila- Bucureti


Tocilizumab (Actemra)

Anticorp monoclonal umanizat anti -IL6


Amelioreaza progresia clinica si radiologica
Perfuzii lunare - 8mg/kg corp (nu necesita
premedicatie)
Asociat cu terapie de fond sau monoterapie
Amelioreaza anemia prin cresterea secretiei
hepatice de hepcidina
R.A.: infectii, cresteri lipide serice, cresteri
transaminaze, neutropenie usoara-medie

UMF Carol Davila- Bucureti


Algoritm de tratament al PR (I)

Terapia de prima linie:


- Metotrexat (7,5/20mg/saptamana)
- Leflunomid (20mg/zi)
- Sulfasalazina (2-3g/zi)
- Hidroxiclorochina (400mg/zi)

UMF Carol Davila- Bucureti


Algoritm de tratament al PR (II)
Terapia de linia a II-a conditii necesare:
- PR severa (DAS 28 > 5,1) sau PR precoce cu DAS 28 >
3,2 si 5 factori de prognostic nefavorabili (VSH, CRP, Ac
anti CCP, FR, Rx, sinovita activa, varsta tanara,
manifestari extraarticulare, HAQ>1,5)
- VSH > 28 mm/h,(50mm/h)
- CRP > de cel putin 3 ori normalul (5 ori) -
redoare matinala > 60 min - tratament
minim 12 saptamani cu 2 remisive sintetice
conventionale

UMF Carol Davila- Bucureti


Algoritm de tratament al PR (III)
Terapia de linia a II-a = terapia anti TNF-
- Infliximab (3-5mg iv/kgc/sapt 0-2-6,apoi din 8 in 8 sapt)
- Etanercept (50mg sc/sapt)
- Adalimumab (40mg sc/2 sapt)
- Golimumab (50 mg sc/luna)
- Certolizumab Pegol (400mg sc/zi, in sapt 0-2-4, apoi 200mg
din 2 in 2 sapt)
- Abatacept (125 mg s.c. saptamanal)
- Tocilizumab (8 mg/kgc pev lunar)

UMF Carol Davila- Bucureti


Algoritm de tratament al PR (IV)

Non-responderii la primul tratament biologic sau


care au reactii adverse pot utiliza:
- Rituximab (1000mg iv/la 2 sapt, 2 cicluri/an)
- alt inhibitor TNF
- Abatacept
- Tocilizumab

UMF Carol Davila- Bucureti


Evaluarea raspunsului terapeutic (I)
Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile:
- NAD = nr. articulatii dureroase
- NAT = nr. articulatii tumefiate
- VAS = scala analog-vizuala pacient (mm)
- VSH la 60 min
Criterii ACR de raspuns (ACR20 / ACR50 / ACR70): VAS pacient, VAS
medic, VSH, CRP, HAQ

UMF Carol Davila- Bucureti


DAS28

Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile:


- NAD = nr. articulaii dureroase
- NAT = nr. articulaii tumefiate
- VAS = scala analog-vizual pacient (mm)
- VSH la 1h / CRP
DAS28 = 0.56 NAD+ 0.28 NAT+
0.70ln VSH + 0.014 evaluare global
pacient (VAS 0 100 mm)

UMF Carol Davila- Bucureti


Evaluarea raspunsului terapeutic (II)
DAS 28 2,6 => remisiune
DAS 28 3,2 => activitate scazuta a bolii
DAS 28 < 5,1 => activitate medie a bolii
DAS 28 5,1 => activitate intensa a bolii

UMF Carol Davila- Bucureti


Evaluarea raspunsului terapeutic (III) -
dupa 24 saptamani de tratament

Non-responderi :
- DAS 28 5,1
- DAS 28 scade cu mai putin de 1,2 fata de evaluarea anterioara
Responderi:
- DAS 28 3,2

UMF Carol Davila- Bucureti


Concluzii

PR boal complex
Precocitatea diagnosticului i a tratamentului
amelioreaz prognosticul pe termen lung
intele tratamentului: remisiunea sau
activitatea joas
Tratamente clasice i biologice
Atenie la reacii adverse!

UMF Carol Davila- Bucureti