Sunteți pe pagina 1din 25

PATOLOGIA

VERTEBROMEDULAR
NEUROLOGIE- CURS 7

Sindromul de compresiune radiculomedular.


Sindromul de coad de cal.

Mduva spinrii i coada de cal, nvelite n teaca dural, sunt adpostite de


canalul vertebral. Numeroi factori (tumori, alunecri sau dislocri osoase
traumatice, hernii ale materialului discal, formarea de osteofite, hematoame i
unele infecii determin compresiuni asupra rdcinilor nervoase, mduvei
spinrii, cozii de cal, n interiorul acestui canal ngust i rigid. n mod clasic se
descriu urmtoarele faze ale unei compresiuni radiculomedulare:
Faza de compresiune radicular
faza iritativ se manifest clinic prin durere de tip nevralgic, care ia numele
nivelului: cervicobrahialgie, nevralgie intercostal, lombocruralgie, lombosciatic,
faza de compresiune propriu-zis (faza deficitului parial) se traduce clinic prin
hipoestezie, parez i hiporeflexie n teritoriul radicular respectiv,
faza de ntrerupere (a deficitului total, dei teoretic se prezint sub form de
paralizie radicular, anestezie i areflexie n teritoriul respectiv, n mod practic
ntreptrunderile teritoriilor radiculare determin o simptomatologie care rmne
adesea parial).
Recuperarea dup ablaia compresiunii n faza deficitului total este posibil cu
att mai mult cu ct intervenia a fost mai precoce. n general, deficitele totale
mai vechi de trei sptmni recupereaz puin sau deloc.

Faza de compresiune medular cuprinde urmtoarele etape:


compresiunea medular parial se manifest prin sindroame clinice corespunztoare
sediului compresiunii: compresiunea lateral (sindromul Brown-Sequard), compresiunea
centromedular (sindromul siringomielic cu disociaie senzitiv termoalgic), sindromul de
compresiune anterioar, sindromul de compresiune posterioar
compresiunea medular total se caracterizeaz prin para/tetraplegie senzitiv i motorie
sub nivelul leziunii, tulburri sfincteriene, iniial retenie apoi incontinen. Paralizia este
spastic cu hipertonie n lam de briceag i reflexe osteotendinoase vii, semnul Babinski i
automatisme spinale prezente atunci cnd compresiunea s-a instalat lent progresiv.
Compresiunile acute determin iniial o faz de tetra/paraplegie flasc (faz de oc medular
n care dezaferentarea brusc a neuronilor medulari face ca acetia s-i piard temporar
funciile proprii de emitere a unor impulsuri nervoase) urmat de tetra/paraplegie spastic.
Intre cele dou etape, flasc i spastic, se interpune un stadiu intermediar flasco-spasmodic.
Compresiunea de coad de cal se manifest printr-un sindrom de neuron motor periferic
(paraparez flasc, deficit senzitiv i tulburri sfincteriene n teritoriile radiculare de sub
nivelul L2. Sindromul poate fi complet sau incomplet, total sau parial (sindrom de coad de
cal superior, mijlociu, inferior numai cu tulburri sfincteriene i anestezie perineal).
Stabilirea nivelului compresiunii este un criteriu clinic esenial n vederea centrrii explorrii
neuro-radiologice i imagistice. Stabilirea nivelului se face pe baza gsirii dermatomului cel
mai nalt cu sensibilitatea alterat, a nivelului motor, ambele corelate la topografia radiculovertebral. Datorit creterii mai accentuate a scheletului fa de sistemul nervos care se
maturizeaz mai repede din punct de vedere histologic, mduva spinrii nu are o cretere la
fel de accentuat ca i coloana vertebral. Astfel mduva spinrii (mielotoamele coxale) se
termin n dreptul vertebrei L2. Decalajul ntre nivelul medular i cel vertebral este de o
vertebr la nivel cervical, dou vertebre la nivel dorsal superior, trei vertebre la nivel dorsal
inferior. Efectuarea seciunilor tomografice n dreptul vertebrei D12 n cazul unui sindrom de
compresiune cu nivel D12 este sortit eecului diagnostic cci mielomerul D12 se afl n
dreptul vertebrei D9, unde trebuie cutat compresiunea.

Sindromul vertebral
Numeroase compresiuni radiculomedulare sunt de cauz
osteodiscal (vertebral).pacientul acuz dureri (rahialgii) cu
localizare n general corespuztoare nivelului leziunii:
cervicalgie, dorsalgie sau lombalgie (lumbago). Durerea poate
fi exacerbat de micri, anumite posturi, trepidaii, expunere
la frig etc. i poate fi nsoit de contracur cu limitarea
micrilor coloanei (blocaj vertebral), posturi anormale sau
modificri de curbur antalgice: torticolis, scolioz etc.
Examenul clinic al coloanei vertebrale poate decela diverse
modificri:
durere local la palpare
contractur muscular paravertebral (blocaj) cu limitarea
micrilor
deformri vertebrale: scolioz, cifoz, lordoz, gibozitate

Explorarea paraclinic vertebro-medulara

Urmtoarele metode paraclinice


sunt folosite:
radiografiile vertebrale n diverse incidene (fa, profil
etc.) n poziie de repaus sau n flexie, extensie,
nclinare lateral,
mielografia,
computertomografie vertebromedular a nivelului
suspicionat, simpl sau cu substan de contrast
introdus subarahnoidian mieloCT,
rezonan magnetic nuclear vertebromedular a
nivelului suspicionat sau mieloRMN,
scintigrafia vertebral mai puin folosit astzi,
explorarea LCR-lui (hiperalbuminorahie sub nivelul
compresiunii),
examenul electric i electromiografia (evaluarea
nivelului i gradului compresiunii radiculare)

Traumatismele vertebromedulare
Traumatismele vertebromedulare se clasific n:
traumatisme vertebromedulare amielice lipsite de deficit neurologic
posttraumatic
traumatisme vertebromedulare mielice
-incomplete
-complete: deficit neurologic complet sub nivelul fracturii
Criteriul deficitului neurologic este criteriul principal n evaluarea acestor
pacieni. Cu toate acestea i alte criterii sunt importante astfel nct
traumatismele vertebromedulare mai sunt mprite n: TVM
deschise/nchise (dup existena plgii vertebrale), sau dup tipul de leziune
vertebral osteoligamentar:
contuzie, entors vertebral,
luxaie vertebral,
fractura-tasare a corpului vertebral,
fractura liniar a corpului vertebral,
fractura cominutiv a corpului vertebral,
fractura de arc posterior (pedicular, articular, a lamei, a spinoasei),
fractura cu deplasare (dislocare).

Un alt criteriu de clasificare a traumatismelor vertebromedulare l


constituie mecanismul de producere al fracturii. Desi adesea
mecanismul este combinat, vectorul de for final principal ne poate
sugera mecanismul prin care structurile vertebrale osteoligamentare
au fost supuse suprasolicitrii biomecanice care a determinat fractura
sau ruptura discoligamentar i eventualele deplasri/disclocaii.
Aceste mecanisme sunt: compresiunea axial, hiperflexia (adesea
compresiune-flexie), hiperextensia, translaia.
Aceste posibiliti fracturare se combin n diverse moduri, i pentru un
anumit segment al coloanei vertebrale exist forme specifice de
fractur determinnd clasificri diferite pentru diverse nivele
vertebrale:
fracturi cervicale nalte (d.ex.. fractura de odontoid),
fracturi cervicale medii i inferioare (d.ex. fractura luxaie cervical),
fracturi dorsale,
fracturi dorso-lombare (d.ex. fractura tasare, fractura cominutiv,
fractura dislocaie),
fracturi lombare,
fracturi sacrate i coccigiene

Cauzele cele mai frecvente ale traumatismelor vertebromedulare sunt: accidentul rutier, cderile
de la nlime, acccidentele de joac sau sportive, plonjonul n ap mic, agresiunile
Evaluarea i tratamentul traumatizatului vertebromedular ncepe din momentul primului ajutor
i este sub semnul evitrii agravrii neurologice prin deplasri vertebrale secundare. Numeroase
criterii au fost enunate n literatur pentru a stabili instabilitatea posttraumatic (riscul deplasrii
n focarul de fractur, cu consecina sa major leziunea medular). Aceste criterii fiind radiologice,
orice traumatism vertebromedular trebuie considerat instabil i imobilizat provizoriu (guler cervical,
decubit dorsal strict, sau meninerea poziiei n care victima a fost gsit) pn la explorarea
radiologic. n evaluarea clinic o atenie deosebit se acord nivelului de sensibilitate i gradului
deficitului motor sub nivelul leziunii, ceea ce permite ncadrarea pacientului n conformitate cu
scara Frankel, n unul din cele 5 grade:

SCORUL

Starea clinic

Pierdere complet a funciilor motorii i senzitive

Este pstrat numai sensibilitatea

Este prezent motilitatea voluntar dar nefuncional

Motilitatea voluntar diminuat dar funcional

Revenire complet motorie i senzitiv, pot fi prezente reflexe


anormale

Investigaia radiologic simpl trebuie efectuat n


urgen pentru a ncadra pacientul ntr-una din grupele de
traumatism stabil sau instabil biomecanic. De multe ori,
pentru un diagnostic exact, aceasta investigatie trebuie
s fie urmat de examenul CT sau/i RMN

Tratamentul deficitului neurologic este o problem mai puin bine rezolvat ca cea
a instabilitii. Meninerea parametrilor fiziologici ai functiilor sistemice,
administrarea corticoterapiei n doza mare n primele 8 ore posttraumatic,
manitolul, furosemidul ar avea un rol n prevenirea leziunii medulare secundare
prin edem, n ameliorarea prognosticului funcional la pacienii cu deficite
neurologice. Decompresiunea neurochirurgical de urgen este obligatorie n
cazurile cu tendin la agravare. Deficitele totale sunt de obicei ireversibile crend
o patologie aparte (pacientul tetraplegic sau paraplegic). n faza acut tratamentul
se adreseaz tulburrilor neurovegetative iniiale care amenin cu apariia
complicaiilor: tulburri respiratorii, bronhopatie de staz i de aspiraie,
bronhopneumonie, prbuiri tensionale, escare, infecii urinare, meteorism,
tromboflebite.
Nu exist o schem de tratament absolut aplicabil n toate cazurile
1.Reducere extern imediat control imagistic al lipsei de compresiune
imobilizare extern
2.Intervenie chirurgical de urgen pentru reducere, decompresiune,
stabilizare
Intre metoda conservatoare (1.) i metoda operatorie (2) exist protocoale
intermediare: reducere extern stabilizare operatorie, intervenie chirurgical
imobilizare extern.
Indiferent de protocolul urmat se are n vedere tratamentul intensiv i
recuperator al cazurilor grave i al deficitelor. De asemeni, gravitatea strii clinice
i neurologice trebuie avut n vedere n decizia de a aplica un protocol mai invaziv
sau mai puin invaziv (tratament conservator, reducere i imobilizare urmat de
stabilizare chirurgical amnat, tratament chirurgical de urgen).

Traumatisul vertebromedular cervical


fracura tasare anterioar este o fracur prin compresie ce afecteaz numai pilonul
anterior i de obicei se trateaz conservator prin imobilizare n ortez cervical
(guler).
fractura cominutiv de corp vertebral cu afectarea retrozidului este o fractur
exploziv de obicei prin flexie-compresie, afecteaz pilonul anterior i mijlociu. Este
adesea nsoit de deficit neurologic. n majoritatea cazurilor se practic
corpectomie, nlocuirea corpului vertebral cu grefon de creast iliac sau caset
metalic i eventual fixare anterioar cu placu metalic.
fractura luxaie anterioar :de obicei urmare a unui mecanism de hiperflexie ce
determin ruptura structurilor ligamentare poaterioare cu dislocarea faetelor
articulare superioare care din poziia lor posterioar n articulaia interapofizar se
luxeaz i trec anterior fa de apofizele articulare inferioare. Discul intervertebral
de obicei se rupe i corpul vertebral alunec anterior fa de corpul subiacent.
Aceast fractur este deosebit de instabil, adesea asociat cu deficit neurologic.
Necesit reducere i de obicei stabilizare chirurgical. Din pcate pn n prezent
nu exist tehnici de regenerare medular. Pacienii cu transsectiune medular vor
rmne tetraplegici. Pacienii fr deficite neurologice sau cei cu deficite pariale
pot avea o evoluie foarte bun dup intervenie i eventual recuperare.
traumatismul prin hiperextensie poate determina o fracur cu angulare a coloanei
cervicale cu imagine n gur de pete ntre doi corpi vertebrali pe radiografia
cervical de profil. Alteori exist doar leziuni ligamentare sau medulare vizibile
numai pe imaginile RMN, la un pacient de obicei vrstnic, cu spondiloz cervical,
radiografie normal dar cu deficit neurologic centromedular (tetraparez
predominent la membrele superioare).

Conduita n traumatismele vertebro-medulare cervicale const n :


Depistarea, decarcerarea i evaluarea clinic rapid cu imobilizarea provizorie adecvat: de obicei guler
cervical i meninerea aliniamentului axial normal al corpului, mobilizarea cu blandete la orice pacient cu
risc de a avea fractur cervical: pacienii cu traumatism craniocerebral i stare de contien alterat
sau abolit, pacieni cu dureri cervicale, deficit neurologic, cervicobrahialgie, mecanism al
traumatismului violent i sugestiv pentru o suprasolicitare mecanic a coloanei cervicale.
Meninerea funciilor vitale i instituirea imediat a corticoterapiei la pacienii cu deficit neurologic ar fi
benefic. Se administreaz doze mari de cortizon; studiile au artat c dincolo de 8 ore de la
traumatism, instituirea corticoterapiei nu mai este indicat.
Evaluarea clinic i radiografierea coloanei cervicale n incidene standard i incidene suplimentare la
nevoie. Investigaii suplimentare (mielografie, CT, mieloCT, RMN) numai dac este cazul.
Reducerea extern a fracturii-luxaie i meninerea reducerii prin imobilizare cu sistemul de reducere
sau cu orteze tip Minerv, guler cervical dup caz.
Intervenia chirurgical imediat pentru pacienii la care din diverse motive reducerea nu este posibil
sau nu reuete i care sunt api din punct de vedere general i neurologic pentru o intervenie de
urgen.
Intervenie chirurgical imediat la pacienii cu factori compresivi suplimentari fa de simpla luxaie
(fragmente osose, discale, hematoame) n canalul vertebral, la pacientii cu deficit neurologic n
agravare.
Intervenie chirurgical amnat la pacienii cu contraindicaii pentru intervenia imediat, pacienii la
care intervenia are scop de stabilizare i nu de reducere sau decompresiune (fractura apofizelor
articulare).
Tratament susinut pentru pacienii cu deficit neurologic: echilibrarea tulburrilor vegetative, prevenirea
leziunii medulare secundare prin asigurarea presiunii arteriale i a oxigenrii adecvate, corticoterapie,
Manitol i Furosemid n combaterea edemului medular, nursing adecvat pentru prevenirea i combaterea
stazei pulmonare, bronhopneumoniei, escarelor, meteorismului, infeciei urinare, tromboflebitelor,
redorilor musculare i articulare.
Recuperare i reinserie social.
Acest protocol nu este rigid. El poate urma un circuit mai complex sau mai scurt n funcie de
particularitile fiecrui caz.

Tumorile vertebrale i tumorile medulare

Pentru tumorile vertebrale, termenul de tumor vertebromedular folosit uneori, atrage


atenia asupra potenialului compresiv al tumorii asupra mduvei fie prin extensia tumorii n
canalul vertebral (fragment extradural tumoral), fie prin fractura patologic i dislocare
vertebral.
Tumorile medulare se clasific n:
tumori intramedulare ependimom, astrocitom,
tumori subdurale extramedulare neurinom, meningiom,
tumori extradurale, de obicei extensii ale tumorilor vertebrale metastaze vertebrale,
mielom vertebral, osteosarcom.
Simptomatologia clinic este cea a sindromului de compresiune radiculomedular
cronic la care se adaug sindromul vertebral n cazul tumorilor vertebrale. Sindromul
vertebral poate precede simptomatologia neurologic.
Tratamentul metastazelor vertebrale necompresive este n mare parte radio/chimioterapic,
precedat eventual de puncie-biopsie vertebral diagnostic. Toate celelalte cazuri necesit
tratament chirurgical:
ablaie microchirurgical a tumorilor subdurale extramedulare i intramedulare,
n tumorile vertebrale i extradurale: decompresiune neurochirurgical cu rezecie a
tumorii , reconstrucia corpului vertebral i stabilizare
Prognosticul tumorilor benigne este bun cu condiia operaiei nainte de instalarea deficitelor
ireversibile i cu condiia ablaiei complete cu traumatism operator minim.
Tumorile intramedulare sunt cele mai dificile tehnic de rezecat, mai ales n cazul n care sunt
infiltrative.
Tumorile maligne secundare au o evoluie dependent de prognosticul bolii de
baz, de sensibilitatea la iradiere i citostatice, de invazia local care permite sau
nu o rezecie total la nivelul metastazei vertebral

Discopatia vertebral
Discopatia vertebral este o afeciune de cauz
predominent degenerativ n care factorul traumatic
poate, de asemeni, contribui. Suprasolicitarea discului
intervertebral prin microtraumatisme la oferi, prin
poziii statice prelungite la funcionari sau prin eforturi
mari la hamali etc. determin frecvena mai mare a bolii
n aceste categorii profesionale.
Discul intervertebral este format dintr-un nucleu pulpos
nconjurat de inelul fibros i ataat la corpii vertebrali
prin cele dou plci cartilaginoase, superioar i
inferioar.
Degenerarea discului intervertebral prezint patru stadii
crora le corespunde o stadializare clinic. Discopatia nu
trece obligator prin toate aceste stadii, unele pot fi srite

Stadiile anatomoclinice sunt:


1.Lombalgia: durerea lombar are ca substrat anatomopatologic apariia de fisuri n lamele inelului
fibros
2.Blocajul lombar: durerea lombar nsoit de contractur paravertebral are drept substrat anatomopatologic ptrunderea fragmentelor de nucleu pulpos n fisurile inelului fibros
3.Hernia de disc lombar constituie ieirea fragmentelor de nucleu pulpos degenerat mpreun cu
fragmente de lame fibroase i uneori fragmente de platou cartilaginos n afar spaiului intervertebral
fie sub form de protruzie, fie sub form de sechestru liber sau parial ataat care se exteriorizeaz prin
fisura inelului fibros. Exteriorizarea se poate face sub- sau transligamentar n funcie de perforarea sau
nu a ligamentului vertebral comun posterior. Locul de predilecie al hernierii l constituie recesul
vertebral lateral, locul unde inelul fibros este constituional mai slab. Majoritatea herniilor sunt deci
posterolaterale i comprim rdcina nervoas din reces. Rdcinile lombare au traiect oblic astfel
nct o hernie n reces a discului subiacent vertebrei L4 va comprima rdcina nervoas ce iese prin
foramenul subiacent pediculului L5. Foramenul intervertebral este delimitat pe nlime ntre doi
pediculi vertebrali adiaceni i prezint un compartiment radicular superior i un compartiment discal
inferior. Pentru cazul discului L4 L5 hernierea discului n reces (eventualitatea cea mai frecvent) va
comprima rdcina L5 n timp ce hernierea n foramen sau n afara acestuia (hernia extrem lateral) vor
comprima rdcina L4. Sechestrul herniar (format din tesut cartilaginos degenrat n care nu se mai
poate face distincia ntre poriunile provenite din nucleul pulpos i cele provenite din inelul fibros)
poate migra ndrtul corpilor adiaceni sau, cel mai frecvent n recesul canalului vertebral, ct i n
foramenul intervertebral. Se ntlnesc i hernieri la distan mai mare ct i hernieri transdurale rare.
Exist trei stadii clinice ale herniei de disc lombare ce corespund gravitii sindromului de compresiune
radicular:
stadiul iritativ
stadiul paretic (sciatica paretic)
stadiul paralitic (sciatica paralitic).

4. Stadiul de discartroz este caracterizat prin ngustarea spaiului


intervertebral, osteofite marginale, ngrori ligamentare, artroza
interapofizar, uneori fibroza periduroradicular.
Manifestrile clinice sunt adesea cele ale stenozei vertebrale.
Diverse situaii particulare pot apare: hernia de disc median cu sindrom
de compresiune a cozii de cal (urgen neurochirurgical), leziuni la mai
multe nivele, hernie de disc asociat malformaiilor lombosacrate etc.
Hernia de disc se poate ntlni i la celelalte nivele vertebrale dar mai
rar;
explicaia localizrii de predilecie lombar inferioar st n faptul c
specia uman a trebuit s se adapteze la ortostatism i mobilitate a
trunchiului cu preul unei solicitri biomecanice mai mari din partea
arnierei (balamalei) lombosacrate.
Hernia de disc cervical se manifest prin cervicobrahialgie i, n cazul
compresiunii medulare, tetraparez.
Hernia de disc toracal (dorsal) se manifest prin dorsalgie nsoit de
nevralgie intercostal i n cazul compresiunii medulare, paraparez.

Clinica herniei de disc lombare


asociaz sindromul neurologic sciatic radicular cu un sindrom vertebral lombar. Sciatica radicular se
manifest printr-o durere cu iradiere pe traiectul sciaticului pn n dermatomul rdcinii
respective. n stadiul deficitar, n dermatomul respectiv se deceleaz hipoestezie, iar la examenul
motilitii parez radicular L5 (pareza flexiei dorsale a piciorului) sau S1 (pareza flexiei plantare a
piciorului). Reflexul Achilian este afectat n sciatica S1 deficitar. Rdcina L5 dei iese prin gaura de
conjugare L5-S1, este comprimat n recesul L4-L5 unde are un traiect oblic descendent (explicaie a
sciaticei radiculare L5 pentru hernia de disc L4-L5 i n mod similar a sciaticei radiculare S1 pentru
hernia de disc L5-S1). Probele de elongaie sunt pozitive (punerea n tensiune a nervului declaneaz
durerea: ex. ridicarea membrului inferior ntins de pe planul patului n cadrul manevrei Lasegue).
Sindromul vertebral este manifestat prin lombalgie, contractura paravertebral lombar, scolioz
(sciatica scoliotic).
Pentru hernia de disc lombar conducerea diagnosticului diferenial urmeaz schematic
urmtoarele trei etape:
Durerea membrului inferior nu toate durerile la acest nivel sunt sciatice (o durere vie fulgurant
care iradiaz n lungul traiectului nervului sciatic, greu de confundat n forma clasic, dar frecvent
prezent n forme atipice). Alte cauze ale durerii n membrul inferior sunt: durerea ortopedic
(platfus, luxaie congenital de sold, necroz de cap femural, coxartroz, gonartroz, rupturi de
menisc, fracturi etc.), durere vascular (claudicaie intermitent n arteriopatia obliterant, durerea
varicoas), dureri din afeciuni cutanate (erizipel), musculare, polinevrit etc. Deficitul de mers la
rndul lui are numeroase cauze ntre care sindromul pseudobulbar, sindromul Hakim-Adams trebuie
amintite ntruct stenoza de canal vertebral poate coexista la pacieni vrstnici cu lacunarism
cerebral sau hidrocefalie.
Sciatica radicular L5 (iradiat periferic n haluce i fata dorsala a piciorului) i S1 (iradiat periferic
n degetul mic de la picior i plant) nu este totdeauna att de tranant n hernia de disc. Ea se
difereniaz de alte cauze de sciatic sau parasciatic (nevritic, diabetic, compresiuni ale nervului
sciatic la diferite nivele, n special la nivelul bazinului).
Hernia de disc ca etiologie a sciaticei radiculare, dei intervine n 95% din cazuri, trebuie
difereniat de ali factori compresivi radiculari: tumori vertebrale, Morb Pott, tumori ale cozii de cal,
fracturi, spondilolistezis, stenoza de reces vertebral sau foraminal etc.

Investigaiile paraclinice
pot stabili etiologia discal a herniei de disc nlturnd celelalte
posibiliti n cazurile cu simpromatologie atipic.
Radiografia de coloan vertebral lombar n mod clasic
evideniaz triada Barr, rareori complet n practic: pensarea
spaiului intervertebral, dispariia lordozei lombare cu rectitudinea
coloanei pe imaginea de profil i scolioza pe imaginea de fa. n
diagnosticul herniei de disc radiografia este tot mai mult
abandonata n favoarea examenului RMN al coloanei lombare.
Imagistica RMN evideniaz clar structurile cartilaginoase i
nervoase spre deosebire de radiogrqafie care evideniaz numai
structurile osoase. n plus radiografia d numai o imagine de
ansamblu asupra segmenului de corp radiografiat, n timp ce
examenul RMN ne d imagini pe seciuni. Prin explorarea RMN
putem stabili poziia exact a herniei n cazul n care seciunile au
fost meticulos efectuate ct i raporturile herniei cu structurile
nervoase i osteoligamentare adiacente.

Tratamentul
conservator al discopatiei vertebrale se refer la un regim de via cu evitarea eforturilor i poziiilor care
suprasolicit coloana vertebral, cura balnear, fizioterapia, medicaia antalgic, antiinflamatorie i
decontracturant n puseele algice. Indicaiile ablaiei herniei de disc sunt: apariia deficitului neurologic,
lombosciatica rebel la tratamentul conservator 1-2 luni, lombosciatica hiperalgic.
Metoda cea mai rspndit este ablaia herniei printr-o laminectomie limitat i rezecia ligamentului
galben, preferabil microchirurgical sau endoscopic. Chiuretarea complet sau parial a discului bolnav rmne
la opiunea echipei operatorii. Implantarea spaiului intervertebral cu o caset transversal este uneori indicat
n cazurile de instabilitate vertebral asociat herniei de disc i urmrete fuziunea corpior vertebrali adiaceni
cu tratamentul instabilitii. n hernia de disc asocierea instabilitii vertebrale este o eventualitate rar. Exist
metode de rezecie percutan a herniei de disc cu indicaie limitat ntruct la ora actual nu pot rezolva
numeroasele leziuni asociate n mod obinuit unei hernii discale: sechestrele migrate, proeminenele
discoosteofitice, stenozele de reces, fibroza periduroradicular, varicele peridurale.
n cazurile n care pacientul solicit sigurana unei motiliti vertebrale performante (sportivi etc.) spaiul
intervertebral poate fi protezat prin aplicarea unei proteze de disc intervertebral. n aceste cazuri operaia se
face pe cale anterioar i are un grad de risc mai crescut. Dei aprut de peste 15 ani aceast metod este
foarte rar indicat.
Persistena postoperatorie a unor simptome n cazul herniilor de disc operate are diverse explicaii: existena
unor modificri patologioce n structura rdcinii nervoase: ntreruperi de fibre sau fibroza dup compresiuni
prelungite, coexistena altor fenomene degenerative la nivelul articulaiilor interapofizare, ligamentelor,
discurilor vecine, apariia instabilitii vertebrale, factori psihologici (avantaj material, simulare contient sau
subcontient). ntruct nu toi aceti factori sunt influenai de discectomie, o discuie atent cu pacientul
asupra simptomelor care urmeaz s fie vindecate sau ameliorate prin operaie i a celor care ne ateptm s
persiste, ct i educaia pacientului discopat asupra modului n care poate tri confortabil dac evit anumite
solicitri dinamice sau posturale ale coloanei, expunerile la frig i umezeal etc. Intervenia are rezultate bune i
foarte bune n peste 97% din cazuri dac concordana clinico-imagistica i planingul operator au fost corect
evaluate i dac pacientul nelege c ablaia unei hernii nu nseamn cura discopatiei ntregii coloane i nu
nseamn nlocuirea unui nerv degenerat prin compresiune cu un nerv nou. Complicaii postoperatorii infecioase
sau cicatriciale, instabilitatea, rezecia incomplet a factorilor compresivi, accentuarea parezelor radiculare
postdecompresiune sunt eventualiti rare.

Stenoza de canal vertebral

Diametrul anteroposterior al canalului vertebral msurat pe radiografiile de profil este la nivel


cervical de 17+/-5 mm i la nivel lombar 22-25 mm.Un diametru sub 12mm la nivel cervical i sub
11 mm la nivel lombar indic n general un canal stenotic. Stenoza poate fi constituional sau
dobndit, dar n cele mai multe cazuri pe un canal constituional ngust se adaug factori dobndii
(protruzii discale sau discoosteofitice, ngrori sau calcificri ale ligamentelor galbene sau ale
ligamentului vertebral comun posterior, alunecri vertebrale (spondilolistezis).In multe cazuri
structurile nervoase din canal nu tolereaz aceast ngustare i apar fenomene de compresiune
nsoite de deficite neurologice.
Exist stenoze de canal vertebral cervicale, lombare i mai rar dorsale. De asemeni stenoza poate
interesa canalul n ntregime (stenoza de canal central), numai recesurile (stenoza de reces) sau
foramenul vertebral prin care iese nervul spinal (stenoza foraminal). Stenoza poate interesa unul
sau mai multe nivele vertebrale.
Simptomul dominant pentru stenoza de canal lombar este reprezentat cel mai frecvent de
claudicaia neurogen, adic apariia dup un numit interval de mers sau o anumit perioad de
ortostatism a unei pareze n ambele membre inferioare, uneori unilateral cu sau fr topografie
radicular, nsoit adeseori de parestezii i uneori durere. Pacinetul se plnge c i se slbesc
piciorele la mers sau ncep s l doar i s ii amoreasc ceea ce l oblig s se aeze. Dup un
timp simptomele se amelioreaz, se poate ridica i i poate relua mersul. n timpul evoluiei aceste
pauze la mers devin din ce n ce mai dese. Explicaia fiziopatologic a claudicaiei neurogene const
pe de o parte n uoar mrire de volum a rdcinilor i vaselor de snge radiculare ce ajung s
hrneasc n final conul medular ca urmare a creterii activitii nervoase n circuitele care comand
mersul i pe de alt n parte ngustarea i mai mult a canalului vertebral n conditii de ortostatism
prin bombarea discului intervertebral i accentuarea lordozei cu proeminena ligamentelor galbene
n canal. Se produce astfel o accentuare a compresiunii pe rdcini i un grad de hipoperfuzie att
la nivel radicular ct i la nivelul conului medular. La poziia n sezut lordoza diminu, nevoia de
perfuzie a conului medular i a rdcinilor scade i astfel simptomele dispar i pacientul i poate
relua mersul pentru o perioad.
Consecina cea mai important a stenozei de canal cervical o constituie mielopatia cervical.
Simptomatologia const ntr-o tetraparez progresiv dominat de tulburri de mers cu semne
piramidale la membrele inferioare i parez brahial cu atrofii musculare. Tulburrile de sensibilitate
i cele sfincteriene apar mai rar i mai tardiv. Evoluia este progresiv i adesea invalidant n
absena unui tratament precoce. Mecanismul este complex fiind implicat att compresiunea

Examenul RMN reprezint explorarea imagistic de elecie. Ofer date


despre gradul i topografia stenozei, numrul de nivele vertebrale afectate,
localizarea elementelor compresive: predominent anterioare sau posterioare,
imaginea de mielopatie n cordonul medular cervical, leziunile asociate: hernii
de disc, spondilolistezis etc.
Unul sau mai multe nivele pot fi afectate pe segmentul cervical sau lombar
sau pa ambele segmnete. n ordinea frecvenei nivelele lombare cel mai des
afectate sunt L4-L5, L3-L4, L2-L3 i cel mai rar L5-S1.
Decomprimarea chirurgical a canalului stenotic, se practic la nivel lombar cel
mai adesea prin laminectomie i la nivel cervical cel mai adesea prin abord
anterior cu rezecia puntilor osteofitice i recalibrarea canalului . Stenoza de
canal vertebral apare de obicei la pacieni vrstnici adesea cu multiple
comorbiditi. Decizia interveniei chirurgicale, att ca indicaie ct i ca tip de
intervenie, ine cont de starea pacientului, gradul i intinderea stenozei,
gradul afectrii neurologice, lipsa rspunsului la msurile conservatoare
(repaus, ortezare, tratament fizioterapic, neurotrofic i vasodilatator).

Spondiloliza i spondilolistezisul
Defectul congenital al sudurii osoase la nivelul istmului articular face ca vertebra
s aibe aspectul a dou piese osoase distincte: arcul posterior mpreun cu
masivul articular constituind piesa posterioar care rmne ancorat la pediculi
i corpul vertebral (piesa anterioar) numai prin intermediul unui esut
cartilaginos hialin (spondiloliz). Alunecarea anterioar a corpului vertebral n
aceste condiii constituie spondilolistezisul congenital care se clasific n funcie
de amploarea alunecrii: grad I (< 1cm), grad II (1-2 cm), grad III (2-3 cm), grad
IV (> 3 cm), spondiloptoza.
Simptome clinice vertebrale ca i fenomene sciatice algice sau paretice nsoesc
aceast afeciune cu debut clinic de obicei la adultul tnr sau de vrst medie.
La btrni poate apare un grad de spondilolistezis degenerativ prin alunecarea
faetelor articulare interapofizare cu deplasarea anterioar de mic amplitudine a
ntregii vertebre (corpul vertebral mpreun cu arcul posterior).
Rezolvarea chirurgical a spondilolistezisului cunoate 2 alternative:
-decompresiunea structurilor nervoase urmat de fixare vertebral sau
-reducerea alunecrii urmat de fixare.
Diverse implanturi folosite ca instrumentaie posterioar sau anterioar sunt
concepute pentru realizarea fixrii vertebrale n spondilolistezis.

Sindromul de instabilitate vertebral


n mod normal stabilitatea ntre dou vertebre este asigurat:
osos indentarea articularelor, ofer o mbinare structural solid ntre
dou vertebre adiacente (dup sistemul jocului puzzle).
disco-ligamentar motilitatea coloanei este asigurat de sumarea micrilor
cu grad mic din mai multe segmente. Meninerea acestor deplasri n limite
fiziologice se face printr-un puternic sistem disco-ligamentar de contenie:
discul intervertebral, ligamentele vertebrale longitudinale anterior i
posterior, capsulele articulaiilor intraapofizare, ligamentele galbene,
ligamentele interspinoase).
muscular protecia sau suplinirea conteniei disco-ligamentare este n
mare parte realizat de puternica musculatur cu inserie vertebral,
mecanism care explic relativa raritate a sindromului de instabilitate
vertebral dup discectomie.
Sindromul de instabilitate vertebral are dou aspecte:
1.instabilitate acut posttraumatic,
2. instabilitatea cronic din suferinele degenerative deja menionate sau
postoperatorie.

Instabilitatea acut traumatic . n mare parte diagnosticul este clinic,


bazndu-se pe o simptomatologie subiectiv: durerea n timpul solicitrilor
coloanei vertebrale (mers, eforturi, solicitri statice prelungite etc.). Din
aceste considerente diferena ntre instabilitatea vertebral, durerea
discopat i simptomatologia psihogenetic este dificil i se bazeaz pe
evaluarea cumulativ a observaiei clinice repetate i investigaiile
imagistice.
Stabilizarea vertebral ca tratament al instabilitii are trei alternative:
imobilizare extern se poate prin orteze vertebrale: n funcie de nivel,
acestea sunt: HALO-vest, gulere cervicale, corsete, lombostate. Aparatele
ghipsate tip minerva sau corset sunt tot mai rar folosite ( greoaie,
neajustabile, nu permit toaleta sau inspecia la nevoie a tegumentelor
subiacente).
fuziune instrumental plcue cu uruburi transpediculare, crlige
sublamelare, cadre metalice, casete intervertebrale transversale ,mee de
plas de titan cilindrice (casete verticale), casete transversale metalice sau
din fibr de carbon
O serie de substitueni osoi sau grefe osoase pot fi folosite alternativ sau
asociat cu instrumentaia spinal pentru a obine o bun consolidare
intervertebral
protezare discal numeroase sisteme sunt lansate n ultimul timp de
diverse firme pentru a nlocui nucleul pulpos sau discul
intervertebral n ntregime.

Afeciunile congenitale vertebromedulare

Defectul de sudur a tubului neural la nivel medular


induce o serie de disrafii vertebro-medulare:
mielomeningocel, meningocel, spina bifida, sinus dermal.
Localizarea de predilecie este lombosacrat, mai rar
cervical. Cnd elementul nervos meduloradicular este
implicat n disrafie, pot exista deficite neurologice severe
nc de la natere. Cnd disrafia implic numai elementul
osos (spina bifida), malformaia este de obicei
asimptomatic sau se poate asocia cu enurezis.
Defectele osteogenezei vertebrale pot da natere la
scolioze, vertebre de tranziie, blocuri vertebrale.
O malformaie a arnierei cranio-vertebrale o constituie
sindromul Arnold-Chiari n care datorit dezvoltrii osoase
insuficiente, amigdalele cerebeloase sunt coborte n
canalul vertebral n dreptul arcului posterior C1.
Criterii clinice i paraclinice stabilesc indicaia operatorie
n afeciunile enumerate.

Probleme generale de ngrijire i protezare a bolnavului tetraplegic sau paraplegic

Ieit din faza acut aflat sub semnul dezechilibrelor


neurovegetative cu o rat maxim de complicaii,
tetra/paraplegicul intr n faza recuperatorie dup care
trebuie s-i gseasc un mod de via corespunztor noii
sale condiii. Scaunele rulante, unele foarte performante,
cu comenzi electronice, reprezint o achiziie n arsenalul
aparaturii care amelioreaz calitatea vieii pentru aceast
condiie uman. Perspectivele recptrii mersului prin
inginerie genetic sau tisular medular, prin stimularea
electric neuromuscular sau prin neuroproteze sunt ntrun stadiu relativ avansat al cercetrii experimentale i
clinice, crend premizele unei modificri de prognostic al
para/tetraplegiei n urmtorii 10-20 de ani.