1

Curs 4 Sindromul de neuron motor central (sindromul piramidal) Date anatomo-funcionale: Neuronul motor central: - Situat n scoara cerebral. - Celule piramidale mari (Betz) din stratul V - Celule piramidale mici, n stratul al ariei Brodman ! (circum"oluia #rontal ascendent) - $asciculul piramidal ia na%tere %i din aria & #rontal %i din ariile parietale ',1,(,). Somatotopie bine de#init, de sus n *os: - m.i. - trunc+i - m.s. - cap - limb, #arin,e -n #iecare emis#er e.ist o reprezentare predominant a / opuse a corpului. Capul are %i o important reprezentare +omolateral. Nu e.ist o proporionalitate ntre supra#aa cortical %i "olumul muscular iner"at. 0.ist o proporionalitate ntre reprezentarea cortical a unui se,ment %i #ineea mi%crilor pe care acesta le poate realiza (#uncie #in12reprezentare mare). Calea piramidal: - Scoar motorie12centrul o"al12capsula alb intern (prin ,enunc+i %i bra posterior)1 2piciorul pedunculului cerebral12protuberan12bulb - $asciculul ,eniculat (corticonuclear): #ibre ce prsesc la di#erite ni"ele calea descendent %i se termin n nucleii motori ai ner"ilor cranieni din trunc+iul cerebral - $asciculul piramidal propriu1zis (corticospinal): la ni"elul 13' in#erioare a bulbului, #ibrele se ncruci%eaz n proporie de )41567 (decusaia piramidal), rezult8nd #asciculul piramidal ncruci%at, care trece n cordoanele laterale medulare. $ibrele nencruci%ate #ormeaz #asciculul piramidal direct, care trece n cordoanele medulare anterioare. 9mbele se termin la ni"elul coarnelor anterioare ale mdu"ei, prin sinapse cu neuronii motori peri#erici (calea #inal comun) - :e traseu se amestec cu #ibre de alt ori,ine (nu este un #ascicul pur), e.trapiramidale n spe, #apt care *usti#ic #olosirea termenului de sistem piramidal (corticospinal). - ;eziunile la orice ni"el determin apariia sindromului de neuron motor central (sindromului piramidal). Manifestri clinice: I) Tulburri de motilitate: 9) 9cti": de#icit motor12pareze3paralizii, distribuite #uncie de sediul lezional (+emipareze3+emiple,ii, parapareze 3 paraple,ii , dipareze 3 diple,ii , tetrapareze 3 tetraple,ii).<e#icitul motor are urmtoarele caracteristici: 1. 0.tins (. 0.primat mai mult distal (ectromielic) '. 0lecti" (con#orm le,ii =ernic>e1?ann)12predomin pe e.tensori,supinatori %i rotatori e.terni la m.s. %i pe #le.ori,abductori %i rotatorii e.terni ai coapsei la m.i.(in"ers #a de spasticitate) !. ?ai puin e.primat pe musculatura a.ial,esp.pe cea care acioneaz simultan bilateral (abdomen, torace,,8t)

B)

C) <) II) 9)

B) C) <) 0)

4. ;a #a se limiteaz la #acialul in#erior &. <e,lutiia %i #onaia nu "or #i tulburate dec8t n leziunile bilaterale (sdr.pseudobulbar) (cele unilaterale sunt compensate de ncruci%area parial) :asi" (tonus): modi#icrile apar din momentul instalrii leziunii. 9pare +ipertonia (spasticitatea, contractura) piramidal: 1. 9re e.tensia de#icitului motor (. :redomin distal '. 0lecti" (predomin pe #le.orii m8inii,de,etelor,antebraului,pronatori,adductori,rotatori interni la m.s. %i pe e.tensori,adductori,rotatorii interni ai coapselor la m.i.) !. 0lastic (dup tentati"e de mobilizare cedeaz e.prim8nd #enomenul lamei de bricea,, dup care re"ine) 4. Se nsoe%te de e.a,erarea re#le.elor miotatice12spasticitate @bser"aie: c8nd leziunea se instaleaz brusc (9VC,traumatisme,ence#alite,ence#alomielite), apare iniial +ipotonie, datorit #enomenului de diasc+izis ("on ?ona>oA), care const n in+ibarea motoneuronilor peri#erici prin %oc, timp de c8te"a sptm8ni, situaie tranzitorie %i necaracteristic sindromului piramidal. 9utomat: m.s. a#ectat nu se balanseaz pe l8n, corp n mers. ?i%cri asociate patolo,ic: sincinezii ,lobale, de imitaie, de con*u,aie. Tulburri de reflexe: Be#le.ele osteotendinoase %i osteoperiostale sunt e.a,erate,di#uzate, c+iar poli>inetice,#rec"ent cu di#uziune %i controlateral prin eliberarea arcului re#le. spinal de sub in+ibiia cortical (n diasc+izis sunt diminuate3abolite12#aza #lasc a sdr.piramidal instalat brusc). Be#le.ele cutanate abdominale,cremasteriene sunt abolite. Be#le.e articulare: diminuate3abolite. Be#le.ele de postur: diminuate. 9par re#le.ele patolo,ice piramidale.

Dia nostic topo rafic: I) Sdr! piramidal cortical: apare +emiple,ia cortical de#icitul motor nu este e,al %i proporional,predomin sau c+iar este e.clusi" la un membru 12monople,ie crural sau bra+ial leziunile arterei cerebrale anterioare ("ascularizeaz poriunea superioar a circum"oluiei #rontale ascendente %i lobul paracentral) determin mani#estri predominant crurale leziunile arterei sCl"iene ("ascularizeaz poriunile mi*locie %i in#erioar ale #rontalei ascendente) determin mani#estri predominant #acio1bra+iale este u%or de recunoscut n prezena unor simptome cu localizare cortical crize *ac>soniene crize de a#azie, apra.ie, a,nozie re#le.e patolo,ice #rontale12re#le. de apucare #orat unilateral Sdr! piramidal subcortical (capsular): +emiple,ie capsular apare un de#icit motor masi",e,al distribuit n cadrul +emiple,iei (+emiparezei),proporional at8t la m.s.c8t %i la m.i. deoarece #ibrele cortico1spinale sunt str8nse ntr1un spaiu mic n braul posterior al capsulei interne tulburri de sensibilitate prin coa#ectarea talamusului

II) -

'

dac leziunea se e.tinde %i la ni"elul talamusului %i al bandeletei optice12tulburri de c8mp "izual (+emianopsie) Sdr! piramidal de trunc"i cerebral: apare +emipareza (+emiple,ia altern), const8nd n de#icit motor contralateral la trunc+i %i membre %i de#icit +omolateral la ni"elul unuia sau mai multor ner"i cranieni mai pot apare tulburri de sensibilitate, tulburri cerebeloase, tulburri "estibulare leziuni masi"e de trunc+i cerebral12tetrapareze3tetraple,ii Sdr! piramidal medular: paraple,ii12leziuni medulare prin a#ectarea bilateral a cilor piramidale tetraple,ii12lezarea bilateral a mdu"ei cer"icale +emiple,ii medulare12lezarea +emimdu"ei cer"icale sdr.BroAn1Se,uard12+emiseciune medular - de#icit motor la m.i. ipsilateral seciunii - tulburri de sensibilitate pro#und con%tient n se,mentul sublezional - tulburri de sensibilitate termo1al,ezic de partea opus

III) I#) -

Sindromul de neuron motor periferic Neuronul motor peri#eric e sin,urul releu comun de transmitere spre e#ectori a impulsurilor motilitii, indi#erent de eta*ul superior, #ie el piramidal sau e.trapiramidal. 1pericarionul12celulele mari din coarnele medulare anterioare %i cele omoloa,e de la ni"elul nucleilor motori ai ner"ilor cranieni ( , V,V,V ,V , D,D,D ,D ), situai n trunc+i 1a.onii neuronilor motori12rdcina anterioar E ner"i peri#erici sau rdcini %i #ibre motorii12or,anele e#ectoare (mu%c+i) ;eziunile pot sur"eni la ni"el: - pericarional neuronal - radicular - ple.ular - troncular Manifestri clinice: I) Tulburri de motilitate: 9) 9cti": de#icite motorii (pareze3paralizii) limitate la teritoriul iner"at de un ner", rdcin,ple., se,ment medular lezate sau la re,iunile iner"ate de ner"ii cranieni interesai, a"8nd un caracter se,mentar 1 o unitate motorie este constituit dintr1un neuron %i #ibrele musculare pe care acesta le iner"eaz, a#late n numr in"ers proporional cu ,radul de precizie al mi%crilor e#ectuate de ctre mu%c+iul respecti" (e.,. un neuron "a,al iner"eaz p8n la (666 de #ibre, un a.on din musculocutanat iner"eaz cca. (66 #ibre1la ni"elul bicepsului, iar un motoneuron din ner"ii oculomotori iner"eaz (1! #ibre musculare). Fn mu%c+i prime%te iner"aie motorie din mai multe se,mente medulare, iar un se,ment medular poate iner"a mai muli mu%c+i. B) :asi" (tonus): +ipotonie sau atonie, prin ntreruperea arcului re#le. toni,en %i unele #ormaiuni ale ne"ra.ului (substana reticulat), numai pe teritoriul de#icitului motor. C) 9utomat: disprut, nu mai apar nici sincinezii <) n"oluntar: #asciculaii12contracii mici ale unor #ascicule din musculatura a#ectat, #r deplasarea se,mentului. Se produc datorit descrcrilor celulelor mari motorii din

coarnele anterioare sau ale nucleilor motorii ai ner"ilor cranieni datorit unei stri de +ipere.citabilitate indus de procesul lezional. 1caracterizeaz leziunile pericarionale,rar leziunile radiculare sau tronculare II) Tulburri de reflexe: 9) @steotendinoase %i osteoperiostale: abolite (sau diminuate) deaoarece arcul re#le. miotatic este ntrerupt la ni"elul componentei sale motorii B) Be#le.ul idiomuscular e pstrat at8ta timp c8t atro#ia muscular nu e prea pronunat. III) Tulburri trofice: atro#ie muscular, instalat rapid n acest tip de leziuni,este strict localizat la se,mentul a#ectat %i se datore%te #aptului c N?: este a.ul tro#ic al unitii motorii I#) Modificri de excitabilitate electric: 1. e.amenul electric12di#erite ,rade de reacie de de,enerescen parial sau total1 2+ipo 3 ine.citabilitate #aradic %i ,al"anic pe mu%c+i 1de,enerescena Aallerian apare usu.dup ( sptm8ni de la debutul bolii (. crona.ia12are "alori de p8n la 16 ori mai mari dec8t normalul '. modi#icri 0?G12con#i,uraie caracteristic de tip neuro,en12arat su#erina %i ,ra"itatea leziunilor N?: 1dener"are total12acti"itate bioelectric spontan de repaus,dispariia oricrei acti"iti de acti"are Dia nostic topo rafic: I) II) III) I#) $e%iune pericarional: mani#estare clinic de tipul celor din poliomielita anterioar acut, atro#ia spinal pro,resi", sirin,omielie, tumori intramedulare. $e%iune radicular: n compresiuni radiculare, radiculite, poliradiculone"rite. $e%iune plexular: sdr. de ple. (cer"ical, bra+ial, lombar etc.). $e%iune troncular (a axonului neuronului periferic): semne strict limitate sau ,enerale: - Ne"rit - ?ultine"rit - :oline"rit

&r ani%area si planificarea acti'itatii de recuperare neuro-motorie <atorita continutului planul terapeutic reprezinta cea mai importanta "eri,a din acti"itatea de recuperare a a#ectiunilor neurolo,ice. Contine si esaloneaza in timp atit obiecti"ele, pe termen scurt si cele de perspecti"a, ce trebuiesc indeplinite, cit selectarea mi*loacelor utilizate in acti"itatea de recuperarea H >inetoterapia, electroterapia, masa*ul, er,oterapia si terapia ocupationala. :rima etapa in elaborarea pro,ramului de recuperare o reprezinta studiul #oii de obser"atie pentru a a#la datele personale ale pacientului ("irsta, se. ocupatie, ni"el de instruire, antecedente personale si +eredocolaterare), dia,nosticul principal si dia,nosticele secundare, istoricul bolii, e.amenul clinic si e.amenul neuromotor.

Frmatoarea etapa este reprezentata de stabilirea restantului #unctional, prin te+nicile de e"aluare si testare, conditie sine Iua non, necesara elaborarii planului t+erapeutic. I!(lanul terapeutic Contine obiecti"ele speci#ice ce trebuiesc indeplinite. 0le trebuie sa #ie in strinsa concordanta cu dia,nosticul, stadiul de e"olutie al a#ectiunii si cu restantul #unctional actualizat, ast#el incit sa se asi,ure indi"idualizrea tratamentului prescris, continuitatea si ritmicitatea lui. @biecti"ele se de#inesc si sint speci#ice pentru o etapa terapeutica. :entru celelalte etape terapeutice, ele "or #i modi#icate in #unctie de e"olutia a#ectiunii. 9st#el daca in stadiul acut al a#ectiunii obiecti"ele sint speci#ice acti"itatii la pat, determinate, in ,eneral, de imobilizare, si au caracter pro#ilactic , in celelalte etape terapeutice ele se modi#ica, de la o etapa terapeutica la alta, de la un stadiu de e"olutie la altul, , in #unctie de e"olutia a#ectiunii. 9st#el redobindirea autonomiei de deplasare si a capacitatii de autoser"ire, mentinerea abilitatilor #izice si intelectuale dobindite de"in obiecti"e principale in stadiul de co"alescenta sau cel sec+elar. II!(ro ram de etapa Contine enumerarea mi*loacelor utilizate in acti"itatea de recuperare, >inetoterapia, electroterapia si masa*ul, zonele de aplicare, dozarea si ,radarea lor, in ordinea metodica de aplicare. )! *inetoterapia 0ste cel mai important mi*loc t+erapeutic in recuperarea a#ectiunilor neurolo,ice care #oloseste si indi"idualizeaza e.ercitiul #izic, acti" sau pasi" . n acest conte.t se "or descrie e.ercitiile #izice pasi"e si acti"e, scopul lor si maniera de e.ecutie. *inetoterapia pasi'a1 *p1 se "a e.plica maniera de e.ecutie a mobilizarilor pasi"e, in #unctie de scopul propusH cresterea mobilitatii articulare, rela.area si alun,irea ,rupelor musculare, spaci#icindu1se articulatiile sau ,rupele musculare pe care se "a pune accentul. 0.emplu: *p 1 mobilizari pasi"e ale ?.S. dr. cu accent pe articulatia cotului si a miinii. 1 mobilizari passi"e ale ?. . dr. cu accent pe articulatia ,enunc+iului si ,leznei *inetoterapia acti'a J *a1 Se "or speci#ica: a! pozitiile #undamentale, dupa pozitia centrului de ,reutate, raportata la supra#ata de spri*in. 9s#el "or #i descriese pozitiile #undamentale: 1joase, la salteaua de ,imnastica,

&

-medii, din asezat pe canapea, pe scaun -inalte, stind, stind la scara #i.a la bare paralele, etc.. b! tipul de e.ercitiu #izicH de toni#iere, de rela.are, de coordonare, de ec+ilibru c! conditiile de e.ecutie si utilizarea dotarilor speci#ice: scara #i.a, scripete, saci cu nisip, planseta de ,imnastica etc. 0.emplu: *a - e.ercitii #izice de mers, coordonare si ec+ilibru, e.ecutate la bare paralele cu pasirea peste obstacole. - e.ercitii mers e.ecutate la bare paralele: mers ,enunc+ii ridicati, mers cu pasi adau,ati, mers cu spatele. - e.ercitii #izice de mobilitate, adresate ?.S., e.ecutate la scripete, cu accent pe articulatiile umarului si cotului. +! ,lectroterapia Se "a descrie modalitatea de aplicare a procedurilor speci#icindu1se: a! tipul procedurii in #unctie de mi*locul utilizatH di#eritele #orme de curenti de *oasa si medie #rec"enta, ultra1sunete, termo1 terapie, bai ,al"anice patru celulare. b! localizarea zonelor tratate, aplicarea electrozilor si polaritatea lor, cind este cazul. c! durata procedurii, in minute. d! numarul de sedinte si ritmicitatea lorH zilnic, la doua, trei zile, in #unctie de prescriptie. -! Masa.ul Se speci#ica: a! tipul de masa*, se,mentar sau ,eneral, b! zona tratata si e#ectul urmarit: decontracturant3rela.ant, toni#iant3stimulator, circulator, c! "ibromasa* d! durata si numarul de sedinte 0.emplu: ?asa* dorso-lombar rele.ant E m. "ibrator - 14 E ! min. . 16 sedinte III!(ro ramul de sedinta Contine descrierea amanuntita a e.ercitiilor #izice acti"e dupa metodolo,ia descrisa: a! :ozitia initiala (!I! J pozitia din care se "a e.ecuta e.ercitiul

b! :ozitia >inetoterapeutului, raportata la pacient. (!*! J deosebit de importanta deoaarce ast#el se "a optimiza e#ortul depus de pacient, prin #acilitarea sau in,reuerea conditiilor de e.ecutie a e.ercitiilor #izice si se "a asi,ura, in cazul e.ercitiilor cu ,rad ridicat de di#icultate, reeducarea pozitiei sezind, mers,etc., si,uranta in e.ecutie. c! <escrierea miscarilor ce compun e.ercitiul d! tipul de contractie musculara. e! <ozarea si ,radarea e#ortului, pentru #iecare e.ercitiu. ?entionez ca pro,ramul de >inetoterapie este un pro,ram dinamic care se modi#ica periodic, de la o atapa terapeutica la alta. <atorita e"olutiei starii de sanatate a pacientului, acesta poate su#eri modi#icari, uneori de la o zi la alta. n aceste cazuri pro,ramul se "a modi#ica prin eliminarea unor e.ercitii, care nu mai corespund starii prezente, datorita pro,reselor sau re,reselor inre,istrate in e"olutia a#ectiunii, si se "or adau,a altele noi sau se "a renunta la cele cu ,rad de di#icultate neade,"at.