BOLI ALE JONCIUNII NEUROMUSCULARE MIASTENIA GRAVIS Miastenia gravis (MG) este o afeciune autoimun caracterizat printr-o tulburare

a transmisiei NM datorit unui bl ! NM " stsina"ti! indus de s!#$erea n%&#r%l%i $e re!e"t ri A!' i manifestat clinic prin b seal# e(!esiv# la efort, a&eli rat# $e re"a%s sau administrare de anti! linestera)i!e* Este mai frecvent la fete. La copii exist 3 forme clinice de M ! "uvenil, con#enital, neonatal tranzitorie. Anat &ie "at l gi!#! $iperplazie limfoid timic %&'-(')* sau timom. +nticorpii anti-+c$, sunt de tip -# i sunt evideniai .n serul persoanelor cu M "uvenil #eneralizat. Originea a%t i&%n# a misteniei este ar#umentat de prezena .n ser a +c. anti-+c$,, antimuc$i striai, antitimus, antitiroidieni, antistomac, antifactori intrinseci. /e asemenea asocierea frecvent a miasteniei cu alte boli autoimune! boala 0as$imoto, +,1, LE2, anemie pernicioas, polimiozite. +dministrarea de penicilamin la pacienii cu +31 induce miastenie reversibil la .ntreruperea medicaiei. 2indroamele tiroidiene prin $iperfuncie pot determina frecvent tulburri la nivelul "onciunii NM cu sindroame miasteniforme. Tabl % !lini! 2imptomul dominant este b seala &%s!%lar# variabil .n cursul zilei %seara mai accentuat*, accentuat de efort, ameliorat de repaus i administrarea de prosti#min. /ebutul este insidios. M%s!%lat%ra !%l & t rie este precoce interesat cu ptoz palpebral bilateral %mai accentuat unilateral* 4 strabism 4 diplopie %fr anomalii pupilare 5 musculatura intrinsec este cruat*. /iminuarea forei de ocluzie a orbicularului pleoapelor cu atin#ere mai .ntins a musculaturii faciale d uneori aspect de diparez facial. +fectarea &%s!%lat%rii +aring ,laringiene determin tulburri de fonaie %voce disfonic, nazonat ce revine la normal dup repaus*, tulburri de de#lutiie pentru lic$ide %refluarea lic$idelor pe nas* i pentru solide, tulburri de masticaie, care se a#raveaz la sf6ritul mesei. -a!ies%l &iasteni!. imobil, inexpresiv, cu trsturi terse este trist, obosit7 bolnavul nu poate fluera, sufla, are #ura .ntredesc$is. +tin#erea &%s!%lat%rii &e&brel r predomin proximal la nivelul centurilor %centura scapular*, ceea ce d aspect pseudomiopatic cu dificultate .n a se ridica, a urca scrile. M%s!%lat%ra a(ial# este afectat, .n special cervical cu cderea capului. M%s!%lat%ra ab$ &inal#/ inter! stalii 0i $ia+rag&%l a#raveaz pro#nosticul prin tulburri respiratorii. 3linic fenomenul miastenic se evideniaz prin proba de efort! bolnavul va face micri repetate de ocluzie palpebral sau de abducie a braelor i #enuflexiuni. 8n forma ocular etiolo#ia ptozei palpebrale poate fi afirmat prin testul #$eii! o bucic de #$ea pe o pleoap .nc$is timp de 3-9 min., ptoza dispare .n miastenie. ,:; sunt normale. Se&ne negative importante pentru dia#nostic sunt absena tulburrilor de sensibilitate obiectiv %subiectiv poate prezenta parestezii ale feei, limbii, dureri ale membrelor*, a fasciculaiilor, a tulburrilor sfincteriene i amiotrofiilor %foarte rare proximale dup evoluie prelun#it* i a tulburrilor psi$ice. Ev l%1ia este prelun#it i fluctuant7 crizele respiratorii reprezint cauze de deces. Cri)a &iasteni!# se caracterizeaz prin tulburri respiratorii cu dispnee, ancombrare, cianoz cu $ipercapnie i $ipoxie. +nxietatea, $ipersudoraia i $ipertemia pot preceda un colaps cu exitus. <<'

Cri)a ! linergi!# %secundar excesului de anticolinesterazice* se prezint cu paralizie respiratorie brutal asociat cu $ipotensiune arterial i com. :binuit este precedat de semne de supradoza"! fasciculaii, vrsturi, diaree, colici, $ipersalivaie, sudoraie, mioz, bradicardie. /istincia dintre cele dou tipuri de crize se face prin testul la tensilon %<ml=<'m#*, care amelioreaz criza miastenic i a#raveaz criza coliner#ic care necesit respiraie asistat. 8n formele avansate de boal, bolnavul este imobilizat %pseudoparalizia miastenic*. - r&e !lini!e 2n +%n!1ie $e ev l%1ie 3*&iastenia "%r !%lar# %>')* este rezistent la anticolinesterazice7 .n #eneral beni#n .n >?3 cazuri poate evolua spre #eneralizare. 4*&iastenia generali)at# fr semne de atin#ere a muc$ilor farin#ieni, cu pro#nostic bun, sensibil la anticolinesterazice. cu semne de atin#ere a muc$ilor farin#ieni, cu pro#nostic sever. 5*&iastenie $e la 2n!e"%t + arte ev l%tiv# cu risc de criz miastenic i rspuns sczut la tratament. 6*&iastenie se!%n$ar agravat# %cu aspect al #rupei 3* i pro#nostic rezervat. - r&e !lini!e 2n +%n!1ie $e v7rst# 3* MG ne natal# survine la NN din mam miastenic. /ebuteaz .n primele >9 ore sau cel mai t6rziu .n a 3-a zi de via. NN au parez a muc$ilor bulbari inferiori cu pl6ns slab, dificultate la supt sau de#lutiie. <?> din NN au $ipotonie #eneralizat. ;itrul +c anti-+c$, este crescut la mam i NN. 2imptomele rspund la anticolinesterazice, boala dureaz aproximativ @ sptm6ni, c$iar .n absena tratamentului. Miastenia neonatal este tranzitorie sau permanent. 4*MG ! ngenital# apare la copii nscui de mame neafectate. La <?> din copii debutul este .nainte de > ani. 8n unele cazuri micrile fetale sunt reduse, NN pot avea dificulti de alimentare, ptoz, limitarea micrilor oculare i pl6ns slab. 2imptomele iniiale .n M con#enital sunt mai puin severe dec6t .n M neonatal. 8ntr-un numr mic de cazuri se .nre#istreaz remisiuni spontane. 5*MG 8%venil# debuteaz insidios i .n #eneral muc$ii inervai de N3 sunt primii afectai. Atoza bilateral %uneori unilateral* este cel mai frecvent semn de debut. 0ipotonia #eneralizat i disfa#ia sunt rar .nt6lnite la debut. Evoluia clinic este variabil. Manifestarea caracteristic a tuturor M "uvenile este variabilitatea forei musculare cu scderea pro#resiv a acesteia .n cursul zilei i la contracii repetate. 8n unele cazuri netratate $ipotonia devine ireversibil, iar $ipotrofia muscular %centura scapular i muc$ii extraoculari* devine aparent. ,:; sunt normale sau exa#erate. M "uvenil se poate asocia cu boli autoimune! +31, LE2, /B, tireotoxicoz. Cnii pacieni pot prezenta convulsii, diverse tipuri de cancere. E(a&ene "ara!lini!e ,test%l la tensil n. la copilul de 3-@ ani se administreaz @m# iv7 dup < minut apare ameliorare tranzitorie a forei musculare. Neosti#mina '@-<,@m# im amelioreaz fora muscular .n <'-<@ minute, atin#6nd maximum la 3' minute. : serie de afeciuni pot da un test fals pozitiv! M indus de medicamente, botulism, #liom de trunc$i cerebral, sindrom uillain-Darre. -"re)en1a A! anti,A!'R .n ser este cel mai simplu test dia#nostic .n M "uvenil. -bilan1 i&%n l gi! %toi +c* -EMG %relev fenomen ,,decremenialE = diminuarea pro#resiv a amplitudinii potenialelor evocate dup stimularea repetitiv a nervului*. -ra$i gra+ie t ra!e 9 CT 9 RMN &e$iastin $iperplazie timic sau timom. :iagn sti! " )itiv. oboseal excesiv la efort ameliorat de repaus i admistrarea de prosti#min im. :iagn sti! $i+eren1ial. 3*"entr% +tal& "legie <<<

 botulism! uscciune 4 durere la nivelul #urii i farin#elui, diplopie, #reuri, vrsturi, $ipo$idroz, oftalmople#ie extern total 4 paralizii %facial simetric, orofarin#ian, a membrelor i respiratorie*7 lipsa rspunsului la anticolinesterazice, rspuns la ser antibotulinic. oftalmople#ia din encefalita letar#ic! apare .n context infecios febril cu stare letar#ic. oftalmople#ia luetic! apare .n cadrul tabesului7 serolo#ia i modificrile L3, precizeaz dia#nosticul. 4*b li &%s!%lare polimiozite! se prezint cu dureri .n muc$i, accentuate la palpare, contracie ideomuscular absent, EM polimiozitic. distrofia F20! are caracter $eredo-familial, are atrofii musculare, lipsete fenomenul miastenic, evoluia fiind .ndelun#at. miopatia ocular sau oculo-farin#ian! ptoz bilateral 4 oftalmople#ie predominent pe micarea de ridicare a privirii. /M 2teinert = miotonie 4 amiotrofii caracteristice 4 sindrom distrofic #eneral cu transmitere #enetic. 5*le)i%ni $e+i!itare ne%r gene encefalita de trunc$i cerebral viral! are uneori asociate miasteniei fenomene oculare i bulbare, leziuni de tip piramidal, cerebelos, vestibular. sindromul bulbar din 2L+ prezint EM neuro#en, teste pentru miastenie absente7 prezint leziuni de neuron motor periferic la membre i sindrom piramidal. poliradiculonevrita D! are debut acut cu fenomene senzitivo-motorii i disociaie albumino-citolo#ic. sindromul pseudo-bulbar! paraliziile din domeniul nervilor bulbari sunt de tip central 4 labilitate afectiv cu r6s i pl6ns spastic. 6*$is!rinii 0i t%lb%r#ri &etab li!e boala +ddison %insuficiena suprarenal* se caracterizeaz prin oboseal fr aspect miastenic, are $iperpi#mentaie, $ipo#licemie, $ipocloremie asociate cu $ipotensiune arterial. paralizia periodic familial! apare periodic cu caracter familial i se .nsoete de modificri ale G. ;*alte sin$r a&e &iasteni+ r&e sindromul Lambert-Eaton = bloc NM presinaptic eliberare insuficient de +c$. Aato#enie! auto+c contra canalelor de 3a din butoanele presinaptice ce .mpiedic eliberarea de acetilcolin. 3linic! slbiciune muscular asemntoare M 7 -deficit motor proximal la M- la care se adau# semne de atin#ere cefalic! ptoz, diplopie, tulburri de fonaie i de#lutiie. -,:; absente, -tulburri ve#etative %uscciunea #urii*. EM relev scderea amplitudinii ACM care dup stimulare tetanizant a nervului .i crete amplitudinea %contrar M *. ;ratamentul cu clor$idrat de #uanidin <''m#?zi crete eliberarea +c$. sindroame miastenice iatro#ene! +;D amino#licozidice, polipeptide %colistin polimixin*, tetracicline, lincomicina, DB/, barbiturice, A0;, Li, beta-blocante, curarizante, dantrolen, sruri de M#, /-penicilamin. botulism! bloc presinaptic7 toxina D scade eliberarea +c$ la nivelul "onciunii NM. Trata&ent%l! simptomatic, imunolo#ic i c$irur#ical. 8n miastenia ocular tratamentul este simptomatic cu anticolinesterazice. 3* Me$i!a1ia anti! linergi!# se administreaz cu <?> or .naintea mesei. Arosti#min %neosti#min, miostin* <cp=<@m#7 Airidosti#min %mestinon* <cp=H'm#, efect 9 ore. <<>

Mestinon <@ m# de >-3 ori?zi pentru un copil de 3-( ani. Neosti#min @-<@m# la H ore. +nticolinesterazicele sunt tratamentul de baz .n M . Aierderea eficacitii anticolinesterazicelor .n cursul bolii se datoreaz alterrii mucoasei intestinale indus de medicaia respectiv. 2upradozarea determin criza coliner#ic cu <.fenomene muscarinice %colici, diaree, $ipersecreie salivar i bronic* i >.fenomene nicotinice %fasciculaii, crampe*. 8n final apar tulburri de de#lutiie i respiratorii ce necesit oprirea medicaiei i reanimare respiratorie. 4* Me$i!a1ie i&%n s%"res are! - Arednison oral <m#?I#?zi7 se obine ameliorare dup > sptm6ni ce devine maxim la 3 luni. +melioreaz slbiciunea muscular. - azatioprina %-muran* >-3m#?zi, ciclofosfamida >m#?zi7 ciclosporina 9-@ m#?I#?zi %toxicitate renal, 0;+*. 5* <las&a+ere)a scade nivelul +c anti-+c$, i este folosit .n cazul pacienilor ce nu rspund la alte forme de tratament! -pentru ameliorarea funciei respiratorii .naintea timectomiei -pentru a #rbi remisiunea dup timectomie. 6* IGIV sunt folosite .n asociere cu steroizii i plasmafereza la pacienii cu semne bulbare. ;* Ti&e!t &ia este indicat la cei la care steroizii nu aduc o ameliorare semnificativ sau dac semnele reapar la .ntreruperea steroizilor dup < an. ;imectomia este indicat la cei cu M #eneralizat %la copii .n mod sistematic* .ntre pubertate i @@ ani. Trata&ent%l 2n !ri)a &iasteni!#. -spitalizare .n +;-, -oprirea medicaiei anticolinesterazice, -asisten respiratorie, -antibiotice, -plasmaferez. Ev l%1ie 0i "r gn sti! 8n formele cu debut ocular miastenia poate rm6ne localizat, dar obinuit dup > ani se #eneralizeaz %factori precipitani! infecie, stres, sarcin, intervenie c$irur#ical*. ravitatea const .n apariia tulburrilor respiratorii cu paralizia muc$ilor respiratori i ai de#lutiiei, cu ancombrare bron$o-alveolar prin defect de tuse i efect muscarinic %$ipersecreie salivar i bronic a medicamentelor anticolinesterazice*. 8n evoluie pot surveni a#ravri i faze de ameliorare trectoare. /e menionat medicamentele contraindicate .n M .

<<3