INFECIILE ACUTE ALE MINII l DEGETELOR

In legtur direct cu structura anatomic a ansamblului mn-degete sunt recunoscute urmtoarele categorii de infecie localizate la acest nivel: a. infecii ale degetelor panariii b. infecii ale tecilor sinoviale - tenosinovite c. infecii ale minii flegmoane d. infecii ale feei dorsale ale minii - supuraii dorsale 4.1. Partic larit!"i Se recunosc cteva trsturi specifice acestui gen de leziuni: a. fac parte din categoria infeciilor care au mai ales un caracter "chirurgical" i mai puin "medical" cu alte cuvinte !n tratamentul lor gestul chirurgical devine obligatoriu cu e"cepia panariiilor superficiale surprinse !n faza incipient a evoluiei situaie pe care o putem considera ideal i care este destul de puin !ntlnit !n prectic# b. apariia i mai ales evoluia acestor supuraii este strns legat de structura anatomic a minii i degetelor adic: e"istena lo$ilor fibroadipoase ale pulpelor digitale% dispoziia tecilor sinoviale digitale pentru degetele II III I& i a tecilor sinoviale digito-palmar-antebrahiale pentru degetul I i degetul &% e"istena lo$ilor palmare 'regiune tenar mediopalmar regiunea hipotenar( i e"istena spaiului lui )aronna din treimea distal a antebraului plasat retrotendinos deasupra planului muchiului ptrat pronator# Interferena acestor zone anatomice favorizeaz difuzarea supuraiei ditale de la deget spre nivel pro"imal 'antebra(# c. e"istena legturilor limfatice de drena$ de la mn spre staiile centrale $ustific att reacia limfatic la distan de genul traseelor de limfangit pe antebra i bra asociat cu ganglioni epicondilieni sau a"ilari mrii de volum i dureroi ct i posibilitatea difuzrii sistemice a sepsisului# d. dac cele mai multe supuraii pot fi tratate !n regim de ambulator cu preul unei ritmiciti ridicate sunt cteva entiti care necesit obligatoriu internare 'tenosinovite e"tinse flegmoane(# *cest lucru este necesar pentru dou argumente: !n primul rnd datorit afectrii strii generale prin e"istena tabloului clinic al unei stri to"ico-septice i !n al doilea rnd prin e"tensia procesului septic local care impune intervenia chirurgical cu e"cizii i debridri largi efectuate sub anestezie general# 4.#. Eti$l$%ic +ei mai frecveni germeni testai de laborator sunt : stafilococul aureus i streptococul hemolitic# ,rebuie subliniat c streptococul favorizeaz cel mai adesea afectarea grav a strii generale cu stare to"ico-septic secundar sau septicemie# )ot fi !ntlnii de asemeni bacilul colii germeni anaerobi# -recvent este prezent un singur germene dei !n situaia unui orga.nism cu depresie imunitar prin coe"istena unor tare sistemice pree"istente 'diabet alcoolism boli cronice( se pot asocia doi sau trei germeni iar difuzarea general este aproape o regul !n situaia plgilor mucate i mai ales mucate de om se asociaz frecvent germeni /ram negativi anaerobi iar !n evoluia local se produc necroze profunde pe toate planurile traumatizate !n situaia pree"istentei unei supuraii cronice sau frecvent recidivante 'de e"emplu muncitorii din mediul zootehnic( se pot asocia micoze care !ntrein supuraia# ,rebuie reinut situaia diabetului zaharat nedescoperit care poate avea ca prim form de manifestare clinic instalarea unei astfel de supuraii cu evoluia rapid agresiv distructiv# )oarta de intrare a infeciilor o constitue plgi aparent minore ale degetelor 'contuze !nepate tiate( dar negli$ate sau tratate incorect# -ac o remarc special asupra !nepturilor de viespe sau albin care poate s nu produc o supuraie deosebit dar este urmat de instalarea unui edem important al minii i antebraului de obicei printr-o component de tip alergic care se remite la tratament medical adecvat: antiinflamatorii antialergice cortizon# 4.&. Dia%'$(tic l )$*iti+ al l,*i 'ii

0esigur c stabilirea diagnosticului unei astfel de leziuni nu pune probleme deosebite pentru un practician# ,otui mai ales !n situaia unor cazuri cu evoluie complicat este util a fi parcurse cteva etape care vor aduce elemente utile !n stabilirea unui diagnostic rapid i complet i mai ales !n abordarea unui tratament adecvat# *namnez: 0in discuia cu pacientul trebuie aflat mecanismul de producere 'tiere contuzie !nepare muctur de animal sau om( momentul accidentrii ce tratament a mai fost fcut# -oarte importante sunt antecedentele mai ales afeciunile cronice 'hepatit cronic boli hemetologice diabet( boli cardiovasculare alergii diverse# 1"amenul clinic general: 1ste rapid i mai ales intit !n funcie de e"istena tarelor organice semnalate din anamnez# ,rebuie notat e"istena sau nu a febrei i gradul de afectare a strii generale# 1"amenul clinic local: &or fi reinute semnele subiective: durerea ca ritm i intensitate impotena funcional secundar# Semnele obiective sunt importante pentru c pe baza lor se poate evalua gradul de e"tindere al supuraiei# 2ona !n cauz are toate semnele inflamaiei acute: tumor mbor calor dolor )ot fi prezente flictene cu coninut serosanghinolent sau purulent# 3nghia poate s fie bombat decolat parial ar luciu iar prile moi periunghiale roii cu micropustule# )oziia degetului este cvasicaracteristic: !n semifle"ie antalgic ireductibil activ aa numita poziie "!n croet" sugernd proces de tenosinovit# )oziia cu degetele deprtate !ntre ele cu tegument violaceu bombat !n tensiune la nivelul comisurilor sugereaz e"istena unui abces comisural# )alparea este semnificativ prin localizarea punctelor de ma"im intensitate a durerii% durerea vie resimit palmar la baza degetelor sugereaz proces de tenosinovit cu prinderea fundului de sac digito-palmar# 0urerea !n treimea distal 4a antebraului !n regiunea pliurilor de fle"ie radiocarpiene sugereaz proces de sinovit radio-carpian cu invadarea spaiului )aronna# In procesele septice importante se va cuta e"istena sau nu a traveelor de limfangit i gradul de afectare a staiei ganglionare satelite# 1"aminri paraclinice: *nalizele de laborator uzuale sunt suficiente cu accent deosebit pentru hemoleucogram i glicemic# 1"aminarea radiologic este util !n momentul !n care se suspecteaz e"istena unui proces de osteo-artrit deci o complicaia a unei supuraii digitale prelungite# -oarte important este e"amenul microbiologic prin recoltarea probei biologice din secreia din plag pentru antibiogram# 1ste o prob util att pentru diagnosticul etiologic ct i pentru a face un tratament antibiotic intit# 4.4. F$r-, a'at$-$ cli'ic,. 4.4.l. PANARITII# Sunt infecii acute localizate la degete cel mai adesea fiind afectat falanga distal# 0up gradul de dezvoltare !n suprafa sunt descrise urmtoarele forme: - panariiul superficial: eritematos flictenular periunghial 'paronichia( sau subunghial antracoid 'localizat mai ales la falanga pro"imal interesnd foliculii piloadipoi(# - panariiul profund: tradus prin supuraia prilor moi subcutanate cu e"tensie spre articulaie os tendon% se poate a$unge la supuraie e"tins a degetului aa numita pandactilie semnificnd de fapt o tenosinovit digital# Se a$unge !n astfel de faze fie prin evoluia unui panariiu tratat insuficient sau chiar deloc fie prin inoculare profund subdermic a agentului cauzal '!nepare muctur etc#( Simptome: este dominant durerea cu caracter continuu pulsatil accentuat de poziia decliv i foarte puternic noaptea# Impotena funcional pentru degetul !n cauz este absolut# 5a un proces cu evoluie trenant cu tendin invaziv se pot face investigaii de laborator i radiografia regiunii realiznd astfel confirmarea invaziei a"ului osteoarticular# ,ratament: pentru formele superficiale este suficient toaleta tegumentului pansament antiseptic dup !ndeprtarea flictenelor dac e"ist# -a de unghie trebuie avut o atitudine eclectic: !n panariii pulpare mari cu necroz osteit chiar ablaia unghiei este necesar oferind un spaiu de drena$ ideal# )entru panariiile periunghiale la care se noteaz tendina la evoluie subunghial este suficient rezecia parial a unghiei de partea afectat# Se continu apoi cu

pansamente antiseptice schimbate zilnic !n prima sptmn postoperator apoi la dou trei zile !n funcie de diminuarea reaciei septice# )ot fi asociate antibiotice pe cale general dac reacia inflamatorie este mai ampl sau cu tendin la e"tindere !n panariiile profunde plaga trebuie deschis larg se face e"cizia esuturilor necrozate urmat de lava$ abundent cu soluii antiseptice% se abordeaz leziunea osteoarticular 'artrotomie( cu chiuretarea focarului respectiv# Se aplic pansament antiseptic plaga se las deschis larg se asociaz obligatoriu antibiotice pe cale general# 6na i degetul afectat se imobilizeaz pe atel gipsat i se ine !n poziie elevat pn la vindecare# Sunt situaii !n care focarul de osteoartrit nu mai poate fi asanat i !n funcie de imaginea radiologic i aspectul clinic al degetului !n cauz este necesar uneori amputaia fcut !n esut sntos# Subliniez cteva deziderate tehnice absolute ale gestului chirurgical: -anestezie obligatorie la distan de focarul septic 'fie la baza degetului tip 7berst fie !n spaiile interosoase tip 8ro9n(# - cmp chirurgical e"sang prin montarea unei benzi hemostatice la distan care s confere confortul i sigurana diseciei elementelor anatomice ale regiunii 'nerv vas tendon( pentru a le mena$a# - incizii largi eficiente pentru drena$ i completate de e"cizii 'necrectomii(# Incizia trebuie s respecte pliurile de fle"ie% trebuie s nu fie delabrant% s fie plasat !n zonele de ma"im fluctuen% s fie dispus mai ales pe versanii laterali ct mai apropiat de faa dorsal a degetului pentru a prote$a vasele i nervii# - se pot asocia drena$e cu lame ,ine de cauciuc care s permit i un lava$ ulterior al plgii cu $et de soluii antiseptice sau antibiotice# 4.4.#. TENO.INO/TTA# 1ste definit ca fiind supuraia localizat !n teaca sinovial a tendoanelor fle"oare# Se produce fie prin inoculare direct a germenului patogen !n interiorul tecii sinoviale '!nepare mucare( fie prin evoluia e"tensiv a unui panariiu profund !n situaia degetelor II III I& durerea ma"im este localizat la nivel palmar !n dreptul degetului !n cauz corespunztor fundului de sac sinovial pro"imah *ceast localizare $ustific att postura de semifle"ie cu deformaia "!n croet" a degetului ct i durerea e"acerbat de micarea de fle"ie pasiv a degetului semn considerat patognomonic pentru acest tip de supuraie# !n cazul localizrii la degetul I sau & supuraia sinoviei va difuza spre regiunea radiocarpian i antebra situaie !n care durerea la palpare !n treimea distal a antebraului este specific# 1voluia tenosinovitei se face !n etape# Iniial teaca sinovial este infiltrat !ngroat lichidul sinovial este !n cantitate crescut tulbure tendonul fle"or !i menine !ns luciul este deci vital# 0ac tratamentul !ntrzie lichidul sinovial devine purulent sinovia este fisurat puroiul se !ntinde progresiv !n tot degetul poate fuza !n spaiul comisural fie spre un deget alturat fie dorsal# +oncomitent tendonul fle"or devine mat se !ngroa i evolueaz spre necroz i sfacelare# )rocesul distructiv poate antrena i restul prilor moi ale degetului a"ul osteo-articular tegumentul# *fectarea strii generale este o regul iar amploarea fenomenelor clinice 'durere febr frison( este dependent de e"tensia procesului septic local# ,ratamentul este concordant cu dinamica evoluiei !n faza de debut: tratarea "porii de intrare" a supuraiei pansamente antiseptice antibiotice antiinflamatorii imobilizarea !n aparat gipsat poziie elevat !n faza de abcedare incizii de drena$ cu deschiderea fundului de sac afectat e"cizia zonelor de necroz drena$ lava$ abundent pansament antiseptic imobilizare poziie elevat !n cazul difuzrii pro"imale a supuraiei se fac incizii prelungite pn la antebra fasciotomii i debridri largi pn !n esut sntos# *ntibioticele pe cale general sunt obligatorii dup testarea sensibilitii prin antibiogram# ,ratamentul chirurgical trebuie fcut sub anestezie de bun calitate 'regional sau general( !n sala de operaie i de obicei trebuie urmat de spitalizare pentru administrare de antibiotice i urmrirea evoluiei locale i generale -inalizarea tratamentului dup asanarea procesului septic se face prin cicatrizare per-secundam a plgilor i reluarea ct mai rapid a mobilizm degetelor#
4.4.&. FLEGMOANELE MINII#

1ste vorba aici mai ales de supuraiile aa ziselor spaii profunde ale minii: regiunea medio-palmar 'zona retrotendinoas deasupra planului metacarpian( regiunea tenarian spaiile comisurale regiunea hipotenar# 5ocalizarea supuraiei la aceste nivele se produce fie prin inoculare direct printr-o "poart de intrare" aparent minor 'supuraie localizat de obicei pre-aponevrotic deci superficial( fie prin propagare de la o tenosinovit digital spre zonele pro"imale 'supuraie profund retrotendinoas(# +linic mna este edemaiat roie mai ales !n zonele afectate degetele sunt !n semifle"ie cu aspect de "grifa" ireductibil activ i pasiv din cauza durerilor% pentru abcesul comisural se adaug abducia degetelor !ntre ele# 6na este !n totalitate dureroas cu impoten funcional# *fectarea strii generale se traduce prin febr frison stare to"ico-septic# ,ratamentul impune obligatoriu spitalizare abordare chirurgical !n sala de operaie sub anestezie regional sau #chiar general# Se fac incizii largi cu deschiderea spaiului afectat incizie !ntre razele III I& pentru spaiul medio-palmar incizie dorsal pentru spaiul comisural I incizie palmar i contraincizie dorsal pentru fiecare spaiu comisural !n situaia abcesului localizat !n comisuri# Incizia este urmat de e"cizia esuturilor necrozate lava$ abundent% se montez drena$ plaga se Ias deschis se aplic pansamente antiseptice Se montez mna pe atel gipsat !n poziie elevat se administreaz antibiotice pe cale general 3rmeaz acelai gen de tratment local ca i Ia celelalte tipuri de supurai( pn la vindecare# 4.4.4. .UPURAII DOR.ALE. 1ste vorba despre procese septice localizate primar pe faa dorsal a minii# *ici sunt cuprinse celulite abcese i sinovite ale e"tensorilor localizate mai ales !n regiunea radiocarpian# *spectul clinic este dominat de edem roea durere# Se pot asocia impoten funcional i febr# Schema de tratment cuprinde aceleai etape: sub anestezie regional se face incizie larg a supuraiei la nivelul de ma"im fluctuen a coleciei .urmat de e"cizie a esuturilor necrozate lava$ abundent% plaga se las deschis cu pansamente antiseptice " mna se imobilizeaz pe atel se menine !n poziie elevat pan la vindecare# *ntibioterapia general este util# !n concluzie !n legtur cu supuraiile minii i degetelor trebuie reinute cteva idei de importan practic deosebit# -supuraia localizat la mn i degete trebuie rapid diagnosticat evaluat i mai ales tratat dat fiind posibilitatea difuzrii rapide !n !ntreg organismul - deschiderea larg a coleciilor drena$ul eficient sunt obligatorii !ntruct o supuraie prelungit va duce la compromiterea structurilor anatomice ale minii i degetelor cu consecine funcionale severe - dat fiindc mna este un organ dinamic caracterizat prin micare este important !nceperea ct mai precoce a micrilor active din momentul !n care procesul septic este remis pentru a permite o recuperare de calitate#