Pleureziile purulente

Anatomie
• Pleura = structura mezotelială care tapetează
plămânii(p. viscerală) şi peretele toracic la
interior(p. parietală)
• Se continuă la nivelul hilului pulmonar
• Cavitatea pleurală = cavitate virtuală

Revărsatele pleurale pot fi:

• Aerice = pneumotorax
• Sanguine = hemotorax
• Limfatice = chilotorax
• Lichidiene aseptice = pleurezii de natură benignă
sau malignă
• Lichidiene septice = pleurezii purulente specifice şi
nespecifice
Pleureziile purulente
După natura agentului determinant:

• Specifice – tuberculoase
• Nespecifice – netuberculoase
• Mixte – tuberculoase suprainfectate cu alţi
germeni
Pleureziile purulente netuberculoase
• Pleurezia purulentă= ?
Pleureziile purulente netuberculoase
• Pleurezia purulentă = acumularea de puroi la
nivelul cavităţii pleurale
• Piotorax, empiem

După localizare:
• Pleurezii p.mediastinale
• Pleurezii p.apicale
• Pleurezii p.diafragmatice
• Pleurezii p.scizurale
• Pleurezii p.generalizate
Etiopatogenie
• Infecţii pulmonare – pneumonie, abces,
bronşiectazii supurate, chist hidatic
suprainfectat, cancer pulmonar supurat
• Chirurgia plămânului – pleurotomii sau puncţii
pleurale/rezecţii pulmonare sau de esofag
• Traumatisme toracice
• Perforaţii de esofag
• Puncţii şi drenaje pleurale
• Abcese subdiafragmatice
• Septicemia
Bacteriologie
• Empiemele parapneumonice (1/2 din total) –
S.aureus, S.pyogenes, S.pneumoniae

• La alcoolici – Klebsiella p.

• SIDA, neoplazii şi posttransplant – bacili aerobi

gram–negativi, fungi, micobacterii

• Traumatisme/intervenţii chirurgicale –
stafilococi sau germeni anaerobi (Bacteroides,
Clostridium)
Anatomie patologică
3 faze de evoluţie (3-4 săptămâni):
• Faza exudativă – revărsat pleural steril, pH şi
glicopleuria normale şi LDH<1.000 UI/L

• Faza fibrino-purulentă – lichid pleural purulent,

pH<7, glicopleuria<50, LDH>1.000 UI/L

• Faza de închistare (cronicizare) – procesul

supurativ se delimitează, reducerea spaţiilor
costale, colabarea plămânului, fixarea
diafragmului
Simptomatologia
• Anamneza – febră, frison, dispnee, durere toracică
- antecedente de intervenţii chirurgicale,
puncţii pleurale, traumatisme toracice, esofagiene
• Ex.fizic – matitate bazală
- diminuarea transmiterii vibraţiilor
- diminuarea murumurului vezicular
- frecătura pleurală
- raluri sibilante şi ronflante
• Evoluţia locală – deschidere în arborele pulmonar –
“vomica purulentă”, la perete – abces “în buton de
cămaşă”, la distanta - abces cerebral, septicemie
Investigaţii paraclinice
1. Radiografia toracică de faţă şi profil

- Faza exudativă – cantitate mică

- vizualizare pe Rg în decubit lateral
- Faza de colectare – acumulări de 150-200 ml
opacifiază sinusul c-d – Rg de profil
- 400-500 ml – opacitate cu
limita superioară concavă către sup
- Faza de organizare (cronicizare)
- închistare latero-toracică, interlobară sau
mediastinală
Investigaţii paraclinice
2. Tomografia computerizată
- Localizarea şi natura revărsatului pleural

3. Ecografia
- De la imagini transonice până la imagini
hiperecogene, în funcţie de natura revărsatului
pleural

4.Hemoleucograma
- Leucocite >10.000/uL
- devierea la stânga a formulei leucocitare
Toracocenteza (puncţia pleurală)
• Se extrage lichid pleural
Se vor solicita:
• Bacterioscopie directă
• Frotiu colorat Gram şi Ziel-Nielsen
• Culturi şi antibiogramă
• pH – progresia infecţiei – pH acid
• Glicopleuria – scăzută se corelează cu infecţie
crescută
• Leucocitopleuria
• LDH
După aspectul puroiului:
• Pneumococ – puroi verzui, vâscos
• Pioceanic – puroi verde-albăstrui, cu miros dulceag
• Anaerobi – puroi cenuşiu, fetid
Tratament
1.Controlul infecţiei - antibioterapie

2.Evacuarea puroiului
- puncţia pleurală
- pleurotomie minimă cu drenaj pleural
- pleurotomie minimă cu instilare intrapleurală de
enzime fibrinolitice
- chirurgia toracică videoasistată
- toracotomia şi decorticarea precoce
- pleurotomia cu rezecţie de coastă
- decorticarea pleuro-pulmonară
- transpoziţia musculară
- drenajul toracic deschis

3.Expansiunea plămânului
Tratamentul antibiotic

• Iniţial empiric, în funcţie de aspectul puroiului şi

bacterioscopie
• Apoi conform antibiogramei
• Durata tratament – 2-4 săptămâni
 AGENT PATOGEN A NTIBIOTIC DE ANTIBIOTIC DE
PRIMĂ INTENŢIE REZERVĂ
S.pneumoniae penicilină ceftriaxona, cefotaxim
S.aureus penicilină clindamicina, cefazolina
S.aureus(rez. la vancomicină ciprofloxacin,
Meticilina) teicoplanin, rifampicina
Psudomonas aeruginosa ceftazidim imipenem, aztreonam,
ticarcilina
Esch.coli cefazolin cefamadol, cefoxitin
Bacteroides fragilis metronidazol, cefoxitin
clindamicin
Puncţia pleurală
• În faza exudativă creşte riscul de pneumotorax
şi de contaminare
• În faza de colectare eficienţa este nulă
Pleurotomia minimă cu drenaj pleural
= drenajul colecţiei cu un tub introdus în cavitatea
pleurală
- Incizie în spaţiul V sau VI IC, linia axilară medie
- Colecţiile închistate se drenează după reperarea
lor imagistică (eco, Rg)
- Se foloseşte un tub de calibru mare – 28-32 Fr,
care se conectează la un sistem de aspiraţie
- Tubul se suprimă la un drenaj limpede de sub
100 ml/zi
Plaurotomia minimă cu instilare de
enzime fibrinolitice

• Pe tub se instilează 250 ml SF + 250.000 U de

streptokinaza sau 100.000 U de urokinaza
• Apoi tubul se clampează pentru 2 ore
• Procedura se repetă de 3 ori/zi
• Tubul se suprimă la un drenaj limpede de sub 20
ml/zi
Chirurgia toracică videoasistată
• Metodă de rezervă
• Evacuare puroi + drenajul cavităţii pleurale
• Anestezie generală cu intubaţie selectivă
• Nu este indicată în cazul colecţiilor cloazonate
Pleureziile tuberculoase
Clasificare anatom0-clinică:

• Tuberculoza pleurală pură

• Tuberculoza pleurală pură cu infecţie mixtă,
tuberculoasă şi nespecifică
• Empiemul mixt, tuberculos şi nespecific
Etiopatogenie

• Contaminare de la un focar tuberculos, localizat

în corticala pulmonară sau subpleural

• Toracocentezele repetate, drenajul inadecvat,

fistulele bronho-pleurale favorizează
suprainfectarea empiemului tuberculos cu
germeni nespecifici
Anatomie patologică

• Prezenţa de bacili Koch, leziuni cazeoase

• Lichid pleural de aspect hemoragic
• Revărsat purulent - în cazul suprainfectării cu
germeni nespecifici
Tratament
Medicamentos
• Tuberculostatice pe cale generală, dar şi
intrapleural prin toracocenteză sau printr-un tub
de dren pe o perioadă de 2 luni
Chirurgical
• Soluţie de rezervă
• Metode: decorticarea pleuro-pulmonară,
toracoplastii, transpoziţii musculare, REZECŢII
PULMONARE