SEMIOLOGIA NEUROLOGIC

Examenul neurologic obiectiv Patologia neurologic este complex. Analiza elementelor semiologice decurge dintr-un examen care presupune o ndelung observare i un sistematic bilan de fapte constatate. Protocolul de examinare clinic din perspectiv neurologic comport particulariti specifice. Expunem un model bazal de realizare al examenului neurologic. Atitudinea

1. n boala Parkinson - atitudine rigid, corpul anteflectat, capul, antebraele i genunchii uor flectai (aspect de semn de ntrebare), cu o mimic inexpresiv, privire fix i clipitul foarte rar; 2. n meningit - poziia de coco de puc 3. n paralizia radialului - mn balant, n gt de lebd (fig.118).

Fig.118 Mn n gt de lebd

148

Echilibrul static (staiunea vertical)

Este tulburat n leziuni ale sistemului vestibular, sistemului extrapiramidal (boala Parkinson), n tabes i polinevrite. Proba Romberg

Bolnavul, n poziie vertical, cu picioarele apropiate, cu vrfurile i clciele lipite, este rugat s nchid ochii. n caz de leziuni vestibulare i ale sensibilitii profunde (tabes, polinevrite), bolnavul nu poate menine aceast poziie (proba Romberg este pozitiv); la cerebeloi, proba Romberg este negativ. Echilibrul dinamic (mersul)

Poate prezenta urmtoarele tulburri: 1. spasmodic - mers rigid, greoi, trnd picioarele (scleroza n plci); 2. trt - cu cutarea unui punct de sprijin pentru mini i dup ce-l gsete, bolnavul i trage piciorul (histerie, parapareze); 3. cosit - duce lateral membrul inferior bolnav, descriind un semicerc (hemipareza spastic); 4. stepat - piciorul cade balant, bolnavul flecteaz mult gamba pe coaps i coapsa pe bazin pentru a nu atinge solul cu vrful degetelor (paralizia nervului sciatic popliteu extern); 5. rigid - mers cu pai mici, cu corpul aplecat nainte (boala Parkinson); 6. dansant, opit (coree); 7. talonat - bolnavul prezint o dimensionare greit a micrilor, ridic membrul inferior mai sus i-l fixeaz pe sol cu clciul (tabes); 8. ebrios - n zig-zag", nesigur, pe dou crri, parc ar fi beat (sindrom cerebelos);

149

9. legnat - de ra sau mersul salutnd, cu aplecarea pe spate la fiecare pas (luxaie unilateral congenital de old). Motilitatea voluntar (activ)

Se cerceteaz: 1. micrile spontane, prin simpla inspecie a bolnavului; 2. amplitudinea micrilor (cerem bolnavului s execute diferite micri n diverse articulaii), viteza (rapiditatea cu care se face micarea) i fora muscular (se cere bolnavului s execute o micare n timp ce medicul se opune ei). Motilitatea activ poate prezenta un deficit parial (parez) sau total (paralizie). Denumirea paraliziei este n raport cu segmentele afectate: monoplegie (paralizia unui membru), hemiplegie (paralizia unei jumti de corp cu membrele respective), paraplegie (paralizia ambelor membre inferioare) i tetraplegie (paralizia membrelor superioare i inferioare); n cazul parezei se folosesc termenii de monoparez, hemiparez, paraparez i tetraparez. Coordonarea micrilor

Tulburrile de coordonare duc la ataxie, care, n funcie de interesarea cii sensibilitii profunde incontiente sau contiente, poate fi de tip cerebelos sau tabetic. Ataxia cerebeloas (ntlnit n leziuni ale cerebelului i cilor cerebeloase) se caracterizeaz prin: 1. dismetrie cu hipermetrie pus n eviden prin proba index-nas (se cere bolnavului s duc degetul arttor pe vrful nasului fig.119) i clci-genunchi (bolnavul, n decubit dorsal, este solicitat s duc clciul pe genunchiul opus); n ambele probe, bolnavul nu atinge inta (dismetrie), ezit i chiar o depsete (hipermetrie);

150

Fig.119 Proba index-nas

2. asinergie (defect de coordonare a micrilor simultane care particip la executarea unei micri complexe); 3. adiadococinezia (imposibilitatea de a executa micri repezi, succesive i de sens contrar) evideniat prin proba nchiderii i deschiderii rapide a pumnului i prin proba moritii (nvrtirea rapid a unui index n jurul celuilalt); 4. tremurtur cerebeloas static (apare n timpul staiunii i mersului, dispare n decubit) i kinetic (intenional), n timpul micrilor voluntare; 5. tulburri de scris (neregulat, tremurat), de vorbire (sacadat, monoton, lent) i de mers (nesigur, n zig-zag). Ataxia tabetic (n tabes) se caracterizeaz prin: 1) mers talonat, cu baza lrgit; 2) dismetrie cu hipermetrie, cnd bolnavul nchide ochii; 3) proba Romberg pozitiv; 4) abolirea ROT.
151

Reflexele

1. Reflexele cutanate se cerceteaz excitnd pielea cu un vrf de ac: a) reflexul palmo-mentonier: excitaia regiunii tenare produce contracia muchilor brbiei homolateral, n leziuni piramidale; b) reflexele cutanate abdominale (superior, mijlociu i inferior fig.120): cu bolnavul n decubit dorsal, se excit pielea abdomenului la nivelul respectiv i se obine, normal, contracia muchilor abdominali n regiunea corespunztoare (reflexul este diminuat sau abolit n leziuni piramidale);

Fig. 120 Investigarea reflexelor cutanate abdominale

c) reflexul cutanat plantar: excitaia marginii externe a plantei de la clci spre degete produce, normal, flexia degetelor; n leziuni piramidale, degetul
152

mare face o micare de extensie (semnul lui Babinski), care poate fi nsoit de desfacerea n evantai a celorlalte degete (fig. 121).

Fig. 121 Reflexul cutanat plantar (semnul Babinski)

2. Reflexele osteo-tendinoase (ROT). Cercetarea ROT se face cu un ciocan de reflexe, percutndu-se tendonul i obinndu-se contracia muchiului respectiv: a) reflexul rotulian - percuia tendonului rotulian determin extensia gambei pe coaps; se poate cerceta n mai multe poziii (fig. 122,123);

153

Fig. 122 Reflexul rotulian investigare clinic

Fig. 123 Reflexul rotulian investigare clinic

b) reflexul achilian (fig.124,125) - percuia tendonului lui Achile produce contracia tricepsului sural.

154

Fig. 124 Reflexul achilian investigare clinic

Fig. 125 Reflexul achilian investigare clinic

De manier comparabil se procedeaz la investigarea reflexului tricipital si stilo-radial (fig.126,127).

155

Fig. 126 Reflexul tricipital investigare clinic

Fig. 127 Reflexul stilo-radial investigare clinic

Modificrile patologice ale ROT: diminuate sau abolite n tabes, mielite, nevrite, polinevrite; exagerate n leziuni piramidale. Clonusul const n producerea unor micri ritmice, regulate i involuntare, la nivelul rotulei (examinatorul apas brusc rotula n jos cu primele dou degete de la mn, meninnd

156

aceast poziie) sau piciorului (micare brusc de flexie dorsal a piciorului fig.128); apare n leziuni piramidale.

Fig. 128 Clonusul piciorului investigatie clinic

3. Reflexele pupilare: a) fotomotor (de reacie la lumin) - bolnavul privete n deprtare, se acoper cu palmele ochii bolnavului, se ateapt cteva secunde i apoi se descoper brusc, pe rnd, cte un ochi; normal, pupilele se micoreaz (mioz); b) de acomodare la distan - se cere bolnavului s urmreasc degetul examinatorului (situat la 15 cm naintea nasului), care se apropie i se deprteaz; normal, la apropierea degetului pupila se micoreaz, iar la deprtarea lui se dilat (midriaz). Pierderea reflexului fotomotor cu pstrarea celui de acomodare la distan se

157

constat n sifilisul nervos (semnul lui ArgyllRobertson). Sensibilitatea

Tulburrile de sensibilitate sunt: 1. subiective a) parestezii (senzaii anormale percepute ca furnicturi, nepturi etc.), n nevrite, polinevrite i tabes; b) durere, n tumori, hernie de disc etc.; 2. obiective a) tulburri de sensibilitate superficial, n nevrite, polinevrite, leziuni medulare etc. tactil (se cerceteaz cu ajutorul unei buci de vat cu care se ating diferite regiuni ale pielei), termic (prin aplicarea pe piele a unei eprubete cu ap cald i a uneia cu ap rece fig.129) i dureroas (se cerceteaz cu vrful unui ac); tulburrile includ diminuarea (hipoestezie) sau abolirea (anestezie) sensibilitii superficiale; b) tulburri ale sensibilit profunde (n tabes, polinevrite etc.) - sensibilitatea profund vibratorie se cerceteaz cu ajutorul diapazonului, care se aplic pe eminenele osoase, iar sensibilitatea mioartrokinetic (sensul atitudinii i al deplasrilor segmentelor), prin a cere bolnavului (care st cu ochii nchii) s recunoasc poziia (imprimat de medic) unui segment de membru.

158

Fig. 129 Sensibilitatea termic investigare clinic

Disociaiilc de sensibilitate 1. disociaia siringomielic pierderea sensibilitii termice i dureroase cu conservarea celei profunde i tactile (n siringomielie); 2. disociaia tabetic - pierderea sensibilitii profunde i tactile cu conservarea celei termice i dureroase (n tabes). Micrile involuntare

1. Tremurturile Sunt micri involuntare ritmice, egale i de amplitudine mic. Se disting: a) tremurturi fiziologice, care apar la frig, emoii etc.; b) tremurturi patologice, care pot fi statice (n repaus), kinetice (la micrile voluntare) i statokinetice: parkinsonian - apare n repaus i dispare la micrile voluntare i n somn (boala Parkinson); basedowian - ritm rapid, de 8 - 10/sec (boala Basedow); intenional - apare n cursul micrilor voluntare (scleroza n plci, leziuni cerebeloase); ereditar (esenial) - apare n repaus i micare;
159

 alcoolic - tremurturi mici, regulate, localizate la degetele de la mini, mai accentuate dimineaa pe nemncate, diminu dup ingestia de alcool (alcoolism); senil - ritm rar, intereseaz minile i capul. 2. Convulsiile Sunt contracii musculare brute, neregulate i intermitente, care duc la deplasri ale segmentelor. Convulsiile pot fi generalizate i pariale, iar dup caracter tonice i clonice. Convulsiile tonice sunt contracii musculare durabile, care determin o rigiditate i imobilitate a segmentelor interesate (tetanos, epilepsie, tetanie, intoxicaie cu stricnin). Convulsiile clonice reprezint o succesiune de micri brute, regulate, separate prin scurte intervale de rezoluie muscular (epilepsie, eclampsie, uremie etc.). 3. Fasciculaiile musculare Sunt contracii limitate la fibrele musculare, care se traduc prin micri ondulante ale muchilor (siringomielie). 4. Micrile coreice Sunt dezordonate, brute, de amplitudine variabil, ilogice, accentuate de micrile voluntare; diminu n repaus i dispar n somn. Se ntlnesc n coreea Sydenham (determinarea nervoas a reumatismului) i coreea Huntington (boal ereditar). 5. Miocloniile Sunt contracii involuntare brute, de scurt durat, ca cele determinate de curentul electric, localizate la un singur muchi sau la un grup muscular, nu dispar n somn, nu produc micri ale segmentelor (encefalit epidemic, uremie etc.). 6. Crampele funcionale

160

Sunt contracii tonice, trectoare, limitate la un grup muscular care particip la un act profesional, ntotdeauna acelai (crampa scriitorului, nottorului, pianistului etc.). Caracterul funcional al crampei este relevat prin faptul c orice alte micri, cu excepia actului profesional, se fac n condiii perfecte. 7. Ticurile Sunt micri brute, cu caracter semi-contient, accentuate de emoii, diminuate de voin; dispar n somn (exemple: clipitul pleoapelor, ridicarea umrului etc.). 8. Trismusul Reprezint contracia maseterilor cu imposibilitatea deschiderii gurii (tetanie, tetanos, epilepsie etc.).

Nervii cranieni 1. Nervul olfactiv Se cerceteaz mirosul, cu diferite substane cunoscute, pentru fiecare nar n parte. Tulburri: hiposmia (diminuarea mirosului), anosmia (pierderea mirosului), hiperosmie (creterea capacitii olfactive), parosmia (confundarea diverselor mirosuri),

161

 cacosmia (perceperea oricrui excitant olfactiv ca un miros dezagreabil). Cauze: tumori nazale sinuzite vegetaii adenoide etc. 2. Nervul optic Se cerceteaz: 1. acuitatea vizual cu optotipul; 2. cmpul vizual cu campimetrul; 3. fundul de ochi cu oftalmoscopul. Tulburri: ambliopia (diminuarea vederii) amauroza sau cecitatea (pierderea vederii) Apar n nevrite optice de diverse etiologii (diabetic, uremic etc.); discromatopsia (tulburri de vedere pentru culori) poate fi congenital i intereseaz, n special, culorile roie i verde (daltonism); hemianopsia (pierderea vederii ntr-o jumtate de cmp vizual) se ntlnete n tumori pe cile optice chiasmatice i retrochiasmatice; scotoamele (pete oarbe n cmpul vizual) apar n nevritele optice. 3. Nervii oculomotor comun, patetic i oculomotor extern Inerveaz musculatura globilor oculari, iar leziunile lor se traduc prin:

162

 strabism (devierea globului ocular n direcia opus nervului lezat fig.131) diplopie (vedere dubl); paralizia oculomotorului comun (fig.130) determin ptoz palpebral.

Fig. 130 Paralizie de oculomotor comun

163

Fig. 131 Paralizie de oculomotor extern

4. Nervul facial Paralizia facial (fig. 133 a si b) (cauze: infecioase, tumorale, vasculare) se clasific n periferic i central, n raport cu sediul leziunii neuronului periferic sau central. Paralizia facial periferic: asimetrie facial cu devierea gurii spre partea sntoas, tergerea pliurilor i anurilor feei i frunii, coborrea comisurii bucale, lagoftalmie prin cderea pleoapei inferioare, scurgerea lacrimilor pe obraz, absena clipitului (toate de partea bolnav - fig.132). Micrile automate (rs, plns) i cele active (artarea dinilor) accentueaz aceste semne; bolnavul nu poate fluiera, ncrei fruntea i ncrunta de partea bolnav; cnd ncearc s nchid pleoapele, ochiul de partea bolnav rmne deschis, iar globul ocular merge n sus i n afar (semnul lui Charles Bell).

164

Fig. 132 Paralizie facial periferic

Paralizia facial central - aceleai semne ca n paralizia periferic, cu deosebirea c bolnavul poate ncrei fruntea i nchide ochiul.

Fig. 133 Paralizia facial: a) tipul periferic; b) tipul central

5. Nervul acustico-vestibular Leziunea nervului acustic se traduce prin: acufene - sunete i zgomote (pocnituri etc.) percepute de bolnav fr existena unei surse sonore exterioare care s le produc (otite, HTA etc.); hiperacuzie - creterea intensitii de percepie auditiv (migren, nevroze); diplacuzie - acelai sunet auzit simultan n dou variante diferite ca tonalitate; hipoacuzie i surditate de transmisie (conducerea aerian a sunetelor este compromis, ca n otite medii, dop de cerumen etc.) i de percepie (afectat att
165

conducerea aerian ct i cea osoas, n leziuni ale urechii interne i nervului auditiv). Leziunea nervului vestibular determin: a) vertij (ameeal) - falsa senzaie de deplasare a individului n raport cu elementele mediului nconjurtor sau ale acestora fa de individ; b) tulburri de echilibru; c) nistagmus (fig.134).

Fig.134 Investigarea clinic a nistagmusului

Examenul lichidului cefalo-rahidian (LCR) Puncia lombar

Tehnic (fig. 135): cu bolnavul n poziie eznd sau n decubit lateral, dup iodarea regiunii lombare i minilor, n condiii de asepsie perfect, se ptrunde cu acul de puncie (cu mandren) n spaiul dintre vertebrele L4-L5 (sau L3-L4); avnd ca reper creasta iliac, se strbate perpendicular pielea pe linia median, imediat deasupra apofizei spinoase a vertebrei inferioare, apoi se ndreapt puin acul oblic n sus i se penetreaz esutul celular subcutanat i ligamentele, ajungndu-se la spaiul epidural unde se ntlnete o rezisten (dura-mater),
166

dup care se ptrunde n spaiul subarahnoidian; se ndeprteaz mandrenul i LCR curge pictur cu pictur, pe ac, n eprubete care se trimit laboratorului pentru determinri chimice, biologice i citobacteriologice. Odat puncia terminat, se retrage acul, se iodeaz locul punciei i se recomand bolnavului s stea n decubit dorsal, cu capul fr pern, timp de 48 de ore, pentru prentmpinarea sindromului postpuncional (meningism).

Fig.135 Tehnica punciei lombare

AspectuI LCR

Normal - limpede ca apa de izvor. Patologic: a) limpede (neurolues, neuroviroze, meningit limfocitar); b) hemoragic (hemoragie meningean); c) xantocromic (tumori cerebrale, hemoragii subarahnoidiene); d) tulbure (meningite septice). Examenul cito-bacteriologic

167

Normal: 1-3 limfocite/mmc. Patologic: a) creterea limfocitelor poate fi moderat (lues neuro-vascular) sau marcat (meningit virotic, tbc sau luetic); b) creterea polimorfonuclearelor n meningitele septice. Examenul bacteriologic include frotiu, culturi i inoculri. Examenul chimic

1. Albuminele sunt, n concentraie normal, de 0,150,30g; hiperalbuminoza apare n meningite, (paralel cu creterea simultan a elementelor citologice). Disociaia albumino-citologic (hiperalbuminoza cu reacie celular nul sau moderat) se ntlnete n compresiuni medulare i poliomielit (stadiul avansat); Disociaia cito-albuminic (pleiocitoza marcat cu albumina n cantitate normal) apare n encefalite i poliomielit (stadiul iniial). 2. Globulinele se cerceteaz prin reacia Pandy i Nonne-Appelt; reaciile sunt pozitive n meningite, lues nervos, tumori cerebrale. 3. Glicorahia (normal: 0,50-0,80 g) crete n encefalita epidemic i coma diabetic; scade n meningita tbc. 4. Clorurile (normal 7,30g) scad n meningita tbc. Reacii biologice

RBW TPHA RPR carbon - pentru decelarea sifilisului. Sindromul meningean Cauza: meningit (tbc i netuberculoas)
168

 hemoragie meningee. Simptome clinice importante: 1) cefalee difuz, permanent, exagerat de zgomot, lumin i micare; 2) vrsturi fr efort. Semne obiective:

Contracturi cu: 1. redoarea cefei (imposibilitatea flexiei anterioare a extremitii cefalice prin limitarea algocontractural) 2. semnul Brudzinski (tentativa de flexie a cefei antreneaz o tripl flexie a membrului inferior) (fig. 136); 3. semnul Kernig (ridicnd membrele inferioare complet ntinse, se flecteaz gambele pe coapse i coapsele pe abdomen); (fig. 137); Disociaia puls-temperatur (pulsul mai puin accentuat).

Fig. 136 - Semnul Brudzinski

169

Fig. 137 - Semnul Kernig

Sindromul sciatic Cauze: tumori vertebrale, spondiloz, hernie de disc etc. Simptomatologie Durere pe traiectul nervului sciatic (de-a lungul regiunii posterioare a membrului inferior), accentuat de micare, tuse, strnut. Examenul obiectiv evideniaz o serie de puncte dureroase la presiunea pe traiectul sciatic, de la emergen (zona fesier) pn la gtul peroneului. Manevrele de elongaie (Lasgue, Bonnet) sunt pozitive (produc durere).

170