SEMIOLOGIA NEUROLOGICĂ

MODIFICĂRI STATICE ŞI DINAMICE

1. Atitudinea bolnavului (poziţia bolnavului):
a) atitudine active (normală);
b) atitudine pasivă (stări comatoase);
c) atitudine forţată: antialgică, antidispneică, în diverse boli interne şi
neurologice
2. Echilibrul static (staţiunea verticală)
Pentru examinarea echilibrului static a bolnavului, se efectuează proba Romberg:
bolnavul în poziţie verticală, cu picioarele apropiate, cu vârfurile şi călcâiele lipite,
este rugat să închidă ochii. În caz de leziuni vestibulare şi ale sensibilităţii profunde
(tabes, polinevrite), bolnavul nu poate menţine această poziţie (proba Romberg
este pozitivă).
3. Echilibrul dinamic (mersul). Mersul bolnavului, vizibil la inspecţia generală,
poate fi modificat în diferite boli reumatice degenerative (discopatii, coxartroze,
gonartroze) sau în bolile neurologice. Cele mai frecvente tulburări ale mersului sunt
următoarele:
a) mersul “spasmodic”: mers rigid, greoi, târând picioarele (în scleroza în
plăci);
b) mersul “târât”: cu căutarea unui punct de sprijin pentru mâini şi după ce-l
găseşte, bolnavul îşi trage piciorul (în parapareze);
c) mersul “cosit”: bolnavul îşi duce lateral membrul inferior bolnav descriind un
semicerc (în hemipareza sechelară unui atac ischemic cerebral);
d) mersul “stepat”: piciorul cade balant, bolnavul flectează mult gamba pe
coapsă şi coapsa pe bazin, pentru a nu atinge solul cu vârful piciorului (în
paralizia nervului sciatic popliteu extern);
e) mersul “rigid”: mers cu paşi mici, cu corpul aplecat înainte - aspectul
bolnavului - de semn de întrebare (în boala Parkinson);
f) mersul “dansant”: mers ţopăit, bolnavul prezintă mişcări involuntare,
necoordonate (în coree);
g) mersul “talonat”: bolnavul prezintă o dimensionare greşită a mişcărilor,
ridică membrul inferior mai sus şi-l fixează pe sol cu călcâiul (tabes);
h) mersul “ebrios”: mers în “zig-zag”, nesigur, pe două cărări, parcă ar fi beat
(sindrom cerebelos);
i) mersul “legănat”: “de raţă” sau mersul “salutând”, cu aplecarea pe spate la
fiecare pas (în luxaţia unilaterală congenitală de şold);

MOTILITATEA VOLUNTARĂ (ACTIVĂ)

Pentru aprecierea acesteia, se urmăresc:
1. mişcările spontane - prin simpla inspecţie a bolnavului;
2. amplitudinea mişcărilor - cerem bolnavului să execute diferite mişcări în
diverse articulaţii;
3. viteza - rapiditatea cu care se face mişcarea;
4. forţa musculară cu care se face o mişcare;
Motilitatea activă poate prezenta un deficit parţial (pareză) sau deficit total (paralizie
- plegie). Denumirea paraliziei este în raport cu segmentele afectate:
• monoplegie: paralizia unui membru;
• hemiplegie: paralizia unei jumătăţi de corp cu membrele respective;
• paraplegie: paralizia ambelor membre inferioare;
• tetraplegie: paralizia membrelor superioare şi inferioare.
În cazul parezei se folosesc termenii de: monopareză, hemipareză, parapareză şi
tetrapareză.

COORDONAREA MIŞCĂRILOR
Tulburările de coordonare duc la ataxie, care, în funcţie de interesarea căii sensibilităţii
profunde inconştiente sau conştiente, poate fi de tip cerebelos sau tabetic.
1. ataxia cerebeloasă apare în leziuni ale cerebelului şi căilor cerebeloase. Se
caracterizează prin:
a) dismetrie cu hipermetrie, care se pune în evidenţă prin proba index-nas
(se cere bolnavului să ducă degetul arătător pe vârful nasului), sau prin proba
călcâi-genunchi. În ambele probe, bolnavul nu atinge ţinta (dismetrie), ezită şi
chiar o depăşeşte (hipermetrie).
b) asinergie - defect de coordonare a mişcărilor simultane care participă la
executarea unei mişcări complexe.
c) adiadocokinezia - imposibilitatea de a executa mişcări repide, succesive şi de
sens contrar, evidenţiată prin proba închiderii şi deschiderii rapide a pumnului.
d) tremurătură cerebeloasă statică (apare în timpul staţiunii şi mersului şi
dispare în decubit) şi kinetică (intenţională), în timpul mişcărilor voluntare.
e) tulburări de scris (neregulat, tremurat).
f) tulburări de vorbire (sacadată, monotonă, lentă) şi de mers (nesigur, în zigzag).
2. Ataxia tabetică apare în tabes şi se caracterizează prin:
a) mers talonat, cu baza lărgită;
b) dismetrie cu hipermetrie;
c) proba Romberg pozitivă;
d) abolirea reflexelor osteo-tendinoase.

REFLEXELE
În cadrul examenului neurologic, se cercetează reflexele cutanate, reflexele osteotendinoase şi
reflexele pupilare.
1. reflexele cutanate se execută excitând pielea cu un vârf de ac.
a) reflexul palmo-mentonier: excitaţia regiunii tenare produce contracţia
muşchilor bărbiei homolateral, în leziuni piramidale;
b) reflexele cutanate abdominale (superior, mijlociu şi inferior): bolnavul în
decubit dorsal, se excită pielea abdomenului la cele trei nivele şi se obţine, în
mod normal, contracţia muşchilor abdominali în regiunea respectivă. Reflexul
este diminuat sau abolit în leziuni piramidale.
c) reflexul cutanat plantar: excitaţia marginii externe a plantei de la călcâi spre
degete produce, normal, flexia degetelor. În leziuni piramidale, degetul mare
face o mişcare de extensie (semnul Babinski pozitiv), care poate fi însoţită de
desfacerea în evantai a celorlalte degete.
 Reflexul cutanat plantar

2. reflexele osteo-tendinoase (ROT) se execută cu un ciocan de reflexe,

percutându-se tendonul şi obţinându-se contracţia muşchiului respectiv.
a) reflexul rotulian - percuţia tendonului rotulian determină extensia gambei pe
coapsă;
 Percuţia tendonului rotulian
b) reflexul achilian - percuţia tendonului lui Achile produce contracţia tricepsului
sural.

Percuţia tendonului lui

Achile
Modificări patologice ale ROT:
• diminuate sau abolite - în tabes, mielite, nevrite, polinevrite;
• exagerate în leziuni piramidale.
Clonusul constă în producerea unor mişcări ritmice, regulate şi involuntare, la nivelul
rotulei (examinatorul apasă brusc rotula în jos cu primele două degete de la mână,
menţinând această poziţie), sau, la nivelul piciorului (mişcare bruscă de flexie dorsală
a piciorului). Clonusul apare în leziuni piramidale.
3. reflexele pupilare:
a) reflexul fotomotor (de reacţie la lumină). Bolnavul priveşte în depărtare,
se acoperă cu palmele ochii bolnavului, se aşteaptă câteva secunde şi apoi
se descoperă brusc, pe rând, câte un ochi. Normal, pupilele se micşorează
(mioză);
b) reflexul de acomodare la distanţă: se cere bolnavului să urmărească
degetul examinatorului (situat la 15 cm înaintea nasului), care se apropie şi
se depărtează. Normal, la apropierea degetului pupila se micşorează, iar la
depărtarea lui se dilată (midriază).
Pierderea reflexului fotomotor cu păstrarea celui de acomodare la distanţă se
constată în sifilisul nervos (semnul lui Argyll-Robertson).

SENSIBILITATEA
Tulburările de sensibilitate sunt:
1. Subiective:
a) parestezii: senzaţii anormale percepute ca furnicături, înţepături. Apar în
nevrite, polinevrite şi tabes;
b) durere - în tumori, hernie de disc.
2. Obiective:
a) tulburări de sensibilitate superficială, în nevrite, polinevrite, leziuni
medulare. Tulburările de sensibilitate pot fi tactile, termice şi dureroase.
Tulburările includ diminuarea (hipoestezie) sau abolirea (anestezie) sensibilităţii
superficiale;
b) tulburări de sensibilitate profunde:
• se cercetează sensibilitatea profundă vibratorie cu ajutorul diapazonului
care se aplică pe eminenţele osoase;
• sensibilitatea mioartrokinetică (sensul atitudinii şi al deplasărilor
segmentelor) se cercetează prin a cere bolnavului care stă cu ochii închişi,
să recunoască poziţia (imprimată de medic) unui segment de membru.

MIŞCĂRILE INVOLUNTARE
1. Tremurăturile sunt mişcări involuntare ritmice, egale şi de amplitudine mică. Se
disting:
a) tremurături fiziologice, care apar la frig;
b) tremurături patologice, care pot fi statice (în repaus), kinetice (la mişcări
voluntare) şi stato-kinetice.
Astfel, tremorul parkinsonian apare în repaus şi dispare la mişcările voluntare şi în
somn (boala Parkinson), tremorul din hipertiroidie este rapid, tremorul alcoolicilor este
fin, regulat, localizat la mâini, este mai accentuat dimineaţa, diminuă după ingestia de
alcool. Tremorul senil interesează mâinile şi capul.
2. Convulsiile sunt contracţii musculare bruşte, neregulate şi intermitente. Convulsiile
pot fi generalizate şi parţiale, iar după natură, tonice şi clonice. Convulsiile tonice
sunt contracţii musculare durabile, care determină o rigiditate şi imobilitate a
segmentelor interesate (tetanos, epilepsie, tetanie). Convulsiile clonice reprezintă
o succesiune de mişcări bruşte, regulate, separate de scurte intervale de rezoluţie
musculară. Apar în epilepsie, eclampsie, uremie.
3. Fasciculaţiile musculare sunt contracţii limitate la fibrele musculare, care se
traduc prin mişcări ondulante ale muşchilor.
4. Mişcările coreice sunt dezordonate, bruşte, ilogice, accentuate de mişcările
voluntare. Apare în coreea Sydenham (determinarea nervoasă a reumatismului
articular acut), şi coreea Huntington (boală ereditară).
5. Miocloniile sunt contracţii involuntare bruşte, de scurtă durată, localizate la un
singur muşchi sau la un grup muscular. Apar în encefalită, uremie.
6. Crampele funcţionale sunt contracţii tonice, trecătoare, limitate la un grup
muscular care participă la un act profesional (crampa scriitorului, înotătorului,
pianistului).
7. Ticurile sunt mişcări bruşte, cu caracter semi-conştient, accentuate de emoţii,
diminuate de voinţă. Exemplu clipitul pleoapelor, ridicarea umărului.
8. Trismusul reprezintă contracţia maseterilor cu imposibilitatea deschiderii gurii.
Apare în tetanie, tetanos, epilepsie.

ADENOPATIILE
Ganglionii limfatici în mod normal (individ sănătos) nu sunt palpabili. În caz de reacţie
inflamatoare sau tumorală a lor, aceştia cresc în volum, devenind palpabili. Afectarea
şi tumefierea ganglionilor se numeşte adenopatie.
În organismul uman există aproximativ 500-600 ganglioni limfatici cu o dimensiune de
la câţiva milimetri la un centimetru. Ei sunt situaţi în punctele strategice ale circulaţiei
limfatice, având un rol de filtraţie mecanică a fluxului limfatic, reţinând resturi celulare
dezintegrate, bacterii, virusuri. Ganglionii limfatici sunt totodată organe limfopoetice
şi organe producătoare de anticorpi.
Examenul clinic se referă în special la ganglionii superficiali, uşor de palpat, cei
profunzi (mediastinali, abdominali) fiind în afara posibilităţii decelării prin metodele
clinice uzuale.
Inspecţia ganglionilor limfatici
Adenopatia poate fi vizibilă deformând tegumentele; se apreciază aspectul pielii
(normal, infiltrat, ulcerat) şi se inspectează obligatoriu regiunea aferentă grupei
ganglionare respective, pentru constatarea porţii de intrare a infecţiei.
Palparea ganglionilor limfatici reprezintă metoda cea mai importantă a examenului
clinic al ganglionilor.
Tehnica de palpare:
Întotdeauna şi indiferent de regiunea cercetată, palparea se execută glisant în planul
tegumentului pentru “prinderea” ganglionilor între mână şi planurile profunde. Pentru
palparea ganglionilor submandibulari, se introduc vârful ultimelor patru degete sub
mandibulă, în timp ce bolnavul ţine capul uşor flectat de partea respectivă. Palparea
ganglionilor laterocervicali se face de-a lungul marginii posterioare a muşchiului
sternocleidomastoidian, capul fiind uşor flectat de partea respectivă.
PRINCIPII DE PALPARE A GANGLIONILOR LIMFATICI
1. Locurile de palpare al ganglionilor limfatici:
• regiunea cervicală (anterioară, laterocervicală, unghiul mandibulei,
submandibular, mastoidian, occipital, fosa supraclaviculară);
• regiunea epitrochleară;
• regiunea brahială mediană;
• fosa axilară;
• pereţii laterali ai toracelui;
• regiunea inghinală;
• regiunea femurală;
• spaţiul popliteu;
2. sensibilitatea dureroasă a ganglionilor limfatici: adenopatia dureroasă pledează
pentru origine infecţioasă, inflamatorie. Adenopatiile maligne sunt de obicei
nedureroase.
3. consistenţa ganglionilor palpaţi:
• consistenţă moale: inflamaţii acute;
• consistenţă fermă: inflamaţii cronice;
• consistenţă dură: proces tumoral sau metastaze.
4. mărimea ganglionilor variază de la dimensiunea unei alune la cea a unei
portocale. În general se poate deosebi o adenopatie mică sau moderată
(microadenopatie) întâlnită în mielom multiplu, şi una marcată sau extremă
(macroadenopatie) prezentă în leucemia limfatică cronică şi boala Hodgkin.
5. forma ganglionilor: regulată (rotundă, ovalară) sau neregulată.
6. mobilitatea ganglionilor pe planurile profunde: mobili în lues primar şi
secundar, sau nemobili, aderenţi (adenopatiile tumorale).
7. tendinţa la fistulizare: în adenopatia tuberculoasă.
8. tendinţa la confluare: în adenopatii inflamatorii acute şi cronice şi în cele
proliferativ-tumorale.
9. localizarea adenopatiei furnizează sugestii privitoare la locul de origine a
procesului patologic.
În adenopatia regională (localizată) cauza este, obişnuit, inflamatorie sau neoplazică.
Adenopatia supraclaviculară stângă semnifică metastazarea unei proces neoplazic
la distanţă (cancer gastric) sau de vecinătate (cancer faringian sau tiroidian).
Adenopatiile multiple (poliadenopatiile) se întâlnesc în
leucemie, boala Hodgkin
10. semne asociate: febră, splenomegalie, etc.
Ganglionii profunzi
1. ganglionii intratoracici nu sunt decelabili la examenul clinic, dar când devin
masivi, pot da semne de compresiune mediastinală. Pentru decelarea lor se
efectuează radiografia toracică sau tomografie computerizată (CT).
2. ganglionii intraabdominali şi retroperitoneali sunt decelabili la palpare doar
când au un volum considerabil. Pot da însă fenomene de compresiune (ascită
şi edem la membrele inferioare). Pentru decelarea lor este nevoie de examen
ecografic abdominal, radiologic cu substanţă de contrast (limfografie) sau CT.
CLASIFICAREA ADENOPATIILOR
1. Adenopatii infecţioase: acute şi cronice, localizate şi generalizate;
2. Adenopatii alergice, imunologice;
3. Adenopatii maligne,
1. adenopatiile infecţioase acute şi cronice sunt induse de germeni bacterieni sau
virali; pot fi localizate sau generalizate. Adenopatiile infecţioase acute localizate
(regionale) se întâlnesc în inflamaţiile acute (angine, erizipel) şi includ ganglionii
în care drenează vasele limfatice din teritoriul unde este leziunea (ganglionii
submandibulari în angine, ganglionii inghinali în erizipel localizat la membrele
inferioare). Ganglionii sunt dureroşi, de consistenţă medie, adenopatia fiind însoţită
sau nu de cordon limfangitic şi de alte simptome (constant febră).
Adenopatia infecţioasă acută generalizată apare în mononucleoza infecţioasă şi în
general în orice boală infecto-contagioasă la copii. La copii orice infecţie acută poate
produce adenopatie generalizată.
Dintre adenopatiile infecţioase cronice remarcăm:
• adenopatia tuberculoasă: localizată obişnuit laterocervical cu periadenită, care
fixează ganglionii pe planurile supra- şi subiacente şi tendinţă la fistulizare;
• adenopatiile luetice: în perioada primară, adenopatia însoţeşte şancrul
de inoculare-ganglionii inghinali. În perioada secundară, adenopatia este
generalizată, bilaterală şi simetrică, de dimensiuni reduse, consistenţă fermă;
• În bruceloză: poliadenopatie de consistenţă fermă;

2. adenopatiile de natură alergică, imunologică

Sunt adenopatii inflamatorii neinfecţioase, ce apar în sarcoidoză (boala Besnier-
Schauman) şi în bolile de colagen, prin mecanism autoimun.
3. adenopatiile maligne
a) adenopatiile metastatice tumorale interesează, obişnuit, un grup
ganglionar, ganglionii fiind de dimensiuni variabile (alună, nucă), duri,
nedureroşi, aderenţi la planurile profunde şi fără tendinţă la fistulizare. Astfel,
cancerul mamar dă metastaze ganglionare în axilă, cancerele localizate
abdominal dau metastaze ganglionare în fosa supraclaviculară stângă, iar
cancerele localizate toracic dau metastaze ganglionare în fosa supraclaviculară
dreaptă.
b) adenopatiile din hemopatiile maligne:
• leucemia limfatică cronică dă adenopatie generalizată bilaterală şi
simetrică, consistenţă fermă, neaderentă;
• limfogranulomatoza malignă (boala Hodgkin) dă macroadenopatie
asimetrică, nedureroasă, consistenţă fermă.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL ADENOPATIEI
Diagnosticul diferenţial al adenopatiei se face cu alte tumefacţii cu aceleaşi localizări.
Astfel, la nivel cervical adenopatiile trebuie diferenţiate de lipoame, sau de afecţiuni
inflamatorii sau tumorale ale glandelor salivare. La nivel axilar cu hidrosadenita. La
nivel inghinal trebuie avută în vedere hernia inghinală.
 SIMPTOME MAJORE

DUREREA
Durerea reprezintă probabil, cel mai frecvent simptom întâlnit în practica medicală.
Stimulii dureroşi sunt variaţi. Astfel, stimulii fiziologici ca o înţepătură, o tăietură sau o
arsură au un efect care este uşor de localizat datorită bogăţiei terminaţiilor nervoase
cutanate. Aceşti stimuli însă nu sunt percepuţi de ţesuturi ca plămânul, pleura
viscerală sau tubul digestiv. În organele aparatului digestiv, terminaţiile nervoase sunt
mult mai împrăştiate, ceea ce explică caracterul mai profund al durerii şi distribuirea
ei mai puţin precisă. Stimulii care acţionează la acest nivel sunt diferiţi. Pentru un
organ inflamat - apendice, duoden ulcerat, durerea poate fi provocată de presiune sau
compresie, iar durerile cu caracter de colică ale tubului digestiv pot fi declanşate de o
distensie sau obstrucţie care acţionează asupra terminaţiilor nervoase.
Analiza durerii
Analiza sistematică a atributelor durerii este indispensabilă pentru un diagnostic
corect. Trebuie analizate următoarele caracteristici ale durerii:
1. localizarea durerii - la o zonă topografică şi nu la un organ (ex. durere în
hipocondrul drept şi nu durere de ficat);
2. iradierea durerii, care poate fi tipică, dând relaţii privind organul de origine, sau
atipică (exemplu iradierea durerii în angina pectorală);
3. caracterul durerii (arsură, crampă, gheară) se referă la compararea durerii cu alte
senzaţii;
4. intensitatea durerii - se cere bolnavului să-şi aprecieze durerea cu o cifră pe o
scară de la 1 la 10;
5. durata durerii - în minute, ore, zile;
6. frecvenţa şi periodicitatea;
7. condiţii de apariţie (efort, repaus, frig, alimentaţie, etc.);
8. factori agravanţi: alcool, alimentaţie, etc.
9. factori care ameliorează durerea: alcalinele şi alimentele în ulcerul gastroduodenal,
repausul şi nitroglicerina în angina pectorală;
10. simptome de acompaniament: ex. tuse şi expectoraţie în pneumopatiile acute,
greţuri şi vărsături în ulcerul gastro-duodenal;
Examenul fizic al pacienţilor care prezintă ca simptom o durere, poate fi negativ, dar
el trebuie centrat în primul rând asupra zonei dureroase. Uneori, simpla inspecţie a
tegumentelor, muşchilor, vaselor superficiale sau nervilor poate clarifica originea
durerii. De exemplu, durerea din zona zoster însoţită de erupţia cutanată veziculară
de-a lungul unui traseu nervos, sau durerea din arteriopatiile periferice cu caracter de
claudicaţie intermitentă care este însoţită de lipsa pulsului periferic indicând originea
ei ischemică.
Alteori, durerea este profundă, viscerală şi trebuie lămurită originea ei prin manevre
adecvate explorării organului respectiv.
În bolile abdominale mai ales, este de mare importanţă constatarea unei contracturi
musculare, “apărarea” musculară fiind produsă de aceleaşi segmente medulare
ca şi cele interesate de durere. Ca o măsură de protecţie, bolnavul îşi poate reţine
respiraţia în caz de pleurezie, flectează coapsele pe abdomen în cazul unei colici
abdominale, sau limitează mişcările unei articulaţii dureroase.

CEFALEEA
Termenul de cefalee se referă la durerea resimţită la nivelul bolţii craniene. Durerea
la nivelul feţei, faringelui şi regiunii cervicale nu sunt cuprinse în această definiţie.
Semnificaţia cefaleei poate fi benignă sau potenţial malignă. De cele mai multe ori
ea reflectă oboseala, tensiunea psihică. Ea poate fi expresia simptomatică a unei boli
generale. Semnificaţia potenţial malignă a cefaleei rezultă din posibilitatea provocării
ei de o boală situată în structurile intracraniene.
Pentru precizarea cauzei cefaleei recurente, se va face un examen complet clinic şi
paraclinic al bolnavului.
Anamneza acestor bolnavi trebuie să fie detaliată, ea putând să ne furnizeze o serie
de date folositoare.
Se vor preciza următoarele caractere ale cefaleei:
a) debutul şi modul instalării cefaleei: se distinge o cefalee acută sau cronică;
b) caracterul durerii: poate fi descris diferit de pacient, putând fi pulsatil în cefaleea
vasculară, sau sub formă de parestezii în cefaleea de cauză neuro-psihică;
c) intensitatea durerii nu are întotdeauna legătură cu severitatea bolii. Durerea care
trezeşte bolnavul din somn, sau împiedică somnul, este de cele mai multe ori de
cauză organică. Cefaleea cea mai intensă este cea din hemoragia subarahnoidiană,
meningită sau tumorile cerebrale. Migrena, cu toată intensitatea ei, are un caracter
benign;
d) localizarea durerii: poate aduce informaţii utile diagnosticului. astfel, cefaleea
fronto-oculo-orbitară, de tip hemicranic apare în migrenă, cea localizată occipital cu
iradiere parietală apare în hipertensiunea arterială. Tumorile cerebrale determină o
cefalee unilaterală. Localizarea cefaleei la vertex reflectă originea ei psihogenă.
e) durata cefaleei are importanţă diagnostică.
Astfel, migrena clasică debutează în primele ore ale dimineţii sau în cursul zilei, atinge
apogeul în jumătate de oră şi durează de la câteva ore la 1-2 zile.
Cefaleea din meningita bacteriană apare de obicei într-un singur episod.
Cefaleea din tumorile cerebrale apare în orice moment al zilei sau nopţii, variază în
intensitate şi evoluează către creşterea frecvenţei şi intensităţii.
f) condiţiile de apariţie ale cefaleei pot fi legate de fenomene biologice, sau de
mediu înconjurător. Cefaleea premenstruală, cefaleea vertebrogenă, sunt exemple
în acest sens.
g) simptome de însoţire a cefaleei:
• greţuri şi vărsături - însoţesc cefaleea în caz de hipertensiune intracraniană. La
fel în migrena clasică şi în migrena de origine biliară;
• scotoame în câmpul vizual - în migrenă;
ANTECEDENTELE PERSONALE ŞI HEREDOCOLATERALE ne pot da indicii
în stabilirea cauzei cefaleei. Pot fi depistate traumatisme craniene, neoplasme
cu diferite localizări cu posibile metastaze cerebrale, infecţii acute sau cronice
ale extremităţii cefalice, afecţiuni ale coloanei vertebrale, afecţiuni generale ca
hipertensiunea arterială, afecţiuni biliare, colopatii cronice, etc.
EXAMENUL OBIECTIV va fi complet, pe aparate. Se începe cu examenul fizic
al capului, respectiv examinarea epicraniului, nasului, cavitatea bucală, coloana
vertebrală. Examenul general vizează îndeosebi aparatul cardiovascular (palparea
pulsului, determinarea tensiunii arteriale, prezenţa de eventuale sufluri cardiace sau
vasculare), aparatul digestiv (ficat, vezica biliară, colon) şi aparatul renal, care pot oferi
elemente pentru orientarea diagnostică.
Examenul neurologic, oftalmologic, ORL, psihiatric, completează investigaţia clinică a
bolnavului care prezintă cefalee.
EXAMENUL NEUROLOGIC rămâne cel mai important, putând depista un sindrom
de cefalee prin hipertensiune intracraniană sau o cefalee tumorală. Atunci când se
suspicionează o cefalee tumorală, examenul clinic se va completa cu examinări
paraclinice neurologice: examenul fundului de ochi, radiografii simple de craniu,
electroencefalografie, encefalograme cu substanţe radioactive, ecografie şi Doppler
vascular cranian, arteriografia sistemului vascular cerebral.
EXAMINĂRILE PARACLINICE ŞI DE LABORATOR necesare pentru stabilirea cauzei
cefaleei sunt: hemograma, VSH, biochimia sângelui, reacţia Bordet-Wasserman. Se vor face
investigaţii cardiologice, gastro-enterologice şi nefrologice.
CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A CEFALEEI
I. Cefaleea prin procese intracraniene expansive:
• tumori, abcese, inflamaţii (meningite);
• procese intracraniene neexpansive: migrena, cefaleea histaminică (Horton);
II. Cefaleea prin procese extracraniene:
• cu origine la nivelul calotei craniene: osteita deformantă (boala Paget),
hiperostoza frontală anterioară (sindromul Morgagni-Morel);
• cu origine vasculară: arterita temporală Horton;
• nevralgii;
• cu origine otică sau nazală;
• cu origine oculară;
• cu origine la nivelul coloanei vertebrale cervicale.
III. Cefaleea din bolile generale:
• din bolile cardiovasculare: hipertensiunea arterială, insuficienţa cardiacă;
• din bolile renale: glomerulonefrita acută şi cronică, insuficienţa renală;
• din boli hematologice: anemii, poliglobulii;
• din stările febrile;
• din unele afecţiuni digestive: colecistopatii cronice, colopatii cronice.
IV. Cefaleea posttraumatică:
• hematoame subdurale şi extradurale după traumatisme cranio-cerebrale.
V. Cefaleea psihogenă.

VERTIJUL
Vertijul este o senzaţie eronată de deplasare rotatorie - orizontală sau verticală a
bolnavului în spaţiu şi a obiectelor din jur.
Această tulburare de echilibru se însoţeşte de greţuri, vărsături, anxietate, transpiraţii.
Vertijul reprezintă simptomul funcţional esenţial al suferinţei vestibulare. Semnul
obiectiv al acestei suferinţe este nistagmusul.
Vertijul este un simptom complex care necesită o anamneză detaliată şi un examen
clinic complet, însoţite de investigaţii paraclinice necesare formulării unui diagnostic
etiopatogenic corect.
ANAMNEZA va pune în evidenţă principalele caracteristici ale vertijului.
• debutul vertijului poate fi brusc sau insidios;
• circumstanţe de apariţie: traumatisme cranio-cerebrale, infecţii virale ale căilor
respiratorii superioare, utilizarea de medicamente oto-toxice (unele antibiotice,
diuretice, salicilaţi);
• factorii declanşatori şi agravanţi: mişcările bruşte ale capului şi corpului;
• evoluţia vertijului: poate fi sub forma unor crize paroxistice sau permanente;
• simptome de însoţire: pot fi neurologice (diplopie, parestezii, cefalee, tulburări
piramidale sau cerebeloase), tulburări vegetative (paloare, transpiraţii, greţuri,
vărsături), tulburări psihice (anxietate), tulburări cohleare (acufene).
ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE pot evidenţia la aceşti bolnavi
o serie de afecţiuni care pot evolua cu vertij: boli digestive parazitare, stări
febrile, traumatisme cranio-cerebrale recente sau mai îndepărtate, toxice (alcool,
fumat), tratamente medicamentoase recente cu unele antibiotice (streptomicina,
aminoglicozide), diuretice, anticoncepţionale orale, psihotrope, intoxicaţii cu monoxid
de carbon.
ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE ale bolnavilor pot stabili boli cu tară
ereditară ca: boli degenerative ale coloanei vertebrale, boli vasculare, nevrita
interstiţială hipertrofică (boala Friedreich).
EXAMENUL OBIECTIV trebuie efectuat atât în perioada accesului paroxistic, cât şi
în afara lui.
În timpul crizei, examinarea trebuie să evidenţieze prezenţa nistagmusului şi tipul
acestuia.
Nistagmusul -mişcarea involuntară a globilor oculari. Nistagmusul poate fi
spontan sau poziţional (la schimbarea poziţiei capului).
Examenul obiectiv în afara crizei paroxistice de vertij urmăreşte efectuarea de
investigaţii suplimentare pentru orientarea diagnosticului etiologic. Examenul ORL va
fi axat pe examinarea timpanului (poate depista o otită cronică, surditate de percepţie
sau de transmisie), examenul vestibular (pentru depistarea nistagmusului spontan
sau poziţional). Examenul neurologic va consta în primul rând in proba Romberg
, probei index-nas, examinarea nervilor cranieni (n. facial, n. trigemen, nervii oculomotori).
EXAMINĂRILE PARACLINICE necesare diagnosticului etiologic cuprind examinările
de rutină (VSH, hemogramă, glicemie, colesterol, uree), examinări radiologice
(radiografia craniană, a coloanei vertebrale cervicale), tomografie computerizată.
CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A VERTIJELOR
I. Vertijul periferic apare în afecţiuni localizate la nivelul urechii interne şi a primului
neuron vestibular:
• otita cronică;
• fracturi de stâncă temporală;
• nevrita vestibulară, de obicei de etiologie virală;
• labirintite virale;
• neurinomul de nerv acustic;
• vertijul (boala) Méniere, caracterizat de triada simptomatică: vertij rotator brusc
instalat + surditate unilaterală + acufene unilaterale.
II. Vertijul central apare în:
• scleroza în plăci;
• insuficienţa circulatorie vertebro-bazilară;
• accidente vasculare cerebrale, în special trombo-embolice provocate de
stenoza mitrală, fibrilaţia atrială, mixomul atrial stâng;
• stări post-traumatisme cranio-cerebrale;
• unele tumori cerebrale.

ASTENIA
Astenia semnifică diminuarea patologică a capacităţii de efort fizic şi/sau intelectual.
Este un simptom frecvent întâlnit, descris de către bolnav ca o senzaţie de oboseală
nejustificată de efort şi care nu dispare după repaus.
Fiziopatologic, astenia poate fi indusă de scăderea cantităţii de oxigen la nivelul
celulelor nervoase şi musculare, de scăderea aportului de substanţe nutritivenergogene
şi a unor minerale (potasiu, calciu, magneziu, fier).
Astenia trebuie diferenţiată de oboseala fiziologică care apare după activitatea
zilnică obişnuită şi care dispare după repaus, ca şi de stările de surmenaj sau de
suprasolicitare în care se produce o epuizare a forţelor organismului.
Pentru precizarea cauzei unei astenii, este nevoie de o anamneză amănunţită, un
examen clinic complet şi o serie de investigaţii paraclinice.
ANAMNEZA va pune în evidenţă: data debutului asteniei (recentă sau veche), orarul
asteniei (matinală, vesperală, postprandială, permanentă), alte simptome asociate
(tulburări de memorie, dificultăţi de concentrare, anxietate, iritabilitate, scădere
ponderală, tulburări de somn).
EXAMENUL CLINIC trebuie să fie complet, cu examinarea tuturor aparatelor.
INVESTIGAŢIILE PARACLINICE necesare pentru clarificarea cauzei sunt cele de
rutină (VSH, hemogramă completă, glicemie, creatinină serică, ionograma serică),
examinări radiologice diverse, alte examinări paraclinice specifice diferitelor aparate.
Se consideră că majoritatea cazurilor de astenie sunt de origine psihică, şi mai puţine
sunt de origine somatică.

CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A ASTENIEI

I. Astenia de origine psihogenă:
• nevroze astenice;
• stări anxioase şi depresive.
II. Astenia cu substrat organic:
• boli pulmonare cronice (BPOC, fibroze pulmonare, TBC);
• boli cardiovasculare (cardiopatii congenitale, insuficienţa cardiacă);
• boli hepatice (hepatita cronică, ciroza hepatică);
• boli hematologice (anemii, leucemii);
• boli de metabolism (diabet zaharat);
• boli infecţioase acute şi cronice;
• parazitoze intestinale;
• boli endocrine;
• boli neurologice şi neuromusculare;
• neoplasme viscerale;
• astenia iatrogenă secundară medicaţiei diuretice, sedative, antihipertensive,
laxative.

Principalele simptome pe aparate si sisteme

Aparatul respirator

Tuse

Tusea este un act reflex ce permite eliminarea de material sau secretii excessive din arboreal
traheobronsic. Ea consta intr-o expiratie exploziva care, prin viteza mare a aerului expirat,
permite antrenarea materialelor existente in arboreal traheobronsic, cu eliminarea lor pe cale
orala.

Stimuli care provoaca tuse pot fi:

-stimuli inflamatori

-stimuli mecanici- inhalarea sau aspiratia de praf, fum, corpi straini mici, secretii, particule
alimentare, inhalarea cronica voluntara (fumat) sau profesionala, duc la asocierea unui proces
inflamator.

-stimuli chimici- inhalarea de gaze iritante (clor, iod, acid azotic sau sulfuric, amoniac),
substante volatile cu miros puternic, gaze din fumul de tigara.

-stimuli termici- inhalarea de aer foarte cald sau foarte rece.

Tipuri clinice de tuse

a)Dupa rezultatul tusei, se disting doua tipuri importante:

-tuse productiva (sau umeda) care este urmata de liminarea unei cantitati de sputa al carei aspect
capata valoare diagnostica;tusea poate fi umeda, productive , dar fara eliminare de sputa la copii,
batrani si alte persoane care inghit sputa.
-tusea seaca (sau iritativa), fara productie de sputa, care denota iritatia unor zone tusigene
extrabronsice (pleura, organe abdominale) sau bronsice fara hipersecretie (compresii bronsice,
fazele initiale ale inflamatiei).

b)Dupa caracterul accesului de tuse se pot distinge:

-tuse surda, in grad maxim afona,

-tuse bitonala- este expresia parezei laringeului inferior stang, care poate fi usor afectat in
procese mediastinale superioare.

-tusea latratoare, foarte sonora, in deformarile traheei prin compresie mediastinala.

-tusea cavernoasa, rasunatoare, cu timbru metalic in caz de prezenta a unor caverne mari (peste 6
cm, care comunica printr-o bronhie libera cu caile respiratorii- bronhie de drenaj).

-tusea convulsiva (“magareasca”). Caracterizata prin accese de tuse compuse dintr-o inspiratie
profunda, zgomotoasa, suieratoare, urmata de sacade repetate de tuse si incheiate printr-o
inspiratie zgomotoasa si datorata unui spasm glotic coexistent care da caracterul specific al
inspiratiei.

c)Dupa momentul sau circumstantele de aparitie, se pot identifica:

-tuse matinala, caracteristica bolnavilor cu bronsita cronica sau bronsiectazii (dilatatii bronsice).

-tusea pozitionala- de regula bolnavii evita pozitia tusigena, ceea ce trebuie corectat, deoarece
astfel se dreneaza secretiile acumulate (drenaj postural).

-tusea de efort si cea nocturna apar la bolnavii cu insuficienta cardiac stanga.

-tusea vesperala (de seara), concomitenta cu ascensiunea termica, in tuberculoza

Complicatiile tusei

-varsatura, care poate fi urmarea unor accese prelungite sau violente de tuse- tuse emetizanta.

-sincopa poate complica accesele prelungite de tuse

-complicatii mecanice, ca ruperea unei bule de emfizem cu aparitie de pneumotorax, emfizem

mediastinal sau subcutanat, fracture costale sau dezinsertii costocondrale.

Expectoratie

Expectoratia reprezinta actul prin care sunt eliminate, in urma tusei, produsele patologice din
arboreal traheobronsic si parenchimul pulmonar. Produsul eliminate se numeste sputa.
In mod fiziologic, in arboreal traheobronsic exista secretie de mucus de pana la 100 ml pe zi,
vehiculata de miscarea cililor dinspre bronhii si trahee catre laringe si faringe, apoi eliminate sau
inghitita. Aceasta secretie fiziologica nu produce tuse si expectoratie.

Prin sputa se elimina:

-mucus-atunci cand exista hipersecretie de mucus

-exudat inflamator- de obicei de origine bronsica

-corpi straini

-sange

-produse de descompunere a tesutului pulmonar

-saliva, secretie nazala, faringiana.

Cantitatea de sputa

Se apreciaza cantitatea de sputa din 24 de ore, care depinde de intensitatea procesului inflamator
exudativ si de forta cu care se executa tusea. Din punc de vedere al cantitatii, sputa poate fi:

-absenta: in boli pleurale si interstitial sau la copiii mici, care isi inghit sputa

-redusa- pana la 200-400 ml/zi

-in tuberculoza pulmonara la debut, traheobronsite acute incipiente, bronhopneumopatii

cornice in perioada de acalmie

-astmul bronsic

-in pneumonii acute la debut

-la bolnavii adinamici, care, desi prezinta afectiuni bronhopulmonare grave, elimina
cantitati reduse de sputa

-crescuta- pana la 400-500 ml/zi

-in perioada de coctiune a bronsitelor acute

-in bronsite cornice cu bronhoree

-in bronsiectazii

-in abcese pulmonare

-in tuberculoza pulmonara ulcero-cavitara

-foarte mare- peste 500 ml/zi

- in unele colectii bronho-pulmonare sau subdiafragmatice, care se deschid brusc in

bronsii (pleurezia purulenta, abces pulmonar, chist hidatic, abces hepatic), eliminarea facandu-se
sub forma de vomica.

Consistenta sputei poate fi:

-vascoasa- adera la peretii vasului in care se colecteaza, din cauza continutului crescut in fibrina

-fluida, filanta- atunci cand contine mucus mult

Transparenta sputei imbraca aspecte diferite

-sputa fluida este de regula transparenta

-sputa aerate este de origine bronhoalveolara si este caracteristica edemului pulmonar acut; este
aerata, spumoasa, ca “albusul de ou” batut.

Din punct de vedere al aspectului, se disting urmatoarele tipuri de sputa:

1)sputa seroasa

-de obicei abundenta, se intalneste in bronsitele acute seroase

-spumoasa, slab rozata (ca albusul de ou batut), sugereaza existenta unui transudat alveolar sau
exudat bronsic; este caracteristica edemului pulmonar acut, datorat de cele mai multe ori unei
stenoze mitrale sau insuficientei ventriculare stangi acute (edem pulmonar acut cardiogen).
Rareori, pot aparea prin iritatii generate de gaze toxice (edem pulmonar acut necardiogen, toxic).

2)sputa mucoasa

-este rezultatul unei hipersecretii a glandelor bronsice

-este incolora, transparenta, de consistenta fluida, si apare in bronsitele banale

-cand exista o cantitate mai mare de fibrina, va avea o consistenta crescuta, gelatinoasa, fiind
aderenta de vas.

-apare la debutul traheobronsitelor acute sau in faza de vindecare a proceselor inflamatorii

bronhopulmonare.

3)sputa purulenta

-are un aspect cremos, de culoare galbena sau galbena-verzuie

-apare atunci cand o supuratie pulmonara sau extrapulmonara dreneaza in bronhii

4)sputa mucopurulenta

-apare atunci cand exista o hipersecretie a glandelor bronsice si exudat inflamator purulent

-se intalneste in traheobronsite acute si cornice, bronsiectazii, tuberculoza pulmonara cavitara,

pioscleroza cronica.

-marcheaza cronicizarea proceselor supurative.

5)sputa sanguinolenta

-este sputa amestecata cu sange rosu, curat, in cantitate variabila: uneori exista doar striuri de
sange in sputa, alteori, cantitatea de sange este egala cu cea de puroi sau mucus, atunci cand
procesul distructiv duce la rupture importante de vase,

Alteori, sputa contine sange de culoare inchisa (care a stagnat pe caile traheobronsice) si se
numeste sputa hemoptoica.

Eliminarea de sange franc prin arborele traheobronsic poarta numele de hemoptizie.

Sputa sanguinolenta, sputa hemoptoica sau hemoptizia se pot intalni in :

-TBC pulmonar

-cancer bronhopulmonar

-bronsite cornice sau bronsiectazii-cand este seromucosanguinolent

-abces pulmonar-sputa mucoasa, striata cu sange apare inaintea vomicii

-stenoza mitrala stanga, cu hipertensiune in circulatia pulmonara-bolnavul expectoreaza la efort

spute hemoptoice

-trombembolism pulmonar-sputa hemoptoica reprezinta un semn patognomonic atunci cand

apare la un bolnav ce prezinta conditii favorizante pentru tromboza venoasa profunda.

Culoarea este determinate de elementele constitutive.

Sputa poate fi:

-albicioasa- sputele seroase sau mucoase

-galbena sau galben-verzuie- sputele purulente; aspectul este dat de leucocitele distruse si
celulele epiteliale descuamate, care provin din epiteliul traheobronsic sau alveolar.
-rosu-aprins- hemoptizie

-rosu-inchis spre negricios- la sfarsitul hemoptiziei sau in infarctul pulmonar

-ruginie sau caramizie- in pneumonia pneumococica; sputa contine multa fibrina, leucocite,
hematii, celule alveolare si bronsice descuamate

-negricioasa- in antracoza

-verzuie- in tuberculoza cavitara sau la bolnavii icterici, din cauza pigmentilor biliari.

Mirosul sputei

In general, sputa este inodora sau are un miros fad.

Sputa poate fi fetida, in bronsiectazii, abcese pulmonare, gangrene pulmonara, din cauza florei
anaerobe.

Din punct de vedere macroscopic, se descriu urmatoarele tipuri de sputa cu valoare de semn sau
simptom patognomonic:

-sputa “ruginie” (caramizie), mucofibrinoasa, aerata, vascoasa, caracterizeaza pneumonia franca

lobara (pneumococica)

-sputa “perlata”, este mucoasa, redusa cantitativ, apare la sfarsitul crizelor de astm.

-sputa pseudomembranoasa contine o parte lichida (cantitate mare de mucus) in care plutesc
fragmente solide. Apare in bronsite acute sau cronice cu evolutie severa (bronsita cronica
pseudomembranoasa si bronsita difterica).

-sputa cu aspect de “zeama de prune”, cu miros fetid, culoare rosu-bruna, apare frecvent in
cancerul bronhopulmonar sau in gangrene pulmonara

Vomica

Vomica reprezinta expulzia brusca a unei cantitati mari de sputa. Cel mai adesea este purulenta
si rezulta din deschiderea in caile respiratorii a unei colectii purulente aflate in parenchim sau in
vecinatate, se stratifica in 4 straturi:

-spumos -la suprafata

-mucos, cu “franjuri” ce plonjeaza in stratul urmator

-seros

-grunjos-la fund- constituit din puroi si detritus

Vomica seroasa se intalneste mult mai rar si provine din eliminarea unui chist hidatic.
Vomica poate fi confundata cu pseudovomica- o expectoratie abundenta eliminate mai ales
dimineata.

Diagnosticul diferential al vomicii se face cu varsatura, care de obicei este precedata de greata,
are continut alimentar si se face cu efort de voma.

Dispnee

a)Obstructie partiala a cailor respiratorii mari subfaringiene- laringe, trahee, bronhii pulmonare-
da un tip caracteristic de dispnee. Aceasta este p bradipnee inspiratorie insotita deseori de tiraj si
cornaj. Bolnavul resimte deci, dificultate in respiratie si respira rar.

Tirajul se defineste ca aspirarea partilor moi toracice in timpul inspirului,manifestata prin

deprimarea fosei suprasternale, a foselor supra- si subclaviculare, a spatiilor intercostale si a
epigastrului superior.

Cornajul este un zgomot caracteristic, aspirativ in inspir.

Acest tip de dispnee se intalneste cu dezvoltare acuta in edemul laringian, laringita acuta
infectioasa, aspiratia de corpi straini si cu dezvoltare cronica, progresiva, in cancerul laringian,
cancerul sau compresia externa a traheei sau a unei bronhii principale, traheomalacie.

b)Obstructia cailor respiratorii mijlocii si mici intrapulmonare produce dispnee expiratorie, cu

bradipnee, dar uneori si cu tahipnee, deseori insotita de “wheezing”- zgomot suierator
characteristic, audibil la distanta si care apare numai in expir.

Acest tip de dispnee apare acut si caracterizeaza criza de astm bronsic si apare cronic, putand fi
permanent in bronsita cronica obstructive si emfizemul pulmonar.

c)Bolile pulmonare acute- pneumonii si bronhopneumonii, pneumopatii interstitial si fibroze

pulmonare, embolii pulmonare, pneumotorax, pleurezii importante- sunt la originea unei dispnei
inspiratorii sau mixte cu polipnee. Aceasta poate fi acuta si foarte severa in bronhopneumonii,
pneumotorax, toate situatiile mentionate, disneea face parte din tabloul clinic al bolii respective,
fiind insotita de simptome specific (de exemplu, in pneumonie sau bronhopneumonie, de febra
si junghi).

Durere toracica

Durerea resimtita la nivelul toracelui poate fi datorata unor suferinte ale peretelui toracic sau ale
viscerelor intratoracice.

1)Dureri de origine parietala

Sunt de regula dureri bine localizate, accentuate de miscarile respiratorii, tuse sau compresie pe
zona dureroasa. Localizarea in hemitoracele stang duce deseori la anxietate prin presupunerea
unei etiologii cardiace.

a)Tegumentele- pot da durere prin afectiuni similar cu cele dezvoltate in alte segmente corporale
(furuncule, leziuni mecanice, contuzii etc).

b)Durerile musculare- sunt difuze, de regula bine localizate in zona afectata.

Traumatismele muscular cu sau fara hematoame dau durere perietala toracica.

Afectare musculara in infectii generalizate (exemplu, trichineloza)

Suprasolicitari musculare (febra musculara). Periartrita scapulohumerala.

Sindromul Mendlowitz este o durere de efort in micul pectoral, cuprinzand si umarul, dar fara
iradiere in brat.

Pleurodinia- este o durere vie, laterotoracica, accentuate de miscari si palpare si este expresia
unei miozite.

c)Durerile osteoarticulare.

Fracturi costale, uneori dupa traumatisme sau miscari aparent banale.

Traumatisme intense fara fractura.

Metastazele (mai ales in cancerul de prostate, pulmonar) dau dureri localizate.In leucemii se
descriu dureri la percutia sternului

Formatiuni mediastinale expansive (clasic, anevrismul luetic de aorta, foarte rar astazi).

Sindromul Tietze este o afectare inflamatorie a articulatiilor condrocostale.

Coloana toracica in spondiloza.

d)Dureri radiculare si nevralgice, apar prin iritarea sau inflamarea radacinilor sau nervilor
intercostali.

e)Dureri de origine mamara

Boli inflamatorii ale glandei mamare- mastitele- ce apar in perioada alaptarii.

Tumorile de san, benign sau maligne.

Mastodinia, este o durere cu dezvoltare progresiva, de lunga durata- ani, accentuata
premenstrual, intalnita in fibroza chistica.

2)Dureri de origine respiratorie.

a)Durerea traheobronsica: intalnita in traheobronsita acuta, este localizata in zona sternala

superioara, fiind o durere profunda (de unde si denumirea retrosternala sau substernala), difuza,
putin intense, resimtita ca o arsura, accentuata de tuse. Mai poate fi produsa de corpi straini
aspirati (in special oase care ranesc mucoasa) si uneori de tumori.

b)Durerea pleurala (junghiul pleural) este cea mai comuna forma de durere in bolile aparatului
respirator. Se intalneste in pleurite si pleurezii pneumonii, infarct pulmonar, pneumotorax
spontan, invazie tumorala a pleurei parietale.

c)Durerea diafragmatica- este un tip particular de durere pleurala. Pleurezia sau pleurita
diafragmatica, abcesul subfrenic sunt cause alte acestui tip de durere.

3) Dureri de origine cardiovasculara

a)Durerea miocardica ischemica (coronariana).

Calitatea durerii ichemice miocardice este specifica, constrictie (ca o “gheara, corset, strangere,
menghina”) sau compresiva (de “apasare, greutate pe piept”).

Durerea ischemica miocardica se insoteste de dispnee, anxietate, senzatie de “moarte iminenta”.

b) Durerea aortica- tipic pentru durerea aortica este durerea din disectia de aorta (anevrismul
disecant)

c)Durerea pericardica- pericardite primare sau secundare.

4)Dureri cu originea in alte organe mediastinale.

a)Durerea esofagiana

Inflamatia mucoasei esofagiene genereaza o durere specifica cu caracter de arsura, numita

pirozis.

Odinofagia desemneaza durerea la deglutitie. Caracterizeaza esofagita acuta prin ingestie de

corpi straini, substante iritative sau caustice, infectii acute, ca si esofagita cronica (cel mai des
alcool si fumat), post acuta sau complicand cancerul esofagian. Se poate insoti, ca si pirozisul, de
alte semne esofagiene, cum ar fi disfagia (dificultatea de a inghiti).

Spasmul difuz esofagian, da o durere similara, accentuata de alimentatie si deglutitie.

b)Durerea mediastinala. Dezvoltarea de formatiuni tumorale mediastinale, inflamatia
mediastinala (mediastinita) sau emfizemul mediastinal (patrunderea de aer in mediastin) dau o
durere mai mult sau mai putin intensa, localizata retrosternal, de lunga durata.

Hemoptizia

Reprezinta eliminarea pe gura a unei cantitati de sange rosu, aerat, proaspat, ce provine din
arboreal traheobronsic si/sau parenchimul pulmonar.

Diagnosticul hemoptiziei include precizarea originii si cauzei sale.

Trebuie diferentiata hemoptizia adevarata, in care sangele provine din plamani sau caile aeriene
inferioare, de cazurile in care sangele provine din cavitatile nazale, faringe sau esofag si este
aspirat, ulterior fiind eliminate ca hemoptizie.

Declansarea hemoptiziei este precedata, de regula, de fenomene prodromale:

-senzatie de caldura retrosternala

-“gadilatura” traheala si laringiana;

-stare generala alterata, cu anxietate, cefalee, vertij.

-tensiune toracica dureroasa

-gust metalic sau de sange in gura.

Se descriu din punct de vedere cantitativ:

-hemoptizia mica- ~50-100 ml- sangele se elimina fractionat in cursul acceselor de tuse, cand
bolnavul expectoreaza 15-20 ml de sange la fiecare acces.

-hemoptizie mijlocie de ~100-200 ml

-hemoptizii mari, grave- in care cantitatea de sange poate ajunge la 500 ml

-hemoptizii foarte mari (foarte grave)- peste 500 ml.

Ultima categorie include si hemoptizia fulgeratoare sau cataclismica, o hemoptizie mortala, in

care se elimina brusc peste 1000 ml de sange pe nas si pe gura, si care, prin masivitatea
hemoragiei, prin asfixia produsa de inundarea bronhiilor sau prin soc hemoragic, duce la exitus
imediat.

Hemoptizia trebuie diferentiata de:

-epistaxisul anterior sau posterior-urmat de scurgerea sangelui in orofaringe

-stomatogingivoragia- in gingivite, abces dentar, stomatite, abces amigdalian, difterie.

-hematemeza, in care eliminarea sangelui pe gura este precedata de dureri epigastrice, greata,
varsaturi. Sangele provine din esofag, stomac, duoden si deseori anamneza orienteaza
diagnosticul spre o afectiune digestiva:boala ulceroasa, ciroza cu varice esofagiene, neoplasm
gastric etc.

Cauze de hemoptizie

-Traumatice:

-fracturi costale

-ranirile cu arme albe sau de foc

-inhalarea de fumuri toxice

-uneori, efortul intens, prelungit, de tuse

-corpi straini aspirati

-Inflamatii-inflamatiile mucoasei traheobronsice sau ale parenchimului pulmonar

-laringite acute

-gripa prin bronsite acute hemoragice

-bronsiectaziile

-bronsita cronica simpla se complica rar cu hemoptizie

-infectiile pulmonare

-tuberculoza pulmonara

-pneumonii necrozante si abcesul pulmonar

-Tumori

-cancerul bronhopulmonar

-tumori vasculare beningne (hemangioame) sau maligne (hemangiosarcoame)

-tumori benigne bronsice, rare, pot deveni manifeste prin hemoptizie.

-metastazele pulmonare nu dau de regula, hemoptizie.

-Leziuni cardiovasculare

-insuficienta ventriculara stanga acuta (edem pulmonar acut)

 -stenoza mitrala prin hipertensiune pulmonara cronica pe care o provoaca

-emboliile sau trombozele in situ pulmonare

-teleangiectazia hemoragica ereditara (maladia Rendu-Osler)

-anevrismele de aorta

-hipertensiune arteriala cu valori mari.

-Alte cause

-diatezele hemoragice prin tulburari trombocitare sau ale coagularii chimice

-administrarea de anticoagulante in doze mari

-unele boli cu mecanism autoimun ca sindromul Goodpasture, granulomatoza Wegener,

sindromul Churg-Strauss.

Aparatul cardio circulator

Palpitatii

Reprezinta perceperea constienta a activitatii cardiace, normala sau patologica.

Dispnee

Dispneea este principalul simptom al insuficientei cardiace stangi. Incapacitatea ventriculului

stang de a trimite in circulatia sistemica debitul necesar la o presiune de umplere normala
defineste insuficienta cardiaca stanga.

Dispneea cardiaca este caracteristic o dispnee inspiratorie cu polipnee.

Dispneea cardiaca este initial legata strict de efort. In functie de gradul de effort la care apare
dispneea, Asociatia de cardiologie din New York (NYHA) a propus o clasificare a insuficientei
cardiace in 4 grade:

-gradul I NYHA- cardiopatie cu dispnee la eforturi mari

-gradul II NYHA- cardiopatie cu dispnee la eforturi ale vietii profesionale

-gradul III NYHA- cardiopatie cu dispnee la eforturi mici ale vietii curente

-gradul IV NYHA- cardiopatie cu dispnee e repaus.

O alta forma de dispnee cardiaca este dispneea paroxistica. Aceasta este legata de cresteri bruste
ale presiunii venoase pulmonare. Poate aparea la eforturi mari, de regula cand exista un baraj fix
de umplere- de exemplu stenoza mitrala.

Dispneea paroxistica nocturna apare la cateva ore dupa culcare.

O forma aparte de dispnee paroxistica cardiaca este astmul cardiac. Este o criza de dispnee
expiratorie cu wheezing si modificari sugestive auscultatorii pulmonare pentru astm (expir
prelungit, raluri sibilante), dar cu polipnee si o componenta inspiratorie evidenta.

Edemul pulmonar acut este cea mai grava forma de dispnee cardiaca. Apare brusc (la cresteri
brutale ale solicitarii cardiace sau scaderi brutale ale fortei cardiace), bolnavul resimtind dispnee
intensa cu ortopnee, anxietate si expectorand sputa spumoasa alb-rozata.

Stenoza izolata pulmonara si tetralogia Fallot (defect septal ventricular si hipertrofie ventriculara
dreapta) se caracterizeaza prin dispnee de efort.

Durerea precordiala (angina pectorala)

Localizarea este in regiunea sternala superioara profunda (retrosternala), durerea fiind difuza pe
o suprafata, nu intr-un punct. De regula bolnavul indica durerea cu mana sau pumnul, nu cu
degetul. Durerea iradiaza in ambii umeri, in membrele superioare pe marginea mediana pana in
ultimele doua degete, mai frecvent in membrul superior stang, dar posibil si numai in cel drept.
Durerea poate iradia in spate, subscapular sau intrascapulovertebral stang, in regiunea cervical
anterioara pana in arcadele dentare sau in epigastru. Nu iradiaza niciodata mai jos de ombilic.
Durerea poate fi limitata la o zona din cele de iradiere sau incepe in aceste zone si converge catre
zona sternala. La acelasi individ, dureera respecta aceleasi caractere ca localizare si iradiere.

Criza de angina pectorala este o durere cu durata de minute, nu fractiuni de secunda si nu peste
20 min. Ea apare la efort si emotii, in timpul efortului, indifferent ca acesta a mers in panta sau
pe teren plat, alergat sau efort digestive sau de alt tip, respectiv in timpul emotiei positive sau
negative si nu la un interval mai lung dupa acesta. Repausul duce la calmarea crizei. De
asemenea, crizele pot fi provocate sau accentuate la frig.

O criza creste progresiv in intensitate, daca a aparut in timpul efortului, obligand la oprirea
acestuia, si apoi scade progresiv (caracter crescendo/descrescendo).

Aparitia acestui tip de criza caracterizeaza angina stabila de effort, expresie a unei obstructii
coronariene fixe stabile.

Aparitia crizei la eforturi minime, in repaus sau in cursul noptii caracterizeaza angina instabila.
Aceasta poate complica evolutia unei angine stabile, la care se modifica, in sensul agravarii,
crizele preexistente, sau poate aparea de la inceput cu acest caracter.

Tot semnificatie de angina instabila are si angina care apare predominant in repaus si permite
efortul (angina Printzmetal).

Durerea anginoasa cedeaza la nitrati, cel mai frecvent nitroglicerina sublingual, dar posibil si
izosorbid dinitrat in spray sau nitrit de amil inhalat. Efectul acestora este imediat, in primele 3-4
minute de la administrare.

Infarctul miocardic se caracterizeaza prin durere ce apare in repaus, uneori la un interval dupa un
efort deosebit de intens, creste progresiv in intensitate in primele minute si apoi se mentine peste
20-30 minute, de regula cateva ore, rar peste 6-8, foarte rar peste 12 ore. Durata are intensitate
variabila interindividual, dar la acelasi individ este mai intensa decat durerea anginoasa in caz ca
aceasta a preexistat.

Durerea de infarct se poate asocia pe langa dispnee si anxietate care pot aparea si in durerea
anginoasa, cu fenomene vegetative, ca transpiratii profuse, greata, varsaturi.

Durerea de infarct nu este influentata de administrarea prelungita de nitroglicerina si cedeaza,

uneori partial, la administrarea de opiacee.

In concluzie, durerea anginoasa este o durere retrosternala constrictive, cu iradierile specific, cu

durata de minute, sub 20, care apare in special la efort si emotii, dar poate aparea si in repaus si
se poate asocial cu dispnee si anxietate. Durerea anginoasa cedeaza la oprirea efortului si la
administrarea de nitroglicerina.

Durerea de infarct este tot retrosternala constrictive, cu iradierile specific, dar cu durata de peste
20 minute, cu aparitie in repaus, care nu cedeaza la nitroglicerina sublingual si se poate insoti si
de fenomene vegetative (transpiratii, greata, varsaturi).

Edeme (edemul cardiac)

Scaderea capacitatii functionale a cordului (insuficienta cardiaca) duce la aparitia edemului.

Acesta este secundar atat stazei venoase, cat si scaderii volemiei eficace, de cele mai multe ori
prin scaderea debitului cardiac, dar si prin acumularea de sange in sectorul venos al circulatiei.

Edemul cardiac este deci, un edem generalizat, cu aparitia initiala la gambe si localizare
predominant in zonele declive, cianotic si rece. Insuficienta cardiaca fiind o afectiune cronica,
edemul cardiac are o existenta prelungita in timp, gradul sau putand varia cu evolutia bolii si
tratamentul aplicat.

Insuficienta cardiaca stanga, prin cresterea presiunii in sistemul venos pulmonar, duce la staza
venoasa pulmonara (manifestata prin dispnee), urmata de edem interstitial pulmonar si apoi, de
trecerea lichidului in alveole- edem pulmonar acut.

SIMPTOME ALE APARATULUI DIGESTIV

Durerea abdominală :
 Debut : acut sau cronic
 Localizare: frecvent epigastrică sau în hipocondrul drept
 Intensitate: sub formă de jenă, foame dureroasă, până la colicativă
 Iradiere: apare în ulcerul perforat, cu iradiere transfixiantă în spate
  Periodicitate: apare mai ales primăvara şi toamna
 Ritmicitate: se referă la relaţia apariţiei durerii cu ingestia de alimente şi diferă la
cele două localizări:
 în ulcerul gastric – durerea apare precoce, după ingestia alimentară şi
aceasta declanşează chiar durerea
 în ulcerul duodenal: apare tardiv, la 3-4 ore postalimentar iar alimentaţia
calmează durerea; este caracteristică durerea nocturnă sub formă de
foame dureroasă (datorită hipersecreţiei acide crescute nocturn).
De menţionat că aceste semne se pot schimba în evoluţie şi mai ales atunci când apar
complicaţii. De exemplu, atunci când se produce perforaţia sau penetraţia, caracterul durerii
este colicativ şi nu mai cedează la nici o medicaţie, fiind necesar examenul complet, clinic şi
paraclinic.

1. Greţurile şi vărsăturile, apar de obicei împreună, dar nu obligator.

Urmărim:

 Frecvenţa: rare, frecvente sau incoercibile

 Cantitatea: moderată în ulcere sau masivă, în stenoza pilorică.
 Mirosul: de acetonă, în DZ; de amoniac, în gastrita uremică; de alcool, în gastrita
etanolică; fecaloid, în fistule ileo-colice sau volvulus.
 Aspectul hemoragic: poate fi cu sânge roşu, în ruptura de varice esofagiene sau frecvent
de tip sânge digerat (în zaţ de cafea), în gastrite erozive, ulcer gastro-duodenal, polipoza
gastrică, neoplasme gastrice, etc.
In general, greţurile şi vărsăturile sunt caracteristice pentru afecţiunile gastro-
duodenale dar nu patognomonice. Ele pot să apară şi în alte contexte şi afecţiuni: sarcină, boli
metabolice (DZ, porfirie); boli nervoase (migrenă, encefalite, meningite, HIC); boli renale (IRC,
colica renală); boli cardiace (IMA, HTA); boli psihice, etc.

2. Anorexia apare frecvent precedată de inapetenţă.

Ea poate fi de tip voluntar, când se doreşte o cură de slăbire sau poate fi falsă, datorită
intensificării durerii post alimentar.

Apare involuntar în gastrite, ulcer gastric, neoplasm gastric.

Anorexia selectivă este tipic descrisă la pacienţii cu neoplasm gastric.

SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR

DUREREA RENO-URINARĂ
DUREREA LOMBARĂ :

-poate fi unilaterală sau bilaterală

-de intensitate variabilă: de la durere surdă (jenă) , până la durere violentă

-cu caracter constant sau colicativ

Durerea apare prin distensia căilor excretoare (bazinet,uretere) si prin contractura musculaturii
netede a ureterelor.

Jena lombară bilaterală: cu caracter continuu, de “presiune”

-glomerulonefrite acute si cronice

-TBC renal

Jena lombară unilaterală:

-ptoza renală

-pielonefrita cronică

-litiaza renală bazinetală

-hidronefroza

Durerea lombară intensă, continuă, unilaterală:

-infarct renal

-pionefroză (hidronefroza infectată)

-flegmon perinefretic

Durerea lombară, intensă,colicativă, unilaterală:COLICA RENALĂ: apare prin migrarea pe ureter

de: -calculi (litiaza renală)

-cheaguri de sânge (hematurii masive)

-fragmente tumorale (neoplasme renale)

-cazeum (TBC renal)

Caracterele colicii renale:

-debut brusc
 -violentă

-cu sediu lombar si iradiere caracteristică de-a lungul ureterului (în hipocondru,

flanc,fosa iliacă), spre organele genitale externe

-se însoteste de tulburări de mictiune (polakiurie,disurie ) si de modificări ale urinii

(hematurie, uneori anurie)

DUREREA HIPOGASTRICĂ:

1.De tip distensie vezicală:senzatie de tensiune dureroasă hipogasttrică, dispare după

evacuarea urinii (prin actul mictiunii sau sondaj vezical-în globul vezical)

2.De tip tenesme vezicale: durere hipogastrică cu iradiere spre uretră, însotită de necesitate
imperioasă de a urina, dar urmată doar de eliminarea câtorva picături de urină.

-apare în:cistita acută, TBC vezicala, neoplasm vezical

3.De tip prostatic: durere hipogastrică difuză,cedează după mictiune sau defecatie, se
însoteste de polakiurie, nicturie, disurie.Apare în:prostatite, adenom de prostată, carcinom de
prostată.

DUREREA URETRALĂ

-senzatie de arsură pe canalul uretral,care se accentuează în timpul mictiunii

-la bărbati:este accentuată de tuseul rectal (uretra prostatică)

TULBURĂRI DE MICTIUNE

1.MicTiunea dificilă=DISURIA:dificultate la micTiune, jetul urinar fiind lent Si neregulat

-initială (la începutul urinării): afectiuni uretrale -stricturi uretrale, adenom de prostată;

-terminală:afectiuni vezicale ;

-totală (completă):boli neurologice (scleroza în plăci,tabes).

2.Mictiunea întreruptă (întreruperea jetului urinar): caracteristică în prezenta unui calcul

vezical

3.Mictiunea incompletă: “retentia incompletă de urină”-după fiecare mictiune, în vezica

urinară rămâne un reziduu urinar.Când acesta depăseste 300 ml:apare jena hipogastrică prin
distensia vezicală.Apare în adenom de prostată, boli cu mictiune dificilă sau dureroasă.
4.Mictiunea imposibilă:”retentia completă de urină”-cu aparitia globului vezical.

-de cauză mecanică:uropatia obstructivă joasă (boli ale prostatei,

scleroză de col vezical,stricturi uretrale) ;

-de cauză reflexă: după interventii chirurgicale pe micul bazin, după nasteri ;

-de cauză neurogenă:neuropatia diabetică,tabes,compresiuni medulare .

5.Incontinenta urinară: se caracterizează prin pierderea involuntară de urină, cu caracter

intermitent sau permanent.Cauze:

-urologice:leziuni ale sfincterelor vezicale intern sau extern ;

-ginecologice:femei multipare, cu rupturi de perineu, cu cistocel (pierderi involunta-

re de urină la cresteri bruste ale presiunii abdominale-tuse,strănut) ;

-neurologice:accidente vasculare cerebrale, leziuni medulare, neuropatie diabetică ;

-psihogene:frica .

Falsa incontinentă urinară:apare în globul vezical, bolnavul pierde urina prin “prea plin”.

6.Enurezisul:prezenta de mictiuni involuntare si inconstiente, noaptea, în timpul somnului

-fiziologic:la copii sub 2-3 ani ;

-ulterior:denotă o întârziere de maturare a controlului cortico-spinal al actului de

mictiune ;

7.Polakiuria:cresterea frecventei mictiunilor. Poate fi diurnă sau nocturnă .

Cauze:

-colica renală ;

-afectiuni vezicale:cistite,TBC vezical,neoplasm vezical ;

-afectiuni prostatice:adenom de prostată ;

8.Nicturia:inversarea raportului normal nictemeral al mictiunilor (normal zi/noapte=3/1).

Cauze:

-insuficienta renală cronică ;

 -insuficienta cardiacă ;

-după tratament diuretic ;

-afectiuni prostatice : adenom de prostată.

9.Alguria:mictiunea dureroasă.

-totală:uretrite ;

-terminală (la sfârsitul mictiunii): suferinte vezicale .

10.Tenesme vezicale:senzatie falsă de mictiune sau senzatie de mictiune imperioasă, urmată

eventual de eliminarea câtorva picături de urină : suferinte vezicale.

C. MODIFICĂRI CANTITATIVE SI CALITATIVE ALE URINII

Diureza,în conditii normale, este de 1200-1500 ml/24 ore,cu variatii între 800-2000 ml/24 ore,
în functie de ingestia si pierderea de lichide pe alte căi (transpiratii, vărsături, diaree).Diureza
nocturnă este < 1/4 din diureza /24 ore.

Modificări cantitative urinare:

1.Poliuria:diureza > 2000 ml /24 ore.

-tranzitorie:după ingestie crescută de lichide, după tratament diuretic, după un acces de

tahicardie paroxistică supraventriculară.

-permanentă:

a)sensibilă la vasopresină:se datorează unui deficit de vasopresină (hormon antidiuretic)

-diabet insipid hipofizar;

-tulburări psihice cu polidipsie ,care inhibă eliberarea de vasopresină .

b)rezistentă la vasopresină:

-diabet insipid nefrogen (rezistentă crescută a tubilor renali la vasopresină)

- diabetul zaharat decompensat .poliuria osmotică-prin glicozurie

2.Oliguria:diureza < 500 ml/24 ore.

Anuria:diureza < 200 ml/24 ore.

Cauze:

-pre-renale:scăderea fluxului glomerular în:

-stări de deshidratare cu hipovolemie (transpiratii profuze, vărsături repetate,

diaree, febră etc.)

-stări de soc:cardiogen, hemoragic, traumatic etc.

-insuficienta cardiacă congestivă .

-renale:-insuficienta renală acută,în perioada de stare

-insuficienta renală cronică ,în stadiul terminal (uremie)

-post-renale : anuria calculoasă (calcul obstructiv pe rinichi unic chirurgical sau functional ).

Falsa anurie : prin glob vezical (retentia completă de urină).

Modificări ale aspectului macroscopic al urinii.

Urina normală este limpede la emisie, cu o culoare care variază între galben-deschis si galben-
rosietic, în functie de concentratie.

1.Urina tulbure la emisie: semnifică:

-infectie urinară ;

-piurie (urina opacă albicioasă) ;

-precipitarea sărurilor urinare (oxalati, urati) ;

-hematurie (rosie-brună) ;

-lipurie,chilurie (albicioasă-opacă) .

2.Modificări de culoare ale urinii:

Urina incoloră :în poliurii fiziologice sau patologice (diabet zaharat, diabet insipid, IRC)

Urina rosietică :

-tulbure : hematurie macroscopică .

 -transparentă : contine pigmenti:

-hemoglobinuria (în hemolize intravasculare)

-mioglobinurie (în sd. de zdrobire musculară)

-porfirinurie

Urina galben-brună, ca berea : colalurie (în ictere) .

Urina neagră::

-la emisie:melanurie .

-după expunere la lumină:alcaptonurie .

MODIFICĂRI DE CULOARE INDUSE DE MEDICAMENTE:

-rosietică transparentă:după Algocalmin, Piramidon .

-brună: după acid picric .

-verde-albastră:după albastru de metilen (urodezinfectant) .