Examenul unui bolnav cu afectiune neurologica cuprinde interogatoriul, examenul fizic si examene paraclinice.

Interogatoriul trebuie sa cerceteze sistematic simptomele de care se plnge bolnavul (durere, tulburari de mers), tulburari sfmcteriene, de limbaj si psihice (afectivitate, atentie, rationament, vointa, memorie, orientare n timp si spatiu, comportament). Examenul fizic este examenul neurologic propriu-zis si se face de obicei ntr-o anumita ordine. A. Examenul atitudinii bolnavului, al semnelor meningiene si al starii de constienta. Acest examen implica la rndul sau: a) Examenul sensibilitatii face necesara colaborarea bolnavului si se ncepe cercetnd tulburarile subiective, care eventual pot exista: senzatiii de ntepaturi, furnicaturi, amorteli, dureri spontane etc. dupa care se cerceteaza sensibilitatea obiectiva. Se cere bolnavului sa nchida ochii si se exploreaza succesiv sensibilitatea superficiala (tactila, termica si dureroasa), profunda si complexa. Sensibilitatea tactila se exploreaza punnd n contact tegumentele cu pulpa degetului sau cu o bucata de vata; sensibilitatea dureroasa, ntepnd tegumentele cu un ac; sensibilitatea termica, aplicnd succesiv pe tegumente doua eprubete cu apa calda si apa rece, cernd bolnavului sa comunice imediat senzatia resimtita. Se acorda ntotdeauna atentie unei posibilitati de simulare. Sensibilitatea profunda se exploreaza urmarind daca bolnavul percepe vibratiile unui diapazon sau are simtul atitudinilor segmentare. Pentru aceasta se aplica un diapazon care vibreaza pe regiunile osoase proeminente (simtul vibrator) sau se imprima de catre examinator o anumita miscare unui segment de membru al bolnavului (deget etc.) si se cere acestuia sa puna membrul corespunzator de partea opusa n aceeasi pozitie (simtul artrokinetic). Examenul sensibilitatii se completeaza cu cercetarea simtului sterognostic, care consta n recunoasterea unui obiect prin atingere, cu ochii nchisi. Imposibilitatea recunoasterii se numeste asteorognozie. n terminologia neurologica se desemneaza prinanestezie pierderea sensibilitatii, prin hipoestezie diminuarea acesteia, iar prin hiperestezie, accentuarea anormala a sensibilitatii, mergnd pna la senzatie dureroasa, adesea cu caracter de arsura. b) Examenul motilitatii voluntare urmareste depistarea deficitului motor prin studiul miscarilor active si al fortei musculare segmentare. Se ncepe examenul cernd bolnavului sa execute miscari de flexie, extensie, abductie, rotatie si se observa daca acestea se executa cu usurinta sau nu. Forta musculara segmentara se cerceteaza cernd bolnavului sa execute miscari, n timp ce examinatorul se opune n efectuarea lor. Modificarile patologice poarta urmatoarele

denumiri: pareza (slabire a fortei musculare), paralizie (absenta completa a fortei musculare); hemiplegie (paralizie a unei jumatati de corp), paraplegie (paralizie a partii inferioare a corpului), monoplegie (paralizie a unui singur membru), tetraplegie (paralizie a celor patru membre). Paraliziile se datoresc lezarii caii piramidale sau a neuronului motor periferic. c) Examenul tonusului muscular se realizeaza cernd bolnavului sa-si relaxeze complet membrul examinat, n timp ce examinatorul mobilizeaza pasiv fiecare membra, cercetnd rezistenta musculara si amplitudinea miscarii. Tonusul normal este caracterizat print-o slaba rezistenta. Se ntelege prin hipertonie sau contractura musculara cresterea rezistentei, deci exagerarea tonusului, iar prin hipotonie musculara, diminuarea acestuia. Hipertoniile musculare se ntlnesc n leziuni piramidale sau extrapiramidale, iar hipo-tonia, n leziunile neuronului motor periferic si n leziunile cerebelului. d) examenul contractiilor si al miscarilor involuntare. Miscarile automate fiziologice - clipitul, pendularea membrelor n mers etc. - sunt diminuate sau abolite n sindroamele extrapiramidale (boala Parkinson).Contractiile si miscarile involuntare apar de asemenea n numeroase boli sub diferite forme: - tremuraturi: boala Parkinson, alcoolism, Basedow, degenerescente, scleroza n placi; - contracturi: tetanie, tumori cerebrale, tetanos; - miscari coreice (miscari involuntare dezordonate, bruste si rapide): coree, hemi-balism; - miscari atetozice (miscari involuntare, lente, care se schimba fara ncetare): leziuni extrapiramidale; - convulsii tonico-clonice: apar n crizele epileptice. e) Coordonarea miscarilor este facultatea de a pune n actiune mai multi muschi pentru a efectua o miscare. Se realizeaza prin mecanisme complexe, la care participa cerebelul, aparatul vestibular, trunchiul cerebral si scoarta cerebrala. Excitatiile de la periferie, culese de proprioceptorii din muschi, tendoane si articulatii, de receptorii vesti-bulari si vizuali, informeaza precis despre pozitia corpului n spatiu, stadiul miscarilor si tonusului muscular. n functie de aceste informatii, sunt emise impulsuri care regleaza tonusul muscular n raport cu modificarile echilibrului corpului si cu miscarile n curs de executare. Se studiaza cernd bolnavului sa execute anumite miscari ca: aducerea indexului pe vrful nasului, a calciului pe genunchi sau executarea

rapida de gesturi alternative (miscari rapide de supinatie si pronatie). Tulburarile de coordonare poarta numele de atoxie si pot fi provocate de leziuni cerebeloase. f) Examenul statiunii si al mersului implica nu numai coordonarea miscarilor, dar si echilibrarea acestora. Se examineaza observnd bolnavul n ortostatism, pe vrful picioarelor sau pe calcie, precum si caracterul mersului. Mersul are unele caractere care precizeaza adesea diagnosticul. n tabes, mersul este necoordonat, bolnavul aruncnd picioarele si lovind pamntul cu calciele ("mers talonat"); n leziunile cerebeloase mersul este de om beat, oscilant, instabil; n hemiplegie, la stadiul de recuperare gamba este rigida, membrul inferior este ntins, aspectul fiind de mers cosind; n leziunile neuronului motor periferic, bolnavul stepeaza, gamba fiind ridicata sus, pentru a nu lovi pamntul cu vrful piciorului. g) Examenul echilibrului se face n ortostatism, cernd bolnavului sa-si lipeasca picioarele: daca-si pierde echilibrul n timp ce sta cu ochii deschisi, tulburarea este de natura cere-beloasa; daca-si pierde echilibrul numai la nchiderea ochilor (semnul Romberg pozitiv), leziunea este fie vestibulara, fie spinala (tabes,sindrom neuro-anemic etc.). h) Examenul reflexelor comporta cercetarea reflexelor osteotendinoase cutanate, de postura si patologie. Reflexele osteotendinoase se examineaza prin percutia cu ciocanul de reflexe a tendonului, muschiului care provoaca la omul normal contractia muschiului respectiv. Cele mai importante reflexe osteotendinoase sunt urmatoarele: reflexe ahilian -care consta n flexia plantara a piciorului prin percutia tendonului ahilian; reflexul ro-tulian - care consta n extensia gambei pe coapsa prin percutia tendonului cvadricepsului; reflexul bicipital - se examineaza percutnd tendonul bicepsului la plica cotului si provoaca flexia usoara a antebratului; reflexul tricipital - n care prin percutia tricepsului n vecinatatea olecranului se produce extensia usoara a antebratului etc. n timpul cercetarii reflexelor, bolnavul trebuie sa fie n relaxare musculara completa. Reflexele osteotendinoase n situatii patologice pot fi exagerate, ceea ce traduce o lezare a caii piramidale, diminuate sau abolite (coma, leziuni de neuron motor periferic, atrofii mari, tabes). Reflexele cutanate cele mai importante sunt: reflexul cutanat abdominal (contractia muschilor abdomenului prin atingerea peretelui abdominal cu partea neascutita a unui ac) si refluxul cutanat plantar (la excitarea marginii externe a plantei cu un ac apare flexia degetelor). Reflexele de postura se examineaza prin opozitia la punctul de insertie a unui muschi, dupa care se lasa liber. ntinderea lenta produsa din tendinta de a reveni la pozitia initiala declanseaza o contractie a muschiului, care duce la cresterea tonusului postural. Dintre reflexele patologice care apar n leziunile caii

piramidale, cel mai cunoscut este semnul Babinski - extensia degetului mare de la picior, cu flexie plantara a celorlalte degete, la zgrierea usoara a marginii externe a plantei. i) Examenul troficitatii permite de asemenea informatii importante. Atrofiile musculare sunt n general de origine periferica (poliomielita). Cnd se nsotesc de fibrilatii musculare, sunt de natura medulara (scleroza laterala amiotrofica). Alte tulburari trofice de natura nervoasa se pot ntlni, la articulatii (tabes) sau tegumente, pielea fiind subtire, lucioasa (leziunile nervilor periferici) etc. j) Examenul limbajului consta n punerea n evidenta a tulburarilor de vorbire. Tulburarile de vorbire pot interesa ntelegerea limbajului, afazie (care se caracterizeaza prin imposibilitatea exprimarii si ntelegerii cuvintelor), articularea cuvintelor (disartrie) si pronuntarea acestora disfazia (blbiala), disladia(imposibilitatea de a pronunta anumite sunete). EXAMENUL NERVILOR CRANIENI a) Nervul olfactiv (I), nerv senzorial pentru miros, porneste din mucoasa nazala. Lezarea se duce la anosmie(pierderea mirosului). Se examineaza dnd bolnavului sa recunoasca substante mirositoare neiritante. b) Nervul optic (II), nerv senzorial pentru vedere, porneste de la retina. Lezarea sa provoaca amauroza(orbire) unilaterala. Se examineaza cercetnd acuitatea vizuala, cmpul vizual si fundul de ochi. c) Nervul oculomotor comun (III), nerv motor care are nucleul de origine n calota pedunculara. Lezarea sa duce la ptoza (caderea) pleoapei superioare, vedere dubla (diplo-pie), dilatarea pupilei (midriaza), strabism. d) Nervul patetic (IV) nerv motor, cu nucleul situat n calota pedunculara. Lezarea se duce la diplopie prin paralizia oblicului mare. De retinut ca pateticul este singurul nerv din organism care inerveaza un muschi situat de partea opusa nucleului sau. e) Nervul trigemen (V) este un nerv mixt. Nucleul sau motor este n protuberanta, iar cele senzitiv n ganglionul Gasser. Leziunile iritative ale fibrelor sale senzitive produc nevralgia faciala, iar leziunile iritative ale fibrelor sale motorii produc trismusul (nclestarea maxilarelor prin contractara maseterilor). Leziunile distructive ale nervului trigemen provoaca anestezia fetei, a mucoasei bucale si nazale, a corneei, paralizie a muschilor masticatori. f) Nervul oculomotor extern (VI) este un nerv motor, cu nucleul n protuberanta. Paralizia sa duce la diplopie si strabism intern (devierea globului

ocular nauntru). Nervii oculomotori (III, IV, VI) se examineaza, cercetnd motilitatea globilor oculari, fanta palpebrala, starea pupilelor (reflexele pupilare). g) Nervul facial (VII) este un nerv motor ce asigura inervarea mimicii si a carui lezare provoaca paralizia faciala: fata asimetrica prin stergerea cutelor fiziologice de pe hemi-fata de partea leziunii, imposibilitatea ncretirii fruntii si a nchiderii ochiului, comisura bucala mai coborta de partea bolnava. Ca nerv senzorial i se asociaza nervul intermediar Wrisberg, care asigura sensibilitatea gustativa la nivelul celor doua treimi anterioare ale limbii. Lezarea sa duce la tulburari de gust. h) Nervul acusticovestibular (VIII) este un nerv senzorial format din nervul auditiv, a carui lezare produce surditate, si nervul vestibular, a carui lezare produce sindromul vestibular (nistagmus si tulburari de echilibru). i) Nervul glosofaringian (IX), nerv mixt, cu nucleii situati n bulb. Asigura sensibilitatea faringelui si miscarile de nghitire. Leziunea lui provoaca tulburari de gust n treimea posterioara a limbii si abolirea reflexului de fund de gt, prin anestezia fundului gtului si refularea pe nas a lichidelor, care nu mai pot fi nghitite. j) Nervulpneumogastrie (X) este un nerv mixt, al carui nucleu se afla n bulb, importanta sa deriva n special din rolul reglator vegetativ, paralizia lui putnd duce la moarte prin tulburari de ritm cardiac, tulburari respiratorii si digestive. k) Nervul spinal (XI), nerv motor cu nucleii situati n bulb si maduva cervicala. Lezarea sa determina paralizia laringelui, a valului palatin si paraliza muschilor sterno-cleido-mastoidian si trapez. 1) Nervul hipoglos (XII) este un nerv motor, al carui nucleu este situat n bulb. Paralizia se duce la hemiparalizia si hemiatrofia limbii, cu tulburari n articulatia cuvintelor, n masticatie si nghitire. Examene paraclinice Examenul clinic care permite adeseori precizarea diagnosticului nu totdeauna este suficient, n aceste situatii, examenele paraclinice sunt indispensabile. Pe lnga examenele de uz curent, exista anumite investigatii obligatorii. Dintre acestea, examenul oftalmologie este obligatoriu n orice suspiciune de neoformatie intracraniana. Examenele radiologice sunt de asemenea utile. Radiografia simpla a craniului, de fata si profil, este frecvent utilizata n neurologie. Se prefera nsa n vederea precizarii unei eventuale tumori cerebrale fie arteriografia (care consta n injectarea unei substante radioopace n carotida

interna, pentru a pune n evidenta arborele vascular cerebral), fie ventriculografa, care se executa prin injectarea de aer n ventriculii laterali prin trepanatie craniana. Un alt examen utilizat curent n investigatia neurologica este electroencefalografia, care consta n ntregistrarea, cu ajutorul unor electrozi aplicati n diferite puncte ale pielii capului, a undelor electrice emise de emisferele cerebrale. Se utilizeaza n special n diagnosticul epilepsiei si al tumorilor cerebrale. n sfrsit un alt examen de baza n diagnosticul neurologic este examenul L.C.R. prin punctie rahidiana (sindrom meningian, compresiuni medulare etc.). Punctia rahidiana consta n extragerea, n scop diagnostic sau terapeutic, de lichid cefalorahidian din saculsubarahnoidian. Se practica n orice afectiune a sistemului nervos, cu prudenta la batrni si cardiopati. O contraindicatie categorica este hipertensiunea intracraniana. Deoarece staza papilara este cel mai precoce semn de hipertensiune intracraniana, este obligatoriu practicarea unui examen de fiind de ochi naintea punctiei rahidiene. Pozitia cea mai practica este pozitia seznda, bolnavul stnd calare pe un scaun, cu fruntea sprijinita pe bratele ncrucisate pe speteaza scaunului, cu trunchiul bine curbat. n cazuri deosebite, punctia se face culcat, cu fiexia puternica a capului si a coapselor pe trunchi. Asistenta trebuie sa mentina aceasta pozitie tinnd bolnavul. Punctia se face n spatiul al III-lea, al IV-lea sau al V-lea lombar unde pericolul de a ntepa maduva nu mai exista. Locul punctiei se dezinfecteaza cu tinctura de iod. Dupa punctionare, lichidul vine singur pe ac, n picaturi sau uneori n jet (n sindroame de hipertensiune lichidiana). Este preferabil sa nu fie extras cu seringa, ci lasat sa picure circa 10 ml n eprubeta. Dupa punctie, eprubeta sterila, etichetata cu numele bolnavului si examenul solicitat, se duce la laborator. Bolnavul trebuie sa stea linistit n decubit ventral, fara perna, 1-2 ore, pentru a evita cefaleea care poate aparea uneori. Punctia suboccipitala (Obregia) se practica n spatiul cuprins ntre atlas si occiput, pe linia mediana. Necesita aceleasi materiale,, instrumente si dezinfectie. Pozitia este seznd pe scaun, cu capul usor flectat, mentinut de asistenta. Avantajul acestei punctii consta n faptul ca se poate evita cefaleea postpunctionala. Investigarea S.N.C. cu ajutorul izotopilor radioactivi se face prin metoda scintigrafiei cerebrale, utila n diagnosticul tumorilor.