PRINCIPII KINETOTERAPEUTICE ÎN BOLILE NEUROLOGICE

Introducere

Recuperarea bolnavilor neurologici reprezintă unul din cele mai

dificile domenii al recuperării datorită complexităţii patologiei şi costurilor
economice ridicate. Un bolnav neurologic pentru a fi recuperat, necesită o
echipă de recuperare în care pe lângă medicul specialist participă
kinetoterapeutul, terapeutul ocupaţional, psihologul, logopedul, asistentul
social, protezist-ortezistul, asistenta medicală şi familia.
O astfel de echipă funcţionează în toate ţările avansate, fiecare
membru având sarcini specifice, dar şi comune. Astfel kinetoterapeutul
trebuie să fie înarmat cu cunoştinţe medicale, psihologice şi de logopedie
îndeplinind de multe ori şi funcţia de terapeut ocupaţional.

EVALUAREA BOLNAVULUI NEUROLOGIC

În majoritatea cazurilor examenul neurologic se orientează pe:

 examenul motilităţii care poate fi voluntară şi involuntară;
 examenul tonusului muscular;
 examenul reflexelor;
 examenul coordonării,
 examenul tulburărilor de limbaj, comunicare;
 examenul funcţiilor nervoase superioare;
 evaluarea funcţiilor de autoîngrijire ADL (activities of daily
living);
 examenul funcţiilor sfincteriene;
 examenul deglutiţiei.

1.1. Examenul motilităţii

1.1.1. Motilitatea voluntară

 Efectuarea mişcării necesită doi neuroni: motoneuronul central (celula
Betz din scoarţa cerebrală), motoneuronul periferic (cornul anterior medular)
şi organul efector (muşchiul).
Activitatea celor 2 neuroni este modulată pentru ca mişcarea să fie
continuă şi reglată prin mecanisme de control sau de feedback, exercitate de
mai multe formaţiuni nervoase ale sistemului nervos:
- cerebelul;
- formaţiuni ale sensibilităţii profunde conştiente;
- formaţiuni vestibulare;
- formaţiuni vizuale;
- formaţia reticulară.

Un loc aparte îl ocupă sistemul extrapiramidal (nucleii striaţi) având

un rol important în:
- mişcarea automată;
- tonusul muscular;
- inhibarea mişcărilor involuntare care pot parazita mişcarea
voluntară.

TULBURAREA MOTILITĂŢII VOLUNTARE

Paralizia este o tulburare a mişcării voluntare care poate să survină

sub aspect cantitativ prin reducerea parametrilor mişcării (forţă, amplitudine,
viteză).
Se elimină întâi factorul durere, redoarea, anchiloza, înainte de a
diagnostica paralizia.
În examinarea forţei musculare ne folosim de scala 0 – 5. Bolnavul
este pus să execute diferite mişcări. Dacă forţa este scăzută total = plegie, iar
parţial = pareză.
Probe de pareză:
La membrul superior: - Proba braţelor întinse (în faţă la 90 de grade).
De partea paraliziei cade mai repede braţul, mâna sau numai degetele.
La membrul inferior: - Proba Mingazzini: bolnavul în decubit dorsal
(d.d.) ţine membrele inferioare ridicate cu gambele flectate în unghi drept.
Membrul paretic cade mai repede.
În funcţie de distribuţia paraliziei la nivelul membrelor de întâlnesc
următorii termeni:
- monoplegie – un singur membru;
 - hemiplegie – 2 membre de aceeaşi parte;
- paraplegie – la nivelul membrelor inferioare;
- tetraplegie – toate cele 4 membre.

1.1.2. Motilitatea involuntară

1. Tremurături (tremor)
Tremurăturile pot fi fiziologice sau patologice. Sunt mişcări
involuntare ce deplasează segmentul afectat în jurul axului de echilibru.

Clinic cunoaştem:
a) Tremor fiziologic – cauzat de oboseală, emoţii, frig, etc., dispare
odată cu dispariţia cauzei;
b) Tremor extrapiramidal – (Boala Parkinson) – apare în repaus,
dispare în mişcările voluntare, este lent 4 – 5 cicli/sec. şi este
exagerat de emoţii, oboseală, etc. Iniţial apare la police şi degetele
mâinii, este ritmic şi se manifestă astfel:
- la mână – „număratul banilor”;
- la picior – mişcare de pendulare;
- la cap – mişcări de afirmaţie – negaţie.
c) Tremorul cerebelos este intenţionat, apare în timpul mişcărilor
voluntare şi se evidenţiază prin probele „indice – nas”, „călcâi –
genunchi”. Frecvenţa este de 4 – 5 oscilaţii/sec.;
d) Tremorul esenţial – se moşteneşte ereditar;
e) Tremorul din intoxicaţii – alcool, cofeină, tabagism, având
frecvenţa de 8 – 12 cicli/sec.

2. Mişcări coreice
Sunt mişcări involuntare însoţite de hipotonie care apar spontan, sunt
ample, neregulate, dezordonate, localizate la faţă, trunchi şi membre. Sunt
accentuate de mişcări voluntare, de emoţii, de stări de concentrare şi dispar
în somn. Apar în leziunile de neostriat. Mişcările împiedică îmbrăcarea,
scrisul, alimentarea, etc.
Exemple de boli unde apar sunt: coreea acută Sydenham la copii,
coreea gravidică, encefalopatiile infantile, etc.
 3. Mişcări atetozice
Sunt mişcări lente, neregulate, aritmice de amplitudine mică
predominând la membrele superioare, distal (degete) cu aspect tentacular, de
reptaţie, bizare. Sunt exagerate de emoţii, diminuă în repaus, dispar în somn
şi uneori pot fi oprite voluntar.
Exemple de boli în care apar: encefalopatia infantilă, leziuni ale
sistemului extrapiramidal, în accidentele vasculare cerebrale (AVC), etc.

4. Miocloniile
Sunt contracţii musculare bruşte involuntare care schiţează cu sau fără
deplasarea segmentului la membre şi faţă. Persistă şi în somn. Apar
encefalite, tumori, demielinizări.

5. Fasciculaţiile
Sunt contracţii scurte aritmice limitate la un fascicul de muşchi, nu
deplasează segmentul, se văd pe sub piele. Apar în leziunea, iritarea
neuronului motor periferic din cornul anterior medular.
Exemple de boli în care apar: poliomielita anterioară cronică,
polinevrite, scleroză laterală amiotrofică, compresii medulare, etc.

6. Ticurile
Sunt mişcări conştiente, stereotipe ce imită unele gesturi obişnuite, au
caracter intenţional sau pot fi întârziate voluntar. Se produc intermitent,
dispar în somn. Apar la persoane cu stare psihică particulară – fobii,
oboseală, dezechilibru psihic. Au localizare variabilă.
Un exemplu este „boala ticurilor” (Gilles de la Tourette) la copii.

7. Convulsiile
Sunt contracţii bruşte, intermitente, involuntare ce duc la deplasări ale
segmentelor sau imobilizarea acestora. Sunt de două tipuri:
- tonice, cu imobilizarea segmentelor ca în tetanos, tetanie,
epilepsie;
- clonice, rapide şi ritmice, care scad în intensitate şi frecvenţă până
la dispariţie. Apar în epilepsie, spasmofilie, intoxicaţii cu alcool,
strinină, plumb.

8. Sincineziile sau mişcările asociate

 Sunt mişcări involuntare asociate cu mişcări voluntare. Patologic apar
în leziunile căii piramidale sub formă de mişcări involuntare, la membrele
paralizate concomitent cu alte mişcări. Sunt globale, de imitaţie şi de
coordonare (vezi sindromul de neuron motor central).

1.2. Examenul tonusului muscular

Tonusul muscular este o stare de contracţie involuntară permanentă a

muşchiului în repaus, având la bază reflexul miotatic dependent de neuronul
motor periferic, controlat la rândul său de scoarţa cerebrală, cerebel, nucleii
bazali şi sistemul vestibular.

1. Tonusul de repaus – se examinează prin aprecierea consistenţei

muşchiului, a extensibilităţii şi a rezistenţei la mişcări pasive.
Pentru consistenţă se palpează comparativ aceleaşi grupe musculare,
simetric, pe ambele părţi.
Extensibilitatea este cea mai mare lungime atinsă de muşchi prin
întindere comparativ de o parte şi de cealaltă.
Rezistenţa la mişcări pasive se testează mobilizând de mai multe ori şi
cu viteze variabile un segment de membru în raport cu segmentul adiacent
menţinut fix (de exemplu braţ – antebraţ).
2. Tonusul postural este declanşat de nevoia menţinerii unei anumite
posturi (ex. musculatura antigravitaţională în ortostatism).
Tonusul postural se studiază prin cercetarea unor reflexe cum ar fi:
 reflexele tonice cervicale: extensia capului provoacă extensia
membrelor superioare şi flexia membrelor inferioare şi invers, iar
rotaţia capului provoacă extensia membrelor spre care se dirijează
mentorul şi flexia celor de partea opusă. Aceste reflexe sunt
vizibile în special la copii în primii ani de viaţă şi la adulţi cu
leziuni cerebrale;
 reacţiile de adaptare posturală: care se examinează clinic prin mai
multe probe:
- subiect în ortostatism, se împinge în piept în direcţia
dinainte – înapoi şi normal apare o tensiune la nivelul
tendonului gambierului anterior;
 - proba poziţiei ghemuite (în genoflexiune): în mod normal
cele două plante decolează de pe sol trase de tricepsul
sural.
 reflexul de postură: reprezintă contracţia ce survine într-un muşchi
după oprirea unei mişcări pasive a acestuia. Tendinţa de revenire în
poziţia iniţială produce o contracţie ce nu determină mişcare ci
numai creşterea tonusului muscular.

TULBURĂRILE DE TONUS

Acestea se pot clasifica în hipotonii (scăderea tonusului) şi hipertonii

(creşterea tonusului).
HIPOTONIILE apar prin:
1. Lezarea arcului reflex fie pe componenta aferentă sau pe cea
eferentă sau a efectorului (muşchiul);
a) leziunea componentei aferente: polinevrite,
poliradiculonevrite, tabes, etc.;
b) leziunea componentei eferente: leziuni ale rădăcinii
trunchiului, plexurilor, nervilor (sindrom de neuron
motor periferic, etc.);
c) leziunea muşchiului striat: distrofii musculare, paralizii
în hipokaliemi, etc.
2. Leziuni ale cerebelului şi a neostriatului, etc.;
3. Leziuni acute ale neuronului motor central ca de exemplu şocul
cerebral sau diaschizis după accidente vasculare cerebrale (AVC)
şi şocul medular după traumatismele medulare.

HIPERTONIILE:

1. Contractura piramidală sau spasticitatea apare în leziunile căii

piramidale. Mobilizând pasiv o articulaţie cu o anumită viteză se constată o
rezistenţă pe arcul mişcării (fenomenul lamei de briceag) care cedează la
continuarea mişcării. Spasticitatea este distribuită pe anumiţi muşchi la un
membru (de exemplu la hemiplegici pe flexori, membru superior şi pe
extensori la membrul inferior).
 Spasticitatea diminuează în somn şi sub anestezie geenrală şi este
exagerată de mişcări voluntare, la stimuli cutanaţi şi viscerali, la emoţii,
infecţii, etc.
2. Rigiditatea care apare în sindromul extrapiramidal. Rigiditatea este
dispusă uniform pe flexori şi extensori. La mobilizarea pasivă rigiditatea
cedează sacadat (fenomenul „roţii dinţate”) sau apare plasticitatea
(fenomenul „ţevii de plumb”).
În proba lui Noica, pacientul în decubit dorsal ridică membrul inferior
concomitent cu mobilizarea pasivă a pumnului de aceeaşi parte, acesta
blocându-se la un moment dat, semn care evidenţiază rigiditatea, ca de
exemplu în boala Parkinson.
3. Alte tipuri de hipertonii sunt torticolisul adică contractura sterno-
cleido-mastoidianului cu rotaţia capului şi spasmul de torsiune al
musculaturii lombare cu răsucirea trunchiului.

1.3. Examenul sensibilităţii

Sensibilitatea poate fi subiectivă şi obiectivă.

Sensibilitatea subiectivă este cea pe care o descrie bolnavul: parestezii
(furnicături, amorţeli, înţepături), durerea.
Paresteziile apar nespecific în multe situaţii patologice cum ar fi: la
debutul sclerozei multiple, herniile de disc, compresiuni ale nervilor
periferici, tulburări de circulaţie periferică, nevroze, etc.
Durerea apare sub mai multe aspecte, astfel:
1. Nevralgia este durere violentă în zona unor neuroni
periferici, frecvent intercostali, favorizată de expunerea la frig, poziţii
vicioase şi de diferite manevre.
Formele clinice mai cunoscute sunt:
– nevralgia trigeminală;
– nevralgia cervico-brahială;
– nevralgia de sciatic;
– nevralgia de femurocutan, etc.
Cauzele mai frecvente sunt: traumatismele, spondilozele, herniile de
disc, poliradiculonevritele, etc.
2. Cauzalgia reprezintă durerea cu senzaţie de arsură, difuză,
exagerată de zgomote, lovituri, emoţii. Apare după leziunea nervului
periferic. Este ameliorată de extirparea ganglionilor simpatici şi este rebelă
la medicaţia antialgică.
3. Durerea talamică (hiperpatia)
Este prototipul durerii centrale nevraxiale.
Poate cuprinde jumătatea corpului sau numai un membru contralateral
leziunii cerebrale. Apare spontan sau provocată de mobilizări pasive, la
atingeri uşoare, frig, emoţii, excitaţii senzoriale şi care persistă şi după
întreruperea excitantului. Este rezistentă la tratamentul medicamentos.
Originea ei este în talamus şi apare frecvent în accidentele vasculare –
cerebrale.

TULBURĂRILE OBIECTIVE ALE SENSIBILITĂŢII

Formele de sensibilitate care se testează sunt: exteroceptivă,

proprioceptivă şi epicritică.

Sensibilitatea exteroceptivă este:

a) dureroasă;
b) tactilă;
c) termică.

a) Dureroasă – cu un ac se înţeapă simetric bolnavul dezbrăcat, după

care el trebuie să identifice locul înţepării cu ochii închişi;
b) Tactilă – se foloseşte aceeaşi tactică mai sus amintită, dar se
foloseşte un tampon de vată;
c) Termică – se examinează folosind două eprubete, una fiind caldă şi
cealaltă rece.
Această sensibilitate se testează fie pe dermatoame (când leziunea este
la nivelul măduvei spinării sau rădăcinilor nervoase) sau pe teritoriile
nervilor periferici când sunt afectaţi acestea, aceştia pentru că cele două zone
de pe tegumente nu corespund, ci numai se pot intersecta. Alegerea tipului
zonei de testat se face în funcţie de contextul bolii (vezi harta sensibilităţii de
la sfârşitul cărţii).

Sensibilitatea proprioceptivă (profundă)

 Receptorii sunt la nivelul tendoanelor, muşchilor, articulaţiilor, etc. Se
împarte în:
a) Kinestezică – bolnavul cu ochii închişi i se imprimă mişcări în
diferite articulaţii şi el spune ce simte, adică poziţia în spaţiu a
segmentului mobilizat.
b) Vibratorie – un diapazon este pus pe eminenţele osoase, tibie,
maleole, clavicule, etc. pacientul afirmând dacă simte vibraţiile.

Sensibilitatea epicritică (sintetică, diferenţiată)

Simţul discriminării tactile şi dureroase – reprezintă capacitatea de a

diferenţia două excitaţii tactile şi dureroase la diferite distanţe. Normal
diferenţa la degete este de 2 – 4 mm, la palmă 1 cm şi dorsal trunchi 3 – 4
cm.
Simţul localizării tactile şi dureroase (topognozie) – cu ochii închişi
bolnavul arată locul unde a avut loc excitaţia tactilă sau dureroasă. Absenţa
acestui simţ se numeşte atopognozie.
Simţul dermolexic – constă în recunoaşterea unei cifre sau litere scrise
în palmă.
Simţul stereognozic – constă în recunoaşterea cu ochii închişi a unui
obiect pus în mână după forma, mărimea, consistenţa, natura materialului,
greutatea sa. Absenţa se numeşte astereognozie.

MODIFICĂRI ALE SENSIBILITĂŢII

Hiperestezia este perceperea exagerată a excitaţiilor exteroceptive.

Hipoestezia este perceperea diminuată a excitaţiilor exteroceptive.
Anestezia este lipsa perceperii.
Există două tipuri de disociaţii senzitive întâlnite în diferite entităţi
patologice:
a) disociaţia de tip siringomielic care apare tipic în siringomielie
(cavitate în măduva spinării) caracterizată prin:
 Păstrarea sensibilităţii profunde;
 Abolirea sensibilităţii termice şi dureroase (termo-algezică).
b) disociaţia de tip tabetic (sifilis stadiul III) în care este:
 Abolită sensibilitatea profundă;
 Păstrată sensibilitatea exteroceptivă (superficială).
 1.4. Examenul reflexelor

Reflexul reprezintă o formă de activitate înnăscută a organismului care

se realizează prin intermediul sistemului nervos şi constă într-un răspuns
motor sau secretor la un stimul adecvat.
Substratul fiziologic constă din arcul reflex care este format din
minimum doi neuroni (reflexe monosinaptice): unul senzitiv şi unul motor.
De exemplu reflexul miotatic este monosinaptic. Unele arcuri reflexe au
neuroni intercalaţi între neuronul senzitiv şi neuronul motor (reflexe
polisinaptice).
Reflexele pot fi:
o superficiale (cutanate);
o osteotendinoase (ROT);
o de postură;
o patologice.

1.4.1. Reflefele superficiale

Reflexele cutanate abdominale

Excitarea tegumentelor sau mucoaselor se traduce printr-o contracţie
musculară.
 reflexul cornean (V; VIII);
 reflexul velopalatin (IX; X);
 reflexul faringean (IX; X);
 reflexul cutanat abdominal.
 superior D6, D7 se obţine excitând tegumentul sub
rebordul costal;
 mijlociu D8, D9 – excitarea tegumentelor la nivelul
ombilicului;
 inferior D10, D12 – excitaţia deasupra plicii inghinale.
Se excită tegumentele dinspre lateral spre median, iar reacţia
de răspuns constă într-o contracţie a musculaturii
abdominale corespunzătoare.
  reflexul cutanat planar (S1, S2) – se stimulează cu un ac
marginea externă a plantei de la călcâi spre degete şi reacţia
constă într-o flexie plantară a degetelor;
 reflexele cremasteriene (L1, L2) – excitarea tegumentului la
nivelul feţei supero-interne a coapsei, va declanşa ridicarea
testiculului homolateral;
 reflexul anal extern (S3) – excitaţia cu vată a tegumentelor din
apropierea anusului, are ca răspuns o contracţie a sfincterului
anal.

1.4.2. Reflexele osteo-tendinoase

 reflexul bicipital – se execută percutând tendonul bicepsului la

nivelul plicii cotului, bolnavul având antebraţul uşor flectat pe
braţ, reacţia fiind flexia antebraţului pe braţ;
 reflexul tricipital (C6, C7) – percuţia tendonului tricepsului
deasupra olecranului determină extensia antebraţului pe braţ;
 reflexul stilo-radial (C5, C6) – percuţia apofizei stiloide a
radiusului este urmată de flexia antebraţului pe braţ;
 reflexul cubito-pronator (C7, C8) – percuţia apofizei stiloide a
cubitusului urmată de pronaţia antebraţului;
 reflexul rotulian (L2 – L4) – percuţia tendonului rotulian
declanşează extensia gambei pe coapsă;
 reflexul achilian (S1, S2) – percuţia tendonului ahilian duce la
flexia plantară a piciorului;
 reflexul medio-plantar (S1, S2) – percuţia regiunii mijlocii a
plantei dă ca reacţie flexia plantară a piciorului.
Notă: Simbolurile din paranteze reprezintă nivelele medulare sau ale
rădăcinilor arcului reflex respectiv. Lezarea acestora duce la modificarea
reflexelor care pot fi:
a) exagerarea sau hiper-reflectivitatea în: leziunile căilor
piramidale în care apare şi o formă particulară, clonusul rotulei
sau a piciorului care este o succesiune de mişcări trepidante.
Hiper-reflectivitatea mai apare în: nevroze, hipocalcemie,
hipertiroidism, copii până la vârsta de 1 – 2 ani, etc.;
b) diminuarea sau abolirea ROT , apare în leziuni ce afectează
neuronul motor periferic cum ar fi în cornul anterior medular
 (poliomielită), rădăcinile (hernia de disc), plexurile nervoase
(compresia lor) şi nervi (traumatisme, compresii).

1.4.3. Reflexele de postură

Sunt generale, bolnavul în ortostatism fiind împins înapoi provoacă

contracţia musculaturii extensoare a membrelor inferioare şi a muşchilor
abdominali, iar împingerea înainte, contracţia flexorilor membrelor
inferioare. Exagerarea reflexelor de postură apare în leziunea sistemului
extrapiramidal.

1.4.4. Reflexele patologice

Apar în condiţii patologice cum ar fi leziunile căii piramidale:

 La membrul superior (MS) se evidenţiază prin semnul Hoffman,
pensarea mediusului duce la flexia palmară a policelui;
 La membrul inferior (MI) semnul Babinski evidenţiat prin
excitarea cu un obiect ascuţit a marginii externe a plantei de la
călcâi la degete, duce la extensia halucelui, asociat uneori cu
„răsfirarea” celorlalte degete;
 Clonusul piciorului şi rotulei reprezintă expresia exagerării
patologice a reflexului de întindere şi constă într-un răspuns
multiplu, în secuse clonice, la extinderea bruscă a tendonului
achilian (clonusul plantar) prin dorsiflexia piciorului, respectiv prin
mişcarea pasivă, bruscă, de coborârea rotulei şi menţinerea acesteia
în această poziţie apărând astfel o serie de contracţii ale
cvadricepsului (clonusul rotulian);
 Reflexul palmo-mentonier care apare în leziunile superioare ale căii
piramidale, în leziunile asociate piramido-extrapiramidale,
ateroscleroza cerebrală la vârstnici. Se zgârie cu un ac regiunea
tenară şi se observă contracţii ale mentonului;
 Reflexele de automatism medular apar în leziuni severe ale
măduvei după perioada de şoc medular. Acestea sunt:
- reflexul de triplă flexie: constă în retragerea MI prin flectarea în
cele trei articulaţii, genunchi, şold în urma unei excitaţii
nociceptive. Acest reflex mai poate ajuta la determinarea limitei
inferioare a unei leziuni medulare şi anume dermatomul superior
care prin excitare nociceptivă (ciupire cutanată) produce acest
 reflex. Limita superioară a leziunii este apreciată după nivelul
primului dermatom proximal care are tulburare de sensibilitate
obiectivă. Aceste limite pot reprezenta mărimea unei tumori
medulare, siringomielie, etc.
- reflexul de extensie încrucişată: apare la declanşarea unui reflex de
triplă flexie la membrul inferior (MI) opus, imitând uneori
secvenţele mersului.

1.5. Examenul coordonării

Coordonarea mişcării este o combinaţie a unor elemente ce constă în:

 gradarea precisă a forţei şi vitezei;
 păstrarea direcţiei;
 existenţa unui moment precis de începere şi terminare a mişcării;
 existenţa sinergiei între contracţia diferiţilor muşchi, care participă
la executarea mişcării.
Tulburările de coordonare apar în leziuni ale căilor sensibilităţii
profunde (proprioceptive) conştiente, ale căilor cerebeloase, în leziuni
cerebrale în zona frontală, temporală, etc.
Aceste tulburări de coordonare se numesc ATAXII.
Examenul probelor segmentare de ataxie cerebeloasă se face dacă
pacientul nu are deficit motor important. Dintre acestea amintim:
1. Hipermetria care se caracterizează printr-o
amplitudine exagerată a mişcării ce devine mai aparentă când acţiunea este
executată mai rapid.
Probe de evidenţiere:
 Proba „indice-nas” – bolnavul depăşeşte ţinta şi atinge cu
bruscheţe obrazul;
 Proba „prehensiunii” – mâna este deschisă exagerat când bolnavul
vrea să prindă un obiect;
 Proba „călcâi-genunchi” cu aceeaşi interpretare ca proba „indice –
nas”;
 Proba „mersului” – flexia coapsei este mai amplă de partea
sindromului cerebelos şi în consecinţă piciorul este ridicat prea sus
şi apoi lovit puternic de sol.
 2. Asimetria – se cere bolnavului să ridice MS şi să le oprească brusc
în poziţie orizontală; intrarea tardivă în acţiune a antagoniştilor, face ca de
partea sindromului cerebelos mâna să se ridice mai sus.
3. Proba Holmes-Steward – la flexia antebraţului pacientului contrată
de examinator, acesta eliberează brusc antebraţul pacientului, pumnul izbind
umărul sau toracele acestuia în cazul unui sindrom cerebelos.
4. Adiadocokinezia – pierderea îndemânării de a executa rapid mişcări
voluntare succesive cum sunt:
 Testul marionetelor constând în alternarea rapidă a mişcărilor de
pronaţie – supinaţie ale mânilor;
 Proba închiderii şi deschiderii rapide a pumnului.
5. Asinergia – în ortostatism se evidenţiază prin proba aplecării pe
spate. La individul sănătos în timpul aplecării pe spate se flectează sinergic
genunchii, echilibrul păstrându-se, iar la cerebelos lipsa acestei sinergii duce
la căderea pe spate.
6. Mersul - în ataxia cerebeloasă se face în zig-zag.
7. Astazia – în ortostatism cerebelosul stă cu picioarele depărtate,
braţele în abducţie şi prezintă oscilaţii în toate direcţiile.
8. Tremorul cerebelos (vezi examenul motilităţii involuntare).

1.6. Examenul tulburărilor de limbaj

Centrul limbajului este situat pentru dreptaci în hemisterul stâng lobul

temporal (emisferul dominant).
Limbajul este alcătuit din patru funcţii:
 vorbirea;
 înţelegerea sau comprehensiunea auditorie;
 citirea;
 scrierea.
Afectarea limbajului se numeşte afazie şi pentru fiecare dintre
funcţiile componente se iau următoarele denumiri:
 alexie – bolnavul nu descifrează scrisul;
 agrafie – bolnavul nu poate să scrie;
 dizartrie – bolnavul nu poate pronunţa, articula cuvinte;
 surditate verbală (incomprehensiune auditorie) –
bolnavul nu înţelege cuvintele auzite.
 În esenţă sunt următoarele tipuri de afazie:
1. Afazia senzorială (Wernicke), fluentă, caracterizată prin
neînţelegerea ordinelor, cuvintelor vorbite adică surditatea
verbală, agafie, tulburări de calcul, desen, uitarea noţiunilor
profesionale dar fără dizartrie;
2. Afazia motorie (Broca, non fluentă) constă în tulburarea
exprimării orale sau grafice, deci cu dizartrie şi agrafie dar cu
comprehensiunea auditorie a cuvintelor conservate;
3. Afazie globală: conţine elemente din cele două descrise anterior.

1.7. Examenul funcţiilor nervoase superioare

1.7.1. Apraxia

Reprezintă o tulburare în executarea unor acţiuni sau gesturi la un

individ ale cărui aparate efectorii ale acţiunii sunt intacte şi care posedă o
cunoaştere deplină a actului ce trebuie îndeplinit. Spre exemplu: nu pot
realiza inelul dublu „în opt” sau dacă îi cerem bolnavului să arate cum îşi
suflă nasul el nu reuşeşte să execute gestul de ordin, dar îl poate realiza
corect şi spontan când are guturai (apraxia ideomotorie).

Există şi alte tipuri de apraxii:

 Apraxia ideatorie – constă în incapacitatea de a stabili planul
acţiunii pentru gesturile complexe (de exemplu aprinderea unui
chibrit);
 Apraxia constructivă – figurile simple geometrice nu pot fi
realizate;
 Apraxia îmbrăcării – are intensităţi variate, probele mai dificile
pun în evidenţă deficitul practic (de exemplu efectuarea nodului la
cravată).
Apraxiile apar în leziuni ale lobului pariental, întâlnite la următoarele
boli: AVC, ateroscleroza cerebrală, demenţa senilă.

1.7.2. Agnozia
 Reprezintă o tulburare de recunoaştere senzorială în absenţa
deficitelor senzitivo-senzoriale şi a tulburărilor psihice, de tip confuzie
demenţă.
Există mai multe aspecte ale agnoziilor cum ar fi:
 Agnozia tactilă sau astereognozia – imposibilitatea de a recunoaşte
şi denumi un obiect palpat cu ochii închişi;
 Agnozia vizuală – vedere bună dar deficit de recunoaştere vizuală;
 Agnozia spaţială – mai frecventă este indiferenţa pentru un
hemispaţiu vizual, de obicei stâng şi uneori şi faţă de stimuli
auditivi şi tactili din aceeaşi regiune (stângă) de exemplu ca la
hemiplegică);
 Agnozia corporală sau asomatognozia, se manifestă ca o tulburare
de recunoaştere a segmentelor corporale, bolnavii nu-şi recunosc
membrele, declară că le lipsesc, nu au conştiinţa lor, le aribuie altor
persoane, neagă realitatea paraliziei (anosognozie). Au senzaţia de
modificare a formei sau volumului membrelor de partea afectată.
Agnozia apare frecvent în demenţe senile, AVC, traumatisme cranio-
cerebrale şi apare în leziuni parietale ale emisferului drept.
Afazia, apraxia şi agnozia reprezintă tulburări ale funcţiilor nervoase
superioare tulburări aflate la intersecţia neurologico-psihiatrică.
Examenul funcţiilor de autoîngrijire (ADL), deglutiţiei, vor fi amintite
în cadrul diferitelor boli neurologice.

Sindromul cerebelos

Funcţia cerebelului se referă în special la relaţiile cu echilibrul,

tonusul muscular şi controlul mişcărilor voluntare.
Componentele principale ale sindromului cerebelor sunt: ataxia,
tulburările de vorbire, nistagmusul, dismetria şi asinergia cerebeloasă.
1. Dismersia. Se pune în evidenţă prin proba de prehensiune, rugând
bolnavul să prindă un pahar cu apă, se observă că deschide
degetele prea larg şi înainte de a prinde paharul face mişcări de
tatonare alături sau deasupra obiectului, ezită, tremură.
2. Ataxia cerebeloasă. Tulburările de mers sunt o formă de ataxie,
acestea fiind evocatoare: bază de susţinere lărgită, piciorul este
ridicat ezitând, apoi este plasat mult înainte şi este sprijinit brusc
 pe sol. Traseul este în zig-zag, seamănă cu mersul unui om în
stare de ebrietate. Probele indice – nas şi călcâi – genunchi sunt
discontinui, întrerupte de tremurături la începutul şi sfârşitul
mişcării.
3. Tulburări de vorbire. Vorbirea este încetinită, sacadată,
monotonă, nazonată.
4. Nistagmusul. Sunt secuse ale globilor oculari care în sindromul
cerebelos au o direcţie orizontală sau orizonto-rotatorie.
5. Disdiadocokinezia. Se pune în evidenţă prin proba marionetelor
(vezi examenul coordonării).
6. Asinergia cerebeloasă. Este simptomul prin care se demonstrează
un defect de sinergie între grupele musculare din diferite părţi ale
corpului.
Probe:
a) proba aplecării pe spate – gambele rămân în poziţia iniţială şi
există riscul căderii pe spate dacă bolnavul nu este susţinut;
b) proba mersului – se observă că ridică destul de bine gambele dar
trunchiul rămâne înapoi;
c) proba ridicării din poziţia culcat în poziţia şezând – bolnavul cu
mâinile încrucişate pe piept nu se poate ridica în şezând ridicând
gambele în sus şi lateral în loc să ridice trunchiul;
d) semnul lui Stewart-Holmes (vezi examenul coordonării).

4.4. Gradul de independenţă

Diagnosticul neurologic la aceşti bolnavi se completează în final cu

măsurători ale gradului de independenţă funcţională (scala BARTHEL
modificată).
Pentru cele 18 funcţii (vezi tabelul nr.1) s-au dat următoarele scoruri:
Independenţă – (nu este necesar nici un ajutor din partea unei
persoane)
7 – Independenţă completă – activitatea este efectuată în siguranţă şi
în timp rezonabil fără instrumente şi persoane ajutătoare
6 – Independenţă modificată – activitatea necesită dispozitive
ajutătoare şi/sau mai mult decât timpul rezonabil şi/sau nu este efectuată în
deplină siguranţă
 Dependenţă – (necesită uneori supraveghere sau ajutor fizic)
5 – Necesită supraveghere sau pregătire – nu este necesar ajutor fizic
doar îndrumarea verbală, încurajarea sau aranjarea obiectelor
4 – Asistenţă minimă – subiectul necestă mai mult decât atingere
pentru ajutor şi consumă mai mult de 75% din efortul necesar în activitate
3 – Asistenţă medie – subiectul necesită mai mult decât atingere şi
consumă între 50 – 75% din efortul necesar în activitatea respectivă
Dependenţă completă
2- asistenţă maximă – subiectul consumă 25 – 50% din efortul necesar
în activitate
1 – Ajutor total – subiectul consumă 25% din efortul necesar în
activitate

Scorurile nu sunt fixe, pot să fie intermediare (de exemplu între 3 şi

4), nu sunt perfect cuantificabile, dar această scală este recunoscută pe plan
internaţional.
 Tabelul nr.1
CLINICA DE RECUPERARE MEDICALĂ Data internării ...........................
Data externării .........................

TESTUL GRADULUI DE INDEPENDENŢĂ FUNCŢIONALĂ (G.I.F.)

Numele ......................................................... Prenumele ...................................................

Vârsta ............................. Salonul .................................
Diagnosticul .......................................................................................................................

FUNCŢIILE TESTULUI G.I.F. INTERNARE EXTERNARE

1. Alimentaţia
2. Îngrijirea corporală
3. Îmbăiatul
4. Îmbrăcatul trenului superior
5. Îmbrăcatul trenului inferior
6. Folosirea toaletei
7. Controlul sfincterian – vezical
8. Controlul sfinterian – anal
9. Transferul: pat, scaun, scaun rulant
10. Transferul: toaletă
11. Transferul: duş, cadă
12. Locomoţie: mers sau deplasare cu
căruciorul
13. Locomoţie: trepte
14. Comunicaţia – Înţelegerea
15. Comunicaţia – Exprimarea
16. Cunoaşterea socială interacţiunii
17. Cunoaşterea socială – rezolvarea
problemelor
18. Cunoaşterea socială – memoria
SCOR TOTAL:
 EXECUTAT:

4.6. Complicaţiile

4.6.1. Escarele

Apar din primele zile după accident în zonele de presiune maximă,

unde sunt excrescenţele osoase: fese (ischioane), spina omoplaţilor, sacrat,
călcâi, trohanter, maleole.
Pielea denervată are un strat epitelial mai subţire iar colagenul se
transformă din compact în mici fibrile dispersate, ducând la scăderea
capacităţii pielii de a suporta presiunea.
Tratamentul este în primul rând profilactic prin: posturări care se
schimbă la două ore, echipament de protecţie (saltea, perne, bureţi), pielea să
fie păstrată curată şi uscată, iar în cărucior pacientul trebuie să elibereze
presiunea ridicându-se în mâini sau să se aplece lateral timp de un minut
după fiecare sfert de oră de stat în şezând.
Pacientul trebuie să înveţe să-şi controleze cu o oglindă pielea din
spate şi la observarea unui eritem să elibereze presiunea până la despariţia
lui.
După instalarea escarelor în funcţie de profunzime se face toaleta şi
uscarea plăgii, spălături cu soluţie salină normală şi băi cu vârtej.
Dacă escara este profundă se fac debridări şi grefe de piele.

4.6.2. Tromboembolismul

Tromboflebita profundă a MI este probabil să apară în mai mult de

80% din cazuri. Complicaţia de temut este tromboembolia pulmonară care
duce la exitus.
Tratamentul este în primul rând profilactic:
 Ciorapi elastici MI;
 Postură declivă la 20 grade a MI;
 Mobilizări pasive glezne, genunchi, şolduri chiar din faza acută.

Clinic:
 Pacienţii nu au durere în gambe datorită anesteziei, dar creşterea
diametrului gambei cu căldură locală, eritemul pielii şi desen venos
accentuat, pot da suspiciunea de tromboflebită şi se interzic mobilizările
pasive şi masajul.
Se administrează de urgenţă heparină. Dacă apare tahicardie, tahipnee,
subfebrilitate şi junghi toracic (dacă bolnavul are sensibilitate) atunci marea
probabilitate este embolia pulmonară şi de urgenţă tratament anticoagulant.

4.6.3. Hipotensiunea ortostatică

Reprezintă scăderea cu peste 30 mmHg a tensiunii arteriale sistolice în

ortostatism. Tratamentul este profilactic : ciorapi compresivi, centură
abdominală, trecere gradată în ortostatism cu un pat special, hidratare, la
care se pot adăuga medicamente: steroizi, simpatomimetice (efedrină) şi
săruri de sodiu.

4.6.4. Siringomielia

Cavitate în interiorul măduvei care poate să apară în locul resorbţiei

unui hematom medular post-traumatic.
Clinic: durerea deasupra nivelului leziunii, creşterea spasticităţii,
urcarea nivelului de deficit neurologic, tusea exacerbează simptomele (creşte
presiunea nervoasă implicit presiunea venoasă implicit presiunea lichidului
cefalo-rahidian din cavitate), deci se evită exerciţiile în apnee inspiratorie.
Dacă ajunge la bulb duce la exitus.
Tratamentul este chirurgical: Shunt cu cavitatea peritoneală.
4.6.5. Osteoporoza şi fracturile

Apare sub nivelul leziunii în special la persoanele cu paraplegie

flască, existând riscul fracturilor spontane la nivelul vertebrelor sau
femurului în timpul mobilizărilor, transferurilor şi ortostatism.
Tratamentul este în principal profilactic:
 evitarea imobilizării prelungite la pat şi transferul cât mai rapid
în ortostatism, mobilizări cât mai incipient şi exerciţii de
tonifiere musculară;
 a nu se combate spasticitatea dacă nu este necesar;
 stimulare musculară electrică.
 4.6.6. Osificarea heterotopică

Este o depinere anormală de şesut osos periarticular, în fascii,

aponevroze, muşchi şi nu intraarticular. Este de cauză necunoascută. Cel mai
frecvent apare la nivelul şoldurilor, apoi genunchilor ducând la anchiloza
articulară.
Diagnosticul precoce se pune prin examen scintigrafic iar apoi
radiologic.
Terapeutic se indică mobilizări pasive dar nu intempestive în faza
acută, iar ca medicaţie: etidronat disodium (didronel) şi antiinflamatoare
nesteroidiene de exemplu indometacin.
După matirizarea osului neoformat se face extirpare chirurgicală.

4.6.7. Disreflexia vegetativă

Apare în leziunile medulare deasupra lui T4 ca o consecinţă a scăpării

de sub control inhibitor a centrilor vasomotorii simpatici (T4 – T10) ducând
la o creştere bruscă a TA care apare sub influenţa unor stimuli nociceptivi
(iritativi).
Aceşti stimuli se află sub nivelul leziunii neurologice şi pot fi:
 vezica urinară destinsă (glob vezical);
 litiaza urinară;
 constipaţia prelungită;
 infecţii ale pielii (unghie încarnată, suprainfecţia escarelor);
 arsuri ale pielii (insolaţie).
Simptomatologie: cefalee, înroşirea pielii cu sudoraţie şi „piele de
găină” deasupra nivelului lezionar neurologic, hipertensiune arterială (HTA).
Tratamentul este de urgenţă deoarece se poate complica cu hemoragie
cerebrală. Primul lucru care trebuie făcut este controlarea sondei vezicale
dacă nu este blocată şi trebuie mobilizată. Dacă nu are sondă se caută
prezenţa globului vezical suprapubian.
Sunt căutaţi toţi factorii nociceptivi ce pot exista, iar de urgenţă se
administrează sublingual un drajeu de nifedipin pentru scăderea tensiunii
arteriale.

4.6.8. Spasticitatea
 Se instalează în special la nivelul MI în special pe flexori genunchi,
adductori şi triceps surali datorită eliberării arcurilor reflexe sub nivelul
leziunii medulare.
Creşterea ei se poate datora unor factori nociceptivi (infecţii urinare,
infecţii ale pielii, emoţii, imobilizări prelungite, etc.).
La traumatizaţii vertebro-medulari spasticitatea apare la câteva
săptămâni, luni după accident, dar nu necesită tratament dacă nu deranjează
pe pacient şi nu împiedică activităţile funcţionale cum ar fi: transferurile,
statul în cărucior, funcţiile de autoîngrijire.
Spasticitatea are anumite avantaje la aceşti bolnavi:
 stabilitate în ortostatism;
 împiedicarea osteoporozei;
 favorizează evacuarea urinară şi erecţia;
 spasticitatea muşchilor intercostali şi abdominali are efect benefic
asupra capacităţii vitale respiratorii chiar dacă bolnavii se plâng de
senzaţia de strânsoare toracică.
Tratamentul constă în:
 depistarea factorilor nociceptivi;
 stretch-uri dacă este cazul, stretch-uri prelungite cel puţin 40 sec. în
special dimineaţa când spasticitatea este mai accentuată datorită lipsei
de activitate;
 gheaţă sau parafină local;
 ortostatismul scade spasticitatea în MI;
 medicamentos: baclofen, sirdalud;
 blocaj al punctelor motorii cu fenol;
 chirurgical: alungire de tendon, rizotomie posterioară.
O complicaţie frecventă la aceşti traumatizaţi este durerea de tip
cauzalgic rebelă la tratamentul medicamentos.

4.7. Tratamentul fizical în faza acută

4.7.1. Exerciţii respiratorii

a) Exerciţii de respiraţie profundă. Este încurajată respiraţia

diafragmatică. Terapeutul foloseşte contactul manual chiar sub
stern, aceasta va ajuta pacientul să se concentreze asupra timpilor
respiratori; contactul manual se face pe torace cu degetele
 răsfirate creând o forţă compresivă care să forţeze expirul urmată
apoi de inspir eficient şi exerciţii cu spirometrul.
b) Activitatea gloso-faringeană. Se antrenează la pacienţii cu leziuni
înalte cervicale, utilizând muşchii auxiliari respiratori. Pacientul
este instruit să inspire mici cantităţi de aer astfel utilizează
musculatura disponibilă facială şi a gâtului. Prin această tehnică
este inspirat gradat destul aer.
c) Tonifierea diafragmului. Prin contact manual cu rezistenţă în
epigastru sau folosirea de greutăţi pe abdomen.
d) Asistarea tusei. Se face contact manual în zona epigastrică iar la
încercarea pacientului de a tuşi pentru a elimina secreţiile se apasă
profund şi în sus.
e) Corset abdominal. Se foloseşte la pacienţii la care abdomenul este
în protruzie. Este benefic pentru a menţine presiunea intratoracică
şi pentru tratarea hipotensiunii ortostatice.
f) Întinderi (stretching). Complianţa toracică poate fi facilitată prin
stretch-ul manual al muşchilor pectorali şi ai altor muşchi cu
inserţia pe peretele toracic.

4.7.2. Mobilizări şi postulări

În timp ce pacientul este imobilizat la pat se fac mobilizări complete

zilnice cu excepţia acelor mişcări cu anumite restricţii, cum ar fi ridicarea
MI cu genunchiul extins peste 60 grade şi flexia şoldului peste 90 grade cu
genunchiul flectat. Aceste mişcări trebuie evitate deoarece întind
musculatura paralombară şi toracică inferioară împiedicând instalarea
retracturii acestor muşchi şi implicit creşterea instabilităţii în şezând şi
ortostatism. De asemenea mobilizările intempestive pot deplasa focarul de
fractură de la nivel lombar. La articulaţiile mâinii la tetraplegici ratractura în
flexorii lungi ai degetelor ajută la prehensiunea digito-palmară odată cu
extensia pumnului deci nu se fac întinderi ale acestor muşchi. Nu se fac
mobilizări ale capului şi gâtului la tetraplegici pentru a nu mobiliza focarul
de fractură cervicală.
După faza acută inchioganbierii necesită întinderi obţinute prin
ridicarea MI peste 120 grade. La tetraplegici se folosesc orteze statice pentru
a ţine pumnul în poziţie neutră (extensie medie) şi degetele în flexie.
 Se fac posturări în d.v. treptat pentru a creşte toleranţa în această
postură şi a împiedica apariţia escarelor la spate, dezvoltarea retracturii
flexorilor şold genunchi şi îmbunătăţirea drenajului vezical.
Se pot utiliza saci cu nisip pe marginea externă a MI pentru a ţine
şoldul în rotaţie neutră.

4.7.3. Exerciţii de forţă selectivă

În primele săptămâni aplicarea de rezistenţă este contraindicată la

musculatura scapulei şi umărului la tetraplegici şi la musculatura şoldurilor
şi trunchiului la paraplegici, deoarece pot deplasa focarul de fractură.
Un principiu important este ca activităţile MS să fie executate bilateral
simetric pentru a evita stress-ul rotativ asimetric asupra coloanei.
La tetraplegici atenţia trebuie concentrată pe tonifierea deltoidului
anterior, extensori umăr, biceps şi trapez inferior. Dacă extensorii radiali ai
pumnului, tricepsul brahial şi pectoralii sunt inervaţi, trebuie de asemenea
tonifiaţi.
La paraplegici toată musculatura trenului superior trebuie tonizată şi
în special coborâtorii umărului, tricepsul şi latissimus dorsi, necesari pentru
transfer şi ambulaţie.
Odată ce radiologic s-a diagnosticat stabilitatea fracturii se începe
antrenarea trecerii gradate în ortostatism. Iniţial se ridică capul la pat apoi
folosirea unei table înclinate progresivă către postura verticală.
La pacienţii imobilizaţi în dispozitiv fixator extern cervical antrenarea
acestei posturi se începe mai devreme. Prevenirea hipotensiunii ortostatice
se poate face pe lângă folosirea de ciorapi elastici, înfăşurarea MI deasupra
ciorapilor cu o faşă elastică (vezi hipotensiunea ortostatică).

4.8. Tratamentul fizical în faza subacută

Rămân obiectivele din faza acută, adică posturări, mobilizări şi

îmbunătăţirea respiraţiei. Programul pentru tonifiere se extinde cu exerciţii
de rezistenţă pentru toţi muşchii care rămân inervaţi cum ar fi: tehnicile
FNP, rezistenţă manuală, greutăţi, scripeţi.
Alt obiectiv în această fază este câştigarea controlului posturii şi a
echilibrului. Rămân valabile măsurile pentru prevenirea complicaţiilor (vezi
complicaţiile). Activităţile la saltea reprezintă o etapă majoră a
tratamentului. Secvenţialitatea acestor activităţi progresează de la câştigarea
mobilităţii controlate la realizarea abilităţii în scop funcţional. Schimbarea
posturii se face atunci când activităţile în postura respectivă se desfăşoară
fără dificultate. Progresul se face de la posturi cu bază de susţinere mare la
cât mai mică, crescând conştiinţa unui nou centru de greutate.

1. Rostogolirea
Frecvent se începe cu acest exerciţiu cu importanţă funcţională pentru
îmbunătăţirea posturii în pat, pentru eliberarea presiunilor şi pentru
îmbrăcarea trenului inferior. De obicei este mai uşor să se înceapă din
decubit dorsal (d.d.) către decubit ventral (d.v.). Dacă deficitul este asimetric
rostogolirea se iniţiază prin mişcare către partea mai slabă. În plus pacientul
trebuie să câştige o rostogolire independentă când se acoperă cu lenjeria de
pat.
Metode pentru facilitarea rostogolirii:
a) Flexia capului şi gâtului cu rotaţie ajută mişcarea de trecere din
d.d. în d.v.;
b) Extensia capului şi gâtului cu rotaţie ajută la mişcarea inversă din
d.v. în d.d.;
c) MS întinse bilateral produc o mişcare pendulară când se mişcă din
d.d. în d.v. Pot face mişcări ritmice de balans şi apoi cu forţă se
lansează în direcţia rostogolirii, trunchiul şi şoldurile le vor urma.
Se pot folosi iniţial greutăţi-manşete de aproximativ 0,5 – 1 kg
pentru a creşte conştiinţa kinestetică şi propulsia;
d) Încrucişarea gleznelor facilitează rostogolirea cu MI de deasupra
în sensul rostogolirii iar mai departe flectarea şoldului şi
genunchiului MI de deasupra;
e) În mişcarea din d.d. şi d.v. se pot plasa perne sub pelvis sau
omoplat pentru a crea o rotaţie iniţială. Se poate începe cu două
perne, apoi una, după care se renunţă la perne. Din d.v. în d.d.
pernele se plasează sub piept sau pelvis şi reduse apoi gradat ca
număr şi înălţime. Dacă este dificil de a iniţia rostogolirea,
exerciţiul poate fi început din decubit lateral (d.l.);
f) Schemele FNP pot fi de folos în rostogolire, cum ar fi diagonalele
pentru MS, D1 flexie, D2 extensie şi „despicatul” invers, vor
facilita rostogolirea din d.v. în d.d. Schemele de lifting al MS vor
facilita rostogolirea către decubit dorsal din d.l.;
 g) Tehnici FNP propuse: inversare lentă, inversare lentă cu opunere
(IL, ILO).

2. Postura „păpuşii” joase (adică stând în d.v. pe coate)

Funcţional este importantă pentru creşterea mobilizării în pat şi pentru
asumarea posturii în patrupedie şi în şezând. Această postură facilitează
controlul capului şi gâtului, stabilitatea proximală gleno-humerală şi
scapulară prin intermediul cocontracţiei.
În această poziţie se fac exerciţii de tonifiere a centurii scapulare.
Preluarea poziţiei independent din d.v. se realizează astfel: pacientul îşi
plasează coatele aproape de trunchi şi mâinile aproape de umeri împingând
coatele în jos în saltea în timp ce ridică capul şi trunchiul superior. Din
această poziţie una din următoarele două manevre pot fi folosite:
 trecerea greutăţii de pe un cot pe altul va permite mişcarea
înainte a coatelor până vor ajunge în dreptul umerilor;
 greutatea corpului poate fi dusă înspre posterior până ce coatele
ajung sub umeri.
Exerciţii în această postură:
Atenţie la cei cu fracturi toracice sau lombare deoarece pot să nu
suporte hiperlordoza lombară în această postură.
a) Încărcarea greutăţii va îmbunătăţi stabilirea prin creşterea
telescopării articulare. Balansul greutăţii va ajuta dezvoltarea
mobilităţii controlate şi de obicei este cel mai uşor în direcţie
laterală, progresând apoi cu mişcări în direcţia antero-posterioară;
b) Stabilizarea ritmică cap, gât, omoplat;
c) Telescoparea manuală pe umeri facilitează tonusul musculaturii
proximale;
d) Încărcarea greutăţii unilateral pe un cot punând pacientul să ridice
celălalt braţ va facilita cocontracţia pe umărul încărcat;
e) Mişcările în această postură se pot face dinainte – înapoi şi lateral;
f) Tonifierea dinţatului anterior şi a altor muşchi scapulari se
realizează punând pacientul să împingă coatele în jos în saltea în
timp ce bărbia este fixată în piept, cifozând coloana dorsală, apoi
pacientul coboară bărbia şi toracele superior către saltea permiţând
adducţia omoplaţilor. Încearcă apoi să se târască pe coate înainte şi
înapoi terapeutul opunând rezistenţă alternativ prin priză la nivelul
picioarelor.
 3. Stând pe mâini în d.v. („păpuşa înaltă”)
Funcţional această postură dezvoltă hiperextensia şoldurilor şi a
lombei pentru pacienţii paraplegici care vor necesita aliniament postural în
ambulaţie, treceri în ortostatism din cărucior cu orteze genunchi-gleznă
bilateral.
Pentru a prelua această postură este necesară tonifierea muşchilor.
Pectoralul mare şi deltoid. Mâinile sunt rotate extern.
Exerciţii în această postură:
a) Trecerea greutăţii de pe o mână pe alta va creşte telescoparea
articulară;
b) Forţă de telescopare adiţională prin contact manual, facilitând
tonusul musculaturii posturale;
c) Coborârea scapulei şi flotările pot fi utilizate de asemenea ca
exerciţii de tonifiere.

4. Stând pe coate în d.d.

Funcţional postura este pentru creşterea mobilităţii în pat şi în
preluarea poziţiei de şezând. Preluarea poziţiei este simplă pentru cei cu
muşchii abdominali, dacă nu, o tehnică foarte comună este aceea în care
pacientul cu mâinile sub şolduri agăţându-se de centura proprie sau în
buzunarele de la spate contractă bicepsul şi/sau extensorii pumnului
trăgându-se în sus. Apoi prin trecerea greutăţii dintr-o parte în alta coatele se
poziţionează în dreptul umerilor.
Exerciţii din această postură:
Este un exerciţiu important pentru tonifierea extensorilor umărului şi
adducţia omoplatului.
a) Transferul greutăţii în lateral;
b) Se pot aplica tehnici FNP de stabilizare ritmică.

5. Tracţiuni (pentru tetraplegici)

Scopul acestei activităţi este de a întări bicepsul şi flexorii umărului
pentru propulsia căruciorului.
Exerciţii:
a) Pacientul posturat în d.d., terapeutul stă în genunchi peste pacient
cu genunchii de o parte şi de alta a şoldurilor pacientului. Terapeutul prinde
antebraţele supinate ale pacientului la nivelul pumnilor, acesta trage pentru a
se ridica în şezând şi apoi se lasă pe saltea.
 6. Postura în şezând
În ambele variante, cu genunchii întinşi sau flectaţi, posturile sunt
esenţiale pentru ADL-uri
Pacienţii cu leziuni toracice inferioare pot ajunge să stea cu trunchiul
în relativă rectitudine. Cei cu leziuni cervicale şi toracice superioare îşi vor
menţine echilibrul în şezând prin deplasarea capului înainte şi flexia
trunchiului.
Pentru paraplegici care au musculatură abdominală şi tetraplegici care
au triceps brahial, asumarea poziţiei se face fără dificultate.
Pacienţii cu tetraplegie sunt învăţaţi să preia o postură şezând stabilă
prin plasarea umerilor în hiperextensie şi rotaţie externă, coatele şi pumnii în
extensie, cu degetele flectate pe un suport semicilindric din lemn (flexia
degetelor este importantă în special pentru a evita supraîntinderea care
împiedică prehensiunea). Greutatea va fi ţinută în podul palmei. Pacientul
fără triceps poate fi învăţat să-şi înlăcăteze coatele mecanic folosind
musculatura umărului.
Sunt mai multe tehnici de preluare a posturii în şezând, una dintre ele
este următoarea: din poziţia d.d. stând pe coate, pacientul este instruit să se
legene dintr-o parte în alta. Odată ce a câştigat o amplitudine suficientă
pacientul îşi azvârle un braţ în spate şi îşi încarcă greutatea pe acest braţ
extins. Braţul opus extins este aruncat apoi în urmă. Din acest moment
pacientul îşi „plimbă” braţele înainte până se obţine o poziţie stabilă şezând.
Adeseori metoda personală a unui pacient este cea mai potrivită din punct de
vedere al siguranţei şi cheltuielii de energie.
De-a lungul fazelor timpurii de recuperare se poate folosi un
echipament adaptiv cum ar fi: trapezul deasupra capului, mânere de apucat
deasupra patului, pentru a ajuta trecerea în şezând.
Exerciţii în această postură:
a) La început se practică menţinerea posturii şi poate fi folosită o
oglindă care să confere un feedback vizual;
b) Forţa de telescopare manuală pe umeri pentru a promova
cocontracţia;
c) Tehnici FNP în special izometria alternativă şi stabilizarea ritmică;
d) Activităţi de balans, baza de suport dată şi de MS poate fi gradual
scăzută până la suport cu un singur MS şi chiar fără. Activităţi cum
ar fi: aruncarea mingii între pacient şi terapeut cu sau fără greutăţi,
manşoane în jurul pumnilor sunt de asemenea eficiente;
 e) Împingerile în sus din şezând sunt preliminar importante în transfer
şi ambulaţie. Pentru tetraplegici pacientul este posturat cu umeri în
extensie, coatele înlăcătate şi mâinile pe saltea posterior şoldurilor.
Pacientul se apleacă înainte şi împinge în mâini pentru a-şi elibera
fesele de la saltea. Iniţial activitatea poate fi facilitată de ajutor
manual din partea terapeutului şi/sau prin folosirea săculaţilor de
nisip sau semicilindri de lemn pe care se sprijină mâinile,
favorizând postura de flexie a degetelor şi eliberarea feselor de pe
saltea. Terapeutul îşi plasează mâinile sub fesele pacientului.
Blocurile în care pacientul împinge cu mâna sunt de înălţimi
progresive;
f) Mişcarea în această postură se realizează după ce s-a ridicat în
mâini prin aruncarea capului şi a umerilor cu forţă în direcţia opusă
direcţiei dorite de mişcare. De exemplu: în timp ce face o ridicare
în mâini pe saltea simultan, o extensie rapidă şi cu forţă a capului
şi a umerilor, vor mişca MI înainte; mişcarea în direcţia posterioară
mâinii cu simultană flexie, rapidă şi cu forţă a capului şi a
trunchiului. Aproximativ aceeaşi tehnică de mişcare este folosită la
mersul cu cârje.

7. Poziţia patrupedă (în paraplegie)

Implicarea funcţională a acestei poziţii este importantă în pregătirea
ambulaţiei. Este prima postură de până acum care permite încărcarea
greutăţii prin şolduri, şi deci câştigarea controlului asupra trunchiului
inferior şi a şoldurilor.
Pacientul este învăţat să preia această postură pornind din postura
„păpuşii joase” (d.d. stând pe coate). Din această poziţie pacientul „merge”
înapoi pe coate până îşi încarcă la un moment dat greutatea pe mâini. Flexia
cu forţă a capului, gâtului şi trunchiului superior în timp ce împinge în saltea
cu coatele sau mâinile vor ajuta la ridicarea pelvisului. Pacientul continuă să
„meargă” înapoi până când şoldurile se poziţionează deasupra genunchilor.
O altă tehnică de a prelua această postură este din stând în şezând cu
genunchii extinşi. Pacientul îşi rotează trunchiul pentru a permite încărcarea
greutăţii pe mâini cu coatele extinse. Apoi din şezând lateral, pacientul se
rostogoleşte în patrupedie printr-o combinaţie de forţă a MS, trunchiului şi a
propulsiei din cap şi umeri (mişcând opus direcţiei şoldurilor).
Exerciţii în această postură:
 a) În exersarea menţinerii acestei posturi poate fi folosită tehnica
stabilizarea ritmică pentru dezvoltarea cocontracţiei;
b) Telescoparea manuală poate fi de asemenea folosită pentru
facilitarea cocontracţiei;
c) Deplasarea centrului de greutate poate fi exersată în direcţia
înainte-înapoi, latero-lateral;
d) Balansul înainte-înapoi, lateral şi în diagonală în amplitudine din
ce în ce mai mare dezvoltă răspunsurile de echilibru;
e) Alternanţa eliberării a câte un membru superior conferă o mai mare
telescopare pe extremităţile de suport şi creşte tonusul pe
musculatura posturală;
f) Mişcarea în cadrul posturii patrupede (târârea) poate să
îmbunătăţească forţa (târâre înainte cu rezistenţă), facilitează
reacţiile dinamice de echilibru şi îmbunătăţeşte coordonarea.

8. Stând în genunchi (la paraplegici)

Această poziţie este importantă pentru câştigarea controlului
trunchiului şi pelvisului şi a echilibrului în rectitudine. De asemenea este
importantă pentru viitoarea ambulaţie.
Această postură cel mai uşor se preia din patrupedie, „mergând” cu
mâinile înapoi până când genunchii se flectează şi pelvisul cade peste călcâi.
Pacientul va sta pe călcâie. În această postură pacientul folosind MS poate să
urce cu mâinile pe spalier şi să treacă în postura stând în genunchi. Altă
metodă este: terapeutul stând pe călcâie în faţa pacientului, mâinile
pacientului stau pe umerii terapeutului care ghidează manual pelvisul
pacientului. Cu timpul pacientul va fi învăţat să ia postura în genunchi
folosind cârje de saltea (lungimea cârjelor au distanţa axilă – genunchi a
pacientului).
Exerciţii în această poziţie:
a) Activităţile iniţiale se vor concentra pe menţinerea posturii cu
următorul aliniament: hiperextensia şoldului cu pelvisul uşor
anterior genunchiului;
b) Exerciţiul de balans poate progresa de la suport cu ambele MS
până la suport cu un singur MS;
c) Exerciţii cu cârje de saltea:
- deplasarea centrului de greutate anterior – posterior şi
lateral;
- plasarea cârjelor înainte – înapoi şi lateral;
 - ridicarea alternativă a unei cârje;
- deplasarea înainte folosind cârjele.

4.9. Transferurile

În general sunt iniţiate după ce pacientul are echilibru în şezând. Sunt

necesare pentru transfer în cărucior, pat, cadă, maşină. Antrenamentul iniţial
se face pe o suprafaţă fermă iar apoi pe suprafeţe diverse. Pat, toaletă, cadă,
maşină, etc.
Tehnica cea mai frecventă este prin alunecare cu sau fără placă.
Pacientul este instruit asupra componentelor unui transfer, începând
cu: blocarea roţilor căruciorului, ridicarea suportului de antebraţ, plasarea
plăcii.

5.2.5. Deficitul funcţional

Transferurile, rostogolirea, trecerea în şezând şi ortostatism, mersul

sunt afectate.
ADL-urile cum ar fi hrănirea şi îmbrăcarea sunt de asemenea afectate.
Pacienţii cu leziunea emisferului stâng pot să aibă apraxie. Aceşti
pacienţi pot crea probleme la spălatul pe dinţi, la comandă, la băutul cu
ajutorul paiului, la îmbrăcare, etc.

5.2.6. Tulburările de limbaj

Apar când este afectat emisferul stâng dominant. Un mic procent 3%

au afectat limbajul în leziunea emisferului drept. Aceştia sunt indivizi
stângaci care au dominanţă mixtă. Această tulburare se numeşte afazie, care
poate fi non fluentă sau motorie, numită Broca sau poate fi fluentă, senzitivă
denumită Wernicke. Există şi afazie globală care cuprinde dificultăţi de
expresie şi recepţie.
Pacienţilor cu afazie, deoarece în general au probleme de
comprehensiune auditorie, trebuie ca exerciţiul să li se demonstreze corect
înainte de a încerca să-l execute ei şi nu insistat cu explicaţii verbale de către
kinetoterapeut.

5.2.7. Deficitul de percepţie

Apare în leziunile lobului parietal ale emisferului drept

(nondominant). Aceşti pacienţi au distorsiune vizo.spaţială, tulburarea
imaginii propriului corop, neglijarea unilaterală (îşi uită MS hemiplegic în
diferite poziţii, nu recunoaşte că-i aparţine partea hemiplegică) şi au anumite
tipuri de apraxie. Aceşti pacienţi pot să intre cu căruciorul în tocul uşii
datorită tulburărilor de percepţie, au tulburări de judecată rătăcindu-se uşor,
nu disting anumite părţi a unui întreg (segmente ale căruciorului).
Hemianopsia contribuie la tulburările de percepţie. Apraxia este
obişnuită la aceşti pacienţi. Nu ssizează pericolele şi se pot accidenta uşor.
Kinetoterapeutul nu trebuie să le demonstreze un exerciţiu (deoarece
au deficit de percepţie), ci să dea comenzi scurte şi precise, astfel ca
activitatea comandată să fie secvenţializată cât mai amănunţit verbal.

5.2.8. Funcţia mentală, comportamentul, probleme psihologice

Memoria scurtă este afectată pe când cea lungă rămâne intactă. Nu-şi
amintesc instrucţii date cu 30 secunde în urmă, dar îşi amintesc lucruri
întâmplate cu 30 de ani în urmă.
Pacientul cu hemiplegie stângă trebuie pus să demonstreze o activitate
pentru că îşi supraevaluează posibilităţile. Nu-şi recunosc handicapul.
Pacienţii cu hemiplegie dreaptă sunt nesiguri, lenţi, anxioşi, ezitanţi şi
necesită suport mai mult. Hemiplegicii stângi sunt impulsivi, repeziţi,
neglijându-şi sau supraestimându-şi problemele, deoarece judecata lor este
afectată.
Hemiplegicii au labilitatea emoţională putând trece uşor de la plâns la
râs şi invers, care cu timpul diminuă.
Crizele de epilepsie pot apare la un procent mic.
Demenţa poate rezulta din infarcte multiple ale creierului.
Problemele psihologice sunt: anxietatea, depresia, negaţia, creşterea
izolării de societate, tulburări de comportament cum ar fi iritabilitatea,
inflexibilitatea, hipercriticismul, nerăbdarea, impulsivitatea, apatia şi
supradependenţa de alţii.
 Depresia este cea mai frecventă complicaţie în special în leziunile
emisferului stâng.

5.4. Tratament

Tratamentul kinetoterapeutic

Recuperarea trebuie să înceapă din stadiul acut cât mai de vreme

posibil când pacientul este stabilizat medical, tipic după 24 – 36 ore.
Hemoragiile cerebrale pot să amâne începerea tratamentului kinetic
până la stabilizarea hemoragiei adică în medie până la 10 zile.

5.4.1. Principii de tratament

Când nu mai există contraindicaţii medicale, pacientul trebuie

imediat antrenat să se ridice la marginea patului şi în ortostatism.
Aceasta va duce la grăbirea recuperării, scăderea confuziei,
îmbunătăţirea funcţiilor vitale şi chiar a funcţiilor vegetative
sfincteriene.
Tratamentul trebuie să se bazeze pe câştigarea controlului central
al mişcării, mai mult pe „feedback”. Acest „feedback” se poate
categorisi în 3 tipuri:
a) răspunsul „feedback” în care informaţia este receptată ca
rezultat direct al contracţiei musculare;
b) „feedback” extern, unde informaţia este receptată din mediul
exterior de obicei în legătură cu un scop;
c) „feedback” intern sau informaţii generate de structurile
sistemului nervos.
Se spune că hemiplegicii de cauză cerebrală au de fapt o falsă
paralizie, problema de fond constând în absenţa controlului voluntar al
contracţiei musculare. În programul de învăţare a controlului voluntar
motor trebuie reţinute unele principii după cum urmează.
Pacientul este încurajat să-şi folosească informaţia vizuală pentru
a câştiga conştiinţa performanţei şi a rezultatelor exerciţiului, să-şi
compare propria performanţă cu ceea ce vede demonstrat corect de
terapeut.
Terapeutul trebuie să-i dea un „feedback” verbal, astfel să
monitorizeze performanţa pacientului ca el să ştie care componentă a
activităţii motrice este incorectă dacă sau nu este corect, în ce punct al
mişcării lucrurile sunt greşite. Altă tehnică verbală este explicarea
problemei pacientului şi strategia de depăşire a acesteia.
O greşeală majoră în mai multe terapii este aceea în care
pacientul îşi petrece timpul practicând ceea ce el deja reuşeşte, de aceea,
trebuie schimbat scopul exerciţiilor, ritmul lor şi gradul de dificultate
până când efectuează fără eroare, cu acurateţe. O importanţă foarte
mare o au numărul repetiţiilor care trebuie să fie destul de mare pentru
a învăţa o mişcare coordonată, precisă, cu acurateţe. De obicei aceste
repetiţii trebuie să fie de la sute de mii la milioane de ori aşa cum s-a
întâmplat în copilărie pentru învăţarea mersului, a unui instrument, a
unei profesii mai târziu.
Dficitul programelor de recuperare constă tocmai în timpul scurt
necesar atâtor repetiţii corecte, între şedinţe, pacientul practicând de
cele mai multe ori mişcările incorect care se fixează astfel cerebral.
Exerciţiile trebuie să aibă o motivaţie legată de activitatea
funcţională de zi cu zi şi de cea profesională proprie. Pacientul trebuie
să înţeleagă ceea ce face şi să vadă logica exerciţiilor.
Dacă pacientului i se dau prea multe informaţii el poate avea
probleme de concentrare asupra a ceea ce trebuie să efectueze.
Persistenţa unei practici incorecte va întârzia progresul, mişcările
incorecte fiind mult mai greu de înlocuit cu unele corecte. De aceea
repetarea sinergiilor ca scheme incorecte de mişcare între şedinţele de
tratament se pot fixa şi autoîntreţine. Din această cauză antrenamentul
câştigării controlului motor se face înainte de instalarea sinergiilor.
Pacienţii au de asemenea tendinţa să compenseze absenţa unei
mişcări, un exemplu fiind folosirea MS sănătos în locul celui bolnav în
orice activitate sau învăţarea mersului cu sprijin excesiv într-un baston
cvadruped fără să mai înveţe să încarce greutatea pe membrul afectat.
De obicei este imposibil să depăşeşti „învăţarea nefolosirii” unui
membru.
Pacientul trebuie să participe activ şi nu să se insiste pe mobilizări
pasive în care nu se simte apariţia activităţii contractile în muşchi, nici
de el şi nici de către terapeut.
 Terapeutul trebuie să-l ajute pe pacient în efectuarea unei mişcări
cu necesarul minim.
Unii pacienţi trebuie să facă şi mental exerciţiile, să gândească
mişcarea, să vizualizeze întreaga mişcare în mintea sa. Exerciţiile nu
trebuie să fie plictisitoare deoarece pacientul poate să obosească şi
mental nu numai fizic. Studiile au arătat că randamentul muşchilor este
mai mare în activităţile distractive decât randamentul muşchilor care
au fost în repaus anterior.
Pentru câştigarea unei activităţi musculare într-un muşchi, acesta
trebuie antrenat predominant prin contracţii excentrice faţă de
concentrice.
Pacientul trebuie să înveţe să-şi inhibe musculatura inutilă care se
contractă într-o activitate, exerciţiu.
Exerciţiile cu rezistenţă nu sunt de dorit la hemiplegici, deoarece
nu este un obiectiv câştigarea forţei musculare ci apariţia activităţii
contractile, a controlului motor în muşchiul respectiv. Exerciţiile cu
rezistenţă mare duc la activarea mai multor unităţi motorii, neselectiv,
chiar şi a muşchilor care nu sunt necesari în mişcarea respectivă,
sinergiştii, antagoniştii, muşchi de la distanţă.
În această idee, exerciţiile globalistice, de masă, cu rezistenţă, nu
ajută la câştigarea controlului motor care trebuie antrenat selectiv.
Astfel diagonalele Kabat se indică în stadiile mai avansate când apare
forţa necesară pentru a lucra cu rezistenţă.
Există unele metode (Brunnstrom) care încurajează dezvoltarea
sinergiilor pe motivul trecerii cât mai rapide prin stadiile incipiente
pentru a ajunge mai rapid în stadiile avansate.

5.4.2. Posturările

Se instituie devreme, chiar înainte ca pacientul să fie conştient.

Scopul lor este de a preveni instalarea sinergiilor, contracturilor,
spasticităţii şi escarelor. Sunt 3 posturi de bază în d.d., d.l. pe partea
sănătoasă şi d.l. pe partea afectată. S-a demonstrat că instituirea
posturărilor următoare în faza flască scade severitatea spasticităţii ce se
instalează ulterior.
 În decubit dorsal
Capul, trunchiul trebuie să fie uşor flectate către partea sănătoasă
pentru a elonga muşchii de pe partea afectată. MS sprijinit pe o pernă
având scapula rotată în sus şi în protracţie (o pernă sub umăr), braţul
abducţie, cotul extins, antebraţul în supinaţie, pumnul în extensie (la
marginea patului). MI în poziţia neutră (să nu cadă în rotaţie externă)
susţinut cu suport extern (pătură înfăşurată), eventual sub pelvis o
pernă pentru protracţie, genunchiul uşor flectat şi piciorul în orteză la
90 de grade.

Decubit lateral pe partea sănătoasă

O pernă mică sub cutia toracică pentru a elonga partea
hemiplegică, umărul în protracţie cu braţul în flexie şi susţinut pe o
pernă, cot extins, antebraţ în poziţia neutră, pelvisul este în protracţie
genunchiul uşor flectat, şoldul în rotaţie neutră susţinut de o pernă între
genunchi.

Decubit lateral pe partea afectată

Umăr în protracţie, cot extins şi antebraţ în supinaţie, şoldul în
extensie cu uşoară flexie de genunchi sau şold şi genunchi în uşoară
flexie cu pelvisul în protracţie MI sănătos de deasupra este poziţionat în
flexie şi susţinut de o pernă între picioare.

În şezând
Pacientul trebuie să fie cu trunchiul şi capul pe linia mediană,
trebuie încurajată încărcarea egală a greutăţii pe ambele fese, şoldurile
şi genunchii la 90 grade flexie, MS hemiplegic trebuie susţinut pe o tablă
(suport) în faţă, cu scapula rotată în sus şi în protracţie, cotul uşor
flectat, pumnul şi degetele în poziţia funcţională. O pernă mică va fi
aşezată în spatele umărului şi/sau a pelvisului, pentru a ajuta
menţinerea lor în protracţie.

Posturile care trebuie evitate sunt:

- flexia laterală a capului şi trunchiului către partea afectată cu
rotaţia capului către partea neafectată;
 - depresia şi retracţia scapulei, rotaţia internă şi adducţia
braţului, flexia cotului, pronaţia antebraţului, flexia pumnului
şi degetelor;
- retracţia şi înălţarea şoldului, extensia şoldului şi extensia
genunchiului cu adducţia şoldului sau şold şi genunchi în flexie
cu şoldul în abducţie;
- flexia plantară a gleznei.
Un program de posturare trebuie să încurajeze conştientizarea
părţii hemiplegice. Astfel, se posturează pacientul în pat, astfel ca
obiectele din cameră, uşa de exemplu şi alte obiecte de interes să fie pe
partea afectată.
Pacientul în pat trebuie rotat la cel puţin două ore.

5.4.3. Antrenarea controlului motor1

a. RECUPERAREA MEMBRULUI SUPERIOR

Probleme comune şi strategii compensatorii

Braţul
 Mişcarea anormală scapulară în special rotaţie laterală şi
protracţie şi persistenţa depresiei centurii scapulare.
 Controlul muscular prost al articulaţiei gleno-humerale,
absenţa abducţiei umărului şi flexiei anterioare şi incapacitatea
de a menţine aceste poziţii.
 Pacientul compensează prin excesivă ridicaare a umărului şi
flexia laterală a trunchiului.
 Excesiva şi inutila flexie a cotului, rotaţia internă a umărului şi
pronaţia antebraţului.

Mâna
 Dificultate de apucare cu pumnul în extensie. Flexorul lung al
degetelor acţionează în absenţa activităţii extensorilor
pumnului, flectând pumnul şi degetele.
 Dificultate în flexia şi extensia articulaţiilor
metacarpofalangiene (MCF) având articulaţiile interfalangiene
1
Janet Carr, Roberta Shepherd, Motor Relearning Programme for Stroke, Aspen Publishers, inc.,
Rockville, Maryland, SUA, 1990
 (IF) în oarecare flexie, activitate necesară pentru a postura
degetele la apucarea şi eliberarea unui obiect.
 Dificultate în abducţie şi rotaţia policelui la apucarea şi
eliberarea unui obiect.
 Incapacitatea de eliberare a unui obiect fără flectarea
pumnului.
 Excesiva extensie a degetelor şi policelui la eliberarea
obiectului (de obicei cu oarecare flexie a pumnului).
 Tendinţa de a prona excesiv antebraţul în timp ce ţine sau
ridică un obiect în mână.
 Incapacitatea de a ţine obiecte în mână în timp ce îşi mişcă
braţul.
 Dificultatea de a face pensa police – deget V (a face palma
„căuş”).
 Folosirea MS sănătos pentru a mişca membrul afectat.
 Învăţarea nefolosirii MS afectat.

b. ANALIZA UMĂRULUI DUREROS

Lezarea ţesuturilor moi ale umărului implicit durere, redoare şi

subluxaţie se datorează a patru factori mecanici:
a) pensarea ţesuturilor moi între acromion şi capul humeral;
b) fricţiunea ţesuturilor moi pe os;
c) tracţiunea ţesuturilor moi;
d) contractura ţesuturilor moi.
Primii trei factori pot fi produşi de: exerciţiile de mobilizare
pasivă, exerciţii care forţează abducţia fără rotaţie externă, tracţiunea
MS pentru a postura pacientul, rostogolirea pe umărul paretic.
Unul din cauzele majore ale umărului dureros sunt exerciţiile
pasive, care includ nu numai mişcări făcute de terapeut ci şi la scripeţi
sau autopasive cu MS intact. Aceste exerciţii au ca scop prevenirea
redorii umărului. Pacientul nu dezvoltă redoare, dacă ţesuturile moi nu
sunt lezate şi dacă imediat după AVC terapeutul antrenează activitatea
musculară cu braţul ridicat în flexia anterioară şi în rotaţie internă cât
mai mult posibil.
Din nefericire terapeutul acţionează în faţa unui umăr dureros şi
cu redoare prin continuarea mobilizărilor pasive în prejudecata că
inactivitatea este cauza durerii. Aceasta va cauza traumă şi accentuarea
simptomelor.
Persistenţa mobilizării pasive are de asemenea dezavantajul
nesurprinderii apariţiei activităţii contractile în muşchi de către
terapeut şi pacient însăşi (feedback) şi întârzierea controlului motor.
O complicaţie frecventă este subluxaţia umărului cu compresia
plexului brahial, mâna rămânând flască chiar după instalarea
sinergiilor. Purtarea unei eşarfe susţinătoare a braţului este
controversată deoarece creşte presiunea intraarticulară respectiv
durerea. Bobath a propus un „ham” de forma cifrei 8 care susţine
braţul. În orice caz după instalarea spasticităţii susţinerea MS într-o
eşarfă este contraindicată, postura de susţinere a MS în eşarfă
favorizând sinergiile de flexie. Compresiunea plexului brahial în urma
subluxaţiei capului humeral întârzie recuperarea 8 – 10 luni.

c. PRINCIPII DE TRATAMENT KINETIC AL MEMBRULUI

SUPERIOR

În general recuperarea MS este lipsită de succes datorită

tehnicilor nepotrivite de recuperare, lipsa unei terapii active instituită
chiar din stadiile I; II.
Trebuie avut în vedere în timpul tratamentului următoarele:
 Antrenarea mâinii nu trebuie lăsată după ce există o anumită
recuperare a umărului cum propun unii autori. Recuperarea
nu este obligatoriu să înceapă de la proximal la distal şi nu este
obligatoriu să ai control al umărului înainte de a câştiga
controlul mâinii.
 Imediat ce s-a obşinut o mişcare musculară izolată aceasta
trebuie extinsă într-o activitate funcţională, în care să varieze
contracţia concentrică cu excentrica în diferite arcuri de
mobilizare şi la diferite viteze de execuţie.
 Toate activităţile musculare inutile, perturbatoare ale mişcării
trebuie eliminate conştient de către pacient, astfel trebuie
minimalizată dezvoltarea supraactivităţii flexorilor.
 Schemele de mişcare grosiere, globalistice trebuie evitate
deoarece nu-i permit nici terapeutului, nici pacientului să fie
conştienţi de apariţia unei minime activităţi musculare, iar
aceste scheme tind să încurajeze numai muşchii mai activi să se
 contracte şi pot să cauzeze umărului (de exemplu tendinita
bicipitală).
 Ghidajul manual al terapeutului este necesar când nu există
suficientă activitate musculară şi trebuie schimbat cât mai
repede posibil cu ghidajul verbal. Este important ca terapeutul
să nu susţină MS prea ferm pentru că împiedică pacientul să-şi
activeze musculatura.
 Dacă un muşchi nu se contractă în anumite condiţii, schimbaţi
aceste condiţii de exemplu: viteza de execuţie, relaţia cu
gravitaţia sau motivaţia (scopul).
 Pacientul nu trebuie să practice mişcări care nu au
semnificaţie funcţională. De exemplu nu trebuie să i se dea să
strângă o minge de cauciuc pentru că încurajează mişcarea
flexorilor care de obicei se combină cu flexia pumnului şi
pronaţia.
 Terapeutul nu trebuie să dezvolte forţa musculară în sens
general, ci trebuie să ajute pacienţii să obţină activitate
musculară pe care trebuie să o controleze în diferite activităţi
funcţionale.
 Trebuie introduse cât mai devreme posibil, activităţi care
implică ambele MS.
 Nu se va insista pe mişcări pasive.

d. EXEMPLE DE EXERCIŢII

Antrenarea controlului motor al umărului

Pacientul în d.d., terapeutul îi ridică braţul şi îl menţine în flexie

anterioară. Pacientul încearcă să întindă mâna către tavan.
Comenzi: - Du-ţi mâna în sus spre tavan, gândeşte-te la mişcarea
umărului!
Verifică – asigură-te că omoplatul se mişcă – el trebuie mişcat
pasiv în timpul primelor încercări; - nu permite antebraţului să facă
pronaţia sau articulaţiei gleno-humerale să se roteze intern.
Pacientul în d.d., terapeutul ridică braţul pacientului şi-l susţine în
flexie anterioară, el ajută pacientul să obţină activitate musculară
cerându-i câteva mişcări. De exemplu:
1. să-şi ducă mâna la cap;
 2. să-şi ducă mâna deasupra capului pe pernă.
Pacientul încearcă să obţină activitate musculară în câţiva muşchi
cheie, în special deltoid şi triceps brahial.
Observaţie:
a) În timp ce apare o activitate musculară minimă în jurul
umărului pacientului, acesta se poate plânge de durete în umăr
când terapeutul îi ridică braţul în flexie la 90 grade, datorită
pensării ţesuturilor moi între acromion şi capul humeral.
Durerea este uşurată dacă terapeutul separă uşor suprafeţele
articulare. De asemenea flexia anterioară cu rotaţia externă a
braţului împiedică pensarea tendoanelor rotatorilor.
b) Terapeutul trebuie să preia greutatea MS al pacientului atât
cât este necesar.
c) Activitatea musculară în tricepsul brahial este favorizată de
contracţia excentrică a acestuia.
d) Terapeutul trebuie să ghideze mişcarea pacientului.
e) Pacientul practică şi reversul mişcării (adică ridică mâna de la
cap sau de pe pernă) realizând extensia cotului.
f) Mişcarea trebuie să fie lentă, continuă, fără oscilaţii.
Comenzi: - Vezi dacă poţi să duci mâna uşor către frunte, nu lăsa
mâna să-ţi cadă. Acum ridic-o puţin!
Verifică: - nu permite pacientului să facă pronaţia antebraţului
palma trebuie să meargă orientată către frunte; - o mână a terapeutului
face priză posterior braţ pacient şi altă mână indică direcţia mişcării.
Comenzi: - Vezi dacă poţi să-ţi duci mâna deasupra capului pe
pernă, te voi ajuta!
Verifică: - nu permite pronaţia antebraţului; - nu permite
umărului să facă abducţie; - verifică dacă scapula urmăreşte braţul.
Dacă pacientul prezintă dificultăţi în controlul supinaţiei o va
practica separat.
Pacientul în d.d., braţ abdus cu cotul sprijinit de pat, flectat 90 grade
mâna fiind orientată în sus şi în supinaţie, terapeutul ajutând mişcarea cu
o priză proximal antebraţ şi cu cealaltă ţine mâna pacientului. La priza
proximală terapeutul poate facilita mişcarea prin ciupire pe inserţia
supinatorilor pe antebraţ. Terapeutul ghidează mişcarea.
Imediat ce pacientul are ceva control pe muşchii deltoid, pectoral
şi triceps, el trebuie să treacă la următoarele exerciţii.
 Pacientul în d.d. cu braţul în flexie anterioară încearcă să-şi ţină
braţul şi să-l mişte în toate direcţiile, pe arcuri de mişcare din ce în ce mai
mari cu condiţia menţinerii controlului. Terapeutul cu o mână eventual
susţine cotul şi cu cealaltă indică traiectoria.
Comenzi: - Du-ţi mâna în sus, către tavan – ţine cotul întins! –
Vezi dacă poţi să-mi urmăreşti mâna!
Verifică: - nu permite antebraţului să facă pronaţie, flexia coului
sau umărului să se roteze intern excesiv.
Observaţie – pacientul câştigă control pe flexie, extensie, trecând
de la contracţii concentrice ale flexorilor umărului la contracţii
excentrice ale extensorilor umărului la schimbarea direcţiei; - altă
direcţie importantă este controlul abducţiei, adducţiei cu braţul în flexie
anterioară.
Pacientul în şezând la o masă exersează întinderi înainte şi în sus
ale MS hemiplegic. El trebuie să lucreze pe arcul de mişcare pe care îl
poate controla crescându-l gradat.
Când îşi poate controla umărul deasupra planului orizontal
pacientul va exersa întinderi şi sub plan orizontal.
Comenzi: - Du mâna înbainte să atingi aici! (un punct de pe palma
perapeutului); nu lăsa braţul să cadă!
Verifică: - nu permite ridicarea umărului compensând adducţia
sau flexia braţului; - asigură-te că pacientul duce mâna înainte cu
braţul în rotaţie externă pentru că are tendinţa să-l ducă în rotaţie
internă.

Exerciţii pentru controlul cotului

Pacientul în şezând, sprijinit pe palme în spate. Terapeutul trebuie

să-l ajute să preia această poziţie. Cu o mână va susţine mâna afectată
sprijinită pe saltea, pumn în extensie şi cu cealaltă pe cotul afectat pentru
a-l ţine extins.
Observaţie – această poziţie previne contractura flexorilor lungi ai
degetelor, flexorile şi rotatorilor interni ai pumnului.
Verifică – asigură-te că pacientul îşi încarcă greutatea pe mâna
afectată şi că nu se înclină în spate; - nu permite cotului să se frecteze.
Pacientul în şezând sau ortostatism, terapeutul îl ajută să-şi menţină
palma pe zidul din faţa lui sau lateral, având braţul flectat respectiv abdus
la 90 grade. Terapeutul îl ajută să-şi plaseze mâna în această poziţie. O
presiune prin braţ va împiedica palma să alunece în jos pe zid. În această
poziţie pacientul execută flexii şi extensii din cot pentru a îmbunătăţi
controlul extensorilor cotului şi să recâştige controlul umăr – cot
practicând întoarceri ale trunchiului şi capului din această postură.
Comenzi: - lasă cotul să se îndoaie puţin!; - îndreaptă cotul
împingând zidul cu podul palmei uşor; - ţine mâna pe zid şi întoarce
corpul în lateral şi apoi din nou cu faţa spre zid. Fii atent să nu-ţi
alunece mâna de pe zid!
Verifică – nu permite mâinii să alunece în jos pe zid; - conduci
atenţia pacientului către mână; - asigură-te că greutatea pacientului este
încărcată pe ambele picioare şi umerii sunt la acelaşi nivel.

Antrenarea extensiei pumnului

Observaţie: este mai eficient de a obţine activitate în extensorii

pumnului exersând deviaţia radială a pumnului.
Pacientul stând cu braţul susţinut pe masă cu pumnul în afara
mesei, antebraţ în poziţia neutră ţinând un pahar în mână. El încearcă să
ridice paharul sus (în sens radial). Terapeutul îi susţine antebraţul în
poziţia neutră şi îi ajută priza pe pahar, astfel că pacientul îşi poate
concentra atenţia asupra extensiei pumnului.
Comenzi: - Ridică paharul! – Lasă paharul uşor în jos!
Pacientul exersează ridicând şi punând un obiect pe masă în diferite
unghiuri de flexie şi extensie ale pumnului folosind deviaţia radială şi nu
flexia cotului.
Comenzi: - Mişcă paharul până la acest punct pe masă!
Pacientul de asemena poste fi pus să exerseze mişcări de extensie
ale mâinii din articulaţia pumnului cu antebraţul în poziţia neutră pentru
a atinge sau mişca un obiect pe masă. Distanţa dintre masă şi obiect
trebuie crescută cât mai repede posibil
Verifică: - corectează tendinţa pumnului să se flecteze când de
fapt trebuie să facă extensie; - descurajează tendinţa antebraţului de a
face pronaţie.
Observaţie: terapeutul poste să folosească elemente de facilitare
exteroceptivă (atingeri uşoare, periaj, etc.) şi proprioceptive (întinderi
rapide, tapotaj) pe extensorii pumnului şi elemente inhibitorii cum ar fi
întinderile prelungite 40 sec. cel puţin, presiuni pe tendoanele flexorilor
pumnului şi degetelor. La întinderile rapide (2 – 3 ori) este bine să se
adauge rezistenţă dacă este posibil.

Antrenarea supinaţiei

Exemplu: - degetele în jurul unui obiect cilindric (exemplu un

flacon cu capac) cu antebraţul în poziţia neutră, sprijinit pe masă,
pacientul încearcă să supineze braţul astfel încât capacul flaconului să
atingă masa. Terapeutul ajută pe arcul de mişcare al supinaţiei care este
dificil.
Observaţie: - scopul exerciţiului poate fi schimbat punând
pacientul să execute o mişcare de supinaţie lăsându-şi amprenta feţei
dorsale a mâinii pe o bucată de plastilină. Postura de plecare este
antebraţ sprijinit pe masă în poziţie neutră eventual susţinut de
terapeut, dacă este cazul.

Antrenarea opozabilităţii

Terapeutul susţine antebraţul pacientului în poziţie neutră pe masă

şi pumnul în extensie în timp ce pacientul încearcă să apuce şi să elibereze
un pahar. Terapeutul trebuie să ghideze mişcarea până când există un
anumit control muscular, astfel terapeutul menţinând degetele şi pumnul
pacientului într-o postură care facilitează apucarea obiectelor de către
acesta.
Observaţie: - terapeutul ghidează mâna pacientului către obiect,
acţiune ce poate încuraja policele să facă abducţia şi degetele să se
extindă din MCF.
Comenzi: - deschide-ţi mâna să iei aceasta, te voi ajuta! – Acum,
dă-i drumul!
Verifică: - nu permite să se flecteze pumnul iar antebraţul să facă
pronaţie; - asigură-te că face abducţia policelui în timp ce eliberează
obiectul şi nu-l lasă să alunece prin extensia articulaţiei carpo-
metacarpiană, - este important ca în toate activităţile mâinii terapeutul
să asigure postura corectă a policelui şi degetelor.
La hemiplegici policele este flectat în loc să fie în abducţie în
direcţie palmară (opoziţia) atunci când ţine un obiect cilindric în mână.
Deci asigură-te că policele apucă cu pulpa degetului obiectul şi nu cu
marginea medială.
 Pacientul încearcă să împingă un obiect uşor prin abducţia
policelui.
Comenzi: - Vezi dacă poţi să împingi acest obiect uşor cu degetul
mare! – Vezi dacă poţi să-l împingi până la linia aceasta desenată pe
masă!
Verifică: - descurajaţi flexia pumnului ca o compensaţie pentru
slaba abducţie a policelui.

Antrenarea opoziţiei părţii ulnare (hipotenare) şi radiale (tenare)

a mâinii (mâna în „căuş”)

Antebraţ în supinaţie, pacientul exersează opozabilitatea policelui

cu celelalte degete în special IV şi V şi terapeutul demostrează cum să facă
palma „căuş” (apropierea regiunilor tenare şi hipotenare între ele).
Terapeutul ghidează mişcarea prin contact manual.
Comenzi. – Atinge cu vârful degetului cel mic pe cel mare,
asigură-te că-ţi mişti degetul mic la fel ca cel mare! – Fă palma căuş!
Verifică: - asigură-te că mişcarea are loc în articulaţia carpo-
metacarpiană nu numai în MCF; - vârfurile degetelor şi policelui
trebuie să se atingă.

Antrenarea manipulării unor obiecte

Pacientul exersează pensele dintre police şi fiecare deget ridicând

mici obiecte variate de pe masă (nasturi, boabe de fasole, monezi, etc.).
Poate să ridice obiecte dintr-un vas şi să le elibereze în altul, supinând
mâna în timp ce le transferă. Terapeutul trebuie să ajute pacientul să-şi
controleze postura corectă a mâinii.
Verifică: - asigură-te că pcientul îşi foloseşte pulpa policelui când
ţine un obiect, nu marginea medială; - Asigură-te că pumnul nu se
flectează activ în timp ce eliberează obiectul.
Pacientul apucă marginea externă a unui pahar de plastic (moale)
fără să-l deformeze. El trebuie să realizeze ridicarea şi ţinerea paharului
în timp ce-şi mişcă braţul şi apoi îl eliberează. Pacientul va exersa
mişcarea aproape de corp, departe de corp şi în conjuncţie cu cealaltă
mână de exemplu să verse apă dintr-un pahar în altul.
Comenzi: - Ridică cupa asta, nu-i modifica forma!
 Verifică: - Nu permite pacientului să strângă prea ferm, să
deformeze paharul, dar nici să prindă prea lejer ca să-l scape; - nu
permite să ridice umărul afectat în timp ce face acest exerciţiu şi nici să
sprijine un pahar de celălalt.
Pacientul exersează apucarea unei clame prinse de cămaşă la
umărul opus.
Pentru a folosi mâna eficient este necesar să existe un control bun
la nivelul umărului, cotului şi pumnului, deoarece acesta ajută mâna
(să-şi atingă scopul).

Câteva exemple cum se creşte complexitatea exerciţiilor:

 Să ducă MS înainte pentru a apuca sau să atingă un obiect
(chiar prin pensare);
 Să ducă mâna în lateral, să apuce un obiect (pensă) şi să-l
transferi de pe o masă din lateral în faţă;
 Să apuce şi să elibereze un obiect cu MS întins prin lateral în
spate;
 Folosirea ambelor mâini în diferite activităţi.
Verifică: - corectează orice tendinţă de a folosi musculatura
nepotrivită într-o activitate motorie de exemplu ridicarea umărului ca
substituire pentru flexia anterioară sau abducţia umărului.
Pacientul nu trebuie să rămână la exerciţii pe care le face uşor ci
trebuie să progreseze la exerciţii cu un grad mai mare de complexitate.
Dacă terapeutul observă că o anumită mişcare este mai greu de
controlat de către pacient, atunci pacientul trebuie să exerseze cât mai
multe exerciţii diferite care să înglobeze acea componentă de mişcare.
Când antrenăm membrul afectat într-o funcţie care este normal
bimanuală (de exemplu folosirea furculiţei şi cuţitului), pacientul poate
să îşi folosească mâna afectată mai eficient, dacă în cealaltă are
instrumentul pereche, deoarece îi „trezeşte” mişcarea reflexă.
Terapeutul trebuie să ştie care sunt componentele esenţiale în
folosirea unui instrument. În tot timpul antrenamentului terapeutul
trebuie să compare permanent performanţa pacientului cu normalul
8feedback). El va ghida permanent mişcările executate de pacient.
Pacientul nu trebuie încurajat să-şi neglijeze MS afectat.
În experimentul făcut la maimuţele cu hemiplegie indusă s-a
demonstrat că blocarea MS sănătos duce la recuperarea mai rapidă a
MS afectat. La om sunt necesare cercetări ulterioare deoarece MS la om
are funcţii mai complexe şi mai variate decât la maimuţe.
Mişcările care sunt dificil de efectuat este bine să fie exersate şi
mental înainte. Pacientul trebuie să-şi noteze într-un carneţel fiecare
exerciţiu cu fotografii, dacă este posibil.
Terapeutul de câte ori este posibil trebuie să înveţe o rudă sau un
membru al familiei exerciţiile care urmează ca pacientul să le execute şi
acasă.
O problemă controversată este folosirea ortezelor la mână. De
multe ori se exagerează cu folosirea acestor orteze în special pentru a
ţine pumnul şi degetele în extensie şi care pot împiedica pacientul să-şi
recâştige controlul motor.
Ortezele aplicate pe faţa volară a antebraţului şi palmar sunt
considerate dăunătoare de unii deoarece poate provoca creşterea
spasticităţii pumnului şi degetelor prin contact permanent.
Actualmente o orteză unanim folosită este cea în forma literei „c”
folosită în primele stadii între police şi index, pentru a împiedica poziţia
policelui în palmă şi interferarea funcţiei mâinii. Dacă s-a instalat
spasticitatea flexorului policelui, care apare printre primele după
accident, terapeutul ţinându-i policele în abducţie în timpul diferitelor
activităţi (de exemplu în timpul mersului) poate scădea spasticitatea
uneori chiar pe toată partea hemiplegică.
Basmajian afirmă că a obţinut rezultate mai bune prin aplicarea
biofeedback-ului decât prin metodele clasice în recuperarea mâinii. El a
folosit electromiograful (EMG) pentru îmbunătăţirea extensiei
voluntare a pumnului şi degetelor. Dar această metodă nu se poate
aplica decât după apariţia mişcărilor voluntare în afara sinergiilor, deci
în faze tardive. Se mai poate încerca în special pentru extensia
pumnului şi degetelor, electrostimulări cu joasă frecvenţă aplicată pe
faţa dorsală a antebraţului.
Recuperarea MS la om, a abilităţii acestuia este unul din cele mai
dificile capitole din recuperarea neurologică spre deosebire de exemplu,
de mers care este o mişcare automată şi mult mai simplă.

e. RIDICAREA ÎN ŞEZÂND LA MARGINEA PATULUI

Este primul obiectiv după accident, având un efect stimulant

asupra SNC, scade depresia, cresc informaţiile vizuale, încurajează
comunicarea se recâştigă controlul funcţiei vezicale şi orale. Persoanele
care pot părea neajutorate, nerecuperabile în d.d., de obicei învaţă acest
exerciţiu chiar şi într-o şedinţă de tratament. Această ridicare trebuie
efectuată de kinetoterapeut şi nu de nespecialişti (de exemplu, rude),
deoarece pot încuraja apariţia sinergiilor.
Această mişcare este alcătuită din două etape:
a) rostogolire în decubit lateral (d.l.) pe partea sănătoasă;
b) ridicare la marginea patului.

a) Rostogolirea în d.l.
 rotaţia şi flexia gâtului;
 flexia şoldului şi genunchiului;
 flexia braţului şi protracţia umărului de deasupra;
 rotaţia trunchiului.

b) Ridicarea la marginea patului

 flexia laterală a gâtului;
 flexia laterală a trunchiului (abducţia braţului de dedesupt
apare concomitent);
 picioarele se lasă în jos la marginea patului.
Dificultăţi la hemiplegici:
1) La rostogolirea pe partea intactă pot apare dificultăţi în: flexia
şoldului şi genunchiului părţii afectate, flexia şi protracţia
umărului. Aceste probleme duc la mişcări compensatorii cu
partea intactă cum ar fi să se tragă cu MS sănătos. Neputinţa
de a-şi încrucişa trunchiul cu braţul afectat demonstrează
neglijarea părţii afectate.
2) Ridicarea la marginea patului implică următoarele probleme:
pacientul îşi rotează gâtul şi îl flectează înainte, în loc de flexie
laterală; pacientul trage cu mâna sănătoasă de marginea
patului sau de lenjerie în loc să facă flexia laterală a gâtului şi
trunchiului; pacientul îşi duce membrul afectat cu ajutorul
membrului sănătos pentru a-şi da picioarele jos din pat. Dacă
are şoldul insuficient flectat aceasta va duce centrul de
greutate în spate la încercarea de ridicare în şezând, făcând-o
imposibilă.
Observaţie: - terapeutul ajută pacientul să-şi întoarcă capul, să
ducă umărul şi braţul înainte să-şi flecteze şoldurile şi genunchii, să aibă
o bază stabilă de suport atunci când se întoarce pe partea sănătoasă.
Pacientul având genunchiul afectat flectat, cu planta pe pat, terapeutul
cu o priză pe genunchi şi una pe gleznă stabilizează piciorul şi încearcă
să-l fixeze pe pat pentru ca pacientul să împingă în el şi să se roteze pe
partea opusă (intactă). Dacă necesită mai mult ajutor terapeutul îi
susţine şi umărul afectat.

Antrenarea flexiei laterale a gâtului

Terapeutul ajută pacientul să-şi ridice capul, preluându-i o parte

din greutatea capului de pe pernă şi pacientul încearcă să-şi lase capul
lent pe pernă, contractând excentric flexorii laterali ai gâtului. Pacientul
apoi exersează ridicarea capului lateral fără ajutor.
Comenzi: - Lasă-ţi capul pe pernă!; - Ridică-ţi capul de pe pernă!;
- Aşa vei face când te voi ajuta să te ridici la marginea patului!
Verifică: - nu permite gâtului să se roteze sau să se flecteze
anterior.

Ajutarea pacientului să se ridice la marginea patului

Pacientul din d.l. pe partea sănătoasă îşi ridică capul lateral în

timp ce terapeutul cu o mână sub umărul sănătos şi cu alta pe pelvis
împingând în jos îl ajută să se ridice. Poate este necesar ca terapeutul
să-l ajute să aducă MI peste marginea patului.
Comenzi: - Ridică-ţi capul în lateral!; - Acum ridică-te, te voi
ajuta!
Verifică: - nu trage pacientul de mână; - adu-i aminte să-şi mişte
capul în lateral; - este necesar să-şi ducă picioarele peste marginea
patului înainte de ridicare; - nu-l lăsa să cadă pe spate.

Ajutarea pacientului să se întindă pe pat

Din şezând pacientul îşi duce greutatea în lateral cu sprijin pe

antebraţul intact. Terapeutul îi aduce aminte să-şi mişte capul în lateral
în direcţie opusă atunci când îşi ridică picioarele pe pat. Pacientul se
lasă apoi singur în d.l.
Comenzi: - Lasă-te singur pe braţ, nu-ţi lăsa capul să-ţi cadă!
 Verifică: - nu trage de braţul pacientului; - adu-i aminte să-şi
controleze poziţia capului; - nu permite să cadă pe spate.
Comentarii:
Dacă din motive medicale pacientul nu are voie să se ridice în
şezând, terapeutul trebuie să înveţe pacientul, pe surori şi familia cum
să-i ridice şezutul pentru introducerea ploştii. Aceasta se face cu
pacientul în d.d., şoldurile şi genunchii flectaţi, susţinerea picioarelor
ferme cu planta pe pat şi cu o mână pe genunchiul bolnav, să împingă în
călcâie şi să ridice bazinul.
Atenţie să nu aibă mai mult de o pernă sub cap, deoarece flexia
capului şi trunchiului fac grea extensia şoldului. Pacienţii nu trebuie să
aibă un inel sau o bară deasupra patului să se tragă (ca cei cu leziuni
medulare), deoarece încurajează nefolosirea membrului bolnav şi
supra-activitatea membrului sănătos.

f. EXERCIŢII DE ECHILIBRARE ÎN ŞEZÂND

Analiza echilibrului în şezând

Analiza constă în observarea aliniamentului respectiv capacitatea
pacientului de a se adapta la mişcările membrelor, trunchiului şi
capului atunci când efectuează unele activităţi motorii: să privească în
tavan, să întindă mâna înainte – înapoi, lateral pentru a prinde un
obiect, să-şi ridice piciorul sănătos de pe sol, să ridice un obiect de pe
sol. Terapeutul notează mişcările şi strategiile compensatorii dintre care
cele mai frecvente se găsesc la pacienţii cu un echilibru precar în
şezând.
Acestea sunt:
 bază largă de suport a picioarelor şi/sau genunchii depărtaţi;
 restricţia voluntară a mişcărilor, pacientul stând rigid şi chiar
ţinându-şi respiraţia;
 pacientul îşi târăşte picioarele pe sol în timpul unor activităţi în
loc să facă adaptări cu alte segmente ale corpului;
 pacientul îşi poate pierde echilibrul chiar la un inspir adânc;
 pacientul îşi poate folosi mâinile pentru a-şi lărgi baza de
susţinere la un efort minim;
 nu face flexie din şold când se apleacă înainte, flexia făcând-o
din trunchi şi gât;
  dacă i se cere să se încline în lateral (pentru a ridica un obiect
de pe sol de exemplu) pacientul se înclină înainte sau înapoi
deoarece flexia laterală a trunchiului este prost controlată,
pacientul îşi târăşte picioarele în loc să facă ajustări cu
segmentele potrivite pentru aceasta.

Antrenamentul echilibrului în şezând

În primele şedinţe în cazul că pacientul are un echilibru slab, va fi
aşezat pe un pat jos cu picioarele pe sol iar mai târziu să exerseze stând
pe diferite tipuri de scaune de înălţimi şi consistenţa pernei diferite.
Dacă terapeutul susţine exagerat pacientul acesta nu va progresa.
Trebuie evitate fraze cum ar fi: „nu mă lăsa să te împing”, „ţine-te bine,
acum vreau să te dezechilibrez” pentru că aceasta încurajează reacţia
de „îngheţare”, rigidizare, care apare foarte rapid la hemiplegici.

Antrenarea schimbării centrului de greutate

Observaţie: aceste exerciţii sunt ajutătoare pentru pacientul care
imediat după accident are frică de a se mişca. Trebuie să i se distragă
atenţia asupra necesităţii echilibrului, concentrându-şi eforturile în
obţinerea unui scop diferit.
Pacient în şezând, mâinile pe coapse, îşi întoarce capul la terapeut
(aflat în spate) şi trunchiul să privească peste umăr, se întoarce la poziţia
iniţială şi repetă pe partea cealaltă.
Observaţie: Aceste exerciţii îi dau pacientului încredere că se
poate mişca independent într-un mod echilibrat şi îi cresc recâştigarea
senzaţiei de echilibru.
Comenzi: - Întoarce-te şi priveşte în spate (la mine), - Roteşte-ţi
trunchiul la fel ca şi capul; - Nu te lăsa pe spate.
Verificare: - nu-i permite să-şi mişte picioarele într-o parte sau
alta; - asigură-te că-şi ţine mâinile pe coapse şi umărul sănătos relaxat.
Pacientul în şezând, terapeutul îl ajută să se aplece în lateral
sprijinindu-se pe antebraţul părţii afectate pe una sau două perne, apoi
revine la poziţia iniţială.
Observaţie: acest exerciţiu dă pacientului posibilitatea cum să-şi
controleze mişcarea trunchiului şi capului în şezând şi cresc încrederea
în abilitatea de a trece ulterior în ortostatism.
Comenzi: - Lasă-te singur pe pernă; - Acum revino la loc.
 Verificare: - nu-i permite pacientului să se lase pe spate; - asigură-
te că umărul este în dreptul cotului şi capul se flectează lateral.
Pacientul în şezând, se apleacă ducând mâna înainte pentru a
atinge un obiect (sau mâna terapeutului), în jos către sol şi pe ambele părţi
laterale, de fiecare dată revenind la poziţia iniţială. Terapeutul susţine
braţul afectat dacă este necesar.
Comenzi: - Du mâna înainte şi atinge ...; - Acum revino la loc (în
poziţia iniţială); - Vezi dacă poţi duce mâna mai departe (cu mâna
întinsă lateral după un obiect); - Stai aşa puţin mai mult în această
poziţie, acum întoarce-te încet.
Verifică: - subliniază ajustările necesare ce trebuie făcute; -
asigură-te de mişcările corecte ale trunchiului; - direcţionează privirea
pacientului către ţintă; - direcţionează privirea pacientului către partea
afectată; - asigură-te că încarcă greutatea pe partea afectată.
Observaţie: - dacă pacientul persistă să cadă către partea afectată
adeseori terapeutul îl pune să se mişte către partea intactă în speranţa
că se va echilibra. De obicei este mai eficient să-l încurajezi pe pacient să
se mişte către partea afectată. Astfel eficienţa soluţiei rezultă din faptul
că este o strategie către controlul mişcării de partea afectată decât o
compensare a tendinţei de a cădea pe această parte.
Similar dacă pacientul are tendinţa să cadă pe spate el trebuie
încurajat să-şi controleze mişcarea în această direcţie şi exersând atât
înclinări pe spate cât şi în faţă.
La înclinarea pe spate terapeutul instruieşte pacientul să-şi
flecteze înainte capul şi coloana. La înclinarea înainte terapeutul îi
indică că trebuie să facă flexia trunchiului din şolduri şi nu din coloană.

Apoi se adaugă activităţi mai complexe cum ar fi:

Stând în şezând, întinde mâna în lateral şi în jos pentru a ridica un
obiect de pe sol (de ex. un pahar).
Observaţie: - acest exerciţiu poate fi executat mai uşor dacă se
pune obiectul pe un suport mai înalt (de ex. pe o carte) şi mai greu
punând obiectul mai departe şi mai în spate.
Verifică: - Pacientul trebuie să se încline strict lateral şi nu
înainte.
Pacient în şezând ridică o cutie uşoară de pe sol cu ambele mâini
apoi ridică tot din şezând un obiect (de ex. un borcan) de pe o masă.
Pacient stând în şezând se întinde să ia un obiect de la spatele lui.
 Observaţie: - dacă pacientul nu are suficientă forţă de a ridica
obiectul poate fi pus doar să-l atingă, terapeutul îi susţine braţul cu o
mână şi cu cealaltă direcţionează mâna pacientului către obiect.
Antrenamentul în această manieră duce la câştigarea echilibrului
în şezând într-o perioadă foarte scurtă (câteva zile).
De-a lungul zilei pacientul trebuie să stea pe un scaun din care
poate să se ridice în ortostatism (nu prea moale şi comod ca de exemplu
fotoliul adânc).
Pacientul trebuie să i se amintească să-şi schimbe greutatea de pe
o fesă pe cealaltă.
Dacă MS e flasc el trebuie susţinut pe o tablă în faţă.
Pacientului i se poate da o listă cu unele puncte majore ale
antrenamentului, de exemplu să-şi întoarcă capul să privească înapoi.

g. RIDICAREA DIN ŞEZÂND ÎN ORTOSTATISM ŞI INVERS

Componentele esenţiale:
1. Trecerea din şezând în ortostatism
 plasarea picioarelor (unul sau ambele picioare se pot mişca
înapoi pentru ca să dea o bază centrului de greutate care se
mişcă înainte);
 înclinarea trunchiului înainte prin flexia şoldurilor cu extensia
gâtului şi coloanei;
 mişcarea genunchilor înainte (pentru a duce centrul de
greutate deasupra picioarelor);
 extensia şoldurilor şi genunchilor.
2. Trecerea din ortostatism în şezând:
 înclinarea trunchiului înainte prin flexia şoldurilor şi extensia
gâtului şi coloanei;
 mişcarea genunchilor înainte;
 flexia genunchilor (contracţia excentrică a muşchilor
extensori).
Observaţie: dacă scaunul împiedică picioarele să se mişte înapoi
destul, trunchiul trebuie să se încline mai mult înainte sau să se mute cu
şezutul mai spre marginea scaunului.
Este important de luat în consideraţie traiectoria înainte a
genunchilor în antrenarea controlului, ca aceasta să nu fie blocată de
terapeut.
 Probleme comune:
 Greutatea este purtată în principal pe partea intactă;
 Incapacitatea de a-şi muta centrul de greutate suficient înainte
datorită insuficienţei mişcării umerilor înainte în dreptul
picioarelor şi a mişcării genunchilor înainte;
 Pacientul încearcă să-şi ducă centrul de greutate înainte prin
flexia capului şi trunchiului în loc prin flexia şoldurilor sau
prin târârea înainte spre marginea scaunului;
 Proasta plasare a piciorului afectat.
Pacientul cu umerii şi cu genunchii înainte, încearcă să treacă în
ortostatism. Terapeutul poate să-l ajute ghidând mişcarea genunchiului
înainte, prin priza de deasupra genunchiului, cealaltă priză poate fi pe
omoplat pentru a-i ghida umărul înainte. Pacienţii pot să se sprijine cu
mâinile pe umerii terapeutului sau pe şoldurile acestuia la primele
exerciţii.
Observaţie: - pacientul trebuie să-şi folosească MI să se ridice şi să
nu se tragă de corpul terapeutului.
Terapeutul duce genunchiul pacientului înainte pentru a avea un
aliniament unghiular potrivit şi în acelaşi timp împinge genunchiul
acestuia în jos pentru a păstra piciorul în contact cu solul. Dacă nu face
acesta, contracţia cvadricepsului va duce la alunecarea piciorului
înainte şi ridicarea acestuia de pe sol.
Comenzi: - Împinge în jos cu piciorul (afectat) şi ridică-te.
Când este în ortostatism se fac următoarele ajustări:
Comenzi: - Du-ţi şoldurile înainte, către mine.
Verifică: - asigură-te că greutatea este purtată pe piciorul afectat;
- nu-i bloca genunchiul pacientului când se ridică deoarece îi împiedică
mişcarea normală a genunchiului înainte; - nu-i extinde genunchiul
pasiv înapoi când el trebuie să se mişte de fapt înainte, deoarece
împiedică şoldurile să se extindă şi să-şi ducă centrul de greutate
înainte; - asigură-te că umerii se mişcă înainte atât cât trebuie; - nu lăsa
pacientul să se mişte la marginea scaunului pentru a compensa lipsa de
flexie a şoldurilor, când scaunul are înălţimea corectă şi este destul
spaţiu pentru ca picioarele să se mişte înapoi.
Invers, din ortostatism în şezând, terapeutul poate ajuta pacientul la
începutul mişcării să-şi mişte umerii şi genunchii înainte. Terapeutul îi
păstrează greutatea pe piciorul afectat împingând în jos prin intermediul
genunchiului. Mâinile pacientului pot să se sprijine pe talia terapeutului.
 Comenzi: - Lasă-şi şezuta în jos şi înapoi şi aşează-te! – Mişcă-ţi
genunchii înainte!
Verifică: - nu sta prea aproape de pacient şi nu-i susţine braţele în
aşa fel încât să interfereze cu translarea înainte a umerilor şi
genunchilor şi de asemenea asigură-te că încarcă piciorul afectat.

Creşterea complexităţii exerciţiilor:

Pacientul exersează ridicări în ortostatism şi coborâri în şezând
oprindu-se în diferite unghiuri schimbând direcţia şi crescând viteza.
Se exersează ridicări de pe diferite suprafeţe, să se ridice în timp ce
ţine un obiect în mâini sau în timp ce conversează, să treacă de pe un
scaun pe altul, să folosească toaleta. La început pentru a-i fi mai uşor i se
va da un scaun mai înalt deoarece reduce presiunea pe şold şi genunchi şi
se va ridica mai uşor.
Dacă exerciţiul este efectuat corect, sub îndrumarea terapeutului
nu se va favoriza instalarea sinergiilor.

h. ECHILIBRĂRI ÎN ORTOSTATISM

Aliniamentul corpului este mai importantă în ortostatism decât în

alte posturi datorită bazei mai mici de sprijin.
O poziţie corect aliniată necesită mai puţină energie decât una
prost aliniată. Chiar mişcările mici (ale capului, membrelor, toracelui)
necesită o activitate musculară continuă pentru a menţine echilibrul.
Componente esenţiale:
 picioarele puţin depărtate astfel ca MI să fie verticale;
 şoldurile poziţionate pe o linie ce cade înaintea gleznelor;
 umerii în dreptul şoldurilor;
 trunchiul în rectitudine şi capul în poziţie simetrică faţă de
umeri.

Analiza echilibrului în ortostatism

 I se cere pacientului să privească de exemplu în tavan sau peste
umăr înapoi, să ridice un obiect de pe sol, să stea într-un picior, să ducă
mâna înainte, în lateral sau înapoi ca să atingă sau să apuce un obiect.

Strategii compensatorii comune

Picioarele sunt prea îndepărtate sau stă cu unul sau ambele
şolduri rotate extern.
Pacientul îşi restrânge voluntar mişcările, ţinându-se „ţeapăn” şi
chiar ţinându-şi respiraţia.
Pacientul face un pas prematur atunci când i se modifică centrul
de greutate, aceasta însemnând că echilibrul se pierde prea devreme la
cea mai slabă mişcare.
Pacientul flectează şoldurile în loc să facă dorsiflexia gleznelor
când întinde mâna înainte.
Folosirea MS căutând să apuce un suport, ducerea braţelor în
afară sau în lateral la cea mai mică schimbare a centrului de greutate.

Antrenamentul balansului în ortostatism

Toţi pacienţii după AVC când încearcă să stea în ortostatism au
probleme de echilibru. Mulţi au tendinţa să se încline pe o parte sau să
cadă pe spate. Mulţi pacienţi reacţionează trecându-şi cea mai mare
parte a greutăţii pe MI intact. Din start pacientul trebuie să înţeleagă ce
este greşit şi cum trebuie să corecteze. De asemenea el trebuie să
înţeleagă că soluţia nu constă în a se prinde cu mâinile, ci în câştigarea
controlului asupra pelvisului, MI şi trunchiului. Similar terapeutul nu
trebuie să reacţioneze panicat ţinându-l să nu cadă. El trebuie să dea o
strategie de a depăşi această problemă, dând de exemplu comanda –
„du-ţi şoldurile înaintea gleznelor” (cu feedback verbal şi ghidaj
manual). Pacientul va învăţa repede să-şi facă singur o ajustare
eficientă. Este important ca pacientul chiar în primele zile să stea cu
greutatea repartizată pe ambele picioare. O recâştigare rapidă a
echilibrului în ortostatism creşte conştiinţa bilateralităţii, poziţiei în
spaţiu a corpului, important în special pentru cei cu neglijare
unilaterală spaţială sau cu sensibilitate kinestetică diminuată.
Ortostatismul împiedică contractura în special a muşchilor gambei şi a
flexorilor şoldului, conferă motivaţie şi încredere; în primele stadii
scade confuzia şi probabil influenţează controlul vezicii urinare.
 Ortostatismul cu greutatea încărcată pe ambele MI, cu un
aliniament corect poate fi unul din factori în micşorarea spasticităţii în
MI. Este probabil ca după un AVC, o persoană să nu câştige automat
abilitatea de a se mişca în cadrul posturii ortostatice, cu adaptările
posturale respective necesare fără un antrenament specific în
ortostatism. Prin urmare amânarea exerciţiilor în ortostatism pentru că
o persoană „nu are echilibru” nu este corectă.

Antrenarea aliniamentului şoldului

Pacient în d.d., MI lăsat la marginea patului cu genunchiul flectat
la 90 grade şi planta pe sol, exersează uşoare extensii din şold.
Terapeutul cu o mână îi ţine planta pe sol, iar cu cealaltă mână face
priză sub şoldul pacientului.
Comenzi: - Împinge uşor cu călcâiul în pdea şi ridică puţin şoldul
de pe pat! – Nu-ţi ridica şoldul prea sus!
Verifică: - asigură-te că şoldul nu este prea abdus sau rotat intern;
- genunchiul să fie în unghi drept sau mai mic; - descurajează-i flexia
plantară.
Pacientul stă în ortostatism cu greutatea repartizată pe ambele
picioare şi cu şoldurile extinse.
Observaţie: - pacientul este ajutat să stea în ortostatism cu
greutatea pe ambele picioare să aibă aliniamentul corect al şoldurilor
faţă de glezne, iar dacă are tendinţa să stea cu genunchiul în flexie
trebuie să i se pună o atelă sau o orteză de genunchi.
Comenzi: - Împinge în jos în picior şi stai drept; - Du-ţi şoldurile
către mine, înainte, deasupra picioarelor (înaintea gleznelor); - Ţine-ţi
greutatea pe acest picior (afectat).

Prevenirea flexiei genunchiului

Observaţie: - dificultatea controlării extensiei (înlăcătării)
genunchiului în primele zile, este adeseori factorul major în întârzierea
activităţilor în ortostatism. Se recomandă o atelă alcătuită dintr-o pânză
în dublu strat şi două bare de aluminiu care are următoarele avantaje:
pacientul poate să-şi ducă greutatea pe MI afectat fără să se îngrijoreze
de „colapsul” genunchiului, poate să practice păşiri înainte cu piciorul
afectat, mersul în lateral, etc.; ajută câştigarea controlului muşchilor pe
genunchiul extins dar nu trebuie purtată mai mult de câteva şedinţe.
 Poate fi imposibil pentru pacienţii cu neglijare spaţială unilaterală
să încarce greutatea pe MI afectat fără atelă.

Antrenarea contracţiei cvadricepsului

Pacientul în şezând pe saltea cu genunchiul extins este pus să
exerseze contracţii izometrice susţinute ale cvadricepsului cât se poate
de prelungite, apoi cu gamba atârnată la marginea patului susţinută de
terapeut, încearcă să o lase lent în jos (contracţie excentrică a
cvadricepsului).

Antrenarea schimbării centrului de greutate

Observaţie: - terapeutul trebuie să evite fraze cum ar fi „nu mă
lăsa să te împing”, „opune rezistenţă” etc. pentru că încurajează rapid
reflexul de „îngheţare” (rigidizare) a pacientului hemiplegic.
Terapeutul trebuie constant să monitorizeze aliniamentul
corpului pacientului şi să-i spună să-şi folosească picioarele pentru
echilibru şi nu mâinile sau braţele.
Pentru a-i creşte încrederea, terapeutul trebuie să înceapă cu
exerciţii care să demonstreze că se poate mişca într-o manieră
echilibrată cu minim ajutor.
Stând cu picioarele depărtate puţin, pacientul priveşte spre tavan.
Comenzi: - Uită-te în sus spre tavan, nu-ţi mişca doar ochii; Nu vei
cădea; - Du-ţi şoldurile înainte când priveşti în sus!
Verifică: - corectează tendinţa de cădere pe spate amintindu-i să
ducă şoldurile înainte; - descurajează-l să se agaţe de tine; -
descurajează-l să-şi mişte picioarele.
Stând cu picioarele depărtate pacientul întoarce capul şi trunchiul
să privească în spate, apoi revine la poziţia iniţială după care execută
mişcarea de partea cealaltă. Pacientul trebuie să progreseze făcând
aceste mişcări cu un picior înaintea celuilalt.
Comenzi: - Întoarce-ţi capul şi priveşte în spatele tău, roteşte-ţi şi
trunchiul; - Nu-ţi mişca picioarele.
Verifică: - asigură-te că aliniamentul este conservat, nu-i permite
pacientului să-şi mişte piciorul, pentru aceasta plasează-ţi piciorul lipit
de al lui.
Pacientul în ortostatism duce mâna înainte, lateral şi în spate pentru
a lua un obiect de pe masă şi o varietate de asemenea de exerciţii în
diferite unghiuri.
 Observaţie: - aceste exerciţii trebuie realizate şi cu un picior uşor
în faţă.
Comenzi: - Vezi dacă poţi atinge aici, acum puţin mai departe, -
Nu-ţi mişca picioarele!
Verifică: - asigură-te că obiectul (de exemplu un pahar) nu este la
o distanţă care să-l facă să păşească; - încurajează-l să se relaxeze să nu
fie încordat; - asigură-te că-şi mişcă capul pe piciorul care este necesar
şi că nu copmpensează prin flectarea şoldurilor, arătându-i cum trebuie
să-şi mişte şoldurile înainte (înaintea gleznelor) şi ghidând mişcarea
manual.
Pacientul face un pas înainte cu piciorul intact iar apoi în spate.
Comenzi: - Păstrează greutatea pe piciorul acesta (afectat); - Fă
un pas înainte cu celălalt picior (intact); - Acum păşeşte înapoi.
Verifică: - nu permite şoldului pe partea afectată să se flecteze, el
trebuie să se extindă atunci când păşeşte înainte cu piciorul intact; - nu-i
permite pacientului să-şi ducă pelvisul prea în lateral; - când pacientul
păşeşte înainte asigură-te că nu păşeşte prea mult spre lateral.
Observaţie: - dacă este necesar pacientul îşi poate pune mâinile pe
umerii sau talia terapeutului. Aceasta va constitui un uşor suport.
O problemă particulară, este incapacitatea de a-şi controla
mutarea greutăţii în spate prin dorsiflexia picioarelor. De obicei se
compensează cu flexie excesivă la nivelul şoldurilor. Neputinţa
efectuării dorsiflexiei se datorează fie retracturii muşchilor triceps
surali, fie insuficienţei translării liniei şoldurilor înaintea gleznelor.
Pacient cu spatele la un zid, cu picioarele depărtate câţiva centimetri
de zid îşi ţine braţele întinse în faţă cu mâinile împreunate iar terapeutul îi
susţine mâinile. Pacientul îşi depărtează şoldurile de la zid şi terapeutul îi
ghidează mişcarea şi se asigură că greutatea îi rămâne în urmă. În timpul
mişcării înapoi şi înainte, terapeutul caută punctul la care apare
contracţia dorsiflexorilor piciorului şi limitează mişcarea activă a
piciorului în jurul acestui punct.
Comenzi: - Depărtează-ţi şoldurile de la perete, - Fii atent cum ţi
se ridică degetele picioarelor şi piciorul în sus. Încearcă să-ţi ridici
(piciorul afectat) puţin mai sus la fel ca la celălalt (piciorul neafectat)!
Verifică: - nu-i permite pacientului să se tragă în braţe, el trebuie
să se depărteze de zid folosindu-şi numai picioarele; - asigură-te că
greutatea este încărcată pe ambele picioare; - asigură-te că nu-şi
flectează genunchii; - şoldurile trebuie să fie înaintea gleznelor tot
timpul.
Se trece apoi la exerciţii mai complexe acestea putând varia de la
conversaţie în timp ce stă cu bază mică de susţinere până la activităţi
bimanuale în ortostatism.
De exemplu: să prindă o minge care să necesite întinderea braţelor
înainte, în lateral, în spate, etc. Să ridice de pe sol obiecte de diferite
mărimi şi/sau bimanual.
Exersarea mersului îmbunătăţeşte echilibrul punând pacientul să se
oprească la comandă să schimbe direcţia să păşească peste obiecte.
Absenţa exersării ortostatismului cu şoldurile înaintea gleznelor
are ca rezultat scurtarea muşchilor gambei care îi vor împiedica
trecerea greutăţii pe membrul afectat în ortostatism şi de asemenea va
afecta antrenamentul mersului. Acesta se va efectua după ce s-a
antrenat şi a efectuat cât mai corect exerciţiile de transfer şi balans, în
şezând şi în ortostatism, pentru a nu dezvolta un mers „paraziotar2 de
sinergii şi spasticitate.

i. ANTRENAREA MERSULUI

Componentele esenţiale ale mersului:

I. Faza de sprijin:
 extensia şoldului, deplasarea unghiulară are loc la nivelul
gleznei ca şi la şold;
 deplasarea lateral-orizontală a pelvisului şi trunchiului
(normal aproximativ 4 – 5 cm în total);
 flexia genunchiului (aproximativ 15 grade) iniţială la
contractul călcâiului pe sol urmată de extensie, apoi flexie
înainte de desprinderea vârfului piciorului de pe sol.

II. Faza de balans

 flexia genunchiului cu şoldul iniţal în extensie;
 înclinarea pelvisului lateral şi în jos (aproximativ 5 grade);
 flexia şoldului;
 rotaţia pelvisului înainte 83-4 grade pe fiecare parte) în
funcţie de lungimea pasului; aceasta nu trebuie antrenată
deoarece apare atunci când sunt normale extensia şoldului
 şi controlul genunchiului în faza de sprijin şi flexia
genunchiului în faza de balans;
 extensia genunchiului şi dorsiflexia gleznei imediat înainte
de contactul călcâiului cu solul.

Mersul la hemiplegici
În faza de sprijin (I) pe piciorul afectat apar unele probleme
majore:
 absenţa extensiei şoldului şi dorsiflexiei piciorului;
 absenţa controlului flexie – extensie a genunchiului pe arcul
de 0 – 15 grade;
 excesiva deplasare lateral-orizontală a pelvisului;
 excesiva înclinare în jos a pelvisului pe partea intactă
asociată cu excesiva deplasare laterală a pelvisului pe
partea afectată.
În faza de balans (II) pe piciorul afectat apar următoarele
probleme:
 absenţa flexiei genunchilor la desprinderea vârfului
piciorului de pe sol;
 absenţa flexiei şoldului;
 absenţa extensiei genunchiului concomitent cu dorsiflexia
piciorului la contactul călcâiului cu solul.
În plus, pacientul are tulburări de ritm, de durata fiecărei
componente a mişcării şi de simetrie a membrelor inferioare în mers.

I. Exerciţii pentru antrenarea fazei de sprijin pe piciorul afectat

Analiza şi antrenarea mersului întotdeauna începe cu faza de

sprijin a piciorului afectat.
Iniţierea fazei de balans de către pacient este mai dificilă decât
cea de sprijin astfel că va fi mult mai uşor să antrenezi mersul după ce
pacientul şi-a câştigat un control al încărcării greutăţii pe piciorul
afectat. Flexia şoldului necesită de trei ori mai multă cheltuială de
energie când flexia genunchiului este absentă şi de aceea apare ezitarea
la startul fazei de balans cu piciorul afectat.

Antrenarea extensiei şoldului

 Vezi exerciţiul de la pagina 94 pentru obţinerea activităţii în
extensorii şoldului!
Pacientul stând cu şoldul aliniat corect, exersează păşirea înainte-
înapoi cu piciorul intact, asigurându-se că face extensia şoldului afectat
atunci când păşeşte înainte cu piciorul intact.
Observaţie: - nu trebuie executat prea lent şi nici pasul să fie prea
mare, trebuie să se dea senzaţia că se sprijină pe piciorul afectat în timp
ce face balansul cu piciorul intact. Poate fi urmat apoi de transferul
greutăţii pacientului pe membrul intact.
Comenzi: - Du-ţi greutatea pe acest picior (afectat); - Păşeşte
înainte cu acest picior (intact).
Verifică: - asigură-te că pacientul nu face pasul în lateral, indică-i
unde trebuie să păşească; - asigură-te că şoldul afectat se extinde, -
asigură-te că şoldul nu se deplasează lateral mai mult de 2 cm pe MI de
sprijin.

Antrenarea controlului genunchiului în faza de sprijin

Pacientul în şezând cu genunchiul susţinut extins, terapeutul cu o
mână pe călcâi aplicând o presiune fermă către genunchi în timp ce
pacientul:
1. Exersează contracţii controlate excentrice şi concentrice ale
cvadricepsului pe un arc de 0 – 15 grade;
2. Încearcă să menţină genunchiul extins 8contracţie
izometrică). Presiunea pe călcâi trebuie să fie atât de mare
încât cvadricepsul trebuie să se contracte ca să împiedice
flexia genunchiului. Presiunea pe călcâi trebuie să asigure că
activitatea cvadricepsului este excentrică atunci când
genunchiul se flectează.
Observaţie: este mai uşor pentru pacient să-şi activeze extensorii
genunchiului ţinând genunchiul flectat la 25-20 grade la început, iar
apoi la grade mai mici, apoi să-l îndoaie din nou şi aşa mai departe până
când el exersează pe arcul necesar de 0 – 15 grade. Vezi pagina 95 cu
alte căi de a obţine activitate în cvadriceps.
Comenzi: - Îndoaie genunchiul, dar nu prea mult; - Acum
îndreaptă-l; - Păstrează genunchiul drept.
Verifică: - nu permite mişcării genunchiului să fie sacadată sau
necontrolată, - pacientul trebuie să exerseze pe arcul de mobilitate pe
care are control progresând spre arcul 0 – 15 grade cât mai repede
posibil, - când are un anumit control pacientul exersează diferite poziţii
între 0 – 15 grade în care îşi ţine genunchiul; - nu permite flexia
plantară a piciorului.
Pacientul în ortostatism exersează păşire înainte şi înapoi cu
piciorul intact ca mai sus. Stând cu piciorul intact înaintea celui afectat,
pacientul îşi translează greutatea înainte pe piciorul intact şi înapoi în
timp ce menţine genunchiul de la MI afectat extins. Pasul trebuie să fie
mic astfel încât să păstreze genunchiul extins. Pacientul îşi va îmbunătăţi
controlul genunchiului dacă îşi flectează genunchiul afectat câteva grade,
iar apoi să îl extindă.
Greutatea trebuie încărcată pe piciorul intact când practică aceasta,
astfel că îşi controlează genunchiul afectat cu puţină încărcare, fiind
astfel mai uşor de exersat (e mai uşor de controlat genunchiul fiind
descărcat).
Comenzi: Du-ţi şoldurile înainte peste picior (intact); - Păstrează-
ţi genunchiul drept; - îndoaie şi îndreaptă-ţi genunchiul afectat puţin
(câteva grade); - Ţine şoldul înainte în timp ce faci asta.
Pentru controlul genunchiului se pot adăuga următoarele
exerciţii:
Pacientul păşeşte pe o treaptă de 8 cm înălţime şi revine cu piciorul
intact.
Comenzi: - Pune piciorul intact pe treaptă; - Ţine-ţi şoldul drept; -
Pune piciorul înapoi jos.
Verifică: - asigură-te că centrul de greutate nu se deplasează
înapoi când pacientul îşi pune piciorul intact pe treaptă, astfel şoldul
afectat trebuie să rămână tot timpul în extensie; - nu permite
genunchiului afectat să se flecteze sau să facă hiperextensie.
Stând cu piciorul (afectat) pe treaptă pacientul îşi duce greutatea
înainte şi îşi duce piciorul sănătos pe treaptă şi înapoi. Mai departe trece
peste treaptă cu piciorul intact.
Comenzi: - Pune-ţi acest picior (afectat) pe treaptă; - Mişcă
genunchiul (afectat) înainte; - Ridică piciorul celălalt (intact9 sus pe
treaptă, - Ţine-ţi genunchiul îndoit până când greutatea ajunge pe el; -
Acum îndreaptă-ţi genunchiul.
Verifică: - nu permite genunchiului să se extindă prematur;
genunchiul nu trebuie să se extindă până când nu este bine înaintea
gleznei; - asigură-te că nu se împinge cu piciorul intact în loc să-şi ridice
greutatea cu MI afectat; - când păşeşte peste treaptă cu piciorul intact
trebuie să facă extensia completă a genunchiului afectat în faza medie
de sprijin (când planta este total aplicată pe treaptă).
Observaţie: - aceste exerciţii pot să întărească cvadricepsul dacă
sunt făcute repetat. Înălţimea treptei poate fi modificată. Sunt utile de
asemenea pentru mersul pe scări care poate fi făcut după aceasta.

Antrenarea deplasării laterale a pelvisului

Pacientul în ortostatism, şoldurile înaintea gleznelor, el exersează
trecerea greutăţii de pe un picior pe altul. Terapeutul indică cu degetele
limita laterală de deplasare a pelvisului (aproximativ 2,5 cm).
Comenzi: - Lasă-ţi greutatea pe piciorul drept, - Acum treci înapoi
pe piciorul stâng; - Când te mişti spre dreapta împinge uşor în piciorul
stâng.
Verifică: - asigură-te că şoldurile şi genunchii rămân extinse; - nu
trebuie să-şi ducă pelvisul prea mult în lateral.

Mersul în lateral
Observaţie: - dacă pacientul nu poate să facă abducţia MI afectat,
terapeutul îl ajută folosindu-şi propriul picior pentru a-i ghida piciorul
imediat ce greutatea este mutată pe MI intact. Dacă este necesar
pacientul poate să-şi pună mâinile pe umerii terapeutului, aceasta îi dă
un uşor suport, coatele pacientului trebuie să fie extinse şi nu are voie să
se agaţe de gâtul terapeutului.
Comenzi: - Hai să mergem în lateral; - Stai pe piciorul drept şi
păşeşte în lateral cu piciorul stâng; - Stai pe piciorul stâng. Acum
picioarele împreună.
Verifică: - asigură-te că umerii rămân la acelaşi nivel, şoldurile
trebuie să fie înaintea gleznelor – el trebuie să meargă în lateral şi nu în
diagonală; mersul de-a lungul unei linii îl va ghida; - pacientul nu
trebuie să-şi deplaseze pelvisul prea departe în lateral.

II. Exerciţii pentru antrenarea fazei de balans a MI afectat

Antrenarea flexiei genunchiului la debutul fazei de balans

Pacientul în d.v., terapeutul flectează genunchiul puţin sub un

unghi de 90 grade. El din această poziţie exersează (1) controlul
flexorilor genunchiului atât excentric cât şi concentric pe un arc mic de
mişcare, (2) menţinerea genunchiului în diferite unghiuri şi numărând
în diferitele unghiuri pentru cuantificare.
Observaţie: - Cu genunchiul în unghi drept este mai uşor să-şi
controleze flexorii genunchiului. Când va câştiga control în jurul acestui
punct, el este încurajat să crească arcul de mişcare. El trebuie să câştige
control al ischiogambierilor pe un arc de mişcare mediu. Terapeutul
trebuie să asigure că şoldul nu se flectează când pacientul încearcă să-şi
activeze flexorii genunchiului, deoarece dacă face concomitent flexia
genunchiului în conjuncţie cu flexia şoldului nu este compatibil cu o
funcţie normală. Terapeutul trebuie să aibă în vedere că dacă muşchiul
drept femural este retractat va avea ca efect flexia şoldului când face
extensia genunchiului. Se pot face întinderi prelungite ale muşchiului
drept femural.
Comenzi: - Ţine-ţi genunchiul aici flectat – acum îndoaie-l puţin –
acum lasă-l încet în jos; - Îndoaie-l din nou în sus, fă o mişcare lentă,
continuă; - Ţine-ţi şoldul lipit de pat; - (2) Ţine-ţi piciorul aici şi numără
până la ...; - Acum ţine-l mai mult de atât.
Verifică: - nu permite mişcări sacadate, terapeutul poate să ajute
pacientul preluând o parte din greutatea gambei, - nu permite flexia
ţoldului, ţinând şoldul apăsat pe pat cu o mână.
Pacientul în ortostatism într-un picior, terapeutul susţine gamba
afectată a pacientului într-un anumit grad de flexie. Pacientul exersează
flexii ale genunchiului excentric şi concentric.
Observaţie: - este mai uşor pentru pacient iniţial să lase vârful
piciorului către sol (contracţie excentrică a flexorilor genunchiului)
înainte de a-l ridica de la sol (contracţie concentrică).
Comenzi: - Dă-mi să-ţi ţin piciorul; - Nu lăsa şoldul să se îndoaie; -
Du-ţi vârful piciorului în jos să atingă solul – acum ridică vârful
piciorului de pe sol.
Verifică: - nu permite prea mult flexia genunchiului, aceasta îl
poate dezechilibra şi dreptul femural să fie pus în tensiune cauzând
flexia şoldului, ceea ce mai departe va face dificilă contracţia flexorilor
genunchiului; - nu permite şoldului să se flecteze mai mult decât câteva
grade; - nu dezechilibra pacientul, susţinându-l cu mâna cealaltă de
braţulopus şi asigură-te că greutatea este încărcată pe membrul intact.
Pacientul păşeşte înainte cu piciorul afectat, terapeutul ajutându-l
să-şi controleze flexia iniţială a genunchiului.
 Comenzi: - Îndoaie genunchiul; - Păşeşte înainte. Atacă solul cu
călcâiul.
Verifică: - asigură-te că pacientul extinde şoldul membrului de
sprijin atunci când păşeşte înainte.
Pacientul exersează mersul înapoi, terapeutul ghidează flexia
genunchiului şi dorsiflexia piciorului.
Comenzi: - Mergi cu spatele; - Îndoaie genunchiul, păşeşte înapoi
şi pune-ţi vîrful piciorului pe sol.
Verifică: - nu permite pacientului să-şi încline trunchiul înainte la
nivelul şoldurilor în loc să folosească extensia şoldului; - păşirea înapoi
să se facă ritmic.

Antrenarea extensiei genunchiului şi dorsiflexiei piciorului la

contactul călcâi – sol

Pacient în ortostatism pe MI intact, terapeutul îi susţine piciorul

afectat în dorsiflexie cu genunchiul în extensie. Pacientul îşi deplasează
greutatea înainte pe călcâi.
Comenzi: - Lasă-mă să-ţi iau piciorul – acum du-ţi greutatea
înainte astfel încât să-ţi pui călcâiul jos.
Verifică: - nu-i permite să-şi flecteze celălalt genunchi (sănătos),
lungimea pasului trebuie să fie medie; - nu-i da prea multe comenzi.
Facilitarea dorsiflexiei piciorului se poate face cu ajutorul
elementelor exteroceptive (contact manual, periaj, etc.) şi
proprioceptive (întinderi rapide cu rezistenţă, tapotaj, etc.) aplicate pe
muşchii anteriori ai gambei precum şi elemente inhibitorii (întinderi
lente, termoterapie, crioterapie, etc.) pe muşchii posteriopri flexori ai
piciorului.

Mersul propriu-zis

Exersarea componentelor mersului trebuie urmată de exersarea

mersului însuşi. Pacientul păşeşte cu membrul intact primul.
Terapeutul stă în spatele lui ca să nu-i împiedice vederea şi cu mâinile
pe braţele pacientului susţinându-l. Pacientul trebuie să ştie să se
oprească şi să se realinieze singur când simte că îşi pierde echilibrul şi
nu poate să-l corecteze când merge.
 Scopul este să-i confere un ritm mersului. Poate fi dificil pentru
pacient să păşească cu MI afectat primul, iar la început terapeutul poate
să ghideze înainte piciorul pacientului cu propriul picior. Terapeutul nu
trebuie să susţină prea ferm pacientul, căci poate fi o rezistenţă în
translarea masei corporale înainte, sau să-l dezechilibreze.
Numărând „stânga – dreapta” terapeutul îl va ajuta în obţinerea
ritmului. Pacientul trebuie să meargă cu viteză medie. Mersul foarte
lent necesită un consum energetic mai mare.
Comenzi: - Acum o să mergem. Nu-ţi fie frică dacă nu o vei face
bine de la început – important este să vezi că te deplasezi, - Păşeşte cu
acest picior (intact) primul.
Verifică: - nu dezechilibra pacientul; - nu-l susţine prea tare; -
pentru a nu cădea unul peste celălalt, când pacientul păşeşte înainte cu
un picior, terapeutul trebuie să păşească cu acelaşi picior.

Creşterea complexităţii exerciţiilor

Pacientul trebuie să schimbe mediul închis din sala de
kinetoterapie cu suprafaţă plană, într-un mediu deschis mai aglomerat,
cu oameni, obiecte şi suprafeţe deosebite.
Exemplu:
Pacientul păşeşte peste obiecte de diferite înălţimi, apoi mers
combinat cu alte activităţi: conversaţie, cărarea unor obiecte, varierea
vitezei de mers şi îngustarea spaţiilor. Mers de-a lungul unui coridor
aglomerat. Mers înăuntrul şi în afara unui ascensor (constrângere dată de
închiderea uşilor).
Mersul pe covorul rulant îi îmbunătăţeşte ritmul şi creşte
rezistenţa cardio-vasculară.
La sfârşit, terapeutul trebuie să-l însoţească afară pe distanţe din
ce în ce mai mari, iar apoi pacientul să meargă singur. Trebuie să i se
dea instrucţiuni scrise asupra cărora trebuie să se concentreze, în care
trebuie să fie scrise scopurile exerciţiilor, numărul de repetiţii, distanţa
de acoperit.
Terapeutul îi va prescrie un baston care să-i dea siguranţă
pacientului, dar să nu se lase pe el. Un baston mai lung decât normal îl
poate predispune la aceasta.
 Folosirea barelor paralele sau a bastoanelor cu 3 – 4 puncte de
sprijin vor îndepărta pentru moment problemele de echilibru, dar dacă
vor fi folosite în continuu vor afecta câştigarea controlului motor.
Folosirea ortezelor pentru a menţine piciorul în dorsiflexie este
controversată deoarece împiedică ciclul dorsiflexie – flexie plantară care
este necesar în diferite substadii ale mersului, pacientul compensând
acestă restricţie (a unghiului gleznei de 90 de grade) prin modificarea
unghiurilor de deplasare a şoldurilor şi genunchilor. Dacă este cazul cel
puţin în primele zile este recomandată folosirea ortezei tip AFO (gleznă
– picior). Dacă are tendinţa la genu recurvatum poate să poarte o orteză
de genunchi care să împiedice aceasta.
Metodele kinetoterapeutuce clasice (kabat, Bobath, Brunnstrom,
etc.) pot fi aplicate ţinând cont şi de specificul cazului, dar nu şi-au
dovedit o eficacitate evidentă şi nici superioritatea uneia faţă de cealaltă.
În ultima vreme s-au făcut studii comparative între aceste metode şi
folosirea tehnicilor de feedback, inclusiv cu ajutorul electromiografului
(basmajian) în care rezultatele au fost superioare în ultimul caz, în
special în recuperarea MS.
Programul prezentat de reînvăţare a controlului motor, se
bazează pe rezultatele ultimelor cercetări de fiziologie a SNC.
Principiile expuse în acest program trebuie cunoscute de orice
kinetoterapeut în abordarea unui pacient cu leziuni ale creierului.
Exerciţiile bazate pe aceste principii pot fi diversificate şi imaginate de
fiecare kinetoterapeut.

5.4.4. Recuperarea sensibilităţii

În timpul activităţii terapeutice, terapeutul trebuie să atingă sau

să lovească partea afectată să direcţioneze privirea pacientului către
partea afectată pentru a vedea mişcarea şi stimularea cutanată.
Încărcarea greutăţii pe membrele inferioare, braţe, trunchi, creşte
feedback-ul proprioceptiv.
Un program gradual pentru deficitul senzitiv trebuie aplicat.
Iniţial pacientului i se permite să vadă şi să audă un obiect. Apoi
vederea este astupată în timpul explorării tactile, i se poate ocluza şi
auzul astfel pentru a elimina informaţiile vizuale şi auditive, pacientul
bazându-se doar pe informaţiile tactil – kinestetice. Programul începe
cu discriminarea unor obiecte care sunt foarte diferite, de exemplu:
dintre textile fine şi aspre sau forme rotunde şi pătrate. Apoi pacientul
trebuie să diferenţieze între obiecte mari şi mici ascunse în nisip.
Progresul se face făcând diferenţe între obiecte bi – şi tridimensionale.
În final pacientului i se cere să extragă un obiect din mai multe
asemănătoare.
Antrenarea stereognoziei presupune mai multe etape, la început
pacientului i se permite să examineze vizual un obiect arătat de către
terapeut, apoi se permite să le examineze în mâna sănătoasă, iar apoi cu
ambele mâini în timp ce-l priveşte urmând să plaseze obiectul în mâna
afectată pe care-l priveşte. Pacientul poate să-şi plaseze mâna cu
obiectul într-o cutie cu trei pereţi de oglindă pentru a creşte informaţiile
vizuale. Toată această secvenţialitate se repetă cu vederea ocluzată.
Pacientul va descrie ceea ce simte. Odată ce obiectele au fost identificate
ele pot fi ascunse într-o cutie cu nisip şi extrase la comandă. Şedinţa de
tratament este în general de douăzeci de minute, de trei – patru ori pe
săptămână, pe o perioadă de cinci săptămâni.
Pentru a reface harta palmară tactilă, se poate recomanda
următoarea procedură: vederea este astupată şi terapeutul atinge
câteva puncte pe suprafaţa palmară a pacientului. Acestuia i se cere să
localizeze fiecare stimul cu degetul arătător al mâinii sănătoase. Dacă
răspunsul va fi incorect pacientul va fi pus să privească locul unde
palma a fost atinsă şi să observe distanţa dintre punctul unde a fost
simţit şi unde a fost stimulat. Se repetă procedura până la coincidenţa
celor două puncte. Pacientul va exersa aceasta de patru ori pe zi de câte
cinci minute fiecare şedinţă, folosind un creion cu gumă cu care să-şi
atingă palma bolnavă cu observaţia să nu folosească direct degetul
mâinii sănătoase deoarece trimite două seturi de stimuli senzitivi la
creier.
Pentru a nu se accidenta pacientul trebuie educat să nu folosească
obiecte ascuţite, tăioase, fierbinţi, etc.
Recuperarea sensibilităţii necesită o mare răbdare şi insistenţă
din partea terapeutului.
 BIBLIOGARFIE
1. Basmajian V. John
2. Basmajian V. John et al.
3. Bobath K.
4. Bromley Ida
5. Brunnstrom S.
6. Brudny J., Korien J.
7. Câmpeanu E.
8. Cincă I.
9. Davies M. Patricia
10. DeLisa, Joel A.
-Therapeutic exercises, Ontario, 1987
-Stroke Treatment: Comparison of Integrated
Behavioral – Physical Therapy versus Traditional
Phisical Therapy programs. Arch. Phis. Med.
Rehabil., 68: 267-272, 1987
-Adult hemiplegia, Third Edition, 1981
-Tetraplegia and paraplegia, Edinburgh, 1976
Movement Therapy in hemiplegia, New York,
Harper & Row Publishers, 1970
-helping hemiparetics to Help Themselves:
Sensory Feedback Therapy, J.A.M.A., 241: 814-
18, 1979
-Curs de neurologie, Cluj, 1989
-Manual de neurologie, Bucureşti, 1981
-Steps to Follow – A guide to the treatment of
adult hemiplegia
-Rehabilitation medicine, J. B. Lippincott,

11. Goodgold Joseph
12. Hayes S.H. and Carroll S.R.
13. Hill P. Judy
14. Knott Margaret, Voss Dorothy
15. Kottke & Lehman
16. Kraft H. George
17. Kraft H. George
18. Mroczek n.
19. O,Sullivan Susan
20. Olney S.J. et al.
21. Pedretti Lorraine Williams,
Zoltan Barbara
22. Sbenghe Tudor
23. Sbenghe Tudor
24. Stolov C. Walter
25. Sullivan E. Patricia, Markos D.
prudence
26. The Kessler Institute for
Rehabilitation
27. Wall J.C. and Turnbull G.J.
Philadelphia, 1991
-Rehabilitation Medicine, new York, 1988
-Early Intervention care in the Acute Stroke
Patient. Arch. Phys. Med. Rehabil., 67: 319-321,
1986
-Spinal cord injury, Rockville Mariland, 1986
-Proprioceptive neuromuscular facilitation
-krusen,s hand book of Physical Medicine and
Rehabilitation, Forth Edition, 1992
-Clinics Nord America – Traumatic spinal cord
injury
-Clinics Nord America – Stroke, 1990
-Electronic Feedback and Physical Therapy for
Neuromuscular Retraining in Hemiplegia. Arch.
Phys. Med. Rehabil., 59: 258-267, 1978
-Multiple sclerosis Ocupational Therapy, SUA,
1988
-Mechanical Energy of Walking of Stroke
patients. Arch. Phys. Med. Rehabil., 67: 92-98,
1986
-Ocupational therapy, SUA, 1990
-Kinetologie profilactică, terapeutică şi de
recuperare, Bucureşti, 1987
-Recuperarea medicală a sechelelor
posttraumatice, Bucureşti, 1981
-handbook of severe disability, Seattle, 1981
-An integrated approach to therapeutic exercise,
1982
-Spinal cord injury, 1990
-Gait Asymmetries in Residual Hemiplegia.
Arch. Phys. Med. Rehabil. 67: 550, 1986
 ABREVIERI FOLOSITE ÎN TEXT

abd – abducţie
add – aducţie
ADL – Activities of daily living
AVC – accident vascular cerebral
C – cervical
D – dorsal
d.d. – decubit dorsal
d.l. – decubit lateral
d.v. – decubit ventral
HTA – hipertensiune arterială
IF – interfalangiană
IL – inversare lentă
ILO – inversare lentă cu opunere
KT – kinetoterapie
L – lombar
MCF – meta-corpo-falangiană
MI – membrul inferior
MS – membrul superior
ROT – reflex osteotendinos
S – sacrat
SLA – scleroză laterală amiotrofică
SNC – sistem nervos central
snmc – sindrom de neuron motor central
snmp – sindrom de neuron motor periferic
SPE – sciaticul popliteu extern
SPI – sciaticul popliteu intern
T – toracic
TA – tensiune arterială