Curs 7

c) Vibratia. S-a demonstrat ca exista in toata musculatura scheletala cu exceptia fetei si limbii) un reflex de vibratie tonic, care are ca efect facilitarea muschiului vibrat si inhibitia muschiului antagonist. Efectul deci nu se deosebeste de efectul reflexului de intindere (stretchreflex), fiind si mediat tot de aferentele primare, dar caile lui sint mai complexe, nu monosinaptice. Reflexul de vibratie este produts de caile polisinaptice de reverberatie si este controlat de centrii supraspilnali. Daca se aplica concomitent o intindere a muschiului si o vibratie a lui, reflexul de vibratie inhiba ori diminua stretch-reflexul". Vibratia excita receptorii cutanati, dar nu se stie daca ei au vreun rol direct sau doar creeaza constienta asupra existentei stimulului vibratil. Se stie insa ca receptorii cutanati pot influenta motoneuronii gama, deci se poate considera ca vibratia deasupra corpului muscular influenteaza recrutarea neuronilor gama si contractia fibrelor intrafuzale. Se observa ca cea mai favorabila frecventa a vibratiei ar fi de 100 200 Hz pentru un raspuns facilitator. Sub aceasta valoare, cu cit scadem frecventa vibratiei, cu atit raspunsul facilitator este mai slab. Se pare ca frecventele joase au chiar efecte inhibitor, pentru ca ar intra in joc aferentele secundare ale fusului, ca si cele ale organului Golgi. Asfel, in cazul hipotoniei musculiaturii extensoare posturtale aplicarea unei vibratii cu frecventa joasa rnareste hipotonia. Vibratia se aplica fie pe corpul muscular, fie pe tendonul lui. Reflexul vibrator poate f i marit daca aplicam vibratorul pe musichiul alungit (se asociaza reflexul miotatic) si pozitionam capul (reflexul tonic al gitului). Pentru muschii foarte slabi, (reflexul vibrator tonic nu da rezultate decit daca este potentat cu alte surse de facililtare (alte ,,elamente"). Daca muschiul a inceput sa raspunda, se va aisocia rezistenta la miscare. Reflexul vibrator poate fi folosit si pentru efectele inhibitorii asupra muschiului antagonist, cind acesta este spastic sau contractat(dar nu datorita leziunilor de neuron motor central).

Sub raport tehnic, vibratia de 100 Hz nu trebuie sa depaseasca 60 secunde (dupa 30 se ajunge la raspunsul maxim). Peste aceasta durata raspunsul incepe sa scada. Nu trebuie repetat de imulte ori pe zi. Trebuie evitate reliefurile osoase, caci osul va transmite vibratia si antagonistului si, in plus, pot aparea senzatii neplacute. Crioterapia aplicata inainte de vibratie scade efectul reflexului vibrator. Utilizarea vibratiilor nu se recomanda in prezenta unor scheme patologice de miscare (ataxie, atetoza) ; se va evita de asemenea la copii mici. d) Telescoparea (compresiunea) reprezinta elementul" prin care se realizeaza o presiune ferma pe suprafetele articulare prin compresiunea in lungul membrului. Se realizeaza prin posturare (spre exemplu, in ortostatism pentru membrele pelviene sau in patrupedie" pentru cele superioare) ; de asemenea, prin presarea exercitata de mina kineitoterapeutului in lungul membrului dinspre distal spre proximal,in pozitia cea mai convenabila pentru muschiul pe care vrem sa-1 tonifiem. Sa presupunem, de exemplu, ca se urmareste tonifierea fesierului mijlociu : subiectul in decubit dorsal, cu membrul inferior in extensie ; asistentul con-treaza misearea de abductie cu o mina si concomitent, cu cealalta, preseaza in talpa piciorului. Articulatia este bogata in mecanoreceptori, in capsula, ligamente, care au cu siguranta un rol important, dar putin clarificat, in activitatea de sustentie. O serie de studii au aratat ca fesierul mijlociiu muschi important al posturii verticale este sub impuls facilitator atit timp cit se sta in sprijin pe respectivul mernbru inferior, deci cind articulatiile membrului sint in compresiune mentinuta. Efectul telescoparii articulatiei soldului asupra fesierului mijlociu este dovedit, dar probabil ca fenomenul este mai general, petrecindu-se si la nivelul altor articulatii. Telescoparea are ca scop cresterea stabilitatii. Un proces inflamatoir dureros articular contraindica telescoparea. e) Tractiunea este un element" invers telescoparii, realizindu-se de catre kinetoterapeut, catre tractioneaza membrul in ax. Scopul este rnarirea amplitudinii de miscare, deoareoe durerea articulara scade in momentul mobilizarii. Se exeeuta lent, dar cu insistenta si se asociaza cu tehnici de mobilizare articulara. Efectul de promovare a miscarii este cert, dar greu de explicat. Ar putea intra in discutie tot mecanoreceptorii articulari sau, poate, intinderea muschilor periarticulari (reflexul de intindere). f) Acceleratia (liniara si angulara) are la baza functia sistemului vestibular, receptorii (canale semicirculare si otolitii saculei), caile aferente (nerv vestibular), nucleii vestibulari si caile descendente

(vestibulospinalul lateral si vestibulospinalul medial) care conduc informatiile la maduva. Tractul vestibulospinal lateral aduce de la otoliti informatia excitomotorie pentru motoneuronii musculaturii oxtensoare mai ales a membrelor. Tractul vestibulospinal medial aduce de la canalele semicirculare si labirint impulsuri excitatorii si inhibitorii musculaturii axiale. Raspunsul motor de la stimularea aparatului vestibular poate fi de promovare sau inhibitie pentru membre si trunchi, in funetie de modul in care s-a prdus stimularea labirintica. Primele afectate sint canalele semicirculare, in cazul unei acceleratii annulare a capului determinind raspunsuri musculare fazice. Otolitii sint imipresioniati nu numai de mobilizarea liniara a capului, ci si de pozitia lui, determinand un rapuns tonic. Stimularea vestibulara prin accelerarea liniara sau (si) angulara este mult utilizata pentru cresterea tonusului muscular, ca si pentru cresterea abilitatii la hemiplegie, copii cu IMC etc. g) Rostogolirea ritmica, repetata, la copii spastici efectuata la inceputul sedintei are un efect de relaxare, pregatind posturile si miscarile. Aplicarea sistematica a rostogolirii diminueaza impulsurile venite prin sistemul reticular activator. Balansarea ritmica si lenta in plan orizontal sau vertical poate avea aceleasi efecte de calmare, de relaxare generala. Si rostogolirea, si balansarea isi exercita efectele prin intermediul stemului vestibular. 2.Ele m e n t e e x t e r o c e p t i v e . Ca regula generala, se porneste de la constatarea ca receptorii pielii sint facilitatori pentru muschii subiacenti. Este posibil ca facilitarea sa apara prin reflex segmentar, dar este dovedit ca ea se produce, mai ales, prin stimularea formatiunilor supra-medulare. a)Atingerea usoara se realizeaza manual sau cu un calup de gheata asupra corpului muscular, prin citeva miscari doar, pentru a nu permite receptorilor sa se adapteze. Activarea muschiului trebuie intretinuta prin aplicarea imediata a unei rezistente, altfel activarea dispare repede, ba chiar sint induse inhibitia muschiului stimulat si facilitarea reciproca pe antagonist prin actiunea circuitului Golgi. Deci, de retinut rolul determinant al contrarezistentei, chiar slabe, in mentinerea activarii declansate de stimulul exteroceptiv. Atingerea usoara este un element" care se foloseste curent, mai ales la adulti si pentru musculatura distala. Joaca un rol deosebit pentru musculature faiciala. Atingerea usoara se utilizetaza deci pentru a mari un raspuns din partea musculaturii fetei si, distal, a membrelor. La restul segmentelor nu are valoare.

b)Periajul tehnica introdusa de M. Rood utilizeaza o perie.electrica, alimentata la baterie. Aplicarea se face pe suprafata tegumentara functionala" (STF), pe dermatoamele si miotoamele corespondente. Periajul se face din proximal spre distal, adica in directia crestei parului, in sens invers aparind senzatii foarte neplacute. Periajul creste rapid cantitatea de impulsuri in SNC, cu generalizarea excitatiilor. Periajul este utilizat in trei scopuri : Pentru scaderea intensitatii durerii, situatie in care periajul se aplica deasupra zonei dureroase timp de 3/5 minute. Mecanismul acestui fenomen nu este inca perfect explicat. Exista citeva teorii. Pentru cresterea sensibilitatii reflexului miotatic, care se duce prin circuite neuronale complexe ce conduc spre talamus stimuli de unde, pe caile descendente, activeaza motoneuronii medulari medulari. Astfel se stimuleaza musculatura de postura. Periajul realizeaza deci, la muschii posturali, ca si in posturiie cu incarcare sau in contractia contractia contrata, punerea in tensiune a buclei gama. Rood considera ca un raspuns optimal il obtinem deabia dupa 30/40 minute de periaj. Totusi, se pare ca raspunsul so obtine imediat, intirrzierea fiind de cca 30 secunde si datorindu-se imtirzierii in zona substantei reticulate, unde impulsul are o cale polisinaptica lunga. Pentru reducerea sudoratiei in zonele distale ale membrelor, la pacientii care prezinta o crestere a activitatii simpatice (de exemplu in algoneurodistrofie). Aplicind periajul de 2/3 ori pe zi, cite 5 minute, pe segmentele distale, sudoratia palmelor si picioarelor scade vizibil. Explicatia este dificila. Intrarea hipotalamusului in joc este certa. c)Temperatura. Se uitilizeaza excitantul cald, rece sau neutru. Termoterapia si crioterapia se intrebuinteaza de mult in diverse suferinte ale sistemului musculo-scheletal, si nu numai ale lui. De curind au fost introduse ca elemente" exteroceptive de influentare a contractiei musculare. Excitantul cald sau rece se aplica, asa cum se stie, in diverse modalitati care realizeaza variate conditii : de durata, suprafata de aplicare, profunzime de penetrare, temperatura, zona de aplicare. S-a constatat ca ambele tipuri de excitatie produc o intirziere a raspunsului de intarire musculara. Indepartarea durerii, a tumefierii, ca si a spasmului muscular si spasticitatii este o actiune deja cunoscuta.

Caldura neutra (normala) a fost utilizata de M. Rood pentru scaderea durerii si cresterea relaxarii. La pacientii cu o putenica simpatico/atonie (cum sint bolnavii cu poliartrita reumatoida sau in criza acuta de lombosciatica), aplicarea excitantului rece sau cald poate avea efect de rebound care intensifica simptomatologia. Caldura neutra poate fi aplicata local (un sal de lina, o blana, o perna de puf, un solux slab pe o durata de 2030 min.) sau general (bai la tomperatura de indiferenta 34/35 impachetare intr-o patura timp de 20 min.). Aceasta caldura neutrala furnizata de retentia caldurii in corp (scaderea pierderilor de caldura generale sau locale) determina scaderea durerii, induce relaxarea musculara, fara teama de rebound d)Tapotarea usoara paravertebrala este un element mai greu de explicat ca mecanism. Se realizeaza prin lovirea usoara cu podul palmei latero-vertebral, de la ceafa la fese, pacientul fiind in decubit ventral sau in decubit lateral. Se incepe (cu o mina pe o laterala a coloanei si cind se ajunge spre sacru-coccis se incepe cu cealalta mina, pe laterala cealalta, fara nici o pauza. Se continua timp de 3/4' min. Efetul este de scadere a tonusului muscular si de calmare in general. Lovirea ritmica a acestor laterale deasupra lanturilor ganglionare simpatice este posibil sa influenteze sistemul autonom. 3 . E l e m e nte c o m b i n a t e, p r o p r i o c e p t i v e s i e x t e rocept i v e : a) Contactele manuale. S-a aratat ca exteroceptorii pielii deasupra unui muschi determina un raspuns facilitator pentru acel muschi. De aceea prezenta miinilor kinetoterapeutuiui pe pacient este recomandata, dar trebuie sa fie ghidata de o anumita ratiune. Daca scopul exercitiului asistat este miscarea segmentului, atingerea va fi usoara sau intermitenta, dar ferma. Mentinind mai mult contactul facilitam un raspuns de postura. Daca miscarea sau posturarea trebuie sa se faca intr-o anuimita directie (ca in inversarea lenta sau in inversarea lenta cu opunere), pozitionarea miinilor trebuie facuta deasupra agonistului. Daca scopul este cocontractia (lucrata prin stabilizare ritmica, de exemplu) plasamentul miinilor trebuie sa fie mai difuz, caci muschii ambelor parti ale articulatiei trebuie facilitati simultan.

Deci, contactele manuale sint diferentiate in functie de scopul, urmarit si asociate unui element proprioceptiv. Este posibil ca atingerea usoara sau intermitenta a pielii sa conduca incitatia prin fbrele A sau prin fibrele C, cind este prelungita. Asadar, parametrii contactelor manuale sint : durata, locul si presiunea exercitata. b ) Presiunea pe tendoanele lungi. Daca mentinem ferm o presiune cu mina (de obicei cu policele de la ambele miini) pe tendonul unui muschi, realizam o scadere a tensiunii musculare la pacientii cu hipertonii fenomenul de stretch-reflex" sau stimulari exteroceptive. Este evident ca acest element" nu va f i utilizat la muschii hipototonici 4 . E l e m e n t e t e l e r e c e p t i v e . Vazul, auzul si mirosul ,,elemente" importante de influentare a actului motor. Toti nervii cranieni fac sinapsa in substanta reticulata, iar de aici, prin caile reticulo/spinale, semnalele pornite de la organele senzoriale si prelucrate de centrii corticali, ajung la motoneuronii spinali sub forma impulsuri facilitaorii sau inhibitorii, in functie de prelucrarea corticosubcorticala. Deci incitatiile senzoriale pot influenta marimea si calitatea raspunlsului muscular. Vazul este poate cel mai important din acest punct de vedere, f i i n d aproape indispensabil pentru invatarea exercitiilor kinetoterapeutice. Intre vaz si sistemul vestibular exista conexiuni deosebit de strinse.. Urmarind cu privirea propriile miscari, realizaim o rapida coordonare. Auzul a r e d e asemenea un rol imiportant, iar comenzile date verbal, ritmarea sonora a miscarilor, asigura o rapida ivatare a tehnicilor de lucru. Se stie, pe de alta parte, ca intensitati mari acustice (deci si ale vocii umane), cresc strimularea motoneuronala, in timp ce intensitatile mici induc o stare de relaxare. 5)Elemente interoceptive. S-a constatat ca. stimularea sinusului carotidian, in afara de efectul depresor asupra presiunii arteriale creste frecventa impulsurilor aferente, marind efectul depresor asupra centrilor medulari si scazind tonusul muscular. Realizam aceasta stimulare a sinusului carotidian prin pozitionarea capului mai jos decit trunchiul. Aceasta se obtine in pozitie patrupeda" aplecind capul, in sezind aplecind trunchiul pe genunchi si de aici apleacind mai jos capul, in pozitie de decubit ventral cu capul la marginea patului, flectind capul sub nivelul patului etc. Pozitiile acestea cu capul sub nivelul trunchiului sint uneori greu de suportat de unii paicienti. .

Presiunea trebuie sa dureze, deoarece la inceput este posibil sa tinem facilitarea prin