Sunteți pe pagina 1din 32

SPONDILITA

ANCHILOZANT

I. Definiie, generaliti
Boal inflamatorie cronic, ce afecteaz
predominat articulaiile sacroiliace (sacroileit) i
pe cele ale coloanei vertebrale
Spondilatropatie sero-negativ
PREVALENA
0,5-1% n populaia general
raport B:F = 3:1
debut decadele II, III i IV de via

II. Etiopatogenia
incomplet cunoscut
terenul genetic
agregare familial
marker HLA B27 (90% din cazuri, fa de 4-7% n
populaia gen.)
factorii de mediu infeciile intestinale (klebsiella)
mecanism imun:
Ig A
reactanii de faz acut
tablou histologic de tip inflamator (Ly CD4+, CD8+)
TNF local
Ag ar putea proveni din cartilaj (proteoglicani)
Ag analog cu tractul uveal, aortic

III. Morfopatologia
Inflamaie cronic articular i periarticular
~ iniial: hipervascularizaie i infiltrare
celular (L, M, fibroblati)
~ eroziuni
~ vindecare: fibroz i osificare
Consecine
- erodarea cartilajelor afectate,
- nlocuirea esutului de granulaie cu fibrocartilaj
de regenerare i osificare ulterioar

art. SI: sacroileita


art. CV: nesinoviale (cartilaginoase): intervertebrale
vertebra patrat
sindesmofitul (prin calcificarea inelului fibros)
calcificarea ligamentului intervertebral anterior
i
sinoviale (diartrodiale): interapofizare
costovertebrale
art. periferice, centurile

Entezita (inflamaia zonelor de inserie pe


os a ligamentelor, aponevrozelor, fasciilor)
manifestri extraarticulare: ochi (uveit
anterioar), cord (insuficien aortic),
colon, plmn, sistem nervos, rinichi
(nefropatie cu IgA, amiloidoz)

Articulaiile
afectate
n
spondilatropatiile
seronegative

IV. Tabloul clinic


Debut :

insidios, la sfritul adolescenei sau la adultul tnr < 40 ani


durere lombosacrat sau fesier, cu caracter inflamator
(diminuat de exerciiu, neameliorat de repaus, apare de
regul n a 2-a jumtate a nopii)
persistent: 3 luni
redoare matinal
+/- radiculalgie sciatic pn n spaiul popliteu, bilateral,
alternant = sciatica nalt, n bascul
artrite periferice (art. mari)- rare
talalgii (entezite)
semne generale: fatigabilitate, anorexie, febr, scdere
ponderal, transpiraii nocturne

Perioada de stare
intensificarea durerilor din faza anterioar i extinderea teritoriului
afectat: lombosacrat
toracic
cervical
(tardiv)
redoare art. prelungit

Examenul fizic, pe segmentele afectate


tergerea lordozei lombare fiziologice
contracturi ale m. paravertebrale
SacroiIiace: provocarea dureri prin presiune direct

Col. vert. lombar:


- aprecierea indicelui degete - sol
- testul Schober = 2 repere osoase (apofiza spinoasa L5 i
10 cm mai sus) + anteroflexia CV = normal, cretere a
distanei cu > 5 cm
Col. vert. toracica: limitarea expansiunii cutiei toracice: < 5
cm
Col. vert. cervicala: manevre occiput-perete, menton-stern,
nclinri laterale, micri de rotaie

Semne din partea organelor extraarticulare afectate:


uveit anterioar acut: poate precede spondilita, tendina spre
recuren, sechelar (cataract, glaucom)
aortit cu insuficien aortic, BAV grd III
fibroz pulmonar
semne renale
manifestri neurologice (subluxaie atlantoaxoidian)

Stadiul avansat
deformarea CV (cifoz) +/- coxita
anchiloza articular i invaliditate

V. Explorrile paraclinice
teste inflamatorii: VSH, Fi, PCR, alfa 2
globuline
teste imune: IgA, complexe imune,
absena FR
HLA B27 nu este un test de rutin

Examenul radiologic
semne precoce: art. sacroiliace i jonciunea dorsolombar

I. Sacroileita bilateral
std I = suspiciune de sacroileit- aspect ters al articulaiei
std II = sacroileit minim- lrgirea spaiului art. (eroziuni
subcondrale de pe cele dou versante art.= ,,margine de timbru
potal)
std III = sacroileit moderat- diminuarea interliniei
articulare (prin osteocondensare)
std IV = anchiloz cu dispariia spaiului articular, prin
fuziunea versanilor art. sacroiliace

II. Coloana vertebral


Sindesmofitul - fin, orientare vertical, se menine n acelai ax
cu CV (osteofitul este grosolan, are orientare transversal i se
ndeprteaz de axul CV)
precoce la T10
calcificarea inelului fibros
Vertebra ptrat - pe rgr. lombar de profil (pierderea
concavitilor, prin eroziunea marginilor corpilor vertebrali)
Rectitudinea coloanei vertebrale

Coloana de bambus = tardiv, sindesmofite + anchiloza art.


interapofizare + calcificarea ligamentelor interspinoase
inele de tramvai cu firul electric
Entezita= spiculi osoi la nivelul calcaneului, crestei iliace, marelui
trohanter, ramurii ischiopubiene

Alte explorri
CT (permite un dg. precoce)
RMN
Scintigrafie cu techneiu (Tc99)

VI. Diagnosticul pozitiv


Criteriile Van der Linden, 1984
Criterii clinice
1. Durere lombar joas i redoare, cu durata de cel puin 3
luni, diminuat de efortul fizic i neameliorat de repaus
2. Limitarea micarilor coloanei lombare, n plan sagital i
frontal
3. Limitarea expansiunii cutiei toracice
Criteriu radiologic
4. Sacroileita bilateral stadiul II-III sau unilateral stadiul III-IV

Diagnostic: prezena sacroileitei + 1 criteriu clinic

VII. Diagnosticul diferenial

hernia de disc: debut brusc, calmat de repaus, RMN

spondiloz
neoplaziile, discitele, sacroielita septic
ileita condensant
celelalte spondilartropatii seronegative (boala Crohn,
rectocolit ulcero-hemnoragic, psoriazis)

VIII. Evoluia i prognosticul


evoluie indelungat, cu exacerbri i remisiuni (spontane sau
terapeutice), cu att mai grav cu ct debutul bolii este mai precoce
fr tratament: modificri caracteristice ale posturii prin anchiloza
articulaiilor coloanei vertebrale cu: tergerea lordozei lombare, atrofia
m. fesieri, cifoz toracic, aplecarea nainte a capului, flexia
genunchilor compensatorie pentru afectarea oldului
prezena manifestrilor extraarticulare agraveaz prognosticul
complicaii: sindrom de coad de cal, fracturi vertebrale, fibroz
pulmonar, amiloidoz

IX. Tratamentul
Obiective:
1. Sedarea durerii
2. Reducerea inflamaiei
3. Meninerea mobilitii CV
4. Prevenirea anchilozei

Mijloace:
1. Tratament igieno-dietetic
2. Tratament medicamentos
3. Tratament chirurgical

Tratament igienodietetic
regim alimentar bogat n vitamine, hiposodat
n perioada adm. AINS
gimnastic medical, sporturi (notul)
repausul la pat (dormitul) se va face pe un
plan tare

Tratament medicamentos
AINS
neselective
indometacin (75-100 mg/24 de ore), fenilbutazon
diclofenac, piroxicam

selective:
meloxicam (Movalis 7,5-15 mg/24 de ore),

specifice:
celecoxib (Celebrex 200 mg/24 de ore)

Glucocorticoizii
- per os au efecte reduse
- administrai local (intraarticular, intralezional) au
efecte bune
- parenteral, n pulsterapie (metilprednisolon), rezervat
cazurilor cu manifestri severe
- irit-local

Tratament de fond
- n sacroileita cu manifestri periferice

methotrexat (7,5-15 mg/sptmn)


sulfasalazin (2-3g/24 de ore)
ciclofosfamid n pulsterapie ptr. cazurile
severe
Inhibitorii TNF (infliximab, etanercept) foarte
eficieni n remisiunea fenomenelor inflamatorii

Tratament ortopedico-chirurgical
osteotomii
artroplastii (proteze de old)