Curs 7 Perechea V (nervii trigemeni) Date anatomo-funcionale: Nervi senzitivo-motori i somatovegetativi.

. Trigemenul senzitiv: - protoneuron n ganglionul Gasser (dispus n foseta Meckel de pe faa antero-superioar a st ncii temporalului! - dendritele protoneuronilor formeaz trei ramuri" care sunt de fapt nervi de sine stttori: 1. nervul oftalmic (ramura I) 2. nervul maxilar superior (ramura II) 3. nervul mandibular, componenta senzitiv (ramura III) - a#onii protoneuronilor formeaz un trunc$i comun unic (nervul % propriu-zis!" care str&t nd ung$iul pontocere&elos ptrunde n protu&eran" mprindu-se n trei rdcini: '( ascendent scurt" terminat n nucleul trigeminal superior din locus caeruleus )( orizontal" terminat n nucleul trigeminal pontin *( descendent" str&ate &ul&ul i se termin n mduva cervical +ceti nuclei terminali conin deutoneuronii senzitivi" ai cror a#oni dau natere fasciculului ,uintotalamic" care dup ce se ncrucieaz parial ader la panglica -eil" unde contacteaz numeroase cone#iuni cu su&stana reticulat i cu alte formaiuni din trunc$i( .asciculul se termin n nucleul ventral postero-median talamic" unde se gsete al treilea neuron( /roiecia cortical se face n ariile *" '" ) 0rodman( +riile inervate senzitiv i traiectul ramurilor: '( nervul oftalmic: - scalp" de la nivelul frunii p n la verte# - pleoap superioar - rdcina nasului - con1unctiv i cornee - &olta foselor nazale - meninge frontale - sinus frontal i sfenoidal - celule etmoidale -iese din or&it prin fanta sfenoidal i trece prin peretele e#tern al sinusului cavernos( -are ataat ganglionul ciliar (vegetativ!" care conine fi&re simpatice i parasimpatice pupilare( )( nervul ma#ilar superior: - pleoapa inferioar - aripa nazal

- regiunea malar - regiunea temporal anterioar - &uza superioar - mucoasa gingiilor superioare - palatul dur - dinii superiori -intr n craniu prin gaura rotund mare( +re ataat ganglionul sfenopalatin (vegetativ!" care conine fi&re parasimpatice destinate glandelor lacrimale( *( nervul mandi&ular: - &uza inferioar - partea posterioar i inferioar a o&razului - tegumentele t mplei - &r&ia - gingii i dini inferiori - planeul &ucal - lim&a n cele )2* anterioare (sensi&ilitate termic"tactil i dureroas! (inervaie senzitiv" nu senzorial3! -intr n craniu prin gaura oval( +re ataat ganglionul otic (vegetativ!" cu fi&re parasimpatice pentru parotid( -este nerv mi#t"conin nd i fi&re motorii Trigemenul motor: - originea real n nucleul masticator din punte - ieind din punte se altur nervului % senzitiv" a1unge n ganglionul Gasser" de unde intr n constituia ramurii inferioare (nervul mandi&ular!" prin care se distri&uie la muc$ii masticatori(

Examenul clinic: 4! uncia senzitiv!: sensi&ilitatea superficial (tactil" termic" dureroas! pe teritoriile tegumentare i mucoase inervate( "") uncia motorie: - inspecia regiunii masticatorii - urmrirea ridicrii" co&or rii" proiectrii nainte i retraciei mandi&ulei poate decela o eventual scdere a forei musculare a ridictorilor mandi&ulei (pacientul str nge o spatul ntre dini la nivelul premolarilor" iar e#aminatorul ncearc s o scoat! - se pot evidenia uneori spasme" mai ales pe ridictorii mandi&ulei 5 trismus" care poate semnifica descrcri e#trapiramidale sau iritarea nucleilor masticatori n conte#t infecios ( bruxismul const n apariia unor crize de trismus n somn" care pot fi e#presia unui conte#t epileptic! #eflexe: '( Corneean$ con%unctival: trigeminofaciale"mucoase )( &aseterin: trigeminotrigeminal"miotatic( """) 'ul(ur!ri trofice:

A) 6eratita neuroparalitic: apare n lezarea ramurii oftalmice" i duce la apariia unor ulceraii corneene( 7ste frecvent dup zona zooster oftalmic( ) 8emiatrofia progresiv a feei (sdr( /arr9--om&erg!-:leziuni progresive ale n(% 4%! 'ul(ur!ri vegetative: denot de regul suferina ganglionilor vegetativi ataai ramurilor trigeminale( A) ;dr( <$arlin-8arris (nevralgia nazociliar!: crize dureroase la nivelul or&itei" glo&ilor oculari" 1umtii mediale a pleoapei" cu iradiere spre aripa nasului" nsoite de rinoree a&undent apoas B) ;dr( ;luder--amadier (nevralgia sfenopalatin!: crize dureroase la nivelul or&itei profunde" parial n glo&ii oculari i la &aza nasului" cu iradiere spre ma#ilarul superior" regiunea zigomatic" nsoite de congestia tegumentelor i mucoaselor de aceeai parte"rinoree a&undent C) ;impatalgia facial: dureri la nivelul unei $emifee" de o&icei continue" cu durata de zile-sptm ni" su& form de dureri localizate imprecis" iradiate spre ceaf" cu caracter peni&il" nsoite de roeaa tegumentelor i $ipertermie facial( Perechea V"" (nervii faciali) Date anatomo-funcionale: Nervi senzitivo-motori i somatovegetativi (ca i %! !riginea real a fibrelor motorii somatice: nucleu situat n centrul calotei pontine( +#onii ies prin anul &ul&oprotu&eranial ( originea aparent!" traverseaz ung$iul pontocere&elos" trec n conductul auditiv intern" apoi prin apeductul .aloppe din st nca temporalului" pentru ca ieind prin gaura stilomastoidian s a1ung n lo1a parotidian" unde se mpart form nd o ramur temporofacial (neuroni din poriunea superioar a nucleului" care inerveaz musculatura eta1ului superior al feei! i una cervicofacial (neuroni din poriunea inferioar a nucleului" inerv nd musculatura din eta1ul inferior al feei!( "ucleul motor pontin primete aferene corticale prin fasciculul corticonuclear (din cadrul fasciculului geniculat!" ale crui fi&re se ncrucieaz n partea superioar a punii( 7ste de reinut c poriunea superioar a nucleului" spre deose&ire de cea inferioar (care primete aferene numai de la corte#ul contralateral!" primete fi&re de la am&ele emisfere( +cest fapt are relevan n diferenierea leziunilor supranucleare (care produc o paralizie facial de tip central!" c nd ramura temporofacial este foarte puin afectat i deci paralizia nu afecteaz cadranul superior al $emifeei" de leziunile nucleilor sau trunc$iurilor faciale (care produc o paralizie facial de tip periferic!" care produc o afectare egal a ntregii $emifee( Nucleii motori faciali sunt conectai i cu centrii e#trapiramidali" de la care primesc impulsurile mimicii automate" ceea ce e#plic $ipomimia parkinsonianului( #unc$ia senzitivo%senzorial a facialului& se realizeaz prin fi&rele nervului intermediar 'risberg ((II bis)

)rotoneuronul se afl n ganglionul geniculat( =endritele sale asigur inervaia senzitiv pentru conc$a auricular" conductul auditiv e#tern" faa e#tern a timpanului" o zon tegumentar retroauricular (zona -amse98unt!" sensi&ilitatea (senzorial! gustativ pentru cele )2* anterioare ale lim&ii( +#onii protoneuronilor ptrund la nivelul fosetei laterale a &ul&ului( - *eutoneuronii sunt localizai n poriunea superioar a nucleului solitar" iar a#onii lor se asociaz panglicii -eil" proiect ndu-se cortical n ariile *" '" ) (postrolandice! (impulsurile senzitive! i n piciorul circumvoluiei parietale ascendente (impulsurile gustative! #unc$ia vegetativ a facialului& prin fi&re parasimpatice din: - nucleul lacrimal:napoia nucleului motor %44-: stimularea secreiei lacrimale - nucleul salivar superior: n apropierea nucleului %44 &is:stimularea secreiei parotidiene ") Ex)lorare clinic! (modificri caracteristice paraliziei de tip periferic! : uncii motorii: +! 7#amenul static: - lagoftalmie (fanta palpe&ral lrgit! - lacrimile nu se scurg prin canalul nazolacrimal (paralizia muc$iului 8orner!" ci se adun n colul intern al oc$iului de unde se scurg pe o&raz" realiz nd aspectul de epifor. - oc$iul pare deplasat n sus (semnul lui Negro! - pliurile $emifrunii sunt terse - anul nazogenian este ters - comisura &ucal e co&or t - clipitul a&sent de aceeai parte 0! 7#amenul dinamic: - pleoapa de aceeai parte nu se nc$ide i se o&serv semnul <$arles-0ell (sincinezia fiziologic de ndreptare a glo&ului ocular n sus i n afar n momentul nc$iderii pleoapelor! - la ncreirea frunii nu apar cute de partea afectat - la micarea de artare a dinilor gura deviaz de partea sntoas - &olnavul nu poate sufla drept n fa" nu poate fluiera - nu pot fi pronunate corect consoanele 0" /" M - la masticaie alimentele scap de partea afectat - dac oc$iul poate fi nc$is i pacientul este invitat s o fac" genele oc$iului de partea cu deficit se ascund mai puin printre pliurile pleoapei str nse"par mai lungi (semnul ;ou,ues! - &olnavul nu poate nc$ide oc$iul &olnav n mod izolat (semnul -evillod!" c$iar dac ar putea totui s-l nc$id" mcar parial" odat cu cel sntos <! -efle#e: - nazopalpe&ral: percutarea rdcinii nasului determin n mod normal clipit &ilateral> n cazul leziunilor de %44" aceast reacie nu se produce de partea oc$iului &olnav

"")

opticopalpe&ral: proiecia &rusc spre oc$i a unui e#citant luminos provoac clipit &ilateral" reacia fiind a&sent de partea afectat co$leopalpe&ral: aceeai reacie" cu aceleai modificri patologice" n ce privete aplicarea unui e#citant sonor refle#ul corneean: a&olit

uncii senzitive: Modificri de gust n cele )2* anterioare ale lim&ii" determinate prin aplicarea pe mucoasa $emi&ucal a unor tampoane m&i&ate cu su&stane av nd toate gusturile:dulce"srat"acru +ipoguezie, aguezie& scderea intensitii sau pierderea senzaiei de gust( *isguezie& confundarea gusturilor( Entit!i clinice: ". Paralizia facial! *e ti) )eriferic: =eficitul motor intereseaz musculatura ntregii $emifee (afectarea at t a ramurii temporo-faciale c t i a ramurii cervico-faciale! 7tiologie: - necunoscut" de cele mai multe ori( - dac se poate preciza" paralizia este de cele mai multe ori a frigore (paralizia 0ell!: pro&a&il se datoreaz unei infecii virotice" care iniiaz un proces inflamator la nivelul nervului" ceea ce determin o cretere n volum a acestuia" comprim ndu-se astfel de st nca temporalului( <onsecina este o nevrit segmentar peria#ial" cu degenerescen valerian dac nu se iau msuri( - e#ist i cazuri cu cauze clare (mai rar!" n conte#t traumatic" tumoral" infecios (infecii demonstrate" precizate!( <linic: apar modificrile descrise mai sus (din punct de vedere motor" senzitivosenzorial i vegetativ! pe ntreaga $emifa de aceeai parte cu leziunea( 4nvestigaii: - e#amen electric: relev $ipere#cita&ilitate neuromuscular i degenerescena total sau parial a nervului sau a muc$ilor - e#amen electromiografic (detecie i stimulodetecie!: important pentru prognostic .orme particulare: A) ,dr. #oville protuberan$ial inferior -$omolateral-:paralizie %44 periferic"paralizie de lateralitate a privirii -$eterolateral-:$emiplegie ) ,dr. -illard%.ubler-:leziuni vasculare ale nucleului facialului -$omolateral-:paralizie %44 periferic -$eterolateral-:$emiparez +! ,dr. -/ebus& paralizie facial simpl sau du&l" asociat cu paralizii de oculomotori( 7ste o entitate congenital(

0! *iplegia facial (dubla paralizie facial)& apare n encefalite" poliradiculonevrite" meningite &azale"procese infiltrative ale &azei craniului <! ,dr. -el0erson%1osent2al& paralizie facial periferic recidivant" edem facial" lim& plicaturat cu marginea estompat(7tiologia este neprecizat( 7voluie (vala&il mai ales pentru cea a frigore!: - foarte varia&il" de la caz la caz - vindecarea are loc n ?-@ sptm ni" n medie - e#ist adesea recidive <omplicaii (vala&ile mai ales pentru cea a frigore!: 1. 8emispasmul facial postparalitic: contractura $emifeei paralizate" fond pe care apar micri involuntare cu caracter paro#istic sau sincinezii( 2. Alceraii corneene: datorate lagoftalmiei" prin lipsa de protecie din partea pleoapei( 3. ;dr( lacrimilor de crocodil: $iperlacrimaie $omolateral declanat de actul alimentaiei( ;e pare c e datorat unei regenerri a&erante a unor fi&re salivare care a1ung la ganglionul sfenopalatin i la glanda lacrimal( Tratament: - etiologic" dac este posi&il - pentru cea a frigore: '( tratament antiinflamator cu preparatele cele mai puternice tolerate de ctre &olnav (corticoizi-:prednison ' mg2kgc2zi dac nu e#ist contraindicaii: 8T+" =B" ulcer> dac aceste contraindicaii sunt prezente se dau +4N;! )( neurotonice: milgama" vitaminele grupului 0 *( fiziotera)ie: ar tre&ui s fie o&ligatorie> are scop antiinflamator i de stimulare nervoas-: raze ultrascurte"ionizri"cureni delta "". Paralizia facial! *e ti) central: Ceziunile intereseaz cile motorii descendente" ntre scoar i nucleii facialului( Manifestrile apar numai n teritoriul ramurii cervicofaciale ($emifaa inferioar!" fiind practic inaparente n cadranul superior al $emifeei (teritoriul de inervaie motorie al ramurii temporofaciale care are o inervaie du&l $omo- i $eterolateral! =e regul se nsoete de o $emiparez sau $emiplegie contralateral de origine vascular" tumoral" traumatic"inflamatorie" datorat raporturilor cii corticonucleare cu fasciculul corticospinal( =e regul este unilateral> este &ilateral n cazul lezrii am&elor emisfere (sindroame pseudo&ul&are!" care survine n timp( <auze: traumatice" tumorale" inflamatorii" vasculare( """. +emis)asmul facial )rimitiv: <orect este: spasmul primitiv al $emifeei" fiind vor&a de un spasm complet( 7ste o entitate rar" caracterizat de secuse tonice i clonice ale musculaturii inervate de nervul facial( =e&utul se face de regul cu &lefarospasm( ;pasmul este favorizat de micrile automatice voluntare ale feei(

=ac nu se poate identifica o cauz" se c$eam spasm esenial( Aneori se raporteaz cauze definite" c nd vor&im de un spasm secundar: tumori de trunc$i" malformaii vasculare" compresiuni n ung$iul pontocere&elos" malformaii ale armierei osoase" anevrisme"trunc$i mega-dolico-&azilar Tratament-:decompresiuni sau alcoolizri pariale ale nervului -car&amazepina